PENYAKIT ARTERI

PERIFER

Muhammad Diah
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala
RSUD Dr Zainoel Abidin Banda Aceh
 Muhammad Diah
Gol IV/B / Pembina Tingkat I

1. S1. FK Kedokteran UNSRI Palembang (1988)

2. Internist FK UNSRI Palembang (1999)
3. Staf Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang (1999-2006)
4. Fellow Angiografi RSCM / FK UI (Jan – September 2001)
5. Fellow Ekhokardiografi RSMH / FK UNSRI (Jan–Juli 2001)
6. Konsultan Kardio Vaskuler (KKV). FK UNSRI / RSCM (2004)
7. Fellow Clinical & Intervensi Cardiology (FCIC), Institute Jantung Negara,
Malaisia (Juli 2008-Agus 2009)
8. Kepala Instalasi Kateter Jantung RSUZA Banda Aceh
9. Staf Divisi Kardiologi Departement Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh
10.Staf Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam FK USK RSUZA
11.Staf Departemen Kardiologi FK USK/R SUZA
Penyakit arteri perifer (PAP)

PAP: Semua kelainan Arteri atau stenosis

diluar koroner

Mulai dari Aorta asenden

 Ke empat ekstrimitas
 Organ visceral
 Arteri karotis dan cerebral.
Penyakit arteri perifer (PAP)

Namun, dalam praktek klinis

PAP merujuk pada stenosis
A. Ekstremitas
Ekstrimitas bawah sering
pada A. femoralis, popliteal
dan tibialis
Ekstremitas atas paling
sering terjadi pada
brakhiocephalica atau
subclavia.
 Fenomena Gunung es PAD

• Kebanyakan pasien dengan PAD

CLI tidak sadar menderita PAD ok tidak
Asymptomatic ALI
PAD ada gejala dan tanda yg bermakna.

Stable
Claudication
CLI=Chronic limb ischemia
ALI=Acute Limb Ischemia
• Pasien dg simptom PAD, tidak
menyadari dan menganggap gejala
tersebut adalah bagian dari proses
alamiah oleh karena usia.
 Coexistent penyakit aterosklerotik pada PAD

PAD, CVD, CAD 10%

PAD dan
CVD 14%
PAD ,alone Dapat terjadi bersamaan
37%
dengan kelainan Pembuluh
Darah lain
PAD dan
CAD 39%

Makin A, GYH Lip, S Silverman, Beevers DG. J Hum Hypertens. 2011;15:447-454.

 Epidimiologi

PAD saat ini hampir pandemic, ± 200 juta penduduk dunia.

Insiden PAD pada populasi umum
 >40 thn: antara 3% - 10%
 >70 thn: antara15% - 20%
 70%–80% pasien dengan PAD asymptomatic
 PAD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi.
Prognosis dalam 1 thn ptn dg CLI
 50% dapat hidup dg 2 extrimitas
 25% mangalami amputasi
 25% mortalitas ok CV
 Risk Factors:

Tipikal Pasien: • Usia ≥ 70 tahun.

• Usis 50 - 69 tahun dg riwayat merokok dan atau
• Perokok (2.5-3x) DM
• Diabetis (3-4x) • Usia 40 – 49 dengan DM + 1 FR lain
• Hipertensi atherosclerosis.
• Riwayat: • Gejala claudication saat aktifitas atau nyeri saat
Hypercholesterolemia, istirahat.
AF, IHD, CVA • Adanya pulsasi abnormal extrimitas bawah
• Pasien yng diketahui ada atherosclerosis pada
tempat lain (PJK, penebalan karotis, penyakit
arteri renalis)
 ETIOLOGI PAD

Penyebab dan faktor risiko PAD sama seperti PJK:

- Stenosis arteri karena aterosklerosis
- Tromboembolism dan
- Vaskulitis

Sekitar 40% penderita PAD juga memiliki PJK yang signifikan.

Penderita PAD memiliki resiko kematian 2-5 kali akibat

kardiovaskular dibanding mereka yang tidak
 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

1. Caludicatio intermittent
Gejala utama dan sering terabaikan adalah:
1. Nyeri (claudikasio) dan sensasi lelah (fatigue)
2. Kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah.
yang terjadi saat aktivitas (seperti bejalan) & hilang
dg istirahat (dalam waktu 10 menit).
 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

Baru mengeluh setelah ada

70-80% Asimptomatis
Ischemic Rest Pain

 Sensasi terbakar, rasa dingin

 Paresthesia dg intesitas yg cukup mengganggu tidur.
 Sensasi ini semakin bertambah dengan elevasi tungkai.

Bila proses ini berlanjut

Perubahan warna kulit Total Oklusi

 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

2. Critical Limb Ischemic

CLI: bentuk paling berat dari PAP, sekitar 1% pasien PAP.
CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu):
Nyeri saat istirahat (ischemic rest pain)
Luka/ulkus yang tidak sembuh
Gangrene pada satu atau kedua kaki.
CLI berhubungan dg risiko kehilangan tungkai bawah
(amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi
 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

3. Acute Limb Ischemic

Terjadi↓ perfusi ok oklusi arteri secara tiba-tiba

ALI dapat disebabkan oleh emboli atau thrombus
Terjadi secara tiba-tiba, < 24 jam
Sub-acute onset 24 jam - 2 minggu.
 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu:

1. Pain
2. Pallor
3. Pulselessness
4. Paresthesia
5. Paralysis, dan
6. Poikilotermia
(cold)
 KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

ALI merupakan kasus Emergensi

Rujuk segera untuk tatalaksana definitif
Waktu emas revaskularisasi 6 jam, untuk mencegah
kerusakan otot yang permanen
Angka mortalitas 30 hari 15-20%
Risiko amputasi tetap tinggi pada ALI (10-30%).
 DIAGNOSIS PAD

Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis

Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pembuluh darah secara
noninvasif dan invasif.
Identifikasi FAKTOR RISIKO.
 DIAGNOSIS PAD

Anamnesis
Perlu untuk evaluasi tanda & gejala aterosklerosis arteri
lain: koroner, cerebrovaskular dan renal.
 Gejala claudication intermittent, luka yang lambat sembuh
merupakan tanda penting dan ischemic rest pain
Keluhan yg selalu dialami di bagian paling distal dari
tungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasi
terbakar
 DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan non invasif

Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan:

1. Inspeksi terhadap extrimitas atau dan bawah.
2. Palpasi denyut pada ekstremitas bawah: seperti
femoral, popliteal, dorsalis pedis & tibialis posterior
2. Auskultasi bruit pada femoral
 INSPEKSI dan PALPASI

– Perubahan warna – Ulceration

– Perabaan dingin – Necrosis/Gangrene
 PEMERIKSAAAN PULSASI ARTERI
Dorsalis Pedis Popliteal Artery

Posterior Tibial Femoral Pulse

Beard JD. BMJ. 2000;320:854.

 DIAGNOSIS PAD

Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah:

1. Ankle-and toe-brachial index
2. Segmental pressure measurements
3. Pulse volume recordings
4. Duplex ultrasound imaging
5. Doppler waveform analysis
6. Exercise testing
DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan Ankle-Brachial Indek (ABI)

ABI direkomendasikan unt Dx pasien dicurigai
PAD.
Pemeriksaan TDS kaki (A. Dorsalis Pedis (DP)
atau A. Tibialis Post (TP) dan TDS A.Brachilais
TDS A. DP atau TDS A. TP
Indeks ABI =
TDS A. Brakhialis
PEMERIKSAAN ABI

PT=Posterior Tibialis
DP=Dorsalis Pedis
 ACC / AHA merekomendasikan bahwa
pengukuran ABI sebaiknya dilakukan pada

• Adanya gejala exertional leg atau luka yang tidak sembuh.

• Usia ≥ 65 tahun.
• Usia ≥ 50 yang mempunyai riwayat DM atau merokok.

Skrinning PAP lebih awal (ptn dengan gejala atau asimtomatik)

Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh

darah seperti MI, stroke, dan risiko amputasi kaki.
 DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan pencitraan dan angiografi

Pemeriksaan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti:
1. Duplex ultrasound
2. Computed tomography angiography (CT Angio)
3. Magnetic resonance angiography (MRA)
4. Digital Subtraction Angiography

Pemeriksaa definitiv atau GOLD STANDARD adalah ANGIOGRAFI

suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dgn ALI
maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.
Duplex ultrasound
 Digital Subtraction
CT Angiography
Angiograph

Keuntungan Angiografi:
1. Lokasi obstrukis pasiti
2. Dapat mendiagnosis adanya emboli
3. Kita dapat melihat cabang2 arteri
dan kolateral bila ada
4. Stenting bila diperlukan
 MANAGEMENT PAD

MODIFIKASI FR EXERCISE (lini pertama) FARMAKOLOGI

1. Stop Rokok 1. Program latihan CC 1. Antiplatelet

PCI / BEDAH
2. Kontrol GD 2. 45-60 mnt, 3x/mgg - aspiet, CPG
3. Kontrol lipid selama 12-24 mgg 2. Statin
4. Turunkan TD 3. Dilanjutkan 6 bln, 3. Cilostazol
tambah jalan 6 menit 4. Pentoxifylin
5. Trombolitik/heparin
6. Obat2; unt FR
 TERAPI SUPPORTIF

Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab

Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan dari
bahan sintetis
Hindari penggunaan bebat elastik
Pengobatan terhadap semua faktor resiko
Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif.
gejala klaudikasio.
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
 TERAPI FARMAKOLOGI

Obat Dosis
Aspirin 81-325 mg/hari Direkomendasi oleh American College of Chest
Physicians untuk PAD
Klopidogrel 75 mg/hari ES lebih ringan dibandingkan aspirin pada CAPRIE
trial, resiko TTP lebih sedikit disbanding tiklopidin
Pentoxifylline 1,2 g/hari PO Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil
Cilostazol 100 mg Hati-hati pada pasien gagal jantung
2 kali/hari Dosis 50 mg 2 kali/hari jika minum obat CCB
Menyebabkan diare dan gangguan lambung
Tiklodipin 500 mg/hari Harus diawasi resiko TTP
Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
 HEPARIN

 Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjanya cepat dan cepat

dimetabolisme.
 Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam,
jika perlu 300 unit/kgBB bolus, diikuti 60-70 unit/kgBB/jam
dengan infus kontinu.
 Pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu pembekuan
darah.

Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
 TROBOLITIK

Terapi trombolitik dengan kateter arterial

selektif perkutan pada trombus yang
menyumbat dapat mengurangi komplikasi
perdarahan dibandingkan dengan cara
pemberian intra vena.

Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
 PCI / BEDAH PINTAS

PERTIMBANGAN:
1. Kurang respon dg exercise + Tr/ Farmakologi
2. Gejala CC berat, QOL jelek

PCI/PTA: BYPASS
1. Angioplasty 1. Femoro-poplitea dg V. Saphena
2. Stenting 2. Ao-iliaca atau ilio-femoral dgn prosthesis
3. Endarterectomi
4. Amputasi
REVAKULARISASI
 Revaskularisasi dengan Prosedur endovaskular untuk
menggunnakan autogenous vena tatalaksana PAD
KASUS
 Penyakit arteri perifer: Kasus

• Laki2 usia 71 tahun dengan riwayat Hipertensi, DM T2,

ex perokok berat sejak usia 25 tahun (stop 6 tahun lalu)
• Bangun tidur, tiba2 terlihat tangan kanan nyeri dan biru
• RPD (2011)
- Jari tangan V kiri: tiba2 biru, 1 minggu kemudian
nekrotik dan diamputasi
- Riwayat PTCA 1 stent 6 tahun lalu
 Penyakit arteri perifer: Kasus

• Obat saat ini: - Amlodipine 5mg OD

- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• PF : 150/86 mmHg.
• Lab : LDL :138 mg/dl dan HgA1C of 8.4
 Penyakit arteri perifer: Kasus

EKG : QS pada V1-6, ST elevasi V1-5, AVR

Pada Ekhokardiografi didapatkan :
1.LV dilatasi dengan EF 56%
2.Septum – apek akinetic, dengan SEC
Tgl 11 Oktober 2018
 Usulan Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Pulasi Arteri Radialis atau ulnaris

2. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris
3. Arteriografi
 Pemeriksaan Pulsasi

Palpasi A. Radialis dan A. Ulnaris didapatkan pulsasi nya halus dan kecil
USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris
 TERAPI

• Obat rutin dilanjutkan: -

- Amlodipine 5mg OD
- Atorvastatin 20mg OD
- Novomix 12/12/12/0
• Antipltelet : Copidogrel 1x75mg
• Cilostazol 100mg 2x1
• Trombolitik oral
Setelah 2 minggu
pengobatan
 KASUS 2

Kasus simple ----- complicated

• Laki2 usia 59 tahun, Pendidikan dr, Sp1
• Riwayat : Hipertensi 10 tahun
DM T2 10 tahun
Obese
Olah raga tidak ada
 Kasus simple ----- complicated

Keluhan: sedikit kebiruan pada jari V tungkai kiri

Dari anamnesis lanjutan:
 Gejala Clauducatio sudah ada sejak 6 bulan lalu
Dalam 2 minggu
CT Angiografi
SARAN TINDAKAN ?

1. Medicamentosa
2. Amputasi
3. PTA atau stenting

RUJUK KE DR Dr Dono Antono,

SpPD-KKV
TERIMAKASIH
 Classification of Peripheral Arterial Disease
FONTAINE RUTHERFORD
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate–severe I 2 Moderate claudication
claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
IV 6 Ulceration or gangrene

Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296

 Lower Extremity Arterial Disease in the
Population > 55 y
Population >55 y

Asymptomatic Intermittent Chronic critical

ABI <0.9 claudication leg ischemia
10% 5% 1%

Peripheral vascular Other cardiovascular

outcomes morbidity / total mortality

Worsening Lowe extremity Major Nonfatal 5-y

claudication bypass surgery Amputation Cardiovascular event Mortality
16% 7% 4% 20% 30%

Repeat Major Cardiovascular Non-cardiovascular

Revascularization Amputation Cause cause
26% 20% 75% 25%
 Typical vs Atypical Symptoms
in Patients With Symptomatic PAD

Typical Symptoms1 Other nonspecific Atypical Symptoms1

leg symptoms that
Intermittent claudication may be indicative • Exertional leg pain that
of PAD – may involve areas other than the calves
• Exertional calf pain that
– may not stop the patient from walking
– causes the patient to stop walking
– may not resolve within 10 minutes of rest
– resolves within 10 minutes of rest

33%2
>50%2

1. McDermott MM et al. JAMA. 2001;286:1599-1606.

2. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.
 2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline
COR LOE Recommendations
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo a
comprehensive medical history and a review of symptoms to
I B-NR assess for exertional leg symptoms, including claudication or
other walking impairment, ischemic rest pain, and
nonhealing wounds.
Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo
vascular examination, including palpation of lower extremity
I B-NR pulses (i.e., femoral, popliteal, dorsalis pedis, and posterior
tibial), auscultation for femoral bruits, and inspection of the
legs and feet.
Patients with PAD should undergo noninvasive blood
I B-NR pressure measurement in both arms at least once during the
initial assessment.
 Prevalence of PAD in the US

16
PAD currently affects
14 8–12 million
Americans.
12 13 By 2050, the
Prevalence (Millions)

10 8–12 prevalence is expected

to reach 19 million.
8
6
4
5.4
2
0
Stroke PAD CHD*

CHD = coronary heart disease. PAD = peripheral arterial disease.

* Includes myocardial infarction and angina pectoris.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.
 Mengapa penting di ketahui mengenai
PAD?

• P.A.D diderita 8 - 12 juta di U.S. di Indonesia belum ada

data resmi, khusus nya pada usia diatas 50 tahun
• Diagnosis awal PAD dapat membantu:
– Mencegah disabilitas dan memperbaiki mobilitas
– Mencegah dan menghentikan progress penyakit
– Menurunkan risiko heart attack, PJK dan stroke
 Clinical Presentation of PAD Patients

Chronic limb ischemia

Asymptomatic Acute Limb Ischemia

PAD

Stable
Claudication

Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2000;15(suppl):6-12.

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

1. INTERMITTENT CLAUDICATION
- Reproducible pain on exercise which is relieved by rest”
- Pain can also be reproduced by elevating the leg

2. ACUTE LIMB ISCHEMIC

- A burning or aching pain in the feet (especially at night)
- Cold skin/feet
- Increased occurrence of infection
- Non-healing Ulcers
- Asymptomatic

3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb:

- Rest pain
- Ischemic ulceration
- Gangrene
 Factor risiko
Umur, Laki-laki
Hyperlipidemia
Kegemukan
Resistensi insulin
Diabetic Mellitus
Tobacco
Hipertensi dan hiperkolesterol
Sedentary life
Riwayat keluarga
 Management P.A.D.

• Three approaches for treating P.A.D.:

– Lifestyle changes
– Taking medication
– In some cases, special procedure or surgery
• The overall goal of treatment is to…
– Reduce symptoms
– Improve quality of life and mobility
– Prevent heart attack, stroke, and amputation
 How can I reduce my risk for P.A.D.?

• Don’t smoke/quit smoking.

• Control risk faktor
• Eat a healthy diet full of fruits, vegetables, and
whole grains.
• Be active for 30 minutes a day.
Management

• Modify risk factors

• Correct HTN, DM, reduce lipid profile
• Low cholesterol diet
• Exercise program
• Eliminate nicotine
• Surgical graft procedures
• Femoral/popliteal bypass- improves outflow
 Radiologic Interventions
• Angioplasty/percutaneous transluminal angioplasty (PTA)
• Complications from procedure
– Hematoma, bleeding
– Distal embolization, intimal damage artery
Alur pasien yang dicurugai dg PAD
 Common Sites of Claudication

25-30%

80-90%

40-50% Tibial and Foot

peroneal arteries
SEGMENTAL ABI
 Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara12 :
Operasi
• Operasi dilakukan dengan teknik embolektomi dengan balon Forgaty
dengan anestesi lokal atau regional.
Trombolitik
• Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus
yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkan
dengan cara pemberian intra vena.
Angioplasty transluminal perkutan
• Terapi angioplasty transluminal perkutan segera mengikuti terapi
trombolitik intra arterial, pemasangan stent dan aterektomi, memberikan
hasil yang baik terhadap patensi arteri yang tersumbat.

Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.
 Pemeriksaan Penunjang

• Ankle Pressure (AP), Ankle- Brachial Index (ABI)

• Doppler Segmental Pressure, Toe Pressure (TP)
• Duplex Ultrasonography
• Contrast Arteriography
• Plethys-mography
• Transcutaneus Oxygen Tension (tcPO2)
• Arteriogram, dan Mag- netic Resonance Angiography (MRA).