ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

TERHADAP Tn.K DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH KEDATON

DISUSUN OLEH :

KENDATI SAMPURNA

NPM : 190103005

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas diri klien

Nama lengkap : Tn.K

Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 10 Februari 1958

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa Tengah

Pendidikan terakhir : SLTA

Diagnosa medis : Hipertensi

Alamat : Jl.Singa No 26 LK 1 Kel.Sidodadi Kec.Kedaton Bdl

2. Keluarga atau orang lain yang lebih penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny.T

Alamat : Jl.Singa No 26 LK 1 Kel.Sidodadi Kec.Kedaton Bdl.

Hubungan dengan klien : Istri

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Pensiunan

Pekerjaan sebelumnya : Enginering (Pegawai Swasta)

Sumber pendapatan : Gaji

Kecukupan pendapatan : Cukup

 4. Aktifitas rekrasi

Hobi : Menonton berita di TV, Mendengarkan radio,

berkebun

Berpergian/wisata : Suka berkunjung ke rumah saudara terdekat.

Keangotaaan organisasi : Tidak pernah berorganisasi

Lain-lain : aktif dilingkungan masyarakat, ronda malam dan

yasinan rutin .

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

Ny.K Almarhum Sudah

meninggal

Tn.S Baik Masih hidup

Tn.J Baik Masih hidup

Tn.S Baik Masih hidup

Ny.Sn Baik Masih hidup

Ny.Sp Baik Masih hidup

b. Riwayat kematian dalam keluarga

Nama : Ny. K

Umur : 50 Thn

Penyebab kematian : Jantung

B. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : klien makan sehari 3 kali

Nafsu makan : nafsu makan klien baik.

Jenis makan : jenis makanan yang dikomsumsi seperti nasi, lauk dan sayur

Kebiasaan sebelum makan : meminum air putih segelas

 Makanan yang disukai : makanan yang berasal dari kambing.

Makanan yang tidak disukai : makanan yang bersal dari teri-terian.

Alergi terhadap makan : tidak ada alergi makanan.

Pantangan makan : tidak mengkomsumsi makanan yg asin, dan juga emping.

Keluhan yang berhungan dengan makan : kaki pegal pegal dan kepala sakit.

2. Eliminasi
a. BAK

Frekuensi dan waktu : BAK klien lancar, sehari kurang lebih 8 kali BAK.

Kebiasaan pada malam hari : tidak ada keluhan

Keluhan yang berhubugnan dengan BAK : tidak ada keluhan

b. BAB

Frekuensi dan waktu : BAB klien lancar, frekuensi BAB sehari 1 kali.

Konsistensi : padat.

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada keluhan.

Pengalaman memakai pencahar : tidak pernah komsumsi obat penvahar.

3. Personal higiene
a. Mandi

Frerkuensi dan waktu mandi : klien mandi sehari 3 sampai 4 kali sehari.

Pemakaian sabun (ya/tidak) : ya, klien menggunakan sabun mandi.

b. Oral higiene

Frekuensi dan waktu mandi : klien menggosok gigi saat mandi dan saat mau
tidur.

Menggunakan pasta gigi : saat sikat gigi klien menggunakan pasta gigi.

c. Cuci rambut

Frekuensi :.saat mandi klien selalu mencuci rambut

Pengunaan sampho (ya/tidak) : klien mencuci rambut dengan sampo

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : klien memotong kuku seminggu sekali.

 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : saat mencuci tangan klien selalu
menggunakan sabun.

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur : frekuensi tidur klien 6-7 jam

Tidur siang : klien selalu melakukan tidur siang dengan frekuensi kurang lebih 1jam

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada keluhan

5. Kebiasaan mngisi waktu luang

Olah raga : klien sering berjalan jalan (jogging) di pagi hari.

Nonton tv : saat malam hari klien sering menonton acara ditivi, seperti berita.

Berkebun/memasak : kegiatan berkebun dilakukan klien bersama istrinya sebulan 2

kali, klien dan istri memiliki hobi berkebun, dan suka menanam bunga bersama
didepan rumah.

6. Kebiasaan yang mempanguruhi kesehatan

Merokok (ya./tidak) : Sejak usia masih muda klien tidak pernah memilik riwayat
merokok hingga sekarang.

Minuman keras : klien tidak pernah mengkomsumsi minam keras.

Ketergantungan dengan obat : klien juga tidak pernah mengkomsumsi obat

apapun, kecuali obat darah tinggi.

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kgiatan

1.Tidur di malam hari 6-7 jam

2. menonton tv 2-3 jam

3. berkebun 1-2 jam

4. mendengarkan radio 1-2 jam

5. berbincang dengan istri Tidak terbatas

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini:
 a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: sakit kepala berat serta memiliki riwayat
stroke ringan di tahun 2019, dengan tekanan darah 200/110 mmHg
b. Gejala yang dirasakan : sakit kepala , lemas, bagian ekstermitas kanan atas dan
bawah kebas.
c. Faktor pencetus : ketidakpatuhan komsumsi obat darh tinggi
d. Timbul keluhan : (√ ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : saat klien merasa kelelahan banyak melakukan
aktifitas yg berat dan banyak berfikir berat.
f. Upaya mengatasi : klien di bawa ke rumah sakit, klien awal mula tidak mau
dibawa ke rumah sakit dan tetap ingin meminum obat saja , karena klien mengira
ini hanya masuk angina biasa, setelah dilakukan TTV tekanan darah klien 200/110
mmHg, keluhan lemas seketika, setelah mengalam 3-4 hari tidak ada perubahan
anak klien membawa klien ke rumah sakit terdekat dari rumah.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : stroke ringan, asam urat
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) : alergi terhadap amoxilin,
penisilin
c. Riwayat kecelakaan : tidak pernh mengalami riwayat kecelakaan.
d. Riwayat dirawat dirumah sakit : tahun 2019, dengan diagnose stroke.
e. Riwayat pemakaian obat : mengkomsumsi obat hipertensi, dan obat syaraf.
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik

a. Keadan umum klien

- Penampilan dihubungkan dengan usia
Jika melihat penampilan klien, klien tidak terlihat seperti sudah tua, keadaan
tubuh klien kuat dari luar, kondisi gigi pun masih kuat belum ada yg tunggal.
- Ekspresi wajah, bicara, mood
Ekspresi wajah baik, bicara juga masih kondisi baik, namun mood suka berubah-
ubah semenjak mengalami sakit.

- Berpakaian dan kebersihan umum

Klien berpakaian rapi dan menyadari akan kebersihan diri.

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

Tinggi badan klien 168cm gaya berjalan tegap, tidak bungkuk, namun saat asam
urat kambuh, klien sulit berjalan hingga bagian ekstermitas bawah suka odem.
b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)
TD : 140/80 mmHg
HR : 80 kali/ menit
RR : 22 kali/ menit
T : 36,4 derajat
c. Rambut :
- Distribusi ditiap bagian tubuh : tidak ada rambut
- Texture : klien tidak memiliki rambut rambut kecuali dibagian atas bibir (kumis)
- Kelembapan : kulit klien tampak kering dan berwarna sawo matang
- Kebersihan : kulit bersih, kurang elastis akuibat penuaan.

d. Mata
Posisi mata simetris, Kelopak mata ptosis. Gerakan kelopak mata normal.
Pergerakan kelopak mata normal, konjutiva ananemis, kornea keruh/berkabut,
Kornea lebih berbentuk skeris.  Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya
respon terhadap sinar. Lensa lebih suram (kekeruhan pada lensa). Meningkatnya
ambang pengamatan sinar : daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah
melihat dalam cahaya gelap. Hilangnya daya akomodasi. Menurunnya lapang
pandang & berkurangnya luas pandang. Tidak menggunakan alat bantu, tidak
terdapat tanda – tanda peradangan.
e. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan
Penciuman klien masih baik, tidak ada trauma hidung, tidak ada polip, hidung
simetris, tidak mimisan.
- Sekret yang menghalangi penciuman
Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
f. Telinga
Daun telinga bentuk normal, tidak sakit saat digerakkan, bentuk normal, tidak ada
serumen berlebih, posisi simetris, klien mengatakan tidak ada masalah dalam
pendengaran, terjadi presbikusis atau penurunan pendengaran, tidak ada alat bantu
yang digunakan.

g. Mulut, gigi, dan bibir

a. Bibir : √ lembab kering pecah-pecah labio skiziz
b. Mulut : baik, tidak ada stomatitis.
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi : jumlah gigi masih lengkap, belum ada yang tanggal.
kemampuan menelan : kemampuan menelan baik.

h. Dada
Klien mengatakan tenggorokan seperti terdapat dahak tapi tidak bisa keluar, hal
itu membuat klien merasa tidak nyaman. Klien merasa tidak sesak, tidak ada otot
– otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan,
bentuk dada simetris.
i. Abdomen
- Keadaan mulut : Bau, lidah kotor
- Gigi : Kebersihan, jumlah, gigi palsu
- Bibir : Lembab, kering, pecah - pecah, sianosis
- Gusi : Kemerahan, pucat, perdarahan
 - Keadaan saliva : Terjadi penurunan produksi saliva akibat proses
penuaan
- Nyeri daerah perut : Tidak ada

Klien mengatakan makanan nya tidak enak. Hilangnya kemampuan untuk

menikmati makanan seperti pada saat seseorang bertambah tua mungkin dirasakan
sebagai kehilangan salah satu kenikmatan dalam kehidupan. Perubahan yang
terjadi pada pengecapan akibat proses menua yaitu penurunan jumlah
dan kerusakan papila atau kuncup-kuncup perasa lidah. Hal ini menyebabkan
lansia mengeluh tidak enak makan.

j. Kulit
- Keadaan rambut
- Kuku
- Turgor kulit
- Warna kulit
- Keadaan kulit
: Rambut sudah banyak uban
: Bersih, tidak panjang
: kurang elastis akibat proses penuaan
: sawo matang
: Tidak ada Lesi, ulkus, gatal-gatal, dsb

k. Ektermitas atas
Dulu saat tahun 2019 ekstermitas atas dan bawah sebelah kanan riwayat kebas.
l. Ekstermitas bawah
Saat asam urat kambuh, ekstermitas bawah sulit untuk berjalan dan sering
bengkak.
4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
- Kemampuan sosialisasi lansia pada saat sekarang

Klien lebih suka dirumah daripada berkumpul-kumpul dengan banyak orang,

apabila klien banyak aktiftas klien sering merasa lelah.

- Sikap lansia pada orang lain

Klien biasanya dirumah bersikap seperti biasa terhadap orang di rumah,

mengobrol bersama istri dan anak-anak.

- Harapan-harapan lansia dalam melakuakan sosialisasi

Harapan klien dengan bertambahnya usia klien berharap semakin dekat dengan
orang-orang sekitar.

- Kepuasan lansia dalam sosialisasi

Klien sudah merasa puas apabila bersosialisasi terhadap anak-anaknya.

b. Identifikasi masalah emosional

PERTANYAAN TAHAP I Jawaban
Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
Ada gangguan /masalah atau banyak pilihan? tidak
Apakah klien sering was-was an atau kuatir? Kadang-
kadang
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2
jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ Ya ”
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam tidak
1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran? Kadang-
kadang
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? Kadang-
kadang
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran tidak
dokter?
Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Hasil:
Klien tidak mengalami kesulitan tiudr, klien tidak pernah menggunakan obat
untuk menenangkan diri.

c. Spiritual
Agama
Klien melakukan solat 5 waktu dengan tepat waktu, setelah solat biasanya klien
membaca buku tentang agama atau mengaji.

Kegiatan Keagamaan
Klien masih rutin mengikuti yasinan bapak bapak di sekitar rumahnya setiap 2
minggu sekali.

Konsep/keyakinan klien tentang kematian

Klien mengatakan siap atau tidak setiap manusia pasti akan mengalami yang
namanya kematian.

Harapan klien
Harapan klien sebelum klien meninggal, klien ingin lebih dulu menjadi wali nikah
untuk semua anak-anaknya dan selalu mendoakan hal yang baik baik untuk ketiga
anaknya.

5. Hasil Pengkajian Status Fungsional , Kognitif, Afektif dan Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian SPICES dari fulmer pada lansia

 Nama klien: Tn.K Umur: 62 thn
Komponen Kejadian : contoh dalam sebulan ini
(tanggal, berapa kali, masalahnya)

Sleep disorder (Gangguan Klien mengatakan tidak mengalami

tidur) gangguan tidur .

Problem eating (Masalah Klien mengatakan tidak mengalami

makan) gangguan dalam pola makan.

Incontinence (Inkontinensia) Tidak ditemukan

Confusion (Kebingungan) Klien mengatakan tidak merasakan

bingung.

Evedince fall (Kejadian jatuh) Klien tidak pernah jatuh sebelumnya

Skin breakdown (Kerusakan Klien mengatakan tiada mengalami

kulit) kerusakan kulit,

Hasil : tidak ditemukan adanya masalah.

INDEKS KATZ KRITERIA

Bathing = mandi (personal Skor 1 = memerlukan mandi secara mandiri atau
higiene) memerlukan bantuan hanya untuk bagian tertentu
saja misal punggung atau bagian yang mengalami
gangguan

Dressing = berpakaian Skor 1 = bisa memakai pakaian sendiri,

Toileting = melakukan Skor 1 = bisa pergi ketoilet sendiri, melakukan

eliminasi BAB BAK sendiri

Transfering = berpindah Skor 1 = bisa berpindah tempat sendiri tanpa

tempat/pergerakan bantuan, alat bantu gerak

Continence = kontrol Skor 1 = bisa mengontrol eliminasi

terhaddap eliminasi
Feeding = makan Skor 1 = bisa melakukan makaan sendiri
 Skor total : 6 klien sangat independent (tidak tergantung)

Pengkajian nutrisi pada lansia bisa menggunakan mini nutri tonial assesement (MNA)

Penjelasan

a. Mempunyai penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir

Klien tidak kehilangan nafsu makan : 2

b. Berkurang berat badan selama 3 bulan terakhir

Klien kehilangan bb antara 1-3 Kg : 2

c. Mobilitas

Klien bisa keluar kamar/rumah : 2

d. Mengalami stres psikososial ataupun penyakit acut

Klien tidak mengalami stress psikososial : 0

e. Mempunyai masalah neuropsikologi

klien tidak ada demensia : 2

f. BMI (body mass index) indeks masa tubuh,, BB dalam Kg/tinggi dalam M

BMI 19-kurang 21: 1

Pengkajian masalah inkontinensia pada lansia, DIAPERS

Nama klien: Umur:

Komponen Hasil

Delirium(Gangguan mental)

Infection(Infeksi )

Atropik uretritis, vaginitis (Uretritis)

Pharmakology

Obat – obatan (diuretic,

anticolinergic)

Endokrin disorder(Gangguan
endokrin contoh : diabetes)
 Restric mobility(Terbatas gerak contoh
: post operasi)

Stool impaction(Gangguan defekasi

/faces )

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
V - 1. Tanggal berapa hari ini? Benar
2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Benar
3. Apa nama tempat ini? Benar
4. Berapa nomor telpon Anda? Benar
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak Benar
4a.
mempunyai telepon)
5. Berapa umur Anda? Benar
6. Kapan Anda lahir? Benar
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Benar
8. Siapa presiden sebelumnya? Benar
9. Siapa nama kecil ibu Anda? Salah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap Salah
10.
angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 2
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Hasil :
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan Tn.K
memiliki fungsi intelektual utuh.

Mini Mental State Exam (MMSE).

 Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit)
(lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin
untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan,atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di
lantai" (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Hasil :
Kesadaran klien composmentis. Tidak ditemukan adanya masalah.

Pengkajian Pengukuran Depresi dengan GDS

Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan apa yang telah Anda rasakan selama 1
(satu) minggu terakhir:

Pernyataan Ya Tidak
 1. Pada dasarnya apakah Anda merasa puas dengan hidup Anda? √

2. Apakah Anda mengurangi banyak kegiatan dan minat Anda? √

3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa? √

4. Apakah Anda sering merasa bosan? √

5. Apakah biasanya Anda memiliki semangat yang bagus? √

6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √
pada Anda?

7. Apakah biasanya Anda merasa bahagia √

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? √

9. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah (kamar), daripada √

pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru?

10. Apakah Anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan √

ingatan Anda dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah menurut Anda sangat menyenangkan bisa hidup hingga √

sekarang ini?

12. Apakah Anda merasa sangat tidak berharga dengan kondisi Anda √
sekarang?

13. Apakah Anda merasa penuh semangat? √

14. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan? √

15. Menurut Anda, apakah kebanyakan orang lebih baik daripada √

Anda?

Keterangan Nilai
No depression :0-4
Mild depression :5-8
Moderate depression :9-11
Severe depression :12-15

Hasil :
Mild depression, skor klien berjumlah 5.
c. Pengkajian Status Sosial
 Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang
(poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skor
e
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada 2
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan 2
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
n menerima dan mendukung keinginan saya untuk 2
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama

Hasil :
Tidak ditemukan adanya masalah.

6. Pengkajian skala Resiko Dekubitus

Pengkajian dekubituis menurut Braden :
Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas Sangat Agak Tidak
penuh terbatas terbatas terbatas
Kelembaban4 Lembab Sangat Kadang Jarang
konstan lembab lembab lembab
Aktivitas 4 Di tempat Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
tidur
Mobilisasi 4 Imobil penuh Sangat Kadang Tidak
terbatas terbatas terbatas
Nutrisi 3 Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gesekan / Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
Cubitan 3 resiko masalah
Total skor
Keterangan :
Pasien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
 c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi
Hasil :
Klien tidak mempunyai resiko terkena decubitus.

Pengkajian resiko jatuh

No cara Kriteria hasil Nilai
1 Postural hipotension Bila terdapat TD ≥ Tidak
- Ukur tekanan darah lansia 20 mmHg, maka
dalam 3 posisi (tidur, duduk, dkatakan memiliki
berdiri) resiko jatuh
Cttn : jarak pengukuran antar
posisi 5 – 10 menit
2 Fungsional reach test (Fr Test) Jika nilai < 6 inchi tidak
- Mintalah lansia berdiri maka lansia
menempel di tembok dikatakan
- Mintalah lansia memiliki resiko
mencondongkan badannya ke jatuh
depan tanpa melangkahkan
kakinya
- Ukur jarak anatar tembok
dengan punggung lansia, dan
biarkan kecondongan terjadi
selama 1-2 menit
3 The time Up and Go (TUG Test) - Jika < 10 detik = Tidak
- Mintalah lansia berdiri di mobilitas bebas
kursi, berjalan 10 langkah ke - Jika < 20 detik =
depan, kembali ke kursi mostly
semula, mengangkat 1 kaki independent
setinggi langkah dan kembali - Jika 20 -29 detik
duduk di kursi = varable
- Ukur waktu dalam detik mobility
- Jika > 30 detik =
gangguan
mobilitas
Hasil :
Klien tidak memiliki resiko jatuh, tidak ditemukan masalah.

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :

Keadaan rumah klien tampak bersih dan setiap ruangan tertata dengan rapi.

2. Penerangan :
 Cahaya matahari masuk ke semua ruangan, jika malam hari lampu di rumah klien
menerangi setiap ruangan.

3. Sirkulasi udara :

Ventilasi pada setiap ruangan tersedia.

4. Keadaan kamar mandi dan wc :

Keadaan kamar mandi dan wc klien tampak bersih dan terjaga, klien mengatakan
setiap seminggu 2 kali pasti klien menguras bak mandi bergantian dengan
anggotan keluarga lainnya.

5. Pembbuangan air kotors :

Pembuangan air kotor melalui pipa pipa melalui saluran air

6. Sumber air minum :

Di dalam keluarga Tn.K sumber air dari sumur, namun Tn.K dan istri biasanya
mengkomsumsi air mineral dari sumber air Karawang

7. Pembuangan sampah :

Keluarga Tn.K biasanya membakar sampah di tempat pembuangan sampah yang

dibuat sendiri oleh Tn.K, terkadang juga sampah dikubur oleh Tn.K untuk
dijadikan pupuk kompos.

8. Sumber pencemaran :

Sumber pencemaran di daerah rumah Tn.K tidak ada, hanya saja ada tetangga
yang memiliki usaha burung, sehingga udara terkadang memiliki aroma khas
kotoran burung wkkwkwkww

9. Privasi :

10. Resiko injuri :

ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Ds : Nyeri acute Peningkatan
tekanan vascular
1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin
Cerebral
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
 2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.

3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu

banyak melakukan aktivitas

4. Nyeri terasa seperti mencengkram

5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk

6. Klien mengatakan skala nyeri 5

7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul

8. Saat ini klien batuk dan pada saat batuk, klien

merasa nyeri pada kepalanya

9. Klien mengatakan sulit untuk tidur pada

malam hari

Do :

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan

nyeri.

2. TD = 140/ 80 mmHg

3. RR = 22 kali/menit

4. S = 36,50C

5. Nadi = 86 kali/menit

2 DS : Intoleransi Kelemahan umum

1. Saat ini klien mengeluh lemah dan mudah aktifitas
lelah saat beraktifitas

2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan

 terkadang mengganggu aktivitasnya

3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu

banyak melakukan aktivitas

Do :

1. TD = 140/80 mmHg

2. RR = 22 kali/menit

3. S = 36,50C

4. Nadi = 86 kali/menit

5. Tampak lemah

6. Aktifitas dibantu oleh keluarga

3 Ds: Gangguan Nyeri

1. Klien mengatakan memiliki penyakit Pola Tidur
hipertensi atau tekanan darah tinggi dari usia
muda

2. Saat ini Tn.K masih mengkonsumsi obat

antihipertensi secara rutin.

3. Klien mengeluh pusing pada kepalanya

4. Klien mengatakan sering terbangun pada

malam hari

5. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,

karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.

6. Klien mengatakan mengalami susah tidur,

gelisah pada malam hari.

Do :
1. TD 140/80 mmHg
 A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vascular serebral
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
3. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan nyeri

B. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
Peningkatan tekanan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
vascular Cerebral Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menejemen nyeri. dengan tarik nafas dan lakukan pemberian
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri kompres hangat pada daerah tengkuk
berkurang. 5. Ajarkan teknik relaksasi otot progresif
3. TTD dalam batas normal TD sekitar untuk menurunkan tekanandarah
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit, 6. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Intolerasi aktifitas Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. kaji respon pasien terhadap aktivitas,
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan perhatikan frequency nadi lebih dari 20 kali per
kelemahan kriteria hasil : menit diatas frequency istirahat : peningkatan
 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah- nadi
dan RR
2. mampu melakukan aktifitas sehari hari
secara mandiri
3. Tingkat keletihan berkurang
4. Tanda tanda vital normal
5. Energy psikomotor
6. Level kelemahan
7. Mampu berpindah :dengan atau tanpa
bantuan alat
8. Status Kardiopulmonari adekuat
9. Sirkulasi status baik
10. Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
berhubungan dengan 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia Ny. S 2. Identifikasi pola aktifitas tidur
nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Klien bisa tidur dengan nyaman
tekan darah yang nyata selama atau sesudah
aktivitas ( tekanan sistolik meningkat 40 mmhg
atau tekanan diastolic meningkat 20 mmhg)
dispnea atau nyeri dada : kelemahan dan
keletihan yang belebihan : pusing atau pingsan.
2. Instruksikan pasien tentang teknik
penghematan energy, misalnya menggunakan
kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut
atau menyikat gigi, melakukan aktivitas dengan
perlahan
3. Bantu klien mengidentifikasi aktifitas yang bias
dilakukan
4. Bantu pasien meningkatkan motivasi diri dan
penguatan
7. Ajarkan teknik relaksasi otot progresif
untuk menurunkan tekanan darah
3. Identifikasi faktor pengganngu tidur ( fisik /
psikologis)
2. Pola tidur tidak terganggu 4. Identifikasi makanan dan minuman yang
3. Mata klien tidak nampak merah (mengantuk) mengganggu tidur ( kopi, teh, alcohol, makan
4. Ny.s tidak terbangun pada malam hari mendekati waktutidur, minum banyak air
5. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia sebelumtidur)
berkurang 5. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
6. Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
kebisingan, matras dan tempat tidur)
7. Batasi tidur siang jika perlu
8. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
9. Tetapkan jadwal tidur rutin
10. Lakukan proses untuk meningkatkan
kenyamanan( pijat, pengaturan posisi terapi
(akupresur)
11. Sesuaikan jadwal pemberian obat/ tidak untuk
menunjang siklus tidur terjaga)
12. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
13. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
14. Anjurkan menghindari makanan / minuman
yang mengganggu tidur
15. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
otot progresif kepada klien
16. Latih klien untuk melakukan tekhnik
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal

1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri klien S: relaksasi otot progresif

berhubungan 2. Melatih relaksasi napas dalam P:Evaluasi
17. Pasien mengatakan masih nyeri
tekhnik relaksasi otot progresif yang
dengan 3. Menganjurkan pemberian Q:dilakukan
nyeri terasa
olehmencengkram
klien
Peningkatan kompres hangat pada tengkuk R:Anjurkan
18. nyeri di tengkuk
Massage punggung untuk
tekanan pasien S:memperbaiki
skala 5 kualitas tidur
vascular 4. Mengukur TTV T: hilang timbul
serebral
O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri belum teratasi

P:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif.
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
nyamanan.
3. Monitor TTV
4. Ajarkan tehnik non farmakologi
(relaksasi dengan tarik nafas dan lakukan
pemberian kompres hangat pada daerah
tengkuk
5. Ajarkan teknik relaksasi otot progresif
untuk menurunkan tekanan darah
6. Anjurkan menggunakan analgetik secara