DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

Nama :
PENGKAJIAN NYERI No. RM :
BPS (Behavioral Pain Score)
Tgl. Lahir :
□ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :

KATEGORI PENILAIAN SKOR

Ekspresi wajah Tenang/relaks 1
Sebagian diperketat (misalnya 2
penurun alis)
Sepenuhnya diperketat 3
(misalnya penutupan kelopak
mata)
Meringis 4
Anggota badan sebelah atas Tidak ada pergerakan 1
Sebagian di tekuk 2
Sepenuhnya ditekuk dangan 3
fleksi jari-jari
Retraksi permanen 4
Kepatuhan dengan ventilasi Pergerakan yang dapat 1
ditoleransi
Batuk dengan pergerakkan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Total
Jakarta, …………………………
Perawat Yang Mengkaji

( …………………………………….. )