Lampiran 6.

Informed Concent

INFORMED CONSENT
“Analisis Technology Acceptance Model pada Penerapan Sistem Informasi Pencatatan dan
Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat (e-PPGBM) di Kabupaten Jember”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

1. Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai:

Penelitian “Analisis Technology Acceptance Model pada Penerapan Sistem Informasi
Pencatatan dan Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat (e-PPGBM) di Kabupaten Jember”.
2. Tidak adanya perlakuan yang diterapkan pada informan.
3. Waktu wawancara adalah 20-30 menit.
4. Manfaat ikut sebagai informan penelitian.
5. Tidak ada bahaya yang akan ditimbulkan jika menjadi informan penelitian.
6. Informan penelitian memiliki hak untuk mengundurkan diri sebagai informan
penelitian karena penelitian bersifat sukarela.
7. Tidak adanya insentif berupa uang yang diberikan.
8. Tidak adanya pengambilan spesimen dari informan.
9. Kerahasiaan data yang diberikan informan.
 Dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini secara sukarela dengan penuh kesadaran
dan tanpa keterpaksaan menyatakan bersedia / tidak bersedia*) ikut dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jember, …...............................
Peneliti, Responden,

(Dewa Ngakan Gde Wahyu Mahatma Putra, (………………………….)

S.ST., MARS.)

Saksi
(………………………)

*) Coret yang tidak perlu

Narahubung: Dewa Ngakan Gde Wahyu Mahatma Putra, S.ST. MARS.
(+62 85721967074)