KARTU KELUARGA K ###########

No. ###############
Nama Kepala Keluarga : Desa/Kelurahan :
Alamat : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Kode Pos : Provinsi :
Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1    
2    
3    
4      
5    
6    
7              
8              
9              
10              

                                     
Status Hubungan
Status Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Dalam Keluarga
Perkawinan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1    - -   
2    -  -  
3  -  -    
4    -  -    
5    -  -    
6  -  -    -
7 - -  -  -  -  -  -
8 - -  -  -  -  -  -
9 - -  -  -  -  -  -
10 - -   - -   -  -  -
Dikeluarkan Tanggal : 14-08-2017
Lembar : I. Kepala Keluarga KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
II. RT KEPALA KELUARGA KOTA BANDAR LAMPUNG
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan
NAMA NAMA KEPALA DINAS
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. .................