LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Gunung Waru
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 24-5-2013
Jam Masuk RS : 18.15 (IGD)
Tanggal Periksa : 27-5-2013

ANAMNESIS (27-5-13)
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin
nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, nyeri bertambah berat. Awalnya nyeri dirasakan
dibagian perut tengah atas. Hal ini dirasakan setelah perut bagian tengah atas terbentur
stang motor akibat kecelakaan bermotor.
Pasien mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung ini dirasakan ± 2 jam
setelah perut terbentur stang motor. Perut kembung dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang walupun pasien buang angin. Perut kembung disertai rasa mual namun pasien
tidak muntah. Pasien masih bisa BAB. BAB tidak cair dan tidak berdarah. Pasien tidak
mengeluhkan adanya demam.
 Pasien juga mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus.
Sesak tidak menghilang walaupun pasien merubah posisi dari tidur ke posisi duduk.
Nyeri dada disangkal oleh pasien. Riwayat terbentur dibagian dada tidak ada. BAK tidak
ada keluhan.

2 jam SMRS os mengalami kecelakaan bermotor. Os jatuh dari motor kemudian

perut bagian tengah atas terbentur stang motor. Os mengatakan benturan yang dirasakan
kencang. Os tidak mengunakan helm pada saat kecelakaan. Os mengeluh sesak yang
terus menerus. Mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat habituasi
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.

Riwayat alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Operasi
Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13)

Keadaan umum : Tampak sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
 Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,8o C
Pernapasan : 40x/menit
BB : 53 Kg

Status generalis
Kepala
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar
Kaku kuduk (-)
Thorax
 Paru-paru
Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -.
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),
Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Genital : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)

Status Lokalis :
Abdomen
Inspeksi : cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menghilang
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),
Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Anal :
Rectal Toucher
 Tonus sfingter ani : kuat
 Mukosa rectum : Licin,
 Ampula rekti : tidak kolaps
 Nyeri tekan : seluruh arah jam
 Hand scoon : Feces +, Lendir -, darah -

Genu Sinistra : Luka lecet ukuran 1x1 cm

Maleolus sinistra : Luka lecet ukuran 3x1cm

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap
 Hb serial /1jam
 Rontgen abdomen supine , tegak.
 USG abdomen

DIAGNOSIS BANDING
 Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen
 Peritonitis Difusa ec Perforasi duodenum ec trauma tumpul abdomen
 Peritonitis Difusa ec Perforasi jejenum ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA KERJA :
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA Post OP
Peritonitis Difusa ec Perforasi Jejenum ec trauma tumpul abdomen

PENATALAKSANAAN
 O2 4liter
 IVFD RL XX tpm
 NGT
 Puasa
 Dower Cateter
 Antibiotik
- Seftriaxone 2 x 1 gram (vial)
- Metronidazole 3 x 500 mg (infuse)
 Analgetik
 - Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
 H2 antagonist
- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
 Observasi TRNS
 Observasi HB serial / 1 Jam
 Konsul Sp.B : Laparatomi Cito

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Evaluasi :
Evaluasi NGT :
 Volume : 180 cc / 24 jam
 Warna hijau tua, darah -

Evaluasi Urine:
 Volume : 200ml/5jam
 Warma : kuning bening
 Darah / kemerahan –

Obeservasi HB serial/jam :

Pemeriksaan HB I
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Waktu Pendarahan 1.00 menit 1-3
(BT)
Waktu Pembekuan 3.00 menit 1-7
(CT)
Golongan Darah A
Rhesus +
Hemoglobin 18,3 g/dl 14-18
Hematrokit 52 % 40-50
Leukosit 13.000 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 259.000 /mm3 150.000-350.000

Pemeriksaan HB II
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Hemoglobin 18.0 g/dl 14-18
Hematrokit 51 % 40-50
Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000
Faal Ginjal
Ureum 48 mg/dl 15-45
Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20
Karbonhidrat
Glukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110
Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 137-147
Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4
Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29

Pemeriksaan HB III
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Waktu Pendarahan 1.00 menit 1-3
(BT)
Waktu Pembekuan 3.00 menit 1-7
(CT)
Golongan Darah A
Rhesus +
Hemoglobin 19.6 g/dl 14-18
Hematrokit 59 % 40-50
Leukosit 11.800 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 272.000 /mm3 150.000-350.000
Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hematology (24/05/13)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematology
Hemoglobin 18.0 g/dl 14-18
Hematrokit 51 % 40-50
Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000
Faal Ginjal
Ureum 48 mg/dl 15-45
Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20
Karbonhidrat
Glukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110
Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 137-147
Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4
Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29
Foto polos Abdomen Supine (24/5/13)

Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster.

Kesan : Perforasi usus halus

Foto polos Abdomen Supine

Foto polos Abdomen Supine (27/5/13)

Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas ,

Kesan : Perforasi Usus halus