LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. X DENGAN ACUTE

RESPIRATOR SYNDROME (ADRS ) DI RUANG NICU (NEONATAL

INTENSIVE CARE UNIT)

DISUSUN OLEH :
RIANITA EFRIANTI 191FK04042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2020
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

Identitas Mahasiswa
Nama : Rianita Efrianti
NIM : 191FK04042
Tanggal Praktek : 10 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2020

Hasil Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Bayi Ny. X
2. Usia/Tgl. Lahir : Usia gestasi 36 Minggu
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama/Keyakinan : Tidak Terkaji
5. Suku/Bangsa : Tidak Terkaji
6. Status Pernikahan : Tidak Terkaji
7. Pekerjaan : Tidak Terkaji
8. No. MR. : Tidak Terkaji
9. Tanggal Masuk RS : Tidak Terkaji
10. Tanggal pengkajian : 10 Juni 2020
11. Rencana Therapy : Tidak Terkaji
12. Hari rawat ke- : Tidak Terkaji
13. Alergi : Tidak Terkaji
14. BB/TB : 2000 gram/45 cm
15. Alamat Rumah : Tidak Terkaji
16. Diagnosa Medis : ARDS
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. X
2. Usia : Tidak Terkaji
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Tidak Terkaji
5. Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan masuk RS :
Bayi Ny. X dilahirkan dengan SC pada usia gestasi 36 minggu dengan keadaan bayi
lahir tidak menangis, berat badan lahir 2000 gram, PJ 45 cm , LK 32 cm, LP 30 cm.
Suhu 36,20C, frekuensi pernafasan 62 kali/menit, nadi 158 kali/menit dan kulit teraba
dingin.
2. Alasan masuk ICU/IMC :
Bayi Ny.X kesulitan untuk bernafas
3. Alasan kunjungan/ keluhan utama :
Bayi Ny.X kesulitan bernafas
4. Faktor pencetus
Bayi Ny. X dilahirkan pada usia gestasi 36 minggu
5. Lamanya keluhan : Tidak Terkaji
6. Timbulnya keluhan :
Bayi Ny. X mengalami gagal nafas dengan frekuensi pernafasan 62 kali/menit, nadi
158 kali/menit dan kulit teraba dingin.
7. Faktor yang memperberat : Tidak Terkaji
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri : Tidak Terkaji
Dibantu orang lain : Tidak Terkaji
9. Diagnosa medik
a. RDS

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi Ny.X mengalami gagal nafas dengan suhu 36,20C, frekuensi pernafasan 62
kali/menit, nadi 158 kali/menit dan kulit teraba dingin. Refleks moro tidak ada,,
mengisap lemah, pada ekstremitas gerakan lemah, tonus otot lemah, menggenggam
kurang kuat, menangis lemah, warna kulit merah muda. Apgar score 7=Normal
(Aktivitas 1=gerakan lemah, Nadi 2=158x/mnt, Reflek 1=menangis lemah, Kulit
1=merah muda dan teraba dingin, Respirasi 2=62x/mnt)

IV. Riwayat Kesehatan Lalu :

Bayi Ny.X merupakan anak pertama dari pasangan Ny. X dan Tn. O, G1P1A0. Bayi
Ny. X dilahirkan pada usia gestasi 36 minggu dengan keadaan bayi lahir tidak
menangis, berat badan lahir 1500 gram, PJ 45 cm , LK 32 cm, LP 30 cm.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Genogram 3 Generasi)

Tidak Terkaji
VI. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep diri : Tidak Terkaji
2. Pola Kognitif : Tidak Terkaji
3. Pola Koping : Tidak Terkaji
4. Pola Interaksi : Tidak Terkaji

VII. Riwayat Spiritual

1. Ketaatan klien beribadah : Tidak Terkaji
2. Dukungan Keluarga Klien : Tidak Terkaji
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : Tidak Terkaji

VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Kesadaran Bayi Ny.X samnolen.
Berat badan lahir : 2000 gram
PJ : 45 cm
LK : 32 cm
LP : 30 cm
B. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,20C
Frekuensi pernafasan : 62 kali/menit
Nadi : 158 kali/menit
C. Sistem Pernafasan
Pada saat pengkajian paru-paru suara napas kanan kiri sama, suara napas bersih,
kesulitan untuk bernafas, terpasang alat bantu napas.
D. Sistem Cardio Vaskular
Pada saat pengkajian kulit teraba dingin, warna kulit merah muda, dan nadi 158
kali/menit
E. System Pencernaan
Pada saat pengkajian reflek mengisap lemah, anus paten.
F. System Indra
Pada saat pengkajian telinga ketika dilipat tidak kembali dan mata menutup.
G. System Syaraf
1. Fungsi cerebral
Pada saat pengkajian kesadaran bayi Ny. X samnolen
2. Fungsi Cranial
 Pada saat pengkajian refleks moro tidak ada, reflek menggenggam kurang
kuat dan reflek mengisap lemah.
H. System Muskulo Skeletal
Pada saat pengkajian bentuk kepala normal, frontanel anterior lunak, tidak ada
lanugo. Pada ekstremitas, tonus/ aktivitas lemah, gerakan lemah, menggenggam
kurang kuat, kedua ekstremitas normal, menangis lemah dan punggung normal.
I. Sistem Integumen
Pada saat pengkajian kulit teraba dingin, warna kulit merah muda, kulit tipis
terlihat pembuluh darah, tidak ada lanugo, garis di telapak tangan belum terlihat,
keadaan tali pusat masih basah, masih d klem dan belum kering serta umbilikus
normal.
J. System Endokrin
Tidak terkaji
K. System Perkemihan
Tidak terkaji
L. System Reproduksi
Pada saat pengkajian bentuk kelamin normal, labia dan klitoris terlihat oedema
dan tidak ada masa serta labia mayora belum menutupi labia minora.
M. System Immun
Tidak terkaji

IX. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis: Tidak terkaji
2. Data Social : Tidak terkaji
3. Data Spiritual : Tidak terkaji

X. Istirahat tidur: kebiasaan tidur, jam tidur, gangguan tidur

Tidak Terkaji

XI. Nutrisi: kebiasaan makan, pengkajian ABCD, IMT

BB lahir 2000 gram, PJ 45 cm dan reflek menghisap lemah.

XII. Monitoring tiap jam (form monitoring)

Tidak Terkaji
XIII. Data Penunjang
1. Hasil laboratorium

XIV. Therapi
Tidak Terkaji
XV. Analisa Data
No/Tanggal Data Etiologi Masalah
10 Juni 2020
1. DS : - Surfaktan menurun Tidak efektif pola
DO : nafas
a. Alveolus kolaps
gagal nafas
b.
kali/menit Ventilasi berkurang
c.Kesulitan untuk bernafas dan
terpasang alat bantu napas. Peningkatan usaha
d. nafas
e.Kulit teraba dingin dan warna
kulit merah muda Takipnea
f.
g.
aktivitas lemah, gerakan Tidak efektif pola
lemah, menggenggam kurang nafas
kuat dan menangis lemah

2. DS : - Surfaktan menurun Gangguan pertukaran

DO : gas
a. Bayi lahir pada usia C02 menumpuk
gestasi 36 minggu
b. BB lahir 2000 gram 02 berkurang
c. Bayi di rawat di
NICU karena gagal nafas Gangguan pertukaran
d. Frekuensi gas
pernafasan 62 kali/menit
e. Kesadaran
samnolen
f. Kulit teraba dingin
3. DS : - Usia gestasi 36 minggu Perubahan nutrisi
DO :
a. Bayi lahir pada usia BBLR
gestasi 35 minggu
b. BB lahir 2000 gram Prematuritas sistem
c. Reflek mengisap pencernaan
lemah
Aktifitas otot
pencernaan belum
sempurna

Pengosongan lambung
berkurang

Daya untuk
mencernakan,
mengabsorbsi lemak,
laktosa, vitamin yang
larut dalam lemak dan
beberapa mineral
berkurang

Reflek menelan belum

sempurna

DS : -
DO :
a. Bayi lahir pada
gestasi 36 minggu
b. BB lahir 2000 gram
c. Bayi di rawat di NICU
karena gagal nafas
d. Frekuensi pernafasan 62
kali/menit
e. Kesadaran samnolen
f. Kulit teraba dingin
g. Kulit tipis terlihat
pembuluh darah
h. Suhu 36,20C
Perubahan nutrisi
Usia gestasi 35 minggu Hiportermi
usia BBLR
Prematuritas sistem
thermoregulasi
Kemampuan untuk
mempertahankan panas
dan kesanggupan
menambah produksi
panas sangat terbatas
Lemak subcutan yang
sedikit
 Luas permukaan tubuh
relatif lebih besar
dibandingkan dengan
berat badan

Kehilangan panas

Hipotermi

XV. Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektif pola nafas berhubungan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur dan dinding dada atau
kurangnya jumlah cairan surfaktan
3. Perubahan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan
menelan,reflek mengisap
4. Hipotermi b/d kegagalan mempertahankan suhu tubuh
XVI. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Rencana
Tujuan Intervensi Rasional
1. Tidak efektif pola nafas Setelah dilakukan 1. Analisa monitor serial gas 1. Mempertahankan gas
berhubungan tindakan keperawatan darah sesuai program. darah optimal dan
ketidaksamaan nafas 3x24 jam jam diharapkan 2. Gunakan alat bantu sesuai mengetahui perjalanan
bayi dan ventilator pola nafas efektif . instruksi. penyakitnya.
Kriteria hasil : 3. Berikan lingkungan yang 2. Memudahkan
a. Irama nafas, kondosif. memelihara jalan nafas
kedalaman nafas 4. Auskultasi irama jantung, atas.
normal suara nafas dan lapor adanya 3. Mencegah turunnya
b. Oksigenasi penyimpangan. konsentrasi mekanik
adekuat. dan kemungkinan
terjadinya komplikasi.
4. Supaya bayi dapat
tidur dan memberikan
rasa nyaman.
5. Mendeteksidan
mencegah adanya
komplikasi.
2. Gangguan perukaran Setelah dilakukan 1. Posisikan untuk 1. Untuk mencegah
gas berhubungan tindakan keperawatan pertukaran udara yang adanya penyempitan
dengan imatur paru selama 3X24 jam optimal, tempatkan pada jalan nafas
dan dinding dada diharapkan pola nafas posisi terlentang dengan 2. Karena akan
atau kurangnya efektif. leher sedikit ekstensi dan mengurangi diameter
jumlah cairan Kriteria hasil : hidung menghadap keatap trakea.
surfaktan a. Jalan nafas bersih dalam posisi mengendus 3. Memastikan posisi
b. Frekuensi jantung 2. Hindari hiperekstensi leher sesuai denganyang
100-140x/mnt 3. Observasi adanya diinginkan dan
c. Pernapasan 40-60 penyimpangan dari fungsi mencegah terjadinya
x/mnt yang diinginkan, kenali distress pernafasan.
d. Sianosis tidak ada tanda-tanda distress 4. Menghilangkan
misalnya : mengorok, mucus yang
pernafasan cuping hidung, terakumulasi dari
apnea. nasofaring, trakea
4. Lakukan pengisapan dan selang
mucus endotrakeal.
5. Observasi peningkatan 5. Menilai fungsi
pengembangan dada pemberian surfaktan.
setelah pemberian 6. Mncegah
 surfaktan. hipoksemia dan
6. Turunkan pengaturan distensi paru yang
ventilator, khususnya berlebihan.
tekanan inspirasi puncak
dan oksigen.
3. Perubahan nutrisi dari Tujuan : Kebutuhan 1. Timbang helat badan setiap 1. Mendeteksi adanya
kebutuhan tubuh nutrisi adekuat hari penurunan atau
berhubungan Kriteria hasil : 2. Berikan glukosa 5-10% peningkatan berat
ketidakmampuan a. Mencapai status banyaknya sesuai umur badan
menelan,reflek mengisap nutrisi normal dan berat badan 2. Diperlukan
b. Mencapai kadar 3. Monitor adanya keseimbangan
gula darah normal hipoglikemi cairan dan
c. Mencapai 4. Monitor adanya komplikasi kebutuhan kalori
keseimbangan GI : seacara parsiasif
intake outpot a. Distress 3. Mempertahankan
d. Bebas adanya b. Konstipasi/diare nutrisi cukup energy
komplikasi GI c. Frekuensi muntah dan keseimbangan
e. Lingkar perut intake dan outpot.
stabil
f. Pola eliminasi
 normal
4. Hipotermi b/d kegagalan Tujuan : 1. Tempatkan bayi pada 1. Mencegah bayi
mempertahankan suhu Setelah dilakukan tempat yang hangat hiportermi
tubuh tindakan keperawatan 2. Atur suhu incubator 2. Menjaga kestabiilan
selama 3x24 jam 3. Pantau suhu tubuh setiap 2 suhu tubuh
diharapkan suhu tubuh jam 3. Memonitor
tetap normal. perkembangan suhu
Kriteria hasil : tubuh bayi
a. Suhu 37 C
b. Bayi tidak
kedinginan