STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2020

Jam Pengkajian : 09.00 WIB

A. Biodata
Pasien
Nama : Ny. A
Tgl Lahir : 1 Januari 1990 / 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Diplomat
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Yogyakarta
Tanggal MRS : 12 Agustus 2020
Jam MRS : 14.00 WIB
Dx Medis : Covid-19
Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Wirausaha
Status Pernikhan : Menikah
Alamat : Yogyakarta
Hub. dg Klien : Suami

B. Alasan Masuk RS
Demam tinggi disertai sesak nafas

C. Keluhan Utama
-

D. Primary Survey
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

1. Airway
Terpasang ventilator, terpasang NGT untuk nutrisi, terdapat akumulasi sekret di jalan
nafas.
2. Breathing
Klien dalam penggunaan ventilator
Mode : SIMV-PC
PEEP/CPAP :7
Tidal Volume : 329 cc
FiO2 : 70%
I:E Ratio : 1:1.7
SaO2 : 100%
RR setting/pasien : 20/0 x/menit
3. Circulation
TD 130/90 mmHg, Nadi 93x/m, akral hangat, tidak ada sianosis perifer dan central,
Suhu: 37.5oC
4. Disability
FOUR Score E0 M0 B3 R0
5. Exposure
Tidak ada luka decubitus, terpasang ventilator, NGT, infus, elektroda bedside
monitor, dan urine kateter.

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan klien baru saja melakukan perjalanan ke luar negeri, sekitar 1
minggu setelah perjalanan klien mengalami demam dan batuk-batuk. Tanggal 11
Agutus 2020 demam klien meningkat dan disertai sesak nafas. Klien masuk IGD
RSUD Yogyakarta pada tanggal 12 Agustus 2020 dengan keluhan demam dan sesak
nafas, Di IGD klien dilakukan pemeriksaan SWAB karena dicurigai Covid-19. Klien
dirawat inap di ruang isolasi sebelum akhirnya dipindahkan ke ICU pada tanggal 16
Agustus 2020 karena mengalami apneu. Hasil Swab test keluar pada tanggal 18
Agutus 2020 dan klien terkonfirmasi Covid-19. Saat ini klien bernafas menggunakan
bantuan ventilator dan mengalami penurunan kesadaran dengan FOUR Score E0 M0
B3 R0.
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa ayah klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
nenek klien memiliki riwayat meninggal karena panyakit stroke.

F. Genogram
MENYUSUL

G. Secondary Survey
Keadaan Umum : Jelek
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 94x/m
Suhu : 37.5oC
RR : Apneu, bantuan ventilator dengan setting 20x/m
1. Kepala
a. Kulit : Tidak ada jejas
b. Rambut : Kering, berminyak, panjang
c. Muka : Tidak ada luka
d. Mata : Konjungtiva anemis, skrela keruh, pupil simetris ka/ki isokor ka/ki
e. Mulut : Terdapat akumulasi sekret
f. Hidung : Terapsang NGT, terdapat akumulasi skret
g. Bibir : Kering
h. Telinga : Simteris
2. Leher : Tidak ada jejas, JVP 5+2 cmH2O
3. Tenggorokan : Terdapat akumulasi sekret
4. Dada
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Fremitus taktil simteris
Perkusi : Sonor di area lapang paru
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Auskultasi : Ronkhi basah
Cor
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di iCS V midclavicula
Perkusi : Batas jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah ICS IV midclavicula sinistra
Batas jantung kanan atas ICS II linea parastenalis dextra
Batas jantung kanan bawah ICS IV linea parastenalis dextra
5. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau hematoma
Auskultasi : BU 40x/m
Palpasi : Tidak ada hepatomegaly dan pembesaran limfe
Perkusi : Timpani
6. Punggung : Tidak ada dekubitus
7. Genetalia : Tidak terdapat kelainan, terpasang urine kateter
8. Rectum : Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah lengkap

H. Psiko Sosio Budaya dan Spritual

1. Aspek psikologis tidak terkaji
2. Aspek social; klien merupakan seorang diplomat yang sering bepergian ke luar negeri,
di lingkungan rumah klien seorang wanita yang sering berkomunikasi dengan
tetangga.
3. Aspek budaya; klien menganut suku Jawa dan memiliki budaya minum jamu
4. Aspek spiritual; klien beragam Islam, kadang mengikuti kajian agama 1 minggu
sekali

ANALISA DATA
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

23/08/20 DO : Hiperventilasi Domain 4
Ronkhi basah Penurunan ventilasi Kelas 4
Terdapat akumulasi sekret Kode Diagnosis 00032
Ketidakefektifan Pola
Nafas
23/08/20 DO : Peyakit Kronis Domain 11
Apneu, bantuan ventilator dengan Kelas 1
setting 20x/m Kode Diagnosis 00004
Risiko Infeksi
23/08/20 DO : Asupan Diet Kurang Domain 2
Keadaan Umum : Jelek Bising Usus Kelas 1
Auskultasi : BU 40x/m Hiperaktif Kode Diagnosis 00002
Terapsang NGT Ketidakseimbangan
Rambut : Kering, berminyak, panjang Nutrisi : Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Hiperventilasi d.d Penurunan ventilasi
2. Risiko Infeksi d.d Peyakit Kronis
3. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Asupan Diet Kurang
d.d Bising Usus Hiperaktif

RENCANA TINDAKAN
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
o Kriteria Hasil TTD
1. Ketidakefektifa Setelah Monitor Monitor Kelomp
n Pola nafas diberikan Pernafasan Pernafasan (3350) ok 40
tindakan (3350) 1) Agar
keperawatan 1) Auskultasi mengetahui
selama 3x24 suara nafas, suara nafas
jam status catat area 2) Untuk
“Status dimana mengetahui
Pernafasan: terjadi jalan nafas dan
Ventilasi penurunan suara nafas
(0403)” Ny. A atau tidak pasien
meningkat dari adanya 3) Agar
level 2 (deviasi ventilasi mengetahui
yang cukup dan suara nafas
cukup berat keberadaan setelah
dari kisaran suara nafas diberikan
normal) ke tambahan tindakan
level 3 (Deviasi 2) Kaji 4) Untuk
sedang dari perlunya memonitor
kisaran normal) penyedotan kapasitas vital
dengan kriteria pada jalan paru dan
hasil : nafas volume
1. Frekuen dengan inspirasi dan
si auskultasi ekspirasi
pernafas suara nafas pasien
an ronki di 5) Untuk
2. Irama paru memonitor
pernafas 3) Auskultasi perkembangan
an suara napas pernafasan
3. Volume setelah 6) Untuk data
tidal tindakan, atau catatan
untuk agar
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

dicatat mengetahui
4) Monitor apakah ada
nilai fungsi perkembangan
paru, atau tidak.
terutama
kapasitas
vital paru,
volume
inspirasi
maksimal,
volume
ekspirasi
maksimal
selama 1
detik
(FEVI), dan
FEVI/FVC
sesuai
dengan data
yang
tersedia
5) Monitor
hasil
pemeriksaa
n ventilasi
mekanik,
catat
peningkatan
tekanan
inspirasi
dan volume
tidal
6) Catat
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

perubahan
pada
saturasi O2
volume
tidal akhir
CO2 dan
perubahan
nilai
Analisa gas
darah
dengan
tepat
2. Resiko Infeksi Setelah Perlindungan Keparahan
diberikan Infeksi (6550) Infeksi (6550)
tindakan 1) Monitor 1) Untuk
keperawatan adanya tanda memonitor
selama 3x24 dan gejala tanda dan
jam Status infeksi gejala infeksi
“Keparahan sistemik dan sistemik dan
infeksi (0703)” lokal local
Ny. A 2) Monitor 2) Untuk
meningkat dari kerentanan memonitor
level 3 (sedang) terhadap kerentanan
ke level 4 infeksi terhadap
(ringan), 3) Anjurkan infeksi
dengan kriteria asupan 3) Untuk
hasil : cairan, menganjurkan
1. Kemera dengan tepat pemberian
han 4) Ajarkan cairan dengan
2. Hilang pasien dan tepat
nafsu keluarga 4) Untuk
makan mengenai menganjurkan
tanda dan pasien dan
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

gejala kapan keluarga tanda
harus dan gejala
melaporkann infeksi
ya kepada 5) Untuk
pemberi mengajarkan
layanan pasien dan
kesehatan anggota
5) Ajarkan keluarga
pasien dan bagaimana
anggota cara
keluarga menghindari
bagaimana infeksi
cara
menghindari
infeksi
3. Nutrisi : Setelah Manajemen Manajemen
ketidakseimban diberikan Gangguan Gangguan Makan
gan kurang dari tindakan Makan (1030) (1030)
kebutuhan keperawatan 1) Kolaborasi 1) Untuk
tubuh selama 3x24 dengan tim mengkolaborasi
jam Status kesehatan kan dengan tim
“Status Nutrisi lain untuk kesehatan
(1004)” Ny. A mengembang rencana
meningkat dari kan rencana perawatan
level 2 (banyak perawatan 2) Untuk
menyimpang dengan memonitor
dari rentang melibatkan asupan cairan
normal) ke klien dan secara tepat
level 3 (cukup orang-orang 3) Untuk
menyimpang terdekatnya membangun
dari rentang dengan tepat harapan
normal), 2) Monitor perilaku asupan
dengan kriteria intake/ makanan atau
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

hasil : asupan dan cairan dan
1. Asupan asupan cairan jumlah
gizi secara tepat aktivitas fisik
2. Asupan 3) Bangun 4) Untuk
makaka harapan membatasi
n terkait makanan
3. Asupan dengan 5) Untuk
cairan perilaku mengobservasi
4. Energi makan yang selama dan
baik intake/ setelah
asupan pemberian
makan/ asupan
cairan dan makanan yang
jumlah cukup tercapai
aktivitas fisik dan
4) Batasi dipertahankan
makanan 6) Untuk
sesuai membantu
dengan pasien
jadwal, memecahkan
makanan masalah
pembuka dan terhadap
makanan terjadinya
ringan gangguan
5) Observasi makan
klien selama 7) Untuk
dan setelah merundingkan
pemberian perkembangan
makan/ pasien
makanan 8) Untuk
ringan untuk mengevaluasi
meyakinkan pilihan
bahwa makanan dan
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

intake/ aktivitas fisik
asupan pasien
makanan
yang cukup
tercapai dan
dipertahanka
n
6) Bantu klien
(dan orang-
orang
terdekat klien
dengan tepat)
untuk
mengkaji dan
memecahkan
masalah
personal
yang
berkontribusi
terhadap
terjadinya
gangguan
makan
7) Rundingkan
dengan tim
kesehatan
lainnya setiap
hari terkait
perkembanga
n klien
8) Bantu klien
untuk
mengevaluasi
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

pilihan
makanan dan
aktivitas fisik