Anda di halaman 1dari 1

FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA

2019 PRA PON - JAKARTA

No /2019
.

Form Pendaftaran Ujian Wasit dan Juri


Ujian Kumite Ujian Kata
License renewal INA ID No.

Nama :

Perguruan:

Provinsi: Sex: Usia


Tanggal Lahir : Hr Bl Th
Alamat:

Tel: Fax:

No HP: E-mail:

Dan: Style:

Lisensi Nasional Kata / Kumite: Officiating

Kata: Juri-B Juri-A Renewal

Kumite: Juri-B Juri-A Wasit-B Wasit-A Renewal

Official use only


Oktober 2019 Pembayaran
Rp.500,000
Rp.750.000
Rp.250.000

Ketua Umum / Sekretaris Jendral


(PENDAFTARAN TERAKHIR–25 OKTOBER 2019)

Anda mungkin juga menyukai