MALARIA IN PREGNANCY

INTRODUCTION
Malaria selama kehamilan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
utama dan merupakan kontributor penting untuk morbiditas dan mortalitas
ibu dan bayi di negara endemis malaria. Wanita hamil sangat rentan
terhadap malaria, dan dalam transmisi rendah mereka memiliki risiko lebih
besar terhadap Plasmodium falciparum yang parah. Sel darah merah yang
terinfeksi P. falciparum masuk ke dalam plasenta, mengganggu pertukaran
nutrisi antara ibu dan janin dan menyebabkan retardasi pertumbuhan
intrauterin. Malaria dikaitkan dengan peningkatan risiko aborsi, lahir mati,
dan berat lahir rendah
 DEFINITION
Malaria disebabkan oleh parasit Plasmodium. Parasit ini disebarkan ke
manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi, yang
disebut "vektor malaria." Ada 5 spesies parasit yang menyebabkan malaria
pada manusia yaitu Plasmodium falciparum, Plasmo-dium vivax, Pasmodium
malariae, plasmodium knowlesi dan Plasmodium ovale. Plasmodium falcipa-
rum merupakan plasmodium yang terpenting karena penyebarannya luas,
angka morbiditas tinggi dan sering menimbulkan malaria berat yang berakhir
dengan kematian
 WHO IS AT RISK?
 Pada tahun 2018, hampir setengah dari populasi dunia berisiko terkena malaria.
Sebagian besar kasus dan kematian malaria terjadi di Afrika sub-Sahara.
Namun, wilayah di Asia Tenggara, Mediterania Timur, Pasifik Barat, dan Amerika
juga berisiko.
 Beberapa kelompok populasi berisiko jauh lebih tinggi tertular malaria, dan
berkembang menjadi parah daripada populasi yang lain. Kelompok populasi
berisiko termasuk bayi, anak-anak di bawah usia 5 tahun, wanita hamil dan
pasien dengan HIV / AIDS, migran, dan pelancong. Program pengendalian
malaria nasional perlu mengambil tindakan khusus untuk melindungi kelompok
populasi ini dari infeksi malaria, dengan mempertimbangkan keadaan khusus
mereka
 MALARIA IN PREGNANCY
 Malaria pada kehamilan dominan disebabkan oleh P. Falciparum dan mempunyai dampak
paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya. Malaria dan kehamilan
merupakan kondisi yang saling memperburuk. Perubahan fisiologis dan perubahan patologis
pada malaria saling mempunyai efek sinergis sehingga menyulitkan untuk ibu dan bayi. Infeksi
pada wanita hamil oleh parasit malaria sangat mudah terjadi karena disebabkan adanya
perubahan sistem imunitas selama kehamilan, serta diduga akibat peningkatan hormon
kortisol pada wanita selama kehamilan.
 Di daerah endemis, banyak wanita hamil dengan parasit malaria dalam darahnya namun tidak
menunjukkan gejala-gejala malaria (asimptomatis). Meskipun asimptomatis hal tersebut tetap
dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi. Malaria meningkatkan kejadian anemia pada
ibu, yang bila berat akan meningkatkan resiko kematian maternal. Malaria menyebabkan 2-
15% anemia pada wanita hamil.
PREVALENCE

❑ Pada tahun 2018, diperkirakan ada 228 juta kasus malaria di seluruh dunia.
❑ Perkiraan jumlah kematian akibat malaria mencapai 405.000 pada tahun 2018.
❑ P. falciparum menyumbang 99,7% dari perkiraan kasus malaria di Afrika, 50%
dari kasus di Asia Tenggara, 71% kasus di Mediterania Timur dan 65% di Pasifik
Barat.
❑ P. vivax adalah parasit utama di Amerika, mewakili 75% kasus malaria.
PREVALENCE IN INDONESIA
Menurut RISKESDAS (2018)

❑ Prevalensi malaria di Indonesia menurut pemeriksaan rapid diagnostic test

(RDT) tahun 2018 sebesar 0,6% (0.6% di desa dan 0.6% di kota)
❑ Jumlah penderita malaria menurut jenis plasmodium yang diperiksa dengan
RDT: 0.57% (Plasmodium Falciparum) dan 0.04% (Plasmodium non
Falciparum)
❑ Penggunaan artemisinin combination treatment (act) pada kasus malaria di
Indonesia adalah 78.3%
EPIDEMIOLOGI
Wanita mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun
kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut
mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah:
▪ Ras atau suku bangsa
▪ Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)
memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi
terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada
wanita.
 Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium
yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
EPIDEMIOLOGI
Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya
dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi. Penularan malaria terjadi pada
kebanyakan daerah tropis dan subtropics, walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa,
Australia dan Israel sekarang bebas malaria local, wabah setempat dapat terjadi
melalui infeksi nyamuk local oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis.
Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier
plasenta, jarang ada. Sebaliknya malaria neonates, agak sering dan dapat sebagai
akibat dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses
kelahiran.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang
berbeda-beda dan dapat berjangkit didaerah dengan ketinggian sampai 1.800
meter di atas permukaan laut. Spesies yang terbanyak dijumpai adalah
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax yang banyak ditemukan di pulau
Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi dan Maluku. Plasmodium malariae
dijumpai di Indonesia bagian timur, Plasmodium Ovale pernah ditemukan di Irian
Jaya dan Nusa Tenggara Timur.
LIFE CYCLE (Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia=skizogoni)
✓ Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang
berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih
kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi
tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-
30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).
✓ Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2
minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung
berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang dsebut
hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan
sampai berthaun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi
aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).
LIFE CYCLE (Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia=skizogoni)

✓ Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan
menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang
dari stadium tropozoit sampai skizon(8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses
perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi
(skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya.
✓ Pada P. Falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang
menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual(gemetosit jantan dan
betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini terkait dengan
waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi.
LIFE CYCLE (Siklus seksual yg membentuk sporozoit didalam nyamuk=sporogoni)
✓ Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit,
didalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan dan menjadi
zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung
nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan
selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke
manusia.
✓ Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai
timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi
tergantung spesies plasmodium.
✓ Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai
parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik.
 DIAGNOSIS
 Microscopy
Pemeriksaan mikroskopi pada darah masih banyak digunakan untuk memantau prevalensi malaria. Untuk pengujian di
tempat perawatan, rapid diagnostic tests (RDT) sangat efektif untuk diagnosis infeksi malaria simptomatik, yang
cenderung disertai dengan parasitemia yang tinggi. Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstick.
 Polymerase chain reaction (PCR)
Reaksi rantai polimerase atau Sequensing DNA sangat sensitif, Namun, laboratorium khusus dengan staf terlatih
diperlukan, dan pengujian relatif memakan waktu.
 Placental histology
Pemeriksaan histologis jaringan plasenta saat persalinan adalah alat yang sensitif untuk mendeteksi infeksi malaria aktif
atau infeksi masa lalu. Infeksi yang lalu dapat dideteksi sebagai pigmen malaria, hemozoin, paling umum pada endapan
fibrin. Infeksi aktif dapat disertai dengan infiltrat leukosit, terutama monosit, yang disebut intervillositis, terutama pada
ibu pertama kali dengan sedikit kekebalan malaria terkait kehamilan. Pada kelompok ini, sangat terkait dengan berat
lahir rendah dan anemia ibu.
ANAMNESIS

✓ Keluhan : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare dan nyeri
otot atau pegal-pegal.
✓ Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria.
✓ Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria.
✓ Riwayat tinggal di daerah endemis malaria.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Suhu tubuh aksiler ≥ 37,5 °C
b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
c. Sklera ikterik
d. Pembesaran Limpa (splenomegali)
e. Pembesaran hati (hepatomegali)
f. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam
tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin
berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever), kejang dan sangat lemah.
GEJALA

 Gejala klinis malaria pada wanita hamil pada dasarnya sama dengan
penderita malaria pada umumnya. Ditemukan gejala klasik pada penderita
malaria yaitu menggigil, deman dan berkeringat. Demam yang timbul, akibat
pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen.
Gejala lain selain gejala klasik tersebut dapat juga disertai gejala lain atau
gejala khas lokal, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual,
muntah dan diare. Pemeriksaan fisik kadang ditemukan
hepatomegali/splenomegali, ikterus, anemia ringan sampai sedang dan lain
sebagainya
 IMUNOPATOLOGI
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas:

a) Imunitas alamiah non imunologis

Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap
malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa 6-fosfat
dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium vivax, individu
dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.
b) Imunitas didapat non spesifik
Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik yang
terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF,
IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik),
membunuh parasit (sitotoksik).
c) Imunitas didapat spesifik.
Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies spesifik,
strain spesifik, dan stage spesifik.
TREATMENT
 Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan
pengobatan pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada
pemberian obat malaria berdasarkan usia kehamilan. Pada ibu hamil tidak
diberikan primakuin
 Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu hamil dilakukan
penapisan/skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya sedini
mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas kesehatan,
skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke tenaga
kesehatan/fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan
menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur.
 TREATMENT
 Malaria dengan kehamilan tanpa komplikasi
a. Trimester pertama
Diberikan kina 10 mg/kgBB 3 kali sehari selama 7 hari.
b. Trimester kedua dan ketiga
Diberikan Artemisin Combination Therapy (ACT) selama 3 hari.
 Malaria dengan kehamilan disertai komplikasi
Obat anti malaria yang direkomendasikan adalah kina, karena aman digunakan pada semua
trisemester, tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi, pemberian IV secara infus pada
kehamilan >30 minggu tidak menyebakan kontraksi uterus/fetal distress. Efek samping utama
kina yang harus diwaspadai, terutama pada kehamilan adalah hipoglikemia.
COMPLICATION (WOMEN)
Anemia
Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga dapat terjadi
anemia pada ibu hamil.

Malaria serebral
Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi P. falciparum dan memiliki mortalitas 20-
50%. Serangan mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode deman malaria. Kematian dapat terjadi
dalam beberapa jam. Penanganan dan pemberian terapi yang adekuat banyak dari penderita ini mengalami
penyembuhan sempurna dalam beberapa hari.

Hipoglikemia
Wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan
terjadinya hipoglikemia teru-tama pada akhir trimester akhir kehamilan. Sel darah merah yang terinfeksi
memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal.
COMPLICATION (WOMEN)
Paru
Penderita infeksi P. falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang umumnya ditimbulkan oleh aspirasi atau
bakterimia yang menyebar dari infeksi ditempat lain. Gangguan perfusi organ menyebabkan peningkatan parmeabilitas
kapiler sehingga terjadi edema intertisiel. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru.

Ginjal
Kerusakan ginjal dapat terjadi karena hemolisis intervaskuler dan parasitemia berat. Banyak faktor penyebab yang
berperan antara lain berkurangnya volume darah, hiperviskositas darah, koagulasi intravaskuler danhemolisis.

Infeksi plasenta
Infeksi plasenta menurunkan persediaan oksigen dan glukosa untuk perkembangan janin, konsumsi nutrisi dan O2 oleh
parasit di plasenta dan pemindahan O2 yang rendah oleh eritrosit yang terinfeksi parasit di plasenta kepada janin

Sepsis puerperal dan perdarahan postpartum

Sepsis puerperal adalah infeksi bakteri dalam darah pada waktu melahirkan dan sering fatal pada wanita hamil dengan
anemia berat dan malaria.
COMPLICATION (FETUS)
Berat badan lahir rendah

Penderita malaria biasanya menderita ane-mia sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi
nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkem-bangan janin dalam
kandungan.

Kematian janin dalam kandungan

Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksia, anemia berat, penimbunan parasit
didalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat terjadinya infeksi
transplasental
COMPLICATION (FETUS)
Abortus
Abortus pada kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena deman tinggi, sedang-kan abortus
pada trimester ke II lebih sering akibat anemia berat.
Kelahiran prematur
Persalinan prematur umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria.
Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau
infeksi plasenta.
Malaria kongenital
Gejala malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusui, deman, pembesaran hati
dan limpa (hepatoslenomegali) dan anemia.
References
 Fitriany, J and Sabiq, A, 2018, Malaria, Jurnal Averrous Vol.4 No.2
 Harijanto PN, Agung N, Gunawan CA, 2009, Malaria dari molekuler ke klinis, Jakarta : EGC: 1-15
 Kembaren , T et al., 2016, Pengobatan malaria pada orang dewasa dan ibu hamil, Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/63172/007.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 Kementrian Kesehatan RI, 2017, Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. Jakarta : EGC
http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/data/elibrary/bukusaku_malaria.pdf
 Rehana, I and Mutiara, H, 2017, Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan, J Medula Unila,Volume 7, Nomor 3
 Takbir, M and Siregar, B, 2016, Aspek Klinikohistopatologi Malaria pada Kehamilan, Pratista Patologi, vol. 5, no.1
 WHO 2020, Malaria, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria
 https://www.kemkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf
 http://jurnalnasional.ump.ac.id/index.php/medisains/article/view/1045/2134
 https://www.who.int/malaria/areas/high_risk_groups/pregnancy/en/
 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1601193
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5793466/?report=printable#ref6