STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Suku :
Agama :
Status Pernikahan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

1
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
2. Heteroanamnesis

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
D. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Masa Kanak Dini (Usia 0-3 tahun)

3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun)

3
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
4. Masa Remaja

5. Masa Dewasa

 Riwayat Pendidikan

 Riwayat Pekerjaan

 Riwayat Psikoseksual

 Riwayat Agama

4
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
 Riwayat Pelanggaran Hukum

6. Situasi Kehidupan Sekarang

7. Riwayat Keluarga

5
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN
Pemeriksaan status mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas motorik :

3. Sikap terhadap pemeriksaan :

B. Mood dan Afek

 Mood:

 Afek:

 Keserasian:

C. Pembicaraan :

D. Persepsi :

6
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
E. Proses Pikir
 Bentuk :
 Arus :
F. Isi Pikir:

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran dan kesigapan:

2. Orientasi
 Waktu:

 Tempat:

 Orang:

3. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang:

 Daya ingat jangka sedang:

 Daya ingat jangka pendek:

4. Konsentrasi dan perhatian:

5. Kemampuan visuospasial:

6. Pikiran abstrak:

7. Intelegensi dan kemampuan informasi:

7
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
8. Bakat kreatif:

9. Kemampuan menolong diri sendiri:

H. Pengendalian Impuls:

I. Daya Nilai dan Tilikan

1. Penilaian Realitas:

2. Daya Nilai :

3. Tilikan:

J. Taraf Dapat Dipercaya:

8
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES – KUPANG
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internistik
B. Status Neurologis :
C. Laboratorium/ Penunjang :
D. Pemeriksaan Psikologi :

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. AXIS I :

B. AXIS II :

C. AXIS III :

D. AXIS IV :

E. AXIS V :

VI. RENCANA TERAPI

VII. PROGNOSIS