Tinjauan Pustaka

INFEKSI NOSOKOMIAL

Lukmanul Hakim Nasution

Departemen / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan

ABSTRAK

Infeksi nosokomial merupakan suatu keadaan yang penting dalam pelayanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit di seluruh dunia karena insidensnya yang sangat tinggi. Di bidang dermatologi, infeksi
nosokomial tidak menjadi perhatian karena tidak menyebabkan kematian secara langsung, tetapi secara umum
menjadi penting karena berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian.
Mengetahui berbagai jenis infeksi nosokomial di bidang dermatologi. Infeksi nosokomial bukan hanya
menyerang pasien rawat inap tetapi juga petugas yang berhubungan dengan proses pelayanan, baik petugas
medis maupun nonmedis dan dapat terjadi secara timbal balik. Di bidang dermatologi infeksi nosokomial
dikelompokkan menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur maupun parasit, dan cara
penularannya.
Infeksi nosokomial di bidang dermatologi perlu menjadi perhatian dalam pelayanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit. Pemahaman tentang tindakan pencegahan diperlukan untuk mengatasi infeksi nosokomial
tersebut. (MDVI 2012; 39/1:36-41)

ABSTRACT

Nosocomial infection is an important condition in inward patient service around the world because of
its high incidence. In dermatology, this condition is lack of attention because it doesn’t cause mortality
directly, but commonly this infection become very important because of its relationship with morbidity and
mortality rate.
To understand various type of nosocomial infections in dermatology. Nosocomial infection doesn’t
affect only inward patient in a hospital but also official that always related with the service process, whether
medic or non medic and resiprocal. In dermatology, nosocomial infection is classified into infection that are
caused by bacterial, viral, fungal and parasite, and their transmission into host.
Nosocomial infection in dermatology need more attention in inward patient service. Precaution of
consideration is needed to overcome this condition. (MDVI 2012; 39/1:36-41)

Alamat penulis:
Jl. Bunga Lau No.17 Medan
Telp.061-8360381
Email: lukmanulnst@yahoo.com

36
LH Nasution Infeksi nosokomial

PENDAHULUAN didapatkan frekuensi tertinggi infeksi nosokomial dilaporkan

oleh rumah sakit di wilayah Mediterania Timur dan Asia
Infeksi nosokomial terjadi di seluruh dunia, baik di Tenggara berturut-turut 11,8% dan 10,0%, sedangkan
negara sedang berkembang maupun negara maju.1 prevalensi di wilayah Eropa dan Pasifik Barat berturut-
Berbagai penelitian yang dilakukan di seluruh dunia turut 7,7% dan 9,0% .3,4
menunjukkan bahwa infeksi nosokomial merupakan Penelitian oleh Lynch dkk. pada tahun 1997
penyebab utama morbiditas dan mortalitas.2 Selain itu, memperoleh prevalensi terkecil infeksi nosokomial yang
infeksi nosokomial dapat menambah keparahan penyakit ditemukan pada beberapa negara di Eropa dan Amerika
dan stres emosional yang mengurangi kualitas hidup berkisar kurang dari 1%, sedangkan prevalensi tertinggi
pasien. Bertambahnya lama hari perawatan, penggunaan ditemukan pada negara di Asia, Amerika Latin, Afrika
obat dan pemeriksaan laboratorium karena adanya infeksi bagian Sahara sebesar 40%.4
nosokomial menyebabkan peningkatan biaya perawatan Di Italia, sekitar 6,7% pasien rawat inap mengalami
pasien.3,4 infeksi nosokomial pada tahun 2000 (sekitar 450.000 –
Di bidang dermatologi, infeksi nosokomial tidak 700.000 pasien), yang menyebabkan kematian pada 4500
menjadi perhatian karena tidak menyebabkan kematian – 7000. Di Perancis, prevalensi infeksi nosokomial
secara langsung, tetapi secara umum menjadi penting sebesar 6,87% pada tahun 2001 dan meningkat menjadi
karena berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. 7,5% pada tahun 2006.1 Di Indonesia, penelitian yang
Pasien rawat inap di bangsal dermatologi rentan terhadap dilakukan di 11 rumah sakit di DKI Jakarta pada tahun
infeksi nosokomial pada beberapa dermatosis karena terjadi 2004 menunjukkan bahwa 9,8% pasien rawat inap
pengelupasan luas kulit yang merupakan sawar protektif. mendapat infeksi nosokomial.12
Selain itu, penggunaan kortikosteroid dan obat Penelitian WHO dan lainnya menunjukkan bahwa
imunosupresif lainnya dalam jangka panjang pada beberapa prevalensi tertinggi infeksi nosokomial terjadi pada unit
penyakit kulit merupakan faktor risiko terjadinya infeksi rawat intensif/ ICU, bangsal bedah, dan ortopedi; lebih
nosokomial.5 dari 30% infeksi nosokomial terjadi di ICU.1,3,4,9 Infeksi
nosokomial tersering adalah infeksi pada luka operasi,
DEFINISI infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas bawah, dan
infeksi pada aliran darah.3,9
Istilah nosokomial berasal dari bahasa Yunani yaitu
nosokomeion yang berarti rumah sakit (nosos = penyakit, PEMBAGIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
komeo = merawat). Infeksi nosokomial dapat diartikan
infeksi yang berasal atau terjadi di rumah sakit.2,6,7 Infeksi Menurut sistem National Nosocomial Infections
yang timbul dalam kurun waktu 48 jam setelah dirawat di Surveillance (NNIS) dari Centers for Diseases Control
rumah sakit sampai dengan 30 hari lepas rawat dianggap and Prevention (CDC) tahun 1994, ada 13 lokasi utama
sebagai infeksi nosokomial.1 dan 48 lokasi spesifik infeksi nosokomial.10
Suatu infeksi pada pasien dapat dinyatakan sebagai
infeksi nosokomial bila memenuhi beberapa kriteria : Tabel 1. Daftar kode lokasi utama infeksi nosokomial dan lokasi
spesifik infeksi nosokomial pada kulit dan jaringan
1. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak
lunak.10
didapatkan tanda klinis infeksi tersebut.
2. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak Kode Lokasi infeksi nosokomial
sedang dalam masa inkubasi infeksi tersebut. UTI Urinary Tract Infection
SSI Surgical Site Infection
3. Tanda klinis infeksi tersebut baru timbul sekurang- PNEU Pneumonia
kurangnya 48 jam sejak mulai perawatan. BSI Bloodstream Infection
4. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa infeksi BJ Bone and Joint Infection
CNS Central Nervous System Infection
sebelumnya.8-11 EENT Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection
GI Gastrointestinal System Infection
LRI Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia
EPIDEMIOLOGI REPR Reproductive Tract Infection
SST Skin and Soft Tissue Infection
- SKIN Skin
Studi prevalensi pada tahun 1987 yang dilakukan - ST Soft tissue
dengan bantuan World Health Organization (WHO) pada 55 - DECU Decubitus ulcer
- BURN Burn
rumah sakit di 14 negara yang mewakili 4 wilayah WHO - BRST Breast abscess or mastitis
(Eropa, Mediterania Timur, Asia Tenggara, dan Pasifik - UMP Omphalitis
- PUST Infant pustulosis
Barat) mendapatkan rerata 8,7% pasien rumah sakit - CIRC Newborn circumcision
mengalami infeksi nosokomial. Dari hasil survei tersebut SYS Systemic Infection

37
MDVI Vol. 39. No.1 Tahun 2012: 36-41

PATOGENESIS 3. Penularan melalui makanan, air, obat-obatan dan

peralatan yang terkontaminasi.
Infeksi nosokomial disebabkan oleh virus, jamur, 4. Penularan melalui vektor, misalnya nyamuk,
parasit; dan bakteri merupakan patogen paling sering pada lalat, tikus, dan kutu.2,9,13
infeksi nosokomial.2,8 Patogen tersebut harus diperiksa
pada semua pasien dengan demam yang sebelumnya
dirawat karena penyakit tanpa gejala demam.8
Faktor predisposisi terjadinya infeksi nosokomial pada
seseorang antara lain :
a. Status imun yang rendah (pada usia lanjut dan
bayi prematur).
b. Tindakan invasif, misalnya intubasi endotrakea,
pemasangan kateter, pipa saluran bedah, dan
trakeostomi.
c. Pemakaian obat imunosupresif dan antimikroba.
d. Transfusi darah berulang.8,9

Penularan oleh patogen di rumah sakit dapat terjadi

melalui beberapa cara :
1. Penularan melalui kontak merupakan bentuk Bagan 1. Sumber infeksi di rumah sakit11
penularan yang sering dan penting infeksi
nosokomial. Ada 3 bentuk, yaitu:
a. Penularan melalui kontak langsung:
melibatkan kontak tubuh dengan tubuh
antara pejamu yang rentan dengan yang
terinfeksi.
b. Penularan melalui kontak tidak langsung:
melibatkan kontak pada pejamu yang rentan
dengan benda yang terkontaminasi misalnya
jarum suntik, pakaian, dan sarung tangan.
c. Penularan melalui droplet, terjadi ketika
individu yang terinfeksi batuk, bersin,
berbicara, atau melalui prosedur medis
tertentu, misalnya bronkoskopi.
2. Penularan melalui udara yang mengandung
Bagan 2. Rantai penularan infeksi nosokomial12
mikroorganisme yang mengalami evaporasi, atau
partikel debu yang mengandung agen infeksius. Beberapa jamur, misalnya Candida albicans, Aspergillus
Mikroorganisme yang terbawa melalui udara sp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium yang
dapat terhirup pejamu yang rentan yang berada merupakan organisme oportunistik dapat menyebabkan
pada ruangan yang sama atau pada jarak yang infeksi selama pasien mendapat pengobatan dengan
jauh dari sumber infeksi. Sebagai contoh antibiotika spektrum luas dan dalam keadaan imunosupresif
mikroorganisme Legionella, Mycobacterium berat.2,9
tuberculosis, Rubeola, dan virus varisela

38
LH Nasution Infeksi nosokomial

Tabel 1. Mikroorganisme penyebab infeksi nosokomial.8 Sarcoptes scabiei sering menyebabkan wabah skabies
di rumah sakit. Penularan skabies terjadi melalui kontak kulit
Lokasi Jenis mikroorganisme Persentase dengan kulit serta kontak seksual.2,15 Skabies Norwegia
Saluran Gram-negative enteric 50%
kemih Jamur 25% merupakan sumber utama penularan skabies pada pasien lain
Enterococci 10% dan tenaga medis karena memiliki jumlah tungau sebesar 2
juta pasien dibandingkan dengan 10-15 tungau pada skabies
Luka operasi Staphylococcus aureus 20% klasik.15
Pseudomonas 16%
Coagulase-negative Staphylococci 15% Skabies nosokomial sering ditemukan. Dilaporkan
Enterococci, jamur, Enterobacter, < 10% adanya 19 wabah skabies yang terjadi di 16 rumah sakit.
dan Escherichia coli Pada semua wabah yang terjadi, sumber utama penularan
adalah pasien imunokompromais, terutama pasien
Darah Coagulase-negative Staphylococci 40%
Enterococci 11,2% HIV/AIDS atau pasien usia lanjut, pasien yang mendapat
Jamur 9,65% pengobatan glukokortikoid dalam jangka panjang atau
Staphylococcus aureus 9,3% pasien dengan penyakit kronis. Skabies nosokomial
Enterobacter species 6,2% memiliki gambaran klinis yang tidak khas. Kebanyakan
Pseudomonas 4,9%
skabies pada pasien HIV/AIDS didiagnosis salah sebagai
dermatitis seboroik atau eksema, dan baru dicurigai
sebagai skabies ketika tidak ada respons terhadap terapi
GEJALA KLINIS yang diberikan.15
Pada ulkus dekubitus sering terjadi infeksi nosokomial.
Tanda dan gejala sistemik infeksi nosokomial sama Bakteri yang sering diisolasi adalah S. aureus (yang paling
dengan infeksi lainnya, yaitu demam, takikardia, takipneu, sering), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus
ruam kulit, dan malaise.8 Gejala dan tanda tersebut timbul mirabilis, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens,
dalam waktu 48 jam atau lebih setelah pasien di rawat di Streptococcus group G, Staphylococcus grup A,
rumah sakit, atau dalam 30 hari setelah pasien keluar dari Enterococcus, dan Acinetobacter sp. Bakteri anaerob juga
rumah sakit.1 dapat ditemukan. Ulkus dekubitus dapat menyebabkan
Sumber infeksi nosokomial dapat dicurigai jika bakterimia dan menimbulkan komplikasi, misalnya
terdapat penggunaan alat dalam prosedur medis, sebagai osteomielitis, endokarditis, sepsis, dan kematian.16
contoh pemasangan pipa endotrakeal yang dapat dihu- Penggunaan glukokortikoid dan obat imunosupresif
bungkan dengan sinusitis, otitis, trakeitis, dan pneumonia; lainnya dalam jangka panjang pada beberapa penyakit kulit
pemasangan kateter intravaskular dapat menyebabkan merupakan faktor risiko terjadinya infeksi nosokomial.5
flebitis; kateter Foley dapat dihubungkan dengan infeksi Glukokortikoid berinteraksi dengan faktor transkripsi yang
saluran kemih oleh karena kandida.8 berperan penting dalam respons inflamasi. Melalui
penghambatan activator protein-1 (AP-1) dan nuclear factor
(NF)-kB, glukokortikoid dapat menurunkan transkripsi
INFEKSI NOSOKOMIAL DALAM BIDANG berbagai gen penghasil sitokin, molekul adhesi (intracellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan E-selectin), enzim
peradangan dan growth factor. Glukokortikooid juga
DERMATOLOGI menghambat tumor necrosis factor-α (TNF- α), granulocyte-
macrophage colony stimulating factor, dan berbagai
Kulit dan epitel saluran nafas, saluran cerna, dan interleukin (IL-1, IL-2, IL-6, dan IL-8).17,18 Selain itu,
saluran kemih merupakan sawar fisik yang melindungi glukokortikoid juga mencegah aktivasi dan proliferasi sel T
pejamu dari lingkungan luar. Epidermis dapat mencegah melalui penghambatan produksi IL-2 dan reseptor IL-2.19
penetrasi mikroba ke kulit.14 Efek imunosupresif dari glukokortikoid meningkatkan
Beberapa dermatosis ditandai dengan adanya kerentanan pasien terhadap berbagai infeksi bakteri, virus,
pengelupasan kulit yang luas sehingga rentan terhadap jamur, dan parasit.17
infeksi nosokomial. Laporan penelitian oleh Asati dkk. tahun Obat imunosupresan lainnya, misalnya siklofos-
2008 yang dilakukan di bangsal dermatologi semua Fakultas famid bekerja sebagai imunosupresan dengan membunuh
Kedokteran di India memperoleh 40 dari 860 pasien rawat sel limfosit yang teraktivasi, juga sebagai depresan
inap (4,65%) mengalami sepsis nosokomial; kebanyakan sumsum tulang.19
pasien menderita penyakit vesikobulosa (42,5%), Di bidang dermatologi, penggunaan dermoskopi yang
eritroderma (25%), dan nekrosis epidermal toksik berkontak langsung dengan permukaan kulit mungkin
(22,5%). Dari 40 pasien, 17 (42,5%) di antaranya merupakan sumber penularan infeksi nosokomial. Staufer
mengalami sepsis berat, dan 15 (37,5%) meninggal.5 dkk. pernah mengisolasi Staphylococcus aureus dan

39
MDVI
organisme lainnya dari dermoskopi yang menggunakan
minyak mineral sebagai minyak imersinya.20
Penelitian prospektif oleh Dettenkofer dkk. terhadap
1450 pasien di bangsal dermatologi dari bulan November
1999 sampai Desember 2000 memperoleh 37 kasus
infeksi nosokomial dari 35 pasien (33 pasien dengan satu
infeksi nosokomial dan 2 pasien dengan dua infeksi
nosokomial). Dua puluh satu kasus (57%) mengalami
infeksi pada tempat operasi, 8 kasus (22%) mengalami
infeksi saluran kemih, 7 kasus (19%) mengalami infeksi
pada kulit dan jaringan lunak lainnya, dan satu kasus
mengalami infeksi pada aliran darah. Mikroorganisme
patogen yang paling sering diisolasi adalah Staphylococcus
aureus (40%) dan Escherichia coli (18%).21
TATALAKSANA
Pengobatan infeksi nosokomial bergantung pada
etiologi yang mendasarinya. Infeksi nosokomial pada
daerah bedah atau ulkus dekubitus dapat dilakukan
debridement. Sampel dari jaringan harus di kultur untuk
identifikasi patogen yang dicurigai.8
Pada skabies nosokomial dapat diobati dengan
antiskabies topikal atau oral. Penggunaan antiskabies
topikal, yaitu permetrin 5%, dan lindan 1% dianjurkan 2
kali selang seminggu, sedangkan sulfur presipitatum 5-10%
selama 3 hari berturut-turut. Ivermektin oral diberikan
dengan dosis 200 μg/kgBB sebagai dosis tunggal dan dapat
diulang dalam 10-14 hari. Ivermektin oral diindikasikan
pada pasien imunosupresif, penyakit yang berat, pada
keadaan wabah dan kasus dengan lesi yang berat.16,22
PENCEGAHAN
Pencegahan infeksi nosokomial memerlukan rencana
yang terintegrasi dan terprogram, terdiri atas:
1. Membatasi penularan organisme dari atau antar pasien
dengan cara mencuci tangan, menggunakan sarung
tangan, tindakan aseptik, isolasi pasien, sterilisasi, dan
desinfeksi.
2. Mengontrol risiko penularan dari lingkungan.
3. Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotik profi-
laksis yang tepat, nutrisi yang cukup, dan vaksinasi.
4. Mengurangi risiko infeksi endogen dengan cara
mengurangi prosedur invasif dan menggunakan
antimikroba secara optimal.
5. Pengamatan infeksi, identifikasi, dan pengendalian
wabah.
6. Pencegahan infeksi pada tenaga medis.
7. Edukasi terhadap tenaga medis.23
40
Vol. 39. No.1 Tahun 2012: 36-41
Pengurangan penularan infeksi dari orang ke orang dapat
melalui :
1. Mencuci tangan. Tangan tidak pernah bebas dari
berbagai macam kuman. Kuman tersebut dapat
berasal dari benda atau alat yang terkontaminasi, atau
merupakan flora normal. Kebiasaan cuci tangan
sebelum melakukan suatu pekerjaan menjadi penting
dalam upaya pencegahan infeksi. Kepatuhan mencuci
tangan pada tenaga medis belum optimal karena
beberapa alasan, yaitu kurangnya peralatan yang
tersedia, alergi terhadap bahan pembersih tangan,
kurangnya pengetahuan tenaga medis mengenai
prosedur cuci tangan, dan lamanya waktu yang
dibutuhkan untuk mencuci tangan.
2. Higiene personal. Kuku harus bersih dan dipotong
pendek, kumis, dan janggut harus dipotong pendek
dan bersih serta rambut harus diikat.
3. Pakaian. Bahan pakaian harus dari bahan yang
mudah dicuci dan didekontaminasi. Pakaian harus
diganti setelah terpajan darah, menjadi basah karena
keringat berlebihan, atau terpajan cairan lainnya.
4. Penggunaan masker bertujuan untuk melindungi
pasien dan tenaga medis. Penggunaan masker oleh
tenaga medis saat bekerja di ruang operasi dan saat
merawat pasien imunokompromais memberikan
perlindungan untuk pasien. Tenaga medis harus
memakai masker ketika merawat pasien dengan
infeksi yang ditularkan melalui udara, atau ketika
melakukan bronkoskopi. Pasien dengan infeksi yang
ditularkan melalui udara harus menggunakan masker
ketika berada di luar ruang isolasi.
5. Penggunaan sarung tangan perlu saat melakukan
tindakan bedah, merawat pasien imunokompromais,
dan saat melakukan tindakan invasif.
6. Tindakan injeksi yang aman dengan menggunakan
jarum dan spuit steril; jika mungkin gunakan yang
sekali pakai.23,24
Untuk mengurangi penularan mikroorganisme dari
peralatan dan lingkungan, diperlukan tindakan pembersihan,
desinfeksi dan sterilisasi. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang diperbaharui secara rutin harus dikembangkan pada
setiap fasilitas rumah sakit.23
Pasien dengan skabies harus diisolasi selama 24 jam
setelah pengobatan. Tenaga medis harus menggunakan
sarung tangan saat kontak dengan pasien dan selama 24
jam setelah pengobatan. Pada skabies Norwegia, selain
sarung tangan, tenaga medis juga harus menggunakan
baju panjang dan sepatu tertutup. Pakaian dan peralatan
tidur harus dicuci dengan air panas dan dijemur. Barang
yang tidak bisa dicuci harus diberi insektisidal misalnya
kloramine 5%, dan disimpan di dalam kantung plastik
selama 10 hari atau dalam lemari pendingin pada suhu
200C selama 72 jam.15
LH Nasution
KESIMPULAN
Infeksi nosokomial merupakan infeksi yang berasal
atau terjadi di rumah sakit. Dalam bidang dermatologi,
infeksi tersebut tidak menjadi perhatian karena tidak
menyebabkan kematian secara langsung, tetapi secara
umum menjadi penting karena berkaitan dengan mor-
biditas dan mortalitas. Pengelupasan kulit yang luas
pada beberapa dermatosis, dan penggunaan glukokor-
tikoid atau obat imunosupresif lainnya dalam jangka
panjang pada beberapa penyakit kulit merupakan faktor
risiko terjadinya infeksi nosokomial. Beberapa penyakit
kulit juga dapat menimbulkan infeksi nosokomial. Pema-
haman akan tindakan pencegahan diperlukan untuk
mengatasi infeksi nosokomial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nosocomial infection. [disitasi 21 Januari 2009]. Tersedia
dari : www.en.wikipedia.org/wiki/Nosocomial_infection.
2. Epidemiology of nosocomial infections. Dalam : Ducel G,
Fabry J, Nicolle L, penyunting. Prevention of hospital-
acquired infections, a practical guide. Edisi ke-2. Malta :
World Health Organization; 2002. h. 4-8. [disitasi 21
Januari 2009]. Tersedia dari
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf.
3. Introduction. Dalam : Ducel G, Fabry J, Nicolle L,
penyunting. Prevention of hospital-acquired infections, a
practical guide. Edisi ke-2. Malta : World Health
Organization; 2002. h. 1-3. [disitasi 21 Januari 2009].
Tersedia dari
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf.
4. Preventing nosocomial infections. [disitasi 22 Januari
2009]. Tersedia dari
www.reproline.jhu.edu/english/4morerh/4ip/IP_manual/20
_Nosocomial.pdf.
5. Asati DP, Sharma VK, Khandpur S, Khilnani GC, Kapil A.
Clinicoetiological study of nosocomial sepsis in dermatology
ward. 13th International congress on infectious diseases
abstracts, poster presentations 2008:e353.
6. Bhatia A. Nosocomial infections and IV infusion systems.
2004. [disitasi 25 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.expresshealthcaremgmt.com/20040915/management02.
shtml.
7. Satyaputra DW. Pengendalian infeksi nosokomial di RSU
Bekasi. Cermin Dunia Kedokteran 1993;82:18-20.
8. Nguyen QV. Hospital-acquired infections. Last updated
2009 Jan 14. [disitasi 22 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.emedicine.medscape.com/article/967022-overview.
9. Broaddus E, Fu R. Hospital-acquired infections. [disitasi
21 Januari 2009]. Tersedia dari
www.case.edu/med/epidbio/mphp439/Hospital_Acquired_
Infections.htm.
Infeksi nosokomial
10. CDC definitions of nosocomial infections. [disitasi 23 Januari
2009]. Tersedia dari :
www.medicalcollege.kku.edu.sa/pgcme/Nosocomial/CDC
Definitions.pdf.
11. Hasbullah T, Pengendalian infeksi nosokomial di RS
Persahabatan Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran.
1993;82:8-12.
12. Infeksi nosokomial dan kewaspadaan universal. [disitasi
26 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.spiritia.or.id/cst/dok/ku1.pdf.
13. Williams WW. Guideline for infection control in hospital
personnel. [disitasi 25 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000446/p0000
446.asp.
14. Modlin RL, Kim J, Maurer D, Bangert C, Stingl G. Innate
and adaptive immunity in the skin. Dalam : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general
medicine. Edisi ke-7. New York : McGraw Hill; 2008. h.
95-114.
15. Vorou R, Remoudaki HD, Maltezou HC. Nosocomial
scabies. Journal of Hospital Infection. 2007; 65: 9-14.
16. Phillips TJ, Odo LM. Decubitus (pressure) ulcers. Dalam :
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in
general medicine. Edisi ke-7. New York : McGraw Hill;
: 2008. h. 878-86.
17. Jackson S, Gilchrist H, Nesbitt LT. Update on the der-
matologic use of systemic glucocorticosteroids. Dermatologic
Therapy 2007; 20: 187-205.
18. Helmy N, Munasir Z. Pemakaian cetirizine dan
kortikosteroid pada penyakit alergi anak. Dexa Media.
2007; 20: 68-73.
: 19. Baratawidjaja KG. Imunologi dasar. Edisi ke-7. Jakarta :
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2004. h. 409-29.
20. Kelly SC, Purcell SM. Prevention of nosocomial infection
: during dermoscopy?. Dermatol Surg. 2006; 32: 552-5.
21. Dettenkofer M, Wilson C, Ebner W, Norgauer J, Ruden H,
Daschner FD. Surveillance of nosocomial infections in
dermatology patients in a German University hospital. Br
J Dermatol. 149: 620-3.
22. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites,
and pediculosis. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7.
New York : McGraw Hill; 2008. h. 2029-37.
23. Prevention of nosocomial infection. Dalam : Ducel G,
Fabry J, Nicolle L, penyunting. Prevention of hospital-
acquired infections, a practical guide. Edisi ke-2. Malta :
World Health Organization; 2002. h. 30-7. [disitasi 21
Januari 2009]. Tersedia dari :
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf
: 24. Musadad DA, Lubis A, Kosnodiharjo. Kebiasaan cuci
tangan petugas rumah sakit dalam pencegahan infeksi
nosokomial. Cermin Dunia Kedokteran. 1993; 82: 28-31.
41