Efektivitas Pemberian Captopril Sublingual dibandingkan dengan Oral sebagai Terapi

Hipertensi Urgensi: Laporan Kasus Berbasis Bukti

Rosyid Mawardi*, Fia Afifah Mutiksa**, Syeda Tazkia Noor***

* Rumah Sakit Islam Lumajang, Jawa Timur, Indonesia
** Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi, Sukabumi, Jawa Barat, Indonesia
*** Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Hipertensi urgensi merupakan salah satu jenis krisis hipertensi yang ditandai
dengan tekanan darah sistolik ≥180 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg
tanpa kerusakan organ target. Salah satu obat lini pertama dalam penanganan hipertensi
urgensi adalah captopril. Pemberian captopril dalam praktik klinis dapat dilakukan secara oral
maupun sublingual. Efektivitas pemberian captopril melalui kedua rute tersebut masih
kontroversial pada studi-studi yang telah ada. Studi ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas
pemberian captopril sublingual dibandingkan dengan oral dalam tatalaksana hipertensi
urgensi. Metode: Pencarian pustaka dilakukan pada PubMed®, ProQuest®, Cochrane®, EBSCO®
dan Google search engine® menggunakan kata kunci “hypertensive crisis”, “sublingual
captopril” dan “oral captopril” dengan sinonim dan terminologi yang berhubungan. Hasil
pencarian didapatkan tiga studi yang relevan. Hasil: Analisis dilakukan terhadap satu studi
potong lintang, satu studi kohort retrospektif dan satu RCTs. Dua dari tiga studi menunjukkan
adanya perbedaan penurunan tekanan darah yang bermakna pada 30 menit pertama pada
pemberian captopril sublingual dibandingkan oral. Namun, efek penurunan tekanan darah
menjadi sama setelah 60 menit dan 90 menit. Studi RCTs menunjukkan bahwa pemberian
captopril secara oral dirasa lebih nyaman dan lebih dapat di toleransi oleh pasien. Kesimpulan:
Pemberian captopril sublingual menghasilkan penurunan tekanan darah yang lebih cepat
dibanding oral hingga 30 menit pertama. Namun, pemberian captopril secara oral lebih
direkomendasikan dengan mempertimbangan efektivitas penurunan tekanan darah dan
toleransi pasien. Jumlah studi yang masih sedikit dan beberapa kekurangan pada studi yang
telah ada menyebabkan studi lebih lanjut dengan desain penelitian yang lebih baik perlu
dilakukan.

Kata Kunci: Hipertensi urgensi, captopril, oral, sublingual.

PENDAHULUAN serius pada penderita hipertensi dan

Krisis hipertensi ditandai dengan membutuhkan tatalaksana segera.
tekanan darah sistolik ≥180 mmHg dan/atau Penanganan krisis hipertensi dilakukan
tekanan darah diastolik ≥120 mmHg. berdasarkan ada tidaknya kerusakan akut
Keadaan ini menjadi komplikasi akut yang organ target, yaitu otak, jantung, ginjal, dan
mata. Hipertensi urgensi merupakan jenis Sebagai salah satu obat pilihan dalam
krisis hipertensi yang tidak disertai manajemen hipertensi urgensi, perlu
keterlibatan organ target. Oleh karena itu, diketahui bagaimana rute pemberian
upaya penurunan tekanan darah dapat captopril dengan efikasi dan tolerabilitas
dilakukan secara bertahap (24-48 jam) terbaik. Oleh karena itu, studi ini dilakukan
menggunakan antihipertensi kerja cepat.1 untuk mengetahui efektivitas pemberian
Captopril merupakan salah satu agen captopril sublingual dibandingkan dengan
angiotensin-converting enzyme (ACE) oral sebagai terapi hipertensi urgensi.
inhibitor yang menjadi obat lini pertama
pada hipertensi urgensi dan cukup sering PERTANYAAN KLINIS
diberikan pada penderita hipertensi urgensi Seorang perempuan, 62 tahun,
di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Selain datang ke IGD dengan keluhan tengkuk
karena tersedia di hampir seluruh fasilitas terasa berat sejak 1 minggu yang lalu. Mual
kesehatan, captopril juga memiliki efikasi dan lemas juga dirasakan oleh pasien. Pasien
yang baik dengan efek samping minimal. memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak
Captopril bekerja dengan menghambat 3 tahun lalu dan tidak rutin berobat. Pada
konversi angiotensin I menjadi angiotensin pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan
II yang merupakan vasokonstriktor kuat, darah 200/130 mmHg. Pemeriksaan fisik
menurunkan kadar aldosteron, dan lain masih dalam batas normal. Guna
meningkatkan konsentrasi bradikinin di menurunkan tekanan darah, pasien diberikan
2
jaringan. captopril 25 mg secara sublingual, kemudian
Dalam praktiknya, pemberian diobservasi di IGD.
captopril dalam kasus hipertensi urgensi Berdasarkan ilustrasi kasus tersebut
dilakukan baik per oral maupun sublingual. dirumuskan pertanyaan klinis yaitu,
Pemberian captopril secara sublingual “Bagaimana efektivitas pemberian captopril
dipikirkan dapat menurunkan tekanan darah sublingual dibandingkan dengan oral
secara lebih cepat dibandingkan dengan sebagai terapi hipertensi urgensi?”
pemberian secara oral. Namun, penelitian
yang membandingkan pemberian captopril METODE
melalui kedua rute tersebut masih sedikit Pada tanggal 17 Juli 2018, dilakukan
dan memiliki hasil studi yang berbeda-beda. pencarian pustaka dilakukan pada database
PubMed®, ProQuest®, Cochrane®, menyaring artikel yang menggunakan
EBSCO®, dan Google search engine®. bahasa inggris. Strategi pencarian dapat
Pencarian dilakukan menggunakan kata dilihat dalam bentuk flowchart pada
kunci “hypertensive crisis”, “sublingual Gambar 1. Pustaka yang lolos seleksi
captopril”, dan “oral captopril”, dengan selanjutnya ditelaah kritis sesuai kriteria
sinonim dan terminologi yang berhubungan validity, importance, dan applicability
(Tabel 1). Seleksi pustaka dilakukan dengan berdasarkan Oxford Center of Evidence-
menetapkan kriteria inklusi dan eksklusi, based Medicine untuk studi terapi (Tabel 2).
pembatasan subjek penelitian (manusia), dan

Tabel 1. Strategi pencarian pada PubMed, Cochrane, Proquest, EBSCO, dan Google search
engine (dilakukan pada 17 Juli 2018)
Database Strategi Pencarian Temuan Digunakan
PubMed® (((("hypertensive crisis"[Title/Abstract]) OR 8 2
"hypertensive urgency"[Title/Abstract]) AND full text[sb]
AND Humans[Mesh])) AND ((("sublingual
captopril"[Title/Abstract]) OR "oral
captopril"[Title/Abstract]) AND full text[sb] AND
Humans[Mesh])

Cochrane® "hypertensive crisis" OR "hypertensive crises" in Title, 22 1

Abstract, Keywords and "captopril" OR "sublingual
captopril" OR "Oral captopril" in Title, Abstract,
Keywords
Search limits: trials
ProQuest® ("hypertensive crises" OR "crisis hypertensive") AND 66 0
("captopril" OR "sublingual captopril")
Additional limits : Conference Papers & Proceedings,
Dissertations & Theses, Scholarly Journals, Article, Case
Study, Conference Paper, Conference Proceeding,
Evidence Based Healthcare, Literature Review, English
EBSCOhost® TI hypertensive crisis AND TI captopril 3 1

Google search Sublingual versus oral captopril 9 1

engine®
 Hypertensive crisis OR
Captopril OR Sublingual
Hypertensive crises OR
Captopril OR Oral
Hypertension urgency OR AND Captopril
Hypertensive urgency

Kriteria inklusi :
Studi meta-
analisis, Filter :
systematic Subjek
review, Pubmed Proquest Cochrane EBSCO Google manusia,
randomized- bahasa
controlled trial, 8 66 22 3 9 Inggris
cohort, case
control, cross Skrining judul dan abstrak
sectional
Kriteria eksklusi : 2 0 1 1 1
Tidak
membandingkan Filtering double
pemberian
Captopril oral 3
. dengan
sublingual Ketersediaan full text

Penilaian full text

Artikel yang dapat digunakan : 3

Gambar 1. Flowchart strategi pencarian pustaka (dilakukan pada 17 Juli 2018)

HASIL dinilai pada ketiga studi adalah penurunan

Telaah kritis dilakukan pada tiga tekanan darah sistolik pada 30 menit
studi, yakni studi Karakilic et al3, Kaya et pertama setelah pemberian captopril, baik
al4, dan Mosavi et al5 dengan hasil telaah oral maupun sublingual.
dijelaskan pada tabel 2. Outcome yang
Tabel 2. Telaah kritis artikel berdasarkan kriteria validity, importance, dan applicability
Validity Importance Applicability

Level of Evidence

Intention-to-treat

Patient’s values
Randomization

Comparable

Applicable
Treatment
Similarity
Blinding
Artikel Tahun

Karakilic
2012 3 - + - + + - +
et al3

individual*
Bersifat
Kaya A. Terdapat perbedaan
2016 4 - + - + + +
et al4 bermakna
Mousavi Terdapat perbedaan
2018 2 + + + + + +
et al5 bermakna
+ dilakukan ; - tidak dilakukan; * bersifat individual, berdasarkan kondisi masing-masing pasien.

Studi Karakilic et al3 merupakan pasien yang dibagi menjadi kelompok

studi kohort retrospektif yang dilakukan dengan captopril oral (104 subjek), dan
dengan mengambil data dari Ankara kelompok dengan captopril sublingual (108
Numune and Diskapi Yiridim Beyazit subjek). Hasil penelitian menunjukkan
Training and Research Hospital sejak bulan penurunan tekanan darah sistolik yang lebih
Januari 2011 sampai Desember 2011, signifikan pada kelompok dengan captopril
melibatkan 71 orang yang dibagi menjadi sublingual pada 10 menit pertama setelah
dua kelompok, yakni kelompok dengan pemberian obat tersebut (p<0.001).
captopril oral (28 subjek), dan kelompok Studi Mousavi et al5 merupakan
dengan captopril sublingual (43 subjek). studi randomized controlled trial (RCT)
Pada penelitian ini, pemberian Captopril yang dilakukan di dua rumah sakit di
secara oral maupun sublingual tidak Shahroud, Iran, pada tahun 2015 sampai
memberikan perbedaan penurunan tekanan 2016. Studi ini melibatkan 35 subjek pada
darah yang bermakna pada 5, 15, 30, 45, dan masing-masing kelompok captopril oral dan
60 menit setelah pemberian obat tersebut. sublingual, dengan dilakukan random
Studi Kaya et al4, merupakan studi allocation terlebih dahulu. Pemberian terapi
potong lintang yang dilakukan pada Januari captopril sublingual dapat menurunkan
2012-Januari 2013 yang melibatkan 212 tekanan darah sistolik yang lebih signifikan
pada 10, 20, dan 30 menit setelah pemberian Perbandingan hasil penelitian dan
terapi tersebut, jika dibandingkan dengan kesimpulan masing-masing studi dijelaskan
Captopril yang diberikan secara oral. pada tabel 3.

Tabel 3. Deskripsi studi pada pustaka yang digunakan

Penulis Hasil Kesimpulan
Karakilic et 1. Tekanan darah yang diukur pada 5, 15, 30, Tidak terdapat perbedaan
al3 45, dan 60 menit setelah pemberian yang bermakna pada
captopril baik oral maupun sublingual tidakpenurunan tekanan darah,
menunjukkan perbedaan yang bermakna. pada pemberian captopril
baik secara oral maupun
sublingual.
1. Tekanan darah sistolik, diastolik, dan MAP Captopril sublingual dapat
Kaya A. et al4
menurun 10 menit setelah pemberian menurunkan tekanan darah
Captopril sublingual (p <0.001). lebih signifikan
2. Penurunan tekanan darah terlihat lebih dibandingkan dengan
maksimal setelah 30 menit pasca pemberian captopril oral pada 30 menit
Captopril sublingual. pertama setelah pemberian
3. Perbedaan penurunan tekanan darah hampir obat, tetapi efeknya akan
sama pada menit ke-60 setelah pemberian sama setelah 60 menit.
kedua obat tersebut.
Mousavi et al5 1. Tekanan darah sistolik dan MAP menurun Penurunan tekanan darah
secara signifikan setelah pemberian terjadi lebih cepat dan
captopril sublingual selama 10, 20, dan 30 signifikan pada kelompok
menit setelah pemberian obat tersebut dengan captopril sublingual.
(p<0.05). Namun, pasien lebih dapat
2. Perbedaan penurunan tekanan darah hampir menoleransi sediaan oral,
sama pada menit ke-90 setelah pemberian berkaitan dengan efek
kedua obat tersebut. samping yang terjadi pada
3. Efek samping berupa nyeri kepala terdapat kelompok sublingual.
pada kelompok yang diberikan captopril
sublingual.
DISKUSI perbedaan efikasi yang signifikan terkait
Diagnosis hipertensi urgensi penurunan tekanan darah sejak awal
ditegakkan apabila didapatkan tekanan darah pengukuran ulang (5 menit). Hal ini dapat
sistolik ≥180 mmHg dan/atau tekanan darah dipengaruhi oleh adanya potensi bias, yakni
diastolik ≥120 mmHg tanpa adanya sebanyak 91,5% subjek penelitian sedang
kerusakan organ target. Penanganan secara dalam terapi antihipertensi, termasuk ACE
agresif pada kasus ini diketahui tidak inhibitor (63,5%).
memberikan manfaat, sehingga Sebaliknya, studi Kaya et al4 dan
direkomendasikan penurunan tekanan darah Mousavi et al5 menunjukkan bahwa
bertahap dalam 24-48 jam menggunakan pemberian Captopril sublingual mampu
agen oral atau sublingual kerja cepat.1 menurunkan tekanan darah lebih cepat dan
Dengan banyaknya laporan efek samping signifikan daripada terapi oral, sehingga
iskemik akibat pemberian nifedipine, saat ini akan bermanfaat pada keadaan emergensi.
captopril lebih banyak dipilih sebagai lini Namun efek yang superior ini hanya terjadi
2
awal terapi hipertensi urgensi. Pemberian dalam 30 menit pertama, selanjutnya tidak
captopril dapat dilakukan secara oral didapatkan perbedaan penurunan tekanan
maupun sublingual. Hasil studi Kazerani et darah yang bermakna antara kedua rute
al6 yang meneliti mengenai efikasi tersebut pada menit ke-60 dan ke-90.4,5
pemberian captopril sublingual Berbeda dengan Karakilic et al dan Kaya et
menunjukkan bahwa pemberian captopril al, dalam melakukan studinya Mousavi et al
sublingual dapat menurunkan tekanan darah minimalisasi bias dengan mengeksklusi
secara cepat karena penyerapan obat terjadi penderita hipertensi urgensi yang sedang
melalui pembuluh darah sublingual, tanpa dalam terapi ACE inhibitor atau angiotensin
perlu melewati saluran cerna dan receptor blockers (ARB) dosis tinggi. Oleh
metabolisme hepar. Namun studi ini tidak karena itu, intervensi yang diberikan
membandingan dengan pemberian captopril (captopril 25 mg) dapat memberikan efikasi
secara oral. yang lebih optimal.5
Studi yang dilakukan oleh Karakilic Captopril banyak tersedia di hampir
et al3 mulai membandingkan efikasi seluruh pusat layanan kesehatan. Selain itu,
pemberian captopril sublingual dengan oral. pemberian secara sublingual ataupun oral
Hasil studi ini tidak menemukan adanya juga sangat mudah untuk diaplikasikan.
Bagaimanapun pemberian captopril secara
sublingual diketahui dapat menimbulkan
rasa tidak nyaman pada pasien akibat rasa
yang pahit dan efek samping berupa trauma
mukosa lokal. Selain itu, keluhan nyeri
kepala juga lebih banyak ditemukan pada
pemberian captopril sublingual.5
Nilai kepentingan/importance pada
ketiga studi di atas tidak ditentukan,
berdasarkan perhitungan number needed to
treat (NNT) dan sebagainya karena hasil
penelitian dipaparkan dalam bentuk
penurunan tekanan darah, tanpa
menyebutkan jumlah subjek yang
mengalami penurunan tekanan darah pada
dua kelompok. Bagaimanapun, dari dua
studi, terlihat bahwa captopril sublingual
memberikan efek penurunan tekanan darah
sistolik dan mean arterial pressure (MAP)
lebih cepat dan signifikan, meskipun hanya
4,5
dalam 30 menit pertama.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Berdasarkan telaah kritis pada studi
yang ada, pemberian captopril sublingual
mampu menurunkan tekanan darah lebih
cepat dibandingkan captopril oral dalam 30
menit pertama pada kasus hipertensi urgensi.
Walaupun demikian, pemberian captopril
oral lebih direkomendasikan, mengingat
penurunan tekanan darah pada hipertensi
urgensi tidak perlu dilakukan secara agresif.
Selain itu, dari ketiga studi tidak didapatkan
perbedaan efikasi antar kedua rute tersebut
setelah menit ke-90 dan terapi oral lebih
dapat ditoleransi oleh pasien. Meskipun
demikian, studi yang membandingkan
efektivitas pemberian captopril secara oral
dan sublingual masih sedikit dan memiliki
kekurangan, sehingga diperlukan studi lebih
lanjut dengan desain penelitian prospective
trial atau RCTs.
 DAFTAR PUSTAKA

1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al.
2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA.
2014;311(5):507–20.
2. Kotchen T. Hypertensive vascular disease. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. New York:
McGraw-Hill Education; 2015. p. 1611–27.
3. Karakilic E, Buyukcam F, Kocalar G, Gedik S, Atalar E. Same effect of sublingual and oral
captopril in hypertensive crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:1642–5.
4. Kaya A, Tatlisu MA, Kaplan KT, Yildirimturk O, Gungor B, Karatas B, et al. Sublingual vs.
oral captopril in hypertensive crisis. J Emerg Med. 2016;50(1):108–15.
5. Mousavi M, Razavianzadeh N, Armin M, Dashti MF. Sublingual versus oral captopril for
decreasing blood pressure in hypertension urgency. Iran Red Crescent Med J. 2018;In
Press(In Press):e61606.
6. Kazerani H, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y. Clinical efficacy of
sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency. Singapore Med J.
2009;50:400–2.