Referat

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

Di susun oleh :
Bimo Nugroho Sakti, S.Ked 19360046
Cita Laelika Novialianti Putri, S.Ked 19360047
Gia Kurnia Wati, S.Ked 19360056
Ilham Akbar, S.Ked 19360059
Nia Novia Anggraini, S.Ked 19360066

Perseptor :
dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

Yang diajukan oleh :

Bimo Nugroho Sakti, S.Ked 19360046

Cita Laelika Novialianti Putri, S.Ked 19360047
Gia Kurnia Wati, S.Ked 19360056
Ilham Akbar, S.Ked 19360059
Nia Novia Anggraini, S.Ked 19360066

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Studi Pendidikan Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung

Mengetahui :

dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2020

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat ini dalam rangka
memenuhi salah satu persyaratan Kepaniteraan Klinik ilmu Radiologi berjudul
“GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS”.
Kami menyadari bahwa penulisan referat ini tidak akan selesai tanpa adanya
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak
langsung. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati kami menyampaikan
ucapan terima kasih dan penghargaan kepada:
1. dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes. selaku pembimbing referat kami yang
telah bersedia memberikan bimbingan, arahan, kritik dan saran yang sangat
berharga kepada kami selama menyusun referat ini.
2. Teman-teman bagian Radiologi yang telah banyak membantu dan
mendukung kami hingga akhirnya tersusunlah referat ini.
3. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan referat ini baik secara langsung
maupun tidak langsung.
Kami menyadari bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran
yang membangun tentunya sangat kami harapkan. Semoga segala bantuan
berupa nasehat, motivasi, masukan dan budi baik semua pihak akan mendapat
rahmat, karunia dan pahala yang diridhoi oleh Allah SWT. Dan semoga referat
ini dapat bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di bagian Ilmu Radiologi.

Bandar Lampung, September 2020

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
KATA PENGANTAR ...................................................................................... iii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ vi

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1
1.2 Tujuan Penulisan ............................................................................. 3
1.3 Manfaat .......................................................................................... 3
1.3.1 Bidang Pendidikan dan Ilmu Pengetahuan ........................... 3
1.3.2 Bidang Penelitian ................................................................. 3
1.3.3 Bidang Pelayanan ................................................................ 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 4

2.1 Definisi ............................................................................................ 4
2.2 Epidemiologi ................................................................................... 5
2.3 Etiologi ............................................................................................ 5
2.4 Anatomi dan Fisiologi ..................................................................... 6
2.4.1 Anatomi ................................................................................. 6
2.4.2 Fisiologi ................................................................................. 8
2.5 Histopatologi ................................................................................... 10
2.6 Mutasi Genetik Tumor Wilms......................................................... 11
2.7 Gambaran Klinis ............................................................................. 12
2.8 Diagnosis ......................................................................................... 15
2.8.1 Anamnesis .............................................................................. 15
2.8.2 Pemeriksaan Fisik ................................................................. 16
2.8.3 Pemeriksaan Penunjang ......................................................... 16
2.8.4 Biopsi Histopatologi ........................................................... 18

iv
 2.9 Diagnosis Banding............................................................................ 19
2.10 Penatalaksanaan ............................................................................... 20
2.11 Prognosis .......................................................................................... 21

BAB III GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS.............................. 22

3.1 Radioposisi ...................................................................................... 22
3.1.1 Radioposisi Foto Polos Abdomen ........................................ 22
3.1.2 Radioposisi Intravena Pyelografi (IVP) ............................... 25
3.1.3 Radiposisi Ultrasonografi ..................................................... 34
3.1.4 Radioposisi Computed Tomography (CT Scan) ................... 36
3.1.5 Radioposisi Magnetic Resonance Imaging (MRI)................ 38
3.2 Radioanatomi .................................................................................. 42
3.2.1 Radioanatomi Foto Polos Abdomen ..................................... 42
3.2.2 Radioanatomi Intravena Pyelografi (IVP) ............................ 44
3.2.3 Radioanatomi Ultrasonografi ............................................... 44
3.2.4 Radioanatomi Computed Tomography (CT Scan) ................ 46
3.2.5 Radioanatomi Magnetic Resonance Imaging (MRI) ............ 47
3.3 Radiopatologi .................................................................................. 48
3.2.1 Radiopatologi Foto Polos Abdomen ..................................... 48
3.2.2 Radiopatologi Intravena Pyelografi (IVP) ............................ 51
3.2.3 Radiopatologi Ultrasonografi ............................................... 53
3.2.4 Radiopatologi Computed Tomography (CT Scan) ............... 59
3.2.5 Radiopatologi Magnetic Resonance Imaging (MRI) ............ 67
3.4 Diagnosis Banding .......................................................................... 73
3.4.1 Neuroblastoma ...................................................................... 73
3.4.2 Renal Cell Carcinoma ........................................................... 74
3.4.3 Multilocular Renal Cyst ........................................................ 75

BAB IV KESIMPULAN .................................................................................. 77

DAFTAR PUSTAKA

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Struktur Anatomi Ginjal .................................................................... 8

Gambar 2 Anak dengan Pembesaran Abdomen ................................................. 14
Gambar 3 Histologi Tumor Wilms..................................................................... 19
Gambar 4 Posisi AP Supine ............................................................................... 23
Gambar 5 Posisi LLD.......................................................................................... 24

Gambar 6 Posisi AP ........................................................................................... 25

Gambar 7 Penyuntikan media kontras secara drip infus .................................... 31
Gambar 8 Penyuntikan media kontras secara langsung ..................................... 31
Gambar 9 Alur perjalanan bahan kontras ........................................................... 34
Gambar 10 Posisi probe untuk pemeriksaan ginjal kanan dan kiri .................... 36

Gambar 11 Pemeriksaan CT Scan ...................................................................... 38

Gambar 12 Radioposisi MRI ............................................................................. 40
Gambar 13 Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen ........................................... 42
Gambar 14 Foto polos abdomen supine ............................................................. 43
Gambar 15 Foto polos abdomen posisi tegak/berdiri ........................................ 43

Gambar 16 Foto polos abdomen LLD................................................................ 44

Gambar 17 Nilai Fungsi Ekskresi Ginjal pada Fase Nefrogram ........................ 45
Gambar 18 Nilai Fungsi Ekskresi Ginjal pada Fase Pielogram.......................... 45
Gambar 19 USG Abdomen Normal ................................................................... 46
Gambar 20 CT Scan Abdomen Normal ............................................................. 47

Gambar 21 MRI Abdomen Normal ................................................................... 48

Gambar 22 Radiografi abdomen menunjukkan massa yang besar..................... 49
Gambar 23 adiografi abdomen menunjukkan perpindahan loop usus............... 50

vi
Gambar 24 Foto polos abdomen menunjukkan adanya massa .......................... 50
Gambar 25 Foto polos abdomen menunjukkan kalsifikasi multipel .................. 50

Gambar 26 Pemeriksaan IPV ............................................................................. 52

Gambar 27 IVP adanya gambaran ginjal kiri yang tidak berfungsi ................... 53
Gambar 28 Hasil USG pada anak lelaki berumur 6 tahun ................................. 54
Gambar 29 Gambaran USG aksial menunjukkan massa solid ........................... 54
Gambar 30 Potongan sagital statis yang diperoleh melalui ginjal kanan ........... 55

Gambar 31 Gambaran Wilms tumor pada seorang gadis 10 tahun .................... 55

Gambar 32 USG Doppler berwarna pada ginjal ................................................ 56
Gambar 33 USG Doppler berwarna pada ginjal sebelah kanan ......................... 57
Gambar 34 Terlihat adanya Nephroblastoma.................................................... 57
Gambar 35 CT Scan abdomen: Massa ginjal kiri .............................................. 60

Gambar 36 CT-Scan tanpa kontras menunjukkan massa ................................... 60

Gambar 37 CT Scan pada anak dengan tumor wilms ........................................ 61
Gambar 38 CT-Scan dengan kontras menunjukkan solid .................................. 61
Gambar 39 CT-Scan pada anak dengan massa yang besar pada ginjal ............. 62
Gambar 40 CT-Scan aksial tanpa kontras adanya massa besar ......................... 62

Gambar 41 CT-Scan Aksial kontras adanya massa besar .................................. 63

Gambar 42 CT-Scan Aksial dengan kontras adanya massa besar ..................... 63
Gambar 43 CT-Scan berkontras secara aksial dan koronal................................ 64
Gambar 44 CT Scan abdomen tampak lateral pada tumor Wilms ..................... 64
Gambar 45 CT Scan abdomen tampak lateral pada tumor Wilms...................... 65

Gambar 46 CT Scan menunjukkan nodul paru kecil.......................................... 65

Gambar 47 MRI pasien dengan massa pada ginjal kiri ...................................... 68

vii
Gambar 48 MRI menunjukkan gambaran tumor yang besar ............................. 69
Gambar 49 MRI menunjukkan gambaran tumor besar solid ............................. 69
Gambar 50 MRI secara koronal dengan kontras gadolinium.............................. 70

Gambar 51 T2 abdomen komponen padat dan kistik.......................................... 70

Gambar 52 T2- MRI abdomen potongan koronal............................................... 71
Gambar 53 T2 MRI menunjukkan IVC.............................................................. 71
Gambar 54 MRI pada tumor Wilms ................................................................... 72
Gambar 55 Wilms tumor pada anak laki – laki berusia 3 tahun ........................ 72

Gambar 56 Neuroblastoma.21 ............................................................................. 74

Gambar 57 USG menunjukkan lesi exophytic hypoechoic ............................... 75
Gambar 58 CT scan diatas menunjukkan Multilocular renal cyst ..................... 76

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma,

adalah kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak,

merupakan jenis kanker ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka

kejadian tertinggi pada usia 3 tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun.

Tumor Wilms biasanya menyerang hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5%

kasus yang menyerang kedua ginjal (bilateral).1,2,3

Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam

literatur Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan

sebuah kasus yang dinamainya “fungus haematodes”. Di dalam laporan

kasusnya ini, Franz mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1

tahun dengan kelainan yang ciri khasnya sama dengan tumor Wilms

unilateral kiri. Spesimen tumor Wilms yang pertama telah dipamerkan di

Huntarian Museum of the Royal College of Surgeons di London, Inggris,

sejak tahun 1700-an.2,4

Kata tumor Wilms  dipakai untuk nefroblastoma sejak

dilakukannya monogram klasik oleh Max Wilms pada tahun 1899. Pada

saat itu Max Wilms mendeskripsikan tujuh kasus tumor jaringan campuran

yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak. Nefrektomi terhadap tumor

Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 1877, tetapi baru

1
 pada awal tahun 1900-an terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang

efektif untuk tumor ini. Pada tahun 1936, Priestley dan Schulte

melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang

telah dioperasi adalah 15%. Pada tahun 1941, Ladd dan Gross melaporkan

rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang dioperasi

menggunakan pendekatan transabdominal adalah 24%. Pada tahun 1950,

Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita

nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi yang diikuti dengan

kemoterapi adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber memperkenalkan

kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan

radiasi, dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata harapan hidup 89 %

pada 53 kasus.2,4

Penelitian klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang

berkembang karena kelangkaan kasusnya, hingga berdirinya National

Wilms’ Tumor Study Grup (NWTSG) pada tahun 1969, yang merupakan

gabungan beberapa kelompok untuk melakukan terapi terhadap tumor

Wilms dengan tata cara yang jelas dan definitif, sehingga dapat dilakukan

perbandingan secara statistik terhadap berbagai metode terapi. Tujuan

utama NWTSG adalah untuk mempertahankan angka kesembuhan rata-

rata yang tinggi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms, dengan

menyesuaikan intensitas dan lamanya terapi berdasarkan derajat penyakit

dan pemeriksaan histologis. 2,4

1.2 Tujuan Penulisan

2
 1. Untuk mengetahui gambaran radioposisi Tumor Wilms

2. Untuk mengetahui gambaran radioanatomi Tumor Wilms

3. Untuk mengetahui gambaran radiopatologi Tumor Wilms

1.3 Manfaat

1.3.1 Bidang Pendidikan dan Ilmu Pengetahuan

Penulisan ini bermanfaat sebagai sarana pendidikan dalam rangka

melakukan suatu penelitian dan menjadi salah satu kontribusi keilmuan.

1.3.2 Bidang penelitian

1. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radioposisi

Tumor Wilms.

2. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radioanatomi

Tumor Wilms.

3. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radiopatologi

Tumor Wilms.

1.3.3 Bidang Pelayanan

Hasil penulisan ini dapat memberikan informasi tentang gambaran

radioposisi, radioanatomi dan radiopatologi tumor wilms.

BAB II

3
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tumor Wilms (nephroblastoma) didefinisikan sebagai tumor ginjal

yang tumbuh dari sel embrional primitif ginjal. Tumor Wilms ditandai

dengan adanya benjolan massa di abdominal, demam, nausea, anoreksia,

hematuria dan hipertensi.1,2,3,4

Tumor Wilms merupakan kasus yang sering ditemukan dari

keganasan ginjal pada anak dan menempati urutan kelima dari seluruh

kasus keganasan pada anak. Tumor ini diperkirakan sekitar 25 – 30% dari

semua kanker pada anak. Insidens tertinggi terdapat pada anak dengan usia

antara 2 – 3 tahun. Frekuensi anak laki-laki dibandingkan dengan anak

perempuan adalah sama. Frekuensi tumor ini dilaporkan meningkat pada

pasien aniridia kongenital, neurofibromatosis, anomali pada sistem

genitourinarius dan penderita sindrom Backwith-Wiedemann.1,3

Menurut beberapa laporan, terdapat kemungkinan untuk

mendeteksi tumor Wilms pada individu yang memiliki risiko tinggi

dengan menggunakan teknik analisis biokimia dan kromosom.1

Penatalaksanaan tumor Wilms meliputi pembedahan, terapi radiasi dan

kemoterapi, dimana hal ini tergantung pada stadium dan gambaran

patologi.3,4,6

2.2 Epidemiologi

4
 Tumor Wilms merupakan kasus keganasan yang ditemukan pada

anak dan menempati urutan kelima dari seluruh kasus keganasan pada

anak. Diperkirakan dari 10.000 kelahiran terdapat satu orang anak yang

menderita tumor Wilms. Insiden tumor Wilms di Amerika Serikat

diperkirakan ditemukan sekitar kurang lebih 500 kasus baru untuk setiap

tahunnya dan untuk setiap tahun pula terdapat 7,8 per juta anak yang

berumur di bawah 15 tahun menderita tumor Wilms. Frekuensi anak laki-

laki dibandingkan dengan anak perempuan adalah sama dan insiden

tertinggi terdapat pada anak dengan usia antara 2 – 3 tahun. Anak yang

berkulit hitam (negro) insidensnya lebih tinggi (7,9%) dibanding anak

yang bekulit putih (6,2%).1,3,7

2.3 Etiologi

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema,

stroma dan epitel. Apabila ditemukan ketiga unsur tersebut dalam satu

tumor, disebut berpola trifasik, bila hanya dua unsur disebut bifasik,

sedangkan yang hanya terdiri dari satu unsur disebut monfasik

(monomorf). Biasanya tumor Wilms menunjukkan pola trifasik.8,9

Tumor Wilms dapat bermetastase dengan cepat dengan penyebaran

secara langsung, secara hematogenous, atau melalui penyebaran limfe.

Penyebaran secara langsung ke kapsul ginjal dan jaringan lunak perirenal,

nodus limfe periaortik, pembuluh darah ginjal, dan pada vena cava hampir

selalu ditemukan pada saat didiagnosis.3,8,9

5
 Metastasis pada nodus limfe regional ditemukan pada 15% kasus.

Metastasis paling sering terjadi di paru, kemudian hati, peritoneum, dan

jarang di tulang dan otak. Neoplasma retroperitoneal pada anak dengan

metastase paru lebih cenderung dicurigai sebagai tumor Wilms dibanding

tumor solid lainnya, sebaliknya bila terdapat metastase pada tulang saat

didiagnosis lebih cenderung untuk dicurigai tumor solid yang lain

dibanding tumor Wilms.8

Gejala tambahan yang diakibatkan oleh metastasis ini tergantung

dari lokasi metastase dan organ yang terkena. Kematian paling sering

disebabkan oleh metastasis di paru, disamping sebagai akibat dari

komplikasi terapi yang agresif.10

2.4 Anatomi Dan Fisiologi

2.4.1 Anatomi

Ginjal merupakan organ yang berada di rongga posterior abdomen,

terutama berada di daerah retroperitoneum, disebelah kanan dan kiri tulang

belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal. Setiap ginjal panjangnya 6

sampai 7,5 sentimeter dan tebal 1,5 sampai 2,5 sentimeter. Pada orang

dewasa beratnya kira kira 140 gram. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan

sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung. Sisi luarnya

cembung. Di bagian atas ginjal terdapat kelenjar adrenal (suprarenal yang

merupakan sebuah kelenjar endokrin) yang fungsinya tidak berhubungan

dengan ginjal.18

6
 Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal

kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan

ke bawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga

keduabelas, sedangkan ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Kedua

ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak

pararenal) yang membantu meredam goncangan.18

Setiap ginjal dilindungi oleh tiga lapis jaringan penyokong.

Lapisan pertama yang paling dekat dengan struktur ginjal adalah kapsula

fibrosa, untuk mencegah penjalaran infeksi dari regio sekitar ke ginjal.

Lapisan kedua adalah lemak perirenal, yang melindungi ginjal dari

benturan. Lapisan terluar adalah fascia renal, merupakan jaringan ikat

fibrosa yang padat berfungsi memisahkan ginjal dan kelenjar adrenal dari

struktur sekitar. Setiap ginjal mengandungi unit penapisnya yang dikenali

sebagai nefron. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus

berfungsi sebagai alat penyaring manakala tubulus adalah struktur yang

mirip dengan tuba yang berikatan dengan glomerulus.18

7
 Gambar 1. Struktur Anatomi Ginjal.18

2.4.2 Fisiologi

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat

banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah

menyaring/ membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2

liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan

filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke tubulus. Cairan filtrat ini

diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi

urin sebanyak 1-2 liter/hari. Selain itu, fungsi primer ginjal adalah

mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-

batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh

filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.18

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan

komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan

mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Ginjal mendapatkan

darah yang harus disaring dari arteri. Ginjal kemudian akan mengambil

zat-zat dari hasil metabolisme. Zat-zat yang diambil dari darah pun di ubah

menjadi urin. Urin lalu akan dikumpulkan dan dialirkan ke ureter. Setelah

ureter, urin akan ditampung terlebih dahulu dikandung kemih. Bila orang

8
 tersebut merasakan keinginan berkemih dan keadaan memungkinkan,

maka urin yang ke dalam, dan berukuran kira- kira sebesar kepalan tangan

manusia dewasa.18

Ginjal juga menghasilkan beberapa hormon yang penting untuk

fungsi vital dalam tubuh. Salah satunya renin, yang menjaga tekanan darah

tetap normal. Jika tekanan darah menurun, renin dihasilkan untuk

menghasilkan efek vasokonstriksi pada pembuluh darah kecil sehingga

meningkatkan tekanan darah. Ginjal mendapatkan darah yang harus

disaring dari arteri. Ginjal kemudian akan mengambil zat-zat hasil

metabolisme dari darah. Zat-zat yang diambil dari darah pun di ubah

menjadi urin. Urin lalu akan dikumpulkan dan dialirkan ke ureter. Setelah

ureter,urin akan ditampung terlebih dahulu dikandung kemih. Bila orang

tersebut merasakan keinginan berkemih dan keadaan memungkinkan,

maka urin yang ditampung dikandung kemih akan di keluarkan lewat

uretra.18

Fungsi dasar nefron adalah mengekskresikan atau menjernihkan

plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah

melalui ginjal. Substansi yang paling penting untuk diekskresikan adalah

hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain.

Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung

untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan.18

2.5 Histopatologi

9
 Karakteristik histopatologi tumor Wilms yaitu terjadi proliferasi sel

blastoma meranophric yang merupakan sel primitive embrional dari ginjal.

Karakteristik tersebut berupa abortive tubulus dan glomeruli di sekitar

spindled cell stroma.19

Secara histologi terbagi atas sel yang berdifferensiasi baik yang

mempunyai prognosis lebih baik dan sel yang berdifferensiasi buruk yang

mempunyai prognosis kurang baik. Differensiasi baik yaitu ketiga elemen

histologinya tidak memperlihatkan anaplastic (90% kasus), tampak tidak

uniform, tumor terdiri atas sel-sel epitel polygonal, biasanya tersusun

dalam bentuk pseudotubular dan pseudoglomerular kadang diperlihatkan

foci pada jaringan kartilago, adipose atau otot, dan differensiasi buruk

(10% kasus) yaitu tumor Wilms yang mengalami anaplastic. Anaplasia

didefenisikan inti membesar, hiperkromasia, dan mitosis abnormal. Tumor

ganas ginjal tersebut terbagi anaplasia sel-sel fokal dan difusa tipe sarcoma

atau rhabdoid tumor Wilms yang berisi darah, nekrosis dan kalsifikasi

(mikroskopik).19

Secara histopatologi, tumor Wilms dibagi menjadi dua, yakni

favourable dan unfavourable. Grup unfavourable terdiri atas tumor Wilms

dengan histopatologi anaplastik (nukleus dan sitologi yang atipia secara

ekstrim). Histologi anaplastik terdapat pada 5% tumor Wilms dan pada

umumnya terjadi pada anak yang berusia lebih tua dengan rerata umur 5

tahun dan sering terjadi pada ras Afrika dan Amerika. Anaplastik sendiri

10
 dapat bersifat fokal maupun difusa, dengan subtipe fokal memiliki

kecenderungan sedikit lebih favourable dibandingkan anaplastik difusa.4

Secara patologi, tumor Wilms diperkirakan terjadi saat embrional.

Ginjal fetus yang terbentuk saat embrional berasal dari ureteric bud

(pembentuk collect-ing duct) dan mesenkim metanefrik/blastema

(pembentuk stroma dan struktur tubulus proksimal dan distal, glomeruli,

dan Henle loop). Blastema umumnya hilang pada minggu ke-36 masa

gestasi, namun demikian diperkirakan satu persen dari neonatus yang lahir

memiliki residual blastema pada ginjalnya. Sel-sel tersebut dideskripsikan

sebagai nephrogenic rests yang oleh Beckwith diperkirakan sebagai fokus

dari sel nefrogenik abnormal dan persisten yang dapat diinduksi dan

membentuk tumor Wilms.35

2.6 Mutasi Genetik Tumor Wilms

Terdapat beberapa perubahan variasi genetik pada DNA pasien

dengan tumor Wilms pada umumnya melibatkan gen supresor tumor pada

kromosom 11p13 yang dikenal sebagai WT1. Gen WT1 memainkan

peranan penting dalam perkembangan gonad dan glomerular. Di samping

WT1, terdapat pula WT2 yang berperan dalam sindrom Beckwith-

Wiedemann pada kromosom 11p15. Adanya mutasi pada WT1 ataupun

kerusakan pada 11p15, dapat menjadi faktor prognostik terjadinya

kekambuhan dan menjadi pertimbangan diberikannya kemoterapi sebagai

terapi ajuvan pasca operasi.32

2.7 Gambaran Klinis

11
 Hampir semua kasus tumor Wilms ditandai dengan adanya

benjolan atau massa di bagian abdominal, dimana Kaplan dan Ehrlich

mencatat benjolan ini hampir terdapat pada 90% kasus dan hal ini

seringkali ditemukan secara tidak sengaja dalam pemeriksaan yang

dilakukan oleh orang tua penderita maupun dalam pemeriksaan fisik yang

rutin dilakukan oleh seorang dokter.1,3,4,5,11

Kebanyakan penderita dibawa dengan benjolan atau massa yang

besar dan terutama terdapat pada bagian lateral abdomen antara iga dengan

ileum (flank) atau pada abdomen bagian atas, namun dapat juga

memperlihatkan hanya berupa pembesaran abdomen secara umum. Massa

pada flank ini mengikuti pergerakan nafas dan biasanya balotement positif.

Sebagian besar tumor Wilms, sekalipun ukurannya besar, bersifat mobile

pada palpasi dan ini suatu pertanda prognosisnya cukup baik untuk

dilakukan pengangkatan melalui operasi, sebaliknya walaupun kecil

namun tumor terfiksasi, ini dapat menyulitkan operasi pengangkatan

tumor.10

Salah satu ciri khas tumor Wilms adalah kecepatan

pertumbuhannya yang nyata, dimana dari pengamatan terhadap beberapa

kasus terlihat pertambahan ukuran yang jelas dalam jangka waktu

semalam. Bahkan pada anak yang dibawah pengawasan pun sebagian

besar didapati terjadi pertumbuhan dan penambahan ukuran secara tiba-

tiba. Dalam hal lain kecepatan pembesaran mungkin mengikuti perdarahan

yang terjadi didalam tumor dan juga berhubungan dengan penurunan Hb

12
serum. Selain itu penonjolan ringan dalam perut yang bersumber dari

ginjal dan tidak melampaui garis median, adalah karakteristik.4

Hematuria secara makroskopik jarang terlihat karena lesi tidak

selalu menyerang sistem kalikeal, namun secara mikroskopik hematuria

dapat dijumpai pada 25% pasien, bahkan ada referensi lain menulis

setengah dari kasus tumor Wilms (50%) dapat dijumpai adanya hematuria

mikroskopik.5,10

Nyeri dapat timbul pada 20-30% pasien, tetapi ada referensi lain

yang menulis bahwa nyeri jarang dijumpai walaupun mungkin gejala ini

dapat menjadi gejala awal dari penyakit ini. Referensi lain menulis nyeri

yang terjadi pada flank dan abdomen merupakan gejala tambahan yang

dapat terjadi pada 25% anak.1,4,5

Hipertensi dapat dijumpai pada 50% kasus. Hipertensi dapat

disebabkan oleh desakan pembuluh darah di ginjal, akibat dari iskemia,

ataupun karena sekresi renin yang disebabkan oleh tumor itu sendiri.

Gejala sistemik lainnya yang jarang muncul adalah demam, mual, muntah

dan anoreksia, yaitu hanya terdapat pada sekitar 5% pasien tumor Wilms.

Tanda dan gejala lainnya yang dapat dijumpai adalah anemia, kehilangan

berat badan dan kelemahan tubuh namun ini jarang terlihat. 1,3,5,7,10

Pada beberapa kasus, terjadi gejala akut yang ditandai dengan

pembesaran ukuran massa pada abdomen dengan cepat, anemia,

hipertensi, nyeri dan demam. Gejala akut terjadi karena massa tumor yang

me-ngalami ruptur. Adanya varicocele atau abnormalitas dari traktus

13
genitourinaria dapat terjadi pada kasus tumor Wilms akibat penekanan

massa tumor yang besar pada abdomen.4 Produksi hormonal corticotro-

phin-releasing hormone secreting dari tumor sendiri menyebabkan

terjadinya sindrom paraneoplastik beru-pa hiperkalsemia dan eritrositosis,

serta terjadi penyakit von Willebrand yang didapat.4

Gambar 2. A. Anak dengan pembesaran abdomen. B. Operasi laparatomi eksploratif.4

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi 5 stadium

tumor Wilms, yaitu4 :

1. Stadium I

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus

kapsul. Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap.

2. Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam

jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus

renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih

dapat direseksi dengan lengkap.

3. Stadium III

14
 Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum),

misalnya ke hepar, peritoneum dan lain-lain.

4. Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen,

paru-paru,otak dan tulang.

5. Stadium V

Sel tumor ditemukan pada kedua ginjal ketika tumor pertama

kali didiagnosa.

2.8 Diagnosis

2.8.1 Anamnesis

1. Gejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa

abdominal yang sering asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua

pasien atau oleh dokter saat pemeriksaan fisik untuk penyakit lain.

Massa biasanya lunak dan tidak mobil, dan jarang melewati garis

tengah. Ukuran massa bervariasi, dengan diameter rata-rata 11 cm.

2. Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.

3. Pada 5–30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross

hematuria, dan febris.

4. Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan

gejala-gejala hipotensi, anemia, dan febris.

15
 5. Pasien-pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan

gejala-gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya

metastasis ke paru-paru 4,6,7,8,9

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen yang

dapat dipalpasi. Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan

secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat

rupturnya tumor yang besar ke cavum abdomen.4

Pada saat pemeriksaan fisik, harus dicatat bila ada kelainan-

kelainan yang terdapat pada sindroma WAGR dan sindroma Denys-Drash

yang terjadi bersamaan dengan tumor Wilms, seperti aniridia, malformasi-

malformasi genitourinarius, dan tanda-tanda pertumbuhan yang

berlebihan 4,6,8,11

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Hitung darah lengkap

b. Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan

elektrolisis rutin

c. Urinalisis

d. Pemeriksaan fungsi koagulasi

e. Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup:

Adanya delesi pada kromosom 11p13 seperti pada sindroma

WAGR. Duplikasi alel 11p15 seperti pada sindroma Beckwith-

16
 Wiedemann Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus

dicurigai adanya sindroma Denys Drash.4

2. Pemeriksaan radiologi

Dalam menegakkan suatu tumor ginjal dapat dilakukan

Intravenous Pielografi (IVP), USG, dan CT-Scan abdomen yang

biasanya dilakukan dapat membantu klinis. Screening sampai pada

thorax dan liver dapat memperlibatkan metastase dari penyakit yang

juga digunakan dalam penentuan stadium dan tindakan selanjutnya.2

a. Foto Konvensional

Khususnya IVP merupakan diagnostik awal untuk

menentukan adanya massa pada ginjal, akan tetapi telah

digantikan oleh diagnosis dengan modalitas yang lebih non-

invasif. Foto BNO merupakan pemeriksaan untuk

mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke hepar. Arteriografi

khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms

bilateral atau termasuk horseshoe kidney.2

b. Ultrasonografi

Sedang dilakukan pertimbangan sebagai pilihan

pemeriksaan untuk mengevaluasi massa pada abdomen yang

terlihat karena keakuratannya, tidak membutuhkan sedasi,

memiliki kegunaan yang luas dan menghemat biaya.2

17
 c. CT-Scan

Tomografi komputasi (CT) memberi beberapa

keuntungan dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi

konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal, yang biasanya

menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel;

penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh

darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada

pemeriksaan CT tanpa penguatan (enhancement), tumor Wilm

khas timbul dari ginjal sebagai massa yang tidak homogen

dengan daerah densitas rendah yang menunjukkan nekrosis.14

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk

menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior

termasuk perluasan ke daerah intarkardial.16

2.8.4 Biopsi Histopatologi

Histologi klasik dari tumor Wilms meliputi pola komponen

trifastik epithelial, stromal, dan blastemal. Proporsi dari ketiga komponen

tersebut dan derajat dari diferensiasi tumor secara signifikan

mempengaruhi bentukan tumor yang beragam. Bifasik dan monofasik

merupakan varian yang sering.31

Pada umumnya gambaran dari tumor Wilms terdapat

pseudocapsule yang mengelilingi tumor. Adanya pulau -pulau epitel

skuamosa dan epitel musinosum merupakan varian dari diferensiasi

18
 heterologous dari komponen epithelial tumor Wilms.10 Terdapat pula

beberapa gambaran diferensiasi heterologous antara lain bentukan sel otot

halus atau sel otot rangka berdiferensiasi baik, jaringan lemak, kartilago,

atau tulang terutama pada kasus tumor yang telah mendapat-kan

kemoterapi preoperatif. Kondisi tersebut dikenal dengan istilah change

induced by chemotherapy (CIC) (lihat Gambar 3). 31

Gambar 3. Histologi tumor Wilms yang telah mendapatkan kemoterapi preoperative

sebelumnya.31

2.9 Diagnosis Banding

Tumor-tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding

tumor Wilms mencakup 4,8,9:

1. Sarkoma Clear Cell Ginjal

2. Tumor Rhabdoid Ginjal

3. Tumor Neuroepitelial Ginjal

4. Nefroma Mesoblastik Kongenital

5. Adenokarsinoma Ginjal

6. Nefroblastoma multikistik

7. Nefroblastomatosis

19
2.10 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan

penyembuhan dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah

mungkin. Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan

kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang

memuaskan.5,14

Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum

melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran

kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi

kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan.6,14

Prinsip penanganan tumor Wilms secara umum berdasarkan

protokol yang dikembangkan oleh NWTS, meliputi pembedahan,

kemoterapi, dan terapi radiasi. Pemilihan jenis terapi yang akan diberikan

didasarkan pada histologi tumor, staging, dan juga keadaan klinik. Hampir

selalu penangannya dilakukan secara kombinasi, jarang dari ketiga jenis

terapi diatas diberikan sendiri.3,5,11,14,15

Pemberian kemoterapi dimulai sebelum pembedahan dan

dilanjutkan setelah pembedahan atas dasar penelitian sekitar 16 – 32% dari

tumor mudah ruptur, dimana tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk

menurunkan risiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor

sehingga lebih mudah direseksi secara total. Saat ini ada lima macam obat

sitostatika yang terbukti dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu:

aktinomisin, vinkristin, adriamisin, cisplatin dan siklofosfamid.15

20
 Pemberian terapi radiasi bersama-sama dengan operasi dan

kemotrapi. Tujuan utama terapi radiasi adalah mencegah terjadi rekurens

lokal dan regional. Idealnya radiasi diberikan pada post operasi tumor

Wilms dan harus diberikan sepuluh hari setelah operasi, karena bila

terlambat dapat meningkatkan risiko terjadinya rekurensi.14

2.11 Prognosis

Prognosis pada anak dengan tumor Wilms tergantung dari

gambaran histologi tumor, stage saat didiagnosis, umur anak, dan

penanganan secara multidisipliner oleh ahli bedah anak atau ahli bedah

urologi, ahli onkologi anak, dan ahli radioterapi.5,14

Stage yang rendah dan gambaran histologi yang favorable

menunjukkan prognosis yang baik. Sebaliknya, gambaran histologi yang

unfavorable, terdapat keterlibatan nodus limfatikus, adanya trombus tumor

dalam vena cava inferior, dan terjadi rupture pada tumor sebelum

dilakukan operasi, adalah hal-hal yang memperburuk prognosis. Satu

pengecualian yaitu, pasien dengan tumor stage I dimana gambaran

histologinya unfavorable, prognosisnya relatif sama dengan yang

favorable.14

21
 BAB III

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

3.1 Radioposisi

3.1.1 Radioposisi Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa

menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan

organ di dalam abdomen, yaitu: lambung, hati, limpa, usus besar, usus

kecil, dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan

daerah abdomen. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film

yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu

disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Foto polos abdomen

dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu :

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior (AP).

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,

dengan sinar horizontal proyeksi AP.

3. Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal, proyeksi AP.16

Prosedur Kerja

1. Posisi AP supine

a. Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi

22
 memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis,

dengan variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.

b. Sedangkan posisi pasien:

1) Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto

polos abdomen

2) Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan

perhiasan untuk menghidanri terjadinya artefak pada film

dan memakai perlindungan untuk daerah gonad, terutama

untuk pria

3) Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di

samping tubuh, garis tengah badan terletak tepat pada

garis tengah pemeriksaan, kedua tungkai ekstensi.

c. Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan

batas tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis

dan bahu. Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak

minimal 102 cm.16

23
 Gambar 4. Posisi AP Supine17

2. Posisi Left Lateral Decubitis (LLD)

Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala.

Film diletakan di depan atau belakang perut pasien. Mengikuti area

simphisis pubis pada film. Titik tengah terletak pada garis tengah

film. Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP

untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.16

Gambar 5. Posisi LLD.17

3. Posisi Setengah Duduk/ berdiri

Pasien dapat dengan posisi duduk atau berdiri kalau

memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP 90o dari film.

Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan bagian belakang

tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan lengan dan tangan

dalam posisi anatomi. Pasien tidak boleh bergerak. Point sentral

24
terletak pada garis tengah tubuh dengan garis tengah film.16

25
 Gambar 6. Posisi AP.17

3.1.2 Radioposisi Intravena Pyelografi (IVP)

1. Definisi

Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra

Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat

menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras

radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan

anatomi dan kelainan fungsi ginjal.

Bahan kontras yang dipakai16:

a. Conray (Meglumine iothalamat 60%)

b. Hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%

c. Urografin76% (methyl glucamine diatrizoat)

d. Urografin 60-70%

26
2. Tujuan pemeriksaan

Tujuan pemeriksaan untuk melihat anatomi dan fisiologi dari

tractus urinarius (sistem perkemihan). Dengan pemeriksaan ini dapat

diketahui kemampuan ginjal mengkonsentrasikan bahan kontras

tersebut.

3. Syarat – syarat melakukan pemeriksaan IVP

a. Tidak memiliki riwayat alergi

b. Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni

dengan mengukur kadar BUN atau kreatininnya. Karena

kontras itu bersifat nefrotoksik dan dikeluarkan lewat ginjal,

jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat

berbahaya bagi pasien.

4. Indikasi pemeriksaan IVP

a. Nephrolithiasis

b. Nephritis

c. Uretrolithiasis

d. Uretrisis

e. Vesicolithiasis

f. Cystitis 

g. Tumor pada traktus urinarinarius

h. Kanker pada traktus urinarinarius

5. Kontraindikasi

a. Alergi terhadap media kontras

27
 b. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung

c. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung 

d. Multi myeloma

e. Neonatus 

f. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah

g. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik

h. Hasil ureum dan creatinin tidak normal

6. Persiapan pemeriksaan

a. Persiapan pasien

1) Sehari sebelum pemeriksaan, pasien harus makan

makanan yang tidak berserat (lembek), misalnya bubur

kecap.

2) Puasa makan dan minum minimal 6 jam sebelum

pemeriksaaan

3) Pasien diberikan 4 butir dulcolac tablet sekaligus 6 jam

sebelum pemeriksaan dan dulcolac suppositorial (1 butir)

2 Jam sebelum pemeriksaan

4) Pasien dilarang minum 8 jam sebelum pemeriksaan.

5) Puasa sampai dilakukan pemeriksaan radiografi

6) Tidak boleh banyak bicara dan merokok

28
 7) Sebelum pasien naik ke meja pemeriksaan, pasien diminta

untuk Buang Air Kecil (miksi) terlebih dulu.

8) Pasien diminta membawa air putih sebanyak 1 liter

9) Apabila pasien berasal  dari ruang perawatan, sebaiknya

sudah terpasang abocath / venocath (untuk pemberian

kontras media)

10) Kepada pasien perlu diinformasikan:

a) bahwa pemeriksaan ini, pasien akan diberikan obat

kontras media melalui penyuntikan pembuluh darah

dan bila pasien mempunyai riwayat alergi atau asma

agar memberitahukan kepada dokter/ petugas

radiologi sebelum dilakukan pemeriksaan.

b) Selama pemeriksaan pasien berbaring diatas  meja

pemeriksaan dengan pengambilan foto dilakukan

beberapa kali.

c) Pasien agar  menyertakan hasil pemeriksaaan

laboratorium untuk mengetahui kadar ureum &

creatinin.

b. Persiapan Alat dan Bahan

Adapun alat dan bahan yang harus dipersiapkan adalah sebagai

berikut :

1) Wings needle

2) Kaset & Film ukuran 18×24 cm, 24×30 cm, 35×43 cm

29
 3) Stuwing band

4) Contras media yang beriodium

5) Spuit disposible

6) Kapas alcohol

7) Plester

8) Infus set

9) Alat kompresi

10) Obat-obatan emergency

11) Hand Scoon

12) Bengkok dan alat medis

13) Marker R dan L, dan Numeric

c. Kontras Media

Bahan Kontras dari golongan garam sodium atau

meglumin dari diatrizoat atau iothalamate secara terpisah atau

campuran. Dosis rendah atau dosis tinggi dari kontras media

bisa digunakan menurut indikasi/ klinis pemeriksaan dan

keputusan dokter Radiologi, misalnya:

1) Dosis rendah: 20 ml

2) Dosis Medium: 50 ml

3) Dosis tinggi: diatas 50 ml

Volume bahan kontras  (Saxton, 1969) :

1) Dewasa sekitar 70 kg : 20 ml Urografin 76 % atau 40 ml

Hypaque untuk dosis rendah

30
2) Untuk pasien anak-anak : 2 ml/kg berat badan, bila ada

dugaan kegagalan ginjal dosis 4 ml/kg berat badan.

31
7. Prosedur Pemeriksaan

a. Foto polos abdomen

Tujuan :

1) Untuk melihat persiapan pasien , apakah usus sudah bebas

dari udara dan faeces

2) Untuk melihat kelainan anatomi pada organ saluran kemih

3) Untuk menentukan faktor eksposi pada pengambilan

radiograf selanjutnya

b. Posisi pasien :

1) Berbaring terlentang di atas meja   pemeriksaan

a) Tempatkan kedua lengan di samping tubuh

b) Mid Sagital Plane berada di tengah meja pemeriksaan

c) Arah sumbu sinar : vertikal tegak lurus terhadap kaset

d) Titik bidik : pada Mid Sagital Plane tubuh setinggi

garis yg menghubungkan crista iliaca kanan dan kiri

e) Jarak fokus  dengan film : 100 cm

2) Ukuran kaset : 30 x 40 cm

3) Eksposi: pada saat ekspirasi dan tahan nafas

Kriteria: dapat menampakkan organ abdomen scr

keseluruhan , tidak tampak pergerakaan tubuh ,kedua

krista iliaca simetris kanan dan kiri

4) Gambaran vertebra tampak dipertengahan radiograf

32
c. Penyuntikan Media Kontras

1) Sebelum penyuntikan media kontras ,terlebih dahulu

dilakukan skin test terhadap pasien.

2) Penyuntikan urografi intra vena mempunyai dua cara :

langsung dan drip infus

3) Penyuntikan secara langsung dilakukan melalui pembuluh

darah vena dengan cara memasukkan jarum wing needle

ke dalam vena mediana cubiti

4) Penyuntikan secara drip infus adalah media kontras

dicampur dgn larutan fisiologis kmd dimasukkan melalui

slang infus

Gambar 7. Penyuntikan media kontras secara drip infus16

33
 Gambar 8. Penyuntikan media kontras secara langsung16

d. Alur perjalanan bahan kontras

Bahan kontras disuntikan pada vena fossa cubiti akan

mengalir ke vena capilaris,vena subclavian,kemudian ke vena

cava superior. Dari vena cava superior, bahan kontras akan

mengalir masuk ke atrium kanan (jantung) ,kemudian ke

ventrikel kanan dan mengalir ke arteri pulmo.Kemudian

mengalir ke vena pulmomenuju atrium kiri kemudian ke

ventrikel kiri dan mengalir ke aortaserta terus mengalir menuju

aorta desendens trus kedalam aorta abdominalis dan masuk

kedalam arteri renalis dan mulai memasuki korteks ginjal.16

34
 Gambar 9. Alur perjalanan bahan kontras. 16

8. Kekurangan dan kelebihan pemeriksaan IVP

a. Kekurangan:

1) Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan

radiasi yang diperoleh.

2) Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama

dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam

satu tahun.

3) Penggunaan media kontras dalam IVP dapat

menyebabkan efek alergi pada pasien, yang menyebabkan

pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. 

4) Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

35
 b. Kelebihan:

1) Bersifat invasif.

2) IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas,

sehingga dokter dapat mendiagnosa dan memberikan

pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal

hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan

3) Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu

pada ginjal dapat dilakukan.

4) Radiasi relative rendah 

5) Relative aman.

3.1.3 Radioposisi Ultrasonografi

Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik

pencitraan menggunakan suara ultra yang digunakan untuk mencitrakan

organ internal dan otot, ukuran mereka, struktur, dan luka patologi,

membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ.35

Pemeriksaan USG dimulai dengan pasien dalam posisi

berbaring terlentang kadang kadang pasien diposisikan dengan posisi

miring ke kiri, jika diperlukan periksa dalam posisi berdiri tegak atau

merangkak. Pemeriksaan ginjal ultrasonik tidak memerlukan persiapan apa

pun dari pasien dan biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi

terlentang. Ginjal diperiksa pada bidang pemindaian longitudinal dan

transversal dengan transduser ditempatkan di sisi tubuh. Jika insonasi

ginjal dikaburkan oleh udara usus, posisi pemindaian terlentang

36
digabungkan dengan posisi dekubitus lateral dengan transduser digerakkan

ke punggung. Lebih sering, pemeriksaan dimulai pada bidang pemindaian

longitudinal, sejajar dengan diameter panjang ginjal, karena ginjal lebih

mudah dibedakan. 35

Pada pasien dewasa, transduser array melengkung dengan

frekuensi pusat 3-6 MHz digunakan, sedangkan pasien anak harus

diperiksa dengan transduser array linier dengan frekuensi pusat yang lebih

tinggi. Artefak dari tulang rusuk terendah selalu membayangi kutub atas

ginjal. Namun, seluruh ginjal dapat diperiksa selama pernapasan normal

atau penahanan napas, karena ginjal akan mengikuti diafragma dan

mengubah posisi sesuai kebutuhan. 35

Prosedur pemeriksaan USG ginjal

1. Pasien tidur telentang, dapat juga miring ke arah kiri untuk scan

ginjal kanan dan miring ke arah kanan untuk scan ginjal kiri.

2. Oleskan jelly USG pada probe convex

3. Untuk scan ginjal kanan, letakkan probe di subcosta bagian samping

kanan. Lalu minta pasien menarik napas, lalu tahan. Lalu ambil

gambar dan minta pasien kembalibernapas normal.

4. Untuk scan ginjal kiri, tempatkan probe di interkosta pada midsagital

line kiri.

5. Lakukan sweeping untuk mengevaluasi keseluruhan ginjal.

37
 Gambar 10. Posisi probe untuk pemeriksaan ginjal kanan dan kiri35

3.1.4 Radioposisi Computed Tomography (CT Scan)

Computerized tomography (CT) adalah suatu teknik tomografi

sinar X dimana pancaran sinar X melewati sebuah potongan aksial yang

tipis dari  berbagai tujuan terhadap pasien. CT Scan merupakan perpaduan

antara teknologi sinar-x, komputer dan televisi sehingga mampu

menampilkan gambar anatomis tubuh manusia dalam  bentuk irisan atau

slice.21

Pemeriksaan CT Scan biasanya digunakan untuk memindai

struktur otak, leher, abdomen, pelvis, dan tungkai. CT Scan dapat

digunakan untuk menentukan staging tumor primer (pada kolon dan paru),

untuk mengetahui apakah terdapat penyebaran, untuk menentukan

kelayakan operasi, atau untuk dasar kemoterapi.18

CT Scan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi serta

mendapatkan detail anatomis yang tepat. Pemotretan awal atau permulaan

38
dilakukan dengan tabung yang dibiarkan diam, sedangkan pasien dalam

posisi supine dengan meja tidak digerakkan. Hasil sama dengan foto

rontgen biasa dan disebut sebagai topogram atau skenogram. Skenogram

dibuat untuk memprogramkan potongan-potongan mana saja yang akan

dibuat. Kemudian satu per satu dibuat scan-nya menurut program.18

Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah

hiperdens, hipodens dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih,

hipodens memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran

yang sama dengan organ sekitarnya. Perbedaan densitas tersebut

tergantung pada perbedaan daya serap organ tubuh terhadap sinar X. Oleh

karena itu, dibuatlah penomoran image dengan satuan HU (Housnsfield

Unit). Semakin tinggi nilai HU maka densitas gambar semakin tinggi.

Beberapa zat telah ditetapkan nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0

HU dan udara adalah -1000 HU17.

Prosedur Pemeriksaan CT-Scan abdomen, sebagai berikut :

1. Posisikan pasien terlentang (supine) diatas meja pemeriksaan dan

tangan di letakan di atas kepala

2. Dibuat topogram dengan mengatur sejajar dengan garis batas atas

diafragma

3. Buat pengaturan irisan mulai dari diafragma sampai simfisis pubis

dengan ketebalan 10 mm

4. Dari ketebalan 10 mm, direkonstruksikan menjadi 1 mm

5. Dari 1 mm direkonstruksikan menjadi 3 D untuk dibuat potongan

39
 aksial, koronal, dan sagital (sesuai kebutuhan)

6. Pada saat scanning berikan aba-aba tarik nafas, keluarkan nafas, dan

tahan nafas.17

Gambar 11. Pemeriksaan CT Scan.17

3.1.5 Radioposisi Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) adalah suatu alat diagnostik

muthakhir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan

medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi radio, tanpa operasi,

penggunaan sinar X, ataupun bahan radioaktif, yang menghasilkan

rekaman gambar potongan penampang tubuh / organ manusia dengan

meng-gunakan medan magnet berkekuatan antara 0,064 – 1,5 tesla (1 tesla

= 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen.

Merupakan metode rutin yang dipakai dalam diagnosis medis karena

hasilnya yang sangat akurat.21

40
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu teknik

penggambaran penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik

inti atom hidrogen. Tehnik penggambaran MRI relatif komplek karena

gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Alat

tersebut memiliki kemampuan membuat gambaran potongan coronal,

sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien Bila

pemilihan parameternya tepat, kualitas gambaran detil tubuh manusia akan

tampak jelas , sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat

dievaluasi secara teliti. Untuk itu perlu dipahami hal-hal yang berkaitan

dengan prosedur tehnik MRI dan tindakan penyelamatan bila terjadi

keadaan darurat. 21

Beberapa faktor kelebihan yang dimiliki-nya, terutama

kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa

banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuiai untuk

diagnostik jaringan lunak. Teknik penggambaran MRI relatif komplek

karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Bila

pemilihan para-meter tersebut tepat, kualitas gambar MRI dapat

memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan perbedaan yang

kontras, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi

secara teliti.21

41
 Gambar 12. Radioposisi MRI21

1. Kelebihan MRI

Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan

pemeriksaan CT Scan yaitu :

a. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada

jaringan lunak seperti otak, sumsum tulang

sertamuskuloskeletal.

b. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.

c. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti

pemeriksaan difusi, perfusi dan spektroskopi yang tidak dapat

dilakukan dengan CT Scan.

d. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan

miring tanpa merubah posisi pasien.21

2. Aplikasi Klinik Pemeriksaan MRI

42
 Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik

morpologik (lokasi, ukuran, bentuk, perluasan dan lain lain dari

keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat diperoleh dengan menilai

salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh akial, sagittal,

koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan

patologinya. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ

yang akan dilihat, misalnya: 21

a. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada : kelenjar

pituitary, lobang telinga dalam ,rongga mata , sinus

b. Pemeriksaan otak untuk mendeteksi : stroke / infark, gambaran

fungsi otak, pendarahan, infeksi; tumor, kelainan bawaan,

kelainan pembuluh darah seperti aneurisma, angioma, proses

degenerasi, atrofi

c. Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses Degenerasi

(HNP), tumor, infeksi, trauma, kelainan bawaan.

d. Pemeriksaan Musculo-skeletal untuk organ : lutut, bahu, siku,

pergelangan tangan, pergelangan kaki, kaki , untuk mendeteksi

robekan tulang rawan, tendon, ligamen, tumor, infeksi/abses

dan lain lain

e. Pemeriksaan Abdomen untuk melihat hati , ginjal, kantong dan

saluran empedu, pakreas, limpa, organ ginekologis, prostat,

buli-buli

f. Pemeriksaan Thorax untuk melihat : paru –paru, jantung. 21

43
3.2 Radioanatomi

3.2.1 Radioanatomi Foto Polos Abdomen

Kriteria radiografi yang tampak diantaranya tidak tampak batu

pada duktus hepatikus komunis maupun duktus biliaris komunis, tampak

anatomi abdomen mulai dari columna vertebra thoracal 12 sampai dengan

simfisis pubis, proccesus spinosus berada dipertengahan vertebra, tampak

musculus psoas line, dan tampak udara dilambung dan colon.36

Gambar 13. Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen.36 Gambar 14. Foto polos abdomen supine

AP36

44
 Gambar 15. Foto polos abdomen posisi tegak/berdiri36

Gambar 16. Foto polos abdomen LLD.36

3.2.1 Radioanatomi Intravena Pyelografi (IVP)

IVP adalah Pemeriksaan radiorafi pada system urinaria (dari ginjal,

ureter hingga kandung kemih) dengan menyuntikan zat kontras melalui

pembuluh darah vena.Pada saat media kontras diinjeksikan melalui

pembuluh vena pada tangan pasien,media kontras akan mengikuti

peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan tractus urinary

45
 sehingga ginjal dan tractus urinary menjadi berwarna putih. Dengan IVP,

radiologis dapat mengetahui anatomi serta fungsi ginjal,ureter dan blass.34

Gambar 17. Pada fase nefrogram (foto pada menit ke 5) nilai fungsi ekskresi ginjal, kontur ginjal
dan system Pelvocalises (PCS)34.

Gambar 18. Pada fase pielogram (foto pada menit ke 15) kontras akan mengisi PCS dan ureter
sehingga ureter tampak radioopaq (putih). 34

3.2.3 Radioanatomi Ultrasonografi (USG)

46
 USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam

mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan

adanya trombus pada vena renalis atau vena cava inferior, dan dapat

memberikan informasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.6,11

Gambar 19. USG Abdoment Normal6.11

3.2.4 Radioanatomi CT Scan

CT Scan abdomen dapat membantu menentukan (6,11):

 Asal mula tumor

 Keterlibatan kelenjar getah bening

 Keterlibatan ginjal bilateral

 Keadan ginjal kontralateral

 Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena

cava inferior)

 Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)

 Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).


CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.14

47
 Gambar 20. CT Scan Abdomen Normal6

3.2.5 Radioanatomi MRI


Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced

MRI tumor Wilms tampak tidak homogen.


MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk

membantu diagnosis trombus pada vena renalis.6,11

48
 Gambar 21. MRI Abdomen Normal.11

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion-

recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada

pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan

adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat

ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo

spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam mendeteksi

metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE, maupun 3D

gradient – echo sequences.11

3.2 Radiopatologi

3.3.1 Radiopatologi Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen termasuk dalam pemeriksaan pencitraan yang

sangat diperlukan.Pemeriksaan ini dilakukan sebelum pemeriksaan IVP

sehingga tidak mengaburkan struktur yang mengalami kalsifikasi. Pada

foto polos abdomen normal bayangan ginjal seharusnya terlihat kecuali

bila dikaburkan oleh gas usus yang menutupinya.Ukuran, bentuk dan

posisi ginjal diperhatikan. Ureter tidak terlihat, namun dapat terlihat di

sepanjang ureter bila terdapat kalkulus radioopak. Normalnya ginjal

49
 berukuran sepanjang 3-4 korpus vertebra lumbal (panjang 12-14 cm, lebar

5-7 cm). perbedaan antara ukuran ginjal kanan dan kiri seharusnya tidak

lebih dari 1 cm, ginjal kanan biasanya terletak 1-2 cm lebih kaudal

dibandingkan ginjal kiri, aksis ginjal seharusnya sejajar dengan aksis

muskulus psoas.12

Gambar 22. Radiografi konvensional abdomen menunjukkan massa yang besar di sebelah kanan
atas menggusur usus loop ke dalam panggul dan seberang garis tengah (panah biru). 20 Gambar 23.
Radiografi konvensional abdomen menunjukkan perpindahan loop usus ke bagian midabdomen
A
oleh massa pada sayap bilateral.20
B

50
Gambar 24. Foto polos abdomen menunjukkan adanya massa berukuran besar, unilateral yang
menggantikan gambaran usus (tidak terlihat gambaran gas pada usus) pada sebelah kanan atas
daripada abdomen.26

Pemeriksaan foto polos abdomen pada tumor wilms dapat

ditemukan adanya bayangan massa. Massa harus diukur penampangnya

dan diperhatikan apakah melewati garis tengah atau tidak. Bayangan

massa dapat diikuti dengan adanya bayangan kalsifikasi. Pada tumor

wilms kalsifikasi biasanya berbentuk cincin atau gambaran seperti kulit

telur.26

Gambar 25. Foto polos abdomen menunjukkan kalsifikasi multipel pada bilateral ginjal.
Gambaran bayang ginjal terlihat membesar. 26

3.3.2 Radiopatologi Intravena Pielografi

Pemeriksaan roentgen dengan IVP ginjal merupakan diagnostik

awal untuk menentukan adanya massa pada ginjal. Pada pemeriksaan

roentgen dengan IVP, tumor wilms menunjukkan adanya distorsi dan

pendesakan dari sistem pelvikaliks dan arah sumbu ginjal biasanya tidak

berubah, atau mungkin didapatkan ginjal non visualized (apabila tumor

sudah meluas), seringkali tampak dilatasi dari kaliks karena tumor

menyebabkan obstruksi. Bila massa tumor sangat besar seringkali tidak

51
 tampak kontras pada ginjal yang bersangkutan. Keadaan “non visualized”

ini dijumpai pada 7-30% kasus. IVP juga dapat menunjukkan perubahan

bayangan ginjal dan gambaran pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan

mengenai faal ginjal.27

Gambar 26. Pada pemeriksaan IVP berikut ini, didapati sistem kolektus daripada ginjal kanan
ditandai dengan batas-batas lateral daripada L1,L2, dan L3. Sistem kolektus ginjal sebelah kiri
(tanda panah) telah digantikan pada inferior oleh suatu massa (M), dan sistem pengumpul telah
terdistrosi. Hal ini menunjukkan lokasi asal daripada tumor.IVP membantu dalam membedakan
neuroblastoma dan tumor wilms.27

Gambar 27. IVP menunjukkan adanya gambaran ginjal kiri yang tidak berfungsi menandakan

52
adanya massa yang tidak berbatas tegas pada sebelah kiri akibat biopsi. Biopsi memberikan hasil
berupa wilms tumor.34
3.3.3 Radiopatologi Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam

mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan
adanya trombus pada vena renalis atau vena cava inferior, dan dapat
memberikan informasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.28

Gambar 28.Hasil USG pada anak lelaki berumur 6 tahun dengan keluhan hematuria,
menunjukkan adanya massa solid berukuran 6x8 cm pada bagian kanan bawah ginjal
menggantikan sebagian daripada sistem kolektus ginjal ke arah cephalad. Massa memiliki
ekogenisitas yang uniformis dengan area hipoekoik sentral yang lemah, menandakan adanya
nekrosis pada tumor.28

Gambar 29. Gambaran USG aksial menunjukkan massa solid berukuran 4-5 cm pada bagian
sebelah kiri korteks anterior ginjal.28

53
Gambar 30. Potongan sagital statis yang diperoleh melalui ginjal kanan lebih rendah
menunjukkan massa, besar didominasi hyperechoic, yang terletak di bagian posteroinferior dari
ginjal dan berisi bidang echotexture heterogen.21

Gambar 31. Gambaran Wilms tumor pada seorang gadis 10 tahun. USG transversa
mengungkapkan trombus tumor pada pertemuan vena hepatik (panah).20

Pemeriksaan USG pada tumor wilms memperlihatkan gambaran massa

solid yang dominan (umumnya tidak homogen),umumnya berukuran

>10cm, dengan gambaran hipoekhoik karena terdapat fokus-fokus

nekrosis di dalamnya (namun gambaran ekogenisitasnya dapat bervariasi).

Potongan sagital bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak

mengalami pembesaran, lebih predominan sebagai massa hiperechoic dan

menampakkan area yang echotekstur heterogenus. Kalsifkasi tidak umum

dijumpai dan bila terdapat kalsifikasi, umumnya iregelar dan amorfos.

Dengan USG, dapat dibedakan antara massa ginjal dan massa non-ginjal,

dan dapat mengidentifikasi antara Hydronephrosis dan Multicystic Kidney

atau massa abdominal lainnya. Pada tumor Wilms USG ginjal

menunjukkan adanya massa besar yang tidak homogen dan area-area

multipel dengan echogenisitas yang menurun yang menunjukkan adanya

nekrosis (6,11)

54
Gambar 32.USG Doppler berwarna pada ginjal sebelah kanan di potongan sagittal menunjukkan
tumor solid ±13 cm dengan ekho heterogenous terlihat menggantikan komponen fungsional ginjal
secara inferior.28

Gambar 33.USG Doppler berwarna pada ginjal sebelah kanan di potongan aksial menunjukkan
tumor solid ±13 cm dengan ekho heterogenous terlihat menggantikan komponen pembuluh darah
dan menembus daerah tengah.28

Gambar 34. Terlihat adanya Nephroblastoma. 6

Tumor ini sering bermetastasis ke hati, paru-paru, dan kelenjar

getah bening retroperitoneal. Invasi vena renalis dan vena cava inferior

adalah komplikasi lain dari jenis tumor. Massa ditemukan diisolasi ke

ginjal, dan nephrectomy kiri dilakukan.11

55
 Fluorodeoxyglucose–positron emission tomography (FDG-PET)

memiliki peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan

paru, termasuk nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura.

Meskipun pemeriksaan radiologis konvensional seperti foto polos dan CT

Scan masih esensial untuk mendeteksi paru, namun FDG-PET dapat

memberikan informasi baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-

PET berguna untuk membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya

keganasan paru. Perkembangan terbaru dari bidang radiologi, seperti

radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh menggantikan peran

FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker. Kombinasi

antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan pasien

kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi.

Interpretasi dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan.

PET-CT Fusion imaging dapat mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan

radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari FDG-

PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat

menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT

Scan. Begitu juga sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan

sebuah tumor, perubahan reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi

dengan menggunakan informasi yang didapat menggunakan FDG-PET.11

3.3.4 Radiopatologi CT – Scan

Pemeriksaan CT – Scan pada abdomen sangat membantu dalam

menentukan letak asal daripada tumor (tumour’s origin), keterlibatan

56
nodus-nodus limfe, keterlibatan kedua organ ginjal, invasi ke pembuluh-

pembuluh darah besar dan metastase ke organ hati.29

Hasil CT – Scan membantu dalam konfirmasi tentang adanya suatu

tumor pada ginjal. Hasil scan sering menunjukkan adanya gambaran

melingkar di sekitar jaringan normal ginjal, distorsi pada sistem kolektus

ginjal, dan medial displacement pada ginjal. Gambaran area hemoragik

ataupun kistik bisa dijumpai, namun hal ini tidaklah umum terlihat. CT

menunjukkan adanya hipoatenuasi campuran dengan kumpulan dari

jaringan ikat (enhanching tissues) di sekeliling area dengan kistik dan/atau

nekrotik. Bila terdapat varian rhabdoid, CT-Scan pada kepala sebaiknya

dilakukan untuk melihat adanya bukti metastase ke otak.29

CT-Scan turut memberikan gambaran tentang lokasi-lokasi

penyebaran tumor yang umum seperti nodus limfe, paru-paru, dan hati.

Namun, CT-Scan tidak membantu dalam menentukan apakah tumor dapat

dibuang atau tidak, karena hal ini akan ditentukan secara lebih akurat pada

saat dilakukan operasi pengangkatan tumor. Gambaran tumor pada CT-

Scan dapat dilihat pada gambar di bawah ini.29

57
Gambar 35. CT Scan abdomen: Massa ginjal kiri dengan hasil patologi favorable histology tumor
wilms.29

Gambar 36. CT-Scan tanpa kontras menunjukkan massa berukuran 6x8 cm dengan atenuasi
rendah. Massa terlihat berkembang daripada pada sudut kanan ginjal dan memanjang hingga
kortex anterior ginjal.Terlihat pula gambaran nefrokalsinosis pada medulla ginjal sebelah kiri. 29
A B

Gambar 37. A: CT-Scan pada pasien dengan gambaran berupa massa di sebelah kanan ginjal
(tumor wilms) dengan gambaran histologi yang mendukung. B: CT-Scan pada anak dengan Tumor
Wilms stage IV dengan gambaran histologi yang mendukung.29

58
Gambar 38. CT-Scan dengan kontras menunjukkan solid berupa tumor yang menggantikan suatu
lingkaran dari jaringan korteks fungsional. Terlihat pula suatu massa dengan atenuasi rendah pada
korteks fungsional.29

Gambar 39. CT-Scan pada anak dengan massa yang besar pada ginjal (ditunjukkan oleh tanda
panah). Struktur ginjal yang normal terdapat di sebelah kanan daripada tumor wilms. Tumor
terlihat berkembang dari dalam ginjal (Struktur yang berwarna putih).29

59
Gambar 40. CT-Scan aksial tanpa kontras menunjukkan adanya gambaran massa besar, solid
dengan massa heterogenus pada fossa ginjal kanan yang menyeberangi daerah tengah dan
menggantikan gambaran hati secara anterior.29

Gambar 41. CT-Scan Aksial dengan kontras menunjukkan adanya massa yang besar dan solid
dengan massa heterogen diikuti dengan area yang diduga kuat sebagai gambaran nekrosis. Pada
gambar terlihat bahwa komponen yang berfungsi secara normal adalah ginjal sebelah kanan.29

60
Gambar 42. CT-Scan Aksial dengan kontras menunjukkan adanya massa yang besar dan solid
dengan massa heterogen diikuti dengan area yang diduga kuat sebagai gambaran nekrosis. Pada
gambar terlihat bahwa komponen yang berfungsi secara normal adalah ginjal sebelah kanan.29

Gambar 43. CT-Scan berkontras dengan rekonstruksi secara aksial dan koronal menunjukkan
adanya massa yang berbatas tegas pada ginjal sebelah kiri dengan daerah hipodens sentral yang
kecil akibat nekrosis.29

61
Gambar 44. Hasil pencitraan CT abdomen tampak lateral pada tumor Wilms, tampak massa yang
besar pada ginjal. CT scan diperoleh pada tingkat yang lebih tinggi lagi menunjukkan beberapa
metastasis hati selain tumor thrombus dalam pembuluh darah porta (panah). 6

Gambar 45. Hasil pencitraan CT abdomen tampak lateral pada tumor Wilms, tampak massa yang
besar pada ginjal. CT scan diperoleh pada tingkat yang lebih tinggi lagi menunjukkan beberapa
metastasis hati selain tumor thrombus dalam pembuluh darah porta (panah). 6

Gambar 46. CT scan di bawah ini menunjukkan nodul paru kecil (1) di dasar paru-paru. Nodul
ini merupakan metastasis dari tumor Wilms yang hanya bisa dideteksi oleh CT scan. 24

62
 Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus – nodus sebesar 3 mm,

dimana pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang

besarnya < 7 mm namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya.

Banyak nodul – nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan

bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung

kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari tingkat kejadian

nodul jinak pada suatu populasi.6,11

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru

dibandingkan suatu nodul jinak6,11 :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk

linear maupun ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk

kelainan metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 – 10 bulan.

Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun

biasanya jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri

yang kecil maupun arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai

penebalan pada arteri – arteri perifer. Pada kasus tumor pembuluh darah,

seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma, HRCT Scan dapat mendeteksi

adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul metastasis. 6,11

63
 Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu

jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat

kemajuan setelah dilakukan pengobatan. Jika pada foto polos biasa

memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT Scan tidak

diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada

pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau

osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran

terhadap metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos

mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk

pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi. 6,11

3.3.5 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada pemeriksaan organ ginjal, MRI dapat dengan jelas

menunjukkan gambaran parenkim ginjal. Jaringan korteks dan parenkim

ginal dapat dibedakan pada gambar T1 (atau waktu relaksasi T1,

merupakan waktu dimana kembalinya proton yang bergetar dalam medan

magnet ke posisinya semula. Pada T1 terdapat repetition time dan echo

delay time yang pendek.). Namun secara umum, setiap jaringan

mempunyai karakteristik yang khas pada T1 dan T2, sehingga mudah

dibedakan antara gambaran jaringan normal dengan suatu kelainan bila

terdapat perbedaan intensitas. MRI dapat menunjukkan informasi penting

untuk perluasan tumor didalam vena cava inferior termasuk perluasan

kedaerah intarkardial.30

64
 Tumor wilms umumnya timbul inhomogen pada gambaran dengan

kontras gadolinium, dimana nephrogenic rests (sisa-sisa nephrogenik)

terlihat seperti massa yang homogen sehingga MRI dianggap sangat

berguna dalam skrining awal pada nephrogenic rests nefroblastomatosis

dan tumor wilms multisentrik. Begitu pula dengan nephrogenic rests pada

tumor wilms yang aktif dan yang inaktif. Gambaran T2-weighted MRI

sangat membantu dalam hal ini, dimana nephrogenic rests yang aktif akan

terlihat hiperintens, sementara yang inaktif akan terlihat hipointens.

Sensitivitas MRI dalam melacak nephrogenic rests mencapai 43% tanpa

kontras, dan 58% dengan kontras. Pada T1-weighted MRI dengan kontras

galodinium, tumor wilms dan nephrogenic rests yang hiperplastik terlihat

lebih hipointens dibandingkan dengan jaringan ginjal yang normal.33

Gambar 47. Gambaran MRI pasien dengan massa pada ginjal kiri, dugaan tumor wilms.33

65
Gambar 48. Tumor Wilms.T2-weighted MRI menunjukkan gambaran tumor yang besar (T)
dengan adanya hyperintense terhadap struktur jaringan lunak di sekitarnya. 30 Gambar 49.
Gambaran MRI pada ginjal kanan menunjukkan adanya massa besar solid30

66
Gambar 50. MRI secara koronal dengan kontras gadolinium menunjukkan tumor berukuran
besar dengan hypointense yang relative terhadap ginjal kiri yang normal.30

Gambar 51. T2- MRI abdomen potongan koronal. A: terlihat kompleks massa ginjal yang tepat
terdiri dari komponen padat dan kistik. Komponen infrarenal dari IVC (hitam panah) naik ke sisi
kiri aorta. 23 Gambar 52. T2- MRI abdomen potongan koronal ini terlihat bergabung dengan vena
ginjal kiri, yang kemudian melintasi aorta ke kanan dan terus ke atas sebagai IVC suprarenal
normal tetapi pengungsi. 23

Gambar 53. T2- MRI perut potongan aksial. Ini menunjukkan IVC (hitam panah) berada di

67
sebelah kiri aorta (A).23

Gambar 54. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms.22 Gambar 55. Wilms tumor pada anak laki
– laki berusia 3 tahun dengan massa abdomen. MRI T1-weighted yang diperkuat gadolinium-
enhanced menunjukkan massa yang besar dan terdefinisi dengan baik di ginjal kanan (panah) yang
meningkatkan kurang dari parenkim ginjal yang berdekatan dan berisi beberapa fokus hemoragik
hipointens. Area hipointens di limpa media disebabkan oleh artefak volume parsial. 30

MRI secara garis besar mampu menunjukkan lokasi tumor primer,

asal tumor tersebut, batas – batas tumor, dan ekstensi lokal daripada tumor

secara akurat. MRI juga sensitif dalam mengidentifikasi adanya

pembesaran nodus limfe, memperlihatkan adanya perpindahan letak

daripada vena ginal, dan dapat membantu dalam mendiagnosis trombus

daripada vena – vena ginjal, dan penyebaran/ metastase tumor ke hati dan

jaringan sekitarnya.30

68
3.3 Diagnosa Banding

3.4.1 Neuroblastoma

Tumor Wilms berasar dari intrarenal, sedangkan kebanyakan

neuroblastoma dari eksternal misalnya dari kelenjar suprarenal (adrenal).

Neuroblastoma umumnya berbentuk irregular dengan batas dinding

irregular dan dapat melewati midline abdomen, sedangkan tumor Wilms

biasanya lebih berbentuk bulat, dinding licin, dan tidak menyeberang pada

midline. Internal struktur dari tumor Wilms berupa nekrosis dan darah

(87%), sedangkan pada neuroblastoma (55%). Demikian juga proses

kalsifikasi terlihat pada tumor Wilms (7%) sedangkan pada neuroblastoma

(36%), kriteria ini dapat membantu secara umum tapi tidak spesifik. Pada

pemeriksaan intravena pielografi, tumor Wilms menyebabkan distorsi dari

kaliks ginjal (90%) sedangkan neuroblastoma akan mendesak ginjal,

sehingga terlihat sebagai fenomena “dropping lily”. Pemeriksaan

laboratorium ketokolamin menunjukkan neuroblastoma (+) dan tumor

wilms (-).21

A
B

69
 Gambar 56. Neuroblastoma.21

3.4.2 Renal Cell Carcinoma (RCC)

Tumor primer pada ginjal yang ditemukan jarang pada anak (2%

dari semua kasus renal cell carcinoma ditemukan pada anak-anak). Insiden

umur rata-rata 6 dekade kehidupan. Renal cell carcinoma merupakan

adenocarcinoma dengan renal tubular differensiasi yang memperlihatkan

formasi massa solid yang dengan tubular differensiasi yang terdiri dari

nekrosis, darah, kalsifikasi dan degenerasi kistik. Distorsi dari arsitektur

normal ginjal dan membentuk pseudokapsul. Tumor ini melakukan invasi

local dengan penyebaran ke retroperitoneal, limfe nodul. Dilaporkan pada

semua RCC, 20 % metastase jauh ke tulang, paru-paru, hati dan otak.

Dibandingkan tumor Wilms, RCC lebih bermanifestasi sebagai RCC yang

bilateral dan metastase ke tulang.21

Gambar 57. Massa (yang ditunjuk oleh panah) tak sengaja ditemukan pada gambar (a)
ultrasonografi, sebagai lesi exophytic hypoechoic. (b) Kontras ultrasonografi disempurnakan
bloodflow disorot dalam hal ini kelas Fuhrman I karsinoma sel ginjal (RCC). Gambar MRI (c) pra-
kontras dan (d) pasca-kontras mengungkapkan peningkatan pada T1-tertimbang pencitraan. Pasien

70
datang dengan kolik ginjal antara studi memerlukan (e) non-kontras CT, yang mengungkapkan
massa isodens padat di parenkim ginjal sebelum nephrectomy parsial.21

3.4.3 Multilocular Renal Cyst

Massa intrarenal jinak dan jarang ditemukan, umumnya

ditemukan pada wanita dewasa, lesi ini terdiri dari garis multiple cyst

noncomunicating dan berkapsul dengan epitel-epitel squamous atau

kuboid. Gambaran tipikal radiologi yaitu massa yanghipodens yang

menyebabkan kompressi pada parencym dan kaliks kadang-kadang

masa prolapse ke ureter. Ct scan membantu memperlihatkan massa

intrarenal berisi konsentrasi protein. Nilai attenuation dapat bervariasi

dengan nilai yang sama soft tissur dan berseptasi.21

B C

Gambar 58. CT scan diatas menunjukkan Multilocular renal cyst (kista ginjal).21

71
 BAB IV

KESIMPULAN

Tumor Wilms merupakan keganasan genitourinarius yang paling sering

pada anak-anak, tumor ini adalah neoplasma embryonal triphasic yang

mengandung berbagai proporsi dari blastema, stroma dan epitelium.Tumor ganas

embrional ginjal ini berasal dari metanefros.Tumor Wilms berasal dari

abnormalitas histogenesis sel ginjal.Diagnosa ditegakkan berdasarkan gambaran

manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang, berupa hasil laboratorium, hasil

pemeriksaan pencitraan, dan pemeriksaan histopatologi.

Pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan adanya bayangan

massa. Bayangan massa dapat diikuti dengan adanya bayangan kalsifikasi yang

biasanya berbentuk cincin atau gambaran seperti kulit telur.

Pada pemeriksaan IVP tumor wilms menunjukkan adanya distorsi dan

pendesakan dari sistem pelvikaliks dan arah sumbu ginjal biasanya tidak

berubah.IVP juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan gambaran

pelviokaliks, sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal.

Pemeriksaan USG pada tumor wilms memperlihatkan gambaran massa

solid yang dominan (umumnya tidak homogen), dengan gambaran hipoekhoik

karena terdapat fokus – fokus nekrosis di dalamnya. Potongan sagital bagian

ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih

predominan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur

heterogenus. Kalsifkasi tidak umum dijumpai dan bila terdapat kalsifikasi,

72
umumnya iregelar dan amorfos. Dengan USG, dapat dibedakan antara massa

ginjal dan massa non-ginjal, dan dapat mengidentifikasi antara Hydronephrosis

dan Multicystic Kidney atau massa abdominal lainnya.

Pemeriksaan CT-Scan pada abdomen sangat membantu dalam

menentukan letak asal daripada tumor (tumour’s origin), keterlibatan nodus –

nodus limfe, keterlibatan kedua organ ginjal, invasi ke pembuluh – pembuluh

darah besar, dan metastase ke organ hati. Hasil CT-scan sering menunjukkan

adanya gambaran melingkar di sekitar jaringan normal ginjal, distorsi pada sistem

kolektus ginjal, dan medial displacement pada ginjal dan menunjukkan adanya

hipoatenuasi campuran dengan kumpulan dari jaringan ikat (enhanching tissues)

di sekeliling area dengan kistik dan/atau nekrotik.

MRI secara garis besar mampu menunjukkan lokasi tumor primer, asal

muasal tumor tersebut, batas-batas tumor, dan ekstensi lokal daripada tumor

secara akurat. MRI juga sensitif dalam mengidentifikasi adanya pembesaran

nodus limfe, memperlihatkan adanya perpindahan letak daripada vena ginal, dan

dapat membantu dalam mendiagnosis thrombus daripada vena-vena ginjal, dan

penyebaran/metastase tumor ke hati dan jaringan sekitarnya. Secara umum, tumor

wilms memiliki sinyal heterogen yang lemah pada T1-weighted MRI dan intesitas

sinyal yang tinggi pada T2-weighted MRI. Gambaran pseudokapsul dapat

dijumpai pada T2-weighted MRI. Tumor wilms umumnya timbul inhomogen pada

gambaran dengan kontras gadolinium.

Dalam hal sensitivitas pemeriksaan, berdasarkan penelitian diketahui

bahwa MRI lebih sensitif daripada CT-Scan dan gambaran MRI umumnya akurat/

73
cocok dengan temuan pada pemeriksaan patologi dan pada saat tindakan

pembedahan.

74
 DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Bedah anak. Dalam: Hassan R, dkk,
editor. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI;
2002. hal. 207.

2. Lintong PM. Ginjal dan Saluran Kencing Bagian Bawah Seri Bahan Ajar
Patologi Anatomi 2. Manado: Bagian Patologi Anatomi FK Unsrat; 2000.

3. Freig SA, Fonkalsrud EW, Burnison CM, et al. Wilm Tumor. In : Haskell
CM, editor. Cancer Treatment. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1990.
p. 481 – 8.

4. Voute PA, De Kraker J. Pediatric Oncology. In: Van de Velde CJH, Bosman
FT, Wagener DJTH, editors. Oncology. Bohn: Stafleu Van Loghum; 1996. p.
641 – 40.

5. Kaplan LM, Ehrlich RM. Wilms Tumor. In: Edelmann CM, editor. Pediatrics
Kidney Disease 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1992. p. 2121 –
5.

6. Malone PSJ. Renal Tumours of the Newborn. New York: Churcill

Livingstone; 1994. p. 523 – 6.

7. Barr LL. Handbook of Pediatric Imaging. New York: Churcill Livingstone

Inc; 1991.

8. Williams G, Mallick NP. Renal Neoplasm. In: Color Atlas of Renal Disease
2nd ed. Barcelona: Wolfe Publishing; 1994. p. 154 – 5.

9. Merati SW, Silitonga LR. Tumor Wilms. Laboratorium/ Instalasi Patologi

Anatomi FKUP/ RHS Bandung. Majalah Kedokteran Bandung 1997; 29: 133
– 6.

10. Exelby PR. Wilms Tumor 1991 Clinical Evaluation and Treatment. Urologic
Clinics of North America 1991; 18:589 – 97.

11. Babyn POC, Gyepes M, Angio D, et al. Wilms Tumor. Hematology/

Oncology Clinics of North America 1995; 9: 1145 – 337.

12. Jones PK. Controversies and Advances In the Management Wilms Tumor
(review). Arch Dis Child 2002; 87:241 – 4.

75
13. Sanberg AA. Congenital Chromosomes Anomalies and Neoplasia. In: Human
Cancer and Leukimia. New York: Elsevier Science Publishing Co; 1990. p.
120 – 46.

14. Constine LS, Paidas C, Schwartz CI, et al. Pediatric Solid Tumor. In : Rubin
P, editor. Clinical Oncology 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2001. p.
300 – 35.
15. Lisme TE. Terapi Sitostatika pada Tumor Wilms. Horison1999. p. 584 – 90.

16. Sudarmo, Pulunggano dan Irdam, Ade Indrawan. 2008. Pemeriksaan

Radiografi Polos Abdomen Pada Kasus Gawat Darurat. Majalah Kedokteran
Indonesia Vol 58 (12) : 537-541.

17. http://ashmaneha.blogspot.com/2014/02/teknik-radiografi-abdomen-3-
posisi.html

18. Jong WD, Sjamsuhidajat. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2, Jakarta:
EGC

19. Aquisto TM. Best Cases From The AFIP, Chicago: RSNA

20. http://www.learningradiology.com/wilmstumor diakses pada: 15 September

2020

21. Rasad S. Radiologi Diagnostik Edisi Ke-2. Jakarta : Sagung Seto. Hal. 240-
267

22. www.pedsoncologyeducation.com/wilmstumor _radiology.asp. Diakses pada

15 September 2020.

23. Yildiz l; Yuksel L, etc. Meltidiciplinary Approach to Wilms Tumor:18 Years

of Expirience. Japanese journal of Clinicaloncology

24. Salder TW. Langmans Medical Embryology Ed.8. Hal 128-246

25. Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo karo, S., Roebiono, P. 2001. Buku Ajar
Kardiologi. FKUI. Jakarta: Gaya Baru. 275-288.

26. Lilly, L. S. 2007. Pathophysiology of Heart Disease. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins. 269-309.

27. Sandesara, C. M. 2011. Atrioventricular Block. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/151597-overview. [Accessed 15
Spetember 2020].

76
28. Alaeddini, J. 2011. First-Degree Atrioventricular Block. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/161829-clinical#a0256. [Accessed 15
Spetember 2020].

29. Sovari, A. 2011. Second-Degree Atrioventricular Block. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/161919-clinical. [Accessed 15
Spetember 2020].

30. Budzikowski, A. 2011. Third-Degree Atrioventricular Block. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/162007-overview. [Accessed 15
Spetember 2020].

31. Popov SD, Sebire NJ, Vujanic GM. Wilms Tumor-Histology and Differential
Diagnosis. 2016; 1:3-17

32. Perez CA, Wazer DE, Halperin EC, Brady LW. Principle and practice of
radiation oncology 6th. Lip-pincott Williams and Wilkin. 2013; 85: 1655-64

33. http://emedicine.medscape.com/article/415012-overview, diakses pada

tanggal 17 September 2020

34. http://telemedicine .med.muni.cz/pediatric-onvology/index.php?pg=special-

section-renal-tumor-wilms-neohroblastoma, diakses pada 17 September 2020

35. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005.

Management of Wilms Tumor in Departement of Urology Soetomo Hospital :
report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol 33. No.1 : 1-5

36. Homayoun Shojamanesh, MD. Cholangitis. [online] 2010 [ciled November].

Available From URL : http://www.emedicine.com

77