Hak Cipta Skillslab Anamnesis Ok PDF
Hak Cipta Skillslab Anamnesis Ok PDF
Oleh :
1
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat-
Nya maka kami dapat menyelesaikan buku skill lab tentang ”Anamnesis,
Buku skill lab tentang ”Anamnesis, pemeriksaan klinis dan rekam medik”
kompetensi dapat berjalan dengan baik dalam input, proses maupun dalam
evaluasinya. Dengan selesainya buku skill lab ini dapat memberikan panduan
baik pada institusi pendidikan kedokteran gigi, dosen yang berperan sebagai
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang tidak bisa
disebutkan satu-persatu, sehingga tersusun buku skill lab ini dengan baik. Kami
juga mengucapkan terima kasih kepada pihak Fakultas Kedokteran Gigi yang
Penyusun buku skill lab ini menyadari adanya keterbatasan akan literatur
dan sumber informasi terkait kajian dalam prosedur materi, untuk itu kritik dan
buku ini. Semoga buku ini dapat dipergunakan dan bermanfaat bagi kita semua.
Trimakasih
1 Agustus 2019
PENYUSUN
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Capaian Pembelajaran
Checklist
Referensi
3
TATA TERTIB SKILLSLAB
1. Setiap mahasiswa wajib menaati semua peraturan dan berlaku jujur dalam
2. Setiap mahasiswa harus memakai jas skills lab/praktikum, nama dan sandal
skillslab.
panjang, rok mini dan rambut harus diikat rapi jika tidak memakai jilbab.
dahulu.
8. Mahasiswa yang terlambat hadir lebih dari 15 menit tanpa alasan yang sah
tersebut.
10. Mahasiswa harus melapor kepada instruktur apabila ada alat skillslab yang
hilang atau rusak dan bersedia mengganti alat tersebut dengan yang
baru.
4
11. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan skillslab tanpa
seijin instruktur.
12. Setiap mahasiswa wajib membawa serbet untuk alas kerja dan menjaga
14. Bila tidak dapat mengikuti salah satu topic skillslab, mahasiswa wajib
5
CAPAIAN PEMBELAJARAN
setara.
budaya, agama, dan ras bedasarkan asal usul pasien untuk mendukung
diagnosis penyakit.
6. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan intra oral dengan baik dan benar
benar
medik.
13. Mahasiswa mampu mengisi rekam medik dengan baik, benar dan
komprehensif.
6
BAB I
Suatu kelainan atau lesi dalam rongga mulut yang dimiliki oleh pasien yang
rongga mulut amat bervariasi. Kelainan tersebut dapat merupakan suatu kesalahan
autoimun, pre kanker mulut dan dapat juga merupakan sebuah manifestasi dari
1.1. Anamnesis
Kedokteran Umum, karena rongga mulut merupakan bagian dari tubuh manusia
oleh keluarga dan riwayat social penderita. Semua factor tersebut harus
secara baik dapat ditarik dari anamnesis (tanya jawab dokter gigi dengan
7
mempengaruhi ketepatan diagnosis dari kelainan/lesi di dalam mulut
penderita.
oral.
vitalitas, rongten foto, dll) dan medis rutin (pemeriksaan darah,dll) serta
penderita. Pada saat ini, pada penderita dapat diberikan mulai dari
melakukan rujukan pada ahli kejiwaan (Psikolog atau Psikiater untuk kasus-
penderita).
8
kemiripan gambaran klinis penyakit/lesi dalam mulut antara yang satu dengan
yang lain.
dokter gigi dan penderita sehingga dokter giginya dapat mengetahui harapan
Anamnesis meliputi :
gigi dan jaringan pendukung gigi, hal ini sekaligus melihat motivasi
9
yang sedikit banyak akan mempengaruhi kepatuhan penderita dalam
lain.
penderita.
dasar mulut, punggung dan dasar lidah, palatum keras dan lunak,
10
ukuran (adanya pembengkakan), tekstur, kekenyalan, dan adanya
lesi.
b.2. Warna lesi: merah, putih, campuran merah putih, kehitaman, dll.
11
b.6. Gingival: meliputi pembengkakan, perubahan warna konsistensi,
c. Alat diagnostic
Pinset
Kasa
harus meliputi: nama, alamat, nomer telepon dari dokter yang merujuk.
12
alas an merujuk pasien, termasuk riwayat, tanda dan gejala serta diagnosis
iritasi, dll.
diberikan obat anti jamur, herpes labialis diberikan obat anti virus.
13
BAB II
Dokter gigi perlu mengamati pasien pada saat pencatatan riwayat klinis
sehingga dengan cara ini kelainan-kelainan dapat dilihat dengan jelas. Pada
pemeriksaan klinis ini semua jaringan diperiksa dan diamati secara klinis dengan
cermat yang terbagi atas pemeriksaan ekstraoral dan intraoral. Dengan cara ini
kelainan dapat dilihat dengan jelas, misalnya : pembengkakan, kemerahan, dan rasa
sakit. Hal lain yang dapat dilihat adalah ekspresi rasa takut, kesakitan, dan
kekhawatiran.
struktur superfisial kepala, leher dan rongga mulut sangatlah penting bagi semua
dokter gigi dan setiap praktisi yang terlibat dalam menegakkan diagnosis dan
melakukan perawatan pada gigi dan mulut. Selama pemeriksaan rutin kepala
dilakukan dari belakang dengan membuka sedikit kerah baju pasien. Semua
14
nodus submental, submandibular, aurikular posterior, dan servikal harus
dipalpasi bergantian. Vertebra servikalis harus dipalpasi dan gerak leher harus
diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva parotis harus dipalpasi
sebenarnya ada defleksi ke arah luar dari bagian bawah lobus telinga,
lateral. Setiap pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis
dan maseter harus dipalpasi dengan rahang dalam keadaan tertutup dan
A. Pemeriksaan wajah
B. Pemeriksaan mata
thyrotoxicosis.
C. Pemeriksaan leher
Pada leher pasien tampang pembengkakan atau sinus, hal ini harus
dilakukan palpasi pada kelenjar limfe, saliva, dan thyroid untuk mendapatkan
15
dilakukan didepan, untuk melihat adanya asimetri, pembengkakan, kemudian
Kelenjar limfe harus diperiksa. Secara sistemaris, tiap regio perlu untuk
mandibula.
pasien ke depan dengan palpasi memutar limfe node pada bagian dalam
dari mandibula.
e. Kelenjar limfe leher yang dapat dipalpasi pada anteror atau posterior dari
dibelakang sternomastoid.
dan servikal harus dipalpasi bergantian. Vertebra servicalis harus dipalpasi dan
16
gerak leher harus diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva
serta melihat asimetri wajah. Kondile mandibula harus dipalpasi dan pasien
diminta untuk membuka menutup mulut serta gerakan lateral rahang. Setiap
pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis dan maseter
dari tulang hyoid, kelenjar tiroid, nodus limfe serfikalis anterior dan posterior,
17
Metode memeriksa nodus limfe adalah dengan memulainya pada nodus
Praktisi melakukan palpasi tepat di sebelah anterior dari tragus daun telinga
mastoideus dan dasar tengkorak untuk nodus aurikular posterior dan oksipital.
18
A. Pemeriksaan Wajah
Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak, konsistensi
19
C. Pemeriksaan Kelenjar Submentalis
Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,
Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,
20
E. Pemeriksaan Kelenjar Submandibularis
Warna normal atau kemerahan, teraba atau tidak, sakit atau tidak,
21
Gambar 9. Pemeriksaan Temperomandibularjoint kondisi mulut terbuka
(koleksi pribadi)
(koleksi pribadi)
22
G. Pemeriksaan Kelenjar Leher
23
Gambar 13. Pemeriksaan kelenjar leher (koleksi pribadi)
24
2.2. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
permukaan sebelah dalam dari bibir, mukosa pipi, lipatan mukobukal maksila dan
mandibula, palatum, lidah, sublingual space, gingiva, dan geligi serta jaringan
dilepas dab diperiksa apakah ada bagian yang rusak atau kotor. Pasien diminta
mukosa.
bahwa tidak ada daerah di mulut yang terlewati meliputi gigi-geligi dan mukosa
rongga mulut. Bagian dalam bibir, palatum keras dan lunak, mukosa bukal,
mukosa dasar mulut, dan tepi dorsal serta lateral lidah juga diperiksa.
sehat, karies, tumpatan, gigi goyang, sisa akar, kelainan periodontal serta
Cara penilaian saliva yang sederhana adalah kaca mulut harus dengan mudah
diangkat dari jaringan, ketika ditempatkan pada mukosa bukal. Bila ada
xerostomia, kaca akan lengket pada mukosa. Orifice saluran kelenjar parotis dan
yang lembut pada setiap kelenjar saliva mayor seharusnya menambah aliran
25
Pemeriksaan intraoral meliputi :
b. Pipi meliputi muskulus bucinator, frenulum bukalis, linea alba, orifisium dan
papila dari duktus stenoni, kelenjar saliva minor, granula fordyce, vestibulum
c. Lidah meliputi dorsum (dua pertiga anterior dan sepertiga posterior, papila)
e. Palatum meliputi palatum keras (durum) dan palatum lunak (mole), garis
palatoglossus,
i. Pemeriksaan gigi geligi berurutan dari regio rahang atas kanan, rahang atas
26
BAB III
REKAM MEDIK
Ini merupakan alat bukti yang sah menurut hukum. Rekam medik gigi harus
membutuhkan, mereka hanya diberi salinan, data asli harus disimpan dokter.
berikutnya
dipertimbangkan
27
Rekam Medik Kedokteran Gigi berisi tentang :
1. Identitas pasien
- Data segera disesuaikan bila ada perubahan, misalnya : pindah alamat, dan
sebagainya.
2. Riwayat Medis
Ada dua alasan medis dalam pengambilan riwayat penyakit yang memadai
yaitu pertama, merupakan kesadaran akan adanya penyakit sistemik dan kedua
persiapan untuk segala kemungkinan keadaan darurat medis yang dapat timbul.
3. Riwayat Sosial
4. Riwayat Dental
Riwayat dental harus mencakup perincian pola pertumbuhan gigi, tipe dan
umur gigi palsu serta kapan dipakainya. Hal ini sangat membantu dalam
28
memastikan apakah keluhan itu ada hubungannya dengan perawatan gigi
sebelumnya.
5. Pemeriksaan Klinis
Dokter gigi perlu mengamati pasien pada saat pencatatan riwayat klinis
sehingga dengan cara ini kelainan-kelainan dapat dilihat dengan jelas. Pada
pemeriksaan klinis ini semua jaringan diperiksa dengan cermat yang terbagi atas
Agar lebih mudah membicarakan lokasi dari temuan klinis daerah leher, maka
segitiga tersebut kemudian terbagi lagi menjadi segitiga-segitiga yang lebih kecil;
Pembagian kelompok kelenjar limfe leher bervariasi dan salah satu sistem
Center Cancer.
II. Kelenjar-kelenjar yang terletak di 1/3 atas, termasuk kelenjar limfe jugular
29
III. Kelenjar limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan
sternokleidomastoid.
Praktisi melakukan palpasi tepat di sebelah anterior dari tragus daun telinga
mastoideus dan dasar tengkorak untuk nodus aurikular posterior dan oksipital.
Pemeriksaan kelenjar limfe leher dimulai dengan palpasi pada leher untuk
dan servikal harus dipalpasi bergantian. Vertebra servicalis harus dipalpasi dan
gerak leher harus diperiksa dalam gerakan lateral dan rotasi. Kelenjar saliva
serta melihat asimetri wajah. Kondile mandibula harus dipalpasi dan pasien
diminta untuk membuka menutup mulut serta gerakan lateral rahang. Setiap
pembatasan gerak atau nyeri harus dicatat. Otot-otot temporalis dan maseter
30
b. Pemeriksaan intra oral :
Pemeriksaan intra oral meliputi gigi-geligi dan mukosa rongga mulut. Bagian
dalam bibir, palatum keras dan lunak, mukosa bukal, dasar mulut, dan tepi
dorsal serta lateral dari lidah. Jumlah gigi yang ada harus dicatat seiring
dengan evaluasi singkat mengenai distribusi setiap karies atau restorasi dan
saliva yang sederhana adalah kaca mulut harus dengan mudah diangkat dari
jaringan, ketika ditempatkan pada mukosa bukal. Bila ada xerostomia, kaca
31
II. ODONTOGRAM
- Pencatatan data gigi dan mulut pasien pada saat kunjungan pertama sangat
diperlukan.
- Odontogram harus diletakkan di bagian awal dari rekam medik gigi, setelah
- Setiap 1 tahun
Kolom pada data perawatan diisi sesuai dengan tanggal kunjungan pasien,
diagnosa gigi yang dirawat, tindakan yang dilakukan, konsul yang dilakukan
misalnya rontgen foto, dan di paraf oleh dokter gigi yang merawat.
32
REKAM MEDIK
TANGGAL : ............ .
NO FILE : …………
I. DATA PRIBADI
1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Status Kawin :
5. Suku Bangsa :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :
8. Telepon Rumah :
9. Alamat Kantor :
10. Telepon Kantor :
11. Telepon genggam :
12. Konsul dari : Menderita:
33
II. RIWAYAT KASUS :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit :
a. Gigi :
b. Jaringan lunak :
4. Riwayat Kesehatan :
Tidak/Pernah………Tahun
n. Hepatitis : ……………….
34
o. Asma : ..........................
a. Ekstra Oral :
1. Wajah : Simetris/Asimetris
Kanan : ………………………….
Bawah : …………………………..
5. Kelenjar Submandibularis
Kiri : ……………………………
Kanan : ……………………………
Kanan :…………………………………
35
b. Intra Oral :
Tonjol
4. Palatum : Dalam/Sedang/Rendah
7. Lain-lain :……………………………………………………...
36
KETERANGAN :
18 : ………………………… 28 :……………………..
17 : ………………………… 27 :……………………..
16 : ………………………… 26 :……………………..
37
44[84] :....................................... 34[74] :............................................
46 :....................................... 36 :............................................
47 :....................................... 37 :............................................
48 :....................................... 38 :............................................
: KARIES
V : SISA AKAR
: ROTASI
A : ANOMALI
D : DIASTEMA
AT : ATRISI
Y : MAHKOTA PASAK
PJ : PENYANGGA JEMBATAN
S : STAINING
: TUMPATAN LOGAM
: TUMPATAN KOMPOSIT
: INLAY LOGAM
: INLAY SINTESIS
: MAHKOTA LOGAM
38
: MAHKOTA SINTESIS
: KARANG GIGI
X : GIGI DICABUT/MISSING
PE : ERUPSI SEBAGIAN
UE : TIDAK ERUPSI
39
Tanggal Diagnosa Perawatan Operator Paraf
Instruktur
40
Checklist
Rekam Medik
NAMA :
NIM :
0 1 2
41
REFERENSI
1. Regezi, Joseph A, J.J Sciuba, R.C.K Jourdan, 2015. Oral Pathology : Clinical
Pathologic Correlations.4th Ed. Saunders, St Louis
2. Glick M, Chair WMF. Burket’s Oral Medicine. Ed 12th. People’s Medical
Publishing House, USA, 2015.
42