Referat

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA SYOK SEPSIS

oleh:
M. Avif Ababil, S.Ked
NIM : 71 2019 024

Pembimbing Klinik:
dr. Edi Saputra, Sp.PD., FINASIM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat

judul:

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA SYOK SEPSIS

Oleh

M. Avif Ababil, S.Ked

NIM: 71 2019 024

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah.

Palembang, 4 Juli 2020

Pembimbing,

dr. Edi Saputra, Sp.PD., FINASIM

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “
Diagnosis dan Tatalaksana Syok Sepsis “ sebagai syarat mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita,
nabi besar Muhammad Shallallahu alaihi wassalam beserta para keluarga, sahabat,
dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.

Dalam penyelesaian Referat ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan

dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima
kasih kepada :

1. Allah subhanahu wata ‘ala, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya
keimanan.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr.Edi Saputra, Sp.PD., FINASIM selaku pembimbing Referat.
Semoga Allah subhanahu wata ‘ala memberikan balasan pahala atas segala amal
yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga
laporan kasus ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan
kedokteran. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah subhanahu wata ‘ala. Amin.

Palembang, Juni 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN............................................................................... ii

KATA PENGANTAR........................................................................................... iii

DAFTAR ISI......................................................................................................... iv

BAB I. PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang.................................................................................. 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Syok Sepsis........................................................................ 2

2.2 Etiologi……………………………………………………………. 2

2.3 Patofisiologi .................................................................................... 2

2.4 Diagnosis Syok Sepsis..................................................................... 3

2.5 Tatalaksana Syok Sepsis.................................................................. 6

BAB III. KESIMPULAN.................................................................................... 9

DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan buletin yang diterbitkan oleh WHO (World Health

Organization) pada tahun 2010, sepsis adalah penyebab kematian utama di ruang
perawatan intensif pada negara maju, dan insidensinya mengalami kenaikan.
Setiap tahunnya terjadi 750.000 kasus sepsis di Amerika Serikat. 1 Angka
kematian disebabkan sepsis di ICU RSUP dr Kandou Manado sebesar 65,7%.1
Di RSUP dr Soetomo Surabaya, angka syok septik sebesar 14,58%, dan 58,33%
sisanya sepsis.21 Sepsis dan syok septik adalah salah satu penyebab utama
mortalitas pada pasien dengan kondisi kritis.2
Sepsis adalah adanya respon sistemik terhadap infeksi di dalam tubuh yang
dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok septik. 3 Menurut SCCM/
ESICM dalam konsensus internasional ke-3 (Sepsis-3) pada tahun 2016 sepsis
didefinisikan sebagai disfungsi organ yang meng-ancam jiwa, disebabkan oleh
ketidakmam-puan respon pejamu terhadap infeksi.8 Sedangkan syok septik
didefinisikan sebagai kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah
sistolik <90 mmHg, mean arterial pressure < 65 mmHg, atau penurunan > 40
mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah
diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg). 4
Angka kematian pada sepsis atau syok septik yang cukup tinggi merupakan
hal yang multifaktorial. Angka kematian ini dipengaruhi oleh tingkat keparahan
infeksi utama, usia, dan juga kemampuan tenaga medis untuk mendeteksi sedari
dini gejala maupun tanda dari sepsis.5,6 Maka dari itu perlu pemahaman yang baik
terutama bagi tenaga kesehatan yang bertugas di unit gawat darurat ataupun
fasilitas kesehatan primer tentang mendiagnosis syok septik secara cepat dan
memberi penanganan pertama pada kasus syok septik.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Syok Sepsis

Kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah sistolik <90
mmHg, mean arterial pressure < 65 mmHg, atau penurunan > 40 mmHg dari
ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah diberikan cairan
kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg).4
2.2. Etiologi

Adanya infeksi sistemik (sepsis) yang disebabkan oleh mikroba sehingga

menimbulkan disfungsi organ di tempat lain dan hipotensi.7

2.3. Patofisiologi

Patofisiologi keadaan ini dimulai dari adanya reaksi terhadap infeksi. Hal
ini akan memicu respon neurohumoral dengan adanya respon proinflamasi dan
antiinflamasi, dimulai dengan aktivasi selular monosit, makrofag dan neutrofil
yang berinteraksi dengan sel endotelial. Respon tubuh selanjutnya meliputi
mobilisasi dari isi plasma sebagai hasil dari aktivasi selular dan disrupsi
endotelial. Isi plasma ini meliputi sitokin-sitokin seperti tumor nekrosis faktor,
interleukin, caspase, protease, leukotrien, kinin, reactive oxygen species, nitrit
oksida, asam arakidonat, platelet activating factor, dan eikosanoid.9 Sitokin
proinflamasi seperti tumor nekrosis faktor α, interleukin-1β, dan interleukin-6
akan mengaktifkan rantai koagulasi dan menghambat fibrinolisis. Sedangkan
Protein C yang teraktivasi (APC), adalah modulator penting dari rantai koagulasi
dan inflamasi, akan meningkatkan proses fibrinolisis dan menghambat proses
trombosis dan inflamasi. Aktivasi komplemen dan rantai koagulasi akan turut
memperkuat proses tersebut. Endotelium vaskular merupakan tempat interaksi
yang paling dominan terjadi dan sebagai hasilnya akan terjadi cedera
mikrovaskular, trombosis, dan kebocoran kapiler. Semua hal ini akan

2
 menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Gangguan endotelial ini memegang
peranan dalam terjadinya disfungsi organ dan hipoksia jaringan global.9

2.4 Diagnosis Syok Septik

Syok septik merupakan kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan
darah sistolik <90 mmHg, mean arterial pressure < 65 mmHg, atau penurunan > 40
mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah
diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg). 4
Pembaharuan definisi dan kriteria sepsis dari menggunakan istilah Sindrom
Respons Inflamasi Sistemik (SIRS) menjadi Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA); SOFA merupakan kriteria penilaian kerusakan organ.
SOFA score ≥2 dan qSOFA ≥2 menunjukkan adanya sepsis. 10 SOFA melakukan
evaluasi terhadap fungsi fisiologis, respirasi, koagulasi, hepatik, sistem saraf
pusat, dan ginjal. Makin tinggi skor SOFA akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas sepsis. Kriteria simpel menggunakan qSOFA, qSOFA dinyatakan
positif apabila terdapat 2 dari 3 kriteria. Skoring tersebut cepat dan sederhana
serta tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium.11

Tabel 2.1. Kriteria qSOFA13,14

Kriteria qSOFA
1 Laju pernapasan >22x/menit
2 Perubahan status mental atau kesadaran
3 Tekanan darah sistolik <100mmHg

Tabel 2.2. Kriteria Sepsis12

Kriteria SIRS Suhu : <36°C atau >38°C
Nadi : 90 kali/menit
Laju napas : >20/menit atau PaCO2 <32 mmHg
Leukosit <4000/mm3 atau > 12000/mm3

Kriteria Hemodinamik Tekanan darah sistolik <90 mmHg, Tekanan arteri

Kriteria Inflamasi
rerata <70 mmHg atau tekanan darah sistolik turun
>40 mmHg
Saturasi darah vena <70%
Indeks kardiak >3,5L/menit/m
Jumlah leukosit > 12000/mm3 atau < 4000/mm3 atau
ditemukan sel leukosit muda >10%

3
 Kadar protein C reaktif meningkat >2 kali nilai
normal
Kadar procalcitonin meningkat >2 kali nilai normal

Kriteria Gangguan Fungsi PaO2/FIO2 < 300 mmHg

Organ Produksi urin <0,5 mg/kgBB
Gangguan pembekuan darah
Ileus
Trombositopenia
Ikterus

Kriteria Perfusi Jaringan Kadar laktat >3 mmol/L

Pengisian kapiler melambat

Tabel.2.3 Kriteria Sepsis 1992-201612,14,15

Kriteria Sepsis 1 ( 1992) Sepsis 2 ( 2011) Sepsis 3 ( 2016 )
Sepsis Kriteria SIRS bila ditemukan 2 gejala atau Kriteria SIRS ditambah Skor SOFA ≥ 2
lebih tanda sebagai berikut : dengan fokal infeksi qSOFA ≥2
Suhu >38°C atau <36°C Disertai dengan kriteria
Detak jantung >90 kali/menit hemodinamik, inflamasi,
Frekuensi pernapasan >20 kali/menit atau dan kriteria gangguan
PaCO2<32 mmHg fungsi organ
Jumlah leukosit >12000 atau <4000/mm3
atau ditemukan sel leukosit muda >10%
Disertai dengan fokal infeksi
Sepsis Kriteria sama Kriteria sama Definisi sepsis
berat dihilangkan
Syok Kriteria sama Kriteria sama Sepsis dengan hipoten
sepsis Kadar serum laktat
mmol/L yang men
walaupun telah dibe
terapi cairan sehi
dibutuhkan pemb
vasopressor u
mempertahankan MA
65 mmHg

Tabel 2.4 Kriteria SOFA (Sequential organ failure assessment)8,13

No Sistem Organ Sofa Score

4
 0 1 2 3 4

1 Respiratory PO/FiO2 ≥400 <400 <300 <200 dengan <100 dengan

mmHg (Kpa) bantuan bantuan
respirasi respirasi
2 Koagulasi Platelet,x 105/ ≥150 <150 <100 <50 <20
mm5
3 Hepar, bilirubin mg/dL <1,2 <1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0
(mol/L)
4 Kardiovaskuler MAP ≥70 MAP < 70 Dopamin <5 Dopamin 5,1- Dopamin >15
mmHg mmHg ug/kg/menit 15 atau epinefrin
atau ug/kg/menit >0,1
Dobutamin atau epinefrin ug/kg/menit
(dosis ≤ 0,1
berapapun ) ug/kg/menit
atau
norepinefrin ≤
0,1 ug/kg/
menit
5 Sistem saraf pusat, 15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow Coma Scale
(GCS)
6. Renal, kreatinin, mg/dL <1,2 1,2-19 2,0-3,4 3,5-4,9 >5.0
umol/L), urine output <500 <200
mL/ hari

Tabel 2.5 Keterbatasan dan Kelebihan

Sepsis SIRS SOFA
Keterbatasan Kriteria SIRS tidak spesifik Assessment untuk identifikasi kegagalan organ tidak
(ditemukan kasus SIRS namun tidak untuk mendefinisikan sepsis18
ada proses infeksi melalui hasil
kultur).8,9

Keunggulan
1. Lebih dari 75% pasien diduga infeksi dengan qSOFA
score >2 dan skor SOFA positif mengindikasikan
disfungsi organ dan suspek sepsis.16,18

2. Kriteria qSOFA mudah digunakan dan membantu

klinisi memberikan tatalaksana awal tanpa menunggu
hasil laboratorium

2.5 Tatalaksana Syok Sepsis

5
1. Resusitasi
Pemberian cairan merupakan terapi awal pasien syok sepsis. Cairan resusitasi
adalah 30 mg/kgBB cairan kristaloid dalam 3 jam atau kurang 8, tidak ada
perbedaan manfaat antara koloid dan kristaloid.16 Pada kondisi tertentu seperti
penyakit ginjal kronis, dekompensasi kordis, harus diberikan lebih hati –hati. 18
Protokol ini menekankan pemeriksaan ulang klinis sesering mungkin dan
pemeriksaan kecukupan cairan secara dinamis (variasi tekanan nadi arterial).8
Beberapa teknik untuk menilai respons cairan:

a. Passive leg raising test.

Penilaian ini untuk menilai pasien sepsis kategori responder atau non-
responder, dengan sensitivitas 97% dan spesifisitas 94%. 15 Bila pulse
pressure bertambah > 10% dari baseline, dianggap responder.
Penilaian ini bertujuan untuk menilai peningkatan cardiac output
dengan penambahan volume.19
b. Fluid challenge test
Mengukur kemaknaan perubahan isi sekuncup jantung (stroke volume)
atau tekanan sistolik arterial, atau tekanan nadi (pulse pressure).
Pemberian cairan dapat mengembalikan distribusi oksigen dalam
darah dan perfusi ke organ vital untuk mencegah ganguan kerusakan
organ.19
c. Stroke Volume Variation (SVV).
Penilaian variasi isi sekuncup jantung akibat perubahan tekanan intra-
toraks saat pasien menggunakan ventilasi mekanik. Syarat penilaian
responsivitas cairan dengan metode ini adalah:
1. Pasien dalam kontrol ventilasi mekanis penuh
2. Volume tidal 8-10 mL/kgBB (predicted body weight)
3.Tidak ada aritmia. Pasien masuk kategori responder bila SVV ≥12%.
2. Pemberian vasopressor

6
Norepinefrin direkomendasi sebagai vasopresor lini pertama. Penambahan
vasopressin (sampai 0,03 U/menit) atau epinefrin untuk mencapai target MAP
dapat dilakukan.19,20
Dopamin sebagai vasopresor alternatif norepinefrin hanya direkomendasikan
untuk pasien tertentu, misalnya pada pasien berisiko rendah takiaritmia dan
bradikardi relatif.12,15 Penggunaan dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal
sudah tidak direkomendasikan lagi. Dobutamin disarankan diberikan pada
hipoperfusi menetap meskipun sudah diberi cairan adekuat dan vasopresor. 19
Steroid dapat digunakan apabila dengan norepinefrin target MAP masih
belum tercapai.15

Gambar 2.1 Rekomendasi pemberian vasopresor dan steroid pada manajemen

syok sepsis20

Catatan :

7
 Pertimbangkan dopamin vasopressor alternatif jika terdapat sinus bradikardia
Pertimbangkan pemberian fenilefrin apabila timbul takiaritmia berbahaya
akibat pemberian norepinefrin atau epinefrin. Berdasarkan penilitian seusai
dengan EBM tidak ditemukan batasan pemberian norepinefrin , epinefrin dan
fenilefrin. Rentang dosis yang dicantumkan pada alogritma ini berdasarkan
pengalaman peneliti. Dosis maksimal dievaluasi berdasarkan respons
fisiologis.20
3. Kultur darah
Pengambilan kultur darah dilakukan segera, hal tersebut berguna untuk
meningkatkan optimalisasi pemberian antibiotik dan identifikasi patogen.
Kultur darah sebaiknya dalam 2 preparat terutama untuk kuman aerobik dan
anaerobik. Pengujian kultur juga dapat menyingkirkan penyebab sepsis,
apabila infeksi patogen tidak ditemukan maka pemberian antibiotik dapat
dihentikan.16
4. Pemberian antibiotik spektrum luas sangat direkomendasikan pada
manajemen awal. Pemilihan antibitiotik disesuaikan dengan bakteri empirik
yang ditemukan.16

BAB III

8
 KESIMPULAN

1. Syok septik adalah kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah
sistolik <90 mmHg, mean arterial pressure < 65 mmHg, atau penurunan > 40
mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah
diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg).
2. Pembaharuan definisi dan kriteria sepsis dari menggunakan istilah Sindrom
Respons Inflamasi Sistemik (SIRS) menjadi Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA); SOFA merupakan kriteria penilaian kerusakan organ.
SOFA score ≥2 dan qSOFA ≥2 menunjukkan adanya sepsis.
3. Komponen dasar dari penanganan sepsis dan syok septik adalah resusitasi
awal, vasopressor/ inotropik, dukungan hemodinamik, pemberian antibiotik
awal, kontrol sumber infeksi, diagnosis (kultur dan pemeriksaan radiologi),
tata laksana suportif (ventilasi, dialisis, transfusi) dan pencegahan infeksi.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bataar O, Lundeg G, Tsenddorj G, Jochberger S, Grander W, Baelan I, et al.

Nationwide survey on resource availability for implementing current sepsis
guidelines in Mongolia. [Internet]. 2010 . [cited 2018 Jan 5]. Available from:
URL: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/11/10-077073/en/.
2. Mehta Y, Kochar G. Sepsis and septic shock. Journal of Cardiac Critical Care
TSS. 2017; 1(1): 3-5.
3. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. 2013;
5(1): 4-11
4. Nguyen BH, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S, et
al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergeny
department management guidelines. Annals of Emergency Medicine. 2006;
48(1): 28-50.
5. Martin GS, Mannimo DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in
the United States from 1979 through 2000. N eng J Med. 2003;348:1546-54.
6. Tanriover, Guven GS, Unal S, Uzun O. Epidemiology and outcome of sepsis
in a tertiary-care hospital in a developing country. Epidemiol. Infect.
2006;134:315-322.
7. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo
DL, Baunwalda E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principle of
Internal Medicine (17th ed). New York: Mc Graw Hill, 2008 p. 1695-702.
8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic
shock (sepsis-3). JAMA. 2016; 315:801-10.
9. Irvan, Febiyan, dan Suprapto. “Sepsis dan Tatalaksana Berdasarkan Guidline
Terbaru”. Jurnal Anestesiologi Indonesia.2018. Vol.X, No.1
10. Suprapto putra,Ivan arista. “Update tatalaksana Sepsis”.Analisis.2019.CDK-
280.Vol.46, No.11. hal 681-685

10
11. Arifin. Definisi dan kriteria syok septik. In: Frans J, Arif M, editors.
Penatalaksanaan sepsis dan syok septik optimalisasi FASTHUGSBID.
Jakarta: PERDICI; 2017 .p. 1-3
12. Suhendro. Definisi dan kriteria terbaru diagnosis sepsis: Sepsis-3. In: Widayat
D, Leonard N. Jakarta antimicrobial update “Antimicrobial Usage in Clinical
Practice L Strategy to Combat Infectious Agent 2017”. Jakarta: Interna
Publishing; 2017.p. 1-7
13. Mehta Y, Kochar G. Sepsis and septic shock. J Cardiac Crit Care TSS.
2017;1(1):3-5
14. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al.
Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis
and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486–552
15. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al:
Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis
and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43:304–77
16. Levy M, Evans L, Rhodes A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018
update Intensive Care Med. 2018;44:925–8
17. Vincent JL, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score
to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on
Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.
Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10
18. Marry B, Elizabeth B. Managing sepsis and septic shock. AJN
2018;118(2):34-9.
19. Bambang P, Antin T. Penatalaksanaan resusitasi awal. In: Frans J, Arif M,
eds. Penatalaksanaan sepsis dan syok septik optimalisasi FASTHUGSBID.
Jakarta: PERDICI; 2017 .p. 4-12
20. Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users’ guide to the 2016 surviving
sepsis guidelines, Soc Crit Care Med and Wolter Kluwer Health. 2017;2

11
21. Tambajong RN, Lalenoh DC, Kumaat L. Profil penderita sepsis di ICU RSUP
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode Desember 2014 – November 2015.
Jurnal e-Clinic (eCl) 2016;4(1):452-7.

12