KTI OSA SYAH PUTRI GABUNG - Compressed PDF

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANGAN PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. RASIDIN PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
OSA SYAH PUTRI

NIM : 153110264
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANGAN PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. RASIDIN PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai Persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya

Keperawatan di Pendidikan Diploma III Politeknik
Kesehatan Kemenkes Padang
OSA SYAH PUTRI

NIM : 153110264

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 201
i Poltekkes Kemenkes Padang

ii Poltekkes Kemenkes Padang
KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah
ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan Penyakit DalamRSUD Dr. Rasidin
Padang Tahun 2018”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka
menyelesaikan pendidikan D-III Keperawatan Program Studi Keperawatan
Padang.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini peneliti banyak mendapatkan

bantuan, arahan dan bimbingan dari berbagai pihak. Pada kesempatan kali ini
peneliti mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat : Ibu Ns.Yosi
Suryarinilsih, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen pembimbing I dan Bapak Ns.
Suhaimi, S.Kep, M.Kep selaku dosen pembimbing II yang telah menyediakan
waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
Selanjutnya ucapan terima kasih kepada yang terhormat:
1. Bapak Dr. Burhan Muslim, S.KM, M.SI selaku Direktur Poltekkes

Kemenkes Padang
2. Bapak dr. Artati Suryani, MPH selaku Direktur RSUD Dr. Rasidin Padang
3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang
4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep M. Kep Selaku Ka Prodi D-III Keperawatan
Padang Poltekkes Kemenkes Padang
5. Bapak/Ibu dosen dan staf Program Studi Keperawatan Padang yang telah
membimbing dan membantu selama perkuliahan di Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Padang.
iii Poltekkes Kemenkes Padang

Peneliti mengharapkan tanggapan, kritikan,dan saran dari semua pihak
untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini
bermanfaat terhadap perkembangan ilmu.
Padang, Juni 2018
Peneliti
iv Poltekkes Kemenkes Padang

v Poltekkes Kemenkes Padang
vi Poltekkes Kemenkes Padang
POLTEKKES KESEHATAN KEMENKES PADANG
Karya Tulis Ilmiah, Juni 2018

Osa Syah Putri
“Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus

Diabetikum Di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang”
Isi : xii + 76 halaman, 7 tabel, 1 skema,11 lampiran
ABSTRAK
DM tipe 2 merupakan penyakit menahun yang disebabkan terjadinya akibat

penurunan sensitivitas terhadap insulin. Kurang lebih 90-95% penderita DM
adalah DM tipe 2. Prevalensi Ulkus Diabetikum pada DM Tipe 2 di Indonesia
berkisar 15%. Angka kematian dari penderita Ulkus Diabetikum di Indonesia
sekitar 32,5 % dan angka amputasi pada penderita Ulkus Diabetikum sekitar
23,5%. Tujuan penelitian ini adalah mendeskripsikan asuhan keperawatan Ulkus
Diabetikum pada pasien DM tipe 2 di Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin
Padang tahun 2018 pada bulan November 2017 sampai Juni 2018. Desain
penelitian yang digunakan Deskriptif dengan pendekatan studi kasus dilakukan di
Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang. Sampel yang diteliti adalah 2
orang dengan diagnosa DM tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum. Saat pengambilan
kasus ada 2 orang pasien yang mengalami ulkus diabetikum, ke 2 orang tersebut
memenuhi kriteria sample. Hasil pengkajian kedua partisipan terdapat luka
dengan kondisi memerah, terdapat push campur darah serta gula darah yang
tinggi. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada kedua partisipan yaitu
ketidakstabilan kadar glukosa darah, kerusakan integritas jaringan, resiko infeksi
intervensi yang dilakukan manajemen nutrisi, perawatan luka, manajemen infeksi.
Hasil penelitian masalah ditemukan teratasi sebagaian pada masing-masing
diagnosa keperawatan. Disarankan kepada perawat ruangan untuk lebih
memperhatikan perawatan luka dengan prinsip steril terhadap pasien serta
meningkatkan discharge planning pada pasien agar menjaga luka tidak kambuh
serta mengatur pola hidup sehat agar pasien tidak berulang kerumah sakit.
Kata Kunci: DM tipe 2, Ulkus Diabetikum, Asuhan Keperawatan

Daftar pustaka : 20 (2008-2017)
vii Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iv
ABSTRAK ...................................................................................................... v
DAFTAR ISI .................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ............................................................................................ viii
DAFTAR SKEMA ........................................................................................... ix
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................... 5
C. Tujuan Penelitian ................................................................................ 5
D. Manfaat Penelitian .............................................................................. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Kasus Ulkus Diabetikum pada Diabetes Melitus Tipe 2 ....... 8
1. Defenisi .......................................................................................... 8
2. Etiologi .......................................................................................... 9
3. Klasifikasi ...................................................................................... 10
4. Menifestasi Klinis ......................................................................... 12
5. Patofisiologi ................................................................................... 13
6. WOC .............................................................................................. 16
7. Penyembuhan Ulkus Diabetikum ................................................... 17
8. Penatalaksanaan ............................................................................. 18
B. Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum pada DM Tipe 2 .... 21
1. Pengkajian ...................................................................................... 21
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul ............................ 24
3. Perencanaan Keperawatan ............................................................. 26
BAB III METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian .................................................................................. 35

B. Tempat Dan Waktu Penelitian ............................................................. 35
C. Populasi Dan Sampel ........................................................................... 35
D. Alat/ Instrumen Pengumpulan Data ..................................................... 36
E. Metode Pengumpulan Data .................................................................. 37
F. Jenis Data ............................................................................................. 38
G. Cara pengumpulan Data ....................................................................... 38
H. Rencana Analisis .................................................................................. 39
viii Poltekkes Kemenkes Padang

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian ................................................................................... 40

1. Pengkajian ..................................................................................... 40
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................. 44
3. Rencana Keperawatan .................................................................... 47
4. Implementasi Keperawatan ........................................................... 52
5. Evaluasi Keperawatan .................................................................... 54
B. Pembahasan ......................................................................................... 56
1. Pengkajian ..................................................................................... 56
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................. 60
3. Rencana Keperawatan .................................................................... 65
4. Implementasi Keperawatan ........................................................... 69
5. Evaluasi Keperawatan .................................................................... 71
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ......................................................................................... 74
B. Saran .................................................................................................... 75
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
ix Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner ................................................... 9

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan .................................................................... 26
Tabel 4.1 Hasil Pengkajian .............................................................................. 41
Tabel 4.2 DiagnosaKeperawatan .................................................................... 44
Tabel 4.3 Rencana Keperawatan ..................................................................... 46
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan ............................................................. 52
Tabel 4.2 Evaluasi Keperawatan ..................................................................... 54
x Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR SKEMA
Skema 2.1WOC ............................................................................................... 16
xi Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Lembar Konsultasi Penelitian Pembimbing 1

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Penelitian Pembimbing 2
Lampiran 3 : Absensi Penelitian
Lampiran 4 : Persertujuan menjadi Responden (Informed Concent) Kasus 1
Lampiran 5 : Persetujuan menjadi Responden (Informed Concent) Kasus 2
Lampiran 6 : Format Pengkajian Kasus 1
Lampiran 7 : Format Pengkajian Kasus 2
Lampiran 8 : Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Lampiran 9: Surat Izin Penelitian dari RSUD Dr. Rasidin Padang
Lampiran 10 : Surat Keterangan Selesai Penelitian
Lampiran 11 : Gant Chart
xii Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Osa Syah Putri

NIM : 153110264
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Padang / 22 Mei 1996
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jln. Polda No 30 RT 01 RW 05 Kelurahan Gunung
Sarik Kecamatan Kuranji
Nama Orang Tua

Ayah : Syahrial SH
Ibu : Maisuarti
Riwayat Pendidikan
No Pendidikan Tahun Ajaran
1 TK Matahari 2002-2003
2 SDN 10 Sungai Sapih 2003-2009
3 SMPN 10 Padang 2009-2012
4 SMAN 16 Padang 2012-2015
5 Prodi Keperawatan Padang, Jurusan 2015-2018

Keperawatan,Poltekkes Kemenkes Padang
xiii Poltekkes Kemenkes Padang

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes Melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme kronis yang
ditandai peningkatan glukosa darah (hiperglikemi), disebabkan karena
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan insulin. Insulin didalam
tubuh dibutuhkan untuk memfasilitasi masuknya glukosa dalam sel agar
dapat digunakan untuk metabolisme dan pertumbuhan sel. Berkurang atau
tidak adanya insulin menjadikan glukosa tertahan di dalam darah dan
menimbulkan peningkatan gula darah, sementara sel menjadi kekurangan
glukosa yang sangat dibutuhkan dalam kelangsungan dan fungsi sel
(Tarwoto, 2012).
Terdapat dua tipe utama Diabetes Melitus yaitu diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Diabetes tipe 1, ditandai dengan kurangnya produksi insulin akibat kerusakan
sel beta pangkreas, sedangkan Diabetes tipe 2 disebabkan terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin atau resistensi insulin. Kurang lebih
90-95% penderita diabetes melitus adalah diabates melitus tipe 2 (Tarwoto,
2012).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) 2017, jumlah penderita

diabetes melitus pada tahun 2014 sebanyak 422 juta orang dan pada tahun
2015 sekitar 1,6 juta kematian disebabkan oleh diabetes. WHO
memprediksikan Diabetes Melitus akan menjadi penyebab kematian ketujuh
di tahun 2030. Menurut International Diabetes federation (IDF), 2015 jumlah
orang dewasa yang menderita diabetes melitus pada tahun 2015 sebanyak415
juta orang dandipekirakan akan meningkat menjadi 642 juta pada tahun 2040.
Penderita Diabetes Melitus tipe 2 di dunia pada tahun 2010 sebanyak 285 juta
jiwa dari total populasi dunia sebanyak 7 miliar jiwa dan meningkat sebanyak
439 juta jiwa pada tahun 2030 dari total populasi dunia sebanyak 8,4 miliar
jiwa. Kenaikan insidensi pasien Diabetes Melitus tipe 2 juga terjadi di Asia
1 Poltekkes Kemenkes Padang

2
Tenggara. Total populasi di Asia Tenggara pada rentang usia 20-79 tahun
sebanyak 838 juta jiwa pada tahun 2010. Dari total populasi tersebut, terdapat
58,7 juta jiwa (7,6%) pasien Diabetes Melitus tipe 2. Jumlah tersebut
meningkat pada tahun 2030, yaitu dari total populasi pada rentang usia 20-79
tahun sebanyak 1,2 miliar, terdapat 101 juta (9,1%) pasien Diabetes Melitus
tipe 2(International Diabetes federation dalam Yuanita, dkk,
2014).Indonesiamenempati urutan ke-4 di duniapada tahun 2010 setelah
India, China, dan USA dengan jumlah pasien Diabetes Melitus tipe 2
sebanyak 8,4 juta jiwa (Wild, et all dalam Yuanita, dkk, 2014). Peningkatan
prevalensi Diabetes Melitus tipe 2 juga terjadi di Sumatera Barat. Dinas
Kesehatan Kota Padang dalam profil kesehatan tahun 2016 diperoleh kurang
lebih 12.223 ribu jiwa
Peningkatan jumlah kasus Diabetes Melitustipe 2 tersebut berdampak pada

peningkatan komplikasi yang sering dialami pasien Diabetes Melitus tipe 2.
Komplikasi yang dapat muncul pada Diabetes Melitus yaitu komplikasi
kronis, baik mikroangiopati seperti retinopati diabetika, neuropati
diabetika,nefropati diabetika dan makroangiopati seperti kelainan pada
jantung, penyakit vaskuler perifer, gangguan sistem pembuluh darah otak
atau stroke(Tarwoto, 2011). Neuropati diabetik merupakan komplikasi
diabetes melitus dengan prevalesi tertinggi di Indonesia yaitu sebanyak 60%
dari keseluruhan komplikasi Diabetes Melitus. Ulkus diabetikum merupakan
salah satu jenis kompikasi Diabetes Melitus yang termasuk dalam neuropati
diabetik dengan prevalesi 15 % di Indonesia. Angka kematian sekitar 32,5%
dari penderita ulkus diabetikum dan angka kejadian amputasi sekitar 23,5%
dari penderita ulkus diabetikum di Indonesia (Waspadji dalam Purwanti &
Sholihatul,2016).
Ulkus diabetikum di Indonesia merupakan permasalahan yang belum dapat

terkelola dengan baik dan sering berakhir dengan kecacatan dan kematian
(Waspadjidalam Purwanti & Sholihatul, 2016). Ulkus diabetikum
merupakankerusakan sebagianatau keseluruhan pada kulit yang dapat meluas
Poltekkes Kemenkes Padang

3
ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi
pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus, kondisi ini timbul
sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah yang tinggi (Tarwoto,
2012).
Terjadinya ulkus diabetikum diawali dengan adanya hiperglikemi pada pasien

diabetes melitus. Hiperglikemi menyebabkan terjadinya neuropati dan
kelainan pada pembuluh darah. Neuropati perifer pada Diabetes Melitus dapat
menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensorik dan autonom,
kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot.
Kerusakan serabut sensoris akibat rusaknya serabut mielin menyebabkan
penurunan sensasi nyeri. Sedangkan kerusakan serabut autonom terjadi akibat
denervasi simpatik menimbulkan kulit kering dan terbentuk fisura kulit dan
edema kaki (Damayanti, 2015).
RSUD Dr. Rasidin Padang merupakan salah satu rumah sakit pemerintahan
yang terletak di Kota Padang, provisi Sumatera Barat.RSUD Dr. Rasidin
Padang memiliki layanan unggulan dalam bidang mata, syaraf, bedah
ortopedi.Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik RSUD Dr.
Rasidin Padang, pada tahun 2016 pasien yang dirawat dengan ulkus
diabetikum sebanyak 22orang. Sedangkan pada bulan Januari sampai dengan
November 2017 pasien yang dirawat dengan ulkus diabetikum sebanyak 25
orang(Rekam Medik RSUD Dr. Rasidin Padang, 2017).Berdasarkan data
yang diperoleh di ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang dalam
waktu 3 bulan terakhir didapatkan bahwa pada bulan September 2017, pasien
dengan ulkus diabetikum sebanyak 2 orang, pada bulan Oktober 2017
sebanyak 2 orang dan pada bulan November sebanyak 6 orang. Pasien dengan
ulkus diabetikum dalam waktu 3 bulan terakhir mengalami peningkatan
(Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin, 2017).
Pada saat dilakukan survey awal pada tanggal 12Desember 2017 di RSUD
Dr. Rasidin Padang ditemukan 2 pasien yang dirawat dengan ulkus

4
diabetikum pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan jenis kelamin laki-
laki dan perempuan. Laki-laki berumur 48 tahun dengan ulkus di kaki kiri
kususnya pada digiti 1 sampai 3 sinistra, warna kehitaman, ukuran kurang
lebih 6x5 cm, dan berbau. Pasien perempuan berumur 38 tahun dengan ulkus
di kaki kanan kususnya di dorsalis pedis, warna kemerahan dan sedikit
kehitaman, ukuran kurang lebih 17x6 cm kedalaman 2 cm, bernanah dan
berbau.
Hasil observasi yang dilakukan didapatkan bahwa perawat sudah melakukan

pengkajian keperawatan sesuai dengan format pengkajian, perawat juga
menegakkan diagnosa, merencanakan intervensi dan melakukan implementasi
keperawatan. Perawat juga melakukan evaluasi keperawatan setelah
dilakukan tindakan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan oleh perawat
pada pasien dengan ulkus diabetikum yaitu resiko infeksi, kerusakan
integritas jaringan dan gangguan citra tubuh. Intervensi yang dilakukan oleh
perawat di ruangan terkait dengan diagnosa tersebut adalah dengan
melakukan perawatan luka sesuai dengan Standar Operasional Prosedur di
Rumah Sakit, namun perawatan luka hanya dilakukan satu kali sehari yaitu
pada pagi hari oleh perawat dinas pagi, menurut Rendi dan Margareth, (2012)
seharusnya perawatan luka pasien ulkus diabetikum harus dilakukan minimal
dua kali sehari yaitu pagi dan sore hari.
Ulkus diabetikum yang tidak mendapatkan tindakan penatalaksanaan yang

tepat akan menyebabkan luka semakin meluas ke jaringan lain disekitarnya
dan proses penyembuhan akan semakin lama, sehingga sering terjadi infeksi
yang bisa menyebabkanamputasi. Untuk mencegah terjadinya dampak yang
lebih buruk pada pasien diabetes melitus dengan ulkus diabetik, perawat
memberikan asuhan keperawatan yang sesuai, mulai dari melakukan
pengkajian keperawatan. Dalam melakukan pengkajian keperawatan, penting
bagi perawat untuk mengkaji derajad luka ulkus diabetik dan kemungkinan
terjadi infeksi, selanjutnya perawat menegakkan diagnosis keperawatan yang
mungkin muncul seperti kerusakan integritas kulit, kerusakan integritas

5
jaringan, dan resiko infeksi. Perawat juga merumuskan perencanaan

keperawatan terkait dengan ulkus diabetik dan manajemen resiko, serta
melakukan implementasi keperawatan berupa tindakan perawatan
luka(redresing) sesuai dengan derajad ulkus diabetik pasien, manajemen
resiko infeksi seperti menjaga kebersihan luka agar tidak terjadi perburukan
luka yang berujung pada amputasi. Terakhir perawat melakukan evaluasi
terhadap tindakan perawatan luka yang telah dilakukan dengan
mengobservasi keadaan, derajad dan lama proses penyembuhan luka ulkus
pasien (Tarwoto, 2012).
Berdasarkan fenomena diatas peneliti melakukan penelitian tentang “Asuhan

Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum
di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018”.
B. Rumusan Masalah
“Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2
dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin
Padang tahun 2018”?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendeskripsikan bagaimanaasuhankeperawatanpada pasien Diabetes
Melitus Tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan Penyakit Dalam
RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018.
2. Tujuan khusus
a. Dideskripsikan hasil pengkajian asuhan keperawatanpada pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan
Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018.
b. Dideskripsikan diagnosa asuhan keperawatanpada pasien Diabetes

6
c. Dideskripsikan intervensi asuhan keperawatanpada pasien Diabetes

d. Dideskripsikan implementasi asuhan keperawatanpada pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan
Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018.
e. Dideskripsikan evaluasi asuhan keperawatanpada pasien Diabetes
D. Manfaat
Hasil penelitian diharapkan bermanfaat untuk :
1. Bagi Peneliti
Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah
pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan ulkus diabetikumserta melatih
kemampuan dalam melakukan penelitian keperawatan.
2. Bagi RSUD Dr. Rasidin Padang

Laporan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan sumbangan
pikiran bagi perawat dalam meningkatkan pelayanan terhadap “Asuhan
Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus
Diabetikum di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang tahun
2018” melalui pengembangan bentuk intervensi yang sesuai dengan
kebutuhan individu, keluarga, dan masyarakat, termasuk perencanaan atau
pengembangan program bimbingan antisipasi dan pemberdayaan pasien.
3. Bagi Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang

Data dan hasil yang diperoleh dari laporan karya tulis ilmiah ini dapat
digunakan sebagai bahan perbandingan dan pembelajaran di jurusan
Keperawatan Padang khususnya mengenai asuhan pada pasien Diabetes
Melitus tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum

7
4. Bagi Penelitian Selanjutnya

Hasil penelitian laporan karya tulis ilmiah ini dapat memberikan masukan
bagi penelitian berikutnya untuk menambah pengetahuan dan data dasar
dalam penelitian selanjutnya.

17
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep
1. Defenisi
Diabetes Melitus merupakan penyakit menahun degeneratif yang ditandai
dengan adanya kenaikan kadar gula di dalam darah yang disebabkan oleh
kerusakan kelenjar pankreas sebagai penghasil hormon insulin sehingga
terjadi gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang dapat
menimbulkan berbagai keluhan serta komplikasi (Irwan, 2016).
Terdapat dua tipe utama Diabetes Melitus yaitu diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Diabetes tipe 1, ditandai dengan kurangnya produksi insulin akibat
kerusakan sel beta pangkreas, sedangkan Diabetes tipe 2 disebabkan
terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin atau resistensi
insulin. Kurang lebih 90-95% penderita diabetes melitus adalah diabates
melitus tipe 2 (Tarwoto, 2012).
Diabetes Melitus yang tidak dikelola dengan baik akan menyebabkan

terjadinya berbagai komplikasi seperti ulkus/ gangren diabetik (Rendi
&Margareth TH, 2012). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit
atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas disertai
invasif kuman saprofit.
Ulkus diabetik adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit

yang dapat meluas ke jaringan dibawah kulit, tendon, otot, tulang atau
persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabtes
Melitus, kondisi ini timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar
gula darah yang tinggi.Jika ulkus berlangsung lama, tidak dilakukan
penatalaksanaan dan tidak sembuh, luka akan menjadi infeksi. Ulkus,
infeksi, neuroarthopati dan penyaki arteri sering mengakibatkan ganggren
dan amputasi (Tarwoto, 2012).

9
2. Etiologi
Secara pasti penyebab dari Diabetes Melitus tipe 2 ini belum diketahui,
faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan
kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya
tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.
Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan
sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatnya
transport glukosa menembus membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin

dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah
tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya
terjadi penggabungan abnorma antara komplek reseptor insulin dengan
sistem transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan
dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi
pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk
mempertahankan euglikemia. Diabetes tipe 2 disebut juga dengan
Diabetes Melitus tidak tergantung dengan insulin (DMTTI) yang
merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk diabetes yang lebih
ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat
timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe 2,
diantaranya adalah :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik (Rendy & Margareth, 2012).
Menurut Tarwoto, (2012) Etiologi ulkus kaki diabetik biasanya memiliki

banyak komponen meliputi neuropati sensori perifer, trauma, deformitas,

10
iskemia, pembentukan kalus, infeksi dan edema. Selain disebabkan oleh

neuropati perifer (sensorik, motorik, otonomik) dan pembuluh darah
perifer (makro dan mikro angiopati). Faktor lain yang berkontribusi
terhadap kejadia ulkus kaki adalah deformitas kaki (yang dihubungkan
dengan peningkatan tekanan pada plantar), gender laki-laki, usia tua,
kontol gula darah yang buruk, hiperglikemia yang berkepanjangan dan
kurangnya perawatan kaki.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi

menjadi factor endogen dan eksogen :
a. Faktor Endogen : genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati

diabetik.
b. Faktor eksogen : trauma, infeksi, obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah

angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga
akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya atrofi
pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi
pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah
yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik
sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin dalam
buku Wijaya & Yessie, 2013).
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus diabetikum

akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati
dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus diabetikum
(Askandar dalam Wijaya & Yessie, 2013).
3. Klasifikasi
Perawatan ulkus kaki diabetik memerlukan kerja sama dari berbagai
disiplin ilmu. Dengan melibatkan banyak disiplin perlu adanya kesamaan

11
informasi dalam proses perawatan luka sehingga penyembuhan ulkus kaki

diabetik bisa optimal. Klasifikasi ulkus diabetik yang sering digunakan
adalah menggunakan skala dari Wagner.
Tabel 2.1
Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner
Menurut : (Wagner 1983 dalam buku Wijaya & Yessie2013)
Grade Deskripsi
0 tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus”.
1 ulkus superfisial terbatas pada kulit.
2 ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
3 abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
4 gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis
5 gangren seluruh kaki atau sebagai tungkai
Sedangkan (Brand dan Warddalam Wijaya & Putri, 2013)membagi

gangren kaki menjadi dua golongan :
a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati (arteroklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama didaerah betis.
Gambaran klinis KDI :
1) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
2) Pada perabaan terasa dingin.
3) Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
4) Didapatkan ulkus sampai gangren

12
b. Kaki diabetik akibat Neuropati (KDN)

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan
dari sirkulasi. Klinis dijumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan,
mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Diabetes Melitus dikaitkan dengan konsekuensi
metabolik defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defiensi insulin tidak
dapat mempertahankan kadar glukosa setelah makan karbohidrat. Jika
hiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka
timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik
yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus
(polidipsia).Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami
keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang
semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan
kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk.
Pasien dengan diabetes tipe2 mungkin sama sekali tidak memperhatikan

gejala apapun, dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah
di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemi
yang lebih berat, pasien tersebut mungkin menderita polidipsi, poliuria,
lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak mengalami ketoasidosis
karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolut namun hanya
relatif. Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk
menghambat ketoasidosi. Kalau hiperglikemi berat dan pasien tidak
berespons terhadap terapi diet, atau terhadap obat-obat hipoglikemik oral,
mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya.
Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan sensitivitas perifer
terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri mungkin berkurang,
normal atau malahan tinggi, tetap tetap tidak memadai untuk
mempertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten
terhadap insulin eksogen (Price & Wilson, 2012).

13
Menurut (Brunner & Suddarth dalam Wijaya & Yessie, 2013). Gangren
diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Biasanya
terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli
akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan).
c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang).
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine :
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
5. Patofisiologi
Diabetes melitus tipe 2 terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin, normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe 2 disertai dengan penurunann reaksi intrasel ini.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe 2 dapat
berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya yang dialami pasien, gejala
tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas,
poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi). Penyakit

14
diabetes membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh

darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pebuluh darah besar
(makrovaskuler) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati (Brunner & Suddart dalam
Wijaya & Yessie, 2013).
Terjadi masalah pada ekstremitas diawali adanya hiperglikemia pada

penyandang Diabetes Melitus yang menyebabkan kelainan neuropati dan
kelainan pada pembuluh darah, neuropati, baik neuropati sensorik maupun
motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada
kulitdan otot yang kemudian menyebabkan terjadiya perubahan distribusi
tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah
merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga
akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes
(Askandar dalam Wijaya & Yessie, 2013).
Ulkus diabetik terjadi dari kavitas sentral biasanya lebih besar

dibandingkan pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya
proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemi yang berefek
terhadap saraf perifer, kolagen, kreatinin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah ekstremitas
yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya
ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal menghalangi resolusi. Mikroorganisme yang
masuk mengadakan kolonosasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat
menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuesi sistem
imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke
jaringan sekitar.

15
Penyakit neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang mengkontribusi

terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diaetik
terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat pada ekstremitas
dan biasanya dikenal sebagai neuropati perifer. Pada pasien dengan
diabetik sering kali mengalami gangguan pada sirkulasi. Gangguan
sirkulasi ini adalah yang berhubungan dengan “pheripheral vasculal
diseases”. Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf.
Hal ini terkait dengan diabetik neuropati yang berdampak pada sistem
saraf autonom, yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan organ
viseral.
Dengan adanya gangguan pada saraf autonom pengaruhnya adalah

terjadinya perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran
darah. Dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun
pemberian anti biotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan
perifer, juga tidak memenuhi kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut.
Efek pada autnomi neuropati ini akan menyebabkan kulit menjadi kering,
antihidrosis, yang memudahkan kulit menjadi rusak dan mengkontribusi
untuk terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya neuropati
perifer yang mempengaruhi kepada saraf sensori dan sistem motorik yang
menyebabkan hilangnya sensasi nyeri, tekanan dan perubahan temperatur
(Suryadi dalam Wijaya & Yessie, 2013).

17
Retinopati Gagal
diabetik ginjal
6. WOC Diabete melitus Miokard infsrk stroke
6. WOC Riwayat keluarga, obesitas,
gaya hidup stress, usia
Jantung serebral retina Gin jal
Defisiensi insulin
makrovaskuler mikrovaskuler
Glu kagon men ingkat Hambatan mobilitas fisik Penurunan pemakaian

Resiko glukosa ole sel Aterosklerosis Tro mbolisis Hemokonsentrasi
Keti dakseimbang an ketidakstabilan
nutrisi kurang dari polifagia Glu koneogenesi BB menurun kelet ihan kadar glukosa
kebutuhan tubuh darah Osmotic diuresis Poliuri Dehidrasi
hiperglikemia Glycosuria
Lemak Protein
Kekurangan
Neuropati Penyakit vascular Stasis aliran vena
ketogenesis volume
Kadar urea n itrogen
cairan
Nafsu makan men ingkat
menurun Sensori Motorik Autonom Menurunnya Materiosclerosis Edema
Ketonemia albiterans
aliran darah
Pembuangan nitrogen ke perifer Pengembalian darah
Rusaknya Rusaknya Menurunnya
Mual muntah PH menurun melalui urine serabut mielin ke ekstremitas
sistem saraf keringat
pada otot ischemia terganggu
kaki Oksigen dan
Asidosis nutrisi tidak
Nitrogen urine Penurunan Kulit kering / Resiko
sampai perifer Keti dakefektifan perfusi
men ingkat sensasi nyeri anhidriosis infeksi
jaringan
Ko ma diabetik Penurunan
kemampuan
Trau ma Gangguan
Trau ma tanpa fleksi dan Mudah

ekstensi kaki penyembuhan
rasa sakit terjadi luka luka
Penonjolan Resiko
tulang yang Infeksi cedera
abnormal dan
penekanan Kerusakan Harga diri
pada suatu titik Ulkus diabetiku m Amputasi
integritas kulit rendah
Gangguan
16
Perlu kaan
citra tubuh
Gambar 2.1Sumber : Padila, 2012, Damayanti, 2015, Tarwoto, 2012
17
7. Penyembuhan Ulkus Diabetikum

Menurut Stephan dalam Tarwoto, (2012) mengatakan bahwa
penyembuhan luka diabetes adalah proses yang kompleks, biasanya terjadi
dalam tiga fase, yaitu tahap pembersihan luka (pase inflamasi), fase
granulasi (fase proliferatif) dan fase epiteisasi (tahap diferensasi,
penutupan luka).
a. Fase inflamasi (0-3 hari)
Pada fase ini terdapat proses hemostasis akibat adanya injuri. Pada
proses hemostasis terjadi proses coagulasi, pembentukan kloting fibrin,
dan pelepasan growth faktor. Karena adanya sel yang rusak dilepas
histamin yang mengakibatkan dilatasi pembuluh darah. Pada fase ini
neutropil dan makrofag menuju dasar luka. Kedua sel tersebut
merupakan bagian terpenting dalam tahap inflamasi. Pada tahap ini
neutropil adalah manfagositosis bakteri dan debris. Neutropil juga
melepas growth factor. Setelah hari ke-3 neutropil hilang karena proses
apoptosis dan dilanjukan oleh makrofag. Makrofag memproduksi
tissue inhibitor matrik metalloprotein (TIMP). Lebih jauh makrofag
memproduksi growth factor yang menstimulasi angiogenesis, migrasi
filroblast dan proliferasi. T limfosit tetap ada sampai hari ke 5-7
setelah injuri. Ia berperan dalam menghancurkan virus dan sel asing.
Hasil akhir dari fase inflamasi adalah dasar luka yang bersih.
b. Fase proliferasi (4-12 hari)
Selama fase ini integritas vaskular diperbaiki, cekungan insisi diisi
dengan jaringan konektif dan permukaan luka sudah dilapisi oleh
epitel baru. Komponen penting dalam fase ini adalah epitelisasi,
neoangigenesis dan matrix deposi-tion/sintesis collagen. Pada minggu
ke-3 setelah injuri, kekuatan penyembuhan luka hanya 20% dari kulit
rapat.
c. Fase maturasi/remodelling (21 hari-1 tahun)
Pada fase ini terjadi proses penhancuran matrik dan pembentukan
matrix. Pembenukan kolagen semakin kuat sampai dengan 80%
dibandingkan dengan jaringan yang tidak luka. Ketidakseimbangan

18
antara penghancuran dan pembentukan matrik dapat menyebabkan

hipertropik skar dan pembentukan keloid. Disisi lain hipoksia,
malnutrisi atau kelebihan matrix metalloprotein dapat mempengarui
sintesis dan deposisi protein matrix baru yang mengakibatkan luka
rusak kembali.
8. Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum

a. Pengobatan
Pengobatan dari ulkus diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan
dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan
pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar
kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksaan
perawatan luka diabetik ada beberapa tujuan yang ingin dicapai, antara
lain :
1) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
3) Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, kontrol diabetes melitus
dan kontrol faktor penyerta)
4) Meningkatkan edukasi klien dan keluarga.
b. Perawatan luka diabetik

1) Mencuci luka
Merupakan hal yang pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari
kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan
untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada
permukaan luka.
Cairan yang terbaik dan teraman untuk mensusi luka adalah yang
non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%).
Pengunanaan hidrogenproxida, hypoclorite solution dan beberapa

19
cairan debridemen lainnya, sebaiknya hanya digunakan pada

jaringan nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan
granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya
digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan
imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan
saline (Gitarin W dalam Wijaya & Yessie,2013).
2) Debridement
Debridement adalah pembungan jaringan nekrosis atau slough pada
luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi
selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan
adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah
bakteri akan menutun dengan sendirinya yang diikuti dengan
kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami
dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa
autolysis).
Autolysis adalah peristiwa pecahanya atau rusaknya jaringan
nekrosik oleh leukosit dan enzim lyzomatik. Debridement dengan
sistem autolysis dengan menggunakan acclusive dressing
merupakan cara teraman dilakukan pada klien dengan luka
diabetik. Terutama untuk menghindari resiko infeksi (Gitarja W,
dalam Wijaya & Yessie,2013).
3) Terapi Antibiotika
Pemberian antibiotika biasanya diberika peroral yang bersifat
menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabilaa tidak
dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi antibiotika
dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman
(Sutjahyo, A dalam Wijaya & Yessie,2013).
4) Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang penting yang
berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan gangren
diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60 %

20
kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein

(Tjokroprawiro A dalam Wijaya & Yessie, 2013).
5) Pemilihan Jenis Balutan
Tujuan pemilihan jenis balutan adalah memilih balutan yang dapat
mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab,
mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbsi
eksudat/cairan luka yang keluar berlebihan, membuang jaringan
nekrosis/slough (support autolysis), kontol terhadap
infeksi/terhindar dari kontaminasi, nyaman digunakan dan
menurunkan rasa sakit saat mengganti balutan dan menurunkan
jumlah biaya dan waktu perawat (cost effektive). Jenis balutan:
absorbent dressing, hydroactive gel, hydrocoloi (Gitarja W dalam
Wijaya & Yessie, 2013).
Selain pengobatan dan perawatan diatas, perlu juga pemeriksaan

Hb dan albumin minimal satu minggu sekali, karena adanya
anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam
penyembuhan luka. Diusahakan agar Hb lebih 12 g/dl dan albumin
darah dipertahankan lebih 3,5 g/dl. Dan perlu juga dilakukan
monitor glukosa darah secara ketat, kaena bila didapatkan
peningkatan glukosa darah yang sulit dikendalikan, ini merupakan
salah satu tanda memburuknya infeksi yang ada sehingga luka
sukar sembuh.
Untuk mencegah timbulnya gangren diabetik dibutuhkan kerja

sama antara dokter, perawat dan penderita sehingga tindakan
pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang rasional bisa
dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas
penderita gangren dapat ditekan serendah-rendahnya. Upaya untuk
pencegahan dapat dilakukan dengan cara penyuluhan dimana
masing-masing profesi mempunyai peranan yang saling
menunjang.

21
6) Gunakan sepatu yang pas dan kaos kaki yang bersih setiap saat
berjalan dan jangan bertelanjang kaki bila berjalan.
a) Cucilah kaki setiap hari dan keringkan dengan baik serta
memberikan perhaatian khusus pada daerah sela-sela jari kaki.
b) Janganlah mengobati sensiri apabila terdapat kalus, tonjolan
kaki atau jamur pada kuku kaki.
c) Suhu air yang digunakan untuk mencuci kaki antara 29,5-30
derajat celsius dan diukur dulu dengan thermometer.
d) Janganlah menggunakan alat pemanas atau botol diisi air panas.
e) Langkah-langkaah yang membantu meningkatkan sirkulasi
pada ekstremitas bawah yang harus dilakukan, yaitu : hindari
kebiasaan merokok, hindari bertumpang kaki duduk, lindungi
kaki dari kedinginan, hindari merendam kaki dalam air dingin,
gunakan kaos kaki atau stoking yang tidak menyebabkan
tekanan pada tungkai atau daerah tertentu, periksalah kaki
setiap hari dan laporkan bila terdapat luka, bullae kemerahan
atau tanda-tanda radang, sehingga segera dilakukan tindakan
awal dan jika kulit kaki kering gunakan pelembab atau kream
(Wijaya & Yessie, 2013).
B. Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum pada DM Tipe 2

1. Pengkajian
Menurut Wijaya & Yessie, (2013) pengkajian merupakan langkah utama
dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan
pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat
diperoleh melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

22
1) Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, Agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada bagian luka, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh-sembuhdan berbau, adanya nyeri
pada luka.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Adanya luka pada ekstremitas (Rendy & Margareth, 2012).
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit prankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang bisa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita Diabetes Melitus atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan yang dan emosi
yang dialami penderita sehubung dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda-tanda vital.

23
2) Kepala dan leher

Kepala normal,rambut bersih, ada pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah,
gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan
kabur/ganda, diplopia, lensa mata keruh.
3) Sistem integumen
Tugor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan kulit disekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan munurun, nadi perifer lemah, atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
7) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
8) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensori, parasthesia, anastesia, latargi,
mengatuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

24
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : HDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
> 120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glikosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++),
merah (+++), dan merah bata (++++).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.
2. Diagnosa keperawatan yang Mungkin Muncul

Menurut NANDA, (2015) diagnosa yang akan muncul :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensansi
akibat diabetes melitus.
b. Kerusakan integritas jarigan berhubungan dengan kerusakan jaringan
(nekrosis luka ganggrene).
c. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
manajemen diabetes tidak tepat, kurang kepatuhan pada rencana
manajemen diabetes.
d. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien.
e. Resiko infeksi berhubungan denganketidakadekuatan pertahanan
sekunder, malnutrisi.
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal, penurunan kekuatan otot, gangguan neuromuskular
g. Resiko disfungsi neurovaskular perifer berhubungan dengan proses
penyakit diabetes melitus.

25
h. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi akibat dari

diabetes melitus.
i. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi.
j. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh.
k. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra
butuh.
l. Ansietas berhubungan dengan stresor.

26
3. Intervensi keperawatan
Tabel 2.2
Rencana Keperawatan
Diagnosa
No NOC NIC
keperawatan
1. Kerusakan a. Integritas jaringan : a. Perawatan ulkus

integritas kulit kulit & membran 1) Ukur dan gambarkan
berhubungan mukosa. karakteristik ulkus
Indikator : 2) Tentukan tingkat
dengan
1) Sensasi pembentukan ulkus :
gangguan tahap 0 sampai tahap
2) Tekstur
sensansi akibat 3) Perfusi jaringan 5
diabetes 4) Integritas kulit 3) Jaga ulkus agar tetap
melitus. 5) Lesi kulit dan lembab untuk
selaput lendir membantu
6) Nekrosis penyembuhan
b. Penyembuhan luka 4) Bersihkan kulit di
Indikator : sekitar kulit dengan
1) Pembentukan sabun lembut dan air
bekas luka 5) Monitor tanda-tanda
2) Drainase purulen dan gejala infeksi
3) Bau luka busuk pada luka
c. Status neurologis : 6) Monitor asupan
perifer kalori untuk
Indikator : memastikan asupan
yang memadai
1) Sensasi di
7) Berikan antibiotik
ekstremitas bagian
sesuai order dokter
atas dan bawah
b. Perawatan luka
2) Fungsi motorik
1) Pertahankan teknik
3) Warna kulit
steril ketika
d. Fungsi sensorik
melakukan
Indikator :
perawatan luka
1) Hilangnya sensasi 2) Bandingkan setiap
2) Parasthesia perubahan luka
secara teratur
c. Penilaian kulit
1) Amati ekstremitas
untuk warna,
kehangatan, bengka,
pulsa, tekstur, edema
dan ulserasi
2) Monitor adanya
infeksi, terutama
daerah edema

27
3) Monitir warna kulit

2. Kerusakan a. Integritas jaringan : a. Perawatan ulkus tekanan
integritas kulit & membran 1) Mengukur dan
jaringan mukosa menggambarkan
Indikator : karakteristik ulkus
berhubungan
1) Sensasi 2) Menentukan tingkat
dengan pembentukan ulkus:
2) Tekstur
kerusakan 3) Perfusi jaringan tahap 1 sampai 5
jaringan 4) Integritas kulit 3) Menjaga ulkus agar
(nekorsis luka 5) Lesi kulit dan tetap lembab untuk
ganggrene) selaput lendir membantu
b. Penyembuhan luka 4) Membersihkan kulit
Indikator : di sekitar ulkus
1) Penyembuhan dengan sabun lembut
bekas luka dan air
2) Drainase purulen 5) Memonitor tanda dan
3) Bau luka busuk gejala infeksi pada
c. Status neurologis: luka
perifer 6) Memonitor asupan
Indikator : kalori untuk
memastikan asupan
1) Sensasi di
yang memadai
ekstremitas bagian
b. Perawatan luka
atas dan bawah
1) Perawatan ulkus kulit
2) Fungsi motorik
yang diperlukan
3) Warna kulit
2) Aliran didaerah
d. Fungsi sensorik: kulit
sekitar luka untuk
Indikator :
merangsang sirkulasi
Hilangnya sensasi 3) Mempertahankan
teknik streril ketika
melakukan
perawatan luka
4) Membandingkan
perubahan luka
secara teratur
5) Mengatur posisi
untuk menghindari
penekanan atau
keteganggan pada
luka
c. Penilaian kulit
1) Mengamati
ekstremitas untuk
warana, kehangatan,
bengkak, pulsa,
tekstur, edema, dan
ulserasi

28
2) Pemeriksaan kulit
dan selaput lender
terhadap kemerahan,
kehangatan atau
drainase
3) Monitor adanya
infeksi, terutama
daerah edema
3. Resiko cedera a. Pengendalian resiko a. Pengelolaan lingkungan:

berhubungan Indikator : keselamatan
dengan 1) Mengetahui 1) Identitas keamanan,
faktor-faktor berdasarkan tingkat
gangguan
beresiko fungsi fisik dan
sensasi akibat kognitif dan perilaku
2) Monitor parilaku
dari diabetes resiko 2) Pantau lngkungan
melitus 3) Monitor untuk perubahan
lingkungan status keamanan
beresiko 3) Gunakan alaat
4) Memodifikasi pelindung fisik untuk
gaya hidup untuk membatasi situasi
mengurangi berbahaya
resiko 4) Modifikasi
b. Pengetahuan: lingkungan untuk
pencegahan jatuh meminimalkan
Indikator : bahaya dan resiko
1) Penggunaan yang 5) Berkolaborasi
benar dari dengan tenaga lain
perangkat untuk meningkatkan
keselamatan keamanan
2) Kondisi kronis lingkungan
yang b. Pendidikan kesehatan
meningkatkan 1) Indentifikasi faktor
resiko untuk jatuh internal maupun
3) Strategi untuk eksternal yang padat
ambulasi aman meningkatkan atau
c. Pencegahan perilaku mengurangi motivasi
jatuh untuk berprilaku
Indikator : sehat
2) Tentukan keluarga,
1) Menempatan
rekan dan dukungan
hambatan untuk
masyarakat untuk
mencegah jatuh
perilaku yang
2) Menggunakan
kondisif bagi
pegangan tangan
kesehatan pasien
yang diperlukan
3) Gabungkan strategi
3) Kontrol
untuk meningkatkan
kegelisahan

29
harga diri pasien
4. Resiko infeksi a. Status kekebalan a. Perawatan luka : tidak

berhubungan Indikator : sembuh
denganketidak 1) Integritas kulit 1) Gambarkan
2) Infeksi berulang karakteristik ulkus
adekuatan
3) Penurunan berat (catat ukuran,
pertahanan lokasi, cairan yang
badan
sekunder, b. Pengetahuan: keluar, warna, nyeri,
malnutrisi. manajemen infeksi bau, edema)
Indikator : 2) Catat dan gejala
1) Tanda dan gejala infeksi luka
infeksi 3) Irigasi luka dengan
2) Pentingnya air atau larutan
kepatuhan saline, hindari
terhadap tekana yang
pengobatan berlebihan
3) Penggunanan 4) Bersihkan ulkus
probiotik dalam dimulai dari area
pengobatan terbersih bergerak
infeksi menuju arah yang
4) Fakor yang kotor
mempengaruhi 5) Berikan antibiotik
respon imun sesuai order dokter
c. Pengendalian resiko: b. Monitoring tanda-tanda
proses infeksi vital
Indikator : 1) Pantau keberadaan
dan kualitas nadi
1) Mengitentifikasi
2) Monitor warna
tanda dan gejala
kulit,suhu dan
2) Memantau
kelembaban
perubahan status
3) Identifikasi
kesehatan umum
kemungkinan
3) Mengambil
penyebab perubahan
tindakan segera
tana-tanda vital
untuk mengurangi
c. Menajemen nutrisi
resiko
1) Bantu pasien dalam
nutrisi sesuai yang
diperlukan
2) Tetapkan kolaborasi
dengan ahli diet
yang sesuai, jumlah
kalori dan tipe
nutrisi yang
diperlukan dan
memenuhi
persyaratan gizi.

30
5. Hambatan a. Tingkat mobilitas a. Latihan terapi

mobilitas fisik Indikator : 1) Kaji kemampuan
berhubungan 1) Keseimbangan pasien dalam
2) Cara berjalan mobilitas
dengan
3) Kemampuan 2) Latih pasien dalaam
gangguan pemenuhan
untuk berpindah
muskuloskelet posisi kebutuhan ADL
al, penurunan b. Perawatan diri: secara mandiri
kekuatan otot, aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
gangguan Indikator : 3) Dampingi dan bantu
neuromuskular 1) Kemampuan pasien saat
makan, mobilisasi
berpakaian, b. Perawatan
toileting,mandi, 1) Monitor kondisi
bejalan kulit
2) Posisi diri 2) Bantu aktivitas
3) Merubah sehari-hari
penampilan 3) Ubah posisi pasien
setidaknya setiap 2
jam
4) Gunakan pengaman
di tempat tidur
6. Resiko a. Status sirkulasi a. Perawatan sirkulasi

disfungsi Indikator : 1) instruksikan pasien
neurovaskular 1) Kekuatan nadi pada keperawatan
brakialis kanan kaki yaang tepat
perifer
dan kiri 2) pantau status cairan,
berhubungan termasuk asupan dan
2) Kapilaris refiil
dengan proses b. Status neurologis : ouput
penyakit perifer 3) periksa kulit untuk
diabetes Indikator : ulkus atau luka
melitus 1) Sensari di 4) evaluasi edema
ekstremitas perifer atau pulsa
bagian atas dan 5) lakukan pernilaian
bawah konprehensif
2) Fungsi motorik terhadap sirkulasi
3) warna kulit perifer
c. fungsi jaringan : b. monitor tanda-tanda
perifer vital
Indikator : 1) pantau keberdaan
dan kualitas nadi
1) kapilaris refill
2) monitir warna kulit,
jari tangan dan
suhu dan
kaki
kelembaban
2) suhu kulit
3) identifikasi
ekstremitas
kemungkinan
3) kekuatan nadi

31
brakialis kanan penyebab perubahan

dan kiri tanda-tanda vital
7. Resiko a. Kadar gula darah a. Manajemen

ketidakstabilan indikator : hiperglikemi
kadar glukosa 1) Gula darah 1) Pantau kadar
2) Hemoglobin glukosa darah
darah
glikosilasi 2) Monitor tanda dan
berhubungan gejala hiperglikemi :
3) Fruktosamin
dengan 4) Glukosa urin poliuria, polidipsia,
manajemen b. Manajemen diabetes poliphagia,
diabetes tidak Indikator : kelemahan,
tepat, kurang 1) Monitor glukosa latergis,malaise atau
kepatuhan darah sakit kepala
2) Mengobati gejala 3) Identifikasi
pada rencana
hiperglikemi kemungkinan
manajemen penyebab
3) Monitor glukosa
diabetes. hiperglikemi
urin dan keton
4) Memantau berat 4) Dorong pemantauan
badan diri kadar glukosa
c. Status nutrisi darah
Indikator : b. Manajemen nutrisi
1) Bantu pasien dalam
1) Asupan gizi
nutrisi yang sesuai
2) Asupan makanan
yang diperlukan
3) Energi
2) Tetapkan kolaborsi
dengan ahli diet
yang sesuai, jumlah
kalori dan tipe
nutrisi yang
diperlukan dan
memenuhi
persyaratan gizi
8. Ketidak a. Nutritional status a. Manajemen nutrisi

seimbangan Indikator : 1) Anjurkan pasien
nutrisi kurang 1) Masukan / intake tentang kebutuhan
nutrisi gizi (membahas
dari kebutuhan
2) Masukan pedoman diet DM )
tubuh 2) Kolaborasi tentang
makanan, cairan
berhubungan 3) Energi, rasio ahli gizi untuk
dengan berat badan menentukan diet
ketdakmampua b. Nutritional status : pasien
n food and fluid intake 3) Informasikan pada
mengabsorpsi Indikator : klien keluarga

32
nutrien. 1) Masukan tentang manfaat

makanan melalui diet DM
mulut b. Monitor nutrisi
2) Masukan cairan 1) Monitor adanya
melalui selang penurunan berat
IV badan dan gula
c. Weight : body mass darah
Indikaor : 2) Monitor pucat pada
1) BB, ketebalan jaringan
lipatan kulit konjungtiva
trisep, ketebalan 3) Monitor diet pasien
lipatan kulit 4) Monitor jumlah
subskapularis nutrisi dan
2) Rasio lingka kandungan kalori
pinggang/panggu 5) Lakukan
l (wanita) pemantauan hasil
3) Rasio laboratorium
leher/pinggang c. Manajemen berat
(pria) badan
1) Diskusikan resiko
yang berhubungan
dengan BB yang
over dan BB yang
kurang
2) Kaji motivasi
pasien unuk
mengubah pola
kebiasaan makanan
a. Keseimbangan a. Manajemen cairan /

9. Kekurangan elektrolit dan asam elektrolit
volume cairan basa 1) Berikan terapi IV
berhubungan Indikator : sesuali dengan
dengan 1) Frekuensi nadi anjuran
dalam rentan 2) Pantau status
kegagalan
yang diharapkan hidrasi (misal
mekanisme membran mukosa
2) Irama nadi dalam
regulasi. rentan yang lembab,
diharapkan keadekuatan ndi,
3) Non iritabilitas tekanan darah
neuromuscular ortostatik ) jika
4) Gatal pada diperlukan.
ekstremitas 3) Monitor tanda-
b. Keseimbangan tanda vital
cairan 4) Koreksi dehidrasi
Indikator : preoperatif
1) Tekanan darah 5) Pertahankan

33
dalam rentan pemberian IV yang

yang diharapkan bisa menjaga
2) Tekanan arteri keseimbangan
dalam rentan elektrolit
yang diharapkan b. Manajemen nutrisi
3) Denyut nadi 1) Tanyakan kepasien
perifer teraba apakah ada alergi
jelas makanan
4) Hidrasi kulit 2) Tetapkan kolaborasi
5) Membrane dengan ahli diet yang
mukosa lembab sesuai, jumlah kalori
c. Hidrasi dan tipe nutrisi yang
Indikator : diperlukan dan
1) Hidrasi kulit memenuhi persyaratan
2) Membran gizi
mukosa lembab 3) Dorong penambahan
3) Haus yang masukan protein, besi
abnormal tidak dan vitamin C yang
ada sesuai
4) Haluaran urin 4) Sediakan makanan
dalam batas pengganti gula
normal 5) Pastikan diet yang
d. Status nutriai : termasukdalam
asupan makanan dan makanan tinggi serat
cairan untuk mencegah
Indikator : konstipasi
1) Asupan makan 6) Timbang berat badan
oral sesuai interval.
2) Asupan cairan
oral
Gangguan citra a. Adaptasi cacat fisik a. Pengurangan kecemasan

10. tubuh Indikator 1) Gunakan
berhubungan 1) Disesuaikan pendekatanyang
dengan tenang dan
dengan
keterbatasan menyakinkan
perubahan 2) Dengarkan dengan
informasi
fungs tubuh. 2) Sreategi untuk perhatian
mengurangi stres 3) Identifikasi
terkait dengan perubahan tingkat
kecacatan kecemasan (adanya
3) Modifikasi gaya luka yang tidak
hidup sembuh-sembuh)
4) Mengidentifikasi b. Peningkatan citra tubuh
rencana untuk 1) Bantu pasien
melakukan ADL. menentukan sejauh
b. Citra tubuh mana perubahan

34
Indikator : aktualdalam tubuh

1) Deskripsi bagian atau tingkat fungsi
tubuh yang 2) Bantu pasien untuk
terkena mengatas
2) Penyesuian stresskarena
untuk perubahan gangguan citra tubuh
fungsi tubuh akibat adanya luka
c. Harga diri yang kunjung
Indikaor : sembuh
1) Penerimaan c. Peningkatan harg diri
kritik yang 1) Pantau kenyataan
konstruktif tentang harga diri
2) Tingkat pasien
kepercayaan diri 2) Beri pujian atas
kemajuan pasien
3) Buat pernyataan
positif tentang
pasien
Sumber : Bulechek, Gloria dkk (2016) dan Morhead, Sue dkk (2016)

35
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah Deskriptif dengan bentuk studi
kasus, yaitu rancangan yang mencangkup pengkajian satu unit penelitian
secara intensif misalnya satu klien, keluarga, kelompok, komunitas atau
institusi (Nursalam, 2015). Penelitian ini mendeskripsikan tentang Asuhan
Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 denganUlkus Diabetikum
di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018.
B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan diRuangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin
Padang dari bulan September 2017 sampai dengan bulan Juni 2018. Waktu
untuk pengambilan kasus dilakukan selama 5 hari dimulai dari tanggal 28
Februari 2018 sampai dengan 4 Maret 2018.
C. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi adalah objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan
karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan
kemudian ditarik kesimpulan (Sugiyono, 2013).Populasi dalam penelitian
ini adalah seluruh pasien dengan diagnosa medis Diabetes Melitus Tipe 2
dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin
Padang tahun 2018. Dalam 1 bulan terakhir yaitu pada bulan November
2017 data yang didapatkan di ruangan Penyakit Dalam sebanyak 6 orang
pasien dan saat mengambil kasus tanggal 28 Februari ada sebanyak 2
orang pasien yang mengalami Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus
Diabetikum. Dan 2 orang pasien tersebut memenuhi kriteria sampel .
2. Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh
populasi (Notoatmodjo, 2012). Jumlah sampel ditentukan oleh peneliti
sesuai dengan penelitian yang dilakukan. Pada penelitian ini, peneliti

36
mengambil sampel 2 orang partisipan. Teknik pengambilan sampel yang

dilakukan pada penelitian ini yaitu dengan menggunakan teknik purposive
sampling. Purposive sampling yaitu cara pengambilan sampel
berdasarkan kriteria yang ditentukan oleh peneliti untuk dapat dianggap
mewakili karakteristik populasinya (Notoatmodjo, 2012).
Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini yaitu :
a. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah kriteria dimana subjek penelitian dapat
mewakili dalam sampel penelitian yang memenuhi syarat sebagai
sampel (Notoatmodjo, 2012).
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah :
1) Klien bersedia menjadi responden
2) Klien kooperatif dan bisa berkomunikasi verbal dengan baik
b. Kriteria Eksklusi
Kriteria ekslusi adalah menghilangkan/ mengeluarkan subjek yang
memenuhi kriteria inklusi dari studi karena berbagai sebab (Nursalam,
2008). Adapun kriteria ekslusi pada penelitian ini yaitu pasien
Diabates Melitus tipe 2 dengan ulkus diabetikum pulang atau
meninggal dengan hari rawatan kurang dari 5 hari.
D. Alat / Instrument Pengumpulan data

Alat / instrumen pengumpulan data berupa format tahapan proses
keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi dalam hal ini terlampir.
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi
keperawatan, evaluasi keperawatan dan alat pemeriksaan fisik yang terdiri
dari tensimeter, stetoskop, termometer, thermometer, penlight,
penggaris/pengukur meteran, reflek hummer, acu check, buku catatan, dan
kamera. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan
fisik, observasi langsung, dan studi dokumentasi.

37
E. Metode Pengumpulan Data

Menurut Sujarweni W, (2014) metode pengumpulan data kualitatif yaitu
meliputi:
1. Wawancara
Wawancara digunakan apabila peneliti ingin melakukan studi
pendahuluan untuk menemukan permasalahan yang diteliti dan juga
apabila peneliti ingin mengetahui hal-hal dari responden yang lebih
mendalam (Sugiyono, 2012). Wawancara dilakukan dengan
menggunakan pedoman wawancara bebas terpimpin. Wawancara jenis ini
merupakan kombinasi dari wawancara terpimpin. Meskipun dapat unsur
kebebasan, tapi ada pengarah pembicara secara tegas dan mengarah. Jadi
wawancara ini mempunyai ciri yang fleksibelitas (keluwasan) tapi
arahnya yang jelas. Artinya, pewawancara diberi kebebasan untuk
mengelah sendiri pertanyaan sehingga memperoleh jawaban yang
diarapkan dan responden secara bebas dapat memberikan informasi
selengkap mungkin (Notoatmodjo, 2012).
2. Observasi
Observasi merupakan cara pengumpulan data dengan melakukan
pengamatan secara langsung kepada responden penelitian untuk mencari
perubahan atau hal-hal yang akan diteliti (Hidayat, 2013). Dalam metode
observasi ini, peneliti melakukan observasi meliputi: pengamatan ekspresi
wajah pasien dan respon non verbal pasien.
3. Dokumentasi
Dokumentasi merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu. Dalam
penelitian ini peneliti menggunakan dokumen dari RS untuk menunjang
penelitian yang akan dilakukan.
F. Jenis Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung dari partisipan
dengan metode wawancara, observasi dan pengkajian kepada pasien yang

38
meliputi: identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola aktifitas sehari-

hari, dan pemeriksan fisik terhadap partisipan.
b. Data Sekunder
Data sekunder merupakan sumber data studi dokumentasi penelitian yang
diperoleh langsung dari status / rekam medis di ruangan Penyakit Dalam
RSUD Dr. Rasidin Padang tahun 2018. Data sekunder berupa bukti, data
penunjang, cacatan atau laporan historis yang telah tersusun.
G. Cara Pengumpulan Data

Adapun lngkah-langkah dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh
peneliti adalah:
1. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu
Poltekkes Kemenkes RI Padang.
2. Memintak surat rekomendasi ke Kepala Kesbangpol Padang.
3. Meminta izin ke kepala RSUD Dr. Rasidin Padang.
4. Meminta izin Kepala Keperawatan Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr.
Rasidin Padang.
5. Melakukan penelitian sampel sebanyak 2 orang pada pasien Diabetes
Melitus (DM) tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum.
6. Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan
penelitian.
7. Responden dan keluarga memberikan persetujuan untuk dijadikan
responden dalam penelitian.
8. Responden dan keluarga di berikan kesempatan untuk bertanya.
9. Responden atau keluarga menandatangani informed consent. Peneliti
meminta waktu responden untuk melakukan asuahan keperawatan dan
pamit.
H. Rencana Analisis
Rencana analisis yang dilakukan pada peneliti ini adalah menganalisis semua
temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan
teori keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus

39
Diabetikum. Data yang didapat dari hasil wawancara, observasi dan studi
dokumentasi penelitian asuhan keperawatan mulai dari data pengkajian,
penegakan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
implementasi sampai mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang akan
dinarasikan dan diandingkan dengan teori asuhan keperawatan pada kasus
partisipan I dan partisipan II. Analisa yang dilakukan adalah untuk
menentukan kesesuaian antara teori yang ada dengan kondisi klien.

40
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
Penelitian dilakukan di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang
tahun 2018. Kapasitas tempat tidur pasien sebanyak 36 tempat tidur yang
dibagi menjadi 2 tim, yaitu tim A dan tim B. Dipimpin oleh seorang karu, dan
dibantu oleh 2 katim setiap shiftnya. Diruangan tersebut perawat pelaksana
dibagi menjadi 3 shift yaitu pagi, sore dan malam. Selain perawat ruangan
beberapa mahasiswa praktik dari berbagai institusi juga ikut andil dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien.
Penelitian yang dilakukan pada tanggal 28 Februari 2018 – 4 Maret 2018 pada
dua partisipan, yaitu Ny.J dan Tn.A dengan diagnosa medis DM tipe 2 dengan
Ulkus Diabetikum di Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang Tahun
2018. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, penegakan diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi keperawatan
yang dilakukan dengan metode wawancara observasi studi dokumentasi serta
pemeriksaan fisik.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada Ny J dimulai pada tanggal 28 Februari 2018
jam 09.30 WIB dan pengkajian pada Tn A dimulai pada tanggal 28 Februari
jam 11.00 WIB. Hasil penelitian tentang pengkajian yang didapatkan
peneliti melalui wawancara, observasi dan studi dokumentasi pada kedua
partisipan dituangkan pada tabel sebagai berikut :
Tabel 4.1
Hasil Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe
2dengan Ulkus Diabetikum pada Tahun 2018
Pengkajian Partisipan 1 (Ny. J ) Partisipan 2 (Tn. A)
Identitas Pasien berjenis kelamin Pasien berjenis kelamin laki-

Pasien perempuan, berusia 63 tahun, laki berusia 54 tahun, bekerja

40
41
bekerja sebagai ibu rumah sebagai buruh harian lepas,

tangga, sudah menikah, sudah menikah, beragama
beragama islam, dan islam, dan pendidikan terakhir
pendidikan terakhir SD, SMA, alamat Wisma Bunda
alamat Sungai Sapih RT 03 No 11. Dengan diagnosa medis
RW 04, Padang. Dengan NIDDM + Ulkus
diagnosa medis NIDDM +
Ulkus
Riwayat Pasien masuk rumah sakit Pasien masuk rumah sakit
kesehatan : melalui poliklinik pada melalui Poliklinik pada
Keluhan tanggal 26 februari 2018 pada tanggal 27 Februari 2018 pada
Utama pukul 11.00 WIB dengan pukul 15.00 dengan keluhan
keluhan masuk, terdapat luka masuk, terdapat luka pada
pada tangan 1 minggu bahu sebelah kiri yang tidak
sebelum masuk rumah sakit sembuh-sembuh sejak 10 hari
tepatnya pada digiti 1 dan sebelum masuk rumah sakit.
digiti 4 sinistra. Dan gula Gula darah puasa 320 mg/dl
darah puasa 385 mg/dl
Riwayat Pada saat dilakukan Pada saat dilakukan pengkajian

Kesehatan pengkajian pada tanggal 28 pada tanggal 28 Februari 2018
Sekarang Februari 2018 pada pukul pada pukul 10.15 WIB, pasien
09.30 WIB, pasien tampak meringis dan gelisah. Pasien
lemas dan pucat, pasien mengatakan nyeri pada luka,
mengatakan tangannya nyeri, nyeri muncul tiba-tiba saat
skala nyeri 4, nyeri muncul beristirahat, skala nyeri 5,
tiba-tiba saat beristirahat, nyeri terasa ditusuk-tusuk.
nyeri terasa ditusuk-tusuk, Badan terasa lemah dan sering
pasien juga mengatakan merasa haus, sering lapar dan
badan terasa lemas, sering mengantuk
merasa haus, sering
mengantuk dan sedikit
pusing. Dan pasien juga
mengatakan berat badannya
berkurang dari 65 menjadi
60.
Riwayat Pasien mengatakan bahwa ia Pasien mengatakan dia sudah 2
Kesehatan sudah 3 tahun mengalami tahun mengalami penyakit DM
Dahulu penyakit Diabetes Melitus dan selalu kontrol ke
dan sering masuk rumah puskesmas 1 kali seminggu.
sakit. Pasien mengatakan Pasien mengatakan masuk
terakhir masuk RS lima bulan rumah sakit karena luka yang

42
yang lalu dengan penyakit berawal dari digaruk-garuk.

DM Tipe 2 di RSUD Dr Awalnya terjadi luka kecil,
Rasidin Padang. Karena setiap harinya luka itu
kurang olah raga dan pola bertambah besar lalu pasien
makan yang tidak teratur pergi berobat ke puskesmas
mengakibatkan gula darah terdekat, kemudian obat dari
darah pasien meningkat dan puskesmas habis luka tak
terdapat luka ditangan karena kunjung sembuh, pasien
ganguan pada saraf sensori dirujuk ke RSUD Dr. Rasidin
sehingga pasien mengeluh padang. Hasil pemeriksaan di
merasa kebas. Rasa kebas RSUD Dr Rasidin Padang gula
menyebabkan trauma yang darah puasa pasien 320. Dokter
tidak diketahui. menutuskan untuk pasien di
rawat di RSUD Dr. Rasidin
Padang.
Riwayat Tidak ada keluarga yang Pasien mengatakan tidak ada

Kesehatan mengalami penyakit yang keluarga yang mengalami
Keluarga sama dengan pasien. Pasien penyakit yang sama dengan
mengatakan ibu pasien pasien, pasien juga mengatakan
mengalami penyakit ada anggota keluarga yang
Hipertensi. mengalami penyakit Hipertensi
yaitu orang tua perempuan
Pola Pasien mengatakan waktu Pasien mengatakan tidak ada

aktivitas sehat setiap harinya sering masalah dengan nafsu
sehari-hari: minum kopi atau teh. Pasien makannya. Pasien selalu
mengatakan semenjak sakit mengahabiskan Makanan yang
Pola Nutrisi tidak nafsu makan. Berat berikan dari rumah sakit.
badannya menurun yaitu dari Intake cairan melalui oral 1500
65 kg menjadi 60 kg. Disaat cc
sakit pasien makan 3x sehari, Pola nutrisi pasien diberikan
dengan menghabiskan Diit DD 1700 kkal, terdiri dari
setengah porsi makanan yang nasi, lauk, sayur dan 1 buah.
diberikan dari rumah sakit.
Pasien mendapatkan diit DD
1700 kkal
terdiri dari nasi, lauk, sayur
dan 1 buah. Intake cairan
melalui oral 2500 cc. Pasien
mengatakan sering merasa
haus.

43
Pola Sejak masuk rumah sakit Sejak masuk rumah sakit

Eliminasi pasien BAB 1 kali sehari pasien BAB 1 kali dengan
dengan warna kuning, warna kuning, konsistensi
konsistensi lunak dan bau lunak dan bau khas BAB. BAK
khas BAB. BAK minimal 6-7 minimal 8 kali sehari. Pasien
kali sehari. Pasien mengatakan sering BAK
mengatakan sering BAK
Pola Istirahat Siang hari pasien tidur 2-3 Siang hari pasien tidur 1 jam
dan Tidur jam. Malam hari pasien dalam sehari. Malam hari
mengatakan istirahat tidurnya pasien mengatakan istirahat
kurang, sering terbangun malam 3-4 jam dalam sehari
karena nyeri di tangan. Pasien dan mengatakan sering ke
hanya tidur 5-6 jam bangun.
Aktifitas Pasien mengatakan, disaat Pasien mengatakan, disaat sakit

pasien sakit ia lebih banyak di ia lebih banyak di tempat tidur
tempat tidur karena badannya karena badanya terasa lemas
mudah lelah
Pemeriksaan Tekanan darah :120/70 Tekanan darah : 150/80
o
fisik : mmHg, suhu : 36,8 C nadi : mmHg, suhu : 37,2 oC nadi :
Pemeriksaan 92 x/i dan pernafasan : 20 x/i, 88x/i pernafasan : 20x/menit,
umum berat badan : 60 kg, tinggi berat badan :70 kg, tinggi
badan : 155 cm badan :165cm
Mata Konjungtiva tidak anemis konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, reflek pupil
isokor, reflek kedip ada
Mulut Mukosa bibir kering dan Bibir kering, pucat, mulut

pucat bersih, tidak ada pembersaran
tonsil, reflek menelan baik
Leher tidak ada pembesaran getah Tidak ada luka, tidak ada
bening, tidak ada pembesaran pembesaran kelenjar getah
tiroid dan tidak ada distensi bening, tidak ada pembesaran
vena jugularis tiroid, tidak ada pembesaraan
vena jugularis,
Bahu Simetris, tidak ada luka Terdapat luka dibahu sebelah

kiri dengan ukuran 4x3 cm
dengan kedalaman 1,5 cm.
Ulkus tampak memerah dan
mengeluarkan nanah campur

44
darah
Jantung Iktus kordis tidak terlihat, Dada simetris, iktus kordis

iktus kordis teraba di RIC 5, tidak terlihat, Iktus kordis tidak
teraba kuat, terdengar bunyi teraba teraba
pekak,
Abdomen Tidak ada luka/lesi, perut Tidak ada luka/lesi, perut datar,
datar, tidak ada distensi, tidak tidak ada distensi, tidak teraba
teraba masa suara perkusi masa suara perkusi timpani,
timpani, Bising usus Bising usus 12x/menit
10x/menit
Ekstremitas Terdapat ulkus di tangan Terpasang infus NaCL 0,9% di
atas tepatnya digiti satu sinistra tangan sebelah kiri, akral
2x1cm degan kedalaman 0,5 teraba hangat, CRT < 2 detik
cm dan digiti empat
sinistradengan ukuran 1x1 cm
dengan kedalaman 0,5 cm,
tampak benanah, memerah,
dan mengeluarkan bau yang
tidak sedap, tangan sebelah
kiri edema, CRT < 2 detik.
Terpasang inj pump ditangan
sebelah kanan
Ekstremitas Kedua tungkai tidak terdapat Akral teraba hangat, telapak
bawah edema, akral teraba hangat, kaki pasien CRT <2 detik
CRT < 2
Data Pada tanggal 27 februari 2018 Pada tanggal 27 februari 2018
penunjang hasil labor didapatkan Ureum hasil labor didapatkan Gula
Pemeriksaan Darah 33 Mg/dl (10,0-50,0), darah sewaktu 71 mg/dl
laboratorium Kreatinin darah 1,2 Mg/dl (<200), ureum darah 59 mg/dl
(0,6-1,1), Gula darah puasa (10,0-50,0), Kreatinin darah
285 Mg/dl (70-110), 2 jam PP 1,7 mg/dl (0,6-1,1),
314 Mg/dl (<200) hemoglobin 10,6 g/dl (laki-laki
14-16), leukosit 11,900 /mm
(5000-10000), LED 2 jam 20
mm (laki-laki 0-10), basofil
0% (0-1), eosinifilm 2% (1-3),
n. Batang 0% (2-6). N. Segmen
80% (50-70), limfosit 15%
(20-40), monosit 3 (2-8),
hematokrit 32% (laki-laki 40-
48), trombosit 449,000/mm

45
(150,000-100,000), Waktu
perdarahan 2 menit (2,0-6,0)
Program Terapi pengobatan pada Ny. J Terapi pengobatan pada Tn. A

dan rencana Levermir 1 x 22 iu,
pengobatan Navorapid 3 x 20 iu, Ceftriaxone 1x2 gr, NR 3X23
Ceftriaxon inj 1 x 2 gr, OMZ iu, Levemir 1x9 ui, Furosid
inj 1x1 amp, Ulsidex 2x1tab, 1x20, Candesartan (sore) 1x16,
As. Metenamat 3x1, Amlodipin (pagi) 1x10,
Alprazolam 1x0,5, Redresing Bisoprolol 1x2,5, Redresing
1x/hari, 1 st Diit 1700 kkal 1x/hari
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan berupa
data subjektif dan data objektif. Berdasarkan hasil pengkajiaan yang
dilakukan terhadap Ny. J dan Tn.A didapatkan diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2dengan Ulkus
Diabetikum pada Tahun 2018
Diagnosa Keperawatan
Partisipan 1 (Ny.J) Partisipan 2 (Tn.A)
Peneliti mengangkat diagnosa pertama Peneliti mengangkat diagnosa pertama

yang ditemukan tanggal 28 Februari yang ditemukan tanggal 28 Februari
2018 dengan data subjektif Ny. J 2018 dengan data subjektif Tn.A
mengatakan badan terasa lemas, sering mengatakan kepalanya pusing dan
merasa haus, mengantuk dan sedikit sering mengantuk, pasien mengatakan
pusing, Pasien mengatakan berat badanya terasa lemah dan sering
badannya menurun dari 65 menjadi 60 merasa lapar data objektif pasien
data objektif didapatkan pasien tampak sering tidur, pasien tampak
tampak lemah dan sering tidur, gula lemah, gula darah sewaktu 71 Mg/dl.
darah puasa 285 mg/dl. Jadi masalah Jadi masalah yang muncul dari data
yang muncul dari data diatas adalah diatas adalah ketidakstabilan kadar
Ketidakstabilan kadar glukosa darah glukosa darah berhubungan dengan
berhubungan dengan Manajemen Manajemen diabetes tidak tepat,
diabetes tidak tepat, kurang patuh pada kurang patuh pada rencana manajemen
rencana manajemen diabetes. diabetes)

46
diagnosa kedua yang peneliti angkat Diagnosa kedua yang ditemukan

ditemukan tanggal 28 Februari 2018 peneliti pada tanggal 28 Februari 2018
dengan data subjektif Ny. J dengan data subjektif Tn.A
mengatakan mengatakan terdapat luka mengatakan ada luka di bahu sebelah
pada tangan 1 minggu yang lalu kiri sejak 10 hari yang lalu data
tepatnya pada digiti 1 dan digiti 4 objektif Ada luka di bahu sebelah kiri
sinistra data objektif didapatkan pasien pasien, Luka ulkus berukuran 4x3 cm
tampak ada luka di ekstremitas atas kedalaman 1,5 cm, Ulkus tampak
sebelah kiri tepatnya digiti 1 dengan bengkak, merah dan bernanah. Jadi
ukuran 2x1cm kedalaman 0,5 cm dan masalah yang muncul dari data diatas
digiti 4 dengan ukuran 1x1 cm dengan adalah kerusakan integritas jaringan
kedalaman 0,5 cm, tampak bernanah berhubungan dengan Kerusakan
dan memerah. Jadi masalah yang jaringan (nekrosis luka ganggren
muncul dari data diatas adalah
kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan Kerusakan
jaringan (nekrosis luka ganggren)
Peneliti mengangkat diagnosa ketiga diagnosa ketiga yang angkat peneliti

yang ditemukan tanggal 28 Februari ditemukan tanggal 28 Februari 2018
2018 dengan data subjektif Ny. J dengan data subjektif Tn.A
mengatakan tangannya terasa sakit, mengatakan nyeri pada luka, skala
Pasien mengatakan sering kebangun nyeri 5, nyeri datang ketika pasien
saat tidur karena nyeri data objektif beristirahat, nyeri terasa ditusuk-tusuk.
pasien tampak kesakitan jika nyeri Data objektif pasien tampak meringis
muncul, skala nyeri 3-4. Jadi masalah dan gelisah, ketika nyeri pasien
yang muncul dari data diatas adalah tampak fokus dengan diri sendiri,
Nyeri akut Agens cedera biologis skala nyeri 5. Jadi masalah yang
(iskemik jaringan) muncul dari data diatas adalah Nyeri
akut berhubungan dengan Agens
cedera biologis (iskemik jaringan)
Peneliti mengangkat diagnosa keempat Peneliti mengangkat diagnosa keempat

yang ditemukan tanggal 28 Februari yang ditemukan pada tanggal 28
2018 dengan data subjektif Ny. J Februari 2018 dengan data subjektif
mengatakan ada luka di tangannya Tn. A mengatakan terdapat luka
tepatnya digiti 1 dan 4 sinistra. Pasien dibahu sebelah kiri. Data objektif
mengataan lukanya berdarah dan Ulkus tampak memerah dan
campur nanah. Data objektif pasien mengeluarkan nanah campur darah.
tampak ada luka ditangan. Luka Jadi masalah yang muncul dari data
tampak bernanah dan memerah. Jadi diatas adalah resiko infeksi

47
masalah yang muncul dari data diatas berhubungan dengan penyakit kronis
adalah resiko infeksi berhubungan (Diabetes Melitus)
dengan penyakit kronis (Diabetes
Melitus)
Peneliti mengangkat diagnosa kelima Diagnosa kelima yang peneliti angkat

yang ditemukan tanggal 28 Februari ditemukan tanggal 28 Februari 2018
2018 dengan data subjektif Ny. J dengan data subjektif Tn. A
mengatakan cemas dengan kondisinya, mengatakan tidak suka dengan bentuk
pasien mengatakan cemas dengan lukanya yang mengeluarkan bau dan
bentuk tangannya data objektif pasien nanah. Data objektif pasien tampak
tampak cemas dengan bentuk cemas dan sering bertanya kepada
tangannya, terdapat ulkus di tangan petugas kesehatan. Jadi masalah yang
kiri tepatnya digiti 1 dan . Jadi muncul dari data diatas adalah
masalah yang muncul dari data diatas gangguan citra tubuh berhubungan
adalah Ansietas berhubungan dengan dengan penurunan fungsi tubuh
Stresor
Peneliti mengangkat diagnosa keenam

yang ditemukan tanggal 28 Februari
2018 dengan data subjektif Ny. J
mengatakan tidak suka dengan bentuk
tanganya dan mengeluarkan bau yang
membuat orang sekitar tidak nyama,
pasien mengatakan terganggu dengan
tangan yang terluka data objektif
pasien tampak cemas, pasien sering
bertanya kepada petugas kesehatan.
Jadi masalah yang muncul dari data

diatas adalah gangguan citra tubuh
berhubungan dengan penurunan fungsi
tubuh
3. Rencana Keperawatan
Setelah didapatkan beberapa diagnosa keperawatan seperti yang ada pada
tabel diatas, maka peneliti dapat merumuskan rencana keperawatan yang
akan dilakukan terhadap diagnosa dari Ny. J dan Tn.A sebagai berikut :

48
Tabel 4.3
Rencana Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2dengan Ulkus
Intervensi Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan untuk Rencana tindakan keperawatan untuk

diagnosa ketidakstabilan kadar diagnosa ketidakstabilan kadar
glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah berhubungan dengan
Manajemen diabetes tidak tepat, Manajemen diabetes tidak tepat,
kurang patuh pada rencana manajemen kurang patuh pada rencana manajemen
diabetes dengan tujuan pasien kadar diabetes dengan tujuan pasien kadar
gula darah terkontor dengan indikator gula darah terkontor dengan indikator
kontrol gula darah, hemoglobin kontrol gula darah, hemoglobin
glikosilasi, fruktosamin, glukosa urin. glikosilasi, fruktosamin, glukosa urin.
Manajemen diabetes dengan indikator Manajemen diabetes dengan indikator
monitor glukosa darah, mengobati monitor glukosa darah, mengobati
gejala hiperglikemi, monitor glukosa gejala hiperglikemi, monitor glukosa
urin dan keton, memantau berat badan. urin dan keton, memantau berat badan.
Status nutrisi dengan indikator asupan Status nutrisi dengan indikator asupan
gizi, asupan makanan, energi gizi, asupan makanan, energi
Dengan mengaplikasikan NIC : Dengan mengaplikasikan NIC :
-Pertama : manajemen hipergikemi -Pertama : manajemen hipergikemi

yaitu pantau kadar glukosa darah, yaitu pantau kadar glukosa darah,
monitor tanda dan gejala hiperglikemi monitor tanda dan gejala hiperglikemi
: poliuria, polidipsia, poliphagia, : poliuria, polidipsia, poliphagia,
kelemahan, latergis,malaise atau sakit kelemahan, latergis,malaise atau sakit
kepala, identifikasi kemungkinan kepala, identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi, dorong penyebab hiperglikemi, dorong
pemantauan diri kadar glukosa darah pemantauan diri kadar glukosa darah
-Kedua : manajemen nutrisi yaitu -Kedua : manajemen nutrisi yaitu

bantu pasien dalam nutrisi yang sesuai bantu pasien dalam nutrisi yang sesuai
yang diperlukan, tetapkan kolaborsi yang diperlukan, tetapkan kolaborsi
dengan ahli diet yang sesuai, jumlah dengan ahli diet yang sesuai, jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan

49
dan memenuhi persyaratan gizi dan memenuhi persyaratan gizi

diagnosa kerusakan integritas jaringan diagnosa kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan kerusakan berhubungan dengan kerusakan
jaringan (nekrosis luka ganggren) jaringan (nekrosis luka ganggren)
dengan tujuan yang pertama integritas dengan tujuan yang pertama integritas
jaringan : kulit & membran mukosa jaringan : kulit & membran mukosa
indikator : Sensasi, Tekstur, Perfusi indikator : Sensasi, Tekstur, Perfusi
jaringan, Integritas kulit, Lesi kulit dan jaringan, Integritas kulit, Lesi kulit dan
selaput lendir, Nekrosis. Penyembuhan selaput lendir, Nekrosis. Penyembuhan
luka dengan kriteria hasil luka dengan kriteria hasil
penyembuhan bekas luka, drainase penyembuhan bekas luka, drainase
purulen, bau luka busuk. Status purulen, bau luka busuk. Status
neurologis: perifer dengan indikator, neurologis: perifer dengan indikator,
sensasi di ekstremitas bagian atas dan sensasi di ekstremitas bagian atas dan
bawah, fungsi motorik, warna kulit. bawah, fungsi motorik, warna kulit.
Fingsi sensorik : kulit dengan Fingsi sensorik : kulit dengan
indikator hilangnya sensasi. indikator hilangnya sensasi.
-Pertama : Perawatan ulkus yaitu -Pertama : Perawatan ulkus yaitu

dilakukan mengukur dan dilakukan mengukur dan
menggambarkan karakteristik ulkus, menggambarkan karakteristik ulkus,
menentukan tingkat pembentukan menentukan tingkat pembentukan
ulkus: tahap 1 sampai 5, menjaga ulkus: tahap 1 sampai 5, menjaga
ulkus agar tetap lembab untuk ulkus agar tetap lembab untuk
membantu penyembuhan, membantu penyembuhan,
membersihkan kulit di sekitar ulkus membersihkan kulit di sekitar ulkus
dengan sabun lembut dan air, dengan sabun lembut dan air,
memonitor tanda dan gejala infeksi memonitor tanda dan gejala infeksi
pada luka, memonitor asupan kalori pada luka, memonitor asupan kalori
untuk memastikan asupan yang untuk memastikan asupan yang
memadai memadai
-Kedua : perawatan luka yaitu -Kedua : perawatan luka yaitu

perawatan ulkus kulit yang diperlukan, perawatan ulkus kulit yang diperlukan,
aliran didaerah sekitar luka untuk aliran didaerah sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi, merangsang sirkulasi,

50
mempertahankan teknik streril ketika mempertahankan teknik streril ketika

melakukan perawatan luka, melakukan perawatan luka,
membandingkan perubahan luka membandingkan perubahan luka
secara teratur, mengatur posisi untuk secara teratur, mengatur posisi untuk
menghindari penekanan atau menghindari penekanan atau
keteganggan pada luka keteganggan pada luka

diagnosa nyeri akut berhubungan diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan Agens cedera biologis dengan Agens cedera biologis
(iskemik jaringan) dengan tujuan (iskemik jaringan) dengan tujuan
tingkat nyeri klien berkurang dengan tingkat nyeri klien berkurang dengan
indikator tidak ada nyeri yang indikator tidak ada nyeri yang
dilaporkan, tidak mengerang dan dilaporkan, tidak mengerang dan
menangis, bisa beristirahat, tidak menangis, bisa beristirahat, tidak
mengerinyit, tidak berkeringat mengerinyit, tidak berkeringat
berlebihan, tidak kehilangan nafsu berlebihan, tidak kehilangan nafsu
makan, tidak ada ekspresi wajah nyeri. makan, tidak ada ekspresi wajah nyeri.
Nyeri klien dapat terkontrol dengan Nyeri klien dapat terkontrol dengan
indikator mengenali kapan nyeri indikator mengenali kapan nyeri
terjadi, dapat menggambarkan faktor terjadi, dapat menggambarkan faktor
penyebab nyeri, menggunakan penyebab nyeri, menggunakan
tindakan pengurangan nyeri tanpa tindakan pengurangan nyeri tanpa
analgesik analgesik
-Pertama : Manajemen nyeri yaitu -Pertama : Manajemen nyeri yaitu

lakukan pengkajian nyeri secara lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus, tentukan akibat dan faktor pencetus, tentukan akibat
dari pengalaman nyeri terhadap dari pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien (misalnya tidur, kualitas hidup pasien (misalnya tidur,
nafsu makan, pengertian, perasaan, nafsu makan, pengertian, perasaan,
hubungan, performa kerja dan hubungan, performa kerja dan
tanggung jawab peran), gali bersama tanggung jawab peran), gali bersama
pasien faktor-faktor yang dapat pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan nyeri, dan kebisingan. menurunkan nyeri, dan kebisingan.
Dorong istirahat/ tidur yang adekuat Dorong istirahat/ tidur yang adekuat

51
untuk membantu penurunan nyeri. untuk membantu penurunan nyeri.
-Kedua : Pemberian Analgesik yaitu -Kedua : Pemberian Analgesik yaitu

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri sebelum dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien. Cek adanya riwayat mengobati pasien. Cek adanya riwayat
alergi obat. Pilih analgesik atau alergi obat. Pilih analgesik atau
kombinasi analgesik yang sesuai kombinasi analgesik yang sesuai
ketika lebih dari satu diberikan. ketika lebih dari satu diberikan.
Monitor tanda vital sebelum dan Monitor tanda vital sebelum dan
setelah memberikan analgesik narkotik setelah memberikan analgesik narkotik
pada dosis yang pertama kali atau jika pada dosis yang pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak ditemukan tanda-tanda yang tidak
biasanya. Berikan analgesik sesuai biasanya. Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya, terutama pada nyeri waktu paruhnya, terutama pada nyeri
yang berat. yang berat.

diagnosa resiko infeksi berhubungan diagnosa resiko infeksi berhubungan
dengan penyakit kronis (diabetes dengan penyakit kronis (diabetes
melitus) dengan tujuan status melitus) dengan tujuan status
kekebalan indikator : integritas kulit, kekebalan indikator : integritas kulit,
infeksi berulang, penurunan berat infeksi berulang, penurunan berat
badan. Pengetahuan manajemen badan. Pengetahuan manajemen
infeksi indikator : tanda gejalan infeksi indikator : tanda gejalan
infeksi, pentingnya kepatuhan infeksi, pentingnya kepatuhan
terhadap pengobatan, mengunakan terhadap pengobatan, mengunakan
probiotik dalam pengobatan infeksi. probiotik dalam pengobatan infeksi.
-Pertama: perawatan luka: tidak -Pertama: perawatan luka: tidak

sembuh yaitu gambarkan karakteristik sembuh yaitu gambarkan karakteristik
ulkus, catat tanda dan gejala infeksi, ulkus, catat tanda dan gejala infeksi,
irigasi luka, bersihkan ulkus dimulai irigasi luka, bersihkan ulkus dimulai
dari area terbersih menuju area yang dari area terbersih menuju area yang
kotor berikan antibiotik kotor berikan antibiotik

52
-Kedua : monitoring tanda-tanda vital -Kedua : monitoring tanda-tanda vital

yaitu monitor warna kulit, suhu dan yaitu monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban, identifikasi kemungkinan kelembaban, identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda vital. penyebab perubahan tanda-tanda vital.

diagnosa gangguan citra tubuh diagnosa gangguan citra tubuh
berhubungan dengan penurunan fungsi berhubungan dengan penurunan fungsi
tubuh dengan tujuan adaptasi cacat tubuh dengan tujuan adaptasi cacat
fisik indikator strategi untuk fisik indikator strategi untuk
mengurangi stres terkait dengan mengurangi stres terkait dengan
kecacatan, modifikasi gaya hidup, kecacatan, modifikasi gaya hidup,
mengidentifikasi rencana untu mengidentifikasi rencana untu
melakukan ADL.citra tubuh indikator : melakukan ADL.citra tubuh indikator :
deskripsikan bagian tubuh yang deskripsikan bagian tubuh yang
terkena, penysuaian fungsi tubuh. terkena, penysuaian fungsi tubuh.
-Pertama: Pengurangan kecemasan -Pertama: Pengurangan kecemasan

yaitu gunakan pendekatan yang tenang yaitu gunakan pendekatan yang tenang
dan menyakinkan. Pahami situasi dan menyakinkan. Pahami situasi
krisis yang terjadi dari perpektif klien. krisis yang terjadi dari perpektif klien.
Berikan informasi faktual terkait Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis. diagnosis, perawatan dan prognosis.
Dorong keluarga untuk mendapingi Dorong keluarga untuk mendapingi
klien dengan cara yang tepat. klien dengan cara yang tepat.
Dengarkan klien. Intruksikan klien Dengarkan klien. Intruksikan klien
untuk menggunakan teknik relaksasi untuk menggunakan teknik relaksasi
-Kedua : peningkatan citra tubuh -Kedua : peningkatan citra tubuh

yaitu: bantu pasien menentukan sejauh yaitu: bantu pasien menentukan sejauh
mana perubahan aktua dalam tubuh, mana perubahan aktua dalam tubuh,
bantu pasien untuk mengurangi stres bantu pasien untuk mengurangi stres
karena gangguan citra tubuh. karena gangguan citra tubuh.
Rencana tindakan keperawatan untuk

diagnosa ansietas berhubungan dengan
stresor dengan tujuan Tingkat
kecemasan indikator tidak dapat

53
beristirahat, berjalan mondar-mandir,

meremas-remas tangan, distress,
perasaan gelisah, otot tegang, wajah
tegang, mengeluarkan rasa marah
berlebihan, kesulitan dalam
memahami sesuatu, serangan panik,
peningkatan tekanan darah,
peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan frekuensi pernafasan,
pusing, penurunan produktivitas,
gangguan tidur, perubahan pada pola
makan. Tingkat kecemasan sosial
dengan indikator Menghindari situasi
sosial, Menghidari orang yang tidak
dikenal, Tidak nyaman selama
menghadapi sosial
Dengan mengaplikasikan NIC :
-Pertama: Pengurangan kecemasan

yaitu gunakan pendekatan yang tenang
dan menyakinkan. Pahami situasi
krisis yang terjadi dari perpektif klien.
Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis.
Dorong keluarga untuk mendapingi
klien dengan cara yang tepat.
Dengarkan klien. Intruksikan klien
untuk menggunakan teknik relaksasi
-Kedua : Peningkatan koping yaitu

berikan penilaian kemampuan
penyesuaian pasien terhadap
perubahan-perubahan dalam citra
tubuh, sesuai dengan indikasi. Bantu
pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi sesuai dengan kebutuhan.

54
4. Implementasi Keperawatan
Setelah dirumuskan rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap Ny.J
dan Tn.A, implementasi keperawatan berdasarkan hasil studi dokumentasi,
wawancara serta observasi yaitu sebagai berikut :
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2dengan
Ulkus Diabetikum pada Tahun 2018
Implementasi Keperawatan
Partisipan 1 (Ny. J) Partisipan 2 (Tn.A)
Implementasi keperawatan pada Implementasi keperawatan pada

diagnosa Ketidakstabilan kadar diagnosa Ketidakstabilan kadar
glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah berhubungan dengan
Manajemen diabetes tidak tepat, Manajemen diabetes tidak tepat,
kurang patuh pada rencana manajemen kurang patuh pada rencana manajemen
diabetes dilakukan selama 5 hari yaitu diabetes dilakukan selama 5 hari yaitu
dengan pantau kadar gula darah, dengan pantau kadar gula darah,
monitor tanda dan gejala hiperglikemi, monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi
yang dibutuhkan pasien, kolaborasi yang dibutuhkan pasien, kolaborasi
pemberian obat levermir dan pemberian obat levermir dan
navorapid navorapid

diagnosa Kerusakan integritas jaringan diagnosa Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan Kerusakan berhubungan dengan Kerusakan
jarinan (nekrosis luka ganggren) jarinan (nekrosis luka ganggren)
dilakukan selama 5 hari yaitu dengan dilakukan selama 5 hari yaitu dengan
mengukur dan menggambarkan mengukur dan menggambarkan
karakteristik ulkus, menentukan karakteristik ulkus, menentukan
tingkatan pembentukan ulkus, tingkatan pembentukan ulkus,
redresing di pagi hari dengan cairan redresing di pagi hari dengan cairan
Nacl 0,9%, kassa secukupnya dan set Nacl 0,9%, kassa secukupnya dan set
redresing, membuang jaringan redresing, membuang jaringan
nekrosis, mengeluarkan push, nekrosis, mengeluarkan push,
memberikan kompres serta penekanan memberikan kompres serta penekanan
di ulkus, penutupan luka dengan kassa di ulkus, penutupan luka dengan kassa

diagnosa Nyeri akut berhubungan diagnosa Nyeri akut berhubungan

55
dengan Agens cedera biologis dengan Agens cedera biologis

(iskemik jaringan) dilakukan selama 5 (iskemik jaringan) dilakukan selama 5
hari yaitu dengan mengkaji nyeri pada hari yaitu dengan mengkaji nyeri pada
pasien, menggambarkan skala nyeri pasien, menggambarkan skala nyeri
pada pasien, mengajarkan cara pada pasien, mengajarkan cara
mengatasi nyeri dengan teknik nafas mengatasi nyeri dengan teknik nafas
dalam dalam

diagnosa resiko infeksi berhubungan diagnosa resiko infeksi berhubungan
dengan penyakit kronis (diabetes dengan penyakit kronis (diabetes
melitus) dilakukan selama 5 hari yaitu melitus) dilakukan selama 5 hari yaitu
dengan mencaritahu tanda dan gejala dengan mencaritahu tanda dan gejala
infeksi, berkolaborasi dengan tim infeksi, berkolaborasi dengan tim
medis pemberian antibiotik, medis pemberian antibiotik,
pertahankan teknik perawatan luka pertahankan teknik perawatan luka
yang steril. yang steril.
Implementasi keperawatan pada

Implementasi keperawatan pada
diagnosa Ansietas berhubungan
diagnosa gangguan citra tubuh
dengan stresor dilakukan selama 5 hari
yaitu dengan gunakan pendekatan tubuh dilakukan selama 5 hari yaitu
yang tenang dan menyakinkan, pahami pengurangan kecemasan,
situasi krisis yang terjadi dari perpektif
menggunakan pendekatan yang tenang
klien, berikan informasi faktual terkait
dan meyakinkan, berusaha untuk
diagnosis, perawatan dan prognosis, memahami perspektif pasien dari
dorong keluarga untuk mendapingi situasi stress, mendengarkan dengan
klien dengan cara yang tepat, perhatian, Identifikasi perubahan
intruksikan klien untuk menggunakan kecemasan, Peningkatan citra tubuh,
teknik relaksasi, gambarkan rasionalMembantu pasien sejauh mana
dan manfaat relaksasi, ciptakan perubahan aktual dalam tubuh, Bantu
lingkungan yang tanang, dorong pasien untuk mengatasi stress karena
pasien untuk mengambil posisi yang gangguan citra tubuh akibat luka yang
nyaman dengan pakaian yang longgar kunjung sembuh, Peningkatan harga
dan mata tertutup diri, Pantau kenyataan tentang harga
diri pasien, Beri pujian atas kemajuan
Implementasi keperawatan pada pasien, Buat pernyataan positif tentang
diagnosa gangguan citra tubuh pasien
tubuh dilakukan selama 5 hari yaitu
pengurangan kecemasan,
menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan, berusaha untuk

56
memahami perspektif pasien dari

situasi stress, mendengarkan dengan
perhatian, Identifikasi perubahan
kecemasan, Peningkatan citra tubuh,
Membantu pasien sejauh mana
perubahan aktual dalam tubuh, Bantu
pasien untuk mengatasi stress karena
gangguan citra tubuh akibat luka yang
kunjung sembuh, Peningkatan harga
diri, Pantau kenyataan tentang harga
diri pasien, Beri pujian atas kemajuan
pasien, Buat pernyataan positif tentang
pasien
5. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan tindakan yang telah dilakukan terhadap Ny.J dan Tn.A,
didapatkan perkembangan pasien yaitu :
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2dengan Ulkus
Evaluasi Keperawatan
Pada diagnosa keperawatan Pada diagnosa keperawatan

Ketidakstabilan kadar glukosa darah Ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan Manajemen berhubungan dengan Manajemen
diabetes tidak tepat, kurang patuh pada diabetes tidak tepat, kurang patuh
rencana manajemen diabetes pada rencana manajemen diabetes
didapatkan evaluasi masalah didapatkan evaluasi masalah
keperawatan teratasi pada hari ke 4 keperawatan teratasi pada hari ke 4
dengan kritria hasil pasien mengatakan dengan kritria hasil pasien
badannya sudah tidak lemas lagi, mengatakan badannya sudah tidak
mengantuk dan sedikit pusingnya lemas, mengantuk dan pusing sudah
sudah berkurang. Pasien tampak sudah berkurang. Gula darah puasa : 173
banyak melakukan aktivitas berjalan- Mg/dl
jalan diruangan. Gula darah puasa 186
mg/dl
Pada diagnosa keperawatan Kerusakan Pada diagnosa keperawatan Kerusakan
integritas jaringan berhubungan integritas jaringan berhubungan
dengan Kerusakan jaringan (nekrosis dengan Kerusakan jaringan (nekrosis

57
luka ganggren) didapatkan evaluasi luka ganggren) didapatkan evaluasi

masalah keperawatan teratasi pada masalah keperawatan pada hari ke 5
hari ke 4 rawatan dengan kriteria hasil rawatan dengan kriteria hasil Pasien
pasien mengatakan luka pada tangan mengatakan luka pada bahu masih
sudah mulai mengering, luka pasien belum sembuh. luka pasien masih
tampak mulai tumbuh jaringan baru tampak memerah
Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut
berhubungan dengan Agens cedera berhubungan dengan Agens cedera
biologis (iskemik jaringan) didapatkan biologis (iskemik jaringan) didapatkan
evaluasi masalah keperawatan teratasi evaluasi masalah keperawatan teratasi
pada hari ke 3 dengan kriteria hasil pada hari ke 3 dengan kriteria hasil
pasien mengatakan sakit tangannya pasien mengatakan nyeri suah mulai
sudah mulai berkurang. Tekanan darah berkurang. Tekanan darah : 120/70
: 130/60 mmHg, nadi : 88 x/i, suhu : mmHg, nadi : 92 x/i, suhu : 36,8 oC,
36,6 oC, pernafasan : 21 x/i pernafasan : 21 x/i. Pasien sudah bisa
melakukan tekmik nafas dalam yang
baik.
Pada diagnosa keperawatan resiko Pada diagnosa keperawatan rsiko

infeksi berhubungan dengan penyakit infeksi berhubungan dengan penyakit
kronis (diabetes melitus)didapatkan kronis (diabetes melitus) didapatkan
evaluasi masalah keperawatan teratasi evaluasi masalah keperawatan teratasi
pada hari ke 5 dengan kriteria hasil pada hari ke 5 dengan kriteria hasil
pasien mengatakan lukanya sudah pasien mengatakan ulkusnya masih
tampak tumbuh jaringan baru, luka memerah.
tidak bernanah lagi.
Pada diagnosa keperawatan Ansietas Pada diagnosa keperawatan Gangguan

berhubungan dengan stresor citra tubuh berhubungan dengan
didapatkan evaluasi masalah penurunan fungsi tubuh didapatkan
keperawatan teratasi pada hari ke 3 evaluasi masalah keperawatan pada
dengan kriteria hasil pasien hari ke 5 dengan kriteria hasil Pasien
mengatakan cemasnya sudah mengatakan tidak suka dan tidak
berkurang. Pasien tampak tidak cemas nyaman dengan bentuk lukanya.
lagi. Pasien tampak sering bertanya kepada
petugas kesehatan.
Pada diagnosa keperawatan Gangguan

citra tubuh berhubungan dengan
penurunan fungsi tubuh didapatkan
evaluasi masalah keperawatan pada

58
hari ke 5 dengan kriteria hasil Pasien

mengatakan tidak suka dan tidak
nyaman dengan bentuk tanganya.
Pasien tampak sering bertanya kepada
petugas kesehatan.
B. PEMBAHASAN KASUS
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 2 orang pasien melalui pendekatan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, maka pada BAB ini
peneliti akan membahas kesinambungan antara teori dengan laporan kasus
asuhan keperawatan pada Ny. J dan Tn. A dengan Ulkus Diabetikum pada
pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Ruangan Penyakit Dalam RSUD Dr. Rasidin
Padang yang telah dilakukan sejak tanggal 28 Februari – 4 Maret 2018, yaitu
sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam,
2011).
a. Identitas pasien
Partisipan 1 berumur 63 tahun dengan jenis kelamin perempuan, dan
partispan 2 berumur 54 tahun dengan jenis kelamin laki-laki. Menurut
penelitianAdnan,dkk, (2013) bahwapertambahan usia dapat memicu
terjadinya penyakit Diabetes Melitus. Diabetes Melitus muncul setelah
usia 45 tahun. Hal ini karena orang pada usia ini kurang aktif, berat
badan bertambah, massa otot berkurang dan akibat proses menua yang
mengakibatkan penyusutan sel-sel beta yang progresif.
Hal ini didukung oleh teori yang dikemungkakan oleh Damayanti (2015)
yang mengatakan bahwa Diabetes Melitus tipe 2 ditemukan pada orang
dewasa usia 40 tahun keatas.Analisa peneliti Diabetes Mellitus pada

59
kedua partisipan dipicu oleh faktor usia, dimana dapat dilihat bahwa
kedua partsipan memiliki usia diatas 40 tahun.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Berdasarkan data dan pengkajian yang didapatkan dari partisipan 1
alasan masuk yaitu ada luka pada tangan 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit tepatnya pada digiti 1 sinistra dengan ukuran 2x1 cm
dengan kedalaman 0,5 cm dan digiti 4 sinistra dengan ukuran 1x1
dengan kedalaman 0,5 cm dan gula darah puasa 385 mg/dl. Sedangkan
pada partisipan 2 yaitu luka pada bahu sebelah kiri yang tidak
sembuh-sembuh sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
ukuran 4x3 cm dengan kedalaman 1,5 cm. dan gula darah puasa 320
mg/dl.
Menurut teori Tarwoto (2012) menyakatan bahwa pasien dengan

Ulkus Diabetikum biasanya keluhan utama luka yang tidak sembuh-
sembuh dan gula darah yang tinggi. Luka yang tidak sembuh-sembuh
karena naiknya kadar glukosa di dalam darah sehingga dapat
menghalangi proses penyembuhan. Dari analisa peneliti keluhan
utama pada pasien ulkus diabetikum yaitu luka yang tidak mau
sembuh-sembuh dengan kadar gula darah yang tinggi.
2) Keluhan saat dikaji

Berdasarkan hasil pengkajian langsung yang dilakukan peneliti
melalui wawancara dan pemeriksaan fisik didapakan keluhan pada
partisipan 1 adalah pasien mengatakantangannya nyeri, skala nyeri 4,
nyeri muncul tiba-tiba saat beristirahat, nyeri terasa ditusuk-tusuk,
pasien juga mengatakan badan terasa lemas, sering merasa haus,
sering mengantuk dan sedikit pusing. Dan pasien juga mengatakan
berat badannya berkurang dari 65 menjadi 40. Pada partisipan 2
pasien mengatakan nyeri pada luka, nyeri muncul tiba-tiba saat

60
beraktivitas, skala nyeri 5, nyeri terasa ditusuk-tusuk. Badan terasa

lemah, sering merasa haus, sering merasa lapar dan sering mengantuk.
Hasil penelitian pada kedua partisipan dan hasil penelitian sebelumnya

sesuai dengan teori Price & Wilson (2012) mengakan bahwa pasien
yang mengeluh lelah dan mengantuk terjadi karena defiensi insulin
tidak dapat mempertahankan kadar glukosa setelah makan. Jika
hiperkemianya berat dan melebihi ambang ginja untuk zat ini, maka
timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik
yang meningkatkan pengeluaran urin dan timbul rasa haus karena
glukosa hilang dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin
besar mungkin akan timbul akibat kehilangan kalori. Menurut
penelitian Baharuddin & Eviyanti, (2014) mengatakan manifestasi
gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung ekstremitas
terdapat dingin, nyeri pada saat beristirahat, tampak pucat, denyut nadi
arteri hilang.
c. Riwayat kesehatan dahulu

Partisipan 1 mengatakan bahwa ia sudah 3 tahun mengalami penyakit
Diabetes Melitus dan sering masuk rumah sakit. Karena kurang olah raga
dan pola makan yang tidak teratur mengakibatkan gula darah darah
pasien meningkat dan terdapat luka ditangan karena ganguan pada saraf
sensori sehingga pasien mengeluh merasa kebas. Rasa kebas
menyebabkan trauma yang tidak diketahui. Partisipan 2 mengatakan dia
sudah 2 tahun mengalami penyakit DM. Pasien mengatakan masuk
rumah sakit karena luka yang berawal dari digaruk-garuk. Awalnya
terjadi luka kecil, setiap harinya luka itu bertambah besar lalu pasien
pergi berobat ke puskesmas terdekat, kemudian obat dari puskesmas
habis luka tak kunjung sembuh, pasien dirujuk ke RSUD Dr. Rasidin
padang. Hasil pemeriksaan di RSUD Dr Rasidin Padang gula darah puasa
pasien 320. Dokter menutuskan untuk pasien di rawat di RSUD Dr.
Rasidin Padang.

61
Menurut teori Darmayanti, (2015) mengatakan beberapa faktor resiko

Diabetes melitus yaitu faktor keturunan, dimana riwayat keuarga dengan
Diabetes Melitus tipe 2 akan mempunyai peluang menderita DM sebesar
15%. Obesitas, dimana obesitas menyebabkan berkurangnya jumlah
reseptor insulin yang dapat bekerja di dalam sel pada otot skeletal dan
jaringan lemak. Kegemukan juga merusak kemampuan sel beta untuk
melepas insulin saat terjadi peningkatan glukosa darah. Usia, dimana
faktor usia yang resiko menderita Diabetes Melitus tipe 2 adalah usia
diatas 30 tahun, hal ini karena adanya perubahan anatomis, fisiologis, dan
biokimia. Tekanan darah, dimana seseorang yang berisiko menderita
diabetes Melitus adalah yang mempunyai tekanan darah tinggi. Pada
umumnya pada Diabetes Melitus juga menderita Hipertensi. Aktivitas
fisik, dimana olah raga yang kurang menyebabkan resistensi insulin pada
Diabetes Melitus tipe 2. Lingkungan juga merupakan faktor resiko
Diabetes Melitus, dimana perubahan gaya hidup tidak sehat, seperti
makan berlebihan (berlemak dan kurang serat). Stres, dimana stres dapat
merubah pola makan, latihan, pengunaan obat yang biasanya dipatuhi
dan hal ini menyebabkan terjadinya hiperglikemi.
Menurut penelitian Roza, Rizky, dkk (2015) mengatakan faktor resiko

Diabetes Melitus yaitu jenis kelamin, dimana laki-laki menjadi faktor
predominan berhubungan dengan terjaduinya ulkus.Lama penyakit
Diabetes Melitus, dimana lamanya durasi Diabete Melitus menyebabkan
keaadan hiperglikemia yang lama. Keadaan hiperlikemia yang terus
menerusmenginisiasi terjadinya hiperglikolia yaitu keadaan sel yang
kebanjiran glukosa. Hiperglikosia kronik akan mengubah homeostasis
biokimiawi sel tersebut yang kemudian berpotensi untuk terjadinya
perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronik Diabetes Melitus.
Neuropati, diamana neuropati menyebabkan gangguan saraf motorik,
sensorik, dan otonom.

62
d. Pemeriksaan fisik
Partisipan 1 letak ulkus di ekstremitas atas, tepatnya digiti satu dengan
ukuran 2x1 cm kedalaman 0,5 cm dan digiti empat sinistra dengan
ukuran 1x1 cm dengan kedalaman 0,5 cm, luka tampak benanah,
memerah, dan mengeluarkan bau yang tidak sedap, dan tangan sebelah
kiri edema. Partisipan 2 letak ulkus di bahu sebelah kiri dengan ukuran
4x3 cm dengan kedalaman 1,5 cm. Ulkus tampak memerah dan
mengeluarkan nanah campur darah. Menurut teori salah satu penyebab
terjadinya ulkus adalah neuropati otonomi. Neuropati otonomik
menyebabkan penyusutan fungsi kelenjer minyak dan kelenjer keringat.
Akibatnya, kulit kehilangan kemampuan alami untuk melembabkan
permukaan kulit dan menjadi kering, sehingga meningkatkan
kemampuan untuk robek/luka dan menjadi penyebab perkembangan
infeksi. Infeksi menjadikan luka bernanah dan berbau(Tarwoto, 2012).
Dari analisa peneliti kedua partisipan yang memiliki luka yang berbau
dan bernanah karena infeksi, infeksi sering merupakan komplikasi yang
menyerti ulkus diabetikum akibat berkurangnya aliran darah. Sehingga
faktor infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan atau pengobatan dari
ulkus diabetik menjadikan luka bertambah luas dan tidak sembuh-
sembuh.
e. Data Psikologis
Berdasarkan hasil pengkajian langsung yang dilakukan peneliti melalui
wawancara kedua partisipan sama-sama cemas, khawatir dan gelisah
akan kesembuhan penyakitnya.Hal ini sejalan dengan penelitian oleh
Baharuddin & Eviyanti (2014) yang menyatakan bahwa dari 15 orang
pasien Diabetes Melitus dengan ulkus yang dijadikan sampel didapatkan
3 orang (20%) mengalami kecemasan tingkat ringan sedangkan 12 orang
lainnya (80%) mengalami kecemasan tingkat sedang.

63
Hal ini diperkuat oleh teori Brunner & Suddarth, (2016) bahwa saat
seseorang sakit memang akan membuat psikologis terganggu, akan
muncul kecemasan yang berlebihan akan penyakitnya. Kegelisahan dan
kecemasan terjadi akibat gangguan stress akibat kesakitan dan
pengetahuan bahwa tubuh tidak berfungsi dengan baik. Begitu terjadi
kecemasan, yang pada akhirnya memperberat kecemasan, dan akan
mengganggu pola istirahat dan aktivitas sehari-hari.
Menurut peneliti terdapat hubungan lama dan derajad ulkus diabetikum

dengan tingkat stress pada pasien Diabetes Melitus. Semakin lama
mengalami ulkus dan semakin berat derajad ulkus, maka semakin tinggi
pula tingkat stress yang dialami pasien diabetes.
f. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada partisipan 1 didapatkan Gula darah
puasa 285 Mg/dl, 2 jam PP 314 Mg/dl. Sedangkan Partisipan 2 gula
darah sewaktu 71 mg/dl. Hal ini sejalan dengan penelitian Adnan, dkk
(2013) bahwa dari 37 sampel yang diteliti didapatkan kadar gula darah
ada yang stabil dan ada yg diatas normal yaitu sebanyak 11 orang
memiliki gula darah sewaktu <120 mg/dl sedangkan yang 26 orang
lainnya memiliki kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl.
Diagnosis keperawatan NANDA (2015), menjelaskan bahwa berdasarkan
teori masalah keperawatan yang muncul ada 12 diagnosa keperawatan pada
Ulkus Diabetikum, namun yang ditemukan pada partisipan 1 ada 6 diagnosa
dan pada partisipan 2 ada 4 diagnosa. Dari kedua diagnosa yang ditemukan
pada kedua pasien, terdapat perbedaan pada diagnosa ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan ansietas yang mana diagnosa ini
tidak terjadi pada partisipan 2 karena pola makan dan kecemasan pasien
tidak terganggu.
Masalah keperawatan yang sama antara Tn.M dan Tn. A adalah :

64
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen

diabetes tidak tepat, kurang patuh pada rencana manajemen diabetes.
ketidakstabilan kadar glukosa darah dapat didefenisikan sebagai
kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang
normal, yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah asupan diet yang tidak cukup, gangguan status
kesehatan fisik, kurang kepatuhan pada rencana manajmen diabetes,
kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit. Manajemen diabetik
yang tidak tepat, pemantauan glukosa darah tidak adekuat NANDA
(2015). Beradasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada kedua
partisipan, sama-sama mengeluh badan terasa lemas, sering mengantuk
dan pusing. Kedua partisipan tampak lemas dan sering tidur, gula darah
kedua partisipan naik turun.
Dari analisa peneliti ketidakstabilan kadar glukosa darah pada kedua

partisipan sudah sesuai dengan teori karena asupan diet padakedua
partisipan tidak cukup dan ketidakpatuhannya terhadap manajemen
diabetes.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan
(nekrosis luka ganggren).
Kerusakan integritas jaringan didefenisikan perubahan/ gangguan
epidermis dan dermis. Batasan karakteristiknya kerusakan lapisan kulit
(dermis), gangguan perubahan kulit (epidermis), invasi sruktur tubuh,
perubahan pigmentasi, penurunan sirkulasi, kondisi gangguan metabolic,
gangguan sensasi. (NANDA, 2015). Berdasarkan data pengkajian dam
pemeriksaan fisik pada kedua partisipan terapat luka yang tidak kunjung
sembuh-sembuh selama satu minggu, dengan kondisi luka memerah dan
nanah campur darah, dan bau, dengan ukuran dan kedalaman yang
berbeda.
Dari analisa peneliti kedua partisipan mempunyai keluhan yang sama

yaitu luka yang tidak kunjung sembuh-sembuh dengan ukuran yang

65
berbeda, hal ini sesuai dengan teori dimana Ulkus Diabetikum memiliki
gangguan pada epidermis atau dermis. Gangguan pada epidermis atau
dermis terjadi karena adanya trauma tanpa terasa yang mengakibatkan
terjadinya atrofi pada otot sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada tungkai pasien. Apabila sumbatan darah
terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan
merasa sakit pada tungkainya sesudahberjalan pada jarak tertentu.
Adanya anginopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen serta antibotik sehingga menyebabkan terjadinya
luka yang sukar sembuh.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (iskemik jaringan)

Nyeri akut dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan awitan
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi dan diprediksi. Batasan karakteristik dari nyeri
akut seperti ekspresi wajah nyeri, keluhan tentang intensitas dengan
standar skala nyeri, dilatasi pupil, diaforesis, perubahan pada parameter
fisiologis (misalnya tekanan darah, frekuensi jantung dan frekuensi
pernafasan), dan perubahan selera makan NANDA, (2015). Berdasarkan
hasil pengkajian yang dilakukan pada kedua partisipan, sama-sama
mengeluh nyeri dengan skala masing-masing 3-4 dan 4-5, kedua
partisipan tampak meringis, dan tidak bisa tidur akibat nyeri yang
ditimbulkan.
Dari analisa peneliti nyeri yang terjadi pada ke dua pastisipan sudah
sesuai dengan teori karena nyeri akut merupakan salah satu diagnosa
yang terjadi pada Ulkus Diabetikum. Nyeri akut pada ulkus Diabetikum
terjadi karena sumbatan darah yang terjadi padapembuluh darah yang
lebih besar.

66
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus)

didefenisikan rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor resiko pada resiko
infeksi yaitu kurangnya pengetahuan untuk menghindari pemajanan
patogen, malnutrisi, obesitas, penyakit kronis (diabetes melitus), prosedur
invasif NANDA, (2015).
Berdasarkan hasil pengkajian kedua partisipan Berdasarkan hasil

pengkajian kedua partisipan sama-sama mengeluh ada uka yang
memerah dan bernanah. Kedua partisipan tampak luka dengan ukuran
yang berbeda, luka tampak memerah dan bernanah.
Dari analisa peneliti munculnya resiko infeksi pada kedua partisipan

sesuai dengan teori karena ulkus yang terjadi pada partisipan tampak
memerah dan bernanah.
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh

gangguan citra tubuh dapat didefenisikan sebagai konfusi dalam
gambaran mental tentang diri-fisikindividu. Batasan karakteristik pada
gangguan citra tubuh yaitu berfokus pada penampilan masa lalu,
gangguan pada fungsi tubuh, gangguan pada struktur tubuh, menolak
penerimaan perubahan, menyembunyikan bagian tubuh, perasaan negatif
terhadap tubuh, perubahan lingkungan sosial NANDA, (2015).
Beradasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada kedua partisipan,
sama-sama mengeluh tidak suka dengan bentuk luka dan mengeluarkan
bau yang membuat orang tidak nyaman. Kedua partisipan tampak cemas
dan sering bertanya kepada petugas kesehatan.
Dari analisa peneliti munculnyagangguan citra tubuh pada kedua

partisipan sesuai dengan teori karena ulkus yang terjadi pada partisipan
membuat partisipan tersebut merasa tidak nyaman dan suka
menyembunyikan bagian luka.

67
Masalah keperawatan yang tidak sama adalah :
Ansietas berhubungan dengan stresor

ansietas didefinisikan perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang
samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Ha ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan karateristik
ansietas yaitu gelisah, insomia, kontak mata yang buruk, melihat
sepintas, tampak waspada, distrs, gugup, ketakutan, gemetaran,
peningkatan keringat NANDA, (2015). Beradasarkan hasil pengkajian
yang dilakukan pada Ny. J. Pasien mengatakan cemas dengan
kondisinya, pasien mengatakan cemas dengan bentuk tangannya. Pasien
tampakcemas degan bentuk tanggannya.
Dari analisa peneliti ansietas menyebabkan ulkus brtambah buruk.

Homeostatis fisiologi stress terjadi di hipotalamus selanjutnya
mengaktivasi sekresi hormon CRH merangsang korteks adrenal untuk
mensekresi hormon glukokortikoid yang berperan dalam meningkatkan
kadar glukosa darah (hiperglikemia) mengakibatkan viskositas darah
meningkat dan menimbulkan kerusakan pada lapisan endotel pembuluh
darah. Selanjutnya molekul yang mengandung lemak masuk ke dalam
pembuluh darah dan membentuk plak ateroma dan pengendapan lemak
pada jaringan fibrosa. Hal ini akan menyebabkan lumen pembuluh darah
menyempit dan mengaibatkan aterosklerosit, mikroangiopati, dan
neuropati. Suplai O2 dan nutrisi jaringan berkurang, sensibilitas menurun
akan akhirnya luka menjadi buruk.
3. Rencana keperawatan
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing

68
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications

(NOC).
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Manajemen
diabetes tidak tepat, kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa ketidakstabilan kadar
glukosa darah berhubungan dengan Manajemen diabetes tidak tepat,
kurang patuh pada rencana manajemen diabetes dengan tujuan pasien
kadar gula darah terkontor dengan indikator kontrol gula darah,
hemoglobin glikosilasi, fruktosamin, glukosa urin. Manajemen diabetes
dengan indikator monitor glukosa darah, mengobati gejala hiperglikemi,
monitor glukosa urin dan keton, memantau berat badan. Status nutrisi
dengan indikator asupan gizi, asupan makanan, energi

Pertama : manajemen hipergikemi yaitu pantau kadar glukosa darah,
monitor tanda dan gejala hiperglikemi : poliuria, polidipsia, poliphagia,
kelemahan, latergis,malaise atau sakit kepala, identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi, dorong pemantauan diri kadar glukosa darah
Kedua : manajemen nutrisi yaitu bantu pasien dalam nutrisi yang sesuai
yang diperlukan, tetapkan kolaborsi dengan ahli diet yang sesuai, jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan dan memenuhi persyaratan gizi.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kerusakan jaringan

(nekrosis luka ganggren)
Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa kerusakan integritas
jaringan berhubungan dengan Kerusakan jaringan (nekrosis luka
ganggren) dengan tujuan yang pertama pasien dapat mengontrol
kerusakan integritas jaringan dengan kriteria; sensasi baik , tekstur,
perfusi jaringan, intedritas kulit, lesi kulit dan selaput lendir, nekrosis.
Penyembuhan luka dengan kriteria hasil penyembuhan bekas luka,
drainase purulen, bau luka busuk. Status neurologis: perifer dengan

69
indikator, sensasi di ekstremitas bagian atas dan bawah, fungsi motorik,

warna kulit. Fingsi sensorik : kulit dengan indikator hilangnya sensasi.
Pertama : Perawatan ulkus yaitu dilakukan mengukur dan
menggambarkan karakteristik ulkus, menentukan tingkat pembentukan
ulkus: tahap 1 sampai 5, menjaga ulkus agar tetap lembab untuk
membantu penyembuhan, membersihkan kulit di sekitar ulkus dengan
sabun lembut dan air, memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka,
memonitor asupan kalori untuk memastikan asupan yang memadai
Kedua : perawatan luka yaitu perawatan ulkus kulit yang diperlukan,

aliran didaerah sekitar luka untuk merangsang sirkulasi, mempertahankan
teknik streril ketika melakukan perawatan luka, membandingkan
perubahan luka secara teratur, mengatur posisi untuk menghindari
penekanan atau keteganggan pada luka
c. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis (iskemik

jaringan)
Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan Agens cedera biologis (iskemik jaringan) dengan tujuan tingkat
nyeri klien berkurang dengan indikator tidak ada nyeri yang dilaporkan,
tidak mengerang dan menangis, bisa beristirahat, tidak mengerinyit, tidak
berkeringat berlebihan, tidak kehilangan nafsu makan, tidak ada ekspresi
wajah nyeri. Nyeri klien dapat terkontrol dengan indikator mengenali
kapan nyeri terjadi, dapat menggambarkan faktor penyebab nyeri,
menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik, melaporkan
perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan,
menggunakan sumber daya yang tersedia, melaporkan nyeri yang
terkontrol

70

Pertama : Manajemen nyeri yaitu lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus, tentukan
akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya
tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan, performa kerja dan
tanggung jawab peran), gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri evaluasi pengalaman nyeri di masa
lalu, bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan, kontrol
lingkungan yang dapat memengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri (misalnya ketakutan,
kelelahan, keadaan monoton dan kurang pengetahuan)..Dorong istirahat/
tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.
Kedua : Pemberian Analgesik yaitu tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien. Cek adanya
riwayat alergi obat.Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai
ketika lebih dari satu diberikan. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik narkotik pada dosis yang pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak biasanya. Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya, terutama pada nyeri yang berat.
d. Resiko infeksi berhubungan denganpenyakit kronis (diabetes melitus)

Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa resiko infeksi
berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus) dengan tujuan
ada push, tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Status nutrisi bagus.

Pertama : perawatan luka : tidak sembuh yaitu gambarakan karakteristik
ulkus, catat tanda dan gejala ulkus berulang, irigasi luka dengan air atau

71
laruta seline, bersihkan ulkus dari mulai yang terbersih sampai yang
terkotor, berikan antibiotik.
Kedua : monitoring tanda-tanda vital yaitu : pantau kualitas nadi, monitor

warna kulit, suhu dan kelembaban, indentifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital.
e. Ansietas berhubungan dengan stresor

Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa ansietas berhubungan
dengan stresor dengan tujuan Tingkat kecemasan indikator tidak dapat
beristirahat, berjalan mondar-mandir, meremas-remas tangan, distress,
perasaan gelisah, otot tegang, wajah tegang, mengeluarkan rasa marah
berlebihan, kesulitan dalam memahami sesuatu, serangan panik,
peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan
frekuensi pernafasan, pusing, penurunan produktivitas, gangguan tidur,
perubahan pada pola makan. Tingkat kecemasan sosial dengan indikator
Menghindari situasi sosial, Menghidari orang yang tidak dikenal, Tidak
nyaman selama menghadapi sosial

Pertama : Pengurangan kecemasan yaitu gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perpektif
klien. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis. Dorong keluarga untuk mendapingi klien dengan cara yang
tepat. Dengarkan klien. Intruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi
Kedua : Peningkatan koping yaitu berikan penilaian kemampuan

penyesuaian pasien terhadap perubahan-perubahan dalam citra tubuh,
sesuai dengan indikasi. Bantu pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi sesuai dengan kebutuhan.

72
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh

Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh dengan tujuan Adaptasi
cacat fisik indikator disesuaikan dengan keterbatasan informasi, Sreategi
untuk mengurangi stres terkait dengan kecacatan, Modifikasi gaya hidup,
Mengidentifikasi rencana untuk melakukan ADL.Citra tubuh indikator :
Deskripsi bagian tubuh yang terkena, penyesuian untuk perubahan fungsi
tubuh

Pertama : Pengurangan kecemasan yaitu gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan. Dengarkan dengan perhatian. Identifikasi
perubahan tingkat kecemasan (adanya luka yang tidak sembuh-sembuh.
Kedua : Peningkatan citra tubuh yaitu bantu pasien menentukan sejauh

mana perubahan aktualdalam tubuh atau tingkat fungsi. Bantu pasien
untuk mengatasi stress karena gangguan citra tubuh akibat adanya luka
yang kunjung sembuh.
4. Implementasi keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan kedua partisipan dilaksanakan dengan
waktu yang sama yaitu dari tanggal 28 Februati 2018 – 4 aret 2018.
Pelaksanaan tindakan keperawatan tidak dikerjakan seluruhnya oleh peneliti
karena peneliti tidak berdinas 24 jam. Strategi yang dilaksanakan pada
pelaksanaan wawancara pada pasien, mengobservasi keadaan pasien,
menanyakan kepada perawat ruangan dan kepada mahasiswa yang dinas
diruangan tersebut. Peneliti melihat semua tindakan yang dilakukan melalui
buku laporan yang berada pada ruangan.
Implementasi keperawatan pada diagnosa Ketidakstabilan kadar glukosa

darah berhubungan dengan Manajemen diabetes tidak tepat, kurang patuh
pada rencana manajemen diabetes dilakukan selama 5 hari yaitu dengan

73
pantau kadar gula darah, monitor tanda dan gejala hiperglikemi, kolaborasi
dengan ahli gizi nutrisi yang dibutuhkan pasien, kolaborasi pemberian obat
Levermir dan Navorapid.
Implementasi keperawatan pada diagnosa Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan Kerusakan jaringan (nekrosis luka ganggren) pada
kedua partispan dilakukan selama 5 hari yaitu dengan mengukur dan
menggambarkan karakteristik ulkus, menentukan tingkatan pembentukan
ulkus, redresing di pagi hari dengan cairan Nacl 0,9%, kassa secukupnya
dan set redresing, membuang jaringan nekrosis, mengeluarkan push,
memberikan kompres serta penekanan di ulkus, penutupan luka dengan
kassa.
Berdasarkan penelitian handayani (2016), tentang perawatan luka diabetes

dengan moderen redresing mengatakan bahwa metode perawatan luka
moderen yang berkembang saat ini adalah menggunakan prinsip moisture
balance yaitu dengan mempertahankan kelembaban luka dan kehangatan
area luka. Selain itu penggantian balutan pada perawatan luka moderen
dilakukan sesuai kebutuhan dengan sesuaikan terlebih dahulu dengan tipe
dan jenis luka hal ini berbeda dengan prinsip perawatan luka konvensional
dimana penggantian balutan atau kasa setiap hari hal ini menyebabkan
trauma pada luka sehingga penyembuhan luka kembali pada fase awal.
Selain itu pada perawatan luka moderen juga dilakukan menggukan foam
dressing untuk menyerap eksudat sampai pada lapisan atas balutan sehingga
dengan metode moderen dressing ini proses penyembuhan luka lebih cepat
namun biaya yang dikeluarkan relatif lebih mahal.
Menurut analisa peneliti dari tiga prinsip perawatan luka moderen diatas
perawat ruangan sudah menerapkan salah satu prinsip yaitu menjaga
kelembaban luka dengan cara memasukan kasa lembab sebagai balutan
primer sehingga kelebaban di area luka tetap terjaga. Namun terkait
penggantian balutan, perawat ruangan masih melakukan penggantian
balutan setiap hari dan cenderung kurang memperhatikan kondisi

74
perkembangan luka. Hal ini memungkinkan terjadinya trauma yang

berulang pada luka sehingga penyembuhan luka lebih lama. Namun kendala
yang dihadapi perawat ruangan dalam memberikan perawatan luka yaitu
belum tepaparnya perawat ruangan dengan perawatan luka moderen dan
juga karena biaya perawatan luka moderen relatif mahal sehingga
memberakan pasien.
Implementasi keperawatan pada diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan

Agens cedera biologis (iskemik jaringan) dilakukan selama 5 hari yaitu
dengan mengkaji nyeri pada pasien, menggambarkan skala nyeri pada
pasien, mengajarkan cara mengatasi nyeri dengan teknik nafas dalam.
Implementasi keperawatan pada diagnosa resiko infeksi berhubungan

dengan penyakit kronis (diabetes melitus) dilakukan selama 5 hari yaitu
dengan pertahankan perawatan luka yang steril, bersihan luka dari yang
bersih hingga yang kotor, berikan antibiotik, monitor tanda-tanda vital.
Implementasi keperawatan pada diagnosa Ansietas berhubungan dengan

stresor dilakukan selama 5 hari yaitu dengan gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan, pahami situasi krisis yang terjadi dari perpektif
klien, berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis,
dorong keluarga untuk mendapingi klien dengan cara yang tepat,
intruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi, gambarkan rasional
dan manfaat relaksasi, ciptakan lingkungan yang tanang, dorong pasien
untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian yang longgar dan
mata tertutup.
Implementasi keperawatan pada diagnosa gangguan citra tubuh

berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh dilakukan selama 5 hari yaitu
pengurangan kecemasan, menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan, berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stress,
mendengarkan dengan perhatian, Identifikasi perubahan kecemasan,

75
Peningkatan citra tubuh, Membantu pasien sejauh mana perubahan aktual

dalam tubuh, Bantu pasien untuk mengatasi stress karena gangguan citra
tubuh akibat luka yang kunjung sembuh, Peningkatan harga diri, Pantau
kenyataan tentang harga diri pasien, Beri pujian atas kemajuan pasien, Buat
pernyataan positif tentang pasien.
5. Evaluasi keperawatan
Tahap evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak (Hidayat, 2009). Evaluasi yang dilakukan selama 5 hari
pada kedua partisipan dengan perbedaan waktu satu hari.
Evaluasi masalah keperawatan pada kedua partisipan untuk diagnosa

keperawatan Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
Manajemen diabetes tidak tepat, kurang patuh pada rencana manajemen
diabetes didapatkan evaluasi masalah keperawatan teratasi pada hari ke 4
dengan kritria hasil pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi,
mengantuk dan sedikit pusingnya sudah berkurang. Pasien tampak sudah
banyak melakukan aktivitas berjalan-jalan diruangan. Ny.J Gula darah
puasa 186 mg/dl, Tn.A Gula darah puasa : 173 Mg/dl.

keperawatan kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kerusakan
jaringan (nekrosis luka ganggren) didapatkan evaluasi masalah keperawatan
teratasi pada hari ke 4 pada Ny.J hari ke 5 Tn.A rawatan dengan kriteria
hasil pasien mengatakan luka pada tangan sudah mulai mengering, luka
pasien tampak mulai tumbuh jaringan baru.

keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis
(iskemik jaringan) didapatkan evaluasi masalah keperawatan teratasi pada
hari ke 3 dengan kriteria hasil pasien mengatakan sakit tangannya sudah

76
mulai berkurang. Ny.J Tekanan darah : 130/60 mmHg, nadi : 88 x/i, suhu :
36,6 oC, pernafasan : 21 x/i, Tn.A Tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi : 92
x/i, suhu : 36,8 oC, pernafasan : 21 x/i.
Evaluasi masalah keperawatan pada Ny. J untuk diagnosa
keperawatanresiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes
melitus) didapatkan evaluasi masalah keperawatan teratasi pada hari ke 5
dengan kriteria hasil klien mengatakan luka tampak mulai tumbuh jarigan
baru, push sudah berkurang.
Evaluasi masalah keperawatan pada Ny. J untuk diagnosa keperawatan Pada

diagnosa keperawatan Ansietas berhubungan dengan stresor didapatkan
evaluasi masalah keperawatan teratasi pada hari ke 3 dengan kriteria hasil
pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang. Pasien tampak tidak cemas
lagi.

keperawatan Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi
tubuh didapatkan evaluasi masalah keperawatan pada hari ke 5 dengan
kriteria hasil Pasien mengatakan tidak suka dan tidak nyaman dengan
bentuk tanganya. Pasien tampak sering bertanya kepada petugas kesehatan.

77
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari hasil pembahasan tentang penelitian Asuhan Keperawatan pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum di Ruangan Penyakit
Dalam RSUD Dr. Rasidin Padang, maka dapat diambil kesimpulan :
1. Pengkajian
Hasil pengkajian pada kedua kasus. Kasus pertamapucat, pasien
mengatakan tangannya nyeri, skala nyeri 4, nyeri muncul tiba-tiba saat
beristirahat, nyeri terasa ditusuk-tusuk, pasien juga mengatakan badan
terasa lemas, sering merasa haus, sering mengantuk dan sedikit pusing.
Dan pasien juga mengatakan berat badannya berkurang dari 65 menjadi
40. Dan pada kasus kedua pasien meringis dan gelisah. Pasien mengatakan
nyeri pada luka, nyeri muncul tiba-tiba saat beristirahat, skala nyeri 5,
nyeri terasa ditusuk-tusuk. Badan terasa lemah dan sering merasa haus,
sering lapar dan mengantuk. Tanda gejala yang dialami kedua kasus
sesuai dengan teori diabetes melitus.
Diagnosa yang muncul pada ke dua kasus yaitu yaitu ketidakstabilan
kadar gula darah kerusakan integritas jaringan, nyeri akut, resiko infeksi,
gangguan citra tubuh. Dan juga ditemukan diagnosa yang berbeda pada
partisipan 1 yaitu ansietas,
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
inteventions Classification (NIC) dan Nirsing Outcomes Classification
(NOC). Penyusunan perencanaan keperawatan peneliti disusun
berdasarkan prioritas kebutuhan yang paling mendasar yang dibutuhkan
oleh pasien dalam upaya pemulihan derajad kesehatan pasien.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada partisian 1 dan 2 dari tanggal 28
Februari – 4 Maret 2018 adalah integrity menbraness, paint managamen,

78
vital sign monythoring, circulation status, activity therapy, self care

assistance
5. Evaluasi Keperawatan
Hasil evaluasi yang didapatkan selama 5 hari yaitu tanggal 28 Februari-4
Maret 2018 untuk partisipan 1 adalah nyeri akut, ansietas. Partisipan 2
adalah nyeri, ketidakstabilan kadar gula sebagian teratasi.
B. Saran
1. Bagi Rumah Sakit
Berdasarkan hasil penilitian yang dilakukan melalui Direktur untuk dapat
diteruskan kepada kepala ruangan danperawat ruangan agar lebih
memperhatikan ketepatan dalam penegakkan diagnosa,intervensi,
implementasi serta evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada pasien
dengan Ulkus Diabetiku serta dalam pembuatan intervensi, implementasi
dan evaluasinya perawat ruangan tidak saja terfokus pada masalah
prioritas,namun masalah lain yang muncul berdasarkan keluhan dan tanda
yangdialami pasien juga harus diintervensi dan implementasikan
sehinggahasil evaluasi yang didapatkan sesuai dengan yang diharakan dan
kualitaspemberian asuhan keperawatan kepada pasien dengan Ulkus
Diabetikum jugadapat meningkat.
2. Bagi peneliti selanjutnya

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai perbandingan dalam
asuhankeperawatan pada kasus pada pasien Diabetes Melitus tipe 2
dengan Ulkus Diabetikum khususnya dalam perawatan luka yang sesuai
dengan standar operasional prosedur dan manajemen ulkus diabetik.
3. Bagi Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang

Data dan hasil yang diperoleh dari laporan karya tulis ilmiah ini dapat
digunakan sebagai bahan perbandingan dan pembelajaran di jurusan
Keperawatan Padang khususnya mengenai asuhan keperawatan pada
pasien Diabetes Melitus tipe 2dengan Ulkus Diabetikum

79
4. Kegiatan peneliti ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah

Pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum.

17
DAFTAR PUSTAKA
Adnan Miftahul, dkk. 2013. Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) Dengan Kadar
Gula Darah Penderita Diabetes Melitus (DM) Tipe 2 Rawat Jalan di RS
Tugurejo Semarang. Htps:/scholar.google.co.id diakses pada tanggal 26
Mei 2018 pada pukul 14.00
Bulechek, Gloria dkk. 2016. Nursing Interventions Classification ( NIC ). Ed. 6.

Singapore :Pte Ltd
Damayanti. 2015. Diabetes Melitus & Penatalaksanaan Keperawatan.

Yogyakarta. NuhaMedika
Federasi Diabetes Melitus. 2015. Diakses dari https://www.idf.org/e-

library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html. Diakses pada tanggal 5
November 2017
Hasdianah. 2012. Mengenal Diabetes Melitus Pada Orang Dewasa & Anak-anak
dengan Solusi Herbal. Yogyakarta. NuhaMedika
Indriani Rosi, dkk. 2017. Studi Kejadian Ulkus Diabetikum dan Tingkat Stres
Klien Diabetisi. Htps:/scholar.google.co.id diakses pada tanggal 26 Mei
2018 pada pukul 14.30
Irwan. 2016. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Yogyakarta. Deepublish
Kemenkes Kesehatan RI. 2013. Diabetes Melitus Penyebab Kematian Nomor 6 Di

Dunia: Kemenkes Tawarkan Solusi Cerdik MelaluiPosbind
Morhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification ( NOC ) . Ed. 5.

Singapore :Pte Ltd
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klasifikasi

2015-2017. Ed. 10.Jakarta :ECG
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan, edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT.

Rineka Cipta
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta. Nuha Medika
Price & Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta. EGC
Purwanti Lina Ema & Sholihatul Maghfirah, 2016. Factor Risiko Komplikasi
Kronis (Kaki Diabetik) dalam Diabetes Melitus Tipe 2.
81
Https://scholar.google.co.id diakses pada tanggal 25 September 2017

pukul 20.30
Rendy & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam.
Yogyakarta. NuhaMedika
Tarwoto. 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta.

Trans Info Media
Wijaya & Yessie. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan

Dewasa). Yogyakarta. NuhaMedika
Yuanita Alvinda, dkk. 2014. Pengaruh Diabetes Selt Management Education

(DSME) Terhadap Resiko Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien Rawat
Jalan dengan Diabetes Melitus (DM) Tipe 2 di RSD dr. Soebandi Jember.
Htps:/scholar.google.co.id Diakses pada tanggal 25 September 2017 pada
pukul 20.15
WHO.2017. Diakses dari http://www.who.int/en/ pada tanggal 14 November 2017

17
17
17
17
17
17
FORMAT PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny J
2) Tempat tanggal lahir : 14 Juli 1962
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8) Alamat : Sungai Sapih RT 03 RW 04
9) Diagnosa medis :NIDDM + Ulkus
b. Identitas Penanggung jawab
1) Nama : Sari Wahyuni
2) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3) Alamat : Sungai Sapih RT 03 RW 04
4) Hubungan : Anak
c. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama Masuk :
Ny J, masuk ke RSUD Dr Rasidin Padang melalui Poliklinik
pada tanggal 26 Februari 2018 pada pukul 11.00 dengan
keluhan masuk, terdapat luka pada tangan 1 minggu yang lalu
tepatnya pada digiti 1 dan digiti 4 sinistra dan Gula darah
puasa 385 mg/dl.
b) Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Februari
2018 pada pukul 09.30 WIB, pasien tampak lemas dan pucat,
pasien mengatakan tangannya nyeri, skala nyeri 4, nyeri
terasa ditusuk-tusuk, pasien juga mengatakan badan terasa
lemas, sering mengantuk dan sedikit pusing.
1
2) Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

Ny J mengatakan bahwa ia sudah 3 tahun mengalami penyakit
Diabetes Melitus dan sering masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan terakhir masuk RS lima bulan yang lalu dengan
penyakit DM Tipe 2 di RSUD Dr Rasidin Padang.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ny J mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan ibu pasien
mengalami penyakit Hipertensi.
d. Kebutuhan Dasar
1) Makan
a) Sehat:Makan 2 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk dalam
porsi sedikit
b) Sakit: Diit DD 1700 Kkal, terdiri dari nasi, lauk, sayur dan
buah. Pasien hanya mengahabiskan setengah porsi karena
tidak nafsu makan
2) Minum
a) Sehat: Pasien mengaku sering haus , bisa menghabiskan
dalam satu hari 2500 cc. Pasien mengatakan setiap paginya
minum teh
b) Sakit: Minum 2500 cc dalam sehari
3) Tidur
a) Sehat
Siang : 1-2 jam dalam sehari
Malam : 6-7 jam dalam sehari dan sering terbangun
b) Sakit
Malam : 5-6 jam dalam sehari, dan pasien sering terbangun
karena nyeri di tangan
4) Eliminasi
BAB
a) Sehat: Pasien biasanya BAB 1 kali sehari

2
b) Sakit:Pasien belum ada BAB sejak masuk rumah sakit

BAK
a) Sehat : Pasien BAK minimal 6 kali sehari
b) Sakit : Pasien BAK minimal 6 kali sehari
5) Aktifitas pasien
a) Sehat: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan bisa
melakukan aktivitas seperti biasa.
b) Sakit:Pasien lebih banyak beraktivitas di tempat tidur, klien
sulit untuk berjalan karena kaki bengakak dan nyeri.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
GCS : 15, Compos Mentis
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi :92 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Berat Badan : 60 kg
Tinggi badan :155 cm
2) Rambut / Kepala
Inspeksi : Kepala normal chepal, tidak ada luka/lesi, berketembe,
rambut rontok dan beruban
3) Telinga
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, sejajar kantus mata, terdapat
serumen, tidak ada bengkak, pendengaran baik
4) Mata
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, bersih, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip mata
ada.
5) Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada polip,tidak ada peradangan, cuping
hidung (-), sianosis (-).

3
6) Mulut
Inspeksi : Mukosa mulut kering dan pucat, tidak ada pembesaran
tonsil, mulut bersih, reflek menelan baik.
7) Leher
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran getah bening,
tidak ada pembesaran tiroid, reflek menelan baik, tidak ada
gangguan pergerakan leher.
8) Toraks
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama, tidak ada teraba bengkak.
Perkusi : Bunyi perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler dan terdengar bunyi ronkhi
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di RIC 5, teraba kuat
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi :tidak ada pembesaran batas-batas jantung, irama
jantung reguler
9) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka/lesi, perut datar, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada distensi, nyeri tekan (-), tidak ada teraba
massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
10) Ekstremitas
a) Atas : Terdapat ulkus di tangan tepatnya digiti satu sinistra
dengan ukuran 2x1 cm kedalaman 0,5 cm dan digiti empat
sinistra dengan ukuran 1x1 cm kedalaman 0,5 cm, luka tampak
benanah, memerah, dan mengeluarkan bau yang tidak sedap,

4
tangan sebelah kiri edema, CRT <2 detik. Terpasang inj pump
ditangan sebelah kanan
b) Bawah : Kedua tungkai tidak terdapat edema, akral teraba
hangat, CRT <2 detik.
f. Data Psikologis
1) Status Emosional : Pasien mengatakan tidak mudah emosi, pasien
bisa mengendalikan emosionalnya dengan baik, pasien selalu
sabar mengahadapi penyakitnya.
2) Kecemasan : Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya,
pasien cemas dengan bentuk tangannya yang luka.
3) Pola Koping : Pasien sering bertanya kepada petugas kesehatan
4) Gaya Komunikasi : Pasien mengatakan keseharianya
menggunakan bahasa minang, komunikasi yang baik dengan
keluarga, teman dan lingkungan sekitarnya.
g. Data Ekonomi Sosial :
Golongan menengah kebawah, saat ini biaya hidup pasien
ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai petani
h. Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Penunjang
Nilai rujukan
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Pria Wanita
27-2-2018 Ureum Darah 33 Mg/dl 10,0 – 50,0
Kreatinin 1,2 Mg/dl 0,6 – 1,1

darah
Gula darah 285 Mg/dl
puasa
70-110
2 jam PP 341 Mg/dl <200
i. Program Pengobatan dan terapi

a) Levermir 1 x 22 iu
b) Navorapid 3 x 20 iu
c) Ceftriaxon inj 1 x 2 gr

5
d) OMZ inj 1x1 amp

e) Ulsidex 2x1tab
f) As. Metenamat 3x1
g) Alprazolam 1x0,5
h) Redresing 1x/hari
i) 1 st Diit 1700 kkal
2. Analisa Data
Nama : Ny. J
MR : 31.03.xx
Masalah
Data Etiologi Keperawatan
Ds : Kerusakan Kerusakan
jaringan integritas jaringan
Pasien mengatakan terdapat luka (nekrosis luka
pada tangan 1 minggu yang lalu ganggren)
tepatnya pada digiti 1 dan digiti 4
sinistra
Do :
1. Ada luka di ekstremitas atas
sebelah kiri tepatnya digiti 1 dan
4
2. Luka ulkus dengan ukuran 2x1
cm kedalaman 0,5 cm dan
ukuran 1x1 cm dengan kedalam
0,5 cm
3. tampak benanah, memerah, dan
mengeluarkan bau yang tidak
sedap
4. pasien sedang melakukan
tindakan redressing

6
DS : Manajemen Ketidakstabilan
1. Pasien mengatakan badan terasa diabetes tidak kadar glukosa
lemas, sering mengantuk dan tepat, kurang darah
sedikit pusing. patuh pada
2. Pasien mengatakan berat
rencana
badannya menurun dari 65
menjadi 60 manajemen
DO : diabetes
1. Pasien tampak lemah

2. Pasien tampak sering tidur
3. Gula darah puasa : 285 Mg/dl
Ds : Agens cedera Nyeri akut

1. Pasien mengatakan tangannya biologis
terasa sakit (iskemik
2. Pasien mengatakan sering jaringan)
kebangun saat tidur karena
nyeri
Do :
1. Nyeri bertambah saat pasien

beraktifitas
2. Pasien meringis kesakitan jika
nyeri muncul
3. Skala nyeri 3-4
Ds : ketidakmampua Ketidakseimbang
1. Pasien mengatakan tidak nafsu n mengabsorpsi an nutrisi kurang
makan. nutrien dari kebutuhan
2. Pasien mengatakan diit yg tubuh
diberikan hanya dihabiskan
setengah porsi
3. Pasien mengatakan berat
badannya menurun dari 65
menjadi 60
Do :
1. Pasien hanya menghabiskan

diitnya setengah porsi
2. Diit DD 1700 Kkal
Ds : Stresor Ansietas
1. Pasien mengatakan cemas
dengan kondisinya
2. Pasien mengatakan cemas
dengan bentuk tangannya
Do :

7
1. Pasien tampak cemas dengan

bentuk tangannya
2. Terdapat ulkus di tangan kiri
tepatnya digiti 1 dan 4
Ds : Penurunan Gangguan citra
1. Pasien mengatakan tidak suka fungsi tubuh tubuh
dengan bentuk tanganya dan
mengeluarkan bau yang
membuat orang sekitar tidak
nyama
2. Pasien mengatakan terganggu
dengan tangan yang terluka
Do :
1. Pasien tampak cemas
2. Pasien sering bertanya kepada
petugas kesehatan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan
Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan Masalah
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Kerusakan integritas 28
jaringan berhubungan februari
dengan Kerusakan 2018
jaringan (nekrosis luka
ganggren)
2. Ketidakstabilan kadar 28
glukosa darah februari
berhubungan 2018
denganManajemen
diabetes tidak tepat,
kurang patuh pada
rencana manajemen
diabetes
3. Nyeri akut berhubungan 28
dengan Agens cedera februari
biologis (iskemik 2018
jaringan)
4. Ketidakseimbangan 28
nutrisi kurangdari februari
kebutuhan tubuh 2018
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien
5. Ansietas berhubungan 28
dengan stresor februari

8
2018
6 Gangguan citra tubuh 28
berhubungan dengan februari
penurunan fungsi tubuh 2018
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi
Diagnosa Nursing Outcomes
No Nursing Intervention
Keperawatan Classification
Classification (NIC)
(NOC)
1. Kerusakan e. Integritas d. Perawatan ulkus
integritas jaringan : kulit & tekanan
jaringan membran 7) Mengukur dan
berhubungan mukosa menggambarkan
dengan Indikator : karakteristik ulkus
Kerusakan 7) Sensasi 8) Menentukan
jarinan 8) Tekstur tingkat
(nekrosis luka 9) Perfusi pembentukan
ganggren) jaringan ulkus: tahap 1
10) Integritas sampai 5
kulit 9) Menjaga ulkus agar
11) Lesi kulit dan tetap lembab untuk
selaput lendir membantu
f. Penyembuhan 10) Membersihkan
luka kulit di sekitar
Indikator : ulkus dengan sabun
4) Penyembuha lembut dan air
n bekas luka 11) Memonitor tanda
5) Drainase dan gejala infeksi
purulen pada luka
6) Bau luka 12) Memonitor asupan
busuk kalori untuk
g. Status memastikan asupan
neurologis: yang memadai
perifer e. Perawatan luka
Indikator : 6) Perawatan ulkus
4) Sensasi di kulit yang
ekstremitas diperlukan
bagian atas 7) Aliran didaerah
dan bawah sekitar luka untuk
5) Fungsi merangsang
motorik sirkulasi
6) Warna kulit 8) Mempertahankan
h. Fungsi sensorik: teknik streril ketika
kulit melakukan
Indikator : perawatan luka

9
Hilangnya 9) Membandingkan
sensasi perubahan luka
secara teratur
10) Mengatur posisi
untuk menghindari
penekanan atau
keteganggan pada
luka
f. Penilaian kulit
4) Mengamati
ekstremitas untuk
warana,
kehangatan,
bengkak, pulsa,
tekstur, edema, dan
ulserasi
dan selaput lender
terhadap
kemerahan,
kehangatan atau
drainase
6) Monitor adanya
infeksi, terutama
daerah edema
7)
2. Ketidakstabilan d. Kadar gula c. Manajemen
kadar glukosa darah hiperglikemi
darah indikator : 5) Pantau kadar
berhubungan 5) Gula darah glukosa darah
denganManaje 6) Hemoglobin 6) Monitor tanda dan
men diabetes glikosilasi gejala
tidak tepat, 7) Fruktosamin hiperglikemi :
kurang patuh 8) Glukosa poliuria,
pada rencana urin polidipsia,
manajemen e. Manajemen poliphagia,
diabetes diabetes kelemahan,
Indikator : latergis,malaise
5) Monitor atau sakit kepala
glukosa 7) Identifikasi
darah kemungkinan
6) Mengobati penyebab
gejala hiperglikemi
hiperglikemi 8) Dorong
7) Monitor pemantauan diri
glukosa urin kadar glukosa
dan keton darah
8) Memantau d. Manajemen nutrisi

10
berat badan 3) Bantu pasien

f. Status nutrisi dalam nutrisi yang
Indikator : sesuai yang
4) Asupan gizi diperlukan
5) Asupan 4) Tetapkan kolaborsi
makanan dengan ahli diet
6) Energi yang sesuai,
7) jumlah kalori dan
tipe nutrisi yang
diperlukan dan
memenuhi
persyaratan gizi
5)
3. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Manajemen nyeri
berhubungan tindakan 1) Lakukan pengkajian
dengan Agens keperawatan, nyeri secara
cedera biologis diharapkan tingkat komprehensif yang
(iskemik nyeri klien meliputi lokasi,
jaringan) berkurang dengan karakteristik, onset/
kriteria hasil : durasi, frekuensi,
a. Tidak ada nyeri kualitas, intensitas
yang dilaporkan atau beratnya nyeri
b. Tidak dan faktor pencetus.
mengerang dan 2) Observasi adanya
menangis petunjuk nonverbal
c. Bisa beristirahat mengenai
d. Tidak ketidaknyamanan
mengerinyit 3) Gunakan strategi
e. Tidak komunikasi terapeutik
berkeringat untuk mengetahui
berlebihan pengalaman nyeri dan
f. Tidak sampaikan penerimaan
kehilangan nafsu pasien terhadap nyeri.
makan 4) Tentukan akibat dari
g. Tidak ada pengalaman nyeri
ekspresi wajah terhadap kualitas
nyeri hidup pasien
Setelah dilakukan (misalnya tidur, nafsu
tindakan makan, pengertian,
keperawatan perasaan, hubungan,
diharapkan nyeri performa kerja dan
klien dapat tanggung jawab
terkontrol dengan peran).
kriteria hasil : 5) Gali bersama pasien
a. Mengenali faktor-faktor yang
kapan nyeri dapat menurunkan
terjadi atau memperberat
b. Dapat nyeri

11
menggambarkan 6) Bantu keluarga dalam

faktor penyebab mencari dan
nyeri menyediakan
c. Menggunakan dukungan
tindakan 7) Kontrol lingkungan
pengurangan yang dapat
nyeri tanpa memengaruhi nyeri
analgesik seperti suhu ruangan,
d. Melaporkan pencahayaan, dan
perubahan kebisingan.
terhadap gejala 8) Kendalikan faktor
nyeri pada lingkungan yang dapat
profesional mempengaruhi respon
kesehatan pasien terhadap
e. Menggunakan ketidak nyamanan
sumber daya (misalnya suhu
yang tersedia ruangan, pencahayaan,
f. Melaporkan suara bising)
nyeri yang 9) Ajarkan prinsip-
terkontrol prinsip manajemen
nyeri
Setelah dilakukan 10) Ajarkan penggunaan
tindakan teknik
keperawatan nonfarmakologi.
diharapkan status 11) Kolabirasi dengan
kenyamanan klien pasien, orang terdekat
meningkat dengan dan tim kesehatan
kriteria hasil : lainnya untuk memilih
a. Tidak terganggu dan
kesejahteraan mengimplementasikan
fisik tindakan penurunan
b. Kontrol terhadap nyeri nonfarmakologi
gejala baik sesuai kebutuhan
c. Menunjukkan 12) Dorong istirahat/ tidur
kesejahteraan yang adekuat untuk
psikologis membantu penurunan
d. Tidak terganggu nyeri.
lingkungan fisik b. Pemberian Analgesik
e. Tidak terganggu 1) Tentukan lokasi,
suhu ruangan karakteristik, kualitas
f. Dukungan sosial dan keparahan nyeri
dari keluarga sebelum mengobati
adekuat pasien
g. Perawatan sesuai 2) Cek adanya riwayat
dengan alergi obat
kebutuhan 3) Tentukan pemberian
h. Mampu analgesim tergantung
mengkomunikasi tipe dan beratnya nyeri

12
kan kebutuhan 4) Tentukan pilihan obat

analgesik sebelumnya,
rute, pemberian, dan
dosis untuk mencapai
hasil pengurangan
nyeri yang optimal
5) Pilih rute pemberian
secara intra vena (IV)
daripada rute intra
muskular (IM), untuk
injeksi pengobatan
nyeri yang sering, jika
memungkinkan
6) Monitor tanda vital
sebelum dan setelah
memberikan analgesik
narkotik pada dosis
yang pertama kali atau
jika ditemukan tanda-
tanda yang tidak
biasanya.
7) Berikan analgesik
sesuai waktu
paruhnya, terutama
pada nyeri yang berat
tambahan dan atau
pengobatan jika
diperlukan untuk
meningkatkan efek
pengurangan nyeri
9) Evaluasi keefektifan
analgesik dengan
interval yang teratur
pada setiap setelah
pemberian khususnya
setelah pemberian
pertama kali, juga
observasi adanya
tanda dan gejala efek
samping (misalnya
depresi pernafasan,
mual dan muntah,
mulut kering dan
konstipasi).
10) Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan adanya

13
efek samping
11) Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping analgesik
(misalnya konstipasi
dan iritasi lambung)
12) Kolaborasikan dengan
dokter apakah obat,
dosis, rute pemberian,
atau perubahan
interval dibutuhkan,
buat rekomendasi
khusus berdasarkan
prinsip analgesik
13) Ajarkan tentang
penggunaan analgesik,
strategi untuk
menurunkan efek
samping, dan harapan
terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan
pengurangan nyeri.
4. Ketidakseimba d. Nutritional d. Manajemen nutrisi
ngan nutrisi status 4) Anjurkan pasien
kurangdari Indikator : tentang
kebutuhan 4) Masukan / kebutuhan gizi
tubuh intake (membahas
berhubungan nutrisi pedoman diet
dengan 5) Masukan DM )
ketidakmampu makanan, 5) Kolaborasi
an cairan tentang ahli gizi
mengabsorpsi 6) Energi, rasio untuk
nutrien berat badan menentukan diet
e. Nutritional pasien
status : food and 6) Informasikan
fluid intake pada klien
Indikator : keluarga tentang
3) Masukan manfaat diet DM
makanan e. Monitor nutrisi
melalui 6) Monitor adanya
mulut penurunan berat
4) Masukan badan dan gula
cairan darah
melalui 7) Monitor pucat
selang IV pada jaringan
f. Weight : body konjungtiva

14
mass 8) Monitor diet

Indikaor : pasien
4) BB, 9) Monitor jumlah
ketebalan nutrisi dan
lipatan kulit kandungan kalori
trisep, 10) Lakukan
ketebalan pemantauan hasil
lipatan kulit laboratorium
subskapulari f. Manajemen berat
s badan
5) Rasio lingka 3) Diskusikan
pinggang/pa resiko yang
nggul berhubungan
(wanita) dengan BB yang
6) Rasio over dan BB
leher/pingga yang kurang
ng (pria) 4) Kaji motivasi
7) pasien unuk
mengubah pola
kebiasaan
makanan
5. Ansietas 1. Tingkat 1. Pengurangan
berhubungan kecemasan kecemasan
dengan stresor a. Tidak dapat a. Gunakan
beristirahat pendekatan yang
b. Berjalan tenang dan
mondar- menyakinkan
mandir b. Pahami situasi
c. Meremas- krisis yang terjadi
remas tangan dari perpektif klien
d. Distress c. Berikan informasi
e. Perasaan faktual terkait
gelisah diagnosis,
f. Otot tegang perawatan dan
g. Wajah tegang prognosis
h. Mengeluarka d. Dorong keluarga
n rasa marah untuk mendapingi
berlebihan klien dengan cara
i. Kesulitan yang tepat
dalam e. Dengarkan klien
memahami f. Intruksikan klien
sesuatu untuk
j. Serangan menggunakan
panik teknik relaksasi
k. Peningkatan 2. Peningkatan koping
tekanan a. Berikan penilaian
darah kemampuan
l. Peningkatan penyesuaian pasien

15
frekuensi terhadap
nadi perubahan-
m. Peningkatan perubahan dalam
frekuensi citra tubuh, sesuai
pernafasan dengan indikasi
n. Pusing b. Bantu pasien untuk
o. Penurunan menggunakan
produktivitas teknik relaksasi
p. Gangguan sesuai dengan
tidur kebutuhan
q. Perubahan 3. Terapi relaksasi
pada pola a. Gambarkan
makan rasional dan
2. Tingkat manfaat relaksasi
kecemasan sosial b. Ciptakan
a. Menghindari lingkungan yang
situasi sosial tanang
b. Menghidari c. Dorong pasien
orang yang untuk mengambil
tidak dikenal posisi yang
c. Tidak nyaman dengan
nyaman pakaian yang
selama longgar dan mata
menghadapi tertutup
sosial d. Minta klien untuk
rileks dan
merasakan sensasi
yang terjadi
e. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada klien
f. Dorong pasien
untuk mengulang
praktik teknik
relakasi jika
memungkinkan
6. Gangguan citra d. Adaptasi cacat d. Pengurangan
tubuh fisik kecemasan
berhubungan Indikator 4) Gunakan
dengan 5) Disesuaikan pendekatanyang
penurunan dengan tenang dan
fungsi tubuh keterbatasan menyakinkan
informasi 5) Dengarkan dengan
6) Sreategi perhatian
untuk 6) Identifikasi
mengurangi perubahan tingkat
stres terkait kecemasan
dengan (adanya luka yang

16
kecacatan tidak sembuh-

7) Modifikasi sembuh)
gaya hidup e. Peningkatan citra
8) Mengidentif tubuh
ikasi 3) Bantu pasien
rencana menentukan sejauh
untuk mana perubahan
melakukan aktualdalam tubuh
ADL. atau tingkat fungsi
e. Citra tubuh 4) Bantu pasien untuk
Indikator : mengatas
3) Deskripsi stresskarena
bagian gangguan citra
tubuh yang tubuh akibat
terkena adanya luka yang
4) Penyesuian kunjung sembuh
untuk f. Peningkatan harg diri
perubahan 4) Pantau kenyataan
fungsi tubuh tentang harga diri
f. Harga diri pasien
Indikaor : 5) Beri pujian atas
3) Penerimaan kemajuan pasien
kritik yang 6) Buat pernyataan
konstruktif positif tentang
4) Tingkat pasien
kepercayaan
diri
D. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal : 28 Februari 2018
Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
No
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1 Kerusakan 1. Mengukur dan S : Pasien
integritas menggambarkan mengatakan terdapat
jaringan karakteristik ulkus luka pada tangan
2. Menentukan
berhubungan tepatnya pada digiti
tingkatan
dengan pembentukan ulkus 1 dan digiti 4
Kerusakan 3. Redresing di pagi sinistra
jarinan hari dengan cairan O :Ada luka di
(nekrosis luka Nacl 0,9%, kassa ekstremitas atas
ganggren) secukupnya dan set sebelah kiri tepatnya
redresing digiti 1 dengan
4. Membuang
ukuran 2x1 cm
jaringan nekrosis

17
5. Mengeluarkan kedalaman 0,5 cm

push dan digiti 4dengan
6. Memberikan ukuran 1x1 cm
kompres serta
kedalaman 0,5 cm
penekanan di ulkus
7. Penutupan 1.
luka tampak benanah,
dengan kassa memerah, dan
mengeluarkan bau
yang tidak sedap
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
lanjutkan
Dengan perawatan
ulkus dengan
redresing
2 Ketidakstabila 1. Pantau kadar gula S : Pasien
n kadar darah mengatakan badan
glukosa darah 2. Monitor tanda dan terasa lemas, sering
gejala hiperglikemi
berhubungan mengantuk dan
3. Kolaborasi dengan
denganManaj ahli gizi nutrisi sedikit pusing.
emen diabetes yang dibutuhkan
tidak tepat, 1. Pasien mengatakan
pasien
berat badannya
kurang patuh 4. Kolaborasi
menurun dari 65
pada rencana pemberian
menjadi 60
manajemen obatLevermir dan
O :Pasien tampak
Navorapid
diabetes lemah
1. Pasien tampak
sering tidur
2. Gula darah puasa :
285 Mg/dl
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar gula
darah, monitor tanda
dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi dengan
ahli gizi nutrisi yang
dibutuhkan pasien,

18
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid
3 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri S :Pasien

berhubungan pada pasien mengatakan
dengan Agens 2. Menggambarkan tangannya terasa
skala nyeri pada
cedera sakit. Pasien
pasien
biologis 3. Mengajarkan cara mengatakan sering
(iskemik mengatasi nyeri kebangun saat tidur
jaringan) dengan teknik karena nyeri
nafas dalam
O :Nyeri bertambah
saat pasien
beraktifitas. Pasien
meringis kesakitan
jika nyeri muncul.
Skala nyeri 3-4.
Tekanan darah :
120/70 mmHg, nadi
: 92 x/i, suhu : 26,8
o
C, pernafasan :
22x/i
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik dan
manajemen teknik
relaksasi
4 Ketidakseimb 1. Kolaborasi tentang S :Pasien

angan nutrisi ahli gizi untuk mengatakan tidak
kurangdari menentukan diet nafsu makan.Pasien
pasien
kebutuhan mengatakan diit yg
2. Menginformasikan
tubuh pada pasien dan diberikan hanya
berhubungan keluarga tentang dihabiskan setengah
dengan manfaat diet DM porsi. Pasien

19
ketidakmamp 3. Monitor adanya mengatakan berat

uan penurunan berat badannya menurun
mengabsorpsi badan dan gula dari 65 menjadi 60
darah
nutrien
4. Monitor diet pasien O :Pasien hanya
5. Monitor pucat pada menghabiskan
konjungtiva
diitnya setengah
porsi. Diit DD 1700
Kkal
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor adanya
penurunan berat
badan dan gula
darah, Monitor diet
pasien
5 Ansietas 1. Gunakan S : Pasien

berhubungan pendekatan yang mengatakan cemas
dengan stresor tenang dan dengan kondisinya
menyakinkan
dan cemas dengan
2. Pahami situasi
krisis yang terjadi bentuk tangannya
dari perpektif klien
O :Pasien tampak
3. Berikan informasi
faktual terkait cemas dengan
diagnosis, bentuk tangannya,
perawatan dan Terdapat ulkus di
prognosis tangan kiri tepatnya
4. Dorong keluarga digiti 1 dan 4
untuk mendapingi A : Masalah belum
klien dengan cara
teratasi
yang tepat
5. Intruksikan klien P : Intervensi
untuk dilanjutkan
menggunakan
teknik relaksasi
6. Gambarkan
rasional dan
manfaat relaksasi
7. Ciptakan
lingkungan yang

20
tanang
8. Dorong pasien
untuk mengambil
posisi yang
nyaman dengan
pakaian yang
longgar dan mata
tertutup
9. Minta klien untuk
rileks dan
merasakan sensasi
yang terjadi
10. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada
klien
11. Dorong pasien
untuk mengulang
praktik teknik
relakasi jika
memungkinkan
6 Gangguan 1. Pengurangan S : Pasien
citra tubuh kecemasan mengatakan tidak
berhubungan 2. Menggunakan suka dengan bentuk
pendekatan yang
dengan tanganya dan
teanang dan
penurunan meyakinkan mengeluarkan bau
fungsi tubuh 3. Berusaha untuk yang membuat
memahami orang sekitar tidak
perspektif pasien nyaman dan pasien
dari situasi stresss mengatakan
4. Mendengarkan terganggu dengan
dengan perhatian
tangan yang terluka
5. Identifikasi
perubahan O : Pasien tampak
kecemasan
cemas dan pasien
6. Peningkatan citra
tubuh sering bertanya
7. Membantu pasien kepada petugas
sejauh mana kesehatan
perubahan aktual
dalam tubuh A : Masalah belum
8. Bantu pasien untuk teratasi
mengatasi stress
karena gangguan P : Intervensi
citra tubuh akibat dilanjutkan
luka yang kunjung
sembuh Mengurangi

21
9. Peningkatan harga kecemasanmenggun

diri akan pendekatan
10. Pantau kenyataan yang teanang dan
tentang harga diri
meyakinkan,
pasien
11. Beri pujian atas Berusaha untuk
kemajuan pasien memahami
12. Buat pernyataan perspektif pasien
positif tentang dari situasi stress,
pasien mendengarkan
dengan perhatian
Hari/Tanggal : 1 Maret 2018

No
1 Kerusakan 1. Redresing di pagi S : Pasien
integritas jaringan hari dengan mengatakan luka
berhubungan cairan Nacl pada tangan
0,9%, kassa
dengan Kerusakan masih belum
secukupnya dan
jaringan (nekrosis set redresing sembuh
luka ganggren) 2. Mempertahankan O : luka pasien
teknik streril masih tampak
ketika bernanah
melakukan
perawatan luka A : Masalah
3. Membuang belum teratasi
jaringan nekrosis P : Intervensi
4. Mengeluarkan lanjutkan
push
Dengan
5. Memberikan
kompres serta perawatan ulkus
penekanan di dengan redresing,
ulkus pantau tanda-
6. Penutupan luka tanda infeksi
dengan kassa
2 Ketidakstabilan 1. Pantau kadar S : Pasien
kadar glukosa gula darah mengatakan
darah berhubungan 2. Monitor tanda badan masih
dan gejala
denganManajemen terasa lemas,
hiperglikemi
diabetes tidak 3. Kolaborasi sering mengantuk
tepat, kurang patuh dengan ahli gizi dan sedikit
pada rencana nutrisi yang pusing
manajemen dibutuhkan

22
diabetes pasien O :Pasien masih

4. Kolaborasi tampak lemah
pemberian obat dan pasien
Levermir dan
tampak sering
Navorapid
tidur. Gula darah
puasa : 120
Mg/dl
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar gula
darah, monitor
tanda dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

dengan Agens 2. Menggambarkan tangannya masih
skala nyeri pada
cedera biologis sakit terasa
pasien
(iskemik jaringan) 3. Mengajarkan ditusuk-tusuk
cara mengatasi
O :Pasien
nyeri dengan
teknik nafas meringis
dalam kesakitan jika
nyeri muncul,
skala nyeri 3-4.
Tekanan darah :
110/60 mmHg,
nadi : 86 x/i, suhu
o
: 36,4 C,
pernafasan : 21

23
x/i
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik dan
manajemen
teknik relaksasi
4 Ketidakseimbangan 1. Kolaborasi S : Pasien

nutrisi kurang tentang ahli gizi mengatakan tidak
berhubungan untuk nafsu makan.
menentukan diet
dengan Pasien
pasien
ketidakmampuan 2. Monitor adanya mengatakan
mengabsorpsi penurunan berat mengahabiskan
nutrien badan dan gula makanannya
darah hanya tiga
3. Monitor diet sendok makan
pasien
4. Monitor pucat O :Pasien hanya
pada konjungtiva menghabiskan
diitnya tiga
sendok makan.
Diit DD 1700
Kkal
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor adanya
penurunan berat
badan dan gula
darah, Monitor
diet pasien

berhubungan pendekatan yang mengatakan

24
dengan stresor tenang dan cemas dengan

menyakinkan kondisinya dan
2. Pahami situasi cemas dengan
krisis yang
bentuk tangannya
terjadi dari
perpektif klien O :Pasien tampak
3. Berikan
cemas dengan
informasi faktual
terkait diagnosis, bentuk
perawatan dan tangannya,
prognosis Terdapat ulkus di
4. Dorong keluarga tangan kiri
untuk tepatnya digiti 1
mendapingi dan 4
klien dengan
A : Masalah
cara yang tepat
5. Intruksikan klien belum teratasi
untuk P : Intervensi
menggunakan dilanjutkan
teknik relaksasi
6. Gambarkan
rasional dan
manfaat
relaksasi
7. Ciptakan
lingkungan yang
tanang
8. Dorong pasien
untuk
mengambil
posisi yang
nyaman dengan
pakaian yang
longgar dan
mata tertutup
9. Minta klien
untuk rileks dan
merasakan
sensasi yang
terjadi
10. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada
klien
11. Dorong pasien
untuk
mengulang
praktik teknik

25
relakasi jika
memungkinkan
6 Gangguan citra 1. Pengurangan S : Pasien
tubuh berhubungan kecemasan mengatakan tidak
dengan penurunan 2. Menggunakan suka dengan
pendekatan yang
fungsi tubuh bentuk tanganya
teanang dan
meyakinkan dan
3. Berusaha untuk mengeluarkan
memahami bau yang
perspektif pasien membuat orang
dari situasi sekitar tidak
stresss nyaman dan
4. Mendengarkan
pasien
dengan perhatian
5. Identifikasi mengatakan
perubahan terganggu dengan
kecemasan tangan yang
6. Peningkatan citra terluka
tubuh
7. Membantu O : Pasien
pasien sejauh tampak cemas
mana perubahan dan pasien sering
aktual dalam bertanya kepada
tubuh
8. Bantu pasien petugas
untuk mengatasi kesehatan
stress karena
gangguan citra A : Masalah
tubuh akibat luka belum teratasi
yang kunjung
sembuh P : Intervensi
9. Peningkatan dilanjutkan
harga diri
10. Pantau kenyataan Mengurangi
tentang harga diri kecemasan
pasien menggunakan
11. Beri pujian atas pendekatan yang
kemajuan pasien teanang dan
12. Buat pernyataan meyakinkan,
positif tentang
Berusaha untuk
pasien
memahami
perspektif pasien
dari situasi stress,
mendengarkan
dengan perhatian

26

No
1 Kerusakan 1. Redresing di S : Pasien
integritas jaringan pagi hari dengan mengatakan luka
berhubungan cairan Nacl pada tangan
0,9%, kassa
secukupnya dan
jaringan (nekrosis set redresing sembuh
luka ganggren) 2. Mempertahankan O : luka pasien
teknik streril masih tampak
ketika bernanah
melakukan
perawatan luka A : Masalah
3. Membuang belum teratasi
jaringan nekrosis P : Intervensi
4. Mengeluarkan lanjutkan
push
Dengan
5. Memberikan
kompres serta perawatan ulkus
penekanan di dengan redresing,
ulkus pantau tanda-
6. Penutupan luka tanda infeksi
dengan kassa
2 Ketidakstabilan 1. Pantau kadar S : Pasien
kadar glukosa gula darah mengatakan
darah berhubungan 2. Monitor tanda badan masih
dan gejala
denganManajemen terasa lemas,
hiperglikemi
diabetes tidak 3. Kolaborasi sering mengantuk
tepat, kurang patuh dengan ahli gizi dan sedikit
pada rencana nutrisi yang pusing
manajemen dibutuhkan
diabetes pasien O :Pasien masih
4. Kolaborasi tampak lemah
pemberian obat dan pasien
Levermir dan tampak sering
Navorapid tidur. Gula darah
puasa : 230
Mg/dl
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan

27
Pantau kadar gula

darah, monitor
tanda dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

berhubungan pada pasien mengatakan sakit
dengan Agens 2. Menggambarkan tangannya sudah
skala nyeri pada
cedera biologis mulai berkurang
pasien
(iskemik jaringan) 3. Mengajarkan
O : Tekanan
cara mengatasi
darah : 130/60
nyeri dengan
teknik nafas mmHg, nadi : 88
dalam x/i, suhu : 36,6
o
C, pernafasan :
21 x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik
4 Ketidakseimbangan 1. Kolaborasi S : Pasien

nutrisi kurang dari tentang ahli gizi mengatakan
kebutuhan tubuh untuk masih tidak nafsu
menentukan diet
berhubungan makan. Pasien
pasien
dengan 2. Monitor adanya mengatakan
ketidakmampuan penurunan berat mengahabiskan
mengabsorpsi badan dan gula makanannya
nutrien darah

28
3. Monitor diet setengah porsi

pasien
Monitor pucat O :Pasien hanya
diitnya setengah
porsi. Diit DD
1700 Kkal
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor adanya
penurunan berat
badan dan gula
darah, Monitor
diet pasien

dengan stresor tenang dan cemasnya sudah
menyakinkan
berkurang
2. Pahami situasi
krisis yang O : Pasien
terjadi dari
tampak tidak
perpektif klien
3. Berikan cemas lagi
informasi faktual A : Masalah
terkait diagnosis, teratasi sebagian
perawatan dan P : Intervensi
prognosis dilanjutkan
4. Dorong keluarga
untuk
mendapingi
klien dengan
cara yang tepat
5. Intruksikan klien
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
6. Gambarkan
rasional dan
manfaat
relaksasi
7. Ciptakan

29
lingkungan yang
tanang
8. Dorong pasien
untuk
mengambil
posisi yang
nyaman dengan
pakaian yang
longgar dan
mata tertutup
9. Minta klien
untuk rileks dan
merasakan
sensasi yang
terjadi
10. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada
klien
11. Dorong pasien
untuk
mengulang
praktik teknik
relakasi jika
memungkinkan
tubuh berhubungan kecemasan mengatakan tidak
dengan penurunan a. Menggunakan suka dan tidak
pendekatan
fungsi tubuh nyaman dengan
yang teanang
dan bentuk tanganya
meyakinkan
O : Pasien
b. Berusaha
untuk tampak sering
memahami bertanya kepada
perspektif petugas
pasien dari kesehatan
situasi stress
c. Mendengarka A : Masalah
n dengan belum teratasi
perhatian
d. Identifikasi P : Intervensi
perubahan dilanjutkan
kecemasan
2. Peningkatan citra Mengurangi
tubuh kecemasan
a. Membantu menggunakan
pasien sejauh

30
mana pendekatan yang

perubahan teanang dan
aktual dalam meyakinkan,
tubuh
Berusaha untuk
b. Bantu pasien
untuk memahami
mengatasi perspektif pasien
stress karena dari situasi stress,
gangguan mendengarkan
citra tubuh dengan perhatian
akibat luka
yang kunjung
sembuh
3. Peningkatan
harga diri
a. Pantau
kenyataan
tentang harga
diri pasien
b. Beri pujian
atas
kemajuan
pasien
c. Buat
pernyataan
positif
tentang
pasien

No
integritas hari dengan cairan mengatakan luka
jaringan Nacl 0,9%, kassa pada tangansudah
secukupnya dan set
berhubungan mulai mengering
redresing
dengan 2. Mempertahankan O : luka pasien
Kerusakan teknik streril ketika tampak mulai
jaringan melakukan tumbuh jaringan
(nekrosis luka perawatan luka baru
ganggren 3. Membuang
jaringan nekrosis A : Masalah
4. Mengeluarkan teratasi sebagian
push P : Intervensi
5. Memberikan

31
kompres serta lanjutkan

penekanan di ulkus Dengan perawatan
6. Penutupan luka ulkus dengan
dengan kassa
redresing, pantau
tanda-tanda
infeksi
2 Ketidakstabilan 1. Pantau kadar gula S : Pasien

kadar glukosa darah mengatakan badan
darah 2. Monitor tanda dan sudah tidak lemas
gejala hiperglikemi
berhubungan lagi, mengantuk
dengan ahli gizi nutrisi dan pusing sudah
Manajemen yang dibutuhkan mulai berkurang
diabetes tidak pasien
tepat, kurang 4. Kolaborasi O :Pasien tampak
patuh pada pemberian obat sudah banyak
rencana Levermir dan melakukan
Navorapid aktivitas berjalan-
manajemen
diabetes jalan
diruangan.Gula
darah puasa : 186
Mg/dl
A : Masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar gula
darah, monitor
tanda dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi dengan
ahli gizi nutrisi
yang dibutuhkan
pasien, kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

berhubungan pada pasien mengatakan sakit
dengan Agens 2. Menggambarkan tangannya sudah
skala nyeri pada
cedera biologis mulai berkurang
pasien

32
(iskemik 3. Mengajarkan cara O : Tekanan darah

jaringan) mengatasi nyeri : 110/80 mmHg,
dengan teknik nadi : 92 x/i, suhu
nafas dalam o
: 36,5 C,
pernafasan : 22 x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik
4 Ketidakseimban 1. Kolaborasi tentang S : Pasien

gan nutrisi ahli gizi untuk mengatakan masih
kurang dari menentukan diet tidak nafsu
pasien
kebutuhan tubuh makan. Pasien
2. Monitor adanya
berhubungan penurunan berat mengatakan
dengan badan dan gula mengahabiskan
ketidakmampuan darah makanannya
mengabsorpsi 3. Monitor diet setengah porsi
nutrien pasien
4. Monitor pucat O :Pasien hanya
diitnya
seperempat porsi.
Diit DD 1700
Kkal
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor adanya
penurunan berat
badan dan gula
darah, Monitor
diet pasien

33

menyakinkan
berkurang
2. Pahami situasi
krisis yang terjadi O : Pasien tampak
tidak cemas lagi
faktual terkait A : Masalah
diagnosis, teratasi sebagian
perawatan dan P : Intervensi
prognosis dilanjutkan
4. Dorong keluarga
untuk mendapingi
klien dengan cara
yang tepat
untuk
menggunakan
teknik relaksasi
6. Gambarkan
rasional dan
manfaat relaksasi
7. Ciptakan
lingkungan yang
tanang
8. Dorong pasien
untuk mengambil
posisi yang
nyaman dengan
pakaian yang
longgar dan mata
tertutup
rileks dan
merasakan sensasi
yang terjadi
10. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada
klien
11. Dorong pasien
untuk mengulang
praktik teknik
relakasi jika
memungkinkan
tubuh kecemasan mengatakan tidak

34
berhubungan a. Menggunakan suka dan tidak

dengan pendekatan nyaman dengan
penurunan yang teanang bentuk tanganya
dan
fungsi tubuh
meyakinkan O : Pasien tampak
b. Berusaha sering bertanya
untuk
kepada petugas
memahami
perspektif kesehatan
pasien dari
A : Masalah
situasi stress
c. Mendengarkan belum teratasi
dengan
P : Intervensi
perhatian
d. Identifikasi dilanjutkan
perubahan
Mengurangi
kecemasan
13. Peningkatan citra kecemasan
tubuh menggunakan
a. Membantu pendekatan yang
pasien sejauh teanang dan
mana meyakinkan,
perubahan
Berusaha untuk
aktual dalam
tubuh memahami
b. Bantu pasien perspektif pasien
untuk dari situasi stres,
mengatasi mendengarkan
stress karena dengan perhatian
gangguan citra
tubuh akibat
luka yang
kunjung
sembuh
14. Peningkatan harga
diri
a. Pantau
kenyataan
tentang harga
diri pasien
b. Beri pujian
atas kemajuan
pasien
c. Buat
bpernyataan
positif tentang
pasien

35

No
integritas jaringan hari dengan cairan mengatakan luka
berhubungan Nacl 0,9%, kassa pada tangannya
secukupnya dan set
dengan Kerusakan sudah mulai
redresing
jaringan (nekrosis 2. Mempertahankan belum
luka ganggren teknik streril ketika O : luka pasien
melakukan tampak umbuh
perawatan luka jaringan baru
3. Membuang
jaringan nekrosis A : Masalah
4. Mengeluarkan teratasi sebagian
push P : Intervensi
5. Memberikan lanjutkan
kompres serta
Dengan
penekanan di ulkus
6. Penutupan luka perawatan ulkus
dengan kassa dengan
redresing,
pantau tanda-
tanda infeksi

kadar glukosa darah mengatakan
darah 2. Monitor tanda dan badan sudah
gejala hiperglikemi
berhubungan tidak lemas lagi,
denganManajeme ahli gizi nutrisi mengantuk dan
n diabetes tidak yang dibutuhkan pusing sudah
tepat, kurang pasien mulai berkurang
patuh pada 4. Kolaborasi
rencana pemberian obat O :Pasien
manajemen Levermir dan tampak sudah
Navorapid banyak
diabetes
melakukan
aktivitas
berjalan-jalan
diruangan. Gula
darah puasa :
205 Mg/dl
A : Masalah

36
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar
gula darah,
monitor tanda
dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

dengan Agens 2. Menggambarkan sakit tangannya
skala nyeri pada
cedera biologis sudah mulai
pasien
(iskemik jaringan) 3. Mengajarkan cara berkurang
mengatasi nyeri
O : Tekanan
dengan teknik
nafas dalam darah : 120/70
mmHg, nadi : 90
x/i, suhu :
o
36,7 C,
pernafasan : 22
x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik
4 Ketidakseimbanga 1. Kolaborasi tentang S : Pasien

n nutrisi kurang ahli gizi untuk mengatakan

37
dari kebutuhan menentukan diet masih tidak

tubuh pasien nafsu makan.
berhubungan 2. Monitor adanya Pasien
penurunan berat
dengan mengatakan
badan dan gula
ketidakmampuan darah mengahabiskan
mengabsorpsi 3. Monitor diet pasien makanannya
nutrien 4. Monitor pucat pada setengah porsi
konjungtiva
O :Pasien hanya
menghabiskan
diitnya setengah
porsi. Diit DD
1700 Kkal
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor adanya
penurunan berat
badan dan gula
darah, Monitor
diet pasien

menyakinkan
berkurang
2. Pahami situasi
krisis yang terjadi O : Pasien
tampak tidak
faktual terkait cemas lagi
diagnosis, A : Masalah
perawatan dan teratasi sebagian
prognosis P : Intervensi
4. Dorong keluarga dilanjutkan
untuk mendapingi
klien dengan cara
yang tepat
untuk
menggunakan
teknik relaksasi

38
6. Gambarkan
rasional dan
manfaat relaksasi
7. Ciptakan
lingkungan yang
tanang
8. Dorong pasien
untuk mengambil
posisi yang
nyaman dengan
pakaian yang
longgar dan mata
tertutup
rileks dan
merasakan sensasi
yang terjadi
10. Tunjukan dan
praktikan teknik
relaksasi pada
klien
11. Dorong pasien
untuk mengulang
praktik teknik
relakasi jika
memungkinkan
tubuh kecemasan mengatakan
berhubungan a. Menggunakan tidak suka dan
pendekatan
dengan penurunan tidak nyaman
yang teanang
fungsi tubuh dan dengan bentuk
meyakinkan tanganya
b. Berusaha untuk
memahami O : Pasien
perspektif tampak sering
pasien dari bertanya kepada
situasi stress petugas
c. Mendengarkan kesehatan
dengan
perhatian A : Masalah
d. Identifikasi belum teratasi
perubahan
kecemasan P : Intervensi
2. Peningkatan citra dilanjutkan
tubuh
a. Membantu Mengurangi
pasien sejauh kecemasan

39
mana menggunakan
perubahan pendekatan yang
aktual dalam teanang dan
tubuh
meyakinkan,
b. Bantu pasien
untuk Berusaha untuk
mengatasi memahami
stress karena perspektif pasien
gangguan citra dari situasi
tubuh akibat stress,
luka yang mendengarkan
kunjung
dengan
sembuh
3. Peningkatan harga perhatian
diri
a. Pantau
kenyataan
tentang harga
diri pasien
b. Beri pujian
atas kemajuan
pasien
c. Buat
pernyataan
positif tentang
pasien

40
FORMAT PENGKAJIAN
E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
3. PENGUMPULAN DATA
j. Identitas Klien
10) Nama : Tn A
11) Tempat tanggal lahir : Padang, 16 Januari 1964
12) Jenis kelamin : Laki-laki
13) Status kawin : Kawin
14) Agama : Islam
15) Pendidikan :STM
16) Pekerjaan : Buruh harian lepas
17) Alamat : Wisma Bunda no 11
18) Diagnosa medis : NIDDM + Ulkus
k. Identitas Penanggung jawab
5) Nama : Fauzan
6) Pekerjaan : Mahasiswa
7) Alamat : Wisma Bunda no 11
8) Hubungan : Anak
l. Riwayat Kesehatan
c) Keluhan Utama Masuk:
Tn. A masuk ke RSUD Dr Rasidin Padang melalui Poliklinik
pada tanggal 27 Februari 2018 pada pukul 15.00 dengan
keluhan masuk, terdapat luka pada bahu sebelah kiri yang
tidak sembuh-sembuh sejak 10 hari sebelum masuk rumah
sakit. Gula darah puasa 320 mg/dl.
d) Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian):
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Februari 2018
pada pukul 10.15 WIB, pasien meringis dan gelisah. Pasien
mengatakan nyeri pada luka, nyeri muncul tiba-tiba saat

41
beraktivitas, skala nyeri 5, nyeri terasa ditusuk-tusuk. Badan

terasa lemah dan sering mengantuk
5) Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Tn A Pasien mengatakan dia sudah 2 tahun mengalami penyakit
DM dan selalu kontrol ke puskesmas 1 kali seminggu. Pasien
mengatakan masuk rumah sakit karena luka yang berawal dari
digaruk-garuk. Awalnya terjadi luka kecil, setiap harinya luka itu
bertambah besar lalu pasien pergi berobat ke puskesmas terdekat,
kemudian obat dari puskesmas habis luka tak kunjung sembuh,
pasien dirujuk ke RSUD Dr. Rasidin padang. Hasil pemeriksaan di
RSUD Dr Rasidin Padang gula darah puasa pasien 320. Dokter
menutuskan untuk pasien di rawat di RSUD Dr. Rasidin Padang.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tn A mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien, pasien juga mengatakan ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit Hipertensi yaitu orang tua
perempuan.
m. Kebutuhan Dasar
6) Makan
c) Sehat: Makan 3 kali sehari dengan takaran nasi 1 gelas
menengah, lauk pauk, dan sayuran kadang-kadang.
d) Sakit: Diit DD 1700 Kkal, terdiri dari nasi, lauk, sayur dan 1
buah
7) Minum
c) Sehat: Minum 1500 cc dalam sehari tambahan teh atau kopi
setiap pagi
d) Sakit: 1500 cc dalam sehari
8) Tidur
c) Sehat
Malam : 5-6 jam dalam sehari

42
d) Sakit
Siang : 1 jam dalam sehari
Malam : 3-4 jam dalam sehari, dan pasien sering terbangun
karena nyeri
9) Eliminasi
BAB
c) Sehat:Pasien biasanya BAB 2 kali sehari
d) Sakit:Pasien biasanya BAB 1 kali sehari
BAK
a) Sehat: Pasien BAK minimal 7 kali sehari
b) Sakit: Pasien BAK minimal 8 kali sehari
10) Aktifitas pasien
c) Sehat: Pasien adalah seorang buruh harian lepas serta kepala
keluarga, dan melakukan aktivitas seperti biasanya
d) Sakit: Paseien mengatakan badan terasa lemas dan nyeri pada
ulkus yang mengakibatkan kaki terasa berat dan nyeri jika
bergerak. Semenjak sakit pasien hanya banyak beraktivitas di
tempat tidur
n. Pemeriksaan fisik
11) Keadaan umum
GCS : 15, Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Suhu : 37,2 oC
Nadi : 88 x/i
Pernafasan : 22 x/menit
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
12) Rambut / Kepala
Inspeksi : Kepala normachepal, tidak ada luka/lesi, rambut pasien
tambak bersih, sedikit beruban, tidak rontok, lebat.

43
13) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sejajar kantus mata, bersih,
tidak ada luka/bengkak, pendengaran baik.
14) Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, bersih, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip ada.
15) Hidung
Inspeksi : Simetris, bersih, cuping hidung (-), sianosis (-).
16) Mulut
Inspeksi : Bibir kering, pucat, mulut bersih, tidak ada pembersaran
tonsil, reflek menelan baik
17) Leher
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaraan vena
jugularis, reflek menelan (+), reflek batuk (+).
18) Bahu
Inspeksi : Terdapat luka membengkak di bahu sebelah kiri dengan
ukuran 4x3 cm dengan kedalaman 1,5 cm. Ulkus tampak memerah
dan bernanah
19) Toraks
Paru
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, pergerakaan dinding dada
semetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi: Premitus kiri dan kanan sama, tidak ada teraba bengkak
Perkusi: Bunyi perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi napas vasikuler
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba teraba
Perkusi :pekak
Auskultasi :tidak ada pembesaran batas-batas jantung, irama
jantung reguler

44
20) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi/luka, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (-), tidak teraba massa
Perkusi : Bunyi tympani
Auskultasi:Bising usus 12x/menit
21) Ekstremitas
c) Atas : Terpasang infus NaCL 0,9% di tangan sebelah kiri, akral
teraba hangat, CRT <2 detik
d) Bawah : Akral teraba hangat, telapak kaki pasien CRT <2
detik.
o. Data Psikologis
5) Status Emosional : Pasien mengatakan mudah emosi, terkadang
emosinya tidak terkontrol.
6) Kecemasan : Pasien cemas dengan luka yang semakin hari semakin
membesar. Pasien tidak suka dengan bentuk lukanya dan
mengeluarkan bau dan nanah
7) Pola Koping : Pasien sering bertanya ke petugas kesehatan tentang
kondisinya
8) Gaya Komunikasi : Pasien mengatakan kesehariannya
menggunakan bahasa minang. Pasien tampak gugup dan cemas
ketikaberbicara tentang penyakitnya.
p. Data Ekonomi Sosial :
Pasien merupakan golongan menengah ke atas. Biaya hidup pasien
ditanggung sendiri. Pasien bekerja sebagai buruh harian lepas.
Semenjak pasien dirawat dirumah sakit istrinya yang bekerja
berjualan di depaan rumah.
q. Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan kimia klinik
Nilai rujukan
Pria Wanita
27-2-2018 Gula darah 71 Mg/dl <200

sewaktu

45
Ureum darah 59 Mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin 1,7 Mg/dl 0,6-1,1

darah
Hasil pemeriksaan Hematologi

Nilai rujukan
Pria Wanita
27-2-2018 Hemoglobin 10,6 g/dl 12-14 (P)

14-16 (L)
Leukosit 11,900 /mm 5000-10000
LED 2 Jam 20 Mm 0-15 (P)

0-10 (L)
Hitungan
jenis leukosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinifil 2 % 1-3
n. batang 0 % 2-6
n. segmen 80 % 50-70
Limfosit 15 % 20-40
Monosit 3 % 2-8
Hematokrit 32 % 37-43 (P)

40-48 (L)
Trombosit 449,000 /mm 150,000-100,000
Waktu 2 Menit 2,0-6,0

perdarahan
Waktu 3 30 Menit 1,0-6,0
pembekuan

46
r. Program Pengobatan dan terapi

a) Ceftriaxone 1x2 gr
b) NR 3X23 iu
c) Levemir 1x9 ui
d) Furosid 1x20
e) Candesartan (sore) 1x16
f) Amlodipin (pagi) 1x10
g) Bisoprolol 1x2,5
h) Redresing 1x/hari
4. ANALISA DATA
Nama : Tn. A
MR : 16.19.xx
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Kerusakan Kerusakan
1. Pasien mengatakan ada luka jaringan integritas jaringan
di bahu sebelah kiri sejak 10 (nekrosis luka
hari yang lalu ganggren)
DO :
1. Ada luka di bahu sebelah kiri

pasien
2. Luka ulkus berukuran 4x3 cm
kedalaman 1,5 cm
3. Ulkus tampak bengkak,
merah dan bernanah
DS : Agens cedera Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri biologis
pada luka, skala nyeri 5, nyeri (iskemik
terasa ditusuk-tusuk. jaringan)
DO :
1. Pasien tampak meringis dan

gelisah
2. Ketika nyeri pasien tampak
fokus dengan diri sendiri
3. Skala nyeri 5

47
DS : Manajemen Ketidakstabilan
1. Pasien mengatakan kepalanya diabetes tidak kadar glukosa
pusing dan sering mengantuk tepat, kurang darah
2. Pasien mengatakan badanya patuh pada
terasa lemah
rencana
manajemen
DO : diabetes
1. Pasien tampak sering tidur

2. Pasin tampak lemah
3. Gula darah sewaktu 71 Mg/dl
Ds : Pasien tidak suka dengan Penurunan Gangguan citra
bentuk lukanya yang fungsi tubuh tubuh
mengeluarkan bau dan nanah
Do : pasien tampak cemas dan
sering bertanya kepada petugas
kesehatan
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan
Diagnosa Dipecahkan
No Masalah
Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Kerusakan integritas 28
jaringan berhubungan februari
dengan Kerusakan 2018
jaringan (nekrosis luka
ganggren)
2. Nyeri akut 28
Agens cedera biologis 2018
(iskemik jaringan)
3. Ketidakstabilan kadar 28
glukosa darah februari
berhubungan 2018
denganManajemen
diabetes tidak tepat,
kurang patuh pada
rencana manajemen
diabetes
4. Gangguan citra tubuh 28
penurunan fungsi 2018
tubuh

48
G. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi
N Diagnosa
Nursing Outcomes Nursing Intervention
o Keperawatan
Classification (NOC) Classification (NIC
1. Kerusakan i. Integritas jaringan : g. Perawatan ulkus
integritas kulit & membran tekanan
jaringan mukosa 13) Mengukur dan
berhubungan Indikator : menggambarkan
dengan 13) Sensasi karakteristik
Kerusakan 14) Tekstur ulkus
jaringan 15) Perfusi jaringan 14) Menentukan
(nekrosis luka 16) Integritas kulit tingkat
ganggren) 17) Lesi kulit dan pembentukan
selaput lendir ulkus: tahap 1
18) Nekrosis sampai 5
j. Penyembuhan luka 15) Menjaga ulkus
Indikator : agar tetap lembab
7) Penyembuhan untuk membantu
bekas luka penyembuhan
8) Drainase 16) Membersihkan
purulen kulit di sekitar
9) Bau luka busuk ulkus dengan
k. Status neurologis: sabun lembut dan
perifer air
Indikator : 17) Memonitor tanda
7) Sensasi di dan gejala infeksi
ekstremitas pada luka
bagian atas dan 18) Memonitor
bawah asupan kalori
8) Fungsi motorik untuk
9) Warna kulit memastikan
l. Fungsi sensorik: asupan yang
kulit memadai
Indikator : h. Perawatan luka
1) Hilangnya 11) Perawatan ulkus
sensasi kulit yang
diperlukan
12) Aliran didaerah
sekitar luka untuk
merangsang
sirkulasi
13) Mempertahankan
teknik streril
ketika melakukan
perawatan luka
14) Membandingkan
perubahan luka
secara teratur

49
15) Mengatur posisi

untuk
menghindari
penekanan atau
keteganggan pada
luka
i. Penilaian kulit
8) Mengamati
ekstremitas untuk
warana,
kehangatan,
bengkak, pulsa,
tekstur, edema,
dan ulserasi
dan selaput
lender terhadap
kemerahan,
kehangatan atau
drainase
10) Monitor adanya
infeksi, terutama
daerah edema
2. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Manajemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan, 13) Lakukan
dengan Agens diharapkan tingkat pengkajian nyeri
cedera nyeri klien berkurang secara
biologis dengan kriteria hasil : komprehensif
(iskemik h. Tidak ada nyeri yang meliputi
jaringan) yang dilaporkan lokasi,
i. Tidak mengerang karakteristik,
dan menangis onset/ durasi,
j. Bisa beristirahat frekuensi,
k. Tidak mengerinyit kualitas, intensitas
l. Tidak berkeringat atau beratnya
berlebihan nyeri dan faktor
m. Tidak kehilangan pencetus.
nafsu makan 14) Observasi adanya
n. Tidak ada ekspresi petunjuk
wajah nyeri nonverbal
mengenai
Setelah dilakukan ketidaknyamanan
tindakan keperawatan 15) Gunakan strategi
diharapkan nyeri klien komunikasi
dapat terkontrol terapeutik untuk
dengan kriteria hasil : mengetahui
g. Mengenali kapan pengalaman nyeri
nyeri terjadi dan sampaikan

50
h. Dapat penerimaan pasien

menggambarkan terhadap nyeri.
faktor penyebab 16) Gali pengetahuan
nyeri dan kepercayaan
i. Menggunakan pasien mengenai
tindakan nyeri
pengurangan nyeri 17) Pertimbangkan
tanpa analgesik pengaruh budaya
j. Melaporkan terhadap respon
perubahan terhadap nyeri
gejala nyeri pada 18) Tentukan akibat
profesional dari pengalaman
kesehatan nyeri terhadap
k. Menggunakan kualitas hidup
sumber daya yang pasien (misalnya
tersedia tidur, nafsu
l. Melaporkan nyeri makan,
yang terkontrol pengertian,
perasaan,
Setelah dilakukan hubungan,
tindakan keperawatan performa kerja
diharapkan status dan tanggung
kenyamanan klien jawab peran).
meningkat dengan 19) Gali bersama
kriteria hasil : pasien faktor-
i. Tidak terganggu faktor yang dapat
kesejahteraan fisik menurunkan atau
j. Kontrol terhadap memperberat
gejala baik nyeri
k. Menunjukkan 20) Evaluasi bersama
kesejahteraan pasien dan tim
psikologis kesehatan
l. Tidak terganggu lainnya, mengenai
lingkungan fisik efektifitas
m. Tidak terganggu tindakan
suhu ruangan pengontrolan
n. Dukungan sosial nyeri yang pernah
dari keluarga digunakan
adekuat sebelumnya.
o. Perawatan sesuai 21) Kontrol
dengan kebutuhan lingkungan yang
p. Mampu dapat
mengkomunikasika memengaruhi
n kebutuhan nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.
22) Kendalikan faktor

51
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap ketidak
nyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan,
suara bising)
23) Kurangi atau
eliminasi faktor-
faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan
nyeri (misalnya
ketakutan,
kelelahan,
keadaan monoton
dan kurang
pengetahuan)
24) Ajarkan prinsip-
prinsip
manajemen nyeri
25) Ajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakologi.
26) Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih
dan
mengimplementas
ikan tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologi
sesuai kebutuhan
27) Berikan individu
penurun nyeri
yang optimal
dengan peresepan
analgesik
28) Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrolan

52
nyeri yang dipakai

selama pengkajian
nyeri dilakukan.
29) Dorong istirahat/
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri.
30) Monitor kepuasan
pasien terhadap
31) Manajemen nyeri
dalam interval
yang spesifik.
b. Pemberian Analgesik
14) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan nyeri
sebelum
mengobati pasien
15) Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
16) Cek adanya
riwayat alergi obat
17) Pilih analgesik
atau kombinasi
analgesik yang
sesuai ketika lebih
dari satu
diberikan.
18) Tentukan
pemberian
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
19) Tentukan pilihan
obat analgesik
sebelumnya, rute,
pemberian, dan
dosis untuk
mencapai hasil
pengurangan nyeri
yang optimal
20) Monitor tanda

53
vital sebelum dan

setelah
memberikan
analgesik narkotik
pada dosis yang
pertama kali atau
jika ditemukan
tanda-tanda yang
tidak biasanya.
tambahan dan atau
pengobatan jika
diperlukan untuk
meningkatkan
efek pengurangan
nyeri
22) Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan
adanya efek
samping
23) Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping analgesik
(misalnya
konstipasi dan
iritasi lambung)
24) Kolaborasikan
dengan dokter
apakah obat,
dosis, rute
pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip analgesik
3. Ketidakstabila g. Kadar gula darah e. Manajemen
n kadar indikator : hiperglikemi
glukosa darah 9) Gula darah 9) Pantau kadar
berhubungan 10) Hemoglobin glukosa darah
denganManaje glikosilasi 10) Monitor tanda
men diabetes 11) Fruktosamin dan gejala
tidak tepat, 12) Glukosa urin hiperglikemi :
kurang patuh h. Manajemen poliuria,
pada rencana diabetes polidipsia,

54
manajemen Indikator : poliphagia,

diabetes 9) Monitor kelemahan,
glukosa darah latergis,malaise
10) Mengobati atau sakit kepala
gejala 11) Identifikasi
hiperglikemi kemungkinan
11) Monitor penyebab
glukosa urin hiperglikemi
dan keton 12) Dorong
12) Memantau pemantauan diri
berat badan kadar glukosa
i. Status nutrisi darah
Indikator : f. Manajemen nutrisi
8) Asupan gizi 6) Bantu pasien
9) Asupan dalam nutrisi
makanan yang sesuai yang
10) Energi diperlukan
11) 7) Tetapkan
kolaborsi dengan
ahli diet yang
sesuai, jumlah
kalori dan tipe
nutrisi yang
diperlukan dan
memenuhi
persyaratan gizi
Gangguan g. Adaptasi cacat g. Pengurangan
citra tubuh fisik kecemasan
berhubungan Indikator 7) Gunakan
dengan 9) Disesuaikan pendekatanyang
penurunan dengan tenang dan
fungsi tubuh keterbatasan menyakinkan
informasi 8) Dengarkan
10) Sreategi untuk dengan perhatian
mengurangi 9) Identifikasi
stres terkait perubahan
dengan tingkat
kecacatan kecemasan
11) Modifikasi (adanya luka
gaya hidup yang tidak
12) Mengidentifika sembuh-sembuh)
si rencana h. Peningkatan citra
untuk tubuh
melakukan 5) Bantu pasien
ADL. menentukan
h. Citra tubuh sejauh mana
Indikator : perubahan
5) Deskripsi aktualdalam

55
bagian tubuh tubuh atau

yang terkena tingkat fungsi
6) Penyesuian 6) Bantu pasien
untuk untuk mengatas
perubahan stresskarena
fungsi tubuh gangguan citra
i. Harga diri tubuh akibat
Indikaor : adanya luka yang
5) Penerimaan kunjung sembuh
kritik yang i. Peningkatan harga
konstruktif diri
6) Tingkat 7) Pantau kenyataan
kepercayaan tentang harga diri
diri pasien
8) Beri pujian atas
kemajuan pasien
9) Buat pernyataan
positif tentang
pasien
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : 28 Februari 2018

No
1 Kerusakan 8. Mengukur dan S : Pasien
integritas menggambarkan mengatakan ada
jaringan karakteristik ulkus luka di bahu
9. Menentukan
berhubungan sebelah kiri sejak
tingkatan
dengan pembentukan 10 hari yang lalu
Kerusakan ulkus
jarinan O:
10. Redresing di pagi
(nekrosis luka hari dengan cairan 1. Ada luka di
ganggren) Nacl 0,9%, kassa bahu sebelah
secukupnya dan kiri pasien
set redresing 2. Luka ulkus
11. Membuang berukuran 4x3
jaringan nekrosis cm kedalaman
12. Mengeluarkan 1,5 cm
push 3. Ulkus tampak
13. Memberikan bengkak,
kompres serta merah dan
penekanan di bernanah
ulkus A : Masalah
14. Penutupan luka

56
dengan kassa belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Dengan
perawatan ulkus
dengan redresing
Nyeri akut 4. Mengkaji nyeri S :Pasien

berhubungan pada pasien mengatakan nyeri
dengan Agens 5. Menggambarkan pada luka, skala
skala nyeri pada
cedera biologis nyeri 5, nyeri
pasien
(iskemik 6. Mengajarkan cara terasa ditusuk-
jaringan) mengatasi nyeri tusuk.
dengan teknik
nafas dalam O:
1. Pasien tampak
meringis dan
gelisah
2. Ketika nyeri
pasien tampak
fokus dengan
diri sendiri
3. Skala nyeri 5
4. Tekanan
darah:140/70
mmHg
nadi : 92 x/i
suhu : 37oC
pernapasan :
22 x/i
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik dan
manajemen teknik
relaksasi
3 Ketidakstabilan 5. Pantau kadar gula S :
kadar glukosa darah
darah 6. Monitor tanda dan 1. Pasien
gejala mengatakan

57
berhubungan hiperglikemi kepalanya

denganManaje 7. Kolaborasi dengan pusing dan
men diabetes ahli gizi nutrisi sering
yang dibutuhkan mengantuk
tidak tepat,
pasien 2. Pasien
kurang patuh 8. Kolaborasi mengatakan
pada rencana pemberian badanya terasa
manajemen obatLevermir dan lemah
diabetes Navorapid O:
1. Pasien tampak
sering tidur
2. Pasien tampak
lemah
3. Gula darah
sewaktu 71
Mg/dl
A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar gula

darah, monitor
tanda dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi dengan
ahli gizi nutrisi
yang dibutuhkan
pasien, kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid
4 Gangguan citra 1. Pengurangan S : Pasien tidak

tubuh kecemasan suka dengan
berhubungan 2. Menggunakan bentuk lukanya
pendekatan yang
dengan yang
teanang dan
penurunan meyakinkan mengeluarkan
fungsi tubuh 3. Berusaha untuk bau dan nanah
memahami O : pasien tampak
perspektif pasien cemas dan sering
dari situasi stress bertanya kepada
4. Mendengarkan petugas kesehatan
dengan perhatian

58
5. Identifikasi A : Masalah
perubahan belum teratasi
6. Peningkatan citra
dilanjutkan
tubuh
7. Membantu pasien Mengurangi
sejauh mana kecemasan
perubahan aktual menggunakan
dalam tubuh pendekatan yang
8. Bantu pasien teanang dan
untuk mengatasi meyakinkan,
stress karena
Berusaha untuk
gangguan citra
tubuh akibat luka memahami
yang kunjung perspektif pasien
sembuh dari situasi stress,
9. Peningkatan harga mendengarkan
diri dengan perhatian
10. Pantau kenyataan
tentang harga diri
pasien
11. Beri pujian atas
kemajuan pasien
12. Buat pernyataan
positif tentang
pasien

No
integritas jaringan hari dengan cairan mengatakan ada
berhubungan Nacl 0,9%, kassa luka di bahu
secukupnya dan
dengan Kerusakan sebelah kiri masih
set redresing
jarinan (nekrosis 2. Mempertahankan belum sembuh
luka ganggren) teknik streril
O : luka pasien
ketika melakukan
perawatan luka masih tampak
3. Membuang merah dan
jaringan nekrosis bernanah
4. Mengeluarkan
push A : Masalah
5. Memberikan belum teratasi
kompres serta
penekanan di P : Intervensi

59
ulkus dilanjutkan
6. Penutupan luka
dengan kassa Dengan
perawatan ulkus
dengan redresing
2 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri S : Pasien

berhubungan pada pasien mengatakan nyeri
dengan Agens 2. Menggambarkan pada luka, skala
skala nyeri pada
cedera biologis nyeri 5, nyeri
pasien
(iskemik jaringan) 3. Mengajarkan cara terasa ditusuk-
mengatasi nyeri tusuk.
dengan teknik
nafas dalam O : Pasien
tampak meringis
dan gelisah ketika
nyeri pasien
tampak fokus
dengan diri
sendiri, Skala
nyeri 5, Tekanan
darah : 150/80
mmHg nadi : 92
x/i suhu : 37oC
pernapasan : 22
x/i
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik dan
manajemen
teknik relaksasi
darah 2. Monitor tanda dan badan masih
gejala
berhubungan terasa lemas,
hiperglikemi
denganManajemen 3. Kolaborasi dengan sering mengantuk
diabetes tidak ahli gizi nutrisi dan sedikit pusing
tepat, kurang yang dibutuhkan
O :Pasien masih

60
patuh pada pasien tampak lemah

rencana 4. Kolaborasi dan pasien
manajemen pemberian obat tampak sering
Levermir dan
diabetes tidur. Gula darah
Navorapid
puasa : 143 Mg/dl
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar gula
darah, monitor
tanda dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien, kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

tubuh kecemasan mengatakan tidak
berhubungan 14. Menggunakan suka dengan
pendekatan yang
dengan penurunan bentuk bahunya
teanang dan
fungsi tubuh meyakinkan dan
15. Berusaha untuk mengeluarkan
memahami bau yang
perspektif pasien membuat orang
dari situasi stresss sekitar tidak
16. Mendengarkan nyaman dan
dengan perhatian
pasien
17. Identifikasi
perubahan mengatakan
kecemasan terganggu dengan
18. Peningkatan citra bahu yang terluka
tubuh
19. Membantu pasien O : Pasien
sejauh mana tampak cemas
perubahan aktual dan pasien sering
dalam tubuh bertanya kepada
20. Bantu pasien

61
untuk mengatasi petugas kesehatan

stress karena
gangguan citra A : Masalah
tubuh akibat luka belum teratasi
yang kunjung
sembuh P : Intervensi
21. Peningkatan harga dilanjutkan
diri
22. Pantau kenyataan Mengurangi
tentang harga diri kecemasan
pasien menggunakan
23. Beri pujian atas pendekatan yang
kemajuan pasien
teanang dan
24. Buat pernyataan
positif tentang meyakinkan,
pasien Berusaha untuk
memahami
perspektif pasien
dari situasi
stresss,
mendengarkan
dengan perhatian

No
integritas jaringan hari dengan cairan mengatakan
berhubungan Nacl 0,9%, kassa luka pada
secukupnya dan set
dengan Kerusakan bahunya baru
redresing
jarinan (nekrosis 8. Mempertahankan selesai
luka ganggren) teknik streril ketika dilakukan
melakukan tindakan
perawatan luka debridemen
9. Membuang jaringan O : luka pasien
nekrosis tampak bagus,
10. Mengeluarkan push
nanah dan
11. Memberikan
kompres serta jaringan mati
penekanan di ulkus sudah tidak ada
12. Penutupan luka
dengan kassa A : Masalah
belum teratasi

62
P : Intervensi
lanjutkan
Dengan
perawatan ulkus
dengan
redresing,
pantau tanda-
tanda infeksi
2 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri S : pasien

dengan Agens 2. Menggambarkan nyeri suah mulai
skala nyeri pada
cedera biologis berkurang
pasien
(iskemik jaringan) 3. Mengajarkan cara
O : Tekanan
mengatasi nyeri
darah : 120/70
dengan teknik nafas
dalam mmHg, nadi :
92 x/i, suhu :
o
36,8 C,
pernafasan : 21
x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik

darah 2. Monitor tanda dan badan masih
gejala hiperglikemi
berhubungan terasa lemas,
denganManajemen ahli gizi nutrisi sering
diabetes tidak yang dibutuhkan mengantuk dan
tepat, kurang pasien sedikit pusing
rencana pemberian obat O :Pasien masih
manajemen Levermir dan tampak lemah
Navorapid dan pasien
diabetes
tampak sering

63
tidur. Gula
darah puasa :
270 Mg/dl
A : Masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar
gula darah,
monitor tanda
dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

berhubungan e. Menggunakan tidak suka dan
pendekatan yang
tenang dan
fungsi tubuh meyakinkan dengan bentuk
f. Berusaha untuk bahunya
memahami
perspektif pasien O : Pasien
dari situasi stress tampak sering
g. Mendengarkan bertanya kepada
dengan perhatian petugas
h. Identifikasi kesehatan
perubahan
kecemasan A : Masalah
5. Peningkatan citra belum teratasi
tubuh
c. Membantu P : Intervensi
pasien sejauh dilanjutkan
mana perubahan
aktual dalam Mengurangi
tubuh kecemasan

64
d. Bantu pasien menggunakan

untuk mengatasi pendekatan
stress karena yang teanang
gangguan citra
dan
tubuh akibat
luka yang meyakinkan,
kunjung sembuh Berusaha untuk
6. Peningkatan harga memahami
diri perspektif
d. Pantau pasien dari
kenyataan situasi stress,
tentang harga
mendengarkan
diri pasien
e. Beri pujian atas dengan
kemajuan perhatian
pasien
f. Buat pernyataan
positif tentang
pasien

No
berhubungan Nacl 0,9%, kassa luka pada bahu
secukupnya dan set
redresing
jarinan (nekrosis 8. Mempertahankan sembuh
luka ganggren) teknik streril ketika O : luka pasien
melakukan masih tampak
perawatan luka belum sembuh
9. Membuang jaringan
nekrosis A : Masalah
10. Mengeluarkan push belum teratasi
11. Memberikan P : Intervensi
penekanan di ulkus
Dengan
12. Penutupan luka
dengan kassa perawatan ulkus
dengan
redresing,
pantau tanda-
tanda infeksi

65

dengan Agens 5. Menggambarkan sakit bahunya
skala nyeri pada
pasien
mengatasi nyeri
O : Tekanan
dengan teknik nafas
dalam darah : 180/70
mmHg, nadi :
90 x/i, suhu :
o
36,8 C,
pernafasan : 22
x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik

darah 6. Monitor tanda dan badannya sudah
gejala hiperglikemi
berhubungan tidak lemas,
denganManajemen ahli gizi nutrisi mengantuk dan
diabetes tidak yang dibutuhkan pusing sudah
tepat, kurang pasien berkurang
rencana pemberian obat O : Gula darah
manajemen Levermir dan puasa : 173
Navorapid Mg/dl
diabetes
A : Masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar
gula darah,
monitor tanda
dan gejala

66
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

pendekatan
yang tenang
fungsi tubuh dan dengan bentuk
meyakinkan lukanya
f. Berusaha untuk
memahami O : Pasien
perspektif tampak sering
pasien dari bertanya kepada
situasi stress petugas
g. Mendengarkan kesehatan
dengan
perhatian A : Masalah
h. Identifikasi belum teratasi
perubahan
2. Peningkatan citra dilanjutkan
tubuh
c. Membantu Mengurangi
pasien sejauh kecemasan
mana
menggunakan
perubahan
aktual dalam pendekatan
tubuh yang teanang
d. Bantu pasien dan
untuk meyakinkan,
mengatasi Berusaha untuk
stress karena memahami
gangguan citra
perspektif
tubuh akibat
luka yang pasien dari
kunjung situasi stress,
sembuh mendengarkan
3. Peningkatan harga dengan

67
diri perhatian
d. Pantau
kenyataan
tentang harga
diri pasien
e. Beri pujian atas
kemajuan
pasien
f. Buat
pernyataan
positif tentang
pasien

No
berhubungan Nacl 0,9%, kassa luka pada bahu
secukupnya dan set
redresing
jarinan (nekrosis 8. Mempertahankan sembuh
luka ganggren) teknik streril ketika O : luka pasien
melakukan masih tampak
perawatan luka memerah
9. Membuang jaringan
nekrosis A : Masalah
10. Mengeluarkan push belum teratasi
11. Memberikan P : Intervensi
penekanan di ulkus
Dengan
12. Penutupan luka
dengan kassa perawatan ulkus
dengan
redresing,
pantau tanda-
tanda infeksi

dengan Agens 5. Menggambarkan sakit bahunya
skala nyeri pada
pasien
mengatasi nyeri
O : Tekanan
dengan teknik nafas
dalam darah : 140/70

68
mmHg, nadi :
92 x/i, suhu :
36,6oC,
pernafasan : 22
x/i
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Monitor TTV,
pemberian obat
analgetik

darah 6. Monitor tanda dan badannya sudah
gejala hiperglikemi
berhubungan tidak lemas,
denganManajemen ahli gizi nutrisi mengantuk dan
diabetes tidak yang dibutuhkan pusing sudah
tepat, kurang pasien berkurang
rencana pemberian obat O : pasien
manajemen Levermir dan nampak sudah
Navorapid banyak
diabetes
melakukan
aktivitas. Gula
darah puasa :
146 Mg/dl
A : Masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
Pantau kadar
gula darah,
monitor tanda
dan gejala
hiperglikemi,
kolaborasi
dengan ahli gizi
nutrisi yang

69
dibutuhkan
pasien,
kolaborasi
pemberian obat
Levermir dan
Navorapid

pendekatan
yang teanang
fungsi tubuh dan meyakinkan dengan bentuk
f. Berusaha untuk lukanya
memahami
perspektif O : Pasien
pasien dari tampak sering
situasi stress bertanya kepada
g. Mendengarkan petugas
dengan kesehatan
perhatian
h. Identifikasi A : Masalah
perubahan belum teratasi
kecemasan
5. Peningkatan citra P : Intervensi
tubuh dilanjutkan
c. Membantu
pasien sejauh Mengurangi
mana kecemasan
perubahan
menggunakan
aktual dalam
tubuh pendekatan
d. Bantu pasien yang teanang
untuk dan
mengatasi meyakinkan,
stress karena Berusaha untuk
gangguan citra memahami
tubuh akibat
perspektif
luka yang
kunjung pasien dari
sembuh situasi stress,
6. Peningkatan harga mendengarkan
diri dengan
d. Pantau perhatian
kenyataan
tentang harga
diri pasien

70
e. Beri pujian atas

kemajuan
pasien
f. Buat
pernyataan
positif tentang
pasien

71

72

73

74

KTI OSA SYAH PUTRI GABUNG - Compressed PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KTI OSA SYAH PUTRI GABUNG - Compressed PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

KARYA TULIS ILMIAH

OSA SYAH PUTRI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai Persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya

OSA SYAH PUTRI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

i Poltekkes Kemenkes Padang

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini peneliti banyak mendapatkan

Selanjutnya ucapan terima kasih kepada yang terhormat:

1. Bapak Dr. Burhan Muslim, S.KM, M.SI selaku Direktur Poltekkes

iii Poltekkes Kemenkes Padang

Padang, Juni 2018

iv Poltekkes Kemenkes Padang

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2018

“Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ulkus

Isi : xii + 76 halaman, 7 tabel, 1 skema,11 lampiran

DM tipe 2 merupakan penyakit menahun yang disebabkan terjadinya akibat

Kata Kunci: DM tipe 2, Ulkus Diabetikum, Asuhan Keperawatan

vii Poltekkes Kemenkes Padang

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian .................................................................................. 35

viii Poltekkes Kemenkes Padang

A. Hasil Penelitian ................................................................................... 40

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

ix Poltekkes Kemenkes Padang

Tabel 2.1 Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner ................................................... 9

x Poltekkes Kemenkes Padang

Skema 2.1WOC ............................................................................................... 16

xi Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 1 : Lembar Konsultasi Penelitian Pembimbing 1

xii Poltekkes Kemenkes Padang

Nama : Osa Syah Putri

Nama Orang Tua

No Pendidikan Tahun Ajaran

2 SDN 10 Sungai Sapih 2003-2009

3 SMPN 10 Padang 2009-2012

4 SMAN 16 Padang 2012-2015

5 Prodi Keperawatan Padang, Jurusan 2015-2018

xiii Poltekkes Kemenkes Padang

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) 2017, jumlah penderita

1 Poltekkes Kemenkes Padang

Peningkatan jumlah kasus Diabetes Melitustipe 2 tersebut berdampak pada

Ulkus diabetikum di Indonesia merupakan permasalahan yang belum dapat

Poltekkes Kemenkes Padang

Terjadinya ulkus diabetikum diawali dengan adanya hiperglikemi pada pasien

Poltekkes Kemenkes Padang

Hasil observasi yang dilakukan didapatkan bahwa perawat sudah melakukan

Ulkus diabetikum yang tidak mendapatkan tindakan penatalaksanaan yang

Poltekkes Kemenkes Padang

jaringan, dan resiko infeksi. Perawat juga merumuskan perencanaan

Berdasarkan fenomena diatas peneliti melakukan penelitian tentang “Asuhan

Poltekkes Kemenkes Padang

c. Dideskripsikan intervensi asuhan keperawatanpada pasien Diabetes

2. Bagi RSUD Dr. Rasidin Padang

3. Bagi Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

4. Bagi Penelitian Selanjutnya

Poltekkes Kemenkes Padang