FISTULA CAROTID CAVERNOUS

I. PENDAHULUAN
Fistula carotid cavernosum adalah suatu hubungan yang abnormal antara sistem arteri
Carotid dengan sinus Cavernous.(4) Fistula carotid cavernous merupakan suatu tipe spesifik dari
dural arteriovenous fistula.(5) Fistula carotid cavernous terjadi kira-kira 12 % dari seluruh kasus
fistula arteriovenous dural.(5)
Pada tahun 1809, Travers telah berhasil pertama kali melakukan penanganan terhadap
fistula carotid cavernous (1)

II. ANATOMI
A. Arteri Carotid Interna
Arteri carotis interna dapat dibagi menjadi 4 bagian yaitu :
1. Pars cervicalis
2. Pars petrosa
3. Pars cavernosa
4. Pars cerebralis.
Pars cervicalis tidak mengeluarkan cabang-cabang. Pars petrosa terletak di dalam os
petrosum (di dalam canalis caroticus). Pars cavernosa terletak di dalam sinus cavernosum dan
mempunyai hubungan topografik yang penting dengan nervus opthalmicus, n. III, n. IV dan n.
VI.
Ujung terminal terakhir sebagai : arteri cerebri media, arteri cerebri anterior dan ramus
communicans posterior.

1
2
B. Sinus cavernous
Sinus cavernous merupakan suatu struktur bilateral di sebelah kanan dan kiri corpus
sphenoidalis dan hypophysis cerebri. Di sebelah anterior dan posterior kedua sinus cavernous itu
dihubungkan satu dengan yang lain oleh sinus intercavernous. Ke arah anterior sinus cavernous
mempunyai hubungan dengan vena angularis dan vena facialis melalui vena ophthalmicae,
dengan demikian terjadilah suatu hubungan lain antara sistem sinus dura matris dengan vena
extracranial.
Melalui fissura orbitalis superior, nervus ophthalmicus, nervus oculomotorius dan nervus
trochlearis berjalan di dalam dinding sinus cavernous. Arteri carotis interna dan nervus abducens
berjalan di dalam sinus cavernosum.

III. PATOFISIOLOGI
Fistula carotid cavernous dapat terjadi karena trauma atau spontan. Fistula carotid
cavernous traumatik terjadi setelah mengalami cidera di kepala yang merobek arteri carotid intra
cavernosa. Cidera di kepala ini bervariasi dari jatuh ringan / minor sampai luka penetrasi yang
berat. Sebagai tambahan, penyebab iatrogenik akibat dari terapi endovaskular dapat
menyebabkan fistula carotid cavernous traumatik. Fistula carotid cavernous spontan biasanya
disebabkan ruptur anerisma arteri carotid, namun ada beberapa orang yang mempercayai
hipotesis bahwa fistula ini terjadi karena adanya hubungan arteriovenous kongenital yang
terbuka secara spontan pada penyakit kolegen vaskular, penyakit atherosklerotik , hipertensi atau
melahirkan.(2,4,10)

3
 Biasanya, fistula carotid cavernous diklasifikasikan sebagai direk atau indirek, traumatik
atau spontan, highflow atau low flow. Klasifikasi yang dibuat oleh Barrow dkk sering digunakan.
Dia membagikan CCF berdasarkan gambaran angiografi kedalam 4 tipe. Tipe A fistula
berhubungan langsung antara arteri carotid interna dan sinus cavernosus. Tipe B,C,D adalah
shunt tidak langsung, karena fistula muncul dari arteri dural dan bukan dari arteri carotid interna.
(1,7,9)

Tanda dan simptom CCF dapat dihubungkan dengan anatomi dari sinus cavernosus.
Karena sinus berhubungan langsung dengan vena opthalmica, shunt abnormal antara sinus dan
arteri carotid dapat mengalihkan tekanan arteri ke vena-vena tersebut.

III. KLASSIFIKASI
Carotid cavernous fistula dapat diklassifikasikan menjadi 2 kategori yakni : langsung
(direct) dan tidak langsung (indirect).(2) Menurut Barrow, Carotid cavernous fistula
diklassifikasikan menjadi 4 tipe berdasarkan gambaran anatomi pada angiografi. (1,4) Klassifikasi
tersebut adalah (1)
1. Tipe A : suatu hubungan yang abnormal yang langsung antara arteri carotid interna
dengan sinus cavernous.
2. Tipe B : suatu hubungan yang abnormal antara arteri carotid interna pars meningeal
dengan sinus cavernous.
3. Tipe C : suatu hubungan yang abnormal antara arteri carotid eksterna pars meningeal
dengan sinus cavernous.
4. Tipe D : suatu hubungan yang abnormal antara kedua arteri carotid interna dan eksterna
pars meningeal dengan sinus cavernous.
Carotid cavernous fistula juga diklassifikasikan menurut aliran tinggi (high flow) dan aliran
lemah (low flow).(4)

Diagnosis
Dari anamnesis di dapatkan:
- Riwayat trauma, baru-baru melahirkan atau manipulasi bedah.
- Riwayat atherosclerosis, hipertensi sistemik, penyakit kalegen vaskular, pseudoxanthoma
elasticum, Ehlers-Danlos syndrom, penyakit-penyakit jaringan konektif yang lain atau
kehamilan.
- Pasien mungkin ada keluhan pada mata seperti:
1. Mata merah
2. Diplopia
3. Bruit
4. Penurunan visus
5. Bulging eye
6. Nyeri pada wajah pada distribusi pada divisi pertama dari nervus trigeminus(jarang pada
divisi kedua).(1,2,7)

Pemeriksaan klinis
Pada semua pasien dengan CCF akan ada eksoftalmus pada tingkat yang berbeda beda
karena dilatasi dari vena ophtalmicus dan bengkak di orbita. Presentasi yang lain tergantung dari
tipe CCF. Fistula direk (tipe A) onsetnya bersifat akut , dan mempunyai tanda-tanda dan

4
simptom yang jelas dibanding fistula indirek (tipe B,C dan D). CCF direk sering terjadi beberapa
hari atau minggu setelah cidera tertutup. Pasien muncul dengan trias klasik yaitu kemosis,
eksoftalmus pulsatile dan bruit ocular.
Dibandingkan fistula direk, fistula indirek mempunyai onset yang gradual, secara umum
presentasinya lebih ringan. Fistula dural biasanya tidak menunjukkan simptom trias klasik.
Pasien dengan fistula begini biasanya matanya merah secara kronik sebagai hasil dari
arterialisasi dari conjunktiva. Sering tidak terdapat bruit ocular yang dihubungkan dengan fistula
ini. (1,3,10)

Radiografi
Pemeriksaan CT scan dan MRI adalah modalitas radiologi yang paling digemari. Dibandingkan
dengan angiografi, CT dan MRI mempunyai insiden komplikasi yang lebih rendah. Ditambah
lagi MRI dan CT dapat menunjukkan patologi perifer yang berhubungan dengan CCF. (cthnya
pembesaran dari sinus cavernosus dan vena oftalmica.). Semua penemuan dari modalitas ini
dikonformasi dengan hasil angiografi setelah pengobatan.
Foto polos kepala
Paling penting selepas intervensi untuk mengevaluasi posisi baloon atau kemungkinan
kebocoran.(1,4,9)

CT-scan
Pada CCF didapatkan:
- Pembesaran sinus cavernosus ipsilateral
- Pembesaran dan kompleksnya vena opthalmica superior
- Pembesaran otot ekstraokular
- Proptosis

5
MRI
Pada CCF didapatkan:
- Gambaran yang hampir sama dengan pada CT
- Aliran abnormal pada sinus cavernosus yang berkaitan
- Sinus-sinus intercavernosus dan pembuluh intercavernosa yang berdilatasi
- Convexitas dinding lateral dari sinus cavernosus
- Vena oftalmica yang berdilatasi ipsilateral atau kontra lateral
- Edema orbita

Angiografi

Untuk mengidentifikasi CCF secara akurat, catheterisasi dari arteri carotid eksterna dan interna
kiri dan kanan dan arteri-arteri vertebra sangatlah perlu. Ini termasuk proyeksi lateral dari
keseluruhan tengkorak .
- Hasil angiografik dari CCF dapat bervariasi dan tergantung dari velositas aliran darah dan
arteri dan vena yang berhubungan.(1,3,8)

IV. GEJALA KLINIS

1. Bruit adalah gejala yang tersering yang mengganggu penderita, bertambah keras saat istirahat
/ tiduran. Bruit dapat didengar pada orbita, temporal / frontal.
2. Pulsating eksoptalmus, akibat terjadinya arus balik ke dalam vena opthalmika, bila cukup
berat sampai kelopak mata tidak bisa menutup. Vena-vena orbita dilatasi sampai
menimbulkan efek massa yang mendorong bola mata ke bawah dan lateral.
3. Visus menurun, akibat cedera langsung pada saat awal trauma, ulserasi kornea dan infeksi
sekunder dan insufisiensi vaskuler. Peningkatan tekanan vena okuler akan menyebabkan

6
 perdarahan intra orbita dan retina. Retina akan terlepas, vitreous dan anterior chamber dapat
terisi darah. Pelebaran vena limbik akan menekan kanal Schlemm dan peningkatan tekanan
intra okuler, menyebabkan glaukoma. Papil edema dan atrofi optikus dapat terjadi akibat
penekanan langsung nervus optikus atau peregangan oleh eksoptalmus.
4. Sakit kepala, biasanya terlokalisir pada sisi mata yang terkena, nyeri dapat oleh karena
distensi akut dura/ pembuluh darah, atau penekanan langsung pada nervus Trigeminus (n. V).
Sakit kepala akan hilang dengan berjalannya waktu, tapi kadang diganti parestesi pada
distribusi nervus Trigeminus (n.V).
5. Kemosis, diakibatkan oleh arterialisasi pada vena-vena kecil dari sklera dan konjungtiva.
Pada kasus yang berat, maka kornea terletak pada tengah massa edema yang kemerahan dari
konjungtiva, sehingga terjadi ekspos dengan udara dan terjadinya kekeringan dan
memungkinkan infeksi.
6. Diplopia, disebabkan oleh kelumpuhan saraf kranial, dimana nervus abducens (n.VI) lebih
sering terkena 2 kali lebih banyak dibandingkan nervus oculomotorius (n. III) atau kombinasi
n. III dan n. VI.

Pengobatan

Pengobatan yang paling optimal dari CCF direk adalah penutupan dari hubungan
abnormal arteriovena dan menjaga patensi dari arteri carotid interna. Teknik yang digunakan
untuk mencapai hasil tersebut termasuk memperbaiki secara bedah bagian yang rusak pada arteri
carotid interna intracavernosus, elektrothrobosis, embolisasi dan oklusi balloon pada fistula.
Beberapa teknik radiologi telah terbukti sangat membantu dalam embolisasi pada pasien
dengan CCF. Angiografi sangat berguna sebagai petunjuk untuk menempatkan catheter dan
menghantar alat untuk embolisasi. Angiografi, CT, MRI dan magnetic resonance angiography
(MRA) sangat membantu dalam menilai efektifnya pengobatan.
CCF direk (tipe A) yang simtomatis sangat jarang sembuh dengan spontan. Ia sangat
sering membutuhkan pengobatan segera. Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan aliran
melalui fistula dan mempertahankan fungsi dari arteri carotid interna.
Kebanyakkan CCF direk dapat diobati secara efektif dengan mengoklusi fistula dengan
balloon transarteri deployed detachable, dan mempertahankan fungsi arteri carotid
interna.Balloon detachable silikon sekarang adalah pilihan utama untuk prosedur ini karena
dibandingkan dengan yang lain, ia kurang trombogenik, kemungkinan untuk mengembang awal
sangat jarang, dan lebih mudah digerakkan. Balloon yang dapat dilepas dan tergantung aliran
(detachable flow guided) dapat digunakan secara kutaneus via arteri yang berkaitan, melalui
fistula dan kedalam sinus cavernosus. Apabila balloon sudah ditempatkan di sinus, ia dapat
dikembangkan pada posisi dimana ia akan mengoklusi fistula tetapi masih tetap terjadi aliran
melalui arteri carotid. Bila tempat yang sesuai sudah dipastikan, baloon itu dapat dilepaskan
ditempat tersebut.
CCF dural (tipe B,C dan D) bisa sembuh secara spontan. Pada sebab yang belum
diketahui, kemungkinan terjadinya penyembuhan spontan meningkat setelah angiogaphy
diagnostic. Pengobatan diindikasikan pada pasien dengan proptosis, hilang penglihatan, palsy
dari nervus VI, neovascularisasi dari iris dan retina , peningkatan tekanan intraocular yang berat,
nyeri berat atau peningkatan pengisian dari vena corticalis.
Pada CCF resiko rendah, kompresi arteri carotid secara manual dapat digunakan karena
pengobatan cara ini menunjukkan peningkatan penyembuhan sebanyak 30%. Pada fistula resiko

7
tinggi (pasien dengan pengisian retrograde dari vena corticalis,defisit neurologis, simptoms
okular yang memberat, atherosclerosis yang signifikan dari bifurkasi carotid, dan riwayat
perdarahan sebelumnya), kompresi manual tidak diindikasikan.
Apabila pendekatan transvena dan trans arteri gagal, pembedahan dapat digunakan.
Untuk tujuan ini, craniotomy pterional dengan pendekatan Dolenc adalah metode yang tepat
untuk mendapat laluan ke fistula.
Apabila fistula berhasil ditutup, pasien mungkin merasakan nyeri, proptosis, dan palsy
nervus cranialis. Ini sangat sering terjadi untuk beberapa minggu. Komplikasi sementara ini
dipercayai akibat dari thrombosis sinus cavernosus, atau efek dari balloon dan bahan embolik
lain pada nervus motorik mata. Kemungkinan komplikasi yang lain setelah fistula adalah
perkembangan dari aneurysme palsu dari arteri carotid interna. Aneurysme palsu ini ukurannya
biasa berkurang setelah beberapa waktu.(1,2,3,4,6)
V. METODE PEMBEDAHAN PADA CAROTID CAVERNOUS FISTULA

1
Sirkulasi Normal
Pada sirkulasi normal, peredaran arteri carotid interna
berasal dari sinus cavernosus.

2
Ruptur Arteri
Ruptur arteri terjadi karena tekanan yang tinggi pada
arteri carotid yang masuk ke dalam sistem vena, yang
menimbulkan gejala berupa bruit intrakranial, protrusi
dan pulsasi pada bola mata, kongesti vena konjungtiva,
glukoma sekunder dan okuler palsi dan lain-lain.

8
3
Ligasi Arteri Communis pada leher
Dengan adanya faktor pendukung yang berhubungan
dengan sirkulasi kollateral dengan adanya kontraindikasi
dari beberapa hal :
1) Cabang arteri carotid external, termasuk

tyroid superior, maxilla eksterna, maxilla

interna dan arteri lingual (lihat A1 – A4
pada ilustrasi 3)
2) Arteri communicans anterior
3) Arteri communicans posterior dan
melemahnya anastomosis antara arteri
vertebral dan occipital.

4
Ligasi arteri carotid interna
Jalur alternatif dari sirkumstans ini untuk menyuplai dari
dan ke fistula melewati :
1) Arteri communicans anterior
2) Arteri communicans posterior
3) Arteri optalmica, melewati anastomosis dengan
percabangan arteri carotid externa
Ligasi antara arteri carotid interna dan externa.
Prosedur ini melewati aliran collateral meliputi :
1) Arteri communicans anterior
2) Arteri communicans posterior
3) Arteri optalmica yang berhubungan dengan
carotid externa

5
Ligasi communis carotid cervical
Hubungan sirkulasi ke fistula berasal dari :
1) Arteri vertebral melewati anastomosis dengan
arteri occipital yang berasal dari sistem carotid
externa
2) Selain carotid externa, melewati anastomosis di
depan leher di antara kedua sirkulasi externa

9
6
Ligasi carotid interna carvical

Ligasi ini akan menimbulkan fistula yang alirannya

melewati arteri optalmica. Hal ini cukup untuk oklusi
normal dari satu pembuluh ke pembuluh selanjutnya

7
Metode alternatif
Metode yang lebih baik untuk menghambat arteri carotis
interna proksimal sampai ke batas arteri optalmica dan
hal ini mengakibatkan pengurangan aliran secara
maksimal seperti pada metode ligasi indirect.

8
Oklusi atau koagulasi dari arteri optalmica
Pada beberapa kasus yang tidak bisa dilakukan metode
alternatif, perlu dilakukan oklusi atau koagulasi dari
arteri optalmica secara terpisah. Pada sirkumstansi ini,
sirkulasi pada retina akan terproyeksi melalui
anastomosis collateral carotid externa.

10
9
Ini dilakukan dibawah general anastesi dengan
mengontrol hipotensi.
Umumnya arteri hipofise dan arteri dural dapat berasal
dari sebagian sirkulasi fistula tetapi tidak terpisahkan
dari diskusi atau terapi.
Dimana ada tiga stage untuk operasi embolisme dari
otot:
1) Biasanya dengan melakukan insisi bentuk kurva
pada leher dengan memotong batas dari cartilago
tiroid dimana terdapat tiga arteri biasanya:
karotid externa dan interna - terlihat dengan
ligasi temporer
2) Dengan normal craniotomi frontal flap, karotid
internal terlihat di belakang nervus optikus dan
ditututpi oleh tantalum atau scoville clip – jika
memungkinkan dibawah arteri optalmica tapi
bisa juga diantara optalmik dan arteri
communicans posterior. Craniotomy flap
selanjutnya ditutup dengan cara yang biasa.
3) Insisi pada leher dan carotid cervical telah di
ligasi secara permanen. Insisi longitudinal
panjang 1 cm di buat diatas ligasi dan jika ada
embolus otot dibuat panjang menjadi 5 cm.
Dengan tantalum clip pada setiap tepi ujung, dan
masuk sampai ke arteri, diikuti dengan
pemasangan plastik tube sesuai dengan
ukurannya biasanya diameter 3 mm, dan

11
 posisinya dipertahankan dengan ligasi melingkar
pada ujung dari segmen arteri yang ditutup
dengan tube. Cairan fisiologis di injeksikan ke
dalam tube dengan tujuan untuk memblok
fistula. Ini bisa dipantau dengan monitor layar
televisi.

10
Closure
Kanula dikeluarkan dan insisi arteri ditutup dengan
sutura dan ligatur.

11
Pada prosedur ini pemantauan embolus otot harus
dilakukan dengan hati-hati. Dilakukan dengan insersi
sepanjang 3-5 cm dengan plastik tube termasuk embolus
otot, ditandai bagian atas dan bawah dengan
menggunakan tantalum clip dan ligasi dimasukkan
melewati tube pada leher. Dengan menginjeksikan
cairan fisiologis ke dalam tube, embolus otot akan
mengalir secara perlahan-lahan menuju sinus
kavernosus. Dimana aliran itu akan melewati fistula dari
bawah dan memblok bagian yang terbuka. Pergerakan
dari embolus dikontrol dengan menggunakan layar
televisi. Dan penting untuk memperhatikan clip bagian
atas terlihat tidak di proses dibawah level clinoidal
anterior proses panjang ini, jika terjadi dapat

12
menimbulkan bahaya berupa blok cabang dari arteri
cerebral media dan menghambat sirkulasi yang ke
hemister otak. Jika letak clip terlalu jauh ini dapat
dikembalikan dengan menarik benang nilon.

CAROTID CAVERNOUS
FISTULA
12
Jika fistula sudah tertutup maka dapat dikonfirmasikan
dengan adanya bruit pada auskultasi pada kepala, dan
benang akan terlepas dengan cara di tarik. Kemudian
kanula dikeluarkan dan di insisi pada dinding arteri
ditutup dengan menggunakan ligasi atau dijahit.

Makalah 2
Maret 2007

Oleh :

Dr. Eston Iskandar Tarigan

Pembimbing :

Dr. Djoko Widodo, Sp.BS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN ILMU BEDAH
13 UMUM FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
14
15