Lampiran 10:

KUESIONER
DETERMINAN FAKTOR DAN INSIDEN
BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIBEBERAPA RUMAH SAKIT MAKASSAR TAHUN 2018-2019
Hari/tanggal:

1. Nama :
2. Umur : tahun
3. BB & TB :
4. Hasil Pengukuran Hb : gr/dl
5. Pendidikan : (Lingkari pilihan yang sesuai)
a) Tidak sekolah/Belum Tamat SD
b) Tamat SD
c) SMP/Sederajat
d) SMA/Sederajat
e) Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : (Lingkari pilihan yang sesuai)
a) PNS
b) Pegawai Swasta
c) Wiraswasta
d) Ibu Rumah Tangga
e) Lain-lain :

(Lingkari pilihan yang sesuai)

1. Berapakah usia ibu saat hamil ?

a. <20 tahun b. 20 – 35 tahun c. >35 tahun

2. Berapa banyak anak yang pernah ibu lahirkan sampai saat ini ?
a. < 2 anak b. 2 – 4 anak c. > 4 anak

3. Berapakah jarak kelahiran sekarang dengan kelahiran sebelumnya ?

a. < 2 tahun b. > 2 tahun

4. Apakah ibu pernah melahirkan bayi kembar ?

a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan berat badannya :

5. Apakah selama kehamilan ibu merokok/minum alkohol ?

b. Ya b. Tidak