REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI CHOLEDOCHOLITHIASIS

Disusun Oleh :
Hanifah Okviandita, S.Ked (19360103)
Hesti Riksawati, S.Ked (19360105)
Indhea Ayu Oxza, S.Ked (19360188)
Aida Ezza Prastika, S.Ked (20360020)
Marma Surya Fitri, S.Ked (20360084)

Perseptor :

dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020

i
 MENGESAHKAN

REFERAT
GAMBARAN RADIOLOGI CHOLEDOCHOLITHIASIS

Yang diajukan oleh :

Hanifah Okviandita, S.Ked (19360103)

Hesti Riksawati, S.Ked (19360105)

Indhea Ayu Oxza, S.Ked (19360188)

Aida Ezza Prastika, S.Ked (20360020)

Marma Surya Fitri, S.Ked (20360084)

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Studi Pendidikan Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung.

Mengetahui :

dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat ini dalam
rangka memenuhi salah satu persyaratan Kepaniteraan Klinik ilmu
Radiologi berjudul “GAMBARAN RADIOLOGI
CHOLEDOCHOLITHIASIS”.
Kami menyadari bahwa penulisan referat ini tidak akan selesai
tanpa adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara
langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati kami menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan kepada:
1. dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes. selaku pembimbing referat kami
yang telah bersedia memberikan bimbingan, arahan, kritik dan saran
yang sangat berharga kepada kami selama menyusun referat ini.
2. Teman-teman bagian Radiologi yang telah banyak membantu dan
mendukung kami hingga akhirnya tersusunlah referat ini.
3. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan referat ini baik secara
langsung maupun tidak langsung.
Kami menyadari bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan
saran yang membangun tentunya sangat kami harapkan. Semoga segala
bantuan berupa nasehat, motivasi, masukan dan budi baik semua pihak
akan mendapat rahmat, karunia dan pahala yang diridhoi oleh Allah SWT.
Dan semoga referat ini dapat bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di
bagian Ilmu Radiologi.

Bandar Lampung, Agustus 2020

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................ i

Lembar Pengesahan ....................................................................................... ii
Kata Pengantar .............................................................................................. iii
Daftar Isi ....................................................................................................... iv
Daftar Gambar .............................................................................................. vi

BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................1

1.1 Latar Belakang Masalah ........................................................................1
1.2 Tujuan Penulisan ...................................................................................5
1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................6
2.1 Definisi Choledocholithiasis .................................................................6
2.2 Epidemiologi Choledocholithiasis ........................................................6
2.3 Etiologi Choledocholithiasis .................................................................7
2.4 Anatomi dan Fisiologi ...........................................................................8
2.5 Tipe batu dan Patogenesis ...................................................................13
2.6 Diagnosis .............................................................................................15
2.7 Komplikasi ..........................................................................................20
2.8 Penatalaksanaan Choledocholithiasis ..................................................24
2.9 Prognosis Choledocholithiasis ............................................................27
BAB III GAMBARAN RADIOLOGI .......................................................29
3.1 Radioposisi ..........................................................................................29
3.1.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................29
3.1.2 Ultrasonografi.............................................................................32
3.1.3 CT Scan ......................................................................................34
3.1.4 ERCP ..........................................................................................36
3.1.5 MRCP .........................................................................................40
3.1.6 PTC.............................................................................................45
3.2 Radioanatomi ......................................................................................48
3.2.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................48
3.2.2 Ultrasonografi.............................................................................49
3.2.3 CT Scan ......................................................................................52
3.2.4 ERCP ..........................................................................................53
3.2.5 MRCP .........................................................................................54
3.2.6 PTC.............................................................................................55
3.3 Radiopatologi ......................................................................................56
3.3.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................56
3.3.2 Ultrasonografi.............................................................................57
3.3.3 CT Scan ......................................................................................61
3.3.4 ERCP ..........................................................................................65
3.3.5 MRCP .........................................................................................67
3.3.6 PTC.............................................................................................68

iv
BAB IV KESIMPULAN.............................................................................70
DAFTAR PUSTAKA

v
 DAFTAR GAMBAR

Radioposisi
Gambar 1 Anatomi kandung empedu .............................................................9
Gambar 2 Vaskularisasi kandung empedu ...................................................11
Gambar 3 Posisi AP Supine ..........................................................................30
Gambar 4 Posisi LLD ...................................................................................31
Gambar 5 Posisi AP ......................................................................................32
Gambar 6 Teknik skening pada posisi pasien ...............................................33
Gambar 7 Posisi transduser pada skening USG kandung empedu ...............34
Gambar 8 Pemeriksaan CT Scan ..................................................................36
Gambar 9 Alat ERCP .......................................................................................38
Gambar 10 Posisi endoskopi pada saat pemeriksaan ERCP.........................40
Gambar 11 Localizier dan Planning Irisan .....................................................42
Gambar 12 Planning Irisan MRCP Thin Slice .............................................44
Gambar 13 Potongan MRCP Thick slab .......................................................45
Gambar 14 Teknik PTC dan Corresponding cholangiogram ......................47

Radioanatomi
Gambar 15 Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen .....................................48
Gambar 16 Skening longitudinal..................................................................50
Gambar 17 Skening longitudinal ..................................................................50
Gambar 18 Skening longitudinal mid clavicula ...........................................51
Gambar 19 Skening transversal mid clavicula ...............................................51
Gambar 20 Normal Duktus Biliaris ..............................................................52
Gambar 21 ERCP normal ................................................................................54
Gambar 22 ERCP normal .............................................................................54
Gambar 23 MRCP normal ...............................................................................55
Gambar 24 Traktus Biliaris Normal .............................................................56

Radiopatologi
Gambar 25 X-ray batu radioopak .................................................................57
Gambar 26 Hasil USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik ...............58
Gambar 27 Studi ultrasound menunjukkan kandung empedu ......................59
Gambar 28 Bagian USG menunjukkan fokus eknogeniks ...........................59
Gambar 29 Sonografi sagital menunjukkan saluran empedu .......................60
Gambar 30 Pada tampilan yang lebih medial .................................................60
Gambar 31 Pemindaian suara ultra..................................................................61
Gambar 32 Hasil CT scan ................................................................................62
Gambar 33 Menunjukkan batu empedu dan dilatasi saluran empedu ..........62

vi
Gambar 34 Hasil CT Scan abdomen ...............................................................63
Gambar 35 Beberapa batu saluran empedu yang mengalami kalsifikasi .....63
Gambar 36 CT scan dengan kontras oral dan intravena ................................64
Gambar 37 CT scan aksial dengan kontras ...................................................64
Gambar 38 Batu saluran empedu yang umum .............................................65
Gambar 39 Normal ERCP ............................................................................65
Gambar 40 ERCP .........................................................................................66
Gambar 41 ERCP .........................................................................................66
Gambar 42 MRCP ........................................................................................67
Gambar 43 MRCP .......................................................................................67
Gambar 44 MRCP ........................................................................................68
Gambar 45 Hasil PTC ...................................................................................69
Gambar 46 PTC menunjukkan defek pengisian ...........................................69

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Choledocholithiasis merupakan kondisi dimana terdapat batu dalam

saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum dan bisa menimbulkan

berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah

kolesterol.1 Letak batu di saluran empedu yaitu di saluran empedu utama atau

di duktus choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus

(sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu

di dalam kandung empedu, dan di saluran empedu intrahepatal

(intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.2

Berdasarkan data dari World Health Organization tahun 2008,

diperkirakan penyakit saluran cerna tergolong kedalam 10 besar penyakit

penyebab kematian didunia. Indonesia menempati urutan ke 107 dalam

jumlah kematian yang disebabkan oleh penyakit saluran cerna didunia tahun

2004, yaitu 39,3 jiwa per 100.000 jiwa. Terdapat sekitar dua juta atau 10%

hingga 15% penduduk Amerika mempunyai atau menderita batu empedu.

Batu empedu merupakan penyakit serius saluran cerna kedua setelah penyakit

refluks esofagus di wilayah Amerika. Sebuah penelitian menyebutkan,

dibeberapa negara berkembang lebih dari 85% batu empedu merupakan jenis

batu kolesterol.3

Di negara Asia prevalensi choledocholithiasis berkisar antara 3%

sampai 10%. Berdasarkan data terakhir prevalensi choledocholithiasis di

1
 2

Negara Jepang 3,2%, China 10,7%, India Utara 7,1%, dan Taiwan 5,0%.

Angka kejadian choledocholithiasis di Indonesia diduga tidak berbeda jauh

dengan angka negara lain di Asia Tenggara. Di Rumah Sakit Santa Elisabeth

Medan pada tahun 2010-2011 didapatkan 101 kasus choledocholithiasis yang

dirawat.4

Penyebab choledocholithiasis dipengaruhi oleh umur dan jenis

kelamin. Terdapat peningkatan kejadian yang progresif berhubungan dengan

peningkatan usia seseorang, dimana usia 40 tahun ke atas lebih beresiko

dibanding usia dibawah 40 tahun sedangkan jenis kelamin perempuan lebih

rentan dari pada pria yang dipengaruhi oleh hormon endogen.4 Di Amerika

serikat 5%- 6% populasi yang berusia kecil dari 40 tahun menderita

choledocholithiasis, dan pada populasi besar dari 80 tahun angka kejadian

choledocholithiasis menjadi 25%-30%.5 Selain umur dan jenis kelamin,

angka kejadian choledocholithiasis juga dipengaruhi oleh obesitas,

kehamilan, intoleransi glukosa, resistensi insulin, diabetes mellitus,

hipergliseridemia, pola diet, penyakit kronis, dan faktor lainnya.6

Choledocholithiasis umumnya terjadi dikandung empedu, tetapi dapat

juga di saluran empedu ketika batu di kandung empedu bermigrasi, dan

disebut saluran empedu sekunder. Pasien yang memiliki batu di kandung

empedu juga memiliki batu disaluran empedu yaitu sekitar 10%-15%. Batu

disaluran empedu dapat juga terbentuk tanpa melibatkan kandung empedu,

disebut batu saluran empedu primer.2 Sebagian besar penyakit ini tidak
 3

bergejala hanya sedikit pasien yang mengeluhkan nyeri dan nyeri yang

dirasakan pasien adalah nyeri kolik.2

Pemeriksaan radiologi untuk choledocholithiasis terdiri dari

pemeriksaan Ultrasonography (USG), Endoscopic Retrograde Cholangio

Pancreatography (ERCP) dan Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography (MRCP). USG adalah jenis pemeriksaan

tersering yang digunakan untuk mengidentifikasi batu empedu. Dilatasi

duktus biliaris (intrahepatik atau ekstrahepatik) meningkatkan kemungkinan

batu pada duktus biliaris komunis (common bile duct/ CBD), walaupun USG

transabdominal jarang bisa membuktikan atau menyingkirkan ini (30-40%

pasien dengan batu pada CBD memiliki hasil USG yang normal). USG

endoskopik memiliki sensitivitas lebih besar namun lebih invasif dan lebih

jarang tersedia. USG mempunyai spesifitas dan sensitivitas yang tinggi untuk

deteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik, namun sensitifitas untuk batu koledokus hanya 50%.

ERCP memberikan pencitraan pasti dari cabang bilier dan juga kesempatan

untuk menghilangkan obstruksi bilier dengan melakukan sfingterektomi

endoskopik dan pengangkatan batu CBD.7

ERCP merupakan pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran

empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan kedalam duktus koledokus dan

duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras dimasukkan ke dalam duktus

tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif. MRCP adalah teknik

pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument,

 4

dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur

yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu

saluran empede akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi

empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk

mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkkan nilai

sensitivitas 91% sampai dengan 100%.9

Tatalaksana choledocholithiasis dapat berupa terapi non bedah dan

bedah. Dapat berupa lisis batu yaitu dengan sediaan garam empedu

kolelitolitik, dan pengeluaran secara endoskopik dan kolesistektomi.10 Salah

satu penanganan pada pasien dengan permasalahan choledocholithiasis

adalah dengan kolesistektomi ialah jenis operasi terbuka dan laparaskopi

ialah operasi yang tidak memerlukan sayatan yang besar dan dapat

mempercepat penyembuhan, namun pada pasien dengan choledocholithiasis

kolesistektomi bukanlah terapi definitif.11 Menurut Ahli bedah yang pro-

operasi timbulnya gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat

dihindari, lama perawatan di rumah sakit dapat lebih singkat dan biaya dapat

ditekan dengan menggunakan metode laparaskopi.11

Laparaskopi umumnya menggunakan beberapa port, yaitu port untuk

laparoskop yang digunakan (10 mm atau 5 mm), port untuk operasi

merupakan port operasi utama, diletakkan dibawah liver sedikit di kanan

ligamentum falsifarum (port B) dan diletakkan setelah visualisasi laparoskopi

dapat terlihat dengan jelas, untuk menghindari cidera arteri epigastrica

inferior pada sarung rectus, maka dibutuhkan transiluminasi dinding

 5

abdomen, port pembantu, jumlahnya dua buah, ditempatkan pada lateral

sarung dan dibawah tepi bawah liver.12

Prosedur praoperasi laparaskopi hampir sama dengan operasi

konvensional. Pasien harus puasa empat sampai enam jam sebelumnya,

dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Anastesi yang

digunakan pada laparaskopi adalah anestesi umum (General anesthesia).12

Dari sekian banyak sarana diagnostik, maka diharapkan pada klinisi

untuk segera mengetahui gejala dan tanda pada penyakit choledocholithiasis.

Karena penemuan dan penanganan yang cepat dan tepat dapat mengurangi

insidensi penyakit choledocholithiasis khususnya di Indonesia.

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran choledocolithiasis.

1.2.2. Tujuan Khusus

Untuk memperoleh gambaran choledocolithiasis berdasarkan pemeriksaan

radiologis.

1.3. Manfaat Penulisan

1. Bagi penulis dapat dijadikan sebagai pengetahuan dan penambahan

wawasan.

2. Diharapkan dapat menjadi sumbangan pemikiran serta referensi bagi

rekan-rekan mahasiswa kepaniteraan klinik lainnya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Choledocholithiasis

Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan

merupakan suatu kondisi saluran empedu dan merupakan suatu kondisi

umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya

komposisi utama komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah

kolesterol.1

2.2. Epidemiologi

Kasus batu empedu sering ditemukan ditemukan di Amerika Serikat

yang mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu

orang yang menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu.

Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun,

ada sumber menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun, yang

menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki.

Setelah usia banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita

batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu

meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya

berkaitan dengan semakin tinggi pada orang Amerika orang asli, diikuti oleh

orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran

empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia

dibandingkan dengan pasien di negara barat.13

6
 7

2.3. Etiologi

1. Batu empedu kolesterol

Terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi

empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu :

1) Infeksi kandung empedu

2) Usia yang bertambah

3) Obesitas

4) Wanita

5) Kurang makan sayur

6) Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol

2. Batu pigmen empedu , ada dua macam :

1) Batu pigmen hitam

Terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis

kronik/sirosis tanpa infeksi

2) Batu pigmen coklat

Bentuk besar, berlapis lapis, ditemukan disepanjang saluran

empedu

3. Batu saluran empedu

1) Sering di hubungkan dengan divertikula duodenum didaerah

vateri.

2) Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian di

vertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi

 8

intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan

timbulnya infeksi dan pembentukan batu.14

2.4. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah

pir yang terletak di bagian sebelah dalam hati (scissura utama hati) di

antara lobus kanan dan lobus kiri hati. Panjang kurang lebih 7,5 – 12

cm, dengan kapasitas normal sekitar 35-50 ml.6

Kandung empedu terdiri dari fundus, korpus, infundibulum,

dan kolum. Fundus mempunyai bentuk bulat dengan ujung yang

buntu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu yang

sebagian besar menempel dan tertanam didalam jaringan hati

sedangkan Kolum adalah bagian sempit dari kandung empedu.6

Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral,

tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan

hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami

distensi akibat bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol

seperti kantong yang disebut kantong Hartmann.15

 9

Gambar 1. Anatomi kandung empedu.16

Duktus sistikus memiliki panjang yang bervariasi hingga 3 cm

dengan diameter antara 1-3 mm. Dinding lumennya terdapat katup

berbentuk spiral yang disebut katup spiral Heister dimana katup

tersebut mengatur cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung

empedu, akan tetapi dapat menahan aliran cairan empedu keluar.

Duktus sistikus bergabung dengan duktus hepatikus komunis

membentuk duktus biliaris komunis.15

Duktus hepatikus komunis memiliki panjang kurang lebih 2,5

cm merupakan penyatuan dari duktus hepatikus kanan dan duktus

hepatikus kiri. Selanjutnya penyatuan antara duktus sistikus dengan

duktus hepatikus komunis disebut sebagai common bile duct (duktus

koledokus) yang memiliki panjang sekitar 7 cm. Pertemuan (muara)

 10

duktus koledokus ke dalam duodenum, disebut choledochoduodenal

junction. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum

menembus jaringan pankreas dan dinding duodenum membentuk

papila vater yang terletak di sebelah medial dinding duodenum. Ujung

distalnya dikelilingi oleh otot sfingter oddi yang mengatur aliran

empedu masuk ke dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya

bermuara ditempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam

papila vater, tetapi dapat juga.15

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri

sistikus yang terbagi menjadi anterior dan posterior dimana arteri

sistikus merupakan cabang dari arteri hepatikus kanan yang terletak

di belakang dari arteri duktus hepatis komunis tetapi arteri sistikus

asesorius sesekali dapat muncul dari arteri gastroduodenal. Arteri

sistikus muncul dari segitiga Calot (dibentuk oleh duktus sistikus,

common hepatic ducts, dan ujung hepar).17

 11

Gambar 2. Vaskularisasi kandung empedu (a). Arteri hepatika dextra (b). Arteri koledokus
dextra (c). Arteri retroduodenal (d). Cabang sinistra arteri hepatika (e). Arteri hepatika (f).
Arteri koledokus sinistra (g). Arteri hepatika komunis (h). Arteri gastroduodenal. 17

2. Fisiologi saluran empedu

Fungsi dari kandung empedu adalah sebagai reservoir (wadah)

dari cairan empedu sedangkan fungsi primer dari kandung empedu

adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium.18

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1000 ml/hari.

Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialirkan ke

dalam kandung empedu dan akan mengalami pemekatan 50%. Setelah

makan, kandung empedu akan berkontraksi, sfingter akan mengalami

relaksasi kemudian empedu mengalir ke dalam duodenum. Sewaktu-

waktu aliran tersebut dapat disemprotkan secara intermitten karena

 12

tekanan saluran empedu lebih tinggi daripada tahanan sfingter. Aliran

cairan empedu diatur oleh tiga faktor yaitu sekresi empedu oleh hati,

kontraksi kandung empedu, dan tahanan dari sfingter koledokus.15,17

Empedu mempunyai dua fungsi penting diantaranya :

1. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan

absorpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal

antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-

partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil

dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah

pankreas, asam empedu membantu transpor dan absorpsi

produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui

membran mukosa intestinal.

2. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan

beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain

bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin,

dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon

kolesistokinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk

ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang

menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding

kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga

membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi

yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam

 13

duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga

dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi

asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung

empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam

duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan

kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan,

pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila

terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan,

normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam

waktu sekitar 1 jam.19,20

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan

komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah

bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari

kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme

umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi

normal kalau diperlukan.6,15

2.5. Patogenesis dan Tipe Batu

Pada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :

1. Tipe kolesterol

2. Tipe pigmen empedu

3. Tipe campuran
 14

Untuk batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori

mayor, yaitu:

1. Batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.

Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang

mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas

nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.

2. Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang

mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe

pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau infestasi

Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu

yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin

bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin.

3. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.

Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu

kolesterol:

1) Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu

2) Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol

3) Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.13

Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis

empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim βglucuronidase

bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis

batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim

tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap

 15

sebagai calcium bilirubinate. Enzim β-glucuronidase bakteri berasal dari

kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat

dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien

dengan diet rendah protein dan rendah lemak. Beberapa faktor risiko

terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita,

infeksi (cholecystitis), kegemukan, kehamilan, terapi hormon, kehilangan

berat badan yang cepat, penyakit crohn, trigliserida darah yang meningkat

serta faktor genetik.20

2.6. Diagnosis

2.6.1. Gambaran Klinis

Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu

tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila

menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic.

Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering

menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan sumbatan lengkap.20

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier

(cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu

nyeri yang sangat spesifik. Sekitar ¾ penderita mengeluh nyeri yang letaknya

di perut kanan atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.

Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial. Pada saat serangan timbul kolik

empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita. Kadang-

kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di daerah
 16

scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di

epigastrium dan perut kanan atas.13

Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau

berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki

riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang

berlangsung lama. Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi

vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan

gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi biliaris berlangsung lama.

Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Di

samping adanya regurgitasi gas berupa flatus dan sendawa.20

2.6.2. Pemeriksaan Fisik

Tanda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau

mata menguning merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan

pada choledocholithiasis atau pankreatitis sering ditemukan pula adanya

ikterus, feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak

kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Claycolored”. Ekskresi pigmen

empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain tanda-

tanda tersebut, jika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang

dipertimbangkan adalah cholangitis ascendes.

2.6.3. Pemeriksaan Radiologi

Manfaat pemeriksaan radiologi intervensional, diantaranya

digunakan pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography

dan percutaneous transhepatic cholangiography. Radiologi intervensional

 17

memiliki keakuratan yang sangat tinggi untuk mendeteksi choledocholithiasis

dan sebagai akses dalam memberikan terapi. Merupakan suatu tatacara yang

invasif dengan risiko terjadinya pankreatitis, hemoragik dan sepsis.1

Menurut Pemeriksaan untuk menunjukkan lokasi batu dalam saluran

empedu, antara lain: CT Scan Abdominal, Endoscopic retrograde

cholangiography (ERCP), Magnetic resonance cholangiopancreatography

(MRCP), Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTCA).21

1. Foto Polos Abdomen

Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu

yang radioopak. Batu radioopak merupakan batu pigmen hitam

yang bisa dideteksi oleh x-ray, sedangkan batu pigmen coklat

tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar xray.

Batu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada kandung

empedu dan batu berpigmen coklat lebih sering terlihat di

saluran empedu.22

2. Ultrasonografi

Batu empedu yang terletak di dalam saluran empedu

utama (duktus choledochus) akan menyebabkan timbulnya

sumbatan dengan segala gejala-gejalanya. Tetapi bila batunya

kecil belum tentu menyebabkan sumbatan, oleh karena itu sulit

dideteksi. Hanya saja batu kecil tersebut dapat menimbulkan

tanda peradangan, atau menimbulkan kolik.22

 18

3. Computed Tomography (CT)

CT sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi, dilatasi biliaris,

menentukan komposisi batu, dan kadang-kadang kurang sensitif

daripada US untuk kalkulus yang memiliki keuntungan

visualisasi pada bagian distal biliaris ketika dikaburkan oleh US.

CT bisa juga mendeteksi dengan akurat adanya tumor

obstruktif.23

4. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan

mengobati penyakit-penyakit saluran empedu termasuk batu

empedu. Sampai saat ini, endoscopic retrograde

cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar

untuk diagnosis dan terapi choledocholithiasis. Karena ERCP

merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi

lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik

yang invasif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun

kematian.25

5. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah sebuah teknik pencitraan terbaru yang

memberikan gambaran sama seperti ERCP tetapi tanpa

menggunakan zat kontras medium, instrument, dan radiasi ion.

Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang

terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan

 19

batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal

rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi,

sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran

empedu. MRCP merupakan non-invasif dan tidak menyebabkan

kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang

diamati.13,25

6. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

PTC mungkin merupakan pilihan untuk pasien yang tidak

bisa menggunakan pemeriksaan ERCP (misalnya, dengan

pembedahan gastritis atau obstruksi batu CBD bagian distal atau

kurang berpengalamannya operator) dan juga pada pasien

dengan penyakit batu intrahepatik yang ekstensif dan

cholangiohepatitis. Maka diperlukan needle yang panjang dan

besar untuk dimasukkan ke dalam duktus intrahepatik dan

cholangiografi. Kontraindikasi untuk PTC yaitu tidak terjadi

koagulopati dan ukuran duktus intrahepatik yang normal

menyulitkan pemeriksaan ini. Antibiotik propipaktik

direkomendasikan untuk faktor risiko cholangitis. Angka

kecacatan rata-rata 10 %, dan kematian 1%.26

2.6.4. Pemeriksaan Laboratorium

Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang

tidak spesifik untuk diagnosis choledocholithiasis. Karena pasien dengan

choledocholithiasis tidak menimbulkan gejala atau sering asimptomatik

 20

sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan kelainan. Pada

pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim

pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya:

1. Meningkatnya serum kolesterol

2. Meningkatnya fosfolipid

3. Menurunnya ester kolesterol

4. Meningkatnya protrombin serum time

5. Tes fungsi hati, yaitu meningkatnya bilirubin total lebih dari

3mg/dL, transaminase (serum glumatic-pyruvic transaminase dan

serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat pada pasien

choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis

atau keduanya

6. Menurunnya urobilirubin

7. Jumlah darah, meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya

infeksi atau inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik.

8. Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu

pankreatitis akut akibat komplikasi choledocholithiasis atau bila

ada batu di duktus utama.

9. Kultur darah, seringkali positif pada cholangitis.

2.7. Komplikasi

1. Kolangitis

Kolangitis dapat bersifat akut atau kronis, dan gejala timbul

akibat peradangan, yang biasanya disebabkan oleh sedikitnya

 21

obstruksi parsial pada aliran empedu. Bakteri hadir pada kultur

empedu pada 75% pasien dengan kolangitis akut pada awal perjalanan

gejala. Gambaran khas dari kolangitis akut melibatkan nyeri bilier,

ikterus, dan demam tinggi dengan menggigil (Charcot's triad). Kultur

darah seringkali positif, dan leukositosis khas. Kolangitis akut

nonsupuratif adalah yang paling umum dan dapat merespon dengan

relatif cepat terhadap tindakan suportif dan pengobatan dengan

antibiotik. Akan tetapi, pada kolangitis akut supuratif, adanya nanah

di bawah tekanan dalam sistem duktus yang terhambat sepenuhnya

menyebabkan gejala toksisitas yang parah - kebingungan mental,

bakteremia, dan syok septik. Respon terhadap antibiotik saja dalam

keadaan ini relatif buruk, banyak abses hati sering muncul, dan angka

kematian mendekati 100% kecuali jika obstruksi dan drainase empedu

yang terinfeksi dapat dilakukan perbaikan secara endoskopik atau

bedah. Manajemen endoskopi kolangitis bakterial sama efektifnya

dengan intervensi bedah. ERCP dengan sfingterotomi endoskopi

aman dan merupakan prosedur awal yang disukai untuk menegakkan

diagnosis pasti dan memberikan terapi yang efektif.8

2. Jaundice Obstruktif

Obstruksi bertahap dari CBD selama beberapa minggu atau

bulan biasanya mengarah pada manifestasi awal penyakit kuning atau

pruritus tanpa gejala terkait kolik bilier atau kolangitis. Ikterus tanpa

rasa sakit dapat terjadi pada pasien dengan koledocholitiasis, tetapi

 22

lebih khas dari obstruksi bilier akibat keganasan kepala pankreas,

saluran empedu, atau ampula Vater.

Pada pasien yang obstruksi sekunder akibat koledocholitiasis,

kolesistitis kalsifikasi kronis terkait sangat umum, dan kandung

empedu dalam pengaturan ini mungkin relatif tidak dapat berdiri.

Tidak adanya kandung empedu yang teraba pada sebagian besar

pasien dengan obstruksi bilier dari batu duktus merupakan dasar dari

hukum Courvoisier, yaitu adanya kandung empedu yang membesar

secara teraba menunjukkan bahwa obstruksi bilier adalah sekunder

akibat keganasan daripada penyakit kalsifikasi. Obstruksi bilier

menyebabkan dilatasi progresif dari saluran empedu intrahepatik saat

tekanan intrabiliaris meningkat. Aliran empedu hati ditekan, dan

reabsorpsi serta regurgitasi bilirubin terkonjugasi ke dalam aliran

darah menyebabkan ikterus disertai dengan urin gelap (bilirubinuria)

dan tinja berwarna terang (akolik).

Batu CBD harus dicurigai pada setiap pasien dengan

kolesistitis yang kadar bilirubin serumnya> 85,5 μmol / L (5 mg / dL).

Kadar bilirubin maksimum jarang> 256,5 μmol / L (15,0 mg / dL)

pada pasien dengan koledocholitiasis kecuali ada penyakit hati yang

menyertai atau faktor lain yang menyebabkan hiperbilirubinemia.

Kadar bilirubin serum ≥ 342,0 μmol / L (20 mg / dL) menunjukkan

kemungkinan obstruksi neoplastik. Kadar fosfatase alkali serum

hampir selalu meningkat pada obstruksi bilier. Peningkatan alkali

 23

fosfatase sering mendahului ikterus klinis dan mungkin satu-satunya

kelainan dalam tes fungsi hati rutin. Mungkin ada peningkatan dua

sampai sepuluh kali lipat serum aminotransferase, terutama yang

berhubungan dengan obstruksi akut. Mengikuti untuk meredakan

proses yang menghalangi, peningkatan serum aminotransferase

biasanya kembali dengan cepat ke normal, sedangkan kadar bilirubin

serum mungkin membutuhkan waktu 1-2 minggu untuk kembali

normal. Kadar alkali fosfatase biasanya turun perlahan, tertinggal dari

penurunan bilirubin serum.8

3. Pancreatitis

Entitas terkait yang paling umum ditemukan pada pasien

dengan pankreatitis akut non-alkohol adalah penyakit saluran

empedu. Bukti biokimiawi dari peradangan pankreas memperumit

kolesistitis akut pada 15% kasus dan koledocholitiasis pada> 30%,

dan faktor umum tampaknya menjadi jalannya batu empedu melalui

duktus komunis. Pankreatitis yang hidup berdampingan harus

dicurigai pada pasien dengan gejala kolesistitis yang mengalami (1)

nyeri punggung atau nyeri di sebelah kiri garis tengah perut, (2)

muntah berkepanjangan dengan ileus paralitik, atau (3) efusi pleura,

terutama di sisi kiri. Pengobatan bedah penyakit batu empedu

biasanya dikaitkan dengan resolusi pankreatitis.8

 24

4. Sirosis Biliari Sekunder

Sirosis bilier sekunder dapat menjadi komplikasi dari

obstruksi duktus intermiten atau berkepanjangan dengan atau tanpa

kolangitis rekuren. Meskipun komplikasi ini dapat terlihat pada pasien

dengan koledocholitiasis, ini lebih sering terjadi pada kasus obstruksi

berkepanjangan akibat striktur atau neoplasma. Setelah terbentuk,

sirosis bilier sekunder bisa progresif bahkan setelah koreksi proses

obstruksi, dan sirosis hati yang semakin parah dapat menyebabkan

hipertensi portal atau gagal hati dan kematian. Obstruksi bilier yang

berkepanjangan juga dapat dikaitkan dengan defisiensi yang relevan

secara klinis dari vitamin A, D, E, dan K yang larut dalam lemak.8

2.8. Penatalaksanaan

Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius,

karena itu harus dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui

suatu prosedur yang disebut endoscopic retrograde

cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskopi

dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung, dan ke duodenum. Zat

kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di

dalam sfingter Oddi.8

Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu

empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus dan

dikeluarkan bersama tinja. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan

pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal
 25

dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman

dibandingkan operasi terbuka.8

Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah perdarahan,

pankreatitis akut, dan perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6%

penderita, saluran dapat menciut kembali dam batu empedu dapat timbul

kembali. Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit,

diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi

seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotropsi laser, electro-

hydarulic shcok wave lothitripsy, atau ESWL.8

Bila usaha pemecahan batu dengan cara di atas gagal, maka dapat

dilakukan pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang

terjepit. Stent bilier dapat dipasang dalam saluran empedu sepanjang batu

yang besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase

empedu.8

Tatalaksana medis choledocholithiasis adalah penderita harus

dipuasakan dan dirawat jika menunjukkan gejala kolangitis akut. Apabila ada

distensi perut, dipasang pipa lambung. Dilakukan koreksi gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit, penanganan syok, pemberian antibiotik

sistemik, dan pemberian vitamin K sistemik kalau ada koagulopati. Biasanya

keadaan umum dapat diperbaiki dalam waktu 24-48 jam.8

Tatalaksana endoskopi apabila setelah tindakan diatas keadaan umum

tidak membaik atau kondisi penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan

sfingterotomi endoskopik untuk mengalirkan empedu dan nanah dan

 26

membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa

nasolabier.27

Cara ini berhasil melalui sfingterotomi sfingter Odi di papila Vateri,

yang memungkinkan batu keluar secara spontan atau melalui kateter. Indikasi

lain dari sfingterotomi endoskopik adalah adanya riwayat kolesistektomi.

Apabila batu di duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm,

sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada

penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk mengeluarkan batu

duktus koledokus secara mekanik melalui papila vateri dengan alat ultrasonik

atau laser. Umumnya penghancuran ini bersama-sama atau dilengkapi dengan

endoskopik dan sfingterotomi. Penyaliran bilier transhepatik perkutan

(percutaneus tranhepatic biliar drainase/ PTBD) biasanya bersifat darurat dan

sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis

berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal

karena keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat

dimasukkan koledoskop dari luar untuk membantu mengambil batu

intrahepatik.27

Koledoktomi. Sambil memperbaiki keadaan umum serta mengatasi

infeksi kolangitis, diagnosis dipertajam. Biasanya USG ditemukan

kolesistolitiasis disertai choledocholithiasis. Kalau pada kandung empedu

tidak ditemukan batu, atau pernah dilakukan kolesistektomi, tetapi di dalam

duktus koledokus ditemukan batu apalagi bila batu ditemukan di saluran

intrahepatik, perlu dicurigai batu primer saluran empedu.27

 27

Pemeriksaan endoskopik (ERCP) dapat membantu menegakkan

diagnosis sekaligus dapat dilakukan sfingeterotomi sebagai terapi definitif

atau terapi sementara. Pada waktu laparotomi untuk kolesistektomi, perlu

ditentukan apakah akan dilakukan koledokotomi dengan tujuan eksplorasi

saluran emepdu. Kolangiografi intraoperatif tidak selalu dilakukan pada

penderita yang dicurigai mendertia choledocholithiasis karena prosedur ini

memakan waktu. Tindakan ini hanya dilakukan atas indikasi yang selektif.27

Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas jika ada kolangitis,

teraba batu atau ada batu pada foto. Indikasi relatif ialah ikterus dengan

pelebaran duktus koledokus. Untuk menentukan indikasi absolut dilakukan

kolangiogram sewaktu pembedahan. Sewaktu melakukan eksplorasi saluran

empedu, semua batu, lumpur, debris harus dibersihkan, sebaiknya dengan

bantuan koledoskop. Kalau ada striktur sfingter Oddi, harus dilakukan dilatasi

dengan sonde khusus.27

2.9. Prognosis

Pada choledocholithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan

dengan meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan.

Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi

prognosis choledocholithiasis tergantung dari ada/tidak dan

berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan

disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris sehingga

dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan

 28

pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya

sangat baik.28,29,30
 BAB III

GAMBARAN RADIOLOGI

3.1. Radioposisi

3.1.1. Radioposisi Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa

menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan

organ di dalam abdomen, yaitu : lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil,

dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan daerah

abdomen. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang

dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran

kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam

3 posisi, yaitu :

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior (AP).

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan

sinar horizontal proyeksi AP.

3. Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal, proyeksi AP.32

Prosedur Kerja

a) Posisi AP supine

1. Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi

memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis, dengan

variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.

29
 30

2. Sedangkan posisi pasien:

1) Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos

abdomen

2) Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan

untuk menghidanri terjadinya artefak pada film dan memakai

perlindungan untuk daerah gonad, terutama untuk pria

3) Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di samping

tubuh, garis tengah badan terletak tepat pada garis tengah

pemeriksaan, kedua tungkai ekstensi.

3. Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan batas

tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis dan bahu.

Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak minimal 102 cm

Gambar 3. Posisi AP Supine.33

 31

b) Posisi Left Lateral Decubitis (LLD)

Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala. Film

diletakan di depan atau belakang perut pasien. Mengikuti area

simphisis pubis pada film. Titik tengah terletak pada garis tengah film.

Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP untuk

melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.

Gambar 4. Posisi LLD.33

c) Posisi Setengah Duduk/ berdiri • Pasien dapat dengan posisi duduk

atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi

AP 90o dari film. Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan

bagian belakang tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan

lengan dan tangan dalam posisi anatomi. Pasien tidak boleh bergerak.

Point sentral terletak pada garis tengah tubuh dengan garis tengah

film.
 32

Gambar 5. Posisi AP.33

3.1.2. Radioposisi Ultrasonografi

Pemeriksaan USG dimulai dengan pasien dalam posisi

berbaring terlentang kadang kadang pasien diposisikan dengan posisi miring

ke kiri, jika diperlukan periksa dalam posisi berdiri tegak atau merangkak.

Menurut PES Palmer mulai pemeriksaan dengan skening longitudinal,

kemudian skening transversal jika diperlukan, lakukan pemeriksaan

dengan skening intercostal. Kemudian, suruh pasien untuk berbaring

miring ke kiri atau di oblik ke kiri dengan transduser di sudutkan. Jika

terdapat gas dalam usus, lakukan pemeriksaan USG dengan posisi berdiri

tegak (posisi duduk biasanya tidak akan memindahkan gas didalam usus).

Posisi merangkak pada tangan/lutut dapat dipakai untuk memperlihatkan

batu empedu secara lebih jelas dengan membiarkan batu tersebut bergerak

ke anterior.31
 33

Gambar 6. Teknik skening pada posisi pasien tidur terlentang dan posisi miring ke kiri untuk
pemeriksaan USG kandung empedu.31

Untuk melakukan skenning kandung empedu tempatkan probe di

bawah batas kostal kanan, diarahkan pada bahu kanan dengan marker probe

longitudinal. Sweep sepanjang batas kostal sampai gambaran kandung

empedu diperoleh. Jika mengalami kesulitan, pasien dapat diperintahkan

untuk mengambil napas dalam-dalam kemudian tahan napas agar kantong

empedu berada di bawah batas tulang rusuk. Jika masih mengalami

kesulitan, cobalah tempatkan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri.

Langkah berikutnya untuk mendapatkan gambaran longitudinal pada

kandung empedu. Dapat dilakukan dengan memutar probe pada

porosnya. Setelah ini dilakukan, cobalah untuk menunjukkan hubungan

dengan portal triad. Ketika mendapatkan gambaran longitudinal yang

terlihat pada kandung empedu, fisura lobar utama, dan vena portal, itu akan

berbentuk seperti tanda seru. Cara ini untuk memastikan bahwa yang

tergambar memang kandung empedu, dan bukan loop dari usus atau IVC.31
 34

Gambar 7. Posisi transduser pada skening USG kandung empedu.31

3.1.3. Radioposisi Computed Tomography (CT Scan)

Pemeriksaan CT Scan biasanya digunakan untuk memindai struktur

otak, leher, abdomen, pelvis, dan tungkai. CT Scan dapat digunakan untuk

menentukan staging tumor primer (pada kolon dan paru), untuk mengetahui

apakah terdapat penyebaran, untuk menentukan kelayakan operasi, atau

untuk dasar kemoterapi.27

CT Scan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi serta

mendapatkan detail anatomis yang tepat. Pemotretan awal atau permulaan

dilakukan dengan tabung yang dibiarkan diam, sedangkan pasien dalam

posisi supine dengan meja tidak digerakkan. Hasil sama dengan foto rontgen

biasa dan disebut sebagai topogram atau skenogram. Skenogram dibuat

untuk memprogramkan potongan-potongan mana saja yang akan dibuat.

Kemudian satu per satu dibuat scan-nya menurut program.27

 35

Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah

hiperdens, hipodens dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih,

hipodens memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran

yang sama dengan organ sekitarnya. Perbedaan densitas tersebut tergantung

pada perbedaan daya serap organ tubuh terhadap sinar X. Oleh karena itu,

dibuatlah penomoran image dengan satuan HU (Housnsfield Unit).

Semakin tinggi nilai HU maka densitas gambar semakin tinggi. Beberapa

zat telah ditetapkan nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0 HU dan

udara adalah -1000 HU.34

Prosedur Pemeriksaan CT-Scan abdomen, sebagai berikut :

 Posisikan pasien terlentang (supine) diatas meja pemeriksaan dan tangan

di letakan di atas kepala

 Dibuat topogram dengan mengatur sejajar dengan garis batas atas

diafragma

 Buat pengaturan irisan mulai dari diafragma sampai simfisis pubis dengan

ketebalan 10 mm

 Dari ketebalan 10 mm, direkonstruksikan menjadi 1 mm

 Dari 1 mm direkonstruksikan menjadi 3 D untuk dibuat potongan aksial,

koronal, dan sagital (sesuai kebutuhan)

 Pada saat scanning berikan aba-aba tarik nafas, keluarkan nafas, dan tahan

nafas.34
 36

Gambar 8. Pemeriksaan CT Scan.34

3.1.4. Radioposisi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan

radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris

(kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram). Metode ini

memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi serta

ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-

mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan mencari

papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari

duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan

kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras

disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau

pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi.35

Endoscopic Retrograde Choledoco Pancreatography (ERCP) adalah

pemeriksaan radiografi pada pankreas dan sistem billiary dengan bantuan

 37

media kontras positif dan menggunakan peralatan fiber optik endoskopi untuk

menegakkan diagnosa. Atau suatu teknik yang mengkombinasikan endoskopi

dan flouroscopy untuk mendiagnosa dan menangani masalah yang berkaitan

dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus.35

Peran endoskopi adalah masuk dan melihat bagian dalam gaster dan

duodenum dan peran flouroscopy adalah menginjeksikan zat radiokontras ke

dalam duktus biliaris dan pankreatikus agar bisa dilihat x-ray. Untuk kasus

tertentu seperti endoscopic sphincterotomy, pengangkatan batu, pemasangan

stent dan dilatation of stricture dilakukan ERCP Terapeutik.35

Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri

dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar

(spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan

obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan.

Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan membuat

anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan

penyulit operasi, drainase bilaer dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik

yaitu memasang endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah

setelah dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis yang

terbuat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri ke dalam

duktus koledokus sehingga ujung proksimal prostesis terletak di bagian

proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distal terletak di duodenum. Dengan

cara ini akan diperoleh drainase empedu internal melalui endosprotesis yang

mempunyai lubang-lubang di sampingnya (side holes).35

 38

Gambar 9. Alat ERCP.36

1. Persiapan Pasien

1) Tanyakan apakah pasien hamil atau tidak.

2) Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat asma atau tidak.

3) Pasien diminta menginformasikan tentang obat-obatan yang

dikonsumsi.

4) Pemeriksaan darah lengkap dilakukan 1-2 hari sebelumnya.

5) Pasien puasa 5-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

6) Bila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik.

7) Penandatanganan informed consent (IC).

8) Plain foto abdomen

9) Premidikasi ameltocaine lozenge 30 mg.

10) Media kontras : untuk Pancreatic Duct diberikan Angiografin 65%

atau sejenisnya dan untuk

 39

11) Billiary Duct diberikan Conray 280 atau sejenisnya.35

2. Teknik Radiografi

1) Pasien disedasi atau dianesthesi.

2) Pasien miring di sisi kiri pada meja pemeriksaan.

3) Endoskop dimasukan melalui mulut,turun ke esofagus, kemudian

gaster,melalui pylorus, dan masuk ke dalam duodenum dimana

terdapat Ampulla of Vater (pembukaan common bile duct

danpancreatic duct) dan Sphincter of Oddi adalah muscular valve

yang mengatur pembukaan ampulla.

4) Kemudian sebuah cannula atau catheter dimasukan melalui

ampulla, dan zat radiokontras disuntikan ke dalam duktus biliaris

dan duktus pankreatikus.

5) Endoskopi diposisikan pada bagian tengah duodenum dan papilla

vateri.

6) Poly kateter diisi media kontras (berada di pertengahan

endoskopi)

7) Dibuat spot foto dipandu dengan fluoroscopy.

 40

Gambar 10. A, B, Posisi endoskopi pada saat pemeriksaan ERCP.35

3.1.5. Radioposisi Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP)

merupakan teknik imejing MRI yang digunakan untuk pemeriksaan pasien

pada kelainan system pancreatobiliaris. MRCP menggunakan sekuens T2

Weighted heavily, maka cairan yang berada dalam kantung empedu beserta

duktus-duktusnya intensitas sinyalnya akan meningkat dibandingkan

jaringan sekitar. Bila dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti ERCP

(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) maka MRCP lebih

 41

bersifat non invansif, relatif murah, tidak menggunakan radiasi, dan tidak

memerlukan anastesi. MRCP memungkinkan visualisasi yang lebih baik

bila terjadi obstruksi pada duktus proksimal serta bila dikombinasikan

dengan sekuens konvensional T1-Weighted dan T2-Weighted dapat

menunjukkan kelainan ekstra duktus. Namun MRCP belum mampu

menghasilkan spatial resolution yang sama dengan ERCP.. adapun teknik

pemeriksaan MRCP sebagai berikut:36

1. Posisi pasien

1) Menggunakan coil abdomen

2) Pasien supine pada meja MRI, dengan posisi feet first

3) Memasang respiratory trigger

4) Kedua tangan ke atas untuk menghindari artefak

5) Landmark bagian bawah pada prosesus xiphoideus

2. Pengambilan Image

Sequence yang digunakan pada pemeriksaan MRCP antara lain

Axial T2, 2D MRCP (Thick slice) dan 3D MRCP (Thin slice) selain itu

jika diperlukan pada kasus-kasus keganasan/tumor diperlukan adanya

sequence Axial T1.

1) Localizier

Parameter Localizier dijelaskan sebagai berikut:

 Irisan : Coronal dan sagital (three plane localizier jika

mampu) digunakan untuk planning potongan axial

 Pulsa sekuens : SSFSE /FMSGRE

 42

 TR/TE : --/180

SAT : Non

NEX : 1

FOV : 40 cm

 Slice thicknes : 8 mm

 Spacing : 0 mm

Gambar 11. Localizier dan Planning Irisan.36

Citra yang dihasilkan harus mampu menunjukan

anatomi abdomen dengan baik. Pengambilan citra dilakukan

dengan single breath hold. Localizier ini digunakan untuk

perencanaan irisan pada seri 2 (Axial T2) dan seri 3 (Axial in-

phase).36

2) Axial T2 Weighted

Scanning kedua yaitu axial T2 Weighted

digunakan untuk mengidentifikasi hepar, pankreas, lesi

 43

yang lain dan menampilkan gambaran kandung empedu

secara umum untuk membantu dalam akuisisi dari

sequence coronal oblique MRCP. Untuk menampakkan

irama pernafasan dengan interval yang teratur digunakan

respiratory triggering. Slice thickness menggunakan

seperlunya untuk menampakkan liver dan pankreas secara

utuh.36

3) Axial (Fat Saturation)

Scanning ke tiga phase axial sangat bagus dalam

memperlihatkan patologi pankreas dan sangat sensitif untuk

mengidentifikasi massa pankreas. Pada scanning phase axial

sebaiknya mencakup pankreas secara utuh dan jika dibutuhkan

slicenya dibuat setipis mungkin jika memungkinkan coverage

yang lebih luas. Coverage lebih luas dapat ditampakkan dengan

cara tahan nafas, jika pasien tidak mampu tahan nafas lebih

panjang maka digunakan T1 Spin Echo (slice thick interleaved

6 mm) dengan fat saturation.36

4) MRCP (Thin slice)

Tujuan dari sequence ini adalah untuk mendapatkan

gambaran komprehensif dari duktus biliaris pada pasien dengan

suspek obstruksi akibat adanya batu atau post trasplantasi hepar.

Pengambilan gambar dilakukan dengan irisan coronal dan untuk

lebih lengkapnya dilakukan juga dengan coronal oblik.

 44

Perencanan irisan menggunakan axial T2, citra yang dipilih harus

menampakkan duktus biliaris. Gunakan irisan 5 mm dan gap 0

mm. Slice diambil sebanyak 15 irisan dengan menggunakan

teknik tahan nafas.

Irisan coronal dimulai dari posterior CBD (Common Bile

Duct) melalui kepala pankreas ke arah anterior hepar. Idealnya

gall bladder tercangkup sebanyak 15 irisan. Pada potongan

coronal oblik (RAO) arah irisan dirotasikan berlawanan arah

jarum jam 20-30 derajat melalui CBD. Pada coronal oblik yang

kedua (LAO) arah irisan dirotasikan 20-30 derajat searah jarum

jam berpusat pada CBD dan pastikan seluruh gall bladder

masuk.36

Gambar 12. Planning Irisan MRCP Thin Slice.36

5) MRCP (Thick Slab)

MRCP (Thick Slab) merupakan alternatif dalam proses

akuisisi image pada pemeriksaan MRCP yang mencakup

seluruh sistem biliaris. Pengambilan image dilakukan dengan

beberapa slab dengan sudut yang berbeda. Teknik MRCP ini

 45

digunakan untuk mengakuisisi image kandung empedu sampai

sistem billier, dilakukan hanya dalam 2 detik dengan

menggunakan irisan oblique.

Gambar 13. Potongan MRCP Thick slab.36

Potongan yang dilakukan pertama kali untuk sistem

billier adalah potongan coronal melalui kaput pankreas,

dengan besar penyudutan irisan sebesar 15°. Teknik ini dapat

mencegah terjadinya artefak misregistrasi dan artefak

crosstalk.36

3.1.6. Radioposisi Percutaneous Transhepatic Choledochography (PTC)

Percutaneous Transhepatic Choledochography adalah pemeriksaan

radiografi invasive pada duktus biliaris dengan menggunakan sinar-x dan

bantuan media kontras positif untuk menegakkan diagnosa. Sangat berperan

terutama pada membedakan obstruksi jaundice dan non obtruksi dan

digunakan untuk menentukan posisi, ukuran dan penyebab obstruksi.

 46

1. Persiapan Pasien

1) Puasa 5 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

2) Pemeriksaan darah dan urine lengkap.

3) Pemeriksaan fungsi hati.

4) Penandatangan Informed Consent.

5) Buang air kecil sebelum pemeriksaan.

6) Persiapan lokal pada tempat injeksi.

7) Skin area diantara bagian bawah chest dan bagian atas abdomen

dibersihkan dengan larutan desinfektan (iodine, pyodine atau

chlorhexidine) kemudian ditutup dengan duk sterile.

8) Anastesi lokal bagian lower intercostal space (antar costae 7,8, 9).

2. Teknik Radiografi

1) Pasien tidur supine pada meja flouroscopy

2) Foto AP right side/ sebelah kanan dari abdomen dengan batas bawah

pada sias

3) Setelah dianastesi lokal, chiba needle dimasukkan kedalam liver

secara pecutan dengan pengawasan melalui flouroscopy

4) Setelah diketahui letak bile duct, diambil cairan empedunya untuk

untuk pemeriksaan lab

5) Selanjutnya media kontras disuntikkan sedikit untuk mengetahui

posisi jarum audah tepat atau belum

6) Jumlah kontras media sangat bervariasi tergantung volume dari

saluran empedu
 47

7) Bila terjadi kebuntuan saluran, maka needle diganti dengan cateter

untuk drainase

8) Pa dan oblique menggunakan serial film changer dan meja

pemeriksaan dinaikkan sedikit sehingga posisi kepala lebih tinggi

dari kaki

9) Apabila diidentifikasi adanya obstruksi pada saluran empedu

selanjutnya dipersiapkan untuk laparotomi.37

Gambar 14. (A) Teknik PTC (B) Corresponding cholangiogram.37

 48

3.2. Radioanatomi

3.2.1. Radioanatomi Foto Polos Abdomen

Gambar 15. Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen.41

Kriteria radiografi yang tampak diantaranya tidak tampak batu pada

duktus hepatikus komunis maupun duktus biliaris komunis, tampak anatomi

abdomen mulai dari columna vertebra thoracal 12 sampai dengan simfisis

pubis, proccesus spinosus berada dipertengahan vertebra, tampak musculus

psoas line, dan tampak udara dilambung dan colon.41

 49

3.2.2. Radioanatomi Ultrasonografi

Pada skenning longitudinal, kandung empedu akan terlihat sebagai

buah pear yang bebas-eko. Posisi ukuran dan bentuknya sangat bervariasi

tetapi ukuran kandung empedu yang normal jarang melebihi 4 cm. Kandung

empedu bersifat mobile. Organ ini bentuknya bisa memanjang danpada

skening dapat ditemukan dibawah krista iliaka superior (khusus jika

pasien berdiri tegak). Kandung empedu dapat sampai ke sebelah kiri

garis tengah. Ketebalan dinding kandung empedu dapat diukur pada

skening transversal. Pada pasien yang sedang puasa, tebal normal

kandung empedu adalah 3 mm atau kurang dan dalam keadaan distensi,

tebalnya 1 mm.38

Bagian dari kandung empedu antara lain:

1. Fundus, merupakan bagian kandung empedu yang paling

akhir setelah korpus vesikafelea.

2. Corpus, bagian dari kandung empedu yang didalamnya berisis

getah empedu. Getah emepedu adalah suatu cairan yang

disekeresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari

500-1000 cc, sekresinya berjalan terus menerus, jumlah

produksi meningkat sewaktu mencerna lemak.

3. Colum, Merupakan leher dari kandung empedu yaitu saluran

yang pertama masuknya getah empedu ke badan kandung

emepedu lalu menjadi pekat berkumpul dalam kandung

emepedu.
 50

4. Duktus sistikus, Panjangnya kurang lebih 3 ¾ cm. berjalan

dari leher kandung emepedu dan bersambung denganduktus

hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum.

5. Duktus hepatikus, saluran yang keluar darihati.

6. Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke

duodenum.

Gambar 16. Skening longitudinal : kandung empedu normal yang terisi penuh.39

Gambar 17. Skening longitudinal : kandung empedu normal yang sebagian

kosong.39
 51

Gambar 18. Skening longitudinal mid clavicula, gambaran sonoanaotmi

kandung empedu longitudinal.40

Keterangan Gambar:

14. Vena renalis kanan 34. Infundibulum

17. Vena porta 35. Spiral folds

20. Liver lobus kanan 60. Ginjal kanan

31. Fundus kandung empedu 78. Colix flexurekanan

32. Korpus kandung empedu 94. Artifact

33. Kolum kandung empedu

Gambar 19. Skening transversal mid clavicula, gambaran sonoanatomi

kandung empedu.40
 52

Keterangan gambar :

10.Vena cava

14. Vena reanlis kanan

20. Liver lobus kanan

32. Korpus kandung empedu

76. Duodenum

92. Bayangan akustik

3.2.3. Radioanatomi CT Scan

Pemeriksaan CT dapat dilakukan/dianjurkan karena termasuk sarana

yang tidak invasive.42

Gambar 20. Normal Duktus Biliaris.42

 53

3.2.4. Radioanatomi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan

radiologi untuk mendapatkan anatomi dari system traktus biliaris

(kolangiogram) dan sekaligus duktus Pankreas (pankreatogram). Metode ini

memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televise serta

keterampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-

mula memasukkan endoskop “optic samping” sampai duodenum dan mencari

papilla vateri yang merupakan muara bersama duktus koledokus dan dari

duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papilla dengan

kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras

disuntik melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau

pankreatogram yang terlihat pada monitor televisi. Untuk penilaian dan

dokumentasi lalu dibuat beberapa foto dalam beberapa posisi. Bilirubin serum

kurang dari 7 mg%, kemungkinan besar disebabkan oleh batu. Demikian pula

hasil USG tampak jelas adanya gambaran batu di saluran empedu, maka

seyogyianya dilakukan ERCP (endoscopic retrograde cholangigraphy), yang

akan memperlihatkan gambaran seperti tersebut diatas. ERCP sendiri juga

dapat digunakan pada penanganan batu pada bagian distal ataupun ampular

pada duktus koledokus.42,43,44

 54

Gambar 21. ERCP normal menunjukkan duktus koledokus (panah besar), Duktus sistikus
(panah kecil), dan kandung empedu (GB).48

A B

Gambar 22. (A) normal ERCP, menunjukkan traktus biliaris dan duktus pankreatikus pada
pasien yang telah melakukan kolesistektomi. (B) menunjukkan terjadi pelebaran duktus
koledokus yang mengandung batu yang besar.46

3.2.5. Radioanatomi Magnetic Resonance Cholangiopancretography (MRCP)

MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras

dan tidak ada resiko untuk terkena radiasi. Hal-hal tersebut membuat MRC

ideal untuk digunakan pada wanita hamil, dan pada situasi dimana

penggunaan kontras meningkatkan resiko untuk terkena gagal ginjal. Pada

 55

MRC cairan berwarna putih sehingga gambaran dari traktus biliaris dan

duktus pankreatikus sebagus gambaran sebenarnya.45

Gambar 23. MRCP normal yang menunjukkan duktus sistikus komunis (panah hijau) dan
duktus pankreatikus (panah putih).45

3.2.6. Radioanatomi Percutaneus transhepatic cholangigraphy (PTC)

Percutaneus transhepatic cholangigraphy dapat menggambarkan

traktus biliaris intra dan ekstrahepatik secara sempurna. Transhepatic

cholangiography sangat berguna pada lesi proksimal daerah duktus

choledokus dan ERCP untuk daerah distal. Pada foto PTC akan tampak jelas

pelebaran saluran empedu baik intra maupun ekstrahepatal. Pada ujung

duktus koledokus bila tampak kekosongan kontras media yang bulat atau

oval, maka batu sebagai penyebab obstruksi. Gambaran demikian biasanya

 56

disertai dengan pembesaran kandung empedu yang kemungkinan besar berisi

batu. PTC sangat berguna untuk menggambarkan keadaaan duktus koledokus

serta bagian proksimal lesi dari traktus biliaris, untuk biopsy lesi, pemasukan

drain maupun stenting.46,47

Gambar 24. Traktus Biliaris Normal.46

3.3. Radiopatologi

3.3.1. Radiopatologi Foto Polos Abdomen

Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang

radioopak. Batu radioopak merupakan pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh

x-ray, sedangkan batu pigmen coklat tampak radiolusen dan tidak bisa

dideteksi dengan sinar x-ray. Batu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada
 57

kandung empedu dan batu berpigmen coklat lebih sering terlihat di saluran

empedu.32

Gambar 25. X-ray batu radioopak.32

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas

karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.

Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium

tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung

empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat

sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran

udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.32

3.3.2. Radiopatologi Ultrasonografi

Pemeriksaan USG merupakan sarana diagnostic yang tidak invasive ,

mudah dapat dikerjakan setiap saat tanpa efek samping. Ultasonografi

mempunyai spesifisitas 90% dan sensitivitas 95% dalam mendeteksi adanya

batu kandung empedu. Prosedur ini menggunakan gelombang suara (sound

wave) untuk membentuk gambaran (image) suatu organ tubuh.47

 58

Gambar 25. Hasil USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik.47

Gambar 26. Didapatkan batu pada gallbladder, terlihat penebalan dinding gallbladder, nampak
pelebaran lumen  ductus biliaris melebar, VU dalam batas normal dan terdapat kesan
hepatomegali.47
 59

Gambar 27. Studi ultrasound menunjukkan kandung empedu yang membengkak berisi satu
batu besar (panah) yang menghasilkan bayangan akustik (acoustic shadow).30

Gambar 28. Bagian USG menunjukkan fokus eknogeniks yang menghasilkan bayangan akustik
dalam saluran empedu yang berdilatasi (panah) yang konsisten dengan kalkulus. 49
 60

Gambar 29. Sonografi sagital menunjukkan saluran empedu ekstrahepatik yang melebar (panah
putih) yang diisi dengan bahan ekogenik bayangan (antara kaliper elektronik). 50

Gambar 30. Pada tampilan yang lebih medial, saluran empedu ekstrahepatik lainnya terlihat (panah
putih). Tidak ada lesi intraluminal yang ditemukan di duktus ini. 50
 61

Gambar 31. Pemindaian suara ultra menunjukkan dilatasi intra-hati (panah) dan saluran
empedu (bertanda ++)
Duktus empedu intrahepatik yang berdilatasi lebih besar dari 2 mm dan berjalan sejajar dengan
vena portal di triad portal sehingga menghasilkan tampilan “tanda saluran paralel”. Duktus
empedu ekstra hepatik yang normal berdiameter 7 sampai 8 mm dan biasanya lebih lebar di
subsegmen daripada di portal hepatik.52

3.3.3. Radiopatologi CT Scan

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra

hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus

akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.14

 62

Gambar 32. Hasil CT scan.14

Gambar 33. Menunjukkan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.14

 63

Gambar 34. Hasil CT Scan abdomen atas menunjukkan batu yang multiple.14

Gambar 35. (A) Beberapa batu saluran empedu yang mengalami kalsifikasi. (B) Batu kalsium
bilirubinate mengenai daerah ampullary berdekatan dengan duodenum yang berisi kontras. (C)
calculus kolesterol menunjukkan tepi yang halus dari peningkatan yang padat di sepanjang tepi
batu.51
 64

A B

C D

Gambar 36. (A) CT scan dengan kontras oral dan intravena menunjukkan adanya batu di saluran
empedu ekstrahepatik (panah), termasuk batu halus di distal, dengan dilatasi duktus bilier yang jelas.
(B) Penempatan kateter lengkung perkutan ke dalam saluran empedu ekstrahepatik dengan
kolangiogram terbatas yang menunjukkan saluran intrahepatik dan ekstrahepatik fi cacat lling sesuai
dengan CT (panah). (C) Setelah sfingteroplasti, balon Fogarty digunakan untuk mendorong batu ke
dalam usus kecil. (D) Tindak lanjut CT scan dengan resolusi defek pengisian dan penurunan dilatasi
duktus bilier.53

A B

Gambar 37. (A) CT scan aksial dengan kontras menunjukkan dua saluran empedu ekstrahepatik
terpisah (panah), salah satunya diisi dengan batu (panah putih).
(B) Gambar proyeksi intensitas minimum menunjukkan persatuan proksimal dan distal dari saluran
empedu ekstrahepatik yang digandakan (panah putih). Perhatikan juga batu di saluran empedu
ekstrahepatik yang terletak di lateral dan saluran empedu intrahepatik kanan. Saluran ini
menunjukkan atenuasi yang lebih tinggi daripada air (panah hitam). 50
 65

Gambar 38. Batu saluran empedu yang umum pada CT scan kontras. (Panah lurus).52

3.3.4. Radiopatologi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

ERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanya dikerjakan

bila penemuan sonografi dan ct scan.

Gambar 39. (A) normal ERCP, menunjukkan traktus biliaris dan duktus pankratikus pada
pasien yang telah melakukan kolesistektomi, (B) menunjukkan terjadi pelebaran duktus
koledokus yang mengandung batu yang besar. 48
 66

A B C D

Gambar 40. Hasil Ultrasonografi (A). studi ultrasound menunjukkan kandung empedu yang
membengkak berisi satu batu besar (panah) yang menghasilkan bayangan akustik. (B).
kolangiopankreatogram retrograd endoskopik (ERCP) menunjukkan anatomi saluran
empedu yang normal. selain endoskopi dan gallblader vertikal besar yang diisi dengan
pewarna kontras, saluran hepatik umum (CHD) saluran empedu umum (CBD) , dan saluran
pankreas (PD) ditampilkan. panah menunjuk ke ampula vater. (C). kolangiogram retrograd
endoskopik (ERC) menunjukkan choledocholithiasis. saluran empedu melebar dan berisi
beberapa batu radiolusen. (D). ERCP menunjukkan sklerosis kolangitis, saluran empedu
menunjukkan daerah yang menyempit dan menyempit.48

Gambar 41. ERCP menunjukkan batu saluran empedu yang umum. Asphincterotome
telah dilewat ujung bawah saluran empedu.52
 67

3.3.5. Radiopatologi Magnetic resonance cholangiopancretography (MRCP)

MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras

dan tidak ada resiko untuk terkena radiasi.

Gambar 42. MRCP menunjukkan adanya striktur pada duktus koledokus (panah besar). Bagian
proksimal dari striktu mengalami dilatasi.36

Gambar 43. (A) gambar proyeksi MRCP koronal menunjukkan IHBR yang dilatasi dan CBD
sampai ujung bawah dengan tanda meniskus diujung distal dari choledocholithiasis.(B) Gambar
aksial MRCP, menunjukkan dilatasi CBD dengan beberapa rongga sinyal didalamnya, sugestif
choledocholithiasis.50
 68

Gambar 44. MRCP pada pasien dengan koma distal batu saluran empedu.52

3.3.6. Radiopatologi Percutaneous Transhepatic Choledochography (PTC)

1) Tujuan: melihat saluran bilier, menentukan letak penyebab sumbatan.

Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di

proksimal sumbatan.

2) Kolestasis karena batu : memperlihatkan pelebaran pada duktus

koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen

3) Kolestasis karena tumor : tampak pelebaran saluran empedu utama

(common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal

duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

 69

Gambar 45. Hasil PTC.37

Gambar 46. PTC menunjukkan defek pengisian dibagian distal dari saluran
empedu yang konsisten dengan kalkulus.50
 BAB IV

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan USG Didapatkan batu pada gallbladder, terlihat

penebalan dinding gallbladder, nampak pelebaran lumen  ductus biliaris

melebar, VU dalam batas normal dan terdapat kesan hepatomegali. Studi

ultrasound menunjukkan kandung empedu yang membengkak berisi satu batu

besar yang menghasilkan bayangan akustik (acoustic shadow). Serta hasil

USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik.

Pada pemeriksaan CT Scan ini dilakukan untuk melihat adanya

dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan

duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas. Hasil CT Scan

abdomen atas menunjukkan batu yang multiple serta menunjukkan batu

empedu dan dilatasi saluran empedu.

ERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanya dikerjakan

bila penemuan sonografi dan ct scan. Pada pemeriksaan ERCP

kolangiopankreatogram retrograd endoskopik (ERCP) menunjukkan anatomi

saluran empedu yang normal. selain endoskopi dan gallblader vertikal besar

yang diisi dengan pewarna kontras, saluran hepatik umum (CHD) saluran

empedu umum (CBD) , dan saluran pankreas (PD) ditampilkan. panah

menunjuk ke ampula vater. Kolangiogram retrograd endoskopik (ERC)

menunjukkan choledocholithiasis. saluran empedu melebar dan berisi

beberapa batu radiolusen dan ERCP menunjukkan sklerosis kolangitis,

saluran empedu menunjukkan daerah yang menyempit.

70
 71

MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras dan

tidak ada resiko untuk terkena radiasi. Pada pemeriksaan MRCP

menunjukkan adanya striktur pada duktus koledokus. Bagian proksimal dari

striktur mengalami dilatasi.

Pada pemeriksaan PTC Kolestasis karena batu memperlihatkan

pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu

radiolusen dan pada pemeriksaan Kolestasis karena tumor tampak pelebaran

saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan

dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Gore-Levine. 2011. Choledocholithiasis. In : High-Yield Imaging

Gastrointestinal. Elsevier Inc.
2. Lesmana, Laurentius A. 2006. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat
3. Wang DQ, Afdhal NH. 2012. Gallstone Disease. In Singapore: Elsevier.
4. Girsang, Jh., Hiswani, Jemadi. 2011. Karakteristik Penderita kolelitiasis
yang dirawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun
2010- 2011. USU. Skripsi.
5. Kumar V, Abbas AK, Mitchell R, Fausto N. 2008. Robbins basic pathology.
Eighth edition. Philiadelphia: Elsevier, p:667.
6. Hunter JG, Oddsdettir M. 2011. Gallbladder and extrahepatic billiary
system. Schwarts principles of surgery. Eighth edition. New York: Mc
Graw-Hill.
7. Grace, P.A. and Borley, N.R., 2006. At a glance ilmu bedah. Surabaya:
Erlangga.
8. Ndraha S. 2013. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi
FK UKRIDA.
9. Sabiston, D.C. 2011. Buku Ajar Bedah. EGC.
10. Wibowo S, Kanadihardja W, Sjamsuhidajat R, Syukur A. 2009.
11. Lalisang TJM. 2009. Management of cholecystitis: cito or elective
cholecystectomy. Jadarta : Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI;27.
12. Tissa, Kurnia Adharin. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post
Laparaskopi Dengan Aplikasi Aromaterapi Jahe Di Bedah Pria Rsup Dr. M.
Djamil Padang. PhD Thesis. Universitas Andalas.
13. Laurentius, L. 2001. A. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
14. Ct scan, et al. 2005. Harrison’s principle of internal medicine 16th edition.
USA: McGraw-Hill Companies.
15. Sjamsuhidayat, R, De jong W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
16. Paulsen F, Waschke J. 2013. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3,
English/Latin: Head, Neck and Neuroanatomy. Elsevier,
Urban&FischerVerlag; Mar 21.
17. Cunningham. 2013. Obstetri Williams. Jakarta : EGC.
18. Guyton,A.C dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta:EGC
19. Towsend. 2012. Essentials of psychiatric mental nursing (4 th ed).
Philadelpia: F.A Davis Company .
20. Arif M, et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Pertama.
Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
21. Linda,V., David, Z. 2008. Choledocholithiasis. Washington ; U.S. National
Library of Medicine NIH (National Institutes of Health).
22. Sujono, H. 1999. Gastroenteronologi. Bandung: Penerbit P.T. Alumni.
23. Iwan E. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
24. Brant W.E, Helms C.A. 2007. Fundamentals Of Diagnostic Radiology
Second Edition. Charlottesville-Durham : Lippincott Williams & Wilkins.
25. Mari CM., et al. 2002. A. Role of Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography in Patients With Suspected Choledocholithiasis.
Mayo Clin Proc.
26. Imad DS., et al. 2009. Choledocholithiasis. eMedicine Gastroenterology
Biliary.
27. Jong WD, Sjamsuhidajat. 2003. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta:
EGC.
28. Vorvick Linda, Zieve Da vid. Choledocholithiasis. Washington ; U.S.
National Library of Medicine NIH (National Institutes of Health)
[serial on the internet]. 2008 [Cited 2/15/2011]. Available from
:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 00274.htm
29. Dandan Imad S, Soweid Assaad M, Ablad Firass. Choledocholithiasis.
eMedicine Gastroenterology- Biliary [serial on the internet]. 2009
[Cited 2/24/2011]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article
30. Putra, A.P., Christine, G., Amin, Z. and Fauzi, A. 2015. Pendekatan
Diagnosis dan Tatalaksana Sindrom Mirizzi. Jurnal Penyakit Dalam
Indonesia, 2(3), pp.183-189.
31. Swastiningrum EE. 2019. Evaluasi Teknik Pemeriksaan Ultrasonografi
Kandung Empedu Terhadap Perbedaan Gambaran Batu dan Polip Di
Rumah sakit Umum Daerah Cengkareng Jakarta.
32. Sudarmo, Pulunggano dan Irdam, Ade Indrawan. 2008. Pemeriksaan
Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat. Majalah
Kedokteran Indonesia Vol 58 (12) : 537-541
33. http://ashmaneha.blogspot.com/2014/02/teknik-radiografi-abdomen-3-
posisi.html (gambar 5,6,7)
34. Moch H. An overview of renal cell cancer: Pathology and genetics.
Seminars in Cancer Biology. 2013;23:3-9.
35. WHO. Atlas teknik radiografi. Jakarta : EGC 1992
36. Astina Ky. Analisis Citra Mrcp (Magnetic Resonance Cholangio
Pancreatography) Pada Duktus Pankreatikus Setelah Pemberian Minuman
Jeruk Kemasan (Doctoral Dissertation, Program Pascasarjana Undip).
37. Wahyu Lita Erviani. 2006. Teknik pemeriksaan percutaneus transhepatic
cholangiografi (PTC) pada kasus obstruksi jaudice di instalasi radiologi RS
dr Kariadi Semarang(2006).Semarang:Prodi DIII T. Radiodiagnostik dan
Radioterapi Semarang POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
38. B. Breyer, C.A. Bruguera, H.A. Gharabi, B.B. Goldberg, F.E.H. Tan, M.W.
Wachira FSW. 2002. Manual of Diagnostic Ultrasound. Palmer PES, editor.
California, USA: World Health Organization. 91-106 p.
39. Block B. Color Atlas of Ultrasound Anatomy. Stuttgart, Germany: Georg
Thieme Verlag; 2004. 122-123, 132-133 p.
40. Bontrager, kenneth L. 2001. Textbook of radiographic positioning and
related anatomi fifth edition. USA : CV. Mosby Company.
41. Homayoun Shojamanesh,MD. Cholangitis. [online]2010 [cited November].
Available From URL;http://www.emedicine.com
42. Haile T. Debas, MD. Gastrointestinal Surgery. Pathophysiology and
Management. Springer.2007,209-224
43. Adam J. Rosh. MD. Cholangitis. [online] 2010 [cited Januari]. Available
From URL; http://www.emedicine.com
44. Haile T. Debas, MD. Gastrointestinal Surgery. Pathophysiology and
Management. Springer.2007,209-224
45. Jeffrey A. Norton, Basic Sciense and Clinical Evidence, fifth Edition, edited
Jeffrey A Norton, Springerl, USA, 2005, 421-22
46. Feldmen M, Friedman L, Bried L. Recurrent Pyogenic Cholangitis in:
Gastrointestinal and Liver Disease. Section VIII. Elsevier, Canada, 2006,
p.1-6
47. Gagola PC, Timban JF, Ali RH. Gambaran Ultrasonografi Batu Empedu
Pada Pria & Wanita Di Bagian Radiologi Fk Unsrat Blu Rsup Prof. Dr. Rd
Kandou Manado Periode Oktober 2012-Oktober 2014. e-CliniC. 2015;3(1).
48. Harrison’s principle of internal medicine 17th edition. 2008. USA:
McGraw-Hill Companies.
49. Sakijan AS, Atan MA. Choledocholithiasis: Diagnosis by ultrasound. Med.
J. Malaysia. 1987 Jun 1;42(2):115-8.
50. Kim SW, et al. Duplication of the Extrahepatic Bile Duct in Association
with Choledocholithiasis as Depicted by MDCT. Radiol J Korea 2008; 9:
550-554.
51. Jeffrey RB, Federle MP, Laing FC, Wall S, Rego J, Moss AA. Computed
tomography of choledocholithiasis. American Journal of Roentgenology.
1983 Jun 1;140(6):1179-83.
52. Nurman, A. Journal Imaging of common bile duct stones. Universa
Medicina. 2009; 28: 59-68.
53. Molvar C, and Glaenzer, B. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment,
and Outcomes. Journal Radiol Intervent Semin 2016; 33: 268 – 276.