BAB II

LANDASAR TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Asma bronkhial adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermitten,

reversibel dimana trakeobronkial berespon secara hiperaktif terhadap

stimuli tertentu. Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri

meningkatnya respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan

dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan

derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun hasil dari

pengobatan (Nurarif, Kusuma 2015:65).

Asma merupakan penyakit pada jalan nafas yang tidak dapat pulih

yang terjadi karena spasme brongkus yang disebabkan oleh berbagai

penyebab, resibel dimana trakea dan brongki berespon secara hiperaktif

terhadap stimulasi tertentu (Putri dan Wijaya, 2013: 188).

2. Anatomi Fisiologi

Menurut Evelyn, (2009: 45), mengatakan sistem pernafasan sebagai

berikut :

Sistem pernafasan terdiri dari komponen berupa saluran pernafasan

yang dimulai dari hidung, pharing, laring, trakea, bronkus, bronkiolus,

8
alveolus. Saluran pernafasan bagian atas dimulai dari hidung sampai

trakea dan bagian bawah dari bronkus sampai alveolus.

(Gambar 1 Anatomi Sistem Pernapasan diakses pada 14 Mei 2019,

https://ciptacendekia.com)

Fungsi utama sistem pernafasan adalah menyediakan oksigen untuk

metabolisme jaringan tubuh dan mengeluarkan karbondioksida sebagai

sisa metabolisme jaringan. Sedangkan fungsi tambahan sistem pernafasan

adalah mempertahankan keseimbangan asam basa dalam tubuh,

menghasilkan suara, memfasilitasi rasa kecap, mempertahankan kadar

cairan dalam tubuh serta mempertahankan keseimbangan panas tubuh.

Tercapainya fungsi utama pernafasan didasarkan pada empat proses

yaitu: ventilasi (keluar masuknya udara pernafasan), difusi (pertukaran gas

di paru-paru), transportasi (pengangkutan gas melalui sirkulasi) dan

perfusi (pertukaran gas di jaringan). Adapun kondisi yang mendukung dari

9
proses pernafasan adalah tekanan oksigen atau udara atmosfer harus

cukup, kondisi jalan nafas dalam keadaan normal, kondisi otot pernafasan

dan tulang iga harus baik, ekspansi dan rekoil paru, fungsi sirkulasi

(jantung), kondisi pusat pernafasan dan hemoglobin sebagai pengikat

oksigen.

Berikut ini dijelaskan lebih rinci mengenai anatomi dan fisiologi dari

organ-organ pernafasan:

a. Hidung

Merupakan saluran pernafasan teratas. Ditempat ini udara pernafasan

mengalami proses yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan dan

pelembaban (humidifikasi). Ketiga proses ini merupakan fungsi utama

dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel thoraks bertingkat,

bersilia dan bersel goblet. Bagian belakang hidung berhubungan

dengan pharing disebut nasopharing.

b. Pharing

Berada di belakang mulut dan rongga nasal. Dibagi dalam tiga bagian

yaitu nasopharing, oropharing, dan laringopharing. Pharing merupakan

saluran penghubung antara saluran pernafasan dan saluran pencernaan.

Bila makanan masuk melalui oropharing, epiglotis akan menutup

secara otomatis sehingga aspirasi tidak terjadi.

10
c. Laring

Berada di atas trakea di bawah pharing. Sering kali disebut sebagai

kotak suara karena udara yang melewati daerah itu akan membentuk

bunyi. Laring ditunjang oleh tulang-tulang rawan, diantaranya yang

terpenting adalah tulang rawan tiroid (Adam Apple) yang khas pada

pria, namun kurang jelas pada wanita. Di bawahnya terdapat tulang

rawan krikoid yang berhubungan dengan trakea.

d. Trakea

Terletak di bagian depan esophagus, dan mulai bagian bawah krikoid

kartilago laring dan berakhir setinggi vertebra torakal 4 atau 5. Trakea

bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Tempat percabangannya

disebut karina yang terdiri dari 6 – 10 cincin kartilago.

e. Bronkus

Dimulai dari karina, dilapisi oleh silia yang berfungsi menangkap

partikel-partikel dan mendorong sekret ke atas untuk selanjutnya

dikeluarkan melalui batuk atau ditelan. Bronkus kanan lebih gemuk

dan pendek serta lebih vertikal dibanding dengan bronkus kiri.

f. Bronkiolus

Merupakan cabang dari bronkus yang dibagi ke dalam saluran-saluran

kecil yaitu bronkiolus terminal dan bronkiolus respirasi. Keduanya

berdiameter ≤ 1 mm. Bronkiolus terminalis dilapisi silia dan tidak

11
 terjadi difusi di tempat ini. Sebagian kecil hanya terjadi pada

bronkiolus respirasi.

g. Alveolus

Duktus alveolus menyerupai buah anggur dan merupakan cabang dari

bronkiolus respirasi. Sakus alveolus mengandung alveolus yang

merupakan unit fungsional paru sebagai tempat pertukaran gas.

Diperkirakan paru-paru mengandung ± 300 juta alveolus (luas

permukaan ± 100 m2) yang dikelilingi oleh kapiler darah.

Dinding alveolus menghasilkan surfaktan (terbuat dari lesitin) sejenis

fosfolipid yang sangat penting dalam mempertahankan ekspansi dan

rekoil paru. Surfaktan ini berfungsi menurunkan ketegangan

permukaan dinding alveoli. Tanpa surfaktan yang adekuat maka

alveolus akan mengalami kolaps.

h. Paru-paru

Paru merupakan jaringan elastis yang dibungkus (dilapisi) oleh pleura.

Pleura terdiri dari pleura viseral yang langsung membungkus/ melapisi

paru dan pleura parietal pada bagian luarnya. Pleura menghasilkan

cairan jernih (serosa) yang berfungsi sebagai lubrikasi. Banyaknya

cairan ini lebih kurang 10 – 15 cc. Lubrikasi dimaksudkan untuk

mencegah iritasi selama respirasi. Peredaran darah ke paru-paru

melalui dua pembuluh darah yaitu arteri pulmonalis dan arteri

bronkialis.

12
3. Etiologi

Menurut Wijaya dan Putri, (2013: 188), asma dapat dibagi atas 3 kategori

yaitu :

a. Asma ekstrinsik atau alergi

Yang disebabkan oleh alergi yang diketahui semenjak anak-anak

seperti alergi protein, bulu binatang, bulu halus, serbuk sari.

b. Asma instrinsik/idopatik

Tidak ditemukan factor pencetus yang jelas,tetapi adanya factor-faktor

pencentus non spesifik yaitu: latihan fisik, flu, atau emosi yang sering

memicu serangan asma ini sering muncul/timbul setelah 40 tahun

setelah menderita infeksi sinus/cabang trakeobronchial

c. Asma campuran

Asma yang timbul karna komponen ekstrinstik dan instriksik

Menurut (Wijaya, Putri, 2013:188) macam-macam faktor pencetus

sebagai berikut:

a. Alergen

Faktor alergi dapat menjadi penyebab utama pada penderita dengan

asma.

b. Infeksi

Biasanya virus penyebabnya respiratory synchyal virus (RSV) dan

virus para invluenza.

13
 c. Iritasi

Hairsprey, minyak wangi, asap roko, bau asam, dari cat dan palutan

udara, air dingin dan udara dingin.

d. ISPA

e. Reflek gastroesopagus

Iritasi trakeobronkeal karna isi lambung dapat memperberat penyakit

asma

f. Pisikologis

4. Patofisiologi

Asma adalah obstruksi jalan nafas difus reversibel. Obstruksi

disebabkan oleh satu atau lebih dari kontraksi otot-otot yang mengelilingi

bronkhi, yang menyempitkan jalan nafas atau pembekakan membran yang

melapisi bronchi, atau atau pengisi bronkhi dengan mucus yang kental.

Selain itu, otot-otot bronkhian dan kelenjar mukosa membesar, sputum

yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan

udara terperangkap di dalam jaringan paru. Mekanisme yang pasti dari

perubahan ini belum diketahui, tetapi ada yang di ketahui adalah

keterlibatan sistem imonologis dan sistem otonom.

Individu dengan asma mengalami respon imun yang buruk terhadap

lingkungan mereka. Antibodi yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang

sel-sel mast dalam paru. Pemanjanan ulang terhadap antigen

mengakibatkan ikatan antigen dengan antibodi, menyebabkan pelepasan

14
 produk sel-sel mast (disebut mediator) seperti histamin, bradikini dan

prostagladin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat (SRS-

A). pelepasan ini mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan nafas,

menyebabkan bronkopasme, pembekakan memberan mukosa dan

pembetukan mukus yang sangat banyak.

Sistem saraf otonom mempengaruhi paru. Tonus otot brongkial

diatur oleh implus saraf vegal melalui implus saraf simpatis. Pada asma

idioptik atau nonalergik, ketika ujung syaraf pada jalan nafas dirangsang

oleh faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi dan palutan

jumlah asitikolin yang dilepaskan meningkat. Pelepasan asitikolin ini

mengakibatkan bronkokonstriksi juga merangsang pembentukan mediator

kimiawi yang dibahas diatas. Individu dengan asma dapat mempunyai

toleransi rendah terhadap respon parasimpatis. (Wijaya, Putri 2013: 189)

5. Manifestasi klinis

Serangan asma ditandai dengan sensasi subjektif kekakuan dada, batuk,

dispenea dan mengi. Awitan gejala dapat tiba-tiba atau tersembunyi dan

serangan dapat reda secara cepat atau presisten selama beberapa jam atau

hari. Rasa kontraksi dada dan batuk tidak produktif umumnya manifestasi

serangan. Selama serangan, takikardia, takipnea dan ekspirasi yang lama

umu terjadi. Mengi difus didengar pada askultasi. Dengan serangan yang

lebih hebat, penggunaan otot aksesortis pernafasan, reteraksi intrakostal,

mengi yang kencang dan suara nafas yang jauh dapat ditemukan.

15
 Kelainan, ansietas, ketakutan, dan dispenia berat yang mengikuti bicara

hanya satu atau dua kata antara nafas, dapat terjadi dengan episode berat

prasisten. Awitan gagal napas ditandai dengan suara nafas tidak terdengar

dengan mengi yang berkurangdan batuk tidak efektif. Tanpa pengkajian

yang cermat, peredaan gejala yang nyata ini dapat disalah tafsirkan

sebagai peningkatan.

Frekwensi serangan dan keparahan gejala sangat beragam ddari

orang keorang. Meskipun beberapa orang tidak sering, episode sering,

lainya memiliki manifestasi batuk yang terus-menerus, dispenea saat

eksersi dan mengi dengan eksaserbasi berat periodik (Lemon dan Burke,

2015: 1526).

6. Pemeriksaan penunjang

Menurut Wijaya dan Putri, (2013:192), pemeriksaan penunjang Asma

Bronkhial sebagai berikut :

a. Sinar X (Ro. Torax) : Terlihat adanya hiperinflasi paru-paru

diakfrakma mendatar.

b. Tes fungsi paru

1) Menentukan penyebab dyspnea

2) Volume residu meningkat

3) FEV1/FVC : rasio volume ekspirasi kuat dan kapasitas vital.

c. GDA

1) PaO2 menurun, PaCO2 normal/me/turun

16
 2) pH normal/meningkat

d. Sputum (Lab) : Menentukan adanya infeksi biasanya pada asma tanpa

disertai infeksi.

7. Komplikasi

Berbagai komplikasi yang mungkin timbul menurut Wijaya dan Putri,

(2013: 192 ) adalah :

a. Pneumotorak

b. Pneumomediastinum dan emfisema sub kutis

c. Atelectasis

d. Aspirin

e. Gagal jantung/gangguan irama jantung

f. Sumbatan saluran nafas yang meluas/gagal nafas

g. asidosis

8. Penatalaksanaan

Menurut Nurarif dan Kusuma,(2015:71), tujuan utama penatalaksanaan

asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar

penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari. Program penatalaksanaan asma meliputi:

a. Edukasi

17
 Edukasi yang baik akan menurunkan morbiditi dan mortaliti. Edukasi

tidak hanya ditujukan untuk penderita dan keluarga tetapi juga pihak

lain yang membutuhkan seperti pemegang keputusan, pembuat

perencanaan bidang kesehatan/asma, profesi kesehatan.

b. Menilai dan monitor berat asma secara berkala

Penilaian klinis berkala antara 1-6 bulan dan monitoring asma oleh

penderita sendiri mutlak dilakukan pada penatataksanaan asma. Hal

tersebut disebabkan berbagai faktor antara lain :

1) Gejala dan berat asma berubah, sehingga membutuhkan perubahan

terapi

2) Pajanan pencetus menyebabkan penderita mengalami perubahan

pada asmanya

3) Daya ingat (memori) dan motivasi penderita yang perlu direview,

sehingga membantu penanganan asma terutama asma mandiri.

c. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus

d. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang

Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut

sebagai asma terkontrol. Terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan :

a. Medikasi (obat-obatan)

Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala

obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.

18
 b. Penanganan asma mandiri (Pelangi Asma)

Hubungan penderita-dokter yang baik adalah dasar yang kuat untuk

terjadi kepatuhan dan efektif penatalaksanaan asma. Rencanakan

pengobatan asma jangka panjang sesuai kondisi penderita,

realistik/memungkinkan bagi penderita dengan maksud mengontrol

asma. Bila memungkinkan, ajaklah perawat, farmasi, tenaga fisioterapi

pernapasan dan lain-lainnya untuk membantu memberikan edukasi dan

menunjang keberhasilan pengobatan penderita.

B. Konsep Dasar Keperawatan

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari

kegiatan yang harus di kerjakan oleh perawat setelah memberikan asuhan

keperawatan pada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap

meliputi setatus kesehatan pasien, kebutuhan pasien kegiatan asuhan

keperawatan, serta respon pasien tentang asuhan yang diterimanya, dan

sebagai cacatan dokumentasi komunikasi dan kordinasi antara profesi yang di

gunakan untuk mengungkapkan suatu fakta aktual untuk dipertanggung

jawabkan(Dermawan, 2012:02).

Menurut Dermawan (2012:15) Standar dokumentasi keperawatan 5

komponen meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi, evaluasi, sebagai berikut:

19
1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien,agar

dapat mengidentifikasi,mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan

dan keperawatan klien, baik fisik, sosial, dan lingkungan

(Dermawan:2012:36).

Tujuan dari pengkajian untuk memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien,untuk menilai keadaan kesehatan,untuk membuat

keputusan langkah-langkah berikutnya (Dermawan 2012:36).

Menurut Putri dan wijaya (2013: 194) pengkajian asma bronkhial

sebagai berikut :

a. Aktivitas /istirahat

Gejala :

1) Keletihan, kelelahan, malaise

2) Ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari karna sulit

bernafas

3) Ketidak mampuan untuk tidur perlu tidur dalam posisi duduk

tinggi.

4) Dyspnea pada saat istirahat aktivitas dan hibuaran

b. Sirkulasi

Gejala : Pembekakan pada ekstermitas bawah

20
c. Intergritas ego

Gejala :

1) Peningkatan faktor resiko

2) Perubahan pola hidup

d. Makanan dan cairan

Gejala :

1) Mual /muntah

2) Nafsumakan menurun

3) Ketidak mampuan untuk makan

e. Pernafasan

Gejala :

1) Nafas pendek, dada rasa tertekan, dan ketidakmampuan untuk

bernafas

2) Batuk dengan sputum berwarna keputihan

Tanda :

1) Pernafasan biasanya cepat, fase ekspirasi biasanya memanjang

2) Penggunaan otot bantu pernafasan

3) Bunyi nafas mengi sepanjang area paru pada ekspirasi pada

kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan / tidak

adanya bunyi nafas.

f. Keamanan

Gejala : riwayat reaksi alergi / sensitive terhadap zat

21
 g. Seksualitas

Penurunan libido

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau

potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi

secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan

merubah status kesehatan klien(Dermawan, 2012:58).

Menurut (Kusuma dan Nurarif 2015: 74) diagnosa gangguan sistem

pernafasan Asma Bronkhial sebagai berikut:

a. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan

perfusi-ventilasi

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak

efektif dan infeksi bronkopulmonal.

c. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek,

lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat

peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan

oksigenasi.

22
 e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengandyspnea

f. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontrakbilitas dan volume sekuncup jantung

g. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen (hipoksia) kelemahan.

h. Ansietas berhubungan dengan keadaan penyakit yang diderita.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah suatu prose didalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu yang akan dilakukan,

bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua

tindakan keperawatan(Dermawan, 2012:84).

Menurut (Nursalam, 2008:81) kriteria penyesunan perencanaan

keperawatan harus sesuai dengan SMART yaitu :

a. Spesifik yaitu tujuan yang spesifik yang tidak menimbulkan arti ganda

b. Merasuraeble yaitu tujuan keperawatanharus dapat diukur (prilaku

kliendapat dilihat, didengarkan, dirasakan dan diraba)

c. Achievable yaitu tujuan harus dapat di capai

d. Reasonable yaitu tujuan harus dapat dipertahankan secara ilmiah atau

dipertanggungjawabka

23
 Rencana keperawatan pasien denggan gangguan Sistem Pernafasan “Asma Bronkhial” menurut Kusuma dan Nurarif
(2015:74)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Respiratory status : Ventilation Airway Management
berhubungan denganbronkokonstriksi, Respiratory status : Airway patency
peningkatan produksi lender, batuk tidak Aspiration Control 1. Buka jalan nafas, guanakan
efektif dan infeksi bronkopulmonal. teknik chin lift atau jaw thrust
Kriteria Hasil : bila perlu
Definisi : Ketidakmampuan untuk 1. Mendemonstrasikan batuk efektif 2. Posisikan pasien untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari dan suara nafas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi
saluran pernafasan untuk mempertahankan ada sianosis dan dyspneu (mampu 3. Identifikasi pasien perlunya
kebersihan jalan nafas. mengeluarkan sputum, mampu pemasangan alat jalan nafas
bernafas dengan mudah, tidak ada buatan
Batasan Karakteristik : pursed lips) 4. Pasang mayo bila perlu
1. Dispneu, Penurunan suara nafas 2. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Lakukan fisioterapi dada jika
2. Orthopneu paten (klien tidak merasa tercekik, perlu
3. Cyanosis irama nafas, frekuensi pernafasan 6. Keluarkan sekret dengan
4. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) dalam rentang normal, tidak ada batuk atau suction
5. Kesulitan berbicara suara nafas abnormal) 7. Auskultasi suara nafas, catat
6. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 3. Mampu mengidentifikasikan dan adanya suara tambahan
7. Mata melebar mencegah factor yang dapat 8. Lakukan suction pada mayo
8. Produksi sputum menghambat jalan nafas 9. Berikan bronkodilator bila
9. Gelisah perlu
10. Perubahan frekuensi dan irama nafas 10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Faktor-faktor yang berhubungan: 11. Atur intake untuk cairan
1. Lingkungan : merokok, menghirup asap mengoptimalkan
rokok, perokok pasif-POK, infeksi keseimbangan.

24
 2. Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 12. Monitor respirasi dan status
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan O2
nafas, asma.
3. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.

2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan Respiratory status : Ventilation Airway Management
dengannafas pendek, lender, Respiratory status : Airway patency
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas. Vital sign Status 1. Buka jalan nafas, guanakan
Kriteria Hasil : teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat suara nafas yang bersih, tidak ada 2. Posisikan pasien untuk
sianosis dan dyspneu (mampu memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi bernafas dengan mudah, tidak ada pemasangan alat jalan nafas
2. Penurunan pertukaran udara per menit pursed lips) buatan
3. Menggunakan otot pernafasan 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 4. Pasang mayo bila perlu
tambahan (klien tidak merasa tercekik, irama 5. Lakukan fisioterapi dada
4. Nasal flaring nafas, frekuensi pernafasan dalam jika perlu
5. Dyspnea rentang normal, tidak ada suara nafas 6. Keluarkan sekret dengan
6. Orthopnea abnormal) batuk atau suction
7. Perubahan penyimpangan dada 3. Tanda Tanda vital dalam rentang 7. Auskultasi suara nafas,
8. Nafas pendek normal (tekanan darah, nadi, catat adanya suara
9. Assumption of 3-point position pernafasan) tambahan
10. Pernafasan pursed-lip 8. Lakukan suction pada
11. Tahap ekspirasi berlangsung sangat mayo

25
 lama
12. Peningkatan diameter anterior-
posterior
13. Pernafasan rata-rata/minimal
a. Bayi : < 25 atau > 60
b. Usia 1-4 : < 20 atau > 30
c. Usia 5-14 : < 14 atau > 25
d. Usia > 14 : < 11 atau > 24
1. Kedalaman pernafasan
2. Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
3. Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
4. Timing rasio
5. Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-    Hiperventilasi
-    Deformitas tulang
-    Kelainan bentuk dinding dada
-    Penurunan energi/kelelahan
-    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-    Obesitas
-    Posisi tubuh
-    Kelelahan otot pernafasan
-    Hipoventilasi sindrom
-    Nyeri
-    Kecemasan
-    Disfungsi Neuromuskuler
-    Kerusakan persepsi/kognitif
-    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
26
 belakang
-    Imaturitas Neurologis
3. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan
dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik :
1. Gangguan penglihatan
2. Penurunan CO2
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
27
 3. Takikardi 3. Mendemonstrasikan batuk efektif 5. Lakukan fisioterapi dada
4. Hiperkapnia dan suara nafas yang bersih, tidak jika perlu
5. Keletihan ada sianosis dan dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan
6. somnolen mengeluarkan sputum, mampu batuk atau suction
7. Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas,
8. Hypoxia pursed lips) catat adanya suara
9. kebingungan 4. Tanda tanda vital dalam rentang tambahan
10. Dyspnoe normal 8. Lakukan suction pada
11. nasal faring mayo
12. AGD Normal 9. Berika bronkodilator bial
13. sianosis perlu
14. warna kulit abnormal (pucat, 10. Barikan pelembab udara
kehitaman) 11. Atur intake untuk cairan
15. Hipoksemia mengoptimalkan
16. hiperkarbia keseimbangan.
17. sakit kepala ketika bangun 12. Monitor respirasi dan status
18. frekuensi dan kedalaman nafas O2 Respiratory Monitoring
abnormal 13. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
Faktor faktor yang berhubungan : usaha respirasi
1. ketidakseimbangan perfusi ventilasi 14. Catat pergerakan
2. perubahan membran kapiler-alveolar dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
15. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17. Catat lokasi trakea

28

4. Penutunan curah jantung
Defisinisi : ketidak adekuatan darah yang
dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
1. Batasan karakteristik
a. Aritmia
b. Brardikardi, takikardi
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan preload
a. Penurunan tekanan central
(central venous pressure, CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru
(pulmonary artery wadge
pressure, PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
1. Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
20. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
21. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Cardiac Care :
1. Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia
jantung
3. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
4. Monitor status
kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan
29
 e. Peningkatan PAWP tekanan darah
f. Distensi vena jugularis 9. Monitor respon pasien
g. Murmur terhadap efek pengobatan
h. Peningkatan berat badan antiaritmia
3. Perubahan Afterlod 10. Atur periode latihan dan
a. Kulit lembab istirahat untuk menghindari
b. Penurunan nadi perifer kelelahan
c. Penurunan resistensi vaskuler 11. Monitor toleransi aktivitas
paru (pulmonary vascular pasien
resistence, PVR) 12. Monitor adanya dyspneu,
d. Penurunan resistansivaskular fatigue, tekipneu dan
sistemik (sistemik vascular ortopneu
resistence, SVR) 13. Anjurkan untuk
e. Dipsnea menurunkan stress
f. Peningkatan PVR 14. Vital Sign Monitoring
g. Peningkatan SVR 15. Monitor TD, nadi, suhu,
h. Oliguria dan RR
i. Pengisian kapiler memanjang 16. Catat adanya fluktuasi
j. Perubahan warnakulit tekanan darah
k. Variasi pada pembacaan tekanan 17. Monitor VS saat pasien
darah berbaring, duduk, atau
4. Perubahan kotrasilitas berdiri
a. Batuk, crakckle 18. Auskultasi TD pada kedua
b. Penurunan indiks jantung lengan dan bandingkan
c. Penurunan fraksi ejeksi 19. Monitor TD, nadi, RR,
d. Ortopnea sebelum, selama, dan
e. Dispnea proksisksmal setelah aktivitas
noktruknal 20. Monitor kualitas dari nadi
f. Penurunan stroke volume index 21. Monitor adanya pulsus
(SVI) paradoksus
g. Bunyi S3, Bunyi S4 22. Monitor adanya pulsus
5. Prilaku/emosi alterans

30
 -ansietas, glisah 23. Monitor jumlah dan irama
Factor yang berhubungan : jantung
1. Perubahan afterload 24. Monitor bunyi jantung
2. Perubahan kontraktilitas 25. Monitor frekuensi dan
3. Perubahan frekuensi jantung irama pernapasan
4. Perubahan preload 26. Monitor suara paru
5. Perubahan irama 27. Monitor pola pernapasan
6. Perubahan volume sekuncup abnormal
28. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
29. Monitor sianosis perifer
30. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
31. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Energy conservation Energy Management

keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan Self Care : ADLs 1. Observasi adanya
tidak efektif. Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
1. Berpartisipasi dalam aktivitas melakukan aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisik tanpa disertai peningkatan 2. Dorong anak untuk
fisiologis maupun psikologis untuk tekanan darah, nadi dan RR mengungkapkan perasaan
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas 2. Mampu melakukan aktivitas terhadap keterbatasan
yang diminta atau aktifitas sehari hari. sehari hari (ADLs) secara 3. Kaji adanya factor yang
mandiri menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik : 4. Monitor nutrisi dan sumber
1. melaporkan secara verbal adanya energi tangadekuat
kelelahan atau kelemahan. 5. Monitor pasien akan
2. Respon abnormal dari tekanan darah adanya kelelahan fisik dan
atau nadi terhadap aktifitas emosi secara berlebihan

31
 3. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
1. Tirah Baring atau imobilisasi
2. Kelemahan menyeluruh
3. Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
4. Gaya hidup yang dipertahankan.
6. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
32

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
2. Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
3. Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
4. Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang, sesaat
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidk ada tanda tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
jadwal latihan diwaktu
luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
33
 setelah mengunyah makanan terpilih ( sudah
7. Dilaporkan atau fakta adanya dikonsultasikan dengan ahli
kekurangan makanan gizi)
8. Dilaporkan adanya perubahan 8. Ajarkan pasien bagaimana
sensasi rasa membuat catatan makanan
9. Perasaan ketidakmampuan untuk harian.
mengunyah makanan 9. Monitor jumlah nutrisi dan
10. Miskonsepsi kandungan kalori
11. Kehilangan BB dengan makanan 10. Berikan informasi tentang
cukup kebutuhan nutrisi
12. Keengganan untuk makan 11. Kaji kemampuan pasien
13. Kram pada abdomen untuk mendapatkan nutrisi
14. Tonus otot jelek yang dibutuhkan
15. Nyeri abdominal dengan atau tanpa 12. Nutrition Monitoring
patologi 13. BB pasien dalam batas
16. Kurang berminat terhadap makanan normal
17. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 14. Monitor adanya penurunan
18. Diare dan atau steatorrhea berat badan
19. Kehilangan rambut yang cukup 15. Monitor tipe dan jumlah
banyak (rontok) aktivitas yang biasa
20. Suara usus hiperaktif dilakukan
21. Kurangnya informasi, misinformasi 16. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan : 17. Monitor lingkungan selama
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi 18. Jadwalkan pengobatan dan
berhubungan dengan faktor biologis, tindakan tidak selama jam
psikologis atau ekonomi. makan
19. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
20. Monitor turgor kulit
21. Monitor kekeringan,

34
 rambut kusam, dan mudah
patah
22. Monitor mual dan muntah
23. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
24. Monitor makanan kesukaan
25. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
26. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
27. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
28. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
29. Catat jika lidah berwarna
magenta, sca
7. Ansietas berhubungan dengan kurang Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
pengetahuan dan hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : 1. Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari 1. Klien mampu mengidentifikasi menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang dan mengungkapkan gejala 2. Nyatakan dengan jelas
disertai respon autonom (sumner tidak cemas harapan terhadap pelaku
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); 2. Mengidentifikasi, pasien
perasaan keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan 3. Jelaskan semua prosedur dan
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini menunjukkan tehnik untuk apa yang dirasakan selama
merupakan peringatan adanya ancaman yang mengontol cemas prosedur
akan datang dan memungkinkan individu 3. Vital sign dalam batas normal 4. Temani pasien untuk
untuk mengambil langkah untuk menyetujui 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, memberikan keamanan dan

35
terhadap tindakan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas mengurangi takut
Ditandai dengan menunjukkan berkurangnya 5. Berikan informasi faktual
1. Gelisah kecemasan mengenai diagnosis, tindakan
2. Insomnia prognosis
3. Resah 6. Dorong keluarga untuk
4. Ketakutan menemani anak
5. Sedih 7. Lakukan back / neck rub
6. Fokus pada diri 8. Dengarkan dengan penuh
7. Kekhawatiran perhatian
8. Cemas 9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

36
4. Pelaksanaan

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat

dan klien. Implementasi merupakan tahap keempat dari proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana

keperawatan (Dermawan, 2012: 118).

Menurut Dermawan (2012:121) pelaksanaan terdapat 3 jenis implementasi

keperawatan, antara lain:

a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/pendidikan,

menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup

sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi

komunikasi, memberikan umpan baik, mengawasi tim keperawatan,

mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan,

lingkungan sesuai kebutuhan,dan lain-lain.

b. Interpersonal implementasii, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi

terapeutik,menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,

memberikan dukungan spritual,bertindak sebagai advokasi klien role

model,dan lain-lain.

c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan

kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan

dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,

37
 melakukan tindakkan keperawatan mandiri, kolaborasi, rujukan dan

lain-lain

5. Evaluasi

Menurut Dermawan,(2012:128 ), evaluasi adalah membandingkan

suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk tujuan dan pengambilan

keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

Menurut Dermawan2012 tujuan evaluasi terbagi atas 5 aspek yaitu :

a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

b. Untuk menilai evektivitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan

keperawatan yang telah diberikan

c. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

d. Pendapatan umpan balik

e. Sebagai tangguang jawab dan tanggungan dalam pelaksanaan

pelayanan keperawatan.

38