KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN

ANTARA
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO KABUPATEN NGAWI
DENGAN
RSIA RESTU IBU SRAGEN
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor : 440 / /404.102.020/2018

Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh belas bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas (17-07-2018)
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
Alamat : Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Desa Tambakboyo, Kec. Mantingan 63257 Ngawi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. SIGIT HENDRASTO,SH,MH

Jabatan : Direktur RSIA RESTU IBU SRAGEN
Alamat : BENDUNGAN,PILANGSARI,NGRAMPAL SRAGEN

Dalam hal ini bertindak dan atas nama RSIA RESTU IBU Sragen yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikat diri mengadakan
kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam bidang Pelayanan Rujukan
dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
ALASAN KERJASAMA

Pasal 1

Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

Pihak I

_______________________
Pihak II

_______________________
 BAB II
PERNYATAAN KESEPAHAMAN KERJASAMA

Pasal 2

(1) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing;

(2) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan manajemen dan
pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3

(1) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat dan
informasi tentang pelayanan rujukan;

(2) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan

masyarakat kedua belah pihak.

BAB IV
RUANG LINGKUP

Pasal 4

Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :

(1) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan kesehatan
secara berjenjang;

(2) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan kesehatan masyarakat;

(3) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan masyarakat.

(4) Lingkup pelayanan kesehatan yang dimaksud :

a) Gawat darurat

b) Rawat inap

c) Rawat jalan

d) Tindakan medis non operatif

e) Pemeriksaan tindakan pennjang medis

f) Obat obatan yang diperlukan pasien sesuai dengan kebutuhan medis

Pihak I

_______________________
Pihak II
 _______________________

BAB V
PERAN PARA PIHAK

Pasal 5

Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sebagai berikut :

(1) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan;

(2) Melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA dan memastikan PIHAK KEDUA dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat;

(3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA;

(4) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada orang
lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;

(5) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6

Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sebagai berikut :

(1) Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan;

(2) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;

(3) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada orang
lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;

(4) Dipergunakan selama akreditasi puskesmas

BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 8

Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua belah
pihak secara musyawarah mufakat.

Pihak I

_______________________
Pihak II

_______________________
 BAB VIII
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEUR)

Pasal 9

(1) Kedua Belah Pihak dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi perjanjian baik
sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab kahar;

(2) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam, pemogokan,
huru hara, kebakaran dan sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia dan atau yang
ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar;

(3) Apabila terjadi sebab kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x24 jam.

BAB IX
PENUTUP

Pasal 10

(1) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam Perjanjian
Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam suatu Perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini;

(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Direktur RSU SARILA HUSADA SRAGEN
Kabupaten Ngawi

RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM drg. EVELINA YULIANI,MPH

NIP. 19710109 199003 2 002
  
KESEPAKATAN KERJASAMA 
 
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO 
KABUPATEN NGAWI 
 
DENGAN 
RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO 
KABUPATEN SRAGEN  
 
TENTANG RUJUKAN 
 
 SURAT KETERANGAN KESEPAKATAN KERJASAMA
Nomor : 440 / /404.102.020/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
Alamat : Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Desa Tambakboyo, Kec. Mantingan
63257 Ngawi

Dengan ini menerangkan mengadakan kesepakatan kerjasama antara puskesmas

Tambakboyo Dengan RSIA RESTU IBU dalam bidang pelayanan Rujukan dan
Kesepakatan kerjasama ini digunakan untuk memenuhi AKREDITASI di Puskesmas
Tambakboyo.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

​Kepala UPT PUSKESMA TAMBAKBOYO

Kabupaten Ngawi

RINI HANDAYANI UTAMI DEWI,SKM

NIP. 19710109 199003 2 002