Form KD-UPK-DBD

PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

RS / PUSKESMAS : ………………………………………………………………………..

KAB / KOTA : …………………………………………………… PROVINSI JAWA TIMUR

Kepada Yth.

Dinas Kesehatan Kab./Kota ………………………………………………………………

Di …………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………tahun
Jenis Kelamin : L/P
Nama orang tua / KK : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : Jl.………………………..………………………………………………………………………………………
No.Telp./HP : …………………………………………………………………………………………….
RT / RW : ………………………………………………………………………………………………….
Kelurahan / Desa : ………………………….. Kecamatan : …………………………………
Tanggal mulai sakit : …………………………………………… Jam : …………………………………………………….

Tanggal mulai dirawat / diagnosis dibuat : …………………………………………… Jam : …………………………………………………….

Riwayat kontrak erat dengan penderita DBD di :

Rumah : ya / tidak

Sekolah : ya / tidak

Kantor : ya / tidak

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSA AWAL : (tanggal : ………………………………..)

Tersangka DBD DD (Demam Dengue)

DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

No. Laboratorium Tanggal / Jam

1 Jumlah Trombosit
2 Nilai Hematokrit
3 Nilai Hemoglobin
4 Uji Serologi
Berikut diisi setelah adakonfirmasi (diagnosis pasti)

No. Laboratorium Keterangan Lain – lain :

1 Jumlah Trombosit Terendah 1. Pendarahan : ya / tidak
2 Jumlah Trombosit Tertinggi 2. Efusi pleura : ya / tidak
3 Nilai Hematokrit Terendah 3. Asites : ya / tidak
4 Nilai Hematokrit Tertinggi 4. Syok : ya / tidak
DIAGNOSIS TERAKHIR :

Tersangka DBD DD (Demam Dengue)

DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL

………………………………………………. , ………………………………….........20…………….

Penanggung Jawab

( )
Putih : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (dikirim sebelum 24 jam)
Biru : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya ( dikirim sebelum 24jam )
Hijau : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke kantor Kelurahan / Desa didaerah tempat tinggalnya
Merah : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ( dikirim setelah diagnose pasti )
Kuning : Untuk Arsip RS / Puskesmas