PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir KM 51 Kec. Lumbir Kab. Banyumas KP. 53177 Telp.(0281) 5700160
Email :puskesmasndeso@gmail.com Web : puskesmasndeso.blogspot.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : CECEP SAEPUDIN
Pangkat/Gol. : Perawat Gigi Penyelia / IIId.
NIP : 19680316 198912 1 002
Selaku Penyimpan Barang Lama
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lumbir No : 440/039/I/2016 tgl.
19 Januari 2016
2. Nama : ……………………………………………….
Pangkat/Gol. : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….

Selaku penanggung jawab ruang....................................................

Telah melakukan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis
dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.

Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

Jumlah
Nomor Nama Barang Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 2 3 4 5 6

Yang menerima Barang Yang menyerahkan

Penanggung jawab ruang Pengelola barang Inventaris

( …………………………………. ( CECEP SAEPUDIN ) NIP.

) NIP. ……………………… 19680316 198912 1 002

MENGETAHUI : Kepala
Puskesmas Lumb ir
Atasan Langsung Penyimpan Barang

( UNTUNG SETIONO.SKM.,S.IP )
NIP. 19631114 198802 1 001