Kelompok 01

MAKALAH
Dosen Pengampuh Mata Kuliah: Ns. Hasbullah, S.Kep., M.Kes.
Kebutuhan Oksigenasi
Di Susun Oleh Akper 1-A Kelompok 1:
Indah Permata Asri (219015)

Nur Annisa Juliana Ananda (219026)
Rifka Tri Safitri G (219033)
Wahyuni Regzianti (219046)
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMIK KEPERAWATAN PELAMONIA
TAHUN AJARAN 2019/2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas

limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah yang
berjudul “Kebutuhan Oksigenasi” dapat terselesaikan.
Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen
pengampuh Bahasa Indonesia Ns. Hasbullah,S.Kep.,M.Kes. yang telah
memberikan tugas ini kepada penulis sehingga dapat menambah
wawasan dan pengetahuan bagi penulis.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan yang disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan penulis.
Tidak sedikit kesulitan yang penulis hadapi baik dari segi waktu maupun
tenaga, tetapi penulis menyadari juga bahwa setiap ikhtiar yang baik
harus diiringi dengan doa yang tulus sehingga kesulitan dapat teratasi.
Kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini tetap
penulis harapkan.
Semoga Allah SWT memberikan imbalan yang setimpal atas
segala keikhlasan hati dan bantuan dari semua pihak yang telah
diberikan kepada penulis, dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
para pembaca.
Makassar, Februari 2020
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN. ...........................................................................1
A. Latar Belakang...............................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................2
C. Tujuan Penulisan...........................................................................2
BAB II PEMBAHASAN..............................................................................3
A. Definisi Oksigenasi ........................................................................3
B. Anatomi dalam Penafasan..............................................................3
C. Fisiologi Pernafasan ......................................................................8
D. Proses Oksigenasi .........................................................................9
E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi...........................10
F..Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh......................................12
G. Konsep Pengkajian ........................................................................13
BAB III PENUTUP ...................................................................................42
A. Kesimpulan ....................................................................................42
B. Saran................................................................................................42
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manusia membutuhkan oksigen untuk mempertahankan

hidup.sistem kardiopulmonal berfungsi untuk menyuplai kebutuhan
oksigen. Fungsi tersebut melibatkan transfer darah yang
terdioksigenasi kejantung kanan dan sirkulasi pulmonal serta trasfer
darah teroksigenasi dari paru-paru kejantung kiri dan jaringan. Darah
terksigenasi melalui mekanisme ventilasi, respirasi, perfusi, dan
transpor gas respiratori. Regulator newral dan kimia mengontrol laju
dan kedalaman respirasi sebagai respons terhadap perubahan
kebutuhan oksigen jaringan. Oksigenasi dipengaruhi oleh tiga faktor,
yaitu hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia.
Kebutuhan oksigen dapat terpenuhi dengan mempromosikan

dengan pengembangan paru,mebolisasi sekresi dan mempertahankan
kepatenan jalan napas. Namun, beberapa klien membutuhkan terapi
oksigen untuk mempertahankan oksigenasi dari jaringan pada level
yang sehat. Tetapi oksigen melibatkan pemberian oksigen dengan
menggunakan berbagai sumber, termasuk kanulasa, kateternasal dan
masker. Perawat dapat mengukur keefektifan terapi oksigen dengan
memonitor pulse oksimetry. Selain itu, perawat harus membersihkan
atau melakukan penghisapan sekresi orofaring dan nasofaring pada
klien yang tidak mampu mempertahankan jalan napas.
Oksigenasi dan perfusi yang tidak adekuat mengikatkan resiko

situasi kegawatan yang mengancam hidup klien. Henti jantung
merupakan penghentian curah jantung dan sirkulasi secara tiba-tiba.
Saat hal tersebut terjadi, jaringan tidak menerima suplay oksigen atau
menghantarkan karbondioksida, metabolisme jaringan menjadi
anerobikdan terjadi asidosis respiratorik dan metabolik. Kerusakan
permanen jantung, otak, jaringan lain terjadi dalam waktu 4/6 menit
1
saat henti jantung terjadi perawat harus melakukan keterampilan bantu
hidup dasar atau lanjut.
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu definisi oksigenasi?
2. Bagaimana proses oksigasi?
3. Apa factor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi?
4. Bagaimana anatomi dalam pernafasan?
5. Bagaimana tipe kekurangan oksigen dalam tubuh?
6. Bagaimana konsep pengkajian?
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui definisi oksigenasi.
2. Untuk mengetahui proses oksigenasi.
3. Untuk mengetahui factor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi.
4. Untuk mengetahui anatomi dalam pernafasan.
5. Untuk mengetahui tipe kekurangan oksigen dalam tubuh.
6. Untuk mengetahui konsep pengkajian.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Oksigenasi
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel hidup. (Haswita & Reni Sulistyowati, 2017)
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan
hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses
metabolisme tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari
atmosfer melalui proses bernafas. Pada atmosfer, gas selain oksigen
juga terdapat karbon dioksida, nitrogen, dan unsur-unsur lain seperti
argon dan helium. (Tarwoto & Wartonah, 2015)
B. Anatomi dalam Pernafasan
Saluran tubuh yang berperan dalam membantu dalam pemenuhan

kebutuhan oksigenasi adalah saluran pernafasan bagian atas dan
3
saluran pernafasan bagian bawah. (Caroline Bunker Rosdahl & Mary
T. Kowalski, 2014)
Saluran pernafasan bagian atas
terdiri atas hidung, sinus, faring, dan trakea :
1. Hidung
Udara masuk ke tubuh melalui lubang hidung atau nostril kanan

dan kiri. Jika dengan beberapa alasan lubang hidung menjadi
tersumbat (misalnya tamponade hidung, benda asing, atau
pembengkakan), individu dapat menghirup udara melalui mulut.
Septum nasal merupakan struktur yang tersusun atas tulang dan
kartilago, yang membagi hidung bagian dalam menjadi dua sisi atau
rongga. Ujung saraf dalam septum nasal dan dalam saluran nasal
berfungsi untuk mencium bau.
Membran mukosa yang melapisi rongga hidung kaya suplai
pembuluh darah. Prmbuluh darah membantu menghangatkan dan
melembabkan udara sebelum udara sampai ke paru. Mukos yang
lengket menangkap partikel debu, kotoran, dan mikroorganisme dari
udara. Rambut pada jalan masuk hidung dan silia (tonjolan kecil
seperti rambut) pada membrane berfungsi sebagai penyaring untuk
membersihkan beberapa partikel asing yang jika tidak dibersihkan
dapat terbawa ke paru.
Tiga tulang kecil, turbinate atau konka, menonjol ke dalam
rongga hidung untuk meningkatkan area permukaan membrane
mukosa. Peningkatan area permukaan ini membantu
menghangatkan dan menyaring udara ruangan. Duktus nasolacrimal
atau duktus air mata yang berasal dari mata, terbuka ke rongga
hidung bagian atas, menambah pelumasan dan juga menyebabkan
“hidung berair” yang sering kali keluar saat menangis. Empat rongga
yang disebut sinus terdapat pada setiap sisi area hidung (jumlah total
4
8). Mukosa yang terus berlanjut dengan mukosa hidung melapisi
sinus ini. Sinus meringankan tulang tengkorak dan memberikan
resinonansi untuk suara. Dua sinus yang terbesar yaitu sinus frontal
(pada setiap sisi atas kantong mata) dan sinus maksila (pada setiap
sisi hidung,bersambungan dengan tulang maksila). Sinus etmoid
terletak diantara kedua mata, dan sinus sfenoid terletak pada setiap
rongga hidung diarea lingkaran mata(kantong mata).
2. Faring
Udara bergerak dari hidung kefaring saluran berbentuk pipa

untuk udara dan makanan.
a. Nasofaring
Bagian faring yang memanjang dari lubang hidung keovula
disebut nasofaring. Nasofaring merupakan jalan lintasan hanya
untuk udara, pada masa anak-anak nasofaring berisi adenoid
(tonsil farigeal) tidak ditunjukan dalam gambaran orang dewasa.
Adenoid terletak pada posterior nasofaring dan bersama dengan
tonsil, membantu respons imun tubuh untuk melawan zat asing.
b. Orofaring
Merupakan bagian faring yang memanjang dari uvula ke epiglotis
umumnya disebut “tenggorok”,orofaring membawa makanan
keesofagus dan udara ketrakea.
c. Laringofaring
Merupakan bagian faring yang paling rendah. Laringofaring
memanjang dari epiglotis hingga faring membelah menjadi dua
jalanlintas yang terpisah, yaitu laring (untuk udara) dan esofagus
(untuk makanan).
3. Laring
Dari faring udara masuk kedalam laring sebuah struktur seperti
kotak yang terbuat dari kartilago yang diikat jadi satu oleh ligamen.
Fungsi kartilago di dalam faring adalah menjaga jalan napas tetap
5
terbuka sepanjang waktu. Laring berfungsi sebagai saluran antar
faring dan trakea. Udara masuk ke dalam laring, sebuah struktur
seperti kotak yang terbuat dari kartilago yang diikat menjadi satu oleh
ligamen. Fungsi kartilago di dalam laring adalah mnjaga jalan nafas
tetap terbuka sepanjang waktu. Di dalam laring terdapat pita suara
(lipat vokal), dua lipatan kecil berbentuk segitiga yang menyerupai
buluh. Satu ujung pada setiap pita melekat pada dinding depan
trakea ; ujung yang lain melekat pada kartilago tipis di deket dinding
belakang trakea. Kartilago ini dapat bergerak untuk menghasilkan
berbagai suara atau dapat dipisahkan perbagian untuk
memungkinkan mengambil napas tanpa suara
4. Trakea
Tersusun atas kartilago hialin berbentuk C dan jaringan ikat yang
memanjang dari ujung bawah laring ke rongga dada di belakang
jantung. Di sini, otot polos mulai membantu mengalirkan udara.
Udara bergerak dari laring ke dalam trakea, saluran yang
panjangnya sekitar 11 cm dan diameter nya 2,5 cm pada orang
dewasa. Trakea tersusun atas kartilago hialin berbentuk C dan
jaringan ikat yang memanjang dari ujung bawah laring ke dalam
rongga dada dibelakang jantung.
Saluran pernafasan bagian bawah, terdiri atas:
Bronkus terdapat sebuah area cekungan yang disebut Hilun tempat

setiap bronkus masuk paru dan percabangan berhenti. Arteri, vena, dan
saraf masuk paru dibagian hidung. Di bronkus juga terdapat jaringan
yang lebih elastis. Bronkus dan bronkiolus dikelilingi oleh otot polos.
1. Percabangan trakeobonkial
Tiap bronkus terus membagi menjadi cabang yang lebih kecil

untuk membentuk struktur yang umumnya disebut percabangan
bronkial atau percabangan yang judulnya trakeabonkial.
6
Percabangan bronkial ini menjalar keseluruh jaringan baru saat
bronkus menjadi lebih kecil, dindingnya menjadi lebih tipis, jumlah
kartilago berkurang, dan cabang tersebut dikenal sebagai
bronkiolus.
2. Surfaktan
Surfaktan merupakan suatu zat yang disekresi oleh sel alfiolar

(sel tipe II). Paru merupakan campuran fosfolipit (jenis lemak khusus
yang juga mengandung fosfor). Fosfolopit utama dalam surfaktan
adalah lesitin dan spigomielin. Surfaktan dalam paru berfungsi untuk
menghilangkan tegangan permukaan dalam cairan pulmonal atau
paru.
3. Paru
Manusia memiliki 2 paru berbentuk kerucut yang mengisi rongga

dada. Paru merupakan tempat oksigen dihantarkan dari udara luar
karbondioksida dikeluarkan. Puncak dari setiap paru yang berbentuk
kerucut disebut apeks. Bagian yang lebih rendah dan lebar, yang pas
terdapat diatas diafragma disebut dasar. Paru merupakan jaringan
menyerupai spons yang diisi oleh alfeoli, saraf, dan pembuluh darah
serta pembuluh limfe. Paru dipisahkanoleh jantung, pembuluh darah
besar, esofagus, dan kandungan media stinum. Area yang berada
diantara paru dalam toraks atau dada. Paru dibagi menjadi beberapa
bagian yang disebut lobus. Paru kanan memiliki 3 lobus dan paru
kanan memiliki 2 lobus.
4. Pleura
Saluran napas bawah berisi kantong berlapis ganda yang lembut

terbuat dari membran serosa yang disebut pleura. Lapisan dalam
pleura menutupi paru (pleura viseral), dan lapisan luar (pleura
parietal) melapisi rongga dada. Permukaan pleura selalu
7
bersentuhan dan lembab karena pleura menyekresi cairan pelumas
serosa.
C. Fisiologis Pernapasan
1. Prinsip Dasar
a. Toraks adalah rongga tertutup kedap udara di sekeliling paru-
paru yang terbuka ke atmosfer hanya melalui jalur sistem
pernafasan.
b. Pernafasan adalah proses inspirasi (inhalasi) udara ke dalam
paru-paru dan ekspirasi (ekshalasi) udara dari paru-paru ke
lingkungan luar tubuh.
c. Sebelum inspirasi dimulai, tekanan udara atmosfer (sekitar
760 mmhg) sama dengan tekanan udara dalam alveoli yang
disebut sebagai tekanan intra-alveolar (intrapulmonar).
d. Tekanan intrapleura dalam rongga pleura (ruang antar pleura)
adalah tekanan sub-atmosfer atau kurang dari tekanan intra-
alveolar.
e. Peningkatan atau penurunan volume toraks mengubah
tekanan intrapleura dan intra alveolar yang secara mekanik
menyebabkan pengembangan atau pengempisan paru-paru.
f. Otot-otot inspirasi memperbesar rongga toraks dan
meningkatkan volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan
volume rongga toraks.
1) Inspirasi membutuhkan konstraksi dan energi.
a) Diafragma, yaitu otot terbentuk kubah dan jika
sedang relaks akan memipih saat berkonstraksi
dan memperbesar rongga toraks ke arah inferior.
b) Otot interkostal eksternal mengangkat iga ke
atas dan ke depan saat berkonstraksi sehingga
memperbesar rongga toraks ke arah anterior
dan superior.
8
c) Dalam pernafasan aktif atau pernafasan dalam,
otot-otot sternokleidomastoid, pektoralis mayor,
serratus anterior dan otot skalena juga akan
memperbesar rongga toraks ke arah anterior
dan superior.
2) Ekspirasi pada pernapasan yang tenang dipengaruhi
oleh relaksasi otot dan disebut proses pasif. Pada
ekspirasi dalam, otot interkostal internal menarik
kerangka iga ke bawah dan otot abdomen berkontraksi
sehingga mendorong isi abdomen menekan diafragma.
D. Proses Oksigenasi
Proses oksigenasi melibatkan sistem pernafasan dan

kardiovaskuler . Prosesnya terdiri dari 3 tahapan yaitu : (Haswita & Reni
Sulistyowati, 2017)
1. Ventilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer

dengan alveoli. Masuknya O2 atmosfir ke dalam alveoli dan
keluarnya CO2 dari alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi
(inspirasi-ekspirasi)
2. Difusi merupakan proses pertukaran gas oksigen dengan karbon
dioksida antara alveoli dengan darah pada membran kapiler
alveolar paru.
3. Transportasi gas merupakan perpindahan gas dari paru ke
jarungan dan dari jarungan ke paru dengan bantuan darah
(aliran darah).
9
E. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi (Haswita & Reni
Sulistyowati, 2017)
1. Faktor Fisiologis.
Setiap kondisi yang mempengaruhi kardiopulmonar secara

langsung akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan oksigen. Proses fisiologi selain yang memengaruhi proses
oksigenasi pada klien termasuk perubahn yang mempengaruhi
kapasitas darah untuk membawa oksigen seperti, anemia,
peningkatan kebutuhan metabolisme, seperti kehamilan dan infeksi.
2. Faktor Perkembangan
Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal

memengaruhi oksigenasi jaringan. Saat lahir paru-paru yang
awalnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang
kecil dan jalan nafas yang pendek. Pada orang dewasa thorak
berbentuk seperti oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola nafas.
a. Bayi premature: Yang disebabkan kurangnya pembentukan

surfaktan.
b. Bayi dan toodler: Adanya risiko infeksi saluran pernafasan
akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja: Resiko saluran pernafasan
dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan: Diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan
pura-pura.
e. Dewasa tua: Adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosclerosis, elastisitas menurun, ekspansi
paru menurun.
10
3. Faktor Perilaku
Perilaku atau gaya hidup baik secara langsung maupun tidak

langsung mempengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi
kebutuhan oksigen. Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi
pernafasan meliputi:
a. Nutrisi : Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan

ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga
daya ikat oksigen berkurang, diet yang terlalu tinggi lemak
menimbulkan arteriosclerosis.
b. Exersice (olahraga berlebih): exercise akan meningkatkan
kebutuhan oksigen.
c. Merokok: Nikotin dapat menyebabkan vasokontriksi
pembuluh darah perifer dan coroner.
d. Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): Menyebabkan
intake nutrisi menurun mengakibatkan penurunan
hemoglobin, alkohol menyebabkan depesi pusat pernafasan.
4. Faktor Lingkungan
a. Tempat kerja (polusi)
b. Suhu Lingkungan
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.
5. Faktor Psikologi
Stress adalah kondisi dimana seseorang mengalami
ketidakenakan oleh karena harus menyesuaikan diri dengan
keadaan yang tidak dikehendaki (stresor). Stres akut biasanya
terjadi oleh karena pengaruh stresor yang sangat berat, datang
tiba-tiba, tidak terduga, tidak dapat mengelak, serta menimbulkan
kebingungan untuk mengambil tindakan. Stres akut tidak hanya
berdampak pada psikologisnya saja tetapi juga pada biologisnya,
yaitu mempengaruhi sistem fisiologis tubuh, khususnya organ tubuh
11
bagian dalam yang tidak dipengaruhi oleh kehendak kita yang
disarafi oleh saraf otonom.
E. Tipe kekurangan oksigen dalam tubuh
Jika oksigen dalam tubuh berkurang,maka ada beberapa istilah

yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, antara
lain: (Tarwoto & Wartonah, 2015)
1. Hipoksemia
Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi

dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) dibawah
normal. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilasi, perfusi,
difusi, pirau (shunt), atau berada ditempat yang kurang oksigen.
Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi
dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke
volume, vasodilatasi pembuluh dara, dan peningkatan nadi.
2. Hipoksia.
Merupakan keadaan kekurangan oksigen dijaringan atau

tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat
defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya
penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Penyebab lain
hipoksia yaitu menurunnya hemoglobin,berkurangnya
konsentrasi oksigen,ketidak mampuan jaringan mengikat oksigen
seperti pada keracunan sianida,menurunnya difusi oksigen dari
alveoli kedalam darah sepperti pada pneumonia, menurunnya
perfusi jaringan seperti syok, kerusakan atau gangguan ventilasi.
3. Gagal napas
Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh

memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan
12
kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan
pertukaran gas karbondioksida dan oksigen. Gagal napas dapat
disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol
sistem pernafasan,kelemahan neuromuskular, keracunan obat,
gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan
obstruksi jalan nafas.
4. Perubahan pola napas
Pada keadaan normal, frekuensi penafasan pada orang

dewasa sekitar 12-20 kali/menit, dengan irama teratur serta
inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan normal disebut
eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa hal-hal yaitu
dispenia (kesulitan bernapas) misalnya pada pasien yang
menderita asma, apnea (tidak bernapas), takipnea (pernafasan
lebih cepat dari normal) berfrekuensi lebih dari 24 kali/menit,
bradipnea (pernafasan lebih lambat dari normal) berfrekuensi
kurang dari 16 kali/menit, kussmaul (pernafasan dengan panjang
ekspirasi dan inspirasi sama) contohnya misalnya pada pasien
koma dengan penyakit diabetes melitus dan uremia, cheyne-
stokes (pernafasan cepat dan dalam) misalnya pada pasien
keracunan obat bius penyakit jantung dan ginjal, biot (pernafasan
dalam dan dangkal) misalnya pada meningitis.
F. Konsep Pengkajian
1. Pengkajian (Tarwoto & Wartonah, 2015)
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses
perawatan. Tahap ini sangat penting dan menentukan dalam tahap-
tahap selanjutnya. Data yang komprehensif dan valid akan
menentukan penetapan diagnosis keperawatan dengan tepat dan
benar,serta selanjutnya akan berpengaruh dalam perencanaan
keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah didapatkannnya data
yang komprehensif yang mencakup data biopsiko dans piritual.
13
Menurut Amerika Nurses Association (ANA) (1998),
mengenai standar perngkajian, dinyatakan bahwa data harus:
a. Relevan dengan kebutuhan pasien
b. Pengumpulan data dari berbagai sumber
c. Pengumpulan data dari berbagai teknik
d. Pengumpulan data secara sistematis
e. Pendokumentasian menggunakan format
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan
proses dinamis yang terorganisasi, dan meliputi empat aktivitas
dasar atau elemen dari pengkajian yaitu pengumpulan data secara
sistematis, memvalidasi data, memilah, dan mengatur data dan
mendokumentasikan data dalam format.
2. Pengumpulan Data secara Sistematis
Pengkajian merupakan langkah yang penting dan krusial

dalam proses keperawatan. Melalui pengkajian dapat digali data
yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi dan keluhan pasien saat
ini. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan :
a. Pengakuan dan keluhan pasien atau data subjektif

b. Sumber lain selain pasien atau data objektif. Sumber data
lain sebagai data sekunder diantaranya sebagai berikut.
1) Keluarga atau orang-orang yang sangat terkait dengan
pasien.
2) Catatan medis (medical record), merupakan catatan
riwayat medic pasien yang dapat menggambarkan
perjalanan penyakit, terapi, dan perkembangan kondisi
pasien sehingga sangat dibutuhkan dalam menggali data
pasien saat ini.
3) Informasi dari petugas kesehatan baik dokter, perawat,
ahli gizi, dan lainnya.
14
4) Pemeriksaan fisik. Keluhan yang dialami pasien harus
ditindaklanjuti dengan pemeriksaan fisik untuk
memvalidasi data dan mengumpulkan data tambahan.
5) Tes diagnostic, misalnya hasil pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan darah, urine, pemeriksaan rekaman
jantung, pemeriksaan paru-paru, sputum, specimen
kultur, pemeriksaan feses, air liur, dan lain-lain.
Adapun teknik atau metode pengumpulan data dapat melalui

hal-hal sebagai berikut :
a. Wawancara merupakan metode pengumpulan data melalui

wawancara dengan teknik ini dapat digali data-data penting
yang sangat mendukung dalam menentukan diagnosis.
b. Observasi merupakan slah satu teknik dalam pengumpulan
data.
c. Pemeriksaan fisik, ada empat cara dalam pemeriksaan fisik
yaitu :
1) Inspeksi, pengumpulan data melalui melihat,
mengobservasi, mendengar, atau mencium.
2) Auskultasi, pemeriksaan fisik dengan menggunakan
alat untuk mendengar seperti stetoskop.
3) Palpasi, teknik ini dapat digunakan untuk
mengumpulkan data misalnya untuk menentukan
adanya kelembutan, tenderness, sensasi, suhu tubuh,
massa tumor, edema, dan nyeri tekan.
4) Perkusi yaitu pemeriksaan dengan cara mengetok
bagian tubuh yang diperiksa
d. Tes diagnostic, data hasil tes diagnostic sangat dibutuhkan
karena lebih objektif dan lebih akurat. Tes diagnostic misalnya
radiologi, pemeriksaan urine, feses,USG, MRI, dan lain-lain.
15
Berdasarkan tipe datanya, data dikelompokan menjadi data
objektif dan data subjektif. Data objektif merupakan data yang
diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, tes diagnostic,
hasil pengukuran, catatan medis, dan sumber lain dari pasien. Data
subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan atau gejala
pasien.
3. Memvalidasi data
Data diperoleh dari keluhan pasien, perlu divalidasi kembali

apakah keterangan yang diberikan benar, dengan cara
membandingkan dengan data objektif seperti pemeriksaan fisik, tes
diagnostic maupun dengan kroscek dengan keluarga.
4. Memilah dan mengatur data yang dikumpulkan
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus

menggambarkan dua hal yaitu pertama menggambarkan status
kesehatan pasien dan menggambarkan kekuatan pasien dan
masalah kesehatan yang dialami (actual,resiko, atau potensial.
Berikut adalah beberapa cara pengelempokan data :
a. Berdasarkan system tubuh

Pengelompokkan data berdasarkan system tubuh, misalnya
data yang sudah didapat dikelompokkan berdasarkan system
tubuh, seperti system integument, system kardiovaskuler,
sistem persarafan atau neurologi, system pernapasan, sistem
perkemnihan, dan lain-lain.
b. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
Maslow (1968) mengidentifikasi kebutuhan manusai
berdasarkan lima tingkatan atau level, yaitu level pertama
kebutuan fisiologis, level dua keselamatan dan keamanan,
level tiga kebutuhan dicintai dan mencintai, level empat
kebutuhan akan harga diri, dan level lima adalah aktualisasi.
16
c. Berdasarkan teori keperawatan
Setiap teori keperawatan mempunyai model pengkajian yang
berbeda, tergantung focus kajian dari model konseptual teori
tersebut.
d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional
Pengkajian dengan menggunakan pola kesehatan fungsional
sering digunakan pada pelayanan kesehatan terutama di
rumah sakit. Sebelas pola kesehatan fungsional menurut
Gordman (1994) adalah sebagai berikut.
1) Pola persepsi-manajemen kesehatan, pengkajian ini
menggambarkan persepsi terhadap kesehatan,
penatalaksanaan, serta upaya-upaya pencegahan yang
dilakukan oleh pasien untuk mengatasi masalah
kesehatannya.
2) Pola nutrisi dan metabolic, menggambarkan masalah
keseimbangan nutrisi, asupan, hal-hal yang
berhubungan dengan gangguan pemasukan nutrisi dan
kebutuhan nutrisi pasien seperti pola makan,
kebutuhan gizi, status gizi, adanya mual atau mentah,
penurunan berat badan, dan lain-lain.
3) Pola eliminasi, menggambarkan pola fungsi ekskresi
feses, urine, dan kulit, seperti pola BAB, BAK, dan
gangguan atau kesulitan ekskresi.
4) Pola latihan dan aktivitas, pola pengkajian ini
menggambarkan kemampuan pasien dalam melakukan
latihan dan aktivitas.
5) Pola kognitif perseptual, menggambarkan pengkajian
pada pasien tentang fungsi penglihatan, sensori,
penilaian, pendengarab, dan penciuman.
17
6) Pola istirahat dan tidur, pengkajian ini difokuskan pada
pola tidur dan aktivitas pasien, serta masalah-masalah
yang terkait dengan istirahat dan tidur.
7) Pola konsep diri dan persepsi diri, menggambarkan
kemampuan pasien dalam memandang dirinya dan
masalah kesehatan yang dialami.
8) Pola peran dan hubungan, menggambarkan peran dan
hubungan masalah yang dialami oleh pasien dalam
berinteraksi dengan istri/suami, keluarga, tetangga,
lingkungan, dan aktivitas social pasien.
9) Pola reproduksi atau seksual, menggambarkan
kepuasan atau masalah yang dirasakan dengan
seksualitas.
10)Pola pertahanan diri, menggambarkan kemampuan
untuk menangani stress dan penggunaan sistem
pendukung penggunaan obat untuk menangani stress,
interaksi dengan orang terdekat, menangis, kontak
mata, metode koping yang harus digunakan, dan efek
penyakit.
11)Pola keyakinan dan nilai, menggambarkan tentang pola
nilai, keyakinan, dan pelaksanaan ibadah pasien.
5. Mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka

kembali
Pendokumentasian pengkajian secara dan berbasis computer

sangat efektif dilakukan karena dengan mudah dapat dibuka
kembali secara cepat jika suatu saat dibutuhkan.
Pendokumentasian juga sangat berguna dalam tanggung jawab
dan tanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang telah
diberikan kepada pasien.
6. Diagnosis keperawatan
18
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas
mengenai status kesehatan atau masalah actual atau resiko dalam
rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan
untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Carpenito,
2009). Tujuan penggunaan diagnosis keperawatan antara lain :
a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehinggga dapat
terbentuk jalinan informasi dalam persamaan persepsi
b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan
intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan
evaluasi.
c. Menciptakan standard praktik keperawatan.
d. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.
Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosis keperawatan dpaat

dibedakan menjadi lima kelompok yaitu diagnosis actual, risiko,
kemungkinan, sindrom, dan wellness.
a. Diagnosis actual, diagnosis keperawatan yang menggambarkan

penilaian klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya
batasan karakteristik mayor atau didukung oleh data yang nyata
(here and now). Diagnosis ini merupakan masalah yang dialami
atau dirasakan oleh pasien disertai tanda dan gejala yang nyata.
b. Diagnosis resiko, diagnosis keperawatan yang menggambarkan
kondisi klinis individu lebih rentan mengalami masalah atau
masalah yang dapat berkembang di masa depan karena adanya
factor resiko tertentu.
c. Diagnosis kemungkinan, diagnosis keperawatan yang
menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan data
tambahan sebagai factor pendukung yang lebih akurat.
19
d. Diagnosis sindrom, diagnosis keperawatan yang
menggabungkan antara diagnosis actual dengan risiko atau
diagnosis lainnya.
e. Diagnosis wellness, diagnosis ini menggambarkan perubahan
dari tingkat kesehatan tertentuke tingkat yang lebih tinggi atau
adanya keinginan pasien untuk meningkatkan status kesehatan
yang lebih baik.
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (PPNI T. P., 2017)

Ketidak mampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi
jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis
1) Spasme jalan napas
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuskuler
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan napas buatan
6) Sekresi yang tertahan
7) Hyperplasia dinding jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
Situasional
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan
Batasaan karakteristik
Gejala dan Tanda Minor
20
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif atau tidak

mampu batuk.
2. Sputum berlebih/obstruksi di
jalan napas/meconium di jalan
napas (pada neonates)
3. Mengi, wheezing dan/atau
ronkhi kering

Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit Bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
b. Gangguan Penyapihan Ventilator (PPNI T. P., 2017)
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantan

ventilatpr mekanik yang dapat menghambat dan memper;ama
proses penyapihan.
Penyebab
Fisiologis
1. Hipersekresi jalan napas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas ,

kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
Psikologis
21
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang informasi tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
Situasional
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Frekuensi napas meningkat
2. Penggunaan otot bantu napas

3. Napas megap-megap (gasping)
4. Upaya napas dan bantuan ventilator

tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal
Subjektif Objektif
1. Lelah 1. Auskultasi suara inspirasi menurun
2. Kuatir mesin rusak 2. Warna kulit abnormal (mis. Pucat,

sianosis)
3. Fokus meningkat pada pernapasan 3. Napas paradoks abdominal
4. Diaforesis
b. Gangguan Pertukaran Gas (PPNI T. P., 2017)
22
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Subjektif Objektif
1. Dispenia 1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Subjektif Objektif
1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,

regular/reguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat,

kebiruan)
7. Kesadaran menurun
c. Gangguan Ventilasi Spontan (PPNI T. P., 2017)
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak

mampu bernapas secara adekuat.
Penyebab :
1. Gangguan metabolisme
23
2. Kelemahan otot pernapasan
Batasaan karakteristik
Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. penggunaan otot bantu napas
meningkat
2. volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun
Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. gelisah
2. takikardia
e. Pola Napas Tidak Efektif (PPNI T. P., 2017)
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis.nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neuorologis (mis. Elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala, gangguan kejang.
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang bertambah
11. Sindrom hipoventilasi
24
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Batasan Karakteristik

Subjektif Objektif
1. Dispenia 1. penggunaan otot bantu
pernapasan
2. face ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. pernapasan cuping hidung
3. Diameter toraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
f. Resiko Aspirasi (PPNI T. P., 2017)
Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal,

sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran
trakeobronkhial akibat disfungsi menanisme protektif saluran
napas.
Faktor resiko
1. Penurunan tingkat kesadaran

2. Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
25
3. Gangguan menelan
4. Disvagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilitas gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau endotrachael tube
13. Trauma/pembedahan leher, mulut dan/atau wajah
14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan
bernapas
7. Intervensi
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan
pemulihan ksehatan klien individu, keluarga dan komunitas.
Intervensi keperawatan yang diterapkan di beberapa instansi-
instansi pelayanan kesehatan di Indonesia telah mengacu kepada
standard-standar dan referensi-referensi internasional, namun
karena belum distandarisasi dan dibakukan, maka diterapkan
secara beragam. (PPNI T. P., 2018)
Menurut Timby dan Smith (2007), karakteristik intervensi
keperawatan meliputi hal-hal sebagai berikut.
a. Pencegahan langsung atau menimbulkan penyebab masalah
yang mendasarinya.
b. Secara langsung atau meminimalisasi masalah ketika tidak
dpaat diubah.
c. Sesuai dengan order dokter atau terapis lain.
26
d. Sesuai dengan standard professional dan standard
keperawatan.
e. Spesifik yang dapat menjawab pertanyaan apa, bagaimana,
kapan, seberapa, sering, berapa banyak.
f. Keamanan
g. Bersifat individu
h. Didukung secara ilmiah
a. Intervensi bersihan jalan nafas tidak efektif (PPNI T. P.,

2018)
Intervensi Utama :
1) Latihan Batuk Efektif
Tujuan:
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara
efektif untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari
secret atau benda asing di jalan napas.
a) Observasi
i. Identifikasi kemampuan batuk.
ii. Monitor adanya retensi sputum.
iii. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas.
iv. Monitor Input dan output cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik).
b) Terapeutik
i. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler.
ii. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien.
iii. Buang secret pada tempat sputum.
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
ii. Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
27
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik.
iii. Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali.
iv. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik
napas dalam yang ke-3.
d) Kaloborasi
Kaloborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu.
2) Manajemen jalan napas

Tujuan :
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas.
a) Observasi
i. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
ii. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
iii. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
ii. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
iii. Berikan minuman hangat
iv. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
v. Lakukan penghisapan lendiri kurang dari 15 detik
vi. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
vii. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
viii. Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
28
i. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
ii. Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu
3) Pemantauan Respirasi
Tujuan:
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.
a) Observasi
i. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
ii. Monitor pola napas
iii. Monitor kemampuan batuk efektif
iv. Monitor adanya produksi sputum
v. Monitor adanya sumbatan jalan napas
vi. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
vii. Auskultasi bunyi napas
viii. Monitor saturasi oksigen
ix. Monitor nilai AGD
x. Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
i. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
ii. Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
ii. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
29
Intervensi Pendukung:
4) Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Tujuan:
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program
pengobatan yang sudah dibentuk.
a) Observasi
Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan.
b) Terapeutik
i. Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
baik.
ii. Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian
menemani pasie selasa menjalani program
pengobatan, jika perlu.
iii. Dokumentasikan efektifitas selama menjalani proses
pengobatan.
iv. Diskusikan hal-hal yang mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan.
v. Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
c) Edukasi
i. Informasi program pengobatan yang harus dijalani.
ii. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan.
iii. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani program pengobatan.
iv. Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke
pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu.
5) Edukasi Fisioterapi Dada

Tujuan :
30
Mengajarkan memobilisasi sekresi jalan napas melalui
perkusi, getaran dan drainase postural.
a) Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
informasi.
b) Terapeutik
i. Persiapan materi dan media edukasi.
ii. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga.
iii. Berikan kesempatan pasien dan keluarganya
beertanya.
c) Edukasi
i. Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada (mis.
Eksaserbasi PPOK akut, osteoporosis).
ii. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada.
iii. Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung
sekresi berlebihan.
iv. Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir
posisi yang ditentukan.
v. Jelaskan alat perkusi dada pneumetik, akustik, atau
listrik yang digunakan, jika perlu.
vi. Jelaskan cara menggerkkan alat dengan cepat dan
kencang, bahu dan lengan lurus pergelangan tangan
kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat pasien
menghisap atau batuk 3-4 kali.
vii. Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang,
ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang
patah.
viii. Ajarkan mngeluarkan sekresi melalui pernapasan
dalam.
31
ix. Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur.
x. Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur (mis.
Oksimetri nadi, tanda vital dan tingkat kenyamanan).
6) Edukasi Pengukuran Respirasi

Tujuan:
Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi.
a) Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi.
b) Terapeutik
i. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
ii. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
iii. Berikan kesempatan untuk bertanya.
iv. Dokumentasikanlah hasil pengukuran respirasi.
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
ii. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati
naik turunnya dada saat bernapas.
iii. Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika
respirasi tidak tertur.
7) Fisioterapi Dada
Tujuan:
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran,
darinase postural.
a) Observasi
i. Indentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis.
Hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan,
tirah baring lama)
32
ii. Indentifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis.
Eksaserbasi PPOK akut, pneumonia, produksi sputum
berlebih)
iii. Monitor status pernapasan (mis. Kecepatan, irama,
suara napas, dan kedalaman napas)
iv. Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan.
v. Monitor jumlah dan karakter sputum.
vi. Monitor toleransi selama dan setelah prosedur.
b) Terapeutik
i. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
ii. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi.
iii. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
iv. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut.
v. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah
makan.
vi. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara
wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah.
vii.Lakukan penghisapan lender untuk mengeluarkan
secret, jika perlu.
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapu dada.
ii. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai.
iii. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung
selama proses fisioterapi.
8) Konsultasi Via Telepon

Tujuan :
33
Memberikan pertimbangan untuk memcahkan masalah
keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,
keluarga, kelompok atau komunitas melalui media telepon.
a) Observasi
i. Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
ii. Identifikasi masalah yang difokus konsultasi
iii. Identifikasi kemampuan pasien memahami intonasi
telepon (mis. Defisit pendengaran,kebingungan dan
hambatan bahasa)
iv. Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan
dalam perawatan
v. Identifikasi respons psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan sistem pendukung
vi. Identifikasi resiko keselamatan bagi penanggil dan/atau
orang lain
vii. Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi lebih
lanjut (gunakan protokol standar)
viii. Identifikasi ekspektasi biaya,jika perlu
ix. Identifikasi cara menghubungi pasien atau warga untuk
menerima telepon kembali,jika diperlukan
b) Teraupeutik
i. Perkenalkan diri dan instansi
ii. Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan
dan/atau medis,jika ada
iii. Dapatkan informasi kesehatan masa lalu dan saat ini
iv. Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat
ini sesuai denga protokol standar
v. Berikan tanggapan secara profesional terhadap
penerimaan atau penolakan ide
vi. Fasilitas memutuskan pilihan aternatif solusi
34
vii. Libatkan keluarga/orang penting lainnya dalam
perencanaan perawatan
viii. Pertahankan kerahasiaan pasien
c) Edukasi
i. Jelaskan maslaah yang dihadapi pasien
ii. Jelaskan alternatf solusi yang dapat dilakukan pasien
atau keluarga
iii. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
solusi
iv. Informasikan program pendidikan, kelompok
pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
v. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan
masalah
9) Manajemen Asma
Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yang
akibat reaksi alergi atau hipersensitivitas jalan napas yang
menyebabkan bronkospasme.
a) Observasi
i. Monitor frekuensi dan kedalaman napas.
ii. Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran).
iii. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Wheezing, mengi)
iv. Monitor saturasi oksigen.
b) Terapeutik
i. Berikan posisi semi Fowler 30-45 derajat.
ii. Pasang oksimetri nadi.
iii. Lakukan penghisapan lender, jika perlu.
35
iv. Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk
mempertahankan Sp02>90%
v. Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan
hidrasi.
vi. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah
lengkap dan AGD.
c) Edukasi
i. Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen
ii. Anjurkan bernapas lambat dan dalam.
iii. Ajarkan teknik pursued-lip breathing.
iv. Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis.
Debu, bulu hewan, serbuk bunga, asap rokok, polutan
udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan)
d) Kolaborasi
i. Kaloborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi
(mis. Albuterol, metaproterenol)
ii. Kaloborasi pemberian obat tambahan jika tidak
responsive dengan bronkodilator (mis. Prednisolone,
methylprednisolone, aminophylline).
10) Manajemen Alergi

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola respon reaksi alergi.
a) Observasi
i. Identifikasi penyebab dan riwayat alergi
ii. Monitor gejala dan tanda reaksi alergi
iii. Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen
farmakologis.
b) Terapeutik
i. Pasang gelang tanda alergi pada lengan.
36
ii. Hentikan paparan allergen.
iii. Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok
anafilaktik
iv. Lakukan tes alergi
c) Edukasi
i. Informasikan tentang alergi yang dialami.
ii. Ajarkan cara menghindari dan mencegah paparan
alergen dari lingkungan atau lainnya
iii. Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
11) Manajemen Anafilaksis

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami
syok anafilaksis
a) Observasi
i. Identifikasi kepatenan jalan napas
ii. Identifikasi tanda-tanda vital
iii. Identifikasi alergen
iv. Monitor tanda-tanda awal syok
v. Monitor tanda-tanda hypervolemia akibat resusitasi
berlebihan
vi. Monitor kejadian anafilaktik berulang
b) Terapeutik
i. Berikan posisi nyaman.
ii. Pertahankan kepatenan jalan napas.
iii. Pasang infus NaCl 0,9% atau ringer laktat, sesuai
kebutuhan
iv. Berikan oksigen via masker 10-12 L/menit
v. Siapkan ruang HCU atau ICU, jika perlu
37
c) Edukasi
i. Anjurkan menyiapkan obat-obat alergi di rumah
ii. Ajarkan mencegah kejadian anafilaktik.
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian antihistamin, jika perlu
ii. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
12) Manajemen Isolasi

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang berisiko
menularkan penyakit, mencederai atau merugikan orang lain.
a) Observasi:
i. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
isolasi
ii. Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria (mis.
batuk >2 minggu, suhu >37 derajat celcius, riwayat
perjalanan dari daerah endemic
b) Terapeutik
i. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
ii. Pasang poster kewaspadaan standard di pintu kamar
pasien
iii. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan
sederhana di kamar pasien
iv. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin
setelah digunakan
v. Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment
vi. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO
vii. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak
dengan pasien
viii. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60
derajat Celsius
38
ix. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan
tubuh ke dalam trolley infeksius
x. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan
xi. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari
dengan desinfektan
xii. Batasi transportasi pasien seperlunya
xiii. Pakaikan masker selama proses transportasi pasien
xiv. Batasi pengunjung
xv. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi
bertekanan negative
xvi. Hindari pengunjung di bawah 12 tahun
c) Edukasi
i. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan
pengunjung
ii. Anjurkan keluarga/pengunung melapor sebelum ke
kamar pasien
iii. Anjurkan keluarga/pengunjung melakukakan
kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah
meninggalkan kamar.
13) Manajemen Ventilasi Mekanik

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas
buatan melalui alat yang diinsersikan ke dalam trakea.
a) Observasi
i. Periksa indikasi ventilator mekanik
ii. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
iii. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
iv. Monitor efek negative ventilator
v. Monitor gejala peningkatan pernafasan
39
vi. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
vii. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan
laring
b) Terapeutik
i. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah
aspirasi
ii. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
iii. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
v. Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan
vi. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai
protocol
vii. Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin
viii. Berikan media untuk berkomunikasi
ix. Dokumentasikan respon terhadap ventilator
c) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
ii. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot
iii. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
14) Manajemen Jalan Napas Buatan

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan
trakeostomi.
a) Observasi
i. monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
40
ii. monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
iii. monitor kulit area stoma trakeastomi (mis. kemerahan,
rainase, perdarahan)
b) Trapeutik
i. Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
ii. Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah
ETT tergigit
iii. Cegah ETT terlipat (kinking)
iv. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 dtik (3-6 x
ventilasi ) sebelum dan setelah penghisapan
v. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 volume tidal
vi. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik (jika
diperlukan bukan secara berkala/rutin)
vii. Ganti fiksasi ETT setiap 24jam
viii. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dn kanan
setiap 24 jam)
ix. Lakukan perawat mulu (mis. Dengan sikat
gigi,kassa,pelembab bibir)
x. Lakukan perawatan stoma trakeostomi
c) Edukasi
i. Jelaskan pasien/atau keluarga tujuan prosedur
pemasangan jalan napas buatan kolaborasi
ii. Kolaborasi
iii. Intubasi ulang jika terbentuk mukous plaug yang tidak
dapat dilakukan penghisapan
15) Pemberian Obat Inhalasi

Tujuan:
41
Menyiapkan dan memberikan agen formakologis berupa
sprai (semprotan) aerosol, uap atau bubuk halus untuk
mendapatkan efek lokal atau sistemik.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi,dan kontra
indikasi obat
ii. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
iii. Periksa tanggal kadaluarsa obat
iv. Monitor tanda vital dan nilai laboraturium sebelum
pemberian obat, jika perlu
v. Monitor efek samping toksisitas dan interaksi obat
b) Teraupeutik
i. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis,
waktu, dokumentasi)
ii. Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
iii. Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
iv. Posisikan inhaler ke mulut mengarah ketenggorokan
dengan bibir ditutup
c) Edukasi
i. Anjurkan pernafasan lambat dan dalam selama
penggunaan nebulizer
ii. Anjurkan menahan nafas selama 10 detik
iii. Anjurkan espirasi lambat melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
iv. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
obat
v. Jelaskan jenis obat,alasan pemberian,tindakan yang
diharapkan,dan efek samping obat
vi. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
42
16) Pemberian Obat Interpleura
Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui
keteter agar berdifusi pada rongga pleura.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi.
ii. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi.
iii. Periksa tanggal kadaluarsa obat.
iv. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
v. Monitor efek terapeutik obat
vi. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat.
b) Terapeutik
i. Lakukan prinsip enam benar
ii. Pastikan ketepatan posisi keteter interpleura dengan
x-ray, jika perlu
iii. Aspirasi cairan interpleura sebelum pemberian obat
iv. Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
v. Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik
saat pengecekan kateter
vi. Sediakan obat secara aseptic
vii. Berikan obat melalui kateter intrapleura secara
intermitten atau kontinu, sesuai kebutuhan
viii. Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin
pompa, jika perlu
c) Edukasi
i. Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek amping sebelum pemberian
43
ii. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan
17) Pemberian Obat Intradermal

Tujuan:
a) Observasi
kontradikasi obat
ii. Periksa tanggal kadaluarsa obat
iii. Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang
ditentukan.
b) Terapeutik
ii. Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
iii. Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
iv. Pilih area suntikan yang sesuai
v. Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi,
atau perubahan warna
vi. Gunakan teknik aseptic
vii. Tusukkan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3
mm
viii. Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
timbulnya benjolan(lepuh) kecil pada kulit permukaan
ix. Beri tanda area injeksi
c) Edukasi
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
ii. Anjurkan tidak menyentuh area benjolan (lepuh)
iii. Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan
setelah pemberian obat.
44
18) Pemberian Obat Nasal
Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa
tetesan melalui hidung untuk mendapatkan efek local atau
sistemik.
a) Observasi
kontraindikasi obat
iii. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
iv. Monitor efek terapeutik obat
v. Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping
obat
b) Terapeutik
ii. Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi
iii. Teteskan obat dengan jarak 1 cm atau lubang hidung
c) Eduka si
ii. Anjurkan berbaring dengan kepala hiperekstensi, jika
tidak kontraindikasi
iii. Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian
obat
iv. Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah
pemberian obat
v. Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika
perlu
19) Pencegahan Aspirasi

Tujuan:
45
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel
makanan/cairan ke dalam paru-paru.
a) Observasi
i. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
kemampuan menelan
ii. Monitor status pernapasan
iii. Monitor bunyi napas, terutama masalah makan/minum
iv. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
v. Periksa kepatenan selang nasogenik sebelum
memberi asupan oral
b) Terapeutik
i. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
ii. Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
iii. Pertahankan kepatenan jalan napas
iv. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube
(ETT)
v. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
secret meningkat
vi. Sediakan suction di ruangan
vii. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
viii. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
ix. Berikan obat oral dalam bentuk cair
c) Terapeutik
i. Anjurkan makan secara perlahan
ii. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
iii. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
46
20) Pengaturan Posisi
Tujuan:
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan
fisiologi dan/atau psikologis.
a) Observasi
i. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
ii. Monitor alat traksi agar selalu tepat
b) Tarapeutik
i.Tempatkan pada matras/tempat tidur tarapeutik yang
tepat
ii.Tmpatkan pada posisi tarapeutik
iii.Tempatkan objek tang sering digunakan dalam
jangkauan
iv.Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
v.Sediakan matras yang kokoh/padat
vi.Atur posisi tidur yang disukai, nika tidak kontridiksi
vii.Atur posisi yang menguragi sessak (mis. semi-fowler)
viii.Atur posisi yang meningkatkan drainage
ix.Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
x.Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
xi.Tinggikan bagian tubuh yang sakit denga tepat
xii.Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lbih di atas
level jantung
xiii.Tinggikan tempat tidur bagian kepala
xiv.Berikan bantal yang tepat pada leher
xv.Berikan topangan pada area adema (mis. bantal
dibawah lengan dan skrotum)
47
xvi.Poisisikan untk mempermudah ventilasi/perfusi (mis.
tengkurap/good lung down
xvii.Motivasi melakukan ROM sktif atau pasif
xviii.Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
xix.Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
xx.Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi
fleksi
xxi.Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada
luka
xxii.Minimalkan gesekan dari tarikan saat mengubah
posisi
xxiii.Ubah posisi setiap 2 jam
xxiv.Ubah posisi denag teknik log roll
xxv.Pertahankan posisi san integritas traksi
xxvi.Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
c) Edukasi
i.Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
ii.Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika yang baik seama melakukan perubahan
posisi
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubbah posisi, jika perlu
21) Penghisapan Jalan Napas

Tujuan:
Membersihkan secret dengan memasukkan kateter suction
bertekanan negative kedalam mulut, nasofaring, trakea, dan
endotracheal tube (ETT).
48
a) Observasi
i. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
ii. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
iii. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2) status
neurologis sebelum, selama dan setelah tindakan
iv. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
secret
b) Terapeutik
i. Gunakan teknik aseptic
ii. Gunakan procedural steril dan disposibel
iii. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
iv. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih
dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan
mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube
(ETT)
v. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%)
paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
vi. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
vii. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah
(80-120 mmHg)
viii. Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah
(80-120 mmHg)
ix. Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasive
x. Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
xi. Lakukan kultur dan uji sensitifitas secret, jika perlu
c) Edukasi
49
i. Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum
melakukan pengisapan di nasothacheal
ii. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi
kateter suction
22) Penyapihan Ventilasi Mekanik

Tujuan:
Memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuan ventilasi
mekanis
a) Observasi
i. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
hemodinamik stabil, kondisi optimal bebas infeksi )
ii. Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernafas,
kapasitas vital, Vd/Vt , MVV , Kekuatan inspirasi,
FEV1, tekanan inspirasi negatif)
iii. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
(mis. kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan
dangkal, gerakan dinding abdomen
paradoks),hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
iv. Monitor status cairan dan elektrolit
b) Terapeutik
i. Posisikan pasien semi Fowler (30 – 45 derajat)
ii. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
iii. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
50
iv. Lakukan ujicoba penyapihan (30 – 120 menit
dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
v. Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
vi. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
percobaan penyapihan
vii. Berikan dukungan psikologis
c) Edukasi
i. Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
23) Perawatan Trakheostomi

Tujuan :
Mengidentifikasi dan merawat bersihan dan kepatenan jalan
napas serta mencegah komplikasi akibat trakeostomi.
a) Observasi
i. Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab,
atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang
membutuhkan penghisapan
ii. Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau
sekresi yang berubah warna pada stoma.
b) Terapeutik
i. Posisikan semi-Fowler
ii. Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
iii. Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
iv. Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan, dan
cuci tangan.
51
v. Siapkan set ganti balutan steril
vi. Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
vii. Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan
nondominan
viii. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa
dan/atau kapas lidi
ix. Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
x. Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
xi. Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
c) Edukasi
i. Jelaskan prosedur tindakan
ii. Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
24) Skrining Tuberkulosis

Tujuan :
Mendeteksi diri resiko masalah kesehatan tuberculosis
dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan prosedur lainnya.
a) Observasi
i. Identifikasi target populasi skrining tuberculosis
(kelompok berisiko)
b) Terapeutik
i. Lakukan informed consent skrining tuberculosis
ii. Sediakan akses layanan skrining tuberculosis
iii. Jadwalkan waktu skrining tuberculosis
iv. Gunakan instrument skrining tuberculosis yang valid
dan akurat
v. Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur
skrining tuberculosis
vi. Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor risiko,
dan pengobatan, jika perlu
vii. Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
52
a) Edukasi
i. Jelaskan kepada orang tua tujuan dan prosedur
skrining
ii. Informasikan kepada orang tua hasil skrining.
25) Stabilisasi Jalan Napas

Tujuan :
Mempertahankan kepatenan jalan napas baik tanpa alat
maupun dengan alat bantu jalan napas
a) Observasi
i. Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal dan
nasofaringeal
ii. Monito suara napas setelah selang jalan napas
terpasang
iii. Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
iv. Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
v. Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2
b) Terapeutik
i. Gunakan alat pelindung diri
ii. Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
iii. Lakukan penghisapan mulut dan orofaring
iv. Insersikan selang oro/nasofaring dengan cepat
v. Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah
dan menahan lidah tidak jatuh ke belakang
vi. Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang
tepat
vii. Ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
viii. Insersikan laryngeal mask airway (LMA) dengan
tepat
ix. Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan
trakeostomi hanya oleh tim medis yang kompeten
53
x. Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan
menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan darurat
yang dibutuhkan
xi. Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai
kebutuhan
xii. Auskultasi dada setelah intubasi
xiii. Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi
xiv. Tandai selang endotrakeal/trakeostomi
xv. Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
xvi. Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray
dada, pastikan trakea 2-4 cm di atas karina
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur stabilitasi jalan napas
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang
endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki
volume tinggi, manset yang memiliki tekanan rendah
26) Terapi oksigen

Tujuan :
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan
mengatasi kondisi kekurangan oksigen.
a) Observasi
ii. Monitor kecepatan aliran oksigen.
iii. Monitor posisi alat terapi oksigen.
iv. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup.
v. Monitor efektivitas terapi oksigen (mis. Oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
vi. Monitor kemampuan melepaskan oksigen dan
atelectasis
54
vii. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
viii. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
b) Terapeutik
i. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu.
ii. Pertahankan kepatenan jalan nafas
iii. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
iv. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
v. Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
vi. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
c) Edukasi
i. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
d) Kolaborasi
iii. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
iv. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau saat tidur.
b. Intervensi gangguan penyapihan ventilator (PPNI T. P., 2018)

Intervensi Utama
1) Penyapihan Ventilasi Mekanik
Tujuan:
Memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuan ventilasi mekanis
a) Observasi
i. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik
stabil, kondisi optimal bebas infeksi )
ii. Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernafas, kapasitas
55
vital, Vd/Vt , MVV , Kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan
inspirasi negatif)
iii. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.
kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks),hipoksemia, dan
hipoksia jaringan saat penyapihan
iv. Monitor status cairan dan elektrolit
b) Terapeutik
i. Posisikan pasien semi Fowler (30 – 45 derajat)
ii. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
iii. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
iv. Lakukan ujicoba penyapihan (30 – 120 menit dengan
napas spontan yang dibantu ventilator)
v. Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
vi. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan
penyapihan
vii. Berikan dukungan psikologis
c) Edukasi
Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan
jalan napas dan pertukaran gas
Tujuan:
a) Observasi
i. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
56
x. Monitor hasil x-ray thoraks
b) Terapeutik
i. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
c) Edukasi
Intervensi Pendukung
3) Dukungan Emosional
Tujuan:
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa
stress
a) Observasi
i. Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien
ii. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
b) Terapeutik
i. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah,
atau sedih
ii. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase
berduka
iii. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis.
merangkul, menepuk-nepuk)
57
iv. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
v. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
c) Edukasi
i. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah
dan malu
ii. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.
ansietas, marah, sedih)
iii. Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons yang biasa digunakan
iv. Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
tepat
d) Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
4) Dukungan Ventilasi
Tujuan :
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan
untuk memaksimalkan pertukaran gas diparu-paru.
a) Observasi
i. Identifikasi adanya kelelahan otot bahu bantu napas
ii. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernafasan
iii. Monitor status repirasi dan oksigenasi
(mis.frekuensi,kedalam napas,penggunaan otot bantu
napas,bunyi napas tambahan,saturasi oksigen)
b) Teraupeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas
ii. Berikan posisi semi fowler dan fowler
iii. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
58
iv. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal
kanul,masker wajah,masker rebreathing atau non
rebreathing)
v. Gunakan bag-valve,jika perlu
c) Edukasi
i. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
ii. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
iii. Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika perlu

Tujuan:
a) Observasi
i. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
b) Terapeutik
c) Edukasi
i.Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
ii.Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik
turunnya dada saat bernapas.
iii.Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi
tidak tertur.
6) Ekstubasi Selang Endotracheal

Tujuan:
59
Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut.
a) Observasi
i.Identifikasi indikasi pelepasan selang endoltrakheal (ett)
ii.Monitor adanya sumbatan jalan napas
iii.Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. Sesak napas,
penggunaan otot bantu napas)
iv.Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
b) Tarapeutik
i.Posisikan pasien telentang
ii.Berikan oksigen lada selang endotrakheal sekitar 6 l/menit,
atau sesuai kebutuhan
iii. Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan
mulut, jika perlu
iv. Pastikan pola napas reguler
v. Kempiskan balon endotrakheal
vi. Lepaskan selang endotrakheal
vii. Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai
indikasi
c) Edukasi
Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
7) Manajemen Asam-Basa
Tujuan :
Mengidentifikasi, mengelola dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam-basa
a) Observasi
i. Identifikasi penyebab ketidakseimbanvan asam-basa
ii. Monitor frekuensi dan kedalaman napas
iii. Monitor status neurologis (mis. Ti gkat kesadaran, status
mental)
60
iv. Monitor irama dan frekuensi jantung
v. Monitor perubahan ph1, paco2 dan hco3
b) Tarapeutik
i. Ambil spesimen darah arteri untuk oemeriksaan agd
ii. Berikan oksigen, sesuai indikasi
c) Edukasi
Jelaskan peyebab dan mekanisme terjadinya gangguan
asambasa
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
8) Manajemen Energy
Tujuan:
Mengidetifikasi dan mengelola penggunaaan energi untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan.
a) Observasi
i. Identifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
ii. Monitor kelelahan fisik dan emosional
iii. Monitor pola dan jam tidur
iv. Monitor lokasi dan tidak nyamanan selama melakukan
aktifitas
b) Teraupetik
i. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. Cahaya,suara,kunjungan)
ii. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
iii. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
iv. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika tidak dapa
berpindah atau berjalan
61
c) Edukasi
i. Anjurkan tirah baring
ii. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
iii. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
iv. Berikan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
9) Manajemen Jalan Napas

Tujuan :
a) Observasi
nafas)
b) Terapeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
endotrakeal
McGill
62
d) Edukasi
kontraindikasi
e) Kolaborasi

Tujuan:
trakeostomi
a) Observasi
i. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
ii. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
iii. Monitor kulit area stoma trakeastomi (mis. kemerahan,
b) Trapeutik
ETT tergigit
setiap 24 jam)
63
c) Edukasi
Jelaskan pasien/atau keluarga tujuan prosedur
d) Kolaborasi
Intubasi ulang jika terbentuk mukous plaug yang tidak

Tujuan:
a) Observasi
vi. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
laring
b) Terapeutik
aspirasi
gigi setiap 12 jam
64
protocol
c) Kolaborasi
12) Manajemen Medikasi

Tujuan:
Mengedintifikasi dan mengelola penggunaan agen
formakologis sesuai dengan program pengobatan
a) Observasi
i. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
ii. Identifikasi masa kadaluarsa obat
iii. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani
program pengobatan
iv. Monitor keefektifan dan efek samping pemberian
obat
v. Monitor tanda dan gejala keracunan obat
vi. Monitor darah serum (mis. elektrolit,protombin), jika
perlu
vii. Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
b) Teraupeutik
i. Fasilitasi perubahan program pengobatan,jika perlu
ii. Sediakan sumber informasi program secara fisial dan
tertulis
65
iii. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyusaian
pola hidup akibat program pengobatan
c) Edukasi
i. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelolah obat
(dosis,penyimpanan,rute dan waktu pemberian)
ii. Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek
samping,jika perlu
iii. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi
efek samping obat
13) Pemantauan Tanda Vital

Tujuan:
mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran

fungsi vital kardiovaskuler pernapasan dan suhu tubuh
a) observasi
i. monitor tekanan darah

ii. monitor nadi ( frekuensi, kekuatan, irama)
iii. monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
iv. monitor suhu tubuh
v. monitor oksimetri nadi
vi. monitor tekanan nadi ( selisih TDS dan TDD)
vii. identifikasi penyebab perubahan tanda vital
b) tarapeutik
i. atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

ii. dokumentasikan hasil pemantauan
c) edukasi
i. jelaskan tujuan dan prosedur dan pemantauan

ii. informasiakn hasil pemantauan

Tujuan:
66
Menyiapkan dan memberikan agen formakologis berupa
sprai (semprotan) aerosol, uap atau bubuk halus untuk
mendapatkan efek lokal atau sistemik.
a) Observasi
indikasi obat
b) Teraupeutik
waktu, dokumentasi)
c) Edukasi
bibir mengkerut
obat
67
Tujuan:

kateter agar berdifusi pada rongga pleura.
a) observasi
i. identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan
kontraindikasi obat
ii. verifikasiorder obat sesuai dengan indikasi
v. monitor efek terapeutik
vi. Monitor efek samping,toksisitas dan interaksi obat
b) terapeutik
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
ii. pastikan ketetapan posisi kateter intrapleura dengan
x-ray,jika perlu
iii. aspirasi cairan intrapleura sebelum pemberian obat
iv. periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
v. tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik
saat pengecekan keteter
vi. sediakan obat secara aseptik
vii. berikan obat melaui kateter intapleura sevara
viii. sambungkan kateter intarpleura dengan mesin
pompa, jika perlu
c) edukasi
i. jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
68
ii. jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektif

Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur
intaradermal.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan elergi, interaksi, dan obat
kintraindikasi
iii. Periksa tanngal kadaluarsa obat
iv. Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang
ditentukan
b) Terapeutik
waktu, rute, dokumentasi)
ii. Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
iv. Pilih area suntukan yang sesuai
v. Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi,
atau perubahan warna
vi. Gunakan teknik aseptik
vii. Tusukkan jarum pada sudut 5-15o sedalam 3 mm
viii. Suntikkan obat secar perlahan sambil mengamati
timbulnya benjolan(lepuh) kecil pada kulit permukaan
ix. Berikan tanda area injeksi
c) Edukasi
i. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakanyang
ii. Anjurkan tidak menyentuh area benjolan(lepuh)
69
iii. Anjurkan melapor keperawat jika merasakan keluhan
setelah pemverian obat(mis. Gatal, kemerahan,
panas)
17) Pemberian Obat Intramuskular

Tujuan:
Menyiapkan dan memberika agen fsrmakologis melalui jalur
intramuskuler
a) Observasi
i. identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan

kontraindikasi obat
ii. verifikasi order obat sesuai indikasi
iii. periksa tanggal kadaluwarsa obat
iv. monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
b) Terapeutik
i. lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dokumentasi)
ii. tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
iii. siapkan dosis atau ampul atau vital yang benar
iv. pilih area suntikan yang sesuai (mis. vastus lateralis,
ventrogluteal, deltoid)
v. hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau
lerubahan warna
vi. gunakan teknik aseptik
vii. lakukan teknik Z-track untuk mencegah obat keluar kedalam
jaringan subkutan dan kulit
viii. tusukkan jarus lada sudut 90°
ix. aspirasi sebelum menyuntikkan obat
x. suntikkan obat secara perlahan
70
xi. cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah
menyuntikkan obat
xii. hindari melakukan masase setelah penyuntikan
c) Edukasi
i. jelaskan jenis obat, alasan pe.berian, tindakan yang

ii. anjurkan tidak memijit (masase) area penyuntikan
18) Pemberian Obat Intravena

Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan dan farmakologis melalui kateter
intravena.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan elergi, interaksi, dan
kontaindikasi obat
v. Monitor efek terapeutik
b) Terapeutik
i. Lakukan prinsip enam benar(pasien, obat, dosis,
ii. Pertahankan teknik aseptik
iii. Aspirasi cairan spinal serebral sebelum memberika
obat
iv. Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural
v. Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan
langkah prosedur
vi. Fiksasi kateter dengan diamankan dikulit
71
vii. Fiksasi semua sambungan selang
c) Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis jika lokasi insersi tampak tanda

infeks
19) Pemberian Obat Oral

Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melaluli mulut
untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkina alergi, dan kontradiksi obat
(mis. gangguan menelan nausea/muntah, inflamasi
usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun,
program puasa)
ii. Verifikasi order obat sesuai indikasi
iv. Monitor efek terapeutik obat
v. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping
obat
vi. Monitor risiko aspirasi, jika perlu
b) Tarapeutik
i. Lakukan prinsip enam benar pasien, obat, dosis,
waktu, rute,dokumentasi)
ii. Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
iii. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
iv. Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
c) Edukasi
i. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, danefek samping sebelum pemberian
72
ii. Anjurkan tidak menelan obat sublingual
iii. Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat
sublingual larut
iv. Ajarkan pasien keluarga tentang cara pemberian obat
secara mandiri

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengurangi risisko masuknya partikel
makanan/cairan ke dalam paru-paru
a) Observasi
i. Monitor tingkat kesadara, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
iii. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
iv. Periksa residu gaster sbelum meberi asupan oral
v. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
b) Tarapeutik
i. Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi aupan oral
ii. Pertahankan pososi semi fowler ( 30-45 derajat)pada
pasien tidak sadar
iii. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head
tilt chinlift, jaw thrusts, in line)
(ETT)
sekret meningkat
73
viii. Berikan makanan dengan ukruna kecil atau lunak
c) Terapeutik
i. Anjurkan makanan secara perlahan
21) Pencegahan Infeksi

Tujuan:
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang oragnisme
patogenik
a) Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b) Tarapeutik
i. Batasi jumlah pengunjung

ii. Berikan perawatan kulit pada area edema
iii. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
iv. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
c) Edukasi
i. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

ii. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
iii. Ajarkan etika batuk
iv. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka olerasi
v. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
vi. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
74
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
22) Pengambilan Sampel Darah Arteri

Tujuan:
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial
oksigen, karbon dioksida dan asam basa darah.
a) Observasi
i. Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai

indikasi
ii. Palpasi arteri brakalis atau radial
iii. Lakukan tes allen sebelum menusuk arteri radialis
iv. Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
v. Pilih tabung sampel darah yang tepat
b) Tarapeutik
i. Pertahankan kewaspadaan universal

ii. Bersihkan area penusukan dengan antiseptik
iii. Bilas spuit dengan helarin
iv. Keluarkan semua gelembung udara dari spuit
v. Stabilkan arteri dengan meregangkan kulit
vi. Masukkan jarum langsung diatas nadi dengan sudut
45-60 derajat
vii. Aspirasibdarah 3-5 cc
viii. Tarik jarum setelah sampel diperoleh
ix. Kirim spesmen ke lablratorium
x. Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode
pengiriman, lokais penusukan, dan pengkajian aliran
darah setelah penusukan
xi. Lakukan interpetasi penusukan
75
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan langkah langkah prosedur sebelum

pengambilan darah
ii. Informasikan hasil oemeriksaan darah, jika perlu
23) Pengaturan Posisi

Tujuan:
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologi
dan/atau psikologis.
a) Observasi
i. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
ii. Monitor alat traksi agar selalu tepat
b) Tarapeutik
i. Tempatkan pada matras/tempat tidur tarapeutik yang
tepat.
ii. Tmpatkan pada posisi tarapeutik
iii. Tempatkan objek tang sering digunakan dalam jangkauan
iv. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
v. Sediakan matras yang kokoh/padat
vi. Atur posisi tidur yang disukai, nika tidak kontridiksi
vii. Atur posisi yang menguragi sessak (mis. semi-fowler)
viii. Atur posisi yang meningkatkan drainage
ix. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
x. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan
tepat
xi. Tinggikan bagian tubuh yang sakit denga tepat
xii. Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lbih di atas level
jantung
xiii. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
76
xiv. Berikan bantal yang tepat pada leher
xv. Berikan topangan pada area adema (mis. bantal dibawah
lengan dan skrotum)
xvi. Poisisikan untk mempermudah ventilasi/perfusi (mis.
tengkurap/good lung down
xvii. Motivasi melakukan ROM sktif atau pasif
xviii. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
xix. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
xx. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
xxi. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
xxii. Minimalkan gesekan dari tarikan saat mengubah posisi
xxiii. Ubah posisi setiap 2 jam
xxiv. Ubah posisi denag teknik log roll
xxv. Pertahankan posisi san integritas traksi
xxvi. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
c) Edukasi
i. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
ii. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika yang baik seama melakukan perubahan posisi
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubbah
posisi, jika perlu
24) Penghisapan Jalan Napas

Tujuan:
Membersihkan jalan nalas dengan kateter suction bertekanan negatif
kedalam mulut, nasofaring, trakea, dan endotrakheal tube (ETT)
a) Observasi
77
i. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
ii. Aukultasi suara napas sebelum dan sesudah dilakukan
penhisapan
iii. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SVO2), status neurogis
(status mental, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral)
dan status hemkdinamik ( MAP dan irama jantung)sebelum,
selama dan setelah tindakan
iv. Monitor dan catat warna, jumlah qdan konsistensi sekret
b) Tarapeutik
i. Gunakan teknik aseptik (mis. gunakan sarung tangan, kaca

mata atau masker, jika perlu)
ii. Gunakan lrosedural steril dan disposibal
iii. Gunakan teknik lenghisaoan tertutup, sesuai indikasi
iv. Pilih ukuran kateter suctio yang menutuli tidak lebih dari
setengah diameter ETT
v. Lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea, dan/atau
endotracheal tube (ETT)
vi. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling
sedikit 30 menit sebelum dan setelah tindakan
vii. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
viii. Lakukan penghisapam ETT dengan tekanan rendah (80-128
mmHg)
ix. Lakukan penghisapan hanya di seonajamg ETT utnuk
meminimalkan invasif
x. Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen jiak
mengalami kondisi kondisi seperti badikardi dan penurunan
saturasi
xi. Lakukan uji kultur dan sensifitas sekret, jika perlu
c) Edukasi
78
i. Anjurkan melakukan teknik napas dalan, sebelum melakukan
penghisalan di nasothacheal
ii. Anjurkan bernapas dalam dan lelan selama insersi kateter
suction
25) Promosi Komunikasi: Defisit Bicara

Tujuan:
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan
gangguan bicara
a) Observasi
i. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dna diksi

bicara
ii. Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitab
dengan bicara
iii. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal laib yang
menganggu bicara
iv. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentik
komunikasi terapeutik
b) Terapeutik
i. Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. Menulis, mata

berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan komputer)
ii. Sesuaikan gaya komunikasi denga kebutuhan
iii. Modifikasi lingkungan untuk bantuan
iv. Ulangi apa yang disampaikan pasien
v. Berikan dukungan psikologis
vi. Gunakan juru bicara, jika perlu
c) Edukasi
79
i. Anjurkan berbicara perlahan
ii. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungab dengan kemampuan berbicara
d) Kolaborasi
i. Rujuk ke ahlu patologi bicara atau terapis
26) Promosi Koping

Tujuan:
Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon
stressor dan/atau kemampuab menggunakan sumber-sumber yang
ada.
a) Observasi
i. Identifikasi jangka pendek dan jangka panjang sesuai tujuan

ii. Identifikasi kemamluan yang dimiliki
iii. Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
iv. Identifikasi pemahaman proses penyakit
v. Identifikasi dampakvsituasi terhadao peran dan hubungan
vi. Identifkasi metode penyelesaian masalah
vii. Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan
sosial
b) Terapeutik
i. Diskusikan perubahan peran yang dialami

ii. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
iii. Diskusikan alasan mengkritikk diri sendiri
iv. Diskusikan untuk mengklarifikasi keslaahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
80
v. Diskusikan frekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
vi. Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
vii. Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
viii. Berikan pilihan realistis mengenai aspek aspek tertentu
dalam perawatan
ix. Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
x. Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
xi. Hindari pengambilan keputusan saat pasien berada dalam
tekanan
xii. Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
xiii. Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
xiv. Dampingi saat berduka
xv. Perkenalkan dengan orang afau kelompon yang berhasil
mengalami pengalaman sama
xvi. Dukung penggunaaan mekanisme pertahanan yang tepat
xvii. Kurangibrangsangan lingkungan yang mengancam
c) Edukasi
i. Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki keoentikan dan

tujuan sama
ii. Anjurkan penggunaan sumber spritual, jika perlu
iii. Anjurkan mengungkapkan lerasaan dan persepsa
iv. Anjurkan keluarga terlibat
v. Anjurkan membuat tujuan spesifik
vi. Anjurkan cara memecahkan masalah
vii. Latih lenggunaan relaksasi
viii. Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
ix. Latih mengembangkan penilaian obyektif
81
27) Reduksi Ansietas
Tujuan:
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif teehadap
obyek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasibbahayabyangbmemungkinkan individu melakukab tindakan
untukbmenghadapi ancaman
a) Observasi
i. Identifikasi saat tingkatan ansietas berubah (mis. Kondisi,

waktu, stressor)
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

ii. Monitor tanda tanda ansietas
b) Terapeutik
i. Ciptakan suasana terapeutik utnuk menumbuhkan

kepercayaan
ii. Temani lasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
iii. Lahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan
lenuh perhatian
iv. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
v. Tempatkan barang pribadi yang memberika kenyamanan
vi. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
vii. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
c) Edukasi
i. Jelaskan prosedur
82
ii. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
iii. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
iv. Anjurkan melakukan kegiatab yang tidakvkompetetif, sesuai
kebutuhan
v. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
vi. Latih kegiatan pengalihan untuk .engurangubketegangan
vii. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang telat
viii. Latih teknik relaksasi
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika perlu
30) Terapi Relaksasi
Tujuan:
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan

gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau
kecemasan
a) Observasi
i. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi, atau gejala lai. Yang menganggu kemampuan
kognitif
ii. Identifikasi teknik relasasi
iii. Identifikasi kesdiaan, kemampuan dan penggunaan teknik
sebelumnya
iv. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
v. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
83
b) Terapeutik
i. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
ii. Berikan informasi tertulis tentang teknik relasasi
iii. Gunakan pakaian longgar
iv. Gunakan nada suara lembut
v. Gunakan relaksasi _ebagai strategis penunjang dengab
analgetim atau tindakan medis lain, jika sesuai
c) Edukasi
i. Jelaskam tujuan, manfaat, batasan, jenis relaksasi yang

tersedia
ii. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
iii. Anjurkan posisi nyaman
iv. Anjurkan rileks
v. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
vi. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Nalas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)
c. Intervensi gangguan pertukaran gas (PPNI T. P., 2018)

Tujuan:
a. Observasi
i. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
84
b. Terapeutik
pasien
c. Edukasi
iii. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
iv. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2) Terapi Oksigen
Tujuan:
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi
kondisi kekurangan oksigen jaringan.
a) Observasi
i. Monitor kecepatan aliran oksigen.
ii. Monitor posisi alat terapi oksigen.
iii. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup.
iv. Monitor efektivitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, analisa
gas darah), jika perlu
v. Monitor kemampuan melepaskan oksigen dan atelectasis
vi. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
vii.Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
b) Terapeutik
85
i. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika
perlu.
ii. Pertahankan kepatenan jalan nafas
iii. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
iv. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
v. Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
vi. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
c) Edukasi
i. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
di rumah
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
ii. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau
saat tidur.
3) Dukungan Berhenti Merokok
Tujuan:
Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok
a) Observasi
i. identifikasi keinganan berhenti merokok
ii. Identifikasi upaya berhenti merokok
b) Terapeutik
i. diskusikan motivasi penghentian merokok
ii. diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
iii. lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung dan
membimbing upaya berhenti merokok
c) Edukasi
i. jelaskan efek langsung berhenti merokok
86
ii. jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi (mis. terapi
penggantian nikotin)
4) Dukungan ventilas
Tujuan:
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk
memaksimalkan pertukaran gas diparu-paru
a) Observasi
ii. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
iii. Monitor status repirasi dan oksigenasi (mis.frekuensi,kedalam
napas,penggunaan otot bantu napas,bunyi napas
tambahan,saturasi oksigen)
b) Teraupeutik
kanul,masker wajah,masker rebreathing atau non rebreathing)
vi. Edukasi
vii. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
viii. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
ix. Ajarkan teknik batuk efektif
c) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika perlu
5) Edukasi Berhenti Merokok

Tujuan:
Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk
berhenti merokok
87
a.Observasi
i. Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima infomasi
b. Terapeutik
i. Sediakan materi dan media edukasi
ii. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
iii. berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya
c. edukasi
i. jelaskan gejala fisik penarikan nikotin
ii. jelaskan gejala berhenti merokok
iii. Jelaskan aspek psiko sosial yang memepengaruhi perilaku
merokok
iv. Informasikan produk pengganti nikotin
v. ajarkan cara brhenti merokok

Tujuan:
a) Observasi
i. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
b) Terapeutik
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
ii. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik
turunnya dada saat bernapas.
iii. Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan
kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi
tidak tertur.
88
7) Edukasi Fisioterapi Dada
Tujuan:
Mengajarkan mebolisasi sekresi jalan napas melalu perkusi, getaran,

dan drynasepostural
a) Observasi
i. Identifikasi data pasien dan keluarga meneriman informasi
b) Terapeutik
i. Persiapkan materi dan media edukasi

ii. Jadwalkan untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesempatan dengan pasien dan keluarga
iii. Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
c) Edukasi
i. Jelaskan kontra indikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi

PPOK akut, osteoporosis)
ii. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
iii. Jelaskan sekmen paru-paru yang mengandng sekresi
berlebihan
iv. Jelaskna cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi
yang ditentukan
v. Jelaskan alat perkusi dada pneumatik, akustik, listrik yang
digunakan,jika perlu
vi. Jelaskan cara menggerakkan alat dengan cepat dan
kencang, bahu dan lengan lurus pergelangan tangan kaku
didaerah yang akan dikeringkan saat pasien mengisap batuk
3-4x
vii. Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang,
ginjal,payudara wanita,insisi,dan tulang rusuk yang patah
viii. Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui pernapasan dalam
89
ix. Ajarkan batuk selama dan setelah prosdur
x. Jelaskan cara memantau efektivitas prosedur (mis. Oksemitri
nadi, tanda vital, dan tingkat kenyamanan
8) Fisioterapi Dada
Tujuan:
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, darinase
postural.
a) Observasi
i. Indentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis.
Hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan,
tirah baring lama)
ii. Indentifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis.
Eksaserbasi PPOK akut, pneumonia, produksi sputum
berlebih)
iii. Monitor status pernapasan (mis. Kecepatan, irama,
suara napas, dan kedalaman napas)
iv. Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan.
v. Monitor jumlah dan karakter sputum.
vi. Monitor toleransi selama dan setelah prosedur.
b) Terapeutik
i. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
ii. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi.
iii. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5 menit
iv. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut.
v. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah
makan.
90
vi. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara
wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah.
vii. Lakukan penghisapan lender untuk mengeluarkan
secret, jika perlu.
c) Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapu dada.
ii. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai.
iii. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung
selama proses fisioterapi.
9) Insersi Jalan Napas Buatan

Tujuan :
Melakukan pemasangan saluran napas buatan
a) Observasi
i. Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas buatan
ii. Monitor komplikasi selama prosedur tindakan dilakukan
iii. Monitor gerakan dinding dada yang sistematis
iv. Monitor saturasi oksigen (SpO2) dengan oksimetri
v. Monitor status pernapasan, jika perlu
b) Terapeutik
i. Gunakan alat pelindung diri (APD) (sarung tangan, kacamata, dan
masker), sesuai kebutuhan
ii. Atur posisi tlentang dan kepala ekstensi
iii. Lakukan penghisapan pada daerah mulut dan orofaring, jika perlu
iv. Pilih jenis jalan napas buatan sesuai dengan tujuan dan kondisi
pasien
v. Masukkan oro/nasopharyngeal airway sampai ke dasar lidah atau
laryngeal mask airway (LMA) atau esophagus obturator airway
(EOA)
vi. Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester
vii. Auskultasi suara napas secara bilateral sebelum menggembungkan
manset
91
viii. Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal/trakeostomi
ix. Posisikan pasien sesuai kebutuhan
x. Lakukan hiperoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3-5 menit,
jika perlu
xi. Auskultasi dada setelah intubasi
xii. Stabilkan selang endotrakeal/trakeostomi dengan plester
xiii. Tandai selang endotrakea pada posisi bibir atau hidung, dengan
menggunakan tanda sentimeter pada ETT
xiv. Lakukan verifikasi penempatan tabung dengan radiografi dada,
pastikan kanulasi trakea 2 sampai 4 cm di atas carina
c) Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur intubasi pada pasien dan keluarga
d) Kolaborasi
Kolaborasi memilih ukuran dan jenis selang endtrakeal (ET) atau
selang trakeostomi yang tepat

Tujuan :
Memberikan pertimbangan untuk memcahkan masalah keperawatan
dan/atau kesehatan yang dialami pasien, keluarga, kelompok atau
komunitas melalui media telepon.
a) Observasi
iii. Identifikasi kemampuan pasien memahami intonasi telepon
(mis. Defisit pendengaran,kebingungan dan hambatan bahasa)
iv. Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam
perawatan
92
vi. Identifikasi resiko keselamatan bagi penanggil dan/atau orang
lain
vii. Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi lebih lanjut
(gunakan protokol standar)
ix. Identifikasi cara menghubungi pasien atau warga untuk
menerima telepon kembali,jika diperlukan
b) Teraupeutik
ii. Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau
medis,jika ada
iv. Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai
denga protokol standar
v. Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan
atau penolakan ide
vii. Libatkan keluarga/orang penting lainnya dalam perencanaan
perawatan
c) Edukasi
ii. Jelaskan alternatf solusi yang dapat dilakukan pasien atau
keluarga
iii. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
iv. Informasikan program pendidikan, kelompok pendukung
kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien
v. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
93
11) Manajemen Asam-Basa
Tujuan:
Mengidentifikasi, mengelola dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan asam-basa
a) Observasi
i. Identifikasi penyebab ketidakseimbanvan asam-basa

ii. Monitor frekuensi dan kedalaman napas
iii. Monitor status neurologis (mis. Ti gkat kesadaran, status
mental)
iv. Monitor irama dan frekuensi jantung
v. Monitor perubahan ph1, paco2 dan hco3
b) Tarapeutik
iii. Ambil spesimen darah arteri untuk oemeriksaan agd

iv. Berikan oksigen, sesuai indikasi
c) Edukasi
i. Jelaskan pe yebab dan mekanisme terjadinya gangguan

asambasa
d) Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
12) Manajemen Asam Basa: Alkalosis Respiratorik

Tujuan:
Mengidentikasi dan mengelola kondisi basa akibat rendahnya
tekanan parsial karbondioksida.
a) Observasi
i. identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik
ii. monitor terjadinya hiperventilasi
94
iii. monitor intake dan output cairan
iv. monitor gejala perburukan
v. monitor dampak susunan saraf pusat
vi. monitor dampak kardiovaskuler
vii. monitor dampak saluran pencernaan
b) Teraputik
i. pertahankan kepatenan jalan napas
ii. pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
iii. pertahankan akses intravena
iv. anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu
v. pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
vi. berikan oksigen dengan sunkup rebreathing
vii. hindari koreksi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena dapat
terjadi asidosis metabolik
c) Edukasi
i. jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
ii. ajarkan latihan nafas
iii. anjurkan berhenti merokok
d) Kolaborasi
i. kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu
ii. kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu
13) Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik

Tujuan:
Mengidentikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat
rendahnya bikarbonat
a) Observasi
i. identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik
ii. monitor pola nafas
iii. monitor intake dan output cairan
95
iv. monitor dampat susunan saraf pusat
v. monitor dampak sirkulasi pernafasan
vi. monitor dampak saluran pencernaan
b) Teraputik
i. pertahankan kepatenan jalan napas
ii. berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang
adekuat
iii. pertahankan akses intravena
iv. pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
v. berikan oksigen sesuai indikasi
c) Edukasi
i. jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis
metabolik
d) Kolaborasi
i. kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
14) Manajemen Energi

Tujuan:
Mengidetifikasi dan mengelola penggunaaan energi untuk

mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan
a) Observasi
i.Identifikasi gangguan tubuh yang mengakibatkan kelelahan
ii.Monitor kelelahan fisik dan emosional
iii.Monitor pola dan jam tidur
iv.Monitor lokasi dan tidak nyamanan selama melakukan
aktifitas
b) Teraupetik
i.Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
96
ii.Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
iii.Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
iv.Fasilitasi duduk disisi tempat tidur,jika tidak dapa berpindah
atau berjalan
c) Edukasi
i.Anjurkan tirah baring
ii.Anjurkab melakukan aktifitas secara bertahap
iii.Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
iv.Berikan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Tujuan:
a) Observasi
i. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b) Terapeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
endotrakeal
97
vii. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
c) Edukasi
kontraindikasi
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik,

jika perlu

Tujuan:
trakeostomi.
a) Observasi
i. monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
ii. monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
iii. monitor kulit area stoma trakeastomi (mis. kemerahan,
b) Trapeutik
ETT tergigit
98
setiap 24 jam)
c) Edukasi
Jelaskan pasien/atau keluarga tujuan prosedur
d) Kolaborasi
Intubasi ulang jika terbentuk mukous plaug yang tidak

Tujuan:
a) Observasi
vi. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
laring
b) Terapeutik
aspirasi
99
gigi setiap 12 jam
protocol
c) Kolaborasi

Tujuan:
a) Observasi
kemampuan menelan
v. Periksa kepatenan selang nasogenik sebelum memberi
asupan oral
b) Terapeutik
i. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
100
pasien tidak sadar
(ETT)
v. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret
meningkat
vii. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal,
jika residu banyak
c) Terapeutik

Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen formakologis berupa sprai
(semprotan) aerosol, uap atau bubuk halus untuk mendapatkan
efek lokal atau sistemik.
a) Observasi
indikasi obat
b) Teraupeutik
101
waktu, dokumentasi)
c) Edukasi
bibir mengkerut
obat

Tujuan:
keteter agar berdifusi pada rongga pleura.
a) Observasi
kontraindikasi.
ii. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi.
iii. Periksa tanggal kadaluarsa obat.
iv. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
102
vi. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat.
b) Terapeutik
ii. Pastikan ketepatan posisi keteter interpleura dengan
x-ray, jika perlu
iii. Aspirasi cairan interpleura sebelum pemberian obat
iv. Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
v. Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik
saat pengecekan kateter
vi. Sediakan obat secara aseptic
vii. Berikan obat melalui kateter intrapleura secara
viii. Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin
pompa, jika perlu
c) Edukasi
diharapkan, dan efek amping sebelum pemberian
iii. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan

Tujuan:
a) Observasi
kontradikasi obat
ii. Periksa tanggal kadaluarsa obat
iii. Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang
ditentukan.
b) Terapeutik
103
ii. Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
iv. Pilih area suntikan yang sesuai
v. Hindari area kulit yang memar, radang, edema,
lesi, atau perubahan warna
vi. Gunakan teknik aseptic
vii. Tusukkan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam
3 mm
viii. Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
timbulnya benjolan(lepuh) kecil pada kulit
permukaan
ix. Beri tanda area injeksi
c) Edukasi
i. Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
ii. Anjurkan tidak menyentuh area benjolan (lepuh)
iii. Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan
keluhan setelah pemberian obat.
22) Pemberian Obat Intramuskular

Tujuan:
Menyiapkan dan memberika agen fsrmakologis melalui
jalur intramuskuler
a) Observasi
i. identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan

kontraindikasi obat
ii. verifikasi order obat sesuai indikasi
104
iii. periksa tanggal kadaluwarsa obat
iv. monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak
diharapkan
b) Terapeutik
i. lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis,

ii. tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
iii. siapkan dosis atau ampul atau vital yang benar
iv. pilih area suntikan yang sesuai (mis. vastus
lateralis, ventrogluteal, deltoid)
v. hindari area kulit yang memar, radang, edema,
lesi, atau lerubahan warna
vi. gunakan teknik aseptik
vii. lakukan teknik Z-track untuk mencegah obat
keluar kedalam jaringan subkutan dan kulit
viii. tusukkan jarus lada sudut 90°
ix. aspirasi sebelum menyuntikkan obat
x. suntikkan obat secara perlahan
xi. cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah
menyuntikkan obat
xii. hindari melakukan masase setelah penyuntikan
c) Edukasi
i. jelaskan jenis obat, alasan pe.berian, tindakan

yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
ii. anjurkan tidak memijit (masase) area
penyuntikan
105
d. Intervensi gangguan ventilasi spontan (PPNI T. P., 2018)
1) Dukungan Ventilasi
Tujuan :
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk
memaksimalkan pertukaran gas diparu-paru.
a) Observasi
ii. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernafasan
iii. Monitor status repirasi dan oksigenasi
(mis.frekuensi,kedalam napas,penggunaan otot bantu
napas,bunyi napas tambahan,saturasi oksigen)
b) Teraupeutik
kanul,masker wajah,masker rebreathing atau non
rebreathing)
c) Edukasi
i. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
ii. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
iii. Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika perlu
Tujuan:
106
a) Observasi
napas
x. Monitor hasil x-ray thoraks
b) Terapeutik
pasien
c) Edukasi
3) Dukungan Emosional
Tujuan:
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stress
a) Observasi
i. Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien
ii. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
b) Terapeutik
i. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah,
atau sedih
107
ii. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase
berduka
iii. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis.
merangkul, menepuk-nepuk)
iv. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
v. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
c) Edukasi
i. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah
dan malu
ii. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.
ansietas, marah, sedih)
iii. Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons yang biasa digunakan
iv. Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
tepat
d) Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
4) Dukungan Perawatan Diri

Tujuan:
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
a) Observasi
i. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
ii. Monitor tingkat kemandirian
iii. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
b) Terapeutik
i. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat,
rileks, privasi)
108
ii. Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi dan sabun
mandi)
iii. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
iv. Fasilitas untuk menerima keadaan ketergantungan
v. Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
vi. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
c) Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
5) Konsultasi
Tujuan:
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah
keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien, keluarga,
kelompok atau komunitas
a) Observasi
i. Identifikasi tujuan konsultasi
ii. Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
iii. Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
iv. Identifikasi model konsultasi yang sesuai
v. Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
b) Terapeutik
i. Fasilitas kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan
jadwal konsultasi
ii. Berikan tanggapan secara profesional terhadap
iii. Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi
c) Edukasi
i. Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
ii. Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga
109
iii. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
iv. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan

masalah
6) Pemeriksaan Kelengkapan Set Emergensi
Tujuan:
Pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan
emergensi secara sistematik
a) Observasi
i. Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta
mudah digunakan saat dibutuhkan
ii. Periksa tanggal kadaluarsa untuk semua peralatan
termasuk obat-obatan
b) Terapeutik
i. Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar
minimum
ii. Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak
layak pakai
iii. Uji coba pengunaan alat (mis. pengaturan laringoskop dan
pemeriksaan bola lampu laringoskop)
iv. Pastikan defibrillator tetap terpasang dan baterainya terisi
v. Uji coba mesin defibrillator sesuai dengan protokol, termasuk
uji coba pelepasan energi rendah (kurang dari 200 joule)
vi. Bersihkan peralatan setelah digunakan
vii. Pastikan alat dalam kondisi aman

7) Pencegahan Luka Tekan
Tujuan:
Mengidentfikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada
area penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan terus
menerus
110
a) Observasi
i. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala
noton, skala braden)
ii. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
iii. Monitor suhu kulit yang tertekan
iv. Monitor berat badan dan perubahannya
v. Monitor status kulit harian
vi. Monitor ketat area yang memerah
vii. Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
viii. Monitor sumber tekanan dan gesekan individu
b) Terapeutik
i. Keringkan daeah kulit yang lembab akibat keringat, cairan
luka dan inkontinensia fekal atau urin
ii. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
iii. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1 – 2 jam
iv. Buat jadwal perubahan posisi
v. Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
vi. Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
vii. Gunakan kasur khusus, jika perlu
viii. Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
ix. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
kemerahan
x. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat
mandi
xi. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
c) Edukasi
i. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
ii. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan
kulit
111
iii. Ajarkan cara merawat kulit
e. Intervensi pola napas tidak efektif (PPNI T. P., 2018)

Tujuan :
a) Observasi
nafas)
ii. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
b) Terapeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
endotrakeal
McGill
e) Edukasi
kontraindikasi
f) Kolaborasi
112
Tujuan:
a) Observasi
napas
b) Terapeutik
pasien
c) Edukasi
a) Observasi
113
iii. Identifikasi kemampuan pasien memahami intonasi
telepon (mis. Defisit pendengaran,kebingungan dan
hambatan bahasa)
iv. Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
keterlibatan dalam perawatan
vi. Identifikasi resiko keselamatan bagi penanggil
dan/atau orang lain
vii. Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi
lebih lanjut (gunakan protokol standar)
ix. Identifikasi cara menghubungi pasien atau warga
untuk menerima telepon kembali,jika diperlukan
b) Teraupeutik
ii. Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan
dan/atau medis,jika ada
iv. Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan
saat ini sesuai denga protokol standar
v. Berikan tanggapan secara profesional terhadap
vii. Libatkan keluarga/orang penting lainnya dalam
perencanaan perawatan
c)Edukasi
114
ii. Jelaskan alternatf solusi yang dapat dilakukan pasien
atau keluarga
iii. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
solusi
iv. Informasikan program pendidikan, kelompok
pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
v. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan
masalah
Tujuan:
a) Observasi
kemampuan menelan
iii. Monitor bunyi napas, terutama masalah
makan/minum
v. Periksa kepatenan selang nasogenik sebelum
memberi asupan oral
b) Terapeutik
i. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
pasien tidak sadar
iv. Pertahankan pengembangan balon endotracheal
tube (ETT)
115
secret meningkat
c)Terapeutik
5) Pemeriksaan Trakheostomi
Tujuan :
Mengidentifikasi dan merawat bersihan dan kepatenan jalan
napas serta mencegah komplikasi akibat trakeostomi.
a) Observasi
i. Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab,
atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang
membutuhkan penghisapan
ii. Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau
sekresi yang berubah warna pada stoma.
b) Terapeutik
i. Posisikan semi-Fowler
ii. Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung
mata
iii. Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
iv. Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan, dan
cuci tangan.
v. Siapkan set ganti balutan steril
vi. Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
116
vii. Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan
nondominan
viii. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa
dan/atau kapas lidi
ix. Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
x. Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
xi. Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
d) Edukasi
i. Jelaskan prosedur tindakan
ii. Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
f. Intervensi Risiko Aspirasi (PPNI T. P., 2018)

Intervensi Utama
Tujuan:
a) Observasi
i. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b) Terapeutik
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
endotrakeal
117
vii. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
c) Edukasi
kontraindikasi
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika
perlu.
Tujuan:
a) Observasi
kemampuan menelan
v. Periksa kepatenan selang nasogenik sebelum memberi
asupan oral
b) Terapeutik
i. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
pasien tidak sadar
(ETT)
118
v. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret
meningkat
vii. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal,
jika residu banyak
c) Terapeutik
3) Pemberian obat
Tujuan:
Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen
farmakologis yang diprogramkan
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi
obat
iv. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian
obat, jika perlu
vi. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
b) Terapeutik
i. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
ii. Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau
mengelola obat
119
iii. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi
iv. Perhatikan jadwal pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
v. Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
vi. Fasilitasi minum obat
vii. Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol
viii. Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
c) Edukasi
diharapkan dan efek samping sebelum pemberian
ii. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat.
4) Pemberian Obat Intrapleura
Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter

agar berdifusi pada rongga pleura.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan kontraindikasi
obat
ii. Verifikasiorder obat sesuai dengan indikasi
iv. Monitor tanda vital dan nilai laboraturium sebelum pemberian
obat, jika perlu
b) Terapeutik
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
120
ii. Pastikan ketetapan posisi kateter intrapleura dengan x-
ray,jika perlu
iii. Aspirasi cairan intrapleura sebelum pemberian obat
iv. Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat
v. Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat
pengecekan keteter
vi. Sediakan obat secara aseptik
vii. Berikan obat melaui kateter intapleura sevara intermitten
atau kontinu, sesuai kebutuhan
viii. Sambungkan kateter intarpleura dengan mesin pompa, jika
perlu
c) Edukasi
ii. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektif
5) Pemberian Obat Intravena

Tujuan:
Menyiapkan dan memberikan dan farmakologis melalui kateter
intravena.
a) Observasi
i. Identifikasi kemungkinan elergi, interaksi, dan
kontaindikasi obat
b) Terapeutik
121
i. Lakukan prinsip enam benar(pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
ii. Pertahankan teknik aseptik
iii. Aspirasi cairan spinal serebral sebelum memberika obat
iv. Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural
v. Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan langkah
prosedur
vi. Fiksasi kateter dengan diamankan dikulit
vii. Fiksasi semua sambungan selang
c) Kolaborasi
i. Kolaborasi dengan tim medis jika lokasi insersi tampak
tanda infeksi
8. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup
tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan
mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan
pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan
petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan
kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan
bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain. (Tarwoto &
Wartonah, 2015)
Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan implementasi,
diperlukan perencanaan keperawatan yang spesifik dan
operasional. Sebelum melakukan implementasi beberapa hal yang
harus dilakukan: (Tarwoto & Wartonah, 2015)
a. Kaji kembali rencana keperawatan dan validasi terhadap
pasien dan tim kesehatan lain, serta status kesehatan
pasien saat ini.
122
b. Kaji pengetahuan dan kemampuan untuk melaksanakan
rencana implementasi
c. Persiapan pasien, terangkan tentang tindakan keperawatan,
tujuan, apa yang terjadi pada pasien.
d. persiapan lingkungan, seperti ruangan, lampu, alat, sumber-
sumber yang dibutuhkan, serta menjaga privasi.
Implementasi keperawatan dapat terbentuk: (Tarwoto & Wartonah,

2015)
a. bentuk perawatan seperti melakukan pengkajian untuk

mengidentifikasi masalah baru atau mempertahankan
masalh yang ada.
b. Pengajaran/pendidikan kesehatan pada pasien untuk
membantu menambah pengetahuan tentang kesehatan.
c. Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan pasien.
d. Konsultasi atau berdiskusi dengan tenaga professional
kesehatan lainnya sebagai bentuk perawatan holistis.
e. Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk
memecahkan masalah kesehatan.
f. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
g. Melakukan monitoring atau pengkajian terhadap komplikasi
yang mungkin terjadi terhadap pengobatan atau penyakit
yang dialami.
Perencanaan yang dapat diimplementasikan tergantung pada

aktivitas berikut ini. (Tarwoto & Wartonah, 2015)
a. Kesinambungan pengumpulan data

b. Penentuan prioritas
c. Bentuk intervensi keperawatan
d. Dokumentasi asuhan keperawatan
e. Pemberian catatan perawatan secara verbal
123
5. Evaluasi
Evalusi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan untuk

dapat menentukan keberhasilan dalam asuhan keperawatan.
Evaluasi pada dasarnya adalah membandingkan status keadaan
kesehatan pasien dengan tujuan atau kriteria hasil yang telah
diterapkan. (Tarwoto & Wartonah, 2015)
Tujuan dari evaluasi adalah: (Tarwoto & Wartonah, 2015)
a. Mengevaluasi status kesehatan pasien.

b. Menentukan perkembangan tujuan perawatan.
c. Menentukan efektivitas dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan.
d. Sebagai dasar menentukan diagnosis keperawatan sudah
tercapai atau tidak, atau adanya perubahan diagnosis.
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasil

dari tindakan keperawatan. Tujuannya adalah untuk mengetahui
sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan
umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
(Tarwoto & Wartonah, 2015)
Langkah-langkah evaluasi sebagai berikut. (Tarwoto & Wartonah,

2015)
a. Daftar tujuan-tujuan pasien.

b. Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.
c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.
d. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau
tidak.
124
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel hidup.
2. Proses oksigenasi terdiri dari 3 tahapan yaitu ventilasi, difusi, dan
transportasi gas.
3. Factor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi yaitu factor fisiologis,
factor perkembangan, factor perilaku, factor lingkungan, dan factor
psikologi.
4. Saluran pernapasan terbagi menjadi saluran pernapasan atas dan
saluran pernapasan bawah. Saluran pernapasan atas meliputi
bagian hidung, sinus, faring, dan bagian laring di atas pita suara.
Saluran pernapasan bawah meliputi percabangan trakeobonkial,
surfaktan, paru, pleura.
5. Tipe kekurangan oksigen dalam tubuh hipoksemia, hipoksia, gagal
napas, dan perubahan pola napas.
6. Di dalam konsep pengkajian terdiri atas pengkajian, diagnosis
keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
B. SARAN
Dengan adanya penulisan ini diharapkan bagi pembaca khususnya

mahasiwa Stikes Akper Akbid Pelamonia lebih mengetahui lagi manfaat
dan nilai-nilai yang terkandung dalam kebutuhan oksigenasi sehingga
dapat meningkatkan motivasi yang positif untuk terus belajar dengan
giat agar dapat meneruskan dan mengembangakan ilmu-ilmu dari para
ilmuan terlebih dahulu kepada generasi berikutnya.
125
Daftar Pustaka
Caroline Bunker Rosdahl, & Mary T. Kowalski. (2014). Buku Ajar
Keperawatan Dasar Edisi 10. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Haswita & Reni Sulistyowati. (2017). Kebutuhan Dasar Manusia Untuk

Mahasiswa Keperawatan dan Kebidanan. Jakarta Timur: CV. Trans Info
Media.
P.J.M. Stevens, F.Bordui, & J.A.G. van der Weyde. (2012). ILMU
KEPERAWATAN. JAKARTA: BUKU KEDOKTERAN EGC.
PPNI, T. P. (2017). STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

INDONESIA. JAKARTA: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN

INDONESIA. JAKARTA: DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN
PERAWAT NASIONAL INDONESIA.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta Selatan: Salemba Medika.
iii

Kelompok 01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok 01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH

Dosen Pengampuh Mata Kuliah: Ns. Hasbullah, S.Kep., M.Kes.

Di Susun Oleh Akper 1-A Kelompok 1:

Indah Permata Asri (219015)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas

Makassar, Februari 2020

Manusia membutuhkan oksigen untuk mempertahankan

Kebutuhan oksigen dapat terpenuhi dengan mempromosikan

Oksigenasi dan perfusi yang tidak adekuat mengikatkan resiko

Saluran tubuh yang berperan dalam membantu dalam pemenuhan

Saluran pernafasan bagian atas

terdiri atas hidung, sinus, faring, dan trakea :

Udara masuk ke tubuh melalui lubang hidung atau nostril kanan

Udara bergerak dari hidung kefaring saluran berbentuk pipa

Saluran pernafasan bagian bawah, terdiri atas:

Bronkus terdapat sebuah area cekungan yang disebut Hilun tempat

Tiap bronkus terus membagi menjadi cabang yang lebih kecil

Surfaktan merupakan suatu zat yang disekresi oleh sel alfiolar

Manusia memiliki 2 paru berbentuk kerucut yang mengisi rongga

Saluran napas bawah berisi kantong berlapis ganda yang lembut

Proses oksigenasi melibatkan sistem pernafasan dan

1. Ventilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer

Setiap kondisi yang mempengaruhi kardiopulmonar secara

Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal

a. Bayi premature: Yang disebabkan kurangnya pembentukan

Perilaku atau gaya hidup baik secara langsung maupun tidak

a. Nutrisi : Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan

E. Tipe kekurangan oksigen dalam tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang,maka ada beberapa istilah

Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi

Merupakan keadaan kekurangan oksigen dijaringan atau

Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh

4. Perubahan pola napas

Pada keadaan normal, frekuensi penafasan pada orang

2. Pengumpulan Data secara Sistematis

Pengkajian merupakan langkah yang penting dan krusial

a. Pengakuan dan keluhan pasien atau data subjektif

Adapun teknik atau metode pengumpulan data dapat melalui

a. Wawancara merupakan metode pengumpulan data melalui

Data diperoleh dari keluhan pasien, perlu divalidasi kembali

4. Memilah dan mengatur data yang dikumpulkan

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus

a. Berdasarkan system tubuh

5. Mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka

Pendokumentasian pengkajian secara dan berbasis computer

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosis keperawatan dpaat

a. Diagnosis actual, diagnosis keperawatan yang menggambarkan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (PPNI T. P., 2017)

Gejala dan Tanda Minor

(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif atau tidak

Gejala dan Tanda Minor

b. Gangguan Penyapihan Ventilator (PPNI T. P., 2017)

Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantan

1. Hipersekresi jalan napas

3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas ,

2. Perasaan tidak berdaya

3. Kurang informasi tentang proses penyapihan

1. Ketidakadekuatan dukungan sosial

2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan

3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan

4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari

Gejala dan Tanda Mayor