PENGARUH PROGRAM CITA SIMAMA

TK AL KHOIRI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER

2017

A. Identitas Responden
1. Nama Responden : ……………………………………………………....
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Umur : ……….. tahun
4. Alamat : ………………………………………………………
5. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………

B. Kegiatan Penyuluhan
Apakah sebelumnya Ibu/Saudara sudah pernah mengikuti kegiatan penyuluhan cuci
tangan dan sikat gigi?
a. Pernah b. Tidak pernah

C. Alat Ukur Pengetahuan

Petunjuk :
Berikan tanda (X) pada huruf B jika jawaban benar dan S jika jawaban salah.

N PERTANYAAN
O
CUCI TANGAN
1 Mencuci tangan terdiri dari 7 langkah. B S
2 Waktu yang dibutuhkan untuk cuci tangan adalah 5 menit. B S
3 Mencuci tangan pakai sabun diperlukan setelah menyentuh B S
hewan/unggas termasuk hewan peliharaan.
4 Mencuci tangan dengan sabun tidak diperlukan sebelum tidur. B S
5 Setelah mencuci tangan tidak diperlukan mengeringkan tangan B S
dengan lap/tisu.
6 Waktu yang tepat untuk cuci tangan pakai sabun adalah setelah B S
membuang sampah.
7 Salah satu langkah cuci tangan adalah membersihkan sela-sela jari B S
8 Kuku merupakan salah satu bagian yang harus dibersihkan selama B S
cuci tangan
SIKAT GIGI
9 Menyikat gigi sebaiknya dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali dalam B S
sehari

PUSKESMAS SUKOWONO
10 Menyikat gigi sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung B S
flour
11 Sikat gigi yang baik adalah tangkai lurus dan bulu sikatnya rata B S
12 Menyikat gigi dilakukan saat mandi saja B S
13 Satu buah sikat gigi dapat digunakan oleh seluruh anggota keluarga B S
14 Menyikat gigi sebelum tidur tidak perlu dilakukan B S
15 Untuk gigi bagian depan gerakan sikat gigi sebaiknya naik turun B S
16 Sikat gigi untuk anak sama dengan sikat gigi untuk orang dewasa B S

D. Alat Ukur Sikap

Petunjuk :
Beri tanda (X) pada jawaban yang paling sesuai. Ingat, jawaban tidak harus sama
dengan orang lain karena setiap orang harus mempunyai kebebasan untuk
menjawab dengan jujur.
Pilihan jawaban : STS = sangat tidak setuju, TS = tidak setuju, S = setuju, SS =
sangat setuju

N PERTANYAAN STS TS S SS
O
CUCI TANGAN
1 Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah STS TS S SS
makan
2 Saat mencuci tangan, harus selalu menggunakan air yang STS TS S SS
mengalir dan sabun
3 Sebagai upaya unntuk mencegah diare, maka perlu STS TS S SS
dilakukan cuci tangan menggunakan sabun
4 Setelah bermain tidak perlu mencuci tangan STS TS S SS
5 Sebelum menyiapkan makanan, harus mencuci tangan STS TS S SS
menggunakan sabun
6 Mengingatkan anak untuk mencuci tangan sebelum makan STS TS S SS
atau sesudah buang air besar adalah suatu keharusan
7 Saat mencuci tangan, harus memperhatikan kebersihan STS TS S SS
kuku
SIKAT GIGI
8 Seorang anak harus dibiasakan menyikat gigi sekurang- STS TS S SS
kurangnya 2 kali dalam sehari
9 Menyikat gigi yang tepat adalah pagi lebih baik saat mandi STS TS S SS
10 Menyikat gigi setelah sarapan tidak perlu untuk dilakukan STS TS S SS
11 Memilih pasta gigi yang digunakan tidak harus STS TS S SS
memperhatikan kandungan flour
12 Orang tua harus mendampingi anak untuk sikat gigi STS TS S SS

E. Alat Ukur Perilaku

PUSKESMAS SUKOWONO
 Petunjuk :
Beri tanda (X) pada jawaban yang paling sesuai. Ingat, jawaban tidak harus sama
dengan orang lain karena setiap orang harus mempunyai kebebasan untuk
menjawab dengan jujur.
Pilihan jawaban : TP = tidak pernah , KD = kadang, SR = sering, SL = selalu

N PERTANYAAN TP KD SR SL
O
CUCI TANGAN
1 Saya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan TP KD SR SL
2 Sesudah buang air besar anak saya selalu mencuci tangan TP KD SR SL
menggunakan sabun
3 Saya mencuci tangan menggunakan air yang mengalir dan TP KD SR SL
sabun
4 Anak saya mencuci tangan menggunakan air yang TP KD SR SL
mengalir dan sabun
5 Saya menyediakan sabun untuk mencuci tangan di rumah TP KD SR SL
6 Saya mengingatkan anak untuk mencuci tangan sebelum TP KD SR SL
makan atau sesudah buang air besar
7 Saya mencuci tangan dengan menggunakan antiseptic TP KD SR SL
8 Saat mencuci tangan, kebersihan kuku selalu diperhatikan TP KD SR SL
SIKAT GIGI
9 Anak saya menyikat gigi sekurang-kurangnya dua kali TP KD SR SL
sehari
10 Saya menyikat gigi malam hari sebelum tidur TP KD SR SL
11 Anak saya menyikat gigi malam hari sebelum tidur TP KD SR SL
12 Saya dan anak saya menyikat gigi setalah makan TP KD SR SL
13 Pasta gigi yang digunakan adalah yang mengandung flour TP KD SR SL
14 Saya mengingatkan anak untuk sikat gigi TP KD SR SL
15 Saya mendampingi anak untuk sikat gigi TP KD SR SL

PUSKESMAS SUKOWONO