LAPORAN PENDAHULUAN

OBSTRUKSI JALAN NAFAS / TEERSEDAK

Oleh :

NAMA: YOLA ALFINA

NIM : 21117138

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWARAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2020
A. Pengertian
Obstruksi saluran nafas merupakan sekumpulan gejala dan tanda
yang diakibatkan oleh sumbatan di saluaran nafas. Sumbatan jalan nafas
karena benda asing sangat berbahaya dan harus segera dibersihkan karena
apabila tidak dapat bernafas, maka kita tidak dapat memberikan pernafasan
buatan.
Sumbatan airway pada penderita yang sadar dapat menyebabkan
henti jantung. Pada sumbatan total, pernafasan akan berhenti karena benda
tersebut menyumbat airway sepenuhnya. Beberapa menit kemudian
penderita yang sada akan menjadi tidak sadar (karna otak kekurangan
oksigen) dan kematian akan terjadi jika sumbatan tidak diatasi. Penyebab
sumbatan yang banyak ditemukan adalah “makanan”.

B. Etiologi
1. Kelainan kogenital hidung atau jaringan
a) Atresia koana
b) Stenosis supra glottis, glottis dan infra glottis
c) Kista dukstus tiroglosus
d) Kista brankiogen yang besar
e) Laringokel yang besar
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi akut
5. Paralisis satu atau kedua plika vokalis
6. Pangkal lidah jatuh kebelakang pada pasien tidak sadar
7. Benda asing
Benda- benda asing tersebut dapat tersangkut pada :
a) Laring
Terjadi obstruksi pada laring dapat diketahui melalui tanda-
tanda sebagai berikut, yakni secara progresif terjadi stridor,
dispnoe, apnea, disfagia, hemoptisis, pernapasan otot-otot napas
tambahan atau dapat pula terjadi sianosis. Gangguan oleh benda
 asing ini biasanya terjadi pada anak-anak yang disebabkan oleh
berbagai biji-bijian dan tulang ikan yang tak teratur bentuknya.
b) Saluran napas
Berdasarkan lokasi benda-benda yang tersangkut dalam saluran
napas maka dapat dibagi pada bagian atas pada trachea, dan pada
bronkus.

C. Anatomi Fisiologi

1. Hidung
Hidung adalah organ indra penciuman. Ujung saraf yang
mendeteksi penciuman berada di atap (langit-langit) hidung di area
lempeng kribriformis tulang etmoid dan konka superior. Ujung saraf ini
distimulasi oleh bau di udara. Impuls saraf dihantarkan oleh saran
olfaktorius ke otak dimana sensasi bau dipersepsikan. Ketika masuk
dihidung, udara disaring, dihangatkan, dan dilembabkan. Hal ini
dilakukan oleh sel epitel yang memiliki lapisan mukus sekresi sel
goblet dan kelenjar mukosa. Lalu gerakan silia mendorong lapisan
mukus ke posterior didalam rongga hidung dan ke superior saluran
pernapasan bagian bawah menuju faring. Nares anterior adalah
saluransaluran didalam lubang hidung. Saluran-saluran ini bermuara
kedalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum hidung. Rongga
hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah,
dan bersambung dengan lapisan farink dan selaput. Pada proses
pernafasan secara khusus rongga hidung berfungsi antara lain :
• Bekerja sebagai saluran udara pernafasan.
• Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu-
bulu hidung.
• Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
• Membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama-sama udara
pernafasan oleh leukosit yang terdapat dalam selaput lendir atau
hidung.

Pada bagian belakang rongga hidung terdapat ruangan yang disebut

nasopharing dengan rongga hidung berhubungan dengan :
a. Sinus paranasalis, yaitu rongga-rongga pada tulang kranial, yang
berhubungan dengan rongga hidung melalui ostium (lubang). Dan
 terdapat beberapa sinus paranasalis, sinus maksilaris dan sinus
ethmoidalis yang dekat dengan permukaan dan sinus sphenoidalis
dan sinus ethmoidalis yang terletak lebih dalam.
b. Duktus nasolacrimalis, yang meyalurkan air mata kedalam hidung.
c. Tuba eustachius, yang berhubungan dengan ruang telinga bagian
tengah.
2. Faring
a. Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya
b. dengan oesofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Bila terjadi
radang disebut pharyngitis.
c. saluran faring rnemiliki panjang 12-14 cm dan memanjang dari dasar
tengkorak hingga vertebra
d. servikalis ke-6. Faring berada di belakang hidung, mulut, dan laring
serta lebih lebar di bagian
e. atasnya. Dari sini partikel halus akan ditelan atau di batukkan keluar.
Udara yang telah sampai ke
f. faring telah diatur kelembapannya sehingga hampir bebas debu,
bersuhu mendekati suhu tubuh.
g. Lalu mengalir ke kotak suara (Laring).
 Beberapa fungsi faring:
a. Saluran nafas dan makanan, faring adalah organ yang terlibat dalam
sistem pencernaan dan pernapasan: udara masuk melalui bagian
nasal dan oral, sedangkan makanan melalui bagian oral dan laring.
b. Penghangat dan pelembab, dengan cara yang sama seperti hidung,
udara dihangatkan dan dilembapkan saat masuk ke faring.
c. Fungsi bahasa, fungsi faring dalam bahasa adalah dengan bekerja
sebagai bilik resonansi untuk suara yang naik dari laring, faring
(bersama sinus) membantu memberikan suara yang khas pada tiap
individu
d. Fungsi Pengecap, terdapat ujung saraf olfaktorius dari indra
pengecap di epitelium oral dan bagian faringeal.
e. Fungsi Pendengaran, saluran auditori (pendengaran), memanjang
dari nasofaring pada tiap telinga tengah, memungkinkan udara
masuk ke telinga tengah. Pendengaran yang jelas bergantung pada
adanya udara di tekanan atmosfer pada tiap sisi membran timpani.
f. Fungsi Perlindungan, Jaringan limfatik faring dan tonsil laring
menghasilkan antibodi dalam berespon terhadap antigen, misal
mikroba. Tonsil berukuran lebih besar pada anak dan cenderung
mengalami atrofi pada orang dewasa.
3. Laring
Terdiri dari rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot-
otot yang mengandung pita suara, selain fonasi laring juga berfungsi
sebagai pelindung. Laring berperan untuk pembentukan suara dan untuk
melindungi jalan nafas terhadap masuknya makanan dan cairan. Laring
dapat tersumbat, antara lain oleh benda asing (gumpalan makanan),
infeksi (misalnya difteri) dan tumor. pada waktu menelan, gerakan
laring keatas, penutupan glotis (pemisah saluran pernapasan bagian atas
dan bagian bawah) seperti pintu epiglotis yang berbentuk pintu masuk.
Jika benda asing masuk melampaui glotis batuk yang dimiliki laring
akan menghalau benda dan sekret keluar dari pernapasan bagian bawah.
Fungsi Laring
a. Produksi suara, Suara memiliki nada, volume, dan resonansi. Nada
suara bergantung pada panjang dan kerapatan pita suara. Pada saat
pubertas, pita suara pria mulai bertambah panjang, sehingga nada
suara pria semakin rendah. volume suara bergantung pada besarnya
tekanan pada pita suara yang digetarkan. Semakin besar tekanan
udara ekspirasi, semakin besar getaran pita suara dan semakin keras
suara yang dihasilkan. Resonansi bergantung pada bentuk mulut,
posisi lidah dan bibir, otot wajah, dan udara di paranasal.
b. Berbicara, berbicara terjadi saat ekspirasi ketika suara yang
dihasilkan oleh pita suara dimanipulasi oleh lidah, pipi, dan bibir.
c. Pelindung saluran napas bawah, saat menelan, laring bergerak ke
atas, menyumbat saluran faring sehingga engsel epiglotis menutup
faring. Hal ini menyebabkan makanan tidak melalui esofagus dan
saluran napas bawah.
d. Jalan masuk udara, bahwa Laring berfungsi sebagai penghubung
jalan napas antara faring dan trakea.
e. Pelembap, penyaring, dan penghangat, dimana proses ini berlanjut
saat udara yang diinspirasi berjalan melalui laring
Epiglottis
a. Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol ke atas di belakang dasar
lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang Vertebra cartilago
thyroideum.
b. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping
epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk
laring.
Fonasi
Suara dihasilkan oleh vibrasi plica vocalis selama ekspirasi. Suara yang
dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palatum molle, pipi, lidah, dan bibir,
dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis.
Kebutuhan darah pada laring
Laring diperdarahi oleh arteri laringeal dan dialiri oleh vena tiroid yang
bekerja sama dengan vena jugularis internal. Saraf parasimpatik yang
mempersarafi laring disusun oleh saraf laringeal superior dan laringeal
rekurens, yang merupakan cabang dari sarafvagus. Saraf simpatik yang
mempersarafi laring disusun oleh ganglia servikalis. Saraf ini
mempersarafi otot laring dan serat sensoris pada membran yang
melapisinya.
4. Trakea
Trakea, merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 sampai 20
cincin kartilago yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang terbentuk
seperti C. Trakea dilapisi oleh selaput lendir yang terdiri atas epitilium
bersilia dan sel cangkir. Trakea hanya merupakan suatu pipa penghubung
ke bronkus. Dimana bentuknya seperti sebuah pohon oleh karena itu
disebut pohon trakeobronkial. tempat trakea bercabang menjadi bronkus di
sebut karina. di karina menjadi bronkus primer kiri dan kanan, di mana
tiap bronkus menuju ke tiap paru (kiri dan kanan), Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk berat jika
dirangsang.

5. Percabangan Bronkus
Bronkus, merupakan percabangan trachea. Setiap bronkus primer
bercabang 9 sampai 12 kali untuk membentuk bronki sekunder dan
tersier dengan diameter yang semakin kecil. Struktur mendasar dari
paru-paru adalah percabangan bronchial yang selanjutnya secara
berurutan adalah bronki, bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus
respiratorik, duktus alveolar, dan alveoli. Dibagian bronkus masih
 disebut pernafasan extrapulmonar dan sampai memasuki paru-paru
disebut intrapulmonar.

6. Paru-paru

Paru-paru berada dalam rongga torak, yang terkandung dalam susunan

tulang-tulang iga dan letaknya disisi kiri dan kanan mediastinum yaitu
struktur blok padat yang berada dibelakang tulang dada. Paru-paru
 menutupi jantung, arteri dan vena besar, esofagus dan trakea. Paru-paru
berbentuk seperti spons dan berisi udara dengan pembagaian ruang sebagai
berikut :
a. Paru kanan, memiliki tiga lobus yaitu superior, medius dan
inferior.
b. paru kiri berukuran lebih kecil dari paru kanan yang terdiri dari
dua lobus yaitu lobus superior dan inferior
c. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung
pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus
alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa
setiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga
mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat
permukaan/pertukaran gas.

D. Patofisiologis
Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif dari pada tekanan
intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks
dan udara dari luar yang tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus
hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga
dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan di
alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui
bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan
napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu
batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup.
Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang
lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura
tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara
ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam
rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari
fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin
meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke
rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai
tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan
udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai
berikut:
a. Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek
dan udara masuk kearah jaringan peribronkhovaskular.
Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
b. Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi
endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan
terjadinya robekan
c. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat
menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkhovaskular ke
arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan
pneumotoraks.
 E. Pathway

Treptococus, Stapilococus

Saluran nafas atas/nawah

alveolus

Inflamasi pada parenkim paru

Obstruksi jalan nafas

Akumulasi Gangguan ventilasi pada Obstruksi edema Peningkatan Intake kurang Penurunan Ansietas
sektet saluran pernapasan saluran Freq. Nafas suplay O2
pernapasan atas Tingkat pendidikan
BatukBer anoreksia
Sesak nafas Kesulitan Kelemahan
rendah
dahak / penigkatan Gangguan bicara
freq. rasa nyaman Intoleransi
Gangguan
Bersihan Jalan aktivitas Kurang
pernapasan pemenuhan
Gangguan
Nafas Tidak Pengetahuan
Nyeri nutrisi
komunikasi
Efektif
Pola nafas verbal
tidak
efektif
F. Klasifikasi
Sumbatan parsial
Tersendak terjadi bila benda asing masuk kearah paru-paru dan
menyumbat jalan nafas kea rah paru-paru. Bila penderita bias
menghilangkan penyumbata denga cara batuk-batuk keras, maka tidak
perlu dilakukan pertolonga lagi. Tetapi bila penderita terus tersedak
sehingga sesak nafas maka perlu segera dilakukan pertologan pertama.
a) Gejala :
1) Tersedak, tetapi tetap bias bernafas batuk dan berbicara
2) Sesak bicara
2. Sumbatan total
Perlu tindakan segera dan anda hanya mempunyai waktu 3
menit untuk mengambil sumbatan, sebelum terjadi kerusakan otak
karena kekurangan oksigen.
b) Gejala :
1) Tersedak dan tidak bias bernafas, batuk atau bicara
2) Muka menjadi biru
Kelainan klinis yang terjadi ditentukan oleh 3 faktor :
1) Lokasi dari obstruksi yang terjadi
Bila obstruksi terjadi sebelum karina, maka obstruksi tersebut
berbahaya dibandingkan bila terjadi di bagian distal dari bronkus.
Hal ini disebabkan oleh karena obstruksi ini bersifat total,
disamping itu mekanisme konpensasi pada obstruksi distal lebih
baik dari obstruksi di proksimal.

2) Tingkat dari obstruksi yang terjadi

Makin total suatu tingkat obstruksi, maka makin berbahaya.
Tetapi suatu obstruksi parsial dapat pula menimbulkan check
valve phenomen, artinya udara dapat masuk pada jalan
pernapasan akan tetapi tidak dapat keluar sehingga menimbulkan
 emfisema yang disebabkan oleh karena udara yang terperangkap
(air tappering).
3) Fase obstruksi yang terjadi pada obstruksi yang akut, kelainan
perubhan faal baru, maupun hemodinamik lebih cepat timbul
tanpa sempat dikompensasi oleh mekanisme tubuh

G. Manifestasi Klinis
1. Tidak dapat bicara, bernafas, bersuara
2. Menunjukkan sikap tercekik (pasien memegang leher)
3. Cyanosis
4. Gerakan napas tidak teratur(tidak normal)
5. Colaps, tidak sadar

H. Komplikasi
1. Nyeri abdomen,ekimosis
2. Fraktur iga
3. Cedera atau trauma pada organ-organ di bawah abdomen dan dada.
4. Gagal nafas, kor pulmonal, septikemia

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperolah akan timbul
bayangan radiologi yang diakibatkan oleh dua sebab, yakni:
a. Bila benda asing itu bersifat radioopaque, maka bayangan yang
terjadi adlah disebabkan oleh benda asing itu sendiri.
b. Bila bayangan yang terjadi disebabkan karna komlikasi,
misalnya ateoetksis dan emfisema,maka akan terkantung pada
tipe obstruksi yang terjadi.

2. Pemeriksaan faal baru

Dari pemeriksaan faal paru didapatkan defek obstruktif faal
paru dan ini tergantung kepada lokasi obstruksi yang terjadi di
 daerah laringotrakeal, maka akan terjadi pengurangan dari kecepatan
aliran (flowrate). Bila obstruksi terjadi disuparstrnal notch, maka
akan terjadi pengurangan dari kecepatan aliran inspirasi (inspiratory
flow rate), sedangkan bila terjadi di bawah suparsternal nocht, maka
akan terjadi pengurangan dari kecepatan aliran ekspirasi (expiratory
flow rate).

3. Pemeriksaan gas darah

Pada pase permulaan obstruksi dapat menimbulkan
peningkatan PaCo2 . kecepat pernapasan yang 30 kali/menit masih
dapt mengkompensasi sehingga tidak terjadi hipoksemia akan tetapi
pada penyumbatan yang sifatnya proksimal maka total perburukan
gas dan pH terjadi secara cepat

J. Tindakan Keperawatan
Beberapa metode tujuanya adalah mengeluarkan benda benda
asing sehingga jalan nafas tidak terhalang oleh benda asing

1. Pengambilan
Buka mulut pasien bersihakan benda asing yang ada didalam
mulut pasien dengan mengorek dan menyapukan dua jari penolong
yang telah dibukus dengan secarik kain, bebaskan jalan nafas dari
sumbatan benda asing

2. Dihisap
a. Posisikan kpasien terlentang/miring, kepala lebih rendah dari
rungkai.
b. Buka mulut korban lebar-lebar
c. Hisap dengan bahan yang dapt meresap cairan
d. Hisap pakai mulut dengan bantuan pipa penghisap atau hisap
dengan pipa karet menggunakan semprot penghisap atau hisap
dengan pipa karet menggunakan pipa penghisap mekanik/listrik.
3. Abdomen Thrust
Prosedur abdomen thrust
a. Jika pasien dalam keadaan berdiri atau duduk:
b. Anda berdiri di belakang klien
c. Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan terkepal,
kemudian pegang lengan kanan tersebut dengan lengan kiri.
Posisi lenan anda pada abdomen klien yakni dibawah prosesus
xipoideus dan diatas pusat atau umbilicus.
d. Dorong secara cepat (thrust quikly), dengan dorongan pada
abdomen kea rah dalam dan atas. Jika diperlukan, ulangi
abdominal trust beberapa kali untuk menghilangkan obstruksi
jalan napas.
e. Kaji jalan napas sesering mungkin untuk memastikan
kebersihan tindakan ini.
Jika pasien dalam keadaan supine atau unconscious:
1) Anda mengambil posisi berlutut atau mengangkangangi paha
klien.
2) Tempatkan lengan kiri anda di atas lengan kanan anda yang
menempel di abdomen tepatnya di bawah prosesus xipoideus
dan di atas pusat atau umbilicus.
3) Dorong secara cepat (thrust quikly), dengan dorongan pada
abdomen kea rah dalam dan atas
4) Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali untuk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
5) Kaji jalan naps secara seng untuk memasitikan keberhasilan
tindakan yang dilakukan.
6) Jika perlu, lihat secara langsung mulut dan paring klien
dengan laringoskopi dan jika tampak utamaka mengekstraksi
benda asing tersebut menggunakan Kelly atau megil forcep.
4. Chest trust
Tahap prosedur chest thrust
 a. Jika posisi klien dudu atau berdiri
1) Anda berdiri di belakan klien
2) Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan
terkepal di area midsternal di atas prosesus xipideus klien
(sama seperti pada posisi saat kompresi jantung luar).
3) Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah kearah spinal.
Jika perlu ulangi chest trhrust beberapa kali untuk
menghilangkan obstruksi jalan napas
4) Kaji jalan napas secara sering untuk memastikan
keberhasilan tindakan ini.

b. Jika posisi klien supine

1) Anda mengambil posisi berlutut atau mengakangi paha
klien.
2) Tempatkan lengan kiri anda di atas lengan kanan anda dan
posisikan bagian bawah lengan kanan anda pada area
midsternal di atas prosesus xipoideus klien (sama seperti
pada posisi saat kompresi jantung luar).
3) Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah kea rah spinal.
Jika perlu ulangi chest thrust beberapa kali untuk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
4) Kaji jalan napas secara sering untuk memastikan
keberhasilan tindakan ini.
5) Jika mungkian, lihat secara langsung mulut dan paring
klien dengan laringhoskpi dan jika tampak utamakan
mengestraksi benda asing tersebtu menggunakan Kelly
atau megil forcep.

• Indikasi
Untuk menghilangkan obstruksi pada jalan nafas atas yang di
tangai oleh beberapa atau semua dari tanda dan gejala beriktu ini:
1) Secara mendadak tidak dapat berbicara
2) Tanda-tanda umum tercekik dan rasa leher tercengkram
3) Bunyiberisik selama inspirasi
4) Penggunaan otot assesoris selama bernapas dan peningkatan
kesulitan bernapas.
5) Sukar batuk atau batuk tidak efektif atau tidak mampu untuk batuk
6) Tidak terjadi respirasi spontan atau sianosis
7) Bayi dan anak dengan distress respirasi mendadak disertai dengan
dengan batuk, stidor atau wising.

• Kontra indikasi dan perhatian

1) Pada klien sadar, batuk volunteer menghasilan aliran udara yang
besar dan dapat menghilangkan obstruksi.
2) Chest thrust hendaknya tidak digunakan pada klien yang mengalami
cedera dada, seperti flail chest, cardiac contusion, atau fraktur strnal
(simon & Brenner, 1994).
3) Pada klien yang sedang hamil tua atau yang sangat obesutas,
disarankan dilakukan chest thrusts.
4) Posisi tangan yang tepat merupakan hal penting untuk menghindari
cedera pada organ-organ yang ada di bawahnya selama dilakukan
chest thrust.
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru
sebelumnya
b. Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat atau factor
lingkungan
c. Kaji riwayat perkerjaan pasien
3. Pengkajian keperawatan pasien yang mempunyai masalah pernapasan
difokuskan pada ventilasi, perfusi, kognisis, dan eliminasi
a. Ventilasi
1) Bunyi napas
Ronkhi basah atau mengi dapt terdengar pada bayak
masalah pernapasan. Hilangya atau berkurangnya bunyi
napas merupakan temuan yang signifikan dan mungkin
mengindikasikan pneumotoraks atau beberapa bentuk
konsolidasi alveolar. Bunyi napas dapat saja hilang atau
berkurang sebagai akibat konstriksi bronkus kanan yang
disebakan oleh adanya aspirasi benda asing.
2) Pernapasan
Tentukan karakter pernapasan. Frekuensi
pernapasan >50 pernapasan/menit pada bayi atau >40
pernapasan/ menit pada anak-anak usia <3 tahun merupakan
kondisi sensitive dan spensitifik adanya infeksi saluran
pernapasan bawat.
3) Laju aliran ekspirasi
Jika pasien PPOK atau asma, periksa laju aliran
ekspirasi puncak dengan menggunakan peak floemeter. Jika
nilainya kurang dari 200 l/menit, triase segera keruang
tindakan.
 4) Saturasi oksigen
Tentukan tingkat SpO2 dengan oksimetri nadi
kontinu. Jika tingkat SpO2 91 % atau kurang, diperkirakan
pasien harus dirawat di rumah sakit.
5) Sputum
Jelaskan produsi seputum. Sputum merah muda
yang berbusa merupakan tanda edema alveoli paru
kardiogenik.
6) Dispnea
Kaji dispnea dengan menggunakan skala yang sudah
distandarisasi
b. Perfusi
1) Bunyi jantung
Bunyi jantung ketiga sering kali terdengar pada kasus-kasus
gagal jantung
2) Titik implus maksimal
Palpasi titik implus maksimal. Bagian apeks jantung
biasanya sampai pada dinding anterior dada atau dekat
dengan ruang interkosta lima kiri di faris midklavikula
3) Distensi vena junggularis
Tentukan ada tidaknya distensi vena jugularis. Ubah
posisi pasien menjadi semifowler dengan kepala miring ke
kanan atau ke kiri.
c. Kognisi
Lakukan pengkajian neurologis dan catat nilai GCS. Medikasi
misalnya teofilin dan alupent. Yang digunakan untuk mengatasi
gangguan pulmonal menimgulkan efek pada system saraf pusat,
seperti kegelisahan, takikardia, dan agitasi. Hipoksemia dan
hiperkapnia dapat menyebabkan kegelisahan dan penurunan
kesadaran.
1. Kondisi pernapasan
 a. Dapat menjawab, lengkap tidak terputus-putus, tidak
tersendat-sendat tidak menggeh-menggeh dan fungsi
pernapasan baik
b. Bila menjawab terputus-putus, tersendat-sendat,
menggeh-menggeh dan pungsi pernapasan terganggu.
c. Bila tidak menjawab, tidak ada suara, tidak ada gerakan
nafas, tidak ada hawa nafas dan pernafasan berhenti.
Jika pengobatan mencakup pembedahan, penting
artinya jika perawatan mengetahui sifat dari pembedahan
sehingga dapat merencanakan asuhan yang sesuai. Jika
pasien diperkirakan akan tidak mempunyai suara lagi,
evaluasi paska operatif oleh terapi wicara diperlukan.
Kemampuan pasen untuk mendengarm melihat,
membaca, dan menulis dikaji, kerusakan visual dan buta
huruf fungsional dapat menimbulkan masalah tambahan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme
2. Gangguan bertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen
3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakheobronkial, edema dan peningkatan produksi sputum,
menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan, ketidakmampuan
batuk, adanya benda asing (ETT, Corpus alienum)

C. Intervesnsi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan criteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif ❖ Respiratory status : Airway suction
Ventilation ▪ Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : ❖ Respiratory status : tracheal suctioning
Ketidakmampuan Airway patency ▪ Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan ❖ Aspiration Control sebelum dan sesudah
 sekresi atau obstruksi suctioning.
dari saluran Kriteria Hasil : ▪ Informasikan pada klien dan
pernafasan untuk ❖ Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
mempertahankan batuk efektif dan ▪ Minta klien nafas dalam
kebersihan jalan nafas. suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
bersih, tidak ada ▪ Berikan O2 dengan
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
(mampu memfasilitasi suksion
- Dispneu, Penurunan
mengeluarkan nasotrakeal
suara nafas
sputum, mampu ▪ Gunakan alat yang steril
- Orthopneu
bernafas dengan sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
mudah, tidak ada ▪ Anjurkan pasien untuk
- Kelainan suara nafas
pursed lips) istirahat dan napas dalam
(rales, wheezing)
❖ Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan
- Kesulitan berbicara
nafas yang paten dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif
(klien tidak merasa ▪ Monitor status oksigen
atau tidak ada
tercekik, irama nafas, pasien
- Mata melebar
frekuensi pernafasan ▪ Ajarkan keluarga bagaimana
- Produksi sputum
dalam rentang cara melakukan suksion
- Gelisah
normal, tidak ada ▪ Hentikan suksion dan
- Perubahan frekuensi
suara nafas berikan oksigen apabila
dan irama nafas
abnormal) pasien menunjukkan
❖ Mampu bradikardi, peningkatan
Faktor-faktor yang
mengidentifikasikan saturasi O2, dll.
berhubungan: dan mencegah factor
yang dapat Airway Management
- Lingkungan :
menghambat •
jalan Buka jalan nafas,
merokok, menghirup
nafas guanakan teknik chin lift
asap rokok, perokok
atau jaw thrust bila perlu
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi • Posisikan pasien untuk
neuromuskular, memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding • Identifikasi pasien
bronkus, alergi jalan perlunya pemasangan alat
nafas, asma. jalan nafas buatan
- Obstruksi jalan nafas : • Pasang mayo bila perlu
spasme jalan nafas, • Lakukan fisioterapi dada
sekresi tertahan, jika perlu
banyaknya mukus, • Keluarkan sekret dengan
adanya jalan nafas batuk atau suction
buatan, sekresi • Auskultasi suara nafas,
bronkus, adanya catat adanya suara
eksudat di alveolus, tambahan
adanya benda asing di • Lakukan suction pada
jalan nafas. mayo
• Berikan bronkodilator bila
perlu
• Berikan pelembab udara
 Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan
status O2
2 Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif ❖ Respiratory status :
Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran ❖ Respiratory status :
udara inspirasi Airway patency • Buka jalan nafas,
dan/atau ekspirasi ❖ Vital sign Status guanakan teknik chin lift
tidak adekuat Kriteria Hasil : atau jaw thrust bila perlu
❖ Mendemonstrasikan • Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan suara nafas yang • Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada perlunya pemasangan alat
- Penurunan pertukaran sianosis dan dyspneu jalan nafas buatan
udara per menit (mampu • Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot mengeluarkan • Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan sputum, mampu jika perlu
- Nasal flaring bernafas dengan• Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea mudah, tidak ada batuk atau suction
- Orthopnea pursed lips)
• Auskultasi suara nafas,
- Perubahan ❖ Menunjukkan jalan
catat adanya suara
penyimpangan dada nafas yang paten
tambahan
- Nafas pendek (klien tidak merasa
• Lakukan suction pada
- Assumption of 3-point tercekik, irama nafas,
mayo
position frekuensi pernafasan
- Pernafasan pursed-lip dalam • Berikan bronkodilator bila
rentang
- Tahap ekspirasi normal, tidak ada perlu
berlangsung sangat suara •
nafas Berikan pelembab udara
lama abnormal) Kassa basah NaCl Lembab
•
- Peningkatan diameter❖ Tanda Tanda vital Atur intake untuk cairan
anterior-posterior dalam rentang mengoptimalkan
- Pernafasan rata- normal (tekanan keseimbangan.
rata/minimal darah, •
nadi, Monitor respirasi dan
▪ Bayi : < 25 atau > 60 pernafasan) status O2
▪ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
▪ Usia 5-14 : < 14 atau > Terapi Oksigen
25 ❖ Bersihkan mulut, hidung
▪ Usia > 14 : < 11 atau > dan secret trakea
24 ❖ Pertahankan jalan nafas
- Kedalaman yang paten
pernafasan ❖ Atur peralatan oksigenasi
▪ Dewasa volume tidalnya ❖ Monitor aliran oksigen
500 ml saat istirahat ❖ Pertahankan posisi pasien
▪ Bayi volume tidalnya 6- ❖ Onservasi adanya tanda
 8 ml/Kg tanda hipoventilasi
- Timing rasio ❖ Monitor adanya kecemasan
- Penurunan kapasitas pasien terhadap oksigenasi
vital

Faktor yang Vital sign Monitoring

berhubungan :
- Hiperventilasi ▪ Monitor TD, nadi,
- Deformitas tulang suhu, dan RR
- Kelainan bentuk ▪ Catat adanya
dinding dada fluktuasi tekanan
- Penurunan darah
energi/kelelahan ▪ Monitor VS saat
- Perusakan/pelemahan pasien berbaring,
muskulo-skeletal duduk, atau berdiri
- Obesitas ▪ Auskultasi TD pada
- Posisi tubuh kedua lengan dan
- Kelelahan otot bandingkan
pernafasan ▪ Monitor TD, nadi,
- Hipoventilasi sindrom RR, sebelum,
- Nyeri selama, dan setelah
- Kecemasan aktivitas
- Disfungsi ▪ Monitor kualitas
Neuromuskuler dari nadi
- Kerusakan ▪ Monitor frekuensi
persepsi/kognitif dan irama
- Perlukaan pada pernapasan
jaringan syaraf tulang ▪ Monitor suara paru
belakang ▪ Monitor pola
- Imaturitas Neurologis pernapasan
abnormal
▪ Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis
perifer
▪ Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
▪ Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :
gas ❖ Respiratory Status :
 Gas exchange
Definisi : Kelebihan ❖ Respiratory Status : Airway Management
atau kekurangan ventilation
dalam oksigenasi dan ❖ Vital Sign Status • Buka jalan nafas,
atau pengeluaran Kriteria Hasil : guanakan teknik chin lift
karbondioksida di ❖ Mendemonstrasikan atau jaw thrust bila perlu
dalam membran •
peningkatan ventilasi Posisikan pasien untuk
kapiler alveoli dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
adekuat • Identifikasi pasien
Batasan karakteristik :❖ Memelihara perlunya pemasangan alat
 Gangguan kebersihan paru paru jalan nafas buatan
penglihatan dan bebas dari tanda• Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 tanda distress
• Lakukan fisioterapi dada
 Takikardi pernafasan jika perlu
 Hiperkapnia ❖ Mendemonstrasikan • Keluarkan sekret dengan
 Keletihan batuk efektif dan batuk atau suction
 somnolen suara nafas yang
• Auskultasi suara nafas,
 Iritabilitas bersih, tidak ada
catat adanya suara
 Hypoxia sianosis dan dyspneu
tambahan
 kebingungan (mampu
• Lakukan suction pada
 Dyspnoe mengeluarkan
mayo
 nasal faring sputum, mampu
 AGD Normal bernafas dengan• Berika bronkodilator bial
 sianosis mudah, tidak ada perlu
 warna kulit pursed lips) • Barikan pelembab udara
abnormal (pucat, ❖ Tanda tanda vital • Atur intake untuk cairan
kehitaman) dalam rentang mengoptimalkan
 Hipoksemia normal keseimbangan.
 hiperkarbia • Monitor respirasi dan
 sakit kepala ketika status O2
bangun
frekuensi dan
kedalaman nafas Respiratory Monitoring
abnormal
• Monitor rata – rata,
Faktor faktor yang kedalaman, irama dan
berhubungan : usaha respirasi
 ketidakseimbangan • Catat pergerakan
perfusi ventilasi dada,amati kesimetrisan,
 perubahan penggunaan otot tambahan,
membran kapiler- retraksi otot
alveolar supraclavicular dan
intercostal
• Monitor suara nafas,
seperti dengkur
• Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
 cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
• Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
• Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
• auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
❖ Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau ❖ Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
kurangnya informasi Behavior tentang proses penyakit
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : yang spesifik
dengan topic spesifik.❖ Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana
Batasan karakteristik : pemahaman tentang hal ini berhubungan
memverbalisasikan penyakit, kondisi, dengan anatomi dan
adanya masalah, prognosis dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan program pengobatan tepat.
mengikuti instruksi, ❖ Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan
perilaku tidak sesuai. mampu gejala yang biasa muncul
melaksanakan pada penyakit, dengan cara
prosedur yang yang tepat
Faktor yang dijelaskan secara 4. Gambarkan proses
berhubungan : benar penyakit, dengan cara yang
keterbatasan kognitif,❖ Pasien dan keluarga tepat
interpretasi terhadap mampu menjelaskan5. Identifikasi kemungkinan
informasi yang salah, kembali apa yang penyebab, dengna cara
kurangnya keinginan dijelaskan yang tepat
untuk mencari perawat/tim 6. Sediakan informasi pada
informasi, tidak kesehatan lainnya pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber- dengan cara yang tepat
sumber informasi. 7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
 Referensi

PDPI.2006. “ PPOK Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di

Indonesia”. Jakarta
Riyanto BS, Hisyam B.2006. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Obstruksi
Saluran Pernafasan Akut”. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.
NANDA NIC NOC. 2013. Aflikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis. Jilid 1& 2. Edisi Revisi.
http://ferihendrawan.blogspot.com/2015/10/kgd-askep-obstruksi-jalan-napas.html
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

TENSION PNEUMOTORAK

Oleh :

NAMA: YOLA ALFINA

NIM : 21117138

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWARAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2020
 KASUS

Seorang laki-laki berusia 25 tahun masuk ke IGD akibat mengalami

kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan trauma didaerah dada dan tulang iga
patah. Pasien mengeluh sesak hebat, nyeri dada, lemas. Pemeriksaan fisik
didapatkan keluar keringat dingin, sianosis. TD 100/80 mmHg, Nadi 100 X/m,
RR 40 x/m, suhu 35,5 derajat C. Selanjutnya pasien dilakukan tindakan Needle
Thorakosintesis
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. G DENGAN TENSION
PNEUMOTORAK DI IGD

Ruangan/ Bagian : Tanggal Masuk RS :

IGD/Resusitasi

No RM: Tanggal Pengkajian: 05 - 08 - 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn G

Usia : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Tension Pneumotorak

Alamat :

Warna Triage : ✓ Merah □ Kuning

□ Hitam □ Hijau

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas :  Paten ✓ Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Spasme

Suara Nafas :  Normal ✓Tidak ada Snoring Gurgling

Stridor  Wheezing
 Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

Breathing : Gerakan dada :  Simetris ✓ Asimetris

Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea ✓Takipnea

 Kusmaul  Chyene Stokes

Bunyi nafas :  Vesikuler ✓ Tidak ada  Ronchi

Pola Nafas :  Teratur ✓ Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada

Cuping hidung :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas : ✓ Ada  Tidak

RR : .40 x/mnt

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

Circulation : Akral :  Hangat ✓ Dingin  Edema

Pucat : ✓ Ya  Tidak

Sianosis : ✓ Ya  Tidak

CRT ;  < 2 detik  > 2 detik

Frekuensi nadi : 100 x/menit

Nadi : ✓ Teraba  Tidak teraba

Irama :  Teratur ✓ Tidak teratur

 Kekuatan :  Kuat ✓ Lemah

Tekanan darah : 100/80.mmHg

MAP :...................mmHg

Suhu : 35,5 Celsius

Turgor kulit : ✓ Normal  Sedang  Kurang

Pendarahan :  Ya………….. cc ✓ Tidak ada

Luka Bakar :  Ya ✓ Tidak

Luas Luka Bakar............ % Grade.................

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

Disability : Respon : Alert  Verbal ✓ Pain  Unrespon

Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium

 Soporkoma Koma  Somnolen

GCS : E ........ V ......... M ........ (pada pasien dewasa)

A........V..........P.........U......... (pada pasien balita

<5 tahun)

Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis

 Midriasis  Diameter <3 mm

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak

Ada

Kejang :  Ada , umum / lokal

 Tidak Ada

Fungsi Bicara :  Normal  Pelo

  Afasia  Mulut mencong

Kekuatan otot : Ektremitas atas normal

Ektremitas bawah normal

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

Exposure: Deformitas:  Ya ✓ Tidak

Contusio :  Ya ✓ Tidak

Abrasi :  Ya ✓ Tidak

Penetrasi : Ya ✓ Tidak Keterangan:

Ptekhie :  Ya ✓ Tidak Tanda (X) ganguan tersebut

pada gambar anatomi

Ekimosis :  Ya ✓ Tidak

Laserasi :  Ya ✓ Tidak

Edema :  Ya ✓ Tidak

Keluhan Lain: tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada , Sesak Hebat,
Riwayat Penyakit Sekarang
: Lemas

Beberapa saat yang lalu

mengeluh, sesak, nyeri dada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga dan lemas.
 Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, :
dll
:
Riwayat Merokok
:

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit/nyeri dada, sesak berat,

lemas dan keluar keringat dingin,
sianosis.

2. Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg, N: 100x/mnt, T:

35,5 C, RR : 40X/mnt

3 Kepala

Simet
ris Asimetris Perdarahan

Bengkak Depresi tulang tengkorak

Echymosi Nyeri
s tekan

Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran:……………,
Lokasi:………

Lain-lain: tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

4 Mata

Kebiruan (Lingkaran
mata)

Perdarahan mata, Ruptur: tidak Lokasi:

Anemia Ananemia Ikterik

 Respon pupil: Isokor Anisokor

RC Midriasis Miosis

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

5 Telinga

Cairan: tidak ada. Warna: tidak ada

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada

6 Hidung

Cairan,: tidak ada, Warna: tidak ada,

jumlah:tidak ada

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa:tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

7 Leher

Penetrasi benda asing Nyeri tekan

Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis

Bengkak Kebiruan sekitar leher

 Krepitiasi Lain-lain: tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

8 Dada/Paru

Simetris Asimetris Bengkak

✓ Ekspansi dinding dada meningkat/turun

Luka
Luka tusuk sayat Ukuran : , Lokasi

RR: 22 x/menit, teratur/ ✓ Tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

BJ
Suara Jtg : I BJ II Murmur Gallop

Saat
✓ Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas

Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

spt terbakar spt tertimpa benda berat

Menjalar spt ditusuk-tusuk

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada

9 Abdomen

Dinding abd: Simetris Tidak simetris

 Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet

Luka
Luka tusuk sayat Ukuran:

Distensi Teraba keras &

abdomen tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur

Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

10 Genetalia

Simetri
s Asimetris

Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……

Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK: x/hr, warna: , jumlah: cc

Lain-lain :Tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada

11 Ekstremitas

Bengka
Kelainan bentuk Perdarahan k

Jejas/luka/laserasi, Ukuran: Lokasi:

Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
 Fraktur, Lokasi: Kaku sendi

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10

Lain-lain : tidak ada

12 Kulit

Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

Echymosis Ptechie

Gatal-gatal/pruritus

Insisi operasi, Ukuran: Lokasi:

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
 - Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan 
Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan : tidak ada
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet
dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. EKG

Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya

Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh
QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik.
QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV
Blok derajat I

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)
Cor : agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan bronchovaskuler
normal, tidak tampak infiltrat
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB paru aktif

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) :

2. Cairan

3. Therapi

Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian Fungsi/
indikasi
1.
2.
3.
dst
7. FORMAT ANALISA DATA
Kemungkinan
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
Penyebab (Etiology)
Do: Pasien mengeluh Penurunan ekspansi Pola napas tidak
efektif
sesak hebat, nyeri dada, paru terhadap
lemas. peningkatan tekanan di

Do : Pasien mengalami dalam rongga pleura;

trauma di daerah dada, pneumothorax
patah tulang iga.

Keluar keringat dingin.

sianosis

TTV : TD :
100/80mmHg, T : 35,5 C,
N: 100x/m, RR : 40x/m

Do: Pasien mengeluh Tindakan invasif Resiko tinggi infeksi

dan trauma
sesak hebat, nyeri dada, memasukkan jarum
pernapasan
lemas. bernomor besar

Ds: Akan dilakukan

tindakan needle
thorakosintesis
8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d Penurunan ekspansi paru terhadap peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax
2. Resiko tinggi infeksi dan trauma pernapasan b.d Tindakan invasif
memasukkan jarum bernomor besar

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d Penurunan ekspansi paru terhadap peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

2. Resiko tinggi infeksi dan trauma pernapasan b.d Tindakan invasif

memasukkan jarum bernomor besar

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

Pola napas tidak Dalam waktu 3 • Baringkan • Memberikan atau

x 24 jam klien dalam memposisikan
efektif b.d
setelah posisi yang pasien dengan
Penurunan diberikan nyaman, posisi senyaman
1 intervensi
ekspansi paru atau dalam mungkin agar
diharapkan posisi duduk pasien lebih
terhadap • pola napas • Observasi merasa nyaman
peningkatan kembali efektif TTV dan tidak tegang
dengan kreteria • Memberikan dan mempermudah
tekanan di dalam hasil: oksigen proses pernapasan
rongga pleura; Keluhan tambahan • Selalu memeriksa
sesak napas nasal kanule TTV pasien agar
 pneumothorax berkurang, • Kaji selalu mengetahui
ringan, tidak kualitas, kondisi terkini dari
Ditandai dengan :
nyeri saat frekuensi pasien
Do: Pasien melakukan dan • Memberikatambah
pernapasan kedalaman an oksgen pada
mengeluh sesak napas, pasien untuk
Tak tampak
hebat, nyeri dada, sesak napas laporkan mencegah pasien
dan nyeri saat setiap mengalami
lemas. perubahan kesulitan dalam
melakukan
pernapasan yang terjadi bernapas atau agar
Do : Pasien pasien tidak
Bentuk dada mengalami
mengalami trauma
simetris kekurangan
di daerah dada, Gerakan oksigen
patah tulang iga. dada saat • Selalu memastikan
bernapas keadaan pasien
Keluar keringat simetris agar tidak ada
• Pola nafas kesalahan dalam
dingin.
dan TTV melaksanakan
sianosis normal tugas

TTV : TD :
100/80mmHg, T :
35,5 C, N:
100x/m, RR :
40x/m

2 Resiko tinggi Dalam waktu 2 x • Kaji • Agar tidak

24 jam setelah kualitas, terjadi henti
infeksi dan trauma
diberikan frekuensi nafas secara
pernapasan b.d intervensi risti dan tiba-tiba dan
infeksi dan kedalaman berubahan pola
Tindakan invasif trauma napas. nafas yang
memasukkan pernapasan tidak • Observasi membahayakan
jarum bernomor
terjadi dengan tanda-tanda • Tidak terhindar
kreteria hasil : infeksi pada dari infeksi
besar Tidak ada luka, TTV, jamur,
tanda-tanda keluhan memberikan
Ditandai dengan : infeksi pada luka sesak napas kenyamanan
dan nyeri pada pasuen
Do: Pasien TTV dalam
saat bernapa saat bernapas
batas normal
mengeluh sesak • Jaga atau pun dalam
Luka sembuh personal keadaan normal
hebat, nyeri dada, tanpa komplikasi hygien • Agar selalu
 lemas. • Berikan terjaga
asupan kebersihannya
Ds: Akan nutrisi yang dan terhindar
dilakukan adekuat dari berbagai
bakteri
tindakan needle • Untuk
thorakosintesis mempercepat
proses
pemulihan

11. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

Menganalisis kasus dengan cara memperhatikan kasus atau masalah yang
dialami pasien dengan menyesuaikan hasil diagnosa intervensi dan tujuan
tindakan keperawatan yang harus dilakukan pada pasien dalam kasus dengan
tepat.

Belitang, 05 Agustus 2020

Yola Alfina ( 21117138 )