KASUS 4 – LIVER DISEASE

Hari pertama
Tn. CN, seorang pensiunan berusia 58 tahun, masuk rumah sakit setelah dirujuk oleh
dokter umum dengan hematemesis dan melena. Dia merasa tidak enak badan dan
beberapa hari terakhir mengalami BAB yang disertai darah segar. Pada pagi hari ketika
masuk RS, istrinya mengatakan bahwa Tn. CN mengalami muntah darah dengan volume
sekitar 500 mL. Tn. CN diketahui memiliki penyakit hati dan sirosis alkoholik (Child-Pugh
skor B) dan merupakan seorang peminum alkohol berat selama 15 tahun terakhir. Baru-
baru ini Tn. CN mengkonsumsi sekitar satu botol besar vodka setiap hari.
Riwayat obat : spironolakton 100 mg setiap hari, furosemide 20 mg setiap hari dan
chlorphenamine 4 mg tiga kali sehari. Tn. CN kadang juga mengkonsumsi ibuprofen jika
sakit punggung. Istrinya mengakui bahwa Tn. CN sering lupa minum obat.
Pada pemeriksaan Tn. CN tercatat tercium aroma alkohol yang kuat, mengalami
jaundice dan tampak sedikit bingung. Pada wajah dan tubuh bagian atas tampak adanya
spider naevi, dan menunjukkan tanda-tanda pengecilan otot. Tercatat juga adanya
asites. Tekanan darahnya 90/50 mmHg dan denyut nadinya 115 kali per menit
Hasil laboratoriumnya adalah:
■ Sodium 131 mmol / L (135–145)
■ Kalium 3,5 mmol / L (3,5-5,0)
■ Urea 4,1 mmol / L (3,3–6,7)
■ Bilirubin 65 mikromol / L (3-20)
■ Alkaline phosphatase (ALP) 315 IU / L (30–130)
■ Gamma-glutamyl transferase (GGT) 357 IU / L (1–55)
■ Aspartate aminotransferase (AST) 180 IU / L (10–50)
■ INR 1,9 (0,9–1,2)
■ Hemoglobin 6,8 g / dL (11.5–15.5)
■ Creatinine 115 micromol / L (45–120)
■ Trombosit 90 × 109L (150–450)
■ Albumin 26 g / L (35-50)

1. Apa tanda dan gejala penyakit hati kronis yang ditunjukkan oleh Tn. CN?
2. Apa pertimbangan farmakokinetik dan farmakodinamik yang perlu diperhitungkan
saat meresepkan obat untuk Tn. CN?
3. Bagaimana rencana asuhan kefarmasian untuk Tn. CN?

Tn. CN kembali mengalami muntah darah sekitar 500 mL dan akan segera dilakukan
oesofagogastroduodenoscopy (OGD).

4. Terapi apakah yang harus diberikan kepada Tn. CN untuk persiapan menghadapi
OGD?

Tn. CN mulai dengan terlipressin. Hasil endoskopi ditemukan terdapat tiga varises
esofagus besar, tapi sumber pastinya belum bisa diidentifikasi.

5. Obat apakah terlipressin dan bagaimanakah rasionalitas obat tersebut?

6. Saran apakah yang Anda berikan kepada dokter dan perawat terkait penggunaan
terlipressin pada Tn. CN?
7. Apa alternative terapi yang dapat digunakan untuk perdarahan varises akut ( acute
variceal bleeding)?

Setelah OGD, Tn. CN dipindahkan kembali ke bangsal.

Hari ke-2
Tn. CN diizinkan memulai diet makanan lunak. Dia juga diresepkan terapi tambahan
berikut:
■ Ciprofloxacin 500 mg per oral dua kali sehari
■ Pabrinex (sepasang amp) IV tiga kali sehari
■ Phytomenadione 10 mg IM sekali sehari
■ Lactulose 10 mL per oral sekali sehari
■ Sukralfat 1 g per oral empat kali hari
■ Clomethiazole tiga kapsul per oral empat kali sehari

8. Bagaimanakah rasionalitas obat yang di resepkan untuk Tn. CN?

9. Rekomendasi apakah yang akan Anda berikan terkait terapi Tn. CN?
Hari ke-5
Tn. CN mengeluhkan sakit pada punggung dan meminta ibuprofen. Dia mengatakan
pernah menggunakan dan obat tersebut efektif untuk mengurangi nyerinya.

10. Apa saran yang akan Anda berikan terkait terapi nyeri punggung Tn. CN?

Hari ke-6
Tn. CN diberi tahu bahwa dia akan memperoleh obat baru untuk membantu mencegah
pendarahan varises (variceal bleeding) kembali.

11. Apakah tablet baru tersebut, dan apa yang seharusnya dimonitoring?

Hari ke-10
Tn. CN siap untuk pulang ke rumah dan dia berkata bahwa akan menjauhkan diri dari
alkohol.

12. Terapi farmakologi apa yang dapat diberikan untuk membantu Tn. CN lepas dari
alkohol?

Bulan ke-2
Tn. CN kembali masuk rumah sakit dengan kondisi klinik distensi abdomen dan
pembengkakan pada pergelangan kedua kaki. Dia mengeluhkan perut yang tidak
nyaman dan pruritus. Berat badannya sekarang 68 kg, dibandingkan dengan saat masuk
RS terakhir 59 kg. Hasil pemeriksaan Tn. CN mengalami jaundice dan mengalami tanda-
tanda penyakit hati kronis. Perutnya terlihat buncit dan adanya asites moderate. Di
Terapi yang telah digunakan: Spironolactone 100 mg setiap hari, Chlorphenamine 4 mg
tiga kali sehari, Laktulosa 20 mL dua kali sehari, Propranolol 40 mg dua kali sehari.
Baru-baru ini, Tn.CN juga mengkonsumsi magnesium trisilikat 10 mL empat kali sehari
untuk gangguan pencernaan.
Hasil biokimia serumnya adalah:
■ Sodium 133 mmol / L (135–145)
■ Kalium 4,2 mmol / L (3,5–5,0)
■ Urea 2,8 mmol / L (3,3–6,7)
■ Bilirubin 54 mikromol / L (3–20)
■ Creatinine 75 micromol / L (45–120)
■ Albumin 30 g / L (35–50)
■ ALP 300 IU / L (30–130)
■ GGT 255 IU / L (1–55)

13. Apa pilihan terapi farmakologi untuk mengatasi asites Tn. CN dan bagaimana
monitoringnya?
14. Apa pilihan terapi non-farmakologi yang dapat dilakukan jika Tn. CN gagal dalam
merespon terapi dengan obat (terapi farmakologi)?

Hari 1
Dosis spironolakton Tn. CN ditingkatkan menjadi 200 mg setiap hari. Dia juga
melakukan paracentesis.

Hari 2
Berat badan Tn. CN masih 68 kg, sehingga dosis spironolakton ditingkatkan lagi menjadi
200 mg dua kali sehari. Hasil paracentesis menunjukkan jumlah PMN >250/mm 3.

15. Infeksi apakah yang dialami Tn. CN, dan apakah terapi yang seharusnya diberikan?

Hari 4
Berat badan Tn. CN turun selama beberapa hari terakhir, sekarang menjadi 63kg. Hasil
biokimia nya adalah:
■ Sodium 128 mmol / L (135–145)
■ Kalium 5,2 mmol / L (3,5-5,0)
■ Creatinine 110 micromol / L (45–120)
■ Urea 8,2 mmol / L (3,3–6,7)

16. Bagaimana penyesuaian terapi diuretik untuk Tn. CN?

Hari 5–13
Tn. CN sudah merasa lebih baik dan perut sudah tidak terasa sakit. Berat badannya
stabil pada 62 kg dan hasil biokimia menjadi normal dengan penyesuaian terapi
diuretik. Tn. CN mengeluh pruritus parah.
17. Apakah pilihan chlorphenamine untuk pruritus Tn. CN sudah tepat? Apakah obat
lainnya/ alternatif terapi yang bisa digunakan untuk mengatasi keluhan tersebut?

Tn. CN masih mangalami refluks asam dan meminta magnesium trisilicate.

18. Apa rekomendasi yang akan Anda berikan untuk mengatasi refluks asam Tn. NC?

Hari 14
Tn. CN diperbolehkan pulang ke rumah dengan obat-obatan berikut:
■ Laktulosa 20 mL oral dua kali sehari
■ Spironolactone 200 mg per oral sekali sehari
■ Furosemide 40 mg per oral sekali sehari
■ Norfloxacin 400 mg per oral sekali sehari
■ Colestyramine 4 g oral per oral dua kali sehari
■ Maalox 10 mL per oral tiga kali sehari bila diperlukan
■ Propranolol 40 mg per oral dua kali sehari

19. Sebutkan poin-poin konseling terkait obat pulang Tn . CN yang harus disampaikan?