TERJEMAHAN BUKU

“NUTRITION THERAPY FOR DIABETES”

Diajukan untuk memenuhi tugas matakuliah

Aplikasi Komputer
Yang dibina oleh Bapak Hasan Aroni, SKM., MPH

Oleh Kelompok 3:

1. Umu Zahro (P17111182050)

2. Deva Agustina (P17111182052)
3. Sabrina Damayanti (P17111182055)
4. Hesti Oktaviasari (P17111182056)
5. Rizky Devita Utami (P17111182057)
6. Oktavia Indri Safitri (P17111183068)
7. Isnaini Mufidatul Ulum (P17111183070)
8. Nadela Novita Sari (P17111183083)
9. Diana Novita Lestari (P17111183086)
10. Awalia Nanda Arianto (P17111183087)
11. Aqila Dea Maghfira Daffa (P17111183088)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN GIZI
SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
November 2020
Bab 1

Efektivitas Terapi Nutrisi Medis pada

Diabetes
Joyce Green Pastors, MS, RD, CDE, dan Marion J. Franz, MS, RD, CDE

Highlight

Latar Belakang Terapi Nutrisi Diabetes

Bukti Efektivitas Klinis MNT pada Diabetes

Ringkasan

3|Terapi Gizi untuk Diabetes

Highlight
Efektivitas Medis
Terapi Nutrisi di Diabetes
 Terapi nutrisi medis (MNT) untuk penggunaan rasio insulinto-karbohidrat,
pengobatan diabetes efektif, dengan pilihan makanan sehat, perencanaan makan
dampak terbesar pada permulaan diabetes. individual, dan strategi perilaku.
Kontrol acak dan studi observasi telah
menunjukkan bahwa dalam 6 bulan pertama  Hasil klinis lainnya seperti profil lipid
diagnosis, A1C dapat dikurangi hingga ~ 3% yang lebih baik, penurunan berat badan,
pengurangan poin (kisaran 0,23-26%), penurunan tekanan darah, penurunan
tergantung pada jenis dan durasi diabetes. kebutuhan obat, dan penurunan risiko onset
Namun, MNT efektif selama proses penyakit dan perkembangan penyakit.
diabetes, dengan penurunan rata-rata level komorbiditas dapat dicapai dengan
A1C sebesar 1–2% penurunan poin. MNT.
 Karena diabetes tipe 2 adalah
penyakit progresif, evaluasi intervensi nutrisi
harus diselesaikan dalam 3 bulan, dan jika
tidak ada perbaikan klinis yang terjadi,
perubahan rencana pengobatan harus
direkomendasikan, termasuk penambahan
obat penurun gluosa oral. dan / atau insulin.
 MNT adalah proses yang meliputi
penilaian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi
(pendidikan, konseling, dan penetapan
tujuan), serta pemantauan dan evaluasi gizi.
 MNT yang disediakan oleh ahli diet
terdaftar efektif dalam mempromosikan hasil
klinis yang positif, terutama dengan
pertemuan lanjutan yang melibatkan
pendidikan gizi dan konseling.
 Ada banyak jenis intervensi gizi yang
efektif, antara lain penurunan asupan kalori
dan lemak, penghitungan karbohidrat,

4|Terapi Gizi untuk Diabetes

Efektivitas Medis Terapi Nutrisi di Diabetes

Sejak ditemukannya "urine manis", penderita diabetes telah diberi nasihat tentang apa
yang harus dimakan dan diminum, seringkali lebih didasarkan pada teori atau keyakinan
daripada fakta. Saran makanan dan nutrisi berkisar dari "diet kelaparan" hingga diet tinggi
atau rendah karbohidrat atau rendah lemak hingga suplemen nutrisi yang akan memberikan
penyembuhan.
Selama bertahun-tahun, berbagai organisasi diabetes telah menerbitkan rekomendasi
nutrisi berdasarkan penelitian dan observasi klinis yang tersedia. Dalam beberapa tahun
terakhir, tujuan pengembangan rekomendasi terapi nutrisi diabetes adalah agar
rekomendasi tersebut didasarkan pada bukti, bukan teori. Misalnya, sudah lama menjadi
nasihat bahwa penderita diabetes tidak boleh makan gula atau makanan yang mengandung
gula. Informasi ini didasarkan pada asumsi bahwa karena gula adalah molekul kecil, maka
gula akan diserap dengan cepat, menyebabkan kadar glukosa darah meningkat lebih cepat
daripada pati (yang merupakan molekul lebih besar). Ketika penelitian pertama kali
mengungkapkan bahwa jumlah total karbohidrat lebih penting daripada sumbernya (Bantle
1983), publik, dan banyak ahli kesehatan, terkejut. Namun,
Tujuan utama dari terapi nutrisi medis diabetes (MNT) adalah untuk mendukung
pencapaian dan pemeliharaan kadar glukosa darah senormal mungkin, profil lipid yang
mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, tekanan darah dalam kisaran yang ideal, dan
ditingkatkan atau dilanjutkan. kualitas hidup. Pertanyaan penting kemudian menjadi, apa
bukti bahwa MNT diabetes dapat mencapai tujuan tersebut dan jenis intervensi MNT apa
yang efektif? Penting bagi dokter, terlepas dari bidang praktiknya, mengetahui hasil yang
diharapkan dari intervensi mereka, kapan mengevaluasi hasil tersebut, dan intervensi apa
yang berkontribusi pada hasil yang sukses.

LATAR BELAKANG TERAPI GIZI DIABETES

Upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi efikasi dan metode pemberian terapi
nutrisi diabetes. Sebagai contoh, tinjauan Cochrane melaporkan total 18 uji coba terkontrol
secara acak dari pendekatan nutrisi untuk individu dengan diabetes tipe 2 dan, tidak
mengherankan, tidak dapat mengidentifikasi satu jenis saran nutrisi yang paling efektif
(Nield 2007). Mereka melaporkan bahwa nasihat terapi nutrisi ditambah olahraga dikaitkan
dengan penurunan rata-rata A1C yang signifikan secara statistik sebesar 0,9% (CI 0,4-1,3)
pada 6 bulan dan 1,0% (CI 0,4-1,5) pada 12 bulan.

Tinjauan sistematis tentang makan sehat oleh American Association of Diabetes

Educators juga tidak mengungkapkan pola intervensi makanan dan nutrisi yang jelas yang
mengarah pada hasil berat badan, asupan lemak, lemak jenuh, dan karbohidrat. Namun,
tinjauan ini menyimpulkan bahwa ada kecenderungan intervensi makan sehat yang berhasil
dengan memasukkan dimensi olahraga dan kerja kelompok (Povey 2007).

Oleh karena itu, tampak jelas bahwa pendekatan tunggal terhadap diabetes MNT tidak
ada, seperti halnya tidak ada satu obat atau regimen insulin yang berlaku untuk semua
penderita diabetes. Alih-alih bertanya tentang pola makan tertentu atau intervensi
makanan / nutrisi, ulasan ini meneliti keefektifan diabetes MNT yang disediakan oleh ahli
gizi (ahli diet terdaftar [RD] atau ahli diet di banyak negara dan ahli gizi di beberapa negara)
dan intervensi apa yang berkontribusi pada hasil yang sukses.

MNT untuk diabetes menggabungkan proses yang, jika diimplementasikan dengan

benar, mencakup langkah-langkah berikut: 1) penilaian dan penilaian ulang (untuk
perawatan nutrisi lanjutan); 2) diagnosa gizi untuk mengidentifikasi masalah khusus yang
berhubungan dengan gizi; 3) intervensi gizi yang mencakup pendidikan, konseling, dan
penetapan tujuan; dan 4) pemantauan dan evaluasi gizi, yang melibatkan pemantauan
kemajuan dan pengukuran indikator hasil (Lacey 2003). Langkah keempat mensyaratkan
hasil yang diharapkan dari intervensi gizi diketahui.

BUKTI EFEKTIVITAS KLINIS MNT PADA DIABETES

Bukti untuk diabetes MNT berasal dari uji coba terkontrol secara acak dan studi
observasi dan hasil yang menunjukkan bahwa intervensi nutrisi meningkatkan hasil
metabolisme, seperti glukosa darah dan A1C, pada individu dengan diabetes. Uji coba
terkontrol secara acak dianggap sebagai standar emas untuk bukti. Namun, saat menilai
dampak intervensi dalam praktik klinis, uji coba ini memiliki keterbatasan. Pertama dan
terpenting, subjek dipilih (dan ditolak) biasanya berdasarkan kemampuan mereka untuk
menyelesaikan studi. Dalam praktik klinis, pasien umumnya ditawari perawatan terlepas
dari minat dan kemampuan mereka untuk mengubah gaya hidup. Hasil atau studi observasi
biasanya memberikan data hasil dari semua pasien yang dimasukkan ke dalam perawatan
pasien dan dengan demikian seringkali merupakan laporan yang lebih realistis tentang
hasil yang diharapkan dari perawatan klinis. Namun, studi ini sering dikritik karena
kurangnya desain studi yang ketat. Secara umum, data yang berguna dapat dikumpulkan
dari kedua jenis desain studi.
Hasil metabolisme ditingkatkan dalam studi intervensi nutrisi, baik ketika diberikan
sebagai MNT independen atau ketika terapi nutrisi disediakan sebagai bagian dari
pendidikan manajemen mandiri diabetes secara keseluruhan (DSME) (Tabel 1.1). Studi di
Tabel 1.1 diidentifikasi dari pencarian literatur yang diterbitkan di Academy of Nutrition and
Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association) Perpustakaan Analisis Bukti (Acad
Nutr Diet 2008a) dan artikel yang diterbitkan sebelumnya (Franz 2008; Pastors 2002;
Pastors 2003). Studi MNT melaporkan hasil dari intervensi nutrisi yang disediakan oleh RD
(atau ahli gizi). DSME disediakan oleh tim multidisiplin, yang dalam studi ini menyertakan
minimal RD yang memberikan terapi nutrisi dan perawat terdaftar. Studi meliputi uji klinis
acak dan longitudinal, retrospektif, kohort, deret waktu, deskriptif,

Tabel 1.1 Ringkasan Bukti Efektivitas MNT di Diabetes

Jumlah Nutrisi A1C dan Lainnya
Populasi / Intervensi Terapi Hasil dari
Jenis Studi (lama belajar) Intervensi Intervensi MNT

Studi MNT

UKPDS 1990 dan n = 3.044 3 dengan ↓ Energi, 50% A1C: ↓ 1,9% *

2000 orang dewasa interval 1 – karbohidrat,
dengan bulan (3 Bobot: ↓ 4,5 kg
diabetes tipe 2 bulan) 20% protein,
(P <0,001)
/ RCT
30% lemak
TC: ↓ 7,8 mg / dL

LDL kolesterol: ↓

7,8 mg / dL

TG: ↓ 28,4 mg / dL

(semua P <0,001)

Laitinen 1993 n = 86 orang 6 pada 2 Pendidikan gizi A1C: ↓ 0,6%

dewasa bulan berfokus pada
dengan lemak, (P <0,053)
diabetes tipe 2 interval (15 karbohidrat,
bulan) Bobot: ↓ 5,1 kg
/ RCT serat, pemanis,
modifikasi (P <0,05)
perilaku

Delahanty 1993 n = 623 Kunjungan MNT intensif; A1C: ↓ 0,9% (P

dengan triwulanan daftar <0,001)
diabetes tipe 1 selama pertukaran;
/ studi DCCT (9 penghitungan
observasional tahun; rata- karbohidrat
rata 4,1
tahun)
Franz 1995 n = 179 orang 3 dalam 6 Individual A1C: ↓ 0,9%
dewasa minggu
dengan pertama (6 MNT (Durasi diabetes 4
diabetes tipe 2 bulan) tahun) (P <0,001)
/ RCT A1C: ↓ 1,9%

(baru didiagnosis)

(P <0,001)

Bobot: ↓ 1,4 kg

(P> 0,001)

TC: ↓ 7,8 mg / dL

(P <0,05)

TG: ↓ 15,0 mg / dL

(P <0,05)

Miller 2002 n = 90 orang 10 sesi Pendidikan gizi, A1C: ↓ 0,5% (P

dewasa mingguan (1 penekanan <0,001)
dengan tahun) pada label
diabetes tipe 2 makanan
/ RCT

Maislos 2002 n = 492 orang 2 (sampai 2 Pendidikan gizi, A1C: ↓ 0,9% (P

dewasa tahun) keseimbangan <0,0001)
dengan energi
diabetes tipe 2
/ studi deret
waktu

Tabel 1.1 Ringkasan Bukti Efektivitas MNT pada Diabetes (lanjutan)

Populasi / Jumlah Nutrisi A1C dan Lainnya
Jenis Intervensi Terapi Hasil dari
Studi (lama belajar) Intervensi Intervensi MNT

Ash 2003 n = 51 orang 12 mingguan MNT individual; A1C: ↓ 1,2%

dewasa selama 3 penurunan
dengan bulan; tindak asupan energi (12 minggu)
diabetes tipe lanjut pada (P <0,001)
2 / RCT 18 bulan
A1C: ↑ 0,4%

(18 bulan) (NS)

Goldhaber- n = 75 orang 11 kelas Kontrol porsi dan A1C: ↓ 1,8%

Fiebert dewasa nutrisi pilihan makanan Bobot: ↓ 1,0 kg
2003 dengan mingguan sehat
diabetes tipe selama 90 (keduanya P = 0,028)
2 / RCT menit (3
bulan)

Ziemer n = 648 orang 4 inisial pada Pilihan makanan A1C: ↓ 1,9%

2003 dewasa 1, 2, sehat dan daftar
dengan pertukaran (P <0,0001)
diabetes tipe dan 4 minggu
(6 bulan) TG: ↓ 35,5 mg / dL
2 / RCT
(P <0,001)

Kolesterol HDL: ↑

2,3 mg / dL (P <

0,005)

Wilson n = 7.490 2 atau lebih Individual A1C: ↓ 0,23% (P <0,0001)

2003 orang
dewasa (~ 132 hari) MNT oleh RD
dengan
diabetes tipe
2 (Layanan
Kesehatan
India) / studi
kohort
retrospektif

Lemon n = 244 orang 1–6; rata-rata MNT individual; A1C: ↓ 1,7%

2004 dewasa 2 kali dan penghitungan
dengan 111 menit (6 karbohidrat dan Bobot: ↓ 3 kg
diabetes tipe bulan) rencana makan TC: ↓ 27,5 mg / dL
2 / studi deret yang
waktu disederhanakan SBP: ↓ 5,4 mmHg

(semua P <0,001) Indeks

gaya hidup dan olahraga ↑
(P <0,0001)

Gaetke n = 175 1 (3 bulan) Sesi konseling A1C: ↓ 2,6% (P <0,01)

2006 orang individual
dewasa
dengan
diabetes tipe
2 / studi
kohort
retrospektif
 Jumlah Nutrisi A1C dan Lainnya
Populasi/ Intervensi Terapi Hasil dari
Jenis Studi (lama belajar) Intervensi Intervensi MNT

Barnard 2006 n = 99 orang 1-jam individu; Diet vegan A1C: ↓ 0,96

dewasa dengan Pertemuan rendah lemak dalam pola
diabetes tipe 2 / kelompok atau diet ADA makan vegan
RCT mingguan 1 (15-20% (P <0,0001)
jam (22 protein, dan
minggu) 60–70% 0,56 dalam diet
karbohidrat ADA (P <0,001)
dan Bobot: ↓ 6,5 kg
monounsatu- dalam pola makan
vegan dan 3,1 kg
nilai lemak)
dalam pola makan
ADA (keduanya P
<0,0001)

SBP: ↓ ~ 3,7 di
keduanya

(P <0,05)

TC: ↓ ~ 25 mg / dL
pada keduanya (P
<0,0001)
kolesterol LDL: ↓

~ 16 mg dL di
keduanya

(P <0,001)

TG: ↓ ~ 27 mg / dL
di keduanya (P
<0,05)

Coppell 2010 n = 93 orang 7; 2 dalam 1 ↓Energi untuk A1C: ↓ 0,5%

dewasa dengan bulan, 5 menurunkan
diabetes tipe 2 / dengan interval (P = 0,007)
berat badan
RCT 1 bulan (6 5%; 45–50% Bobot: ↓ 2,1 kg
bulan) karbohidrat,
10–20% pro- (P = 0,032)

tein, <30%
lemak (<10%
jenuh), 40 g
serat / hari

Andrews 2011 n = 246 orang Perawatan ↓ Energi untuk A1C: ↓ 0,3% pada
dewasa dengan biasa (sesi ahli bobot 5–10% kedua kelompok
 diabetes tipe 2 / diet awal, kerugian; intervensi (P
RCT yang baru tindak lanjut Inggris <0,001) Resistensi
didiagnosis setiap 6 bulan) individual insulin ↓
vs. intervensi
pedoman diet; (P <0,0001)
diet intensif
wawancara
(sesi ahli diet Bobot: ↓ 4,8 kg
motivasi
setiap 3 bulan,
berorientasi (P <0.0001)
dukungan
tujuan Lingkar
perawat
pinggang:↓ 4
bulanan) vs.
cm
terakhir
dengan (P <0,0001)
program Mengurangi
aktivitas fisik (6 kebutuhan akan
bulan) perawatan obat

Tabel 1.1 Ringkasan Bukti Efektivitas MNT pada Diabetes (lanjutan)

Jumlah Nutrisi A1C dan Lainnya

Populasi/ Intervensi Terapi Hasil dari
Jenis Studi (lama belajar) Intervensi Intervensi MNT

Studi MNT / DSME

Kelompok n = 169 orang Kursus 5 Penghitungan A1C: ↓ 1,0%

Studi dengan hari (tindak karbohidrat
DAFNE diabetes tipe lanjut pada tingkat lanjut; (P <0,0001)
2002 1 / RCT 6 bulan) rasio insulin-ke- ↑ Kebebasan makan (P
karbohidrat <0,0001) dan kualitas hidup
secara keseluruhan

(P <0,01)

Graber n = 350 pasien Mingguan Individual A1C: ↓ 1,7% (P <0,0001)

2002 diabetes / studi selama 3
observasional bulan (3 MNT
bulan)

Rickheim n = 170 orang 4 awal, 3 Penghitungan A1C: ↓ 2,0% (P <0,01)

2002 dengan minggu, 3 karbohidrat,
diabetes tipe bulan, 6 kontrol porsi
2 / RCT yang bulan (6
baru bulan)
didiagnosis

Banister n = 70 orang Kelas 4- Nutrisi dasar; A1C: ↓ 1,5% (P <0,001)

2004 dewasa jam; 1–2 rencana makan
dengan konsultasi individual
 diabetes tipe RD
2 / studi individu;
longitudinal grup
bulanan (1
tahun)

Bray 2005 n = 160 orang 4 sesi 9 sesi A1C: ↓ 1,1% (P <0,0001)

dewasa dalam 6 pendidikan
dengan bulan (1 nutrisi +
diabetes tipe 2 tahun) manajemen
(kenyamanan kasus perawat
sam-

ple) / studi
deret waktu

Chima n = 430 orang 3 kelas Sesi MNT A1C: ↓ 1,6% (P <0,001)

2005 dewasa kelompok individu;
dengan 2-jam + 2– makanan sehat
diabetes tipe 3 sesi MNT jantung
2 / studi individu (90
deskriptif hari hingga
3 tahun)

Sämann n = 1.592 Kelas 5 Penghitungan A1C: ↓ 0,7%

2005 diabetes tipe hari (tindak karbohidrat;
1 / deret waktu lanjut pada rasio insulin-ke- (P <0,001) Hipoglikemia
3 tahun) karbohidrat parah:↓ 0,2 kejadian / pasien-
tahun (P <0,0001)

Jumlah Nutrisi A1C dan Lainnya

Intervensi Terapi Hasil dari
Populasi / (lama Intervensi Intervensi MNT
Jenis Studi belajar)

Lowe 2008 n = 82 orang Manajemen Penghitungan A1C: ↓ 0,6% ↑

dengan tipe diri yang karbohidrat; Pemberdayaan
1 dan 55 intensif rasio insulin-ke-
dengan karbohidrat dan kualitas hidup
diabetes tipe kursus
2 / time (tindak lanjut
series pada 12
bulan)
Huang 2010 n = 154 Sesi Pendidikan gizi; A1C: ↓ 0,7%
orang individual ↓asupan
dewasa dengan RD energi; kontrol (pada subjek
dengan setiap 3 porsi dengan A1C
diabetes tipe bulan baseline> 7%, n =
2 / RCT 60) (P = 0,007)

* Semua persentase A1C menunjukkan pengurangan poin.

Dalam dekade terakhir, setidaknya dua uji coba terkontrol secara acak telah dilakukan
yang melibatkan intervensi gaya hidup, dengan MNT dan aktivitas fisik sebagai komponen
utama (Look AHEAD 2007; Wolf 2004). Studi-studi ini tidak termasuk dalam ringkasan bukti
pada Tabel 1.1 karena mereka merupakan intervensi gabungan dan tidak berfokus terutama
pada MNT sebagai intervensi. Juga, tujuan untuk masing-masing studi ini difokuskan pada
penurunan berat badan (Wolf 2004) dan pengurangan risiko kardiovaskular (Lihat DEPAN
2007, 2010) sebagai hasil utama. Selain itu, studi intervensi nutrisi lainnya telah
dipublikasikan dalam literatur tetapi tidak dilaporkan dalam ringkasan bukti karena tingginya
angka putus sekolah atau data yang tidak lengkap.
Memberikan pasien rawat inap kunjungan dan pendidikan ahli gizi juga bisa sangat
hemat biaya untuk sistem perawatan kesehatan. Dalam evaluasi berbagai jenis kunjungan
pendidikan untuk pasien dengan diabetes (n = 18.404) di delapan Pusat Perawatan
Kesehatan Philadelphia, total 31.657 rawat inap tercatat untuk 7.839 pasien dalam kohort.
Untuk pasien yang memiliki setidaknya satu jenis kunjungan pendidikan, tingkat rawat inap
adalah 34% lebih rendah dibandingkan pasien yang tidak memiliki kunjungan pendidikan.
Pasien yang memiliki setidaknya satu kunjungan dengan ahli gizi memiliki tingkat rawat inap
45% lebih rendah dibandingkan dengan tingkat pasien yang tidak memiliki kunjungan
pendidikan. Biaya rumah sakit tahunan rata-rata untuk pasien yang menerima kunjungan
pendidikan adalah 39% lebih rendah dari rata-rata per tahun untuk pasien yang tidak
melakukan kunjungan semacam itu (Robbins 2008).
Uji coba terkontrol secara acak dan studi hasil lain dari dokumen MNT berarti
penurunan A1C ~ 1–2% (hingga ~ 3% pada pasien yang baru didiagnosis), tergantung
pada jenis dan durasi diabetes dan pada titik waktu apa hasil. Dilaporkan. Bukti
menunjukkan bahwa MNT paling bermanfaat pada diagnosis awal, tetapi efektif setiap saat
selama proses penyakit, dan bahwa evaluasi dan intervensi berkelanjutan sangat penting.
Hasil yang dihasilkan dari intervensi nutrisi umumnya diketahui dalam 6 minggu sampai 3
bulan, dan evaluasi harus dilakukan pada waktu-waktu ini. Pada 3 bulan, jika tidak ada
perbaikan klinis yang terlihat pada hasil metabolisme (glukosa, lipid, tekanan darah),
biasanya diperlukan perubahan dalam pengobatan. Diabetes tipe 2 adalah penyakit
progresif, dan karena fungsi sel-b menurun, obat penurun glukosa, termasuk insulin, harus
dikombinasikan dengan MNT untuk mencapai tujuan target.

Contoh Studi Diabetes Tipe 2

Studi Diabetes Prospektif Inggris (UKPDS) adalah uji coba terkontrol secara acak yang
melibatkan 3.044 pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2 di 15 pusat. Semua
subjek perlakuan dan kontrol menerima konseling nutrisi, biasanya dari ahli diet pada awal
studi sampai 3 bulan, di mana mereka diacak menjadi terapi intensif atau konvensional.
Selama periode awal ketika konseling gizi adalah intervensi utama, A1C rata-rata menurun
sebesar 1,9% (dari ~ 9 menjadi ~ 7%), dan ada penurunan berat badan rata-rata 4,5 kg
(UKPDS 7 1990; UKPDS 2000). Peneliti UKPDS menyimpulkan bahwa, untuk peningkatan
glikemia, pengurangan asupan energi setidaknya sama pentingnya, jika tidak lebih penting,
daripada penurunan berat badan yang sebenarnya. Pada 2 tahun, kelompok konvensional,
yang terapi utamanya adalah diet, mempertahankan A1C ~ 7%, dan bahkan pada akhir
penelitian, A1C masih sedikit lebih rendah daripada saat diagnosis. Namun, karena
kemunduran progresif pengendalian diabetes, sebagian besar pasien memerlukan terapi
ganda untuk mencapai level target glikemik dalam jangka panjang.
Juga di Inggris dan pada individu yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2 (n =
593), percobaan ACTID Dini (Aktivitas Awal di Diabetes) membandingkan perawatan biasa
(konsultasi ahli diet awal dan tindak lanjut setiap 6 bulan; kelompok kontrol) dengan
perawatan intensif. intervensi nutrisi (konsultasi ahli diet setiap 3 bulan dengan dukungan
perawat bulanan) atau yang terakhir ditambah program aktivitas berbasis pedometer
(Andrews 2011). Level A1C baseline masing-masing adalah 6.7, 6.6, dan 6.7%. Pada 6
bulan, A1C tidak membaik pada kelompok perawatan biasa tetapi membaik pada dua
kelompok intervensi gizi intensif (-0,3%). Perbedaan ini bertahan hingga 12 bulan meskipun
penggunaan obat diabetes lebih sedikit. Perbaikan juga terlihat pada berat badan dan
resistensi insulin antara kelompok intervensi dan kontrol. Bunga,
Pada individu dengan rata-rata durasi diabetes 4 tahun, terapi nutrisi intensif yang
diberikan oleh RD menghasilkan penurunan A1C sebesar 0,9% (8,3-7,4%) dan pada subjek
dengan durasi diabetes <1 tahun sebesar 1,9% (8,8 hingga 6,9%) (Franz 1995). Dalam 6
minggu sampai 3 bulan, diketahui apakah intervensi gizi telah mencapai sasaran yang
diinginkan; jika tidak, RD memberi tahu sumber rujukan bahwa diperlukan perubahan dalam
pengobatan. Nilai A1C dipertahankan sampai 6 bulan.
Yang menarik adalah uji coba terkontrol secara acak pada individu dengan durasi rata-
rata diabetes 9 tahun yang memiliki kadar A1C> 7% meskipun terapi obat dioptimalkan
(Coppell 2010). Kelompok intervensi menerima terapi nutrisi intensif yang menghasilkan
perbedaan A1C antara kelompok intervensi dan kontrol pada 6 bulan (-0,5%). Perbedaan
ini sangat signifikan, seperti juga perubahan dalam pengukuran antropometri, yang
mendokumentasikan efektivitas terapi nutrisi bahkan pada diabetes dengan durasi lama.
Lebih lanjut, penurunan A1C sebanding dengan yang terlihat dalam uji klinis ketika obat
baru, seringkali sepertiga, ditambahkan ke agen konvensional.
Dalam uji coba kontrol acak yang lebih kecil lainnya, subjek obesitas yang menerima
intervensi nutrisi intensif mengalami penurunan A1C sebesar 0,6% setiap 2 bulan hingga 15
bulan (Laitinen 1993). Juga dilaporkan terjadi penurunan A1C sebesar 0,5% pada pasien
≥65 tahun setelah 10 sesi mingguan dengan RD yang menekankan penentuan tujuan dan
menggunakan teori pembelajaran dan kognitif sosial (Miller 2002). Dalam studi pasien
dengan diabetes tipe 2 di pedesaan Kosta Rika, penurunan nilai A1C sebesar 1,8% pada 3
bulan dilaporkan setelah intervensi nutrisi dan olahraga (GoldhaberFiebert 2003). Juga,
dalam studi perkotaan Afrika Amerika, penurunan A1C pada 6 bulan sebesar 1,9%
ditunjukkan dari intervensi menggunakan pilihan makanan sehat dan rencana makan
berbasis pertukaran (Ziemer 2003). Dalam uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan di
Taiwan, penurunan sebesar 0.
Sebuah studi yang memantau hasil menggambarkan efektivitas intervensi nutrisi dalam
praktek klinis (Lemon 2004). Data dikumpulkan dari 221 pasien diabetes tipe 2 yang dirujuk
untuk edukasi / konseling nutrisi ke 59 RD yang bekerja di 31 pengaturan rawat jalan di
negara bagian Wisconsin. Untuk meminimalkan bias seleksi, RD merekrut dua pasien
pertama yang memenuhi kriteria inklusi setiap hari, hingga enam per minggu. Data
dikumpulkan pada awal, 3 bulan, dan 6 bulan. RD menghabiskan rata-rata 111 ± 55 menit
dengan setiap mata pelajaran, mereka bertemu dengan mata pelajaran rata-rata 2.1 ± 1.0
kali, dan 33 topik intervensi dilaporkan. Hasil klinis (A1C, lipid, tekanan darah, berat badan)
meningkat secara signifikan antara awal dan 3 atau 6 bulan, sementara stabil antara 3 dan
6 bulan. A1C menurun 1,4% selama 3 bulan dan sebesar 1 bulan.

Contoh Studi Diabetes Tipe 1

Uji coba Dose Adjusted for Normal Eating (DAFNE) adalah studi lain yang dilakukan di
Inggris Raya untuk mengevaluasi apakah kursus 5 hari yang mengajarkan cara
menyesuaikan insulin waktu makan berdasarkan asupan karbohidrat yang direncanakan
dapat meningkatkan glikemia dan kualitas hidup pada individu dengan diabetes tipe 1.
(Kelompok Studi DAFNE 2002). Dalam studi ini, individu yang menggunakan terapi insulin
yang diresepkan secara rutin, di mana rejimen insulin ditentukan terlebih dahulu dan makan
kemudian harus konsisten dan disesuaikan dengan waktu kerja insulin, baik segera
diberikan keterampilan yang diperlukan untuk menentukan dosis insulin bolus waktu makan
berdasarkan yang diinginkan. asupan karbohidrat berdasarkan makan-untuk-makan atau
mereka mengikuti pelatihan 6 bulan kemudian. Pada kelompok yang menerima pelatihan
DAFNE, kadar A1C meningkat secara signifikan sebesar 1%, tanpa peningkatan signifikan
pada hipoglikemia berat, bersama dengan efek positif pada kualitas hidup, kepuasan
dengan pengobatan, dan kesejahteraan psikologis. Hasil ini terjadi meskipun terjadi
peningkatan jumlah suntikan insulin (tetapi tidak dalam jumlah total insulin) dan peningkatan
pemantauan glukosa darah dibandingkan dengan subjek kontrol yang menerima pelatihan
kemudian.

Sebuah tindak lanjut dari peserta percobaan asli pada rata-rata 44 bulan
mendokumentasikan peningkatan rata-rata dalam A1C dari awal 0,4%, tetap signifikan
tetapi kurang dari tingkat 12 bulan. Peningkatan kualitas hidup yang terlihat pada 12 bulan
dipertahankan dengan baik selama ~ 4 tahun (Speight 2010). Yang menarik adalah laporan
tindak lanjut lainnya yang memeriksa perubahan dalam makanan dan praktik makan pada
peserta uji coba DAFNE setelah beralih ke terapi insulin yang fleksibel dan intensif.
Kepedulian pada awalnya telah diungkapkan bahwa individu dengan diabetes tipe 1, jika
diberi kebebasan untuk menyesuaikan dosis insulin berdasarkan asupan karbohidrat, akan
makan berlebihan atau membuat pilihan makanan yang tidak sehat. Kekhawatiran ini tidak
berdasar, karena individu yang menggunakan terapi insulin yang fleksibel dan intensif tidak
melakukan makan yang lebih berlebihan atau tidak sehat. Sebagai gantinya,
Sebuah kelompok di Jerman melaporkan tingkat A1C 1,5% lebih rendah 1 tahun setelah
kursus pelatihan intensif selama 5 hari (setelah itu percobaan DAFNE dimodelkan)
mengajari peserta cara mencocokkan dosis insulin dengan pilihan makanan mereka sambil
menjaga kadar glukosa darah mereka mendekati normal . Kursus ini diajarkan oleh ahli gizi
terlatih dan pendidik perawat (Pieber 1995). Perbaikan dipertahankan hingga 3 tahun tanpa
meningkatkan risiko hipoglikemia (Sämann 2005). Program serupa di Australia yang
mengajarkan penghitungan karbohidrat dan penyesuaian dosis insulin untuk pasien
diabetes tipe 1 atau tipe 2 dan diajarkan oleh ahli diet dan dokter juga memberikan hasil
yang baik. Peserta melaporkan tingkat A1C turun dari 8,7% pada awalnya menjadi 8,1%
pada 12 bulan (Lowe 2008).
Peran perilaku nutrisi dalam mencapai kontrol glikemik pada 623 pasien yang dirawat
secara intensif di Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) diperiksa. Empat
perilaku nutrisi yang terkait dengan penurunan yang signifikan secara klinis pada A1C
(0,9%) adalah sebagai berikut: mengikuti rencana makan dan kudapan yang ditentukan,
menyesuaikan dosis insulin sebagai respons terhadap ukuran makanan, segera mengobati
hiperglikemia, dan menghindari pengobatan hipoglikemia yang berlebihan
(Delahanty,1993).

Studi Efektivitas Klinis Terapi Nutrisi

 Terapi nutrisi untuk diabetes efektif secara klinis. Uji coba terkontrol secara acak dan
studi hasil observasi telah mendokumentasikan penurunan A1C dari ~ 1–2% (kisaran –
0,5% hingga –2,6%), tergantung pada jenis dan durasi diabetes. Hasil ini serupa dengan
hasil dari obat penurun glukosa oral.
Meskipun upaya sering dilakukan untuk mengidentifikasi satu pendekatan terhadap
diabetes MNT, tidak ada pendekatan tunggal. Penelitian menunjukkan bahwa ada banyak
jenis intervensi gizi yang efektif. Intervensi termasuk pengurangan asupan energi / lemak,
penghitungan karbohidrat, rencana makan yang disederhanakan, pilihan makanan sehat,
strategi perencanaan makan individual, pilihan pertukaran, penggunaan rasio insulin-ke-
karbohidrat, aktivitas fisik, dan strategi perilaku. Dalam meninjau tema yang konsisten untuk
intervensi nutrisi, tampak bahwa, untuk individu dengan diabetes tipe 2, mengurangi
kandungan energi dari asupan makanan biasa merupakan pusat dari hasil yang sukses.
Untuk individu dengan diabetes tipe 1, menyesuaikan dosis insulin untuk asupan
karbohidrat yang direncanakan adalah yang terpenting.
Inti dari intervensi ini adalah pertemuan ganda untuk memberikan pendidikan dan
konseling pada awalnya dan secara berkelanjutan. Jumlah dan durasi
Pertemuan MNT mungkin perlu lebih besar jika pasien memiliki masalah bahasa, etnis, atau
budaya; jika terjadi perubahan dalam pengobatan (seperti penambahan obat penurun
glukosa atau terapi insulin pada diabetes tipe 2 atau perubahan regimen insulin pada
diabetes tipe 1 atau tipe 2) dibuat; atau untuk manajemen berat badan. Pendidikan dan
konseling gizi harus peka terhadap kebutuhan pribadi dan preferensi budaya individu dan
kemampuan serta kemauannya untuk membuat perubahan.
Pada ~ 6 minggu setelah pertemuan nutrisi awal, harus ditentukan apakah individu
membuat kemajuan menuju tujuan pribadi. Jika tidak ada bukti kemajuan, individu dan ahli
gizi perlu menilai kembali dan mempertimbangkan kemungkinan revisi rencana perawatan
gizi. Pada 3 bulan, perubahan dalam terapi medis (obat-obatan ditambahkan atau
disesuaikan) perlu dilakukan jika konsentrasi glukosa darah atau persentase A1C tidak
menunjukkan tren penurunan; pasien mengalami penurunan berat badan tanpa perbaikan
glukosa; pasien baik-baik saja dengan perubahan gaya hidup dan intervensi lebih lanjut
tidak mungkin meningkatkan hasil medis; atau jika pasien telah melakukan semua yang dia
bisa atau mau lakukan.
Seberapa sering pendidikan dan konseling gizi perlu dilaksanakan tidak diketahui saat
ini. Mengevaluasi efektivitas diabetes MNT dilakukan pada 3, 6, atau 12 bulan dan
biasanya mencakup rangkaian pertemuan awal. Jumlah sesi awal dan lanjutan bervariasi di
semua studi. Dapat berspekulasi bahwa sama pentingnya bagi individu dengan diabetes
untuk dilihat secara teratur untuk perawatan medis, penting juga bagi individu untuk
menerima pendidikan berkelanjutan, konseling, dan dukungan untuk perubahan gaya
hidup. Pedoman praktik nutrisi Academy of Nutrition and Dietetics untuk diabetes tipe 1 dan
tipe 2 merekomendasikan setidaknya satu pertemuan tindak lanjut setiap tahun untuk
memperkuat perubahan gaya hidup dan untuk mengevaluasi dan memantau hasil yang
mempengaruhi kebutuhan perubahan MNT (atau pengobatan) (Acad Nutr Diet 2008a).
Sebagai contoh, anak-anak dan remaja seringkali membutuhkan perubahan MNT karena
faktor pertumbuhan atau gaya hidup lainnya. Penderita diabetes tipe 2 sering kali
memerlukan penambahan atau perubahan obat. RD juga dapat membantu dokter dan
penyedia layanan kesehatan lainnya dengan membantu pasien memahami dan menerima
alasan perubahan manajemen.
Hasil klinis penting lainnya yang perlu dievaluasi, selain kadar A1C, adalah lipid dan
tekanan darah. Dalam studi yang dilakukan terutama pada individu tanpa diabetes, terapi
nutrisi kardioprotektif yang diterapkan oleh RD menghasilkan penurunan kolesterol total
serum sebesar 7 hingga 21%, kolesterol LDL sebesar 17 hingga 22%, dan trigliserida 11
hingga 31% (Acad Nutr Diet 2011). Perubahan terapi farmakologis harus dipertimbangkan
jika tujuan tidak tercapai antara 3 dan 6 bulan setelah memulai MNT.
Terapi nutrisi juga efektif dalam menurunkan tekanan darah pada orang dewasa
normotensi dan hipertensi. Penurunan substansial dalam tekanan darah yang relevan
secara klinis dilaporkan dari penerapan berbagai intervensi gaya hidup (Appel 2006).
Rekomendasi terapi nutrisi (penurunan berat badan, pengurangan natrium, peningkatan
aktivitas fisik, dan mengikuti diet DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension] [kaya
akan buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak tetapi rendah lemak jenuh dan
total]) pada penderita hipertensi Orang yang tidak menjalani pengobatan menurunkan
tekanan darah sistolik sebesar 14,2 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 7,4 mmHg
dan pada individu yang tidak hipertensi menurunkan tekanan darah sistolik sebesar 9,2
mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 5,8 mmHg (Appel 2003). Namun, secara
umum,

RINGKASAN

 Untuk individu dengan diabetes tipe 2, perhatian pada asupan makanan dan pola
makan penting untuk pengelolaan diabetes, bahkan pada pengobatan, termasuk
insulin.
 Untuk individu dengan diabetes tipe 1, menyesuaikan dosis insulin dengan asupan
karbohidrat yang direncanakan penting untuk pengelolaan diabetes.
 Pendidikan dan konseling gizi paling baik diberikan dalam serangkaian pertemuan
— biasanya satu pertemuan awal dengan dua atau tiga pertemuan lanjutan, yang
dapat dilaksanakan secara individu atau kelompok. Ahli gizi (atau ahli gizi) harus
menentukan jika dan kapan pertemuan tambahan diperlukan.
  Pendidikan dan konseling nutrisi yang berkelanjutan diperlukan setiap tahun, atau
lebih sering sesuai kebutuhan atau permintaan, atau ketika perubahan dalam
pengobatan dilakukan.
 Berbagai intervensi nutrisi dapat diterapkan tergantung pada mana yang paling
sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien. Untuk pasien dengan diabetes tipe
2, fokusnya harus pada pengurangan atau pemeliharaan asupan energi yang
berkurang. Untuk pasien dengan diabetes tipe 1, fokus utama untuk mendidik pasien
adalah bagaimana menyesuaikan dosis insulin berdasarkan asupan karbohidrat yang
direncanakan.
 Pemantauan glukosa darah dan hasil A1C dapat digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas MNT; hasil lipid dan tekanan darah juga membutuhkan pemantauan dan
evaluasi.
 Untuk berhasil mengintegrasikan MNT ke dalam manajemen diabetes secara
keseluruhan, pendekatan tim interdisipliner sangat penting.

BIBLIOGRAFI

Academy of Nutrition and Dietetics: Disorders of lipid metabolism evidencebased nutrition

practice guideline, 2011. Available from http://adaevidencelibrary.com/topic.cfm?
cat=4528. Accessed 5 June 2011

Academy of Nutrition and Dietetics: Effectiveness of MNT for hypertension, 2008b. Available
from http://www.adaevidencelibrary.com/conclusion. cfm?
conclusion_statement_id=251204. Accessed 5 June 2011

Academy of Nutrition and Dietetics: Type 1 and type 2 diabetes evidence-based nutrition
practice guidelines for adults, 2008a. Available from
http://adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3253. Accessed 5 June 2011

Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N,
Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E,
Polet A, Thompson C, Dayan CM: Diet or diet plus physical activity versus usual care in
patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomized controlled
trial. Lancet 378:129–139, 2011

Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM: Dietary approaches to
prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart
Association. Hypertension 47:296–308, 2006

Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens JV,
Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR, for the Writing Groups of the
PREMIER Collaborative Research Group: Effects of comprehensive lifestyle modification
on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 289:2083–
2093, 2003
Ash S, Reeves MM, Yeo S, Morrison G, Carey D, Capra S: Effect of intensive dietetic
interventions on weight and glycaemic control in overweight men with type II diabetes: a
randomized trial. Int J Obes 27:797–802, 2003

Banister NA, Jastrow ST, Hodges V, Loop R, Gilham MG: Diabetes self-management
training program in a community clinic improves patient outcomes at modest cost. J Am
Diet Assoc 104:807–810, 2004

Bantle JP, Laine DC, Castle GW, Thomas JW, Hoogwerf BJ, Goetz FC: Postprandial
glucose and insulin responses to meals containing different carbohydrates in normal and
diabetic subjects. N Engl J Med 309:7–12, 1983

Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, Turner-McGrievy G, Gloede L, Jaster B, Seidl K, Green
AA, Talpers S: A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk
factors in a randomized clinical trial in individuals with
type 2 diabetes. Diabetes Care 29:1777–1783, 2006

Bray P, Thompson D, Wynn JD, Cummings DM, Whetstone L: Confronting disparities in

diabetes care: the clinical effectiveness of redesigning care management for minority
patients in rural primary care practices. J Rural Health 21:317–321, 2005

Chima CS, Farmer-Dziak N, Caradwell P, Snow S: Use of technology to track program

outcomes in diabetes self-management programs. J Am Diet Assoc 105:1933–1938,
2005

Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI: Nutritional
intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimized
drug treatment: Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomized
controlled trial. BMJ 341:c3337, 2010

DAFNE Study Group: Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary
freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjusted for Normal Eating (DAFNE)
randomized controlled trial. BMJ 325:746–752, 2002

Delahanty LM, Halford BN: The role of diet behaviors in achieving improved glycemic
control in intensively treated patients in the Diabetes Control and
Complications Trial. Diabetes Care 16:1453–1458, 1993

Franz MJ, Boucher JL, Pastors JG, Powers MA: Evidence-based nutrition practice
guidelines for diabetes and scope and standards of practice. J Am Diet Assoc 108:S52–
S58, 2008

Franz MJ, Monk A, Barry B, McClain K, Weaver T, Cooper N, Upham P, Bergenstal R,

Mazze RS: Effectiveness of medical nutrition therapy provided by dietitians in the
management of non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized controlled trial. J
Am Diet Assoc 95:1009–1017, 1995

Gaetke LM, Stuart MA, Truszczynska H: A single nutrition counseling session with a
registered dietitian improves short-term outcomes for rural Kentucky patients with chronic
disease. J Am Diet Assoc 106:109–112, 2006

Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SM, Tristan ML, Nathan DM: Randomized

controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and
cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care
26:24–29, 2003
Graber Al, Elasy TA, Quinn D, Wolff K, Brown A: Improving glycemic control in adults with
diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices. South Med J 95:684–
690, 2002

Huang MC, Hsu CC, Wang HS, Shin SJ: Prospective randomized controlled trial to evaluate
effectiveness of registered dietitian-led diabetes management on glycemic and diet
control in a primary care setting in Taiwan. Diabetes Care 33:233–239, 2010

Lacey K, Pritchett E: Nutrition care process model: ADA adopts road map to quality care
and outcomes management. J Am Diet Assoc 103:1061–1072, 2003

Laitinen JH, Ahola IE, Sarkkinen ES, Winberg RL, Harmaakorpi-Livonen PA, Uusitupa MI:
Impact of intensified dietary therapy on energy and nutrient intakes and fatty acid
composition of serum lipids in patients with recently diagnosed non-insulin-dependent
diabetes mellitus. J Am Diet Assoc 93:276– 283, 1993

Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S, for the UK NIHR DAFNE Study
Group: Dose adjustment for normal eating: a qualitative longitudinal exploration of the
food and eating practices of type 1 diabetes patients converted to flexible intensive
insulin therapy in the UK. Diabetes Res Clin Pract 91:87–93, 2011

Lemon CC, Lacey K, Lohse B, Hubacher DO, Klawitter B, Palta M: Outcomes monitoring of
health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2
diabetes. J Am Diet Assoc 104:1805–1815, 2004

Look AHEAD Research Group: Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and
cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of
the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 170:1566– 1575, 2010

Look AHEAD Research Group: Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors
in individuals with type 2 diabetes: one year results of the Look AHEAD trial. Diabetes
Care 30:1374–1382, 2007

Lowe J, Linjawi S, Mensch M, James K, Attia J: Flexible eating and flexible insulin dosing in
patients with diabetes: results of an intensive self-management course. Diabetes Res
Clin Pract 80:439–443, 2008

Maislos M, Weisman D, Sherf M: Western Negev Mobile Diabetes Care Program: a model
for interdisciplinary diabetes care in a semi-rural setting. Acta Diabetol 39:49–53, 2002

Miller CK, Edwards L, Kissling G, Sanville L: Nutrition education improves metabolic

outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized
controlled trial. Prev Med 34:252–259, 2002

Nield L, Moore H, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Whittaker V, Summerbell CD: Dietary

advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev
CD004097, 2007

Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, Daly A, Arnold MS: How effective is medical nutrition
therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 103:827–831, 2003

Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K: The evidence for the effectiveness of
medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 25:608–613, 2002

Phillips LS: A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an
exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes
Care 26:1719–1724, 2003
Pieber TR, Brunner GA, Schnedl WJ, Schattenberg S, Kaufmann P, Krejs GJ: Evaluation of
a structured outpatient group education program for intensive insulin therapy. Diabetes
Care 18:625–630, 1995

Povey RC, Clark-Carter D: Diabetes and healthy eating: a systematic review of the
literature. Diabetes Educ 33:931–959, 2007

Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM: Assessment of group versus individual
diabetes education. Diabetes Care 25:269–274, 2002

Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG: Nutritionist visits, diabetes classes,
and hospitalization rates and charges: The Urban Diabetes Study. Diabetes Care
31:655–660, 2008

Sämann A, Mühlhauser I, Bender R, Kloos C, Müller UA: Glycemic control and severe
hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary
freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study.
Diabetologia 48:1965–1970, 2005

Speight J, Amiel SA, Bradley C, Heller S, Oliver L, Roberts S, Rogers H, Taylor

C, Thompson G: Long-term biomedical and psychosocial outcomes following
DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating) structured education to promote intensive
insulin therapy in adults with sub-optimally controlled type 1 diabetes. Diabetes Res Clin
Pract 89:22–29, 2010
U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) 7: Response of fasting plasma glucose to diet
therapy in newly presenting type II diabetic patients. Metabolism 39:905–912, 1990

U.K. Prospective Diabetes Study Group, prepared by Manley SE, Stratton IM, Cull CA,
Frighi V, Eeley A, Matthews DR, Holman RR, Turner RC, Neil HAW: Effects of three
months’ diet after diagnosis of type 2 diabetes on plasma lipids and lipoproteins (UKPDS
45). Diabet Med 17:518–523, 2000

Wilson C, Brown T, Acton K, Gilliland A: Effects of clinical nutrition education and educator
discipline on glycemic control outcomes in the Indian Health Service. Diabetes Care
26:2500–2504, 2003

Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Hazen KY, Nadler JL, Oneida B, Bovbjerg VE:
Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes:
Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care 27:1570–1576,
2004

Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, El-Kebbi IM, Musey VC, Anderson LA, Wanko
NX, Fowke ML, Brazier CW, Dunbar VG, Slocum W, Bacha GM, Gallina DL, Cook CB,
Phillips LS: A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an
exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes
Care 26:1719–1724, 2003

Joyce Green Pastors, MS, RD, CDE, is an Assistant Professor of Education, Internal
Medicine, Virginia Center for Diabetes Professional Education, University of Virginia
Health System, Charlottesville, VA. Marion J. Franz, MS, RD, CDE, is a Nutrition/ Health
Consultant at Nutrition Concepts by Franz, Inc., Minneapolis, MN.
Bab 2

Makronutrien dan Terapi Nutrisi untuk

Diabetes
Marion J. Franz, MS, RD, CDE

Highlights

Distribusi Makronutrien dalam Resep Gizi Karbohidrat dan Diabetes Terapi

Nutrisi Protein dan Terapi Nutrisi Diabetes

Ringkasan Terapi Nutrisi Diet lemak dan diabetes rekomendasi untuk makronutrien
Highlights
Makronutrien dan Terapi Nutrisi untuk
Diabetes
Tidak ada distribusi ideal dari macronutri-ents — karbohidrat, protein, atau lemak - untuk
resep nutrisi diabetes telah diidentifikasi. Sebaliknya, seperti untuk semua orang Amerika,
pola makan sehat direkomendasikan. Untuk pedoman tentang pola makan sehat, Asupan
Referensi Diet atau Jalur Panduan Diet untuk Orang Amerika, 2010 , adalahsumber
dayayang membantu.

Bukti yang tersedia tidak menunjukkan efek buruk pada sensitivitas insulin dari asupan
karbohidrat; asupan karbohidrat yang lebih tinggi justru dapat meningkatkan resistensi
insulin.

Tiga studi 1 tahun pada individu dengan diabetes tipe 2 membandingkan diet karbohidrat
yang lebih tinggi dengan diet rendah karbohidrat, rendah lemak, atau tinggi-tak jenuh baru
tidak menemukan perbedaan dalam kadar A1C, kolesterol LDL, atau trigliserida; tekanan
darah; atau berat badan pada akhir studi. Di sana-depan, asupan energi total dan pola
makan sehat harus diutamakan daripada distribusi makronutrien.

Makanan yang mengandung sukrosa dapat diganti dengan karbohidrat lain dalam
rencana makanan / makanan. Namun, adapun masyarakat umum, asupan gula yang
berlebihan harus dihindari dalam pola makan yang sehat. Bila memungkinkan, makanan
padat nutrisi yang mengandung biji-bijian dan serat utuh harus dipilih.

Pada penderita diabetes tipe 2, konsumsi protein tidak meningkatkan glukosa

postprandial atau respons lipid tetapi menyebabkan respons insulin akut. Respons ini tidak
menghasilkan efek jangka panjang pada kadar insulin.

Meskipun umumnya dinyatakan bahwa lemak penyerapan lambat dan menunda

tanggapan gly-cemic puncak, bukti tentang besarnya efek ini sulit ditemukan.

Asupan kronis dari total yang lebih tinggi dan lemak jenuh dikaitkan dengan peningkatan
resistensi insulin, dan con-sumption asam lemak jenuh dan trans dikaitkan dengan efek
buruk pada profil lipid / lipoprotein dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular.
Disarankan agar lemak jenuh diganti dengan lemak tak jenuh dan asupan lemak trans trans
diminimalkan. Inges-tion asam lemak omega-3 dari ikan dianjurkan.
 Terapiutrisi N yang dilaksanakan dengan tepat berkontribusi pada hasil penting dan
penting dalam manajemen diabetes. Namun, sama seperti tidak ada terapi medis yang
sesuai untuk semua individu dengan tipe 1 atau jenis

2 diabetes, tidak ada satu resep untuk terapi nutrisi yang sesuai untuk semua orang
dengan diabetes. Jelas, seperti yang diuraikan dalam Bab 1, bahwa berbagai intervensi
nutrisi mengarah pada hasil yang positif. Yang penting adalah bahwa profes-sional
perawatan kesehatan memilih intervensi terapi nutrisi yang akan mengarah pada hasil positif
pada pasien yang mereka konseling. Perjanjian dari pasien diabetes mengenai kesediaan
dan kemampuan mereka untuk menerapkan intervensi nutrisi sama pentingnya.

Tujuan utama terapi nutrisi untuk diabetes adalah untuk meningkatkan kontrol glikemik,
lipid, dan tekanan darah, sehingga berkontribusi pada pengurangan risiko untuk potensi
komplikasi jangka panjang diabetes dan penyakit jantung, dan untuk meningkatkan kualitas
hidup bagi individu dengan diabetes. Bagaimana cara terbaik untuk mencapai tujuan ini
telah, dan tetap, kontroversial. Karena semua bidang kedokteran telah bergerak menuju
rekomendasi berbasis evi-dence, sehingga memiliki bidang terapi nutrisi dan diabetes. Pada
tahun 2008, Academy of Nutrition and Dietetics (Acad Nutr Diet; sebelumnya American
Dietetic Association) menerbitkan pedoman praktik nutrisi berbasis bukti (EBNPG) untuk
orang dewasa dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 di Acad Nutr Diet Evidence Analysis Library
(Acad Nutr Diet 2008). Selanjutnya, tinjauan penelitian yang mengarah ke EBNPG,
ringkasan penelitian yang diterbitkan setelah selesainya Perpustakaan Analisis Bukti (hingga
1 September 2009), dan rekomendasi nutrisi diabetes berbasis bukti diterbitkan (Franz
2010). Pada tahun 2008, American Diabetes Association (ADA) juga menerbitkan posisi
state-ment berjudul "Rekomendasi Nutrisi dan Intervensi untuk Diabetes" (ADA 2008).
Rekomendasi ini diintegrasikan ke dalam standar tahunan perawatan med-ical mereka
dalam diabetes dan diperbarui saat bukti baru tersedia (ADA 2012).

Bab ini mengulas dan merangkum bukti makronutrien (karbohidrat, protein, dan lemak)
yang diterbitkan sebelumnya, menggabungkan penelitian yang diterbitkan setelah 1
September 2009, dan merangkum rekomendasi utama terkait peran makronutrien dalam
terapi nutrisi untuk diabetes. Pencarian literatur dikonduksi menggunakan PubMed
MEDLINE, dan artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian
termasuk yang berikut: karbohidrat, protein, lemak, penelitian pada subjek manusia dengan
diabetes, artikel bahasa Inggris, dan publica-tion setelah selesainya pencarian literatur untuk
ulasan Acad Nutr Diet EBNPG. Pencarian awal menghasilkan 58 artikel, di mana 42 di
antaranya dikecualikan karena judul atau abstrak tidak memenuhi kriteria inklusi. Enam
belas artikel diambil untuk evaluasi lebih rinci. Enam artikel ini disertakan dan empat
ditambahkan dari tinjauan daftar referensi, membuat total 10 studi (8 uji klinis dan 2 studi
observasional) yang memenuhi kriteria inklusi. Studi ini dirangkum dalam Tabel 2.1. Bukti
yang diterbitkan sebelum September 2009 termasuk dalam tabel dalam "Bukti Terapi Nutrisi
Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Orang Dewasa" (Franz 2010) dan di
Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (http://www.adaevidencelibrary.com). Bukti dari
Laporan Komite Penasihat Pedoman Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang
Amerika, 2010, juga dirujuk dan tersedia untuk umum di http://www.cnpp.usda.gov/
dgas2010-dgacreport.htm dan di http://www.nutritionevidencelibrary.gov.

DISTRIBUSI MAKRONUTRIEN DALAM RESEP NUTRISI

Pernyataan posisi nutrisi ADA 2008 menyimpulkan bahwa tidak mungkin ada campuran
makronutrien yang optimal untuk diet diabetes (ADA 2008). Untuk panduan tentang
distribusi makronutrien, asupan rujukan diet Institute of Medicine (DRI) untuk pola makan
sehat untuk orang dewasa mungkin membantu (Insti-tute of Medicine 2002). Kisaran
distribusi makronutrien DRI yang dapat diterima untuk karbohidrat, lemak, dan protein
masing-masing adalah 45–65, 20–35, dan 10–35% dari total energi. Pernyataan posisi juga
mencatat bahwa terlepas dari distribusi macronutri-ent, total asupan energi harus sesuai
untuk manajemen berat badan. Campuran makronutrien disesuaikan untuk memenuhi
tujuan metabolisme dan preferensi individu orang dengan diabetes (ADA 2012).

Tinjauan sistematis ADA tahun 2012 tentang literatur mengenai makronutrien, kelompok
makanan, dan pola makan dalam manajemen diabetes menyimpulkan bahwa beberapa
distribusi makronutrien yang berbeda dapat menyebabkan peningkatan faktor risiko glyce-
mic dan/atau penyakit kardiovaskular (CVD) dan bahwa banyak pendekatan yang berbeda
untuk terapi nutrisi medis dan pola makan secara efektif meningkatkan kontrol glikemik dan
mengurangi risiko kardiovaskular di antara individu dengan diabetes (Wheeler 2012).

Acad Nutr Diet EBNPG meninjau total 18 penelitian menggunakan persentase

karbohidrat, lemak, atau protein yang berbeda dan juga menyimpulkan bahwa penelitian
tidak mendukung persentase energi yang ideal dari makronutrien dalam rencana makanan /
makanan untuk penderita diabetes. Disarankan bahwa ahli diet terdaftar encour-age
konsumsi makronutrien atas dasar DRI (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010).

Pedoman Diet untuk orang Amerika, 2010 dapat digunakan untuk mengidentifikasi pola
makan sehat yang bukan resep kaku, melainkan mencakup pilihan yang dapat
mengakomodasi preferensi budaya, etnis, tradisional, dan pribadi serta biaya dan
ketersediaan makanan. Meskipun pola makan sehat yang memenuhi kebutuhan nutrisi dari
waktu ke waktu pada tingkat kalori yang sesuai dapat beragam, beberapa elemen utama
ada: banyak sayuran dan buah-buahan, penekanan pada biji-bijian utuh, jumlah sedang dan
berbagai makanan protein, jumlah makanan terbatas yang tinggi gula tambahan, dan lebih
banyak minyak daripada lemak padat. Penelitian tersedia pada hasil kesehatan yang
bermanfaat dari contoh pola makan sehat, seperti Pendekatan Diet untuk Menghentikan
Hipertensi (DASH), pola makan gaya Mediterania, dan pola makan veg-etarian (Departemen
Pertanian AS dan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS 2010).

Tabel 2.1 Studi tentang Makronutrien (Karbohidrat, Protein, dan Lemak) Diterbitkan
Setelah September 2009

Population/

Duration of Intervention

Study (type of study) Major Findings Comments

Carbohydrate

Strychar n = 30 Eucaloric diets, 6 months: nonsignificant

2009 adults with higher in CHO (54– differences in insulin doses,

type 1 dia- 57%)/lower in fat A1C, total, LDL, and HDL

betes/6 (27–30%) vs. cholesterol, TG, BP; lower

months higher in MUFAs CHO group: ↑ weight (2.4

(20%)/lower in kg) and ↓ plasminogen

CHO (43–46%) activator inhibitor 1 (both P

(RCT) < 0.05)

Esposito n = 215 Mediterranean- After 4 years, 44% of Medi- Actual intake:

2009 overweight style diet, energy- terranean-style and 70% of Mediterra-

newly diag- restricted (1,500 the low-fat groups required nean-style,

nosed kcal/day for drug therapy (P < 0.001); ~1,900 kcal,

patients women, 1,800 Mediterranean group: A1C, ~44% CHO,

with type 2 kcal/day for men), HDL cholesterol, and TG ~39% fat;

diabetes low-CHO (<50% improved more vs. low-fat low-fat diet,

and not total kcal) vs. low- group (all P < 0.05) ~1,900 kcal,

treated with fat diet (<30% total ~52% CHO,

drug ther- kcal) (RCT) ~30% fat

apy/4 years

De n = 18 Plant-based high- High-CHO/high-fiber diet ↓ Authors con-

Natale adults with CHO (52%)/high- total, LDL, and HDL cho- cluded that a

2009 type 2 dia- fiber (28 g/1,000 lesterol, postprandial TG, diet based
 betes on kcal) diet versus a glucose, and insulin vs. on legumes,

diet or diet lower plant-based high-MUFA diet (all P < vegetables,

plus metfor- CHO (45%)/high- 0.05) fruits, and

min/4 MUFA (23%) diet whole cere-

weeks (RCT) als has multi-

ple beneficial

effects on

CVD risk fac-

tors

He 2010 n = 7,822 Association with 853 all-cause deaths and

women with whole grains and 295 CVD deaths; after

type 2 dia- components adjustment for age, the

betes in the (cereal fiber, bran, highest vs. the lowest fifth

Nurses’ and germ) in rela- of intakes were associated

Health tion to all-cause with 16–31% lower all-

Study/up to and CVD-specific cause mortality; bran had

26-year fol- mortality (cohort the strongest association

low-up study) (P for trend = 0.01)

Powers n = 14 with 4-h glycemic 90 g CHO-fixed lunch: Consuming

2010 type 2 dia- response to mod- higher peak glucose (210 twice as

betes on erate-CHO (45 g) vs. 190 mg/dL), longer time much CHO

metformin vs. high-CHO to return to preprandial glu- did not dou-

only/2 test (90 g) lunch mea- cose (201 vs. 163 min) ble any of the

meals sured by CGM responses

(crossover study)

Population/

Duration of Intervention

Study (type of study) Major Findings Comments

Protein

Papak- n = 23 sub- 30% protein, 51% Nonsignificant meal effect

onstanti- jects, newly CHO, 19% fat, vs. on postprandial glucose

Nou diagnosed, 15% protein, 51% and insulin responses

2010a untreated, CHO, 34% fat, within groups

with type 2 meals, equal in

diabetes kcal and fiber

and 26 (crossover study)

without type

2 diabetes/

2 meals

Papak- n = 17 30% protein, 50% Nonsignificant difference in

onstanti- adults with CHO, 20% fat, vs. ↓ weight loss, fasting blood

nou newly diag- 15% protein, 50% glucose, postprandial glu-

2010b nosed, CHO, 35% fat, cose and insulin, total and

untreated, meals, both diets LDL cholesterol; high pro-

type 2 dia- ↓700 kcal/day tein diet ↓ TG (P = 0.04)

betes/4 (crossover study) and BP (P < 0.001)

weeks

Gannon n = 8 men Weight-maintain- Fasting plasma glucose ↓ No control

2010 with ing, non-ketogenic 28%, 24-h total glucose group, only

untreated diet, 30% CHO, area ↓ 35%, mean GHb ↓ eight sub-

type 2 dia- 30% protein, 40% 25% (10.0 to 8.7 at 5 jects

betes/10 fat (LoBAG30), out- weeks to 7.5%); no change

weeks comes, food pro- in weight, insulin, lipids, BP,

vided (time series) or kidney function

Fats/Cholesterol

Stirban n = 34 sub- 2 g omega-3 fatty Omega-3 fatty acids vs.

2010 jects with acids vs. olive oil placebo prevented deterio-

type 2 dia- (placebo) supple- ration of postprandial mac-

betes/6 ments (RCT) rovascular function and

weeks improved postprandial

microvascular function

Pearce n = 65 HPHchol vs. Both diets: ↓ weight 6 kg (P

2011 adults with HPLchol (40% < 0.001), total cholesterol

type 2 dia- CHO, 30% protein, (P < 0.001), non-HDL cho-

betes or 30% fat; 590 mg lesterol (P < 0.001), apoli-

impaired cholesterol or 213 poprotein B (P < 0.01), A1C

glucose tol- mg cholesterol (P < 0.001), fasting plasma

 erance/12 [eggs vs. lean glucose (P < 0.01), fasting

weeks meat]); hypoener- insulin (P < 0.01), BP (P <

getic (RCT) 0.001); HDL cholesterol ↑

on HPHchol and ↓ on

HPLchol (P < 0.05)

TERAPI NUTRISI KARBOHIDRAT DAN DIABETES

Karbohidrat terdiri dari gula, pati, dan serat. Ini adalah nama yang disukai untuk kategori
karbohidrat daripada karbohidrat sederhana atau kompleks, karena mereka didasarkan
pada komposisi kimia (DGAC 2010). Seiring dengan kisaran distribusi makronutrien yang
dapat diterima, DRI menetapkan tunjangan diet yang direkomendasikan (RDA) untuk
karbohidrat setidaknya 130 g / hari untuk orang dewasa dan anak-anak (Institut Kedokteran
2002). RDA ini didasarkan pada perkiraan persyaratan rata-rata untuk konsumsi karbohidrat
yang akan memberikan otak dengan glukosa yang memadai tanpa glukosa tambahan dari
protein atau trigliserida yang disimpan dalam sel-sel lemak (100 g / hari) dan koefisien
variasi 15% berdasarkan variasi dalam pemanfaatan glukosa otak. RDA sama dengan
perkiraan persyaratan rata-rata ditambah dua kali koefisien variasi untuk menutupi
kebutuhan 97-98% individu. Oleh karena itu, RDA untuk karbohidrat setidaknya 130% dari
perkiraan persyaratan rata-rata, atau setidaknya 130 g / hari karbohidrat. ADA mencatat hal-
hal berikut: "Meskipun kebutuhan bahan bakar otak dapat dipenuhi pada diet rendah
karbohidrat, efek metabolisme jangka panjang dari diet sangat rendah karbohidrat tidak
jelas, dan diet tersebut menimbulkan banyak makanan yang merupakan sumber energi,
serat, vitamin, dan penambang-als yang penting dalam kelayakan diet" (ADA 2012).

Definisi asupan karbohidrat belum didefinisikan dengan baik. Asupan karbo tinggi -
hidran sering didefinisikan sebagai asupan karbohidrat dan ≥55% dari total energi. Asupan
rendah karbohidrat dapat didefinisikan sebagai <25% dari total energi atau <130 g/hari. Diet
ketogenik sangat rendah karbohidrat didefinisikan sebagai <20 g/day. Namun, definisi yang
berbeda untuk asupan karbohidrat digunakan. Misalnya, meta-analisis menggunakan 9-45%
dari total energi sebagai karbohidrat sebagai definisi asupan rendah karbohidrat (Kirk 2008).
Sebagai hasil dari definisi ini, ada tumpang tindih asupan karbohidrat dalam kelompok
rendah dan karbohidrat tinggi (karbohidrat dalam kelompok tinggi karbo-hidran berkisar
antara 40 hingga 70%). Yang menarik adalah pola makan-ing gaya Mediterania pada subjek
dengan diabetes tipe 2 yang dianggap rendah karbohidrat, dengan <50% kalori harian dari
karbohidrat (asupan aktual ~ 44%) (Esposito 2009), sedangkan untuk sebagian besar
individu dengan diabetes tipe 2, asupan karbohidrat ini akan dianggap sebagai asupan
karbohidrat sedang.

Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar individu dengan diabetes tidak makan diet
rendah atau karbohidrat tinggi melainkan melaporkan asupan sedang; studi melaporkan
asupan ~ 46% pada individu dengan diabetes tipe 1 (Delahanty 2009) dan ~ 44% pada
individu dengan diabetes tipe 2 (Vitolins 2009). Selain itu, tampaknya sulit bagi penderita
diabetes tipe 2 untuk makan makanan tinggi karbohidrat. Dalam Studi Diabetes Pro-
spesifikasi Inggris, meskipun menerima pendidikan individu dari ahli gizi tentang asupan
karbohidrat yang direkomendasikan 50-55%, pasien melaporkan asupan karbohy-drate
asupan energi 43%, yang mirip dengan masyarakat umum (Eeley 1996).

Ketahanan Karbohidrat dan Insulin

Jika mengonsumsi asupan karbohidrat tinggi berkontribusi pada resistensi insulin,

asupan karbohidrat harus dikurangi, terutama pada orang yang berisiko untuk atau dengan
diabetes tipe 2. Meskipun bukti terbatas, bukti yang tersedia tidak melaporkan efek buruk
pada sensitivitas insulin dari asupan karbohidrat; sebaliknya, karbohy-drate dapat
meningkatkan sensitivitas insulin. Tinjauan membandingkan intervensi jangka pendek studi
dengan lebih tinggi (>50% dari total energi) versus asupan karbohidrat yang lebih rendah
dalam subjek dengan dan tanpa diabetes (McClenaghan 2005). Dari 11 studi pada subjek
tanpa diabetes, 7 melaporkan peningkatan sensitivitas insulin dari diet karbohidrat yang
lebih tinggi dan 5 dilaporkan tidak ada perbedaan. Dari delapan penelitian pada subjek
dengan diabetes, lima melaporkan peningkatan sensitivitas insulin dari diet hidran-karbo-
hidrit yang lebih tinggi dan tiga dilaporkan tidak ada perbedaan. Penulis menyimpulkan
bahwa diet karbohidrat yang lebih tinggi tidak mempengaruhi sensitivitas insulin dan
mungkin menawarkan beberapa manfaat. Uji klinis jangka panjang dan studi epidemiologi
pada orang tanpa diabetes juga melaporkan tidak ada efek buruk pada sensitivitas insulin
dari diet karbohidrat yang lebih tinggi (Ard 2004; Bessesen 2001; Howard 2006).

Namun, memeriksa efek karbohidrat pada tindakan insulin sulit karena setiap perubahan
dalam satu komponen diet disertai dengan perubahan komponen diet lainnya. Oleh karena
itu, karena asupan karbohidrat meningkat, lemak umumnya menurun, dan sebaliknya.
Konsumsi kronis makanan tinggi lemak, terutama lemak jenuh, seperti yang akan ditinjau
kemudian, dilaporkan akan meningkatkan resistensi insulin. Oleh karena itu, tidak diketahui
apakah manfaat pada sensitivitas insulin disebabkan oleh asupan karbohidrat yang lebih
tinggi atau asupan lemak yang lebih rendah.
Karbohidrat dan Glikemia

Keseimbangan antara karbohidrat yang dapat dicerna dan insulin yang tersedia adalah
penentu utama kadar glukosa pascaprandial. Namun, variabel intrinsik dan ekstrinsik
lainnya juga mempengaruhi efek karbohidrat pada kadar glukosa. Sistem pemantauan
glukosa berkelanjutan dapat digunakan untuk lebih memahami efek postprandial
karbohidrat. Misalnya, pada orang dengan diabetes tipe 2, makan siang yang mengandung
dua kali lipat kandungan karbohidrat tidak menggandakan respons glikemik (Powers 2010) .
Di bawah perdebatan adalah berapa jumlah asupan karbohidrat terbaik facili-tates kontrol
glikemik pada penderita diabetes.

Diabetes Tipe 1

Pada orang yang menerima perawatan intensif dalam Uji Coba Pengendalian dan
Gangguan Diabetes, karbohidrat yang lebih rendah (37%) asupan dan total yang lebih tinggi
(45%) dan jenuh (17%) asupan lemak dikaitkan dengan kontrol glikemik yang lebih buruk
pada tahun 5 dibandingkan dengan karbohidrat yang lebih tinggi (56%) asupan (nilai A1C
masing-masing 7,5 versus 7,0%), independen dari latihan dan BMI (Delahanty 2009) . Para
penulis menyarankan bahwa kandungan karbohidrat kurang kritis daripada kandungan
lemak total dan jenuh, yang biasanya terkait sebaliknya. Mereka mencatat bahwa makanan
tinggi lemak telah terbukti mengganggu indeks sinyal insulin, yang mengakibatkan
peningkatan sementara resistensi insulin (Savage 2007), dan bahwa diet rendah lemak
mengurangi konsentrasi asam lemak bebas basal dan meningkatkan sensi-tivitas insulin
perifer pada diabetes tipe 1 (Rosenfalck 2006).

Untuk menentukan efek pada faktor risiko CVD pada orang dengan diabetes tipe 1, diet
eukalitik yang lebih tinggi karbohidrat dan lebih rendah lemak dibandingkan dengan diet
yang lebih rendah karbohidrat dan lebih tinggi asam lemak tak jenuh tunggal (MUFAs).
Setelah 6 bulan, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok selain penurunan
inhibitor aktivator plasminogen 1 dan kenaikan berat badan dalam kelompok rendah karbo-
hidrasi / MUFA. Hasil ini menunjukkan bahwa jika individu memilih untuk menurunkan
asupan karbohidrat, kalori ini harus diganti dengan lemak tak jenuh agak

daripada lemak jenuh dan perhatian khusus harus diberikan pada total asupan energi
(Strychar 2009).
Diabetes Tipe 2

Sebuah studi penampang orang Indian Amerika dengan diabetes tipe 2 dalam Studi
Kesehatan Kuat menilai asupan makanan pada 1.284 peserta. Asupan karbo-hidrat yang
lebih rendah (<35–40% energi) dan asupan yang lebih tinggi dari total (>25–30% energi)
dan lemak jenuh (>13% energi) dikaitkan dengan kontrol glikemik yang lebih buruk. Asupan
serat yang lebih rendah dan asupan protein yang lebih tinggi secara marjinal dikaitkan
dengan kontrol glikemik yang buruk (Xu 2007).

Uji klinis pada individu dengan diabetes telah membandingkan asupan karbohidrat yang
lebih rendah dan asupan lemak total dan lemak jenuh yang lebih tinggi dengan asupan
karbohidrat yang lebih tinggi dan menurunkan total lemak dan asupan lemak jenuh. Meta
-analisis 19 studi jangka pendek (10 hari hingga 6 minggu) dengan 306 individu dengan
diabetes tipe 2 com-pared rendah karbohidrat, diet tinggi lemak (40%/40%) untuk diet
karbohidrat yang lebih tinggi dan rendah lemak (58%/24%) dan tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara diet dalam pengurangan A1C dan kolesterol total dan
LDL. Diet karbohidrat yang lebih tinggi memang meningkatkan kadar trigliserida dan
mengurangi kolesterol HDL. Namun, diet karbohidrat yang lebih tinggi tidak meningkatkan
trigliserida ketika pembatasan energi diresepkan. Oleh karena itu, asupan energi total
adalah faktor ketika menentukan efek karbohidrat pada kadar trigliserida. Studi di mana
medica-tion penurun glukosa diubah dan itu termasuk peningkatan serat dan biji-bijian utuh
dikecualikan dari meta-analisis karena diet semacam itu tinggi serat, yang dengan
sendirinya memiliki efek menguntungkan pada glikemia dan lipemia, terlepas dari rasio
karbohy-drate-to-fat (Kodama 2009). Secara umum, total dan kolesterol LDL berubah lebih
menguntungkan pada individu yang ditugaskan untuk diet rendah lemak / karbohidrat lebih
tinggi, sedangkan, kolesterol HDL dan nilai trigliserida berubah lebih menguntungkan dalam
diet indi-vidual yang diacak ke diet rendah karbohidrat (Nordmann 2006).

Sejak publikasi meta-analisis, tiga studi 1 tahun pada orang dengan tipe 2 diabetes
membandingkan diet karbohidrat yang lebih tinggi dengan diet rendah karbohidrat, rendah
lemak, atau MUFA tinggi telah diterbitkan dan dilaporkan tidak ada perbedaan dalam A1C,
penurunan berat badan, kolesterol LDL, trigliserida, atau tekanan darah (Brehm 2009; Davis
2009; Wolever 2008). Diet vegetarian dan vegan tinggi karbohidrat. Diet veg-etarian (52%
energi dari karbohidrat) dibandingkan dengan diet tinggi MUFA, dengan efek
menguntungkan yang dilaporkan dari diet vegetarian pada lipid (kolesterol total, kolesterol
LDL, trigliserida pascaprandial), glukosa, dan insulin lev-els (De Natale 2009). Diet vegan
rendah lemak 22 minggu (75% karbohidrat) dibandingkan dengan diet kontrol (60-75%
karbohidrat dan MUFAs) menunjukkan peningkatan yang lebih besar dalam kadar A1C (~
pengurangan poin 1%), berat badan, dan lipid (kolesterol total dan LDL, trigliserida) dari diet
vegan dalam analisis sekunder. Namun, analisis intent-to-treat tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara kelompok (Barnard 2006).

Singkatnya, dalam studi observasional pada orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2,
diet karbohidrat lebih tinggi dibandingkan dengan diet yang lebih tinggi dalam lemak total
dan lemak jenuh dikaitkan dengan kadar A1C yang lebih rendah. Namun, dalam uji klinis,
diet tinggi dan rendah karbohidrat menyebabkan peningkatan serupa pada A1C dan berat
badan. Tampaknya total asupan energi dari pola makan melebihi distribusi karbohidrat. Diet
tinggi karbohidrat, yang umumnya rendah dalam lemak, cenderung memiliki efek
menguntungkan pada kolesterol total dan LDL, sedangkan diet rendah karbohidrat
cenderung memiliki efek menguntungkan pada trigliserida dan HDL cho-lesterol. Karena
bermanfaat dan / atau kesamaan dalam hasil, tampaknya bijaksana untuk
merekomendasikan pola makan dengan jumlah karbohidrat sedang (yaitu berapa banyak
orang dengan diabetes yang sudah makan) dan itu termasuk buah-buahan, sayuran, biji-
bijian utuh, dan makanan susu rendah lemak — semua sumber karbohidrat — dalam jumlah
yang sesuai dan ukuran porsi.

Jenis Karbohidrat

Sukrosa. Setelah meninjau 15 studi di mana sukrosa diganti dengan pati dalam jumlah
isoka-loric, Acad Nutr Diet EBNPG menyimpulkan hal-hal berikut: "Jika orang dengan
diabetes memilih untuk makan makanan yang mengandung sukrosa, makanan yang
mengandung sukrosa dapat diganti dengan makanan karbohidrat lainnya. Asupan sukrosa
10% hingga 35% dari total energi tidak memiliki efek negatif pada respons tingkat glikemik
atau lipid ketika diganti dengan jumlah pati isokalorik" (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010).
ADA juga menyimpulkan, "makanan yang mengandung sukrosa dapat diganti dengan
karbohidrat lain dalam rencana makan, atau, jika ditambahkan ke rencana makanan /
makanan, ditutupi dengan insulin atau obat penurun glukosa lainnya" (ADA 2008). Namun,
seperti halnya masyarakat umum, perawatan harus dilakukan untuk menghindari asupan
energi berlebih, dan asupan gula yang berlebihan harus dihindari dalam pat-tern makan
yang lebih sehat. DGAC merekomendasikan tingkat asupan maksimal ≤25% dari total
energi dari gula tambahan, berdasarkan penelitian yang menunjukkan bahwa orang dengan
asupan gula tambahan pada atau di atas tingkat ini lebih cenderung memiliki asupan nutrisi
penting yang lebih buruk (DGAC 2010). Untuk asupan energi harian ~ 2.000 kkal, ini akan
menjadi sekitar 10 sendok teh gula tambahan; namun, asupan rata-rata untuk semua indi-
vidual di AS adalah ~ 22 sendok teh per hari. (Satu kaleng cola 12 ons mengandung ~ 8
sendok teh gula tambahan, untuk ~ 130 kkal.) Secara umum, disarankan bahwa sebagian
besar wanita harus makan atau minum tidak lebih dari 100 kkal / hari dari gula tambahan
dan kebanyakan pria tidak lebih dari 150 kkal / hari (Johnson 2011).

Ada kesukaan alami rasa manis dan, dalam hal itu, orang dengan diabe-tes mirip dengan
orang tanpa diabetes. Sayangnya, penderita diabetes sering dibuat merasa bersalah jika
memilih makanan yang mengandung gula tambahan. Mengetahui kandungan karbohidrat
total, termasuk gula, makanan dapat membantu penderita diabetes untuk membuat pilihan
makanan yang sesuai yang akan mereka nikmati sambil mempertahankan kontrol glikemik.

Sirup jagung tinggi fruktosa. Sirup jagung tinggi fruktosa terdiri dari 42 atau 55%
fruktosa dan mirip dalam komposisi dengan gula meja (sukrosa). Oleh karena itu,
rekomendasi yang dibahas di atas terkait sukrosa juga berlaku untuk sirup jagung tinggi
fruc-tose. Sirup jagung tinggi fruktosa tidak berbeda unik dari sukrosa dan pemanis nutrisi
lainnya dalam efek metabolisme (glukosa, insulin, dan triglik-erides), efek subjektif
(kelaparan, rasa kenyang, dan asupan energi pada makanan berikutnya), dan efek buruk
seperti kenaikan berat badan (Acad Nutr Diet 2012). Ini adalah pemanis yang biasa
digunakan oleh industri minuman.

Serat dan biji-bijian utuh. Makanan yang mengandung serat dan biji-bijian utuh juga
ditumbangkan kembali. Setelah meninjau 15 studi yang melaporkan efek asupan serat pada
hasil glikemik dan lipid pada individu dengan diabetes, Acad Nutr Diet EBNPG
menyimpulkan hal-hal berikut: "Sementara diet yang mengandung 44 hingga 50 g serat
setiap hari dilaporkan untuk meningkatkan glikemia pada orang dengan diabetes, asupan
yang lebih biasa (hingga 24 g / hari) belum menunjukkan efek menguntungkan pada
glikemia. Rekomendasi asupan serat untuk penderita diabetes mirip dengan rekomendasi
untuk masyarakat umum (DRI: 14 g/1.000 kkal)" (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010).
Bagaimana pun, pedoman ini merekomendasikan termasuk makanan yang mengandung
serat 25-30 g per hari, dengan penekanan khusus pada sumber serat larut (7-13 g) karena
efek ben-eficial pada lipid.

ADA juga merekomendasikan agar penderita diabetes memilih berbagai makanan yang
mengandung serat seperti kacang-kacangan, sereal kaya serat (≥5 g serat/porsi), buah-
buahan, sayuran, dan produk gandum utuh karena mereka menyediakan vitamin, miner-als,
dan zat lain yang penting untuk kesehatan yang baik. Prioritas pertama adalah mencapai
tujuan asupan serat yang ditetapkan untuk populasi umum 14 g/1.000 kkal (ADA 2008).
Menariknya, DGAC mencatat bahwa sulit untuk memenuhi rekommen-dations serat
makanan dengan asupan karbohidrat rendah (DGAC 2010).
 Namun, konsumsi makanan gandum utuh cenderung sama impor-tance dalam
mengurangi risiko CVD sebagai serat. Makanan gandum utuh mengandung serat, vitamin,
mineral, senyawa fenolik, fitoestrogen, dan konstitu-ents lainnya yang tidak terukur, yang
telah terbukti menurunkan lipid serum dan tekanan darah, meningkatkan metabolisme
glukosa dan insulin dan fungsi endotel, dan mengurangi stres oksidatif dan peradangan
pada populasi umum (He 2010). Dalam studi prospektif terhadap 7.822 wanita dengan
diabetes tipe 2, asupan gandum utuh, serat sereal, dan dedak berbanding terbalik dengan
semua penyebab dan kematian CVD selama tindak lanjut 26 tahun (He 2010). Asupan
dedak memiliki asosiasi terkuat, dan asupan kuman, yang juga dievaluasi, tidak terkait
dengan semua penyebab atau kematian CVD.

Indeks glikemik/beban glikemik. Indeks glikemik (GI) mengukur area relatif di bawah
kurva glukosa 50 g karbohidrat yang dapat dicerna dibandingkan dengan 50 g makanan
standar, baik glukosa atau roti. Indeks GI tidak mengukur seberapa cepat kadar glukosa
darah meningkat setelah makan berbagai jenis makanan yang mengandung karbohidrat,
yang menyiratkan bahwa makanan tinggi-GI memuncak dengan cepat dan makanan rendah
GI memuncak kemudian. Dalam tinjauan studi yang membandingkan berbagai jenis
makanan dan glukosa rendah dan tinggi-GI, pada orang tanpa diabetes, puncak glukosa
terjadi consis-tently pada ~ 30 menit, terlepas dari apakah makanan dikategorikan sebagai
rendah, sedang-, atau tinggi -GI, dengan perbedaan sederhana dalam nilai puncak glukosa
antara makanan tinggi dan rendah GI (Brand -Miller 2009) . Berbeda dengan apa yang
sering dinyatakan, makanan rendah GI tidak menghasilkan kenaikan glukosa darah yang
lebih lambat, juga tidak menghasilkan respons glukosa yang diperpanjang dan
berkelanjutan.

Perkiraan beban glikemik makanan, makanan, dan pola makan dihitung dengan
mengalikan GI dengan jumlah karbohidrat dalam setiap makanan dan kemudian total-ing
nilai untuk semua makanan dalam pola makan atau makan. Beban glikemik paling sering
digunakan dalam studi penelitian, terutama dalam studi epidemiologi, tetapi karena
perhitungan yang diperlukan, tidak mungkin pendekatan praktis bagi individu untuk
digunakan untuk merencanakan makanan atau dosis insulin prandial.

Setelah meninjau 15 studi yang melaporkan hubungan antara nilai-nilai GI makanan /

diet dan hasil metabolisme, Acad Nutr Diet EBNPG menyimpulkan hal-hal berikut: "Studi
yang membandingkan diet tinggi versus rendah-GI melaporkan efek campuran pada tingkat
A1C. Studi ini rumit dengan definisi yang berbeda dari diet tinggi-GI atau rendah GI atau
kuartil, serta kemungkinan faktor diet membingungkan" (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010).
Pedoman ini mencatat bahwa definisi diet rendah versus tinggi-GI berkisar dari 38 hingga
77% untuk diet rendah GI dan dari 63 hingga 98% untuk diet tinggi-GI. Masalah lain
termasuk variabilitas respons GI dari makanan yang mengandung karbo-hidrit di dalam dan
di antara individu. Seperti halnya karbohidrat, sebagian besar individu dengan diabetes
tampaknya mengkonsumsi diet sedang-GI, dan tidak diketahui apakah mengurangi GI biasa
oleh beberapa unit akan menghasilkan kontrol glikemik yang ditingkatkan. Dari 15 studi
yang ditinjau, 12 adalah durasi pendek (<3 bulan) dengan jumlah subjek yang terbatas.
Hanya tiga studi yang berdurasi 1 tahun. Setelah 1 tahun, satu studi melaporkan tidak ada
perbedaan dalam GI aktual antara kelompok rendah -GI dan kontrol, dan dua penelitian
melaporkan tidak ada perbedaan dalam A1C antara kelompok rendah GI dan kontrol.

ADA juga mencatat bukti yang bertentangan dari uji klinis acak diet rendah versus tinggi-
GI dan juga menyatakan keprihatinan tentang variabilitas dalam menanggapi makanan
tertentu yang mengandung karbohidrat. ADA juga mencatat bahwa sebagian besar individu
sudah mengkonsumsi diet sedang-GI; Namun, bagi individu yang melakukan con-suming
diet tinggi-GI, mengkonsumsi diet rendah GI dapat menghasilkan manfaat sederhana dalam
hiperglikemia pascaprandial (ADA 2008).

Pemanis nonnutritif dan alkohol gula. Lima pemanis nonnutritif disetujui oleh
Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS (FDA) sebagai aditif makanan: aspartame,
sakarin, acesulfame K, neotame, dan sucralose; satu lainnya —ste-via—disetujui sebagai
Generally Recognized As Safe (GRAS). FDA juga menetapkan pemanis Asupan Harian
yang Dapat Diterima (ADI), yang merupakan tingkat seseorang dapat dengan aman
mengkonsumsi rata-rata setiap hari selama seumur hidup tanpa risiko. ADI biasanya 1/100
dari jumlah pemanis nonnutritif yang terbukti aman dalam studi hewan. ADA mencatat
bahwa sebelum diizinkan di pasaran, semua pemanis nonnumertif menjalani pengawasan
ketat dan terbukti aman ketika dikonsumsi oleh masyarakat, termasuk penderita diabetes
dan wanita selama kehamilan (ADA 2008). Acad Nutr Diet EBNPG mencatat bahwa
meskipun pemanis nonnutritif secara mandiri tidak mempengaruhi perubahan respons
glikemik, beberapa produk yang dipermanis dengan pemanis nonnumertif mengandung
energi dan karbohidrat dari makanan lain, dan makanan ini perlu dipertimbangkan (Acad
Nutr Diet 2008; Franz 2010).

Pemanis berkurang kalori yang disetujui oleh FDA termasuk alkohol gula (poliol) seperti
erythritol, isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, xylitol, tagatose, dan hidrolisatat pati
terhidrasi. Mereka menghasilkan respons glukosa postprandial yang lebih rendah daripada
sukrosa atau glukosa dan mengandung rata-rata sekitar 2 kalori / g. Tidak ada bukti bahwa
jumlah alkohol gula yang kemungkinan akan dikonsumsi akan mengurangi glikemia, asupan
energi, atau berat badan. Meskipun aman digunakan, mereka dapat menyebabkan diare,
terutama pada anak-anak (ADA 2008).

Ringkasan Karbohidrat

Karbohidrat yang dimakan dan insulin yang tersedia adalah penentu utama kadar
glukosa pascaprandial. Makanan yang mengandung karbohidrat—buah-buahan, sayuran,
biji-bijian utuh, kacang-kacangan, dan makanan susu rendah lemak—adalah komponen
penting dari pola makan sehat. Untuk penderita diabetes, makanan ini harus dimasukkan
dalam jumlah dan ukuran porsi yang sesuai dalam rencana makanan / makanan mereka.
Selain itu, makanan padat nutrisi dianjurkan. Makanan padat nutrisi adalah makanan dan
erages bev yang belum "diencerkan" dengan penambahan lemak padat tambahan dan gula
tambahan. Pemantauan karbohidrat, baik dengan penghitungan karbohidrat, pilihan, atau
estimasi berbasis pengalaman, tetap menjadi strategi utama dalam mencapai kontrol
glikemik (ADA 2012). Meskipun beberapa individu mungkin mencatat peningkatan dalam
respons glukosa pascaprandial dengan penggunaan beban GI / glikemik, konsep beban GI /
glikemik menambahkan tingkat kompleksitas tambahan untuk rekom-mendations terapi
nutrisi dan mungkin paling baik digunakan untuk halus pascaprandial respons setelah
pertama kali berfokus pada karbohidrat total.

Acad Nutr Diet EBNPG merekomendasikan hal-hal berikut: "Secara pribadi piutang-ing
baik terapi nutrisi medis saja, obat penurun glukosa, atau dosis insulin tetap, makanan dan
karbohidrat camilan harus secara konsisten distrib-uted sepanjang hari pada hari -ke-hari."
Terapi nutrisi untuk penderita diabetes tipe 2 dibahas dalam Bab 6. Acad Nutr Diet EBNPG
juga merekomendasikan hal-hal berikut: "Pada orang dengan diabetes tipe 1 (atau tipe 2)
yang menyesuaikan dosis insulin waktu makan mereka atau yang berada di terapi pompa
insulin, dosis insulin harus disesuaikan untuk mencocokkan asupan karbohidrat (rasio
insulin-ke-karbohidrat). Ini dapat dicapai dengan pendidikan gizi komprehensif dan
konseling tentang interpretasi pola glukosa darah, obat terkait nutrisi adjust-ment, dan
kolaborasi dengan tim perawatan kesehatan" (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010). Terapi
nutrisi untuk orang yang menggunakan terapi insulin dibahas di Chap-ters 5, 7, dan 21.

TERAPI NUTRISI PROTEIN DAN DIABETES

Pada penderita diabetes tipe 1 atau tipe 2 dengan fungsi ginjal normal, baik Acad Nutr
Diet EBNPG maupun ADA saat ini belum menemukan evi-dence yang memadai untuk
mendukung merekomendasikan perubahan asupan protein biasa sebesar 15–20% dari total
asupan energi harian (Acad Nutr Diet 2008; ADA 2008). Pengecualian untuk perubahan
asupan protein adalah pada individu yang mengonsumsi makanan protein dalam jumlah
berlebihan tinggi asam lemak jenuh, pada orang yang memiliki asupan protein kurang dari
RDA 0,8 g baik -protein/kg berat badan/hari (rata-rata ~ 10% asupan energi), atau pada
pasien dengan nefropati diabetes.

Pada orang dengan diabetes tipe 2, konsumsi protein menghasilkan respons insulin dan
glucagon akut dengan minimal, jika ada, glukosa postprandial atau respons lipid (Acad Nutr
Diet 2008; Papakonstantinou 2010a). Studi yang berlangsung selama 5-12 minggu com-
paring diet tinggi protein untuk diet protein rendah tidak menunjukkan perbedaan dalam
respons insulin jangka panjang meskipun respons insulin akut.

Studi pada orang dengan diabetes tipe 1 dan asupan protein terbatas. Dalam sebuah
penelitian di mana makan siang standar (450 kkal) dibandingkan dengan makan siang yang
ditambahkan protein (+200 kkal), respons glukosa awal serupa, tetapi respons glukosa akhir
(2-5 jam) sedikit meningkat dan membutuhkan 3-4 unit insulin tambahan. Namun, total
persyaratan insulin selama 5 jam tidak meningkat (Peters 1993). Sejumlah besar protein
tampaknya memiliki potensi untuk sedikit meningkatkan kadar glukosa pascaprandial dan
mungkin memerlukan tambahan sejumlah kecil insulin prandial. Jika pro-tein diturunkan,
dosis insulin mungkin juga harus diturunkan. Mungkin asumsi terbaik adalah bahwa dosis
insulin bolus prandial menutupi kebutuhan karbohidrat makanan untuk insulin dan
kebutuhan protein untuk insulin ditutupi oleh dosis insulin basal. Secara gen-erally, asupan
protein seseorang cukup konsisten, dan kebutuhan akan insulin ekstra hanya menjadi
masalah ketika protein berlebihan termasuk dalam makanan. Bukti tidak mendukung
rekomendasi yang menunjukkan protein memperlambat penyerapan karbohy-drate,
berkontribusi pada peningkatan kadar glukosa yang berkelanjutan, atau sangat membantu
dalam mengobati hipoglikemia (Franz 2002). Karena protein tidak meningkatkan kadar
glukosa darah yang beredar dan, pada orang dengan diabetes tipe 2, meningkatkan kadar
insulin, itu tidak boleh digunakan untuk mengobati hipoglikemia akut atau untuk mencegah
hipoglikasi-mia semalam (misalnya, dengan menambahkan protein ke camilan waktu tidur)
(ADA 2008).

Penelitian terbaru telah berfokus pada diet protein yang lebih tinggi dan diet rendah
karbohidrat untuk efek menguntungkan pada faktor risiko glikemia dan CVD. Dalam sebuah
studi crossover kecil, protein tinggi, rendah lemak (30% protein, 50% karbohidrat, 20%
lemak) diet dibandingkan dengan protein rendah, tinggi lemak (15% protein, 50%
karbohidrat, 35% lemak) diet, masing-masing selama 4 minggu. Kedua diet memiliki efek
menguntungkan pada penurunan berat badan, glukosa puasa, dan kolesterol total dan LDL,
tanpa perbedaan dalam respons glu-cose dan insulin postprandial. Namun, diet tinggi
protein, rendah lemak meningkatkan kadar trigliserida dan tekanan darah (Papakonstantinou
2010b). Dalam dua studi kecil 5 minggu dan 10 minggu pria dengan diabetes yang tidak
diobati, diet menjaga berat badan yang mengandung 30% protein, 30% karbohidrat, dan
40% lemak menurun hemoglobin glycated (% GHb) sebesar 13% pada 5 minggu dan 25%
pada 10 minggu tanpa perubahan insulin, glucagon, dan tekanan darah dan tanpa
penambahan obat glukosa-rendah-ering (Gannon 2010).

Studi sejauh ini tentang diet tinggi protein untuk penderita diabetes tipe 2 telah berdurasi
singkat dan dengan sejumlah kecil subjek dengan diabetes. Meskipun hasil yang
bermanfaat telah dilaporkan, studi tentang asupan protein yang lebih tinggi adalah usu-ally
yang dilakukan di pusat penelitian atau makanan disediakan untuk subjek, dan kemampuan
individu untuk meningkatkan asupan protein jangka panjang tidak diketahui (Brinkworth
2004).

TERAPI NUTRISI LEMAK DAN DIABETES DIET

Lemak diet dikatakan memperlambat penyerapan glukosa dan menunda respons

glikemik puncak setelah mengkonsumsi makanan karbohidrat. Namun, bukti untuk
mendukung pernyataan ini sulit ditemukan. Dalam studi awal pada subjek dengan diabetes
tipe 2, 5, 15, 30, atau 50 g lemak (mentega) ditambahkan ke 50 g karbohidrat (kentang),
menghasilkan respons area glukosa rata-rata yang mirip setelah konsumsi kentang dengan
atau tanpa jumlah mentega yang berbeda (Gentilcore 2006). Dalam penelitian lain, 50 g
kentang saja atau dengan 100 g mentega atau 80 g minyak zaitun dibandingkan, dan
penambahan kedua lemak tidak berpengaruh pada glukosa atau respons pascaprandial
insulin (Thomsen 2003). Pada subjek dengan diabetes tipe 1, penambahan 200 kkal (22 g
lemak) ke makanan stan-dard juga tidak mempengaruhi respons glukosa atau persyaratan
insulin (Peters 1993). Oleh karena itu, dalam studi akut, dengan jumlah subjek yang
terbatas, penambahan lemak ke makanan tampaknya memiliki efek minimal pada glukosa
postprandial.

Data epidemiologis dan uji klinis terkontrol telah melaporkan bahwa tingkat asupan
lemak total jangka panjang yang lebih tinggi menghasilkan resis-tance insulin seluruh tubuh
yang lebih besar. Namun, obesitas dapat mempersulit hubungan (Lovejoy 2002). Data ini
selanjutnya mendukung efek buruk asam lemak jenuh pada sensitivitas insulin. DGAC
meninjau bukti untuk efek asupan asam lemak jenuh pada diabetes tipe 2 atau peningkatan
risiko CVD dan menyimpulkan bahwa asupan asam lemak jenuh meningkatkan total dan
kolesterol LDL, meningkatkan risiko CVD, dan meningkatkan penanda resistensi insulin dan
risiko diabetes tipe 2. Komite berpegang teguh pada 12 studi yang diterbitkan sejak 2000
dan ditinjau di perpustakaan evi-dence nutrisi bahwa penurunan energi 5% dalam asam
lemak jenuh, digantikan oleh MUFAs atau asam lemak tak jenuh kembali poliunsaturasi,
mengurangi risiko diabetes CVD dan tipe 2 pada orang dewasa yang sehat dan
meningkatkan respons insulin pada indi-vidual tahan insulin dan individu dengan diabetes
tipe 2 (DGAC 2010).

Risiko CVD yang terkait dengan asam lemak trans adalah karena asso-ciation positif
mereka dengan kolesterol LDL dan hubungan terbalik dengan kolesterol HDL, efek pada
proses peradangan, dan gangguan mereka dengan metabolisme lemak. Mayoritas asam
lemak trans berasal dari hidrogenasi lemak tak jenuh secara industri, tetapi ~ 1-2% (<2%
dari total asupan energi) ditemukan secara alami di saluran gas-trointestinal hewan
ruminant, berakhir di daging dan produk susu. DGAC menyimpulkan bahwa menghindari
lemak trans industri penting, tetapi sejumlah kecil lemak trans ruminanan trans dalam
makanan dapat diterima (DGAC 2010).

DGAC juga meninjau bukti untuk efek kolesterol diet. Dari tinjauan 16 studi yang
diterbitkan sejak 1991, komite menyimpulkan bahwa konsumsi satu telur per hari tidak
terkait dengan risiko CVD atau stroke pada orang dewasa yang sehat, meskipun konsumsi
lebih dari tujuh telur per minggu telah dikaitkan dengan peningkatan risiko. Mereka
mencatat, bagaimanapun, bahwa dalam tiga studi kohort prospektif yang kuat secara
metodologis, pada individu dengan diabetes tipe 2, telur con-sumption (satu telur / hari)
memang memiliki efek negatif pada serum lipid dan lipopro-tein dan meningkatkan risiko
CVD. Oleh karena itu, disarankan agar kolesterol diet dibatasi hingga <200 mg/hari untuk
penderita diabetes tipe 2 (DGAC 2010). Bukti yang bertentangan berasal dari studi pada 65
orang dewasa dengan diabetes tipe 2 atau gangguan toleransi glukosa yang
membandingkan protein tinggi hipenetergetik tinggi, diet kolesterol tinggi (dua telur / hari)
dengan protein tinggi, diet rendah kolesterol (100 g protein hewani tanpa lemak). Pada 12
minggu, penurunan berat badan serupa dan kolesterol LDL tidak berubah. Semua subjek
mengalami pengurangan kolesterol total, A1C, dan tekanan darah (Pearce 2011).

Konsumsi asam lemak n-3 (asam lemak omega-3) dari ikan atau dari sup-plemen telah
terbukti mengurangi hasil CVD yang merugikan pada orang dengan dan tanpa diabetes.
Tinjauan Sistematis Cochrane dan tinjauan sistematis kedua dan meta-analisis
menyimpulkan bahwa suplementasi omega-3 pada orang dengan diabetes tipe 2
menurunkan kadar trigliserida, tetapi dapat meningkatkan kolesterol LDL dan tidak
berpengaruh pada kontrol glikemik atau insulin puasa (Hartweg 2008; Hartweg 2009) (lihat
Bab 13).

Disfungsi endotel mendahului timbulnya aterosklerosis dan terjadinya-rence risiko CVD.

Koreksi disfungsi endotel puasa dengan asam lemak n-3 dilaporkan, tetapi pada orang
dengan diabetes tipe 2, disfungsi pembuluh darah pascaprandial juga menjadi perhatian.
Suplementasi dengan 2 g n-3 asam lemak atau minyak zaitun pada penderita diabetes tipe
2 mengungkapkan bahwa asam lemak n-3 juga membaik pasca- fungsi pembuluh darah
prandial (Stirban 2010). DGAC menyimpulkan bahwa dua serv-ing makanan laut berlemak
per minggu (porsi 4-oz) menyediakan rata-rata 250 mg/hari asam lemak n-3 mengurangi
risiko CVD (DGAC 2010). ADA juga memperbaiki dua atau lebih porsi ikan berlemak per
minggu (kecuali filet ikan goreng com-mercially) (ADA 2008).

Acad Nutr Diet EBNPG meninjau total 43 penelitian terkait pencegahan dan pengobatan
CVD pada penderita diabetes. Disarankan agar intervensi nutrisi kardioprotektif
dilaksanakan dalam rangkaian awal pertemuan terapi nutrisi, karena kontrol glikemik dan
intervensi nutrisi kardioprotektif meningkatkan profil lipid, mengurangi risiko CVD, dan
meningkatkan hasil CVD (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010). Intervensi nutrisi termasuk
pengurangan asam lemak jenuh dan trans dan kolesterol diet dan intervensi untuk
meningkatkan tekanan darah. Bab 13 meninjau terapi nutrisi untuk gangguan lipid.

RINGKASAN REKOMENDASI UNTUK MAKRONUTRIEN

Karena tidak ada persentase makronutrien yang ideal — karbohidrat, protein, dan lemak
tampaknya ada, tampaknya bijaksana untuk mendasarkan resep nutrisi untuk individu
dengan diabetes pada asupan energi yang sesuai dan pola makan yang sehat. Individu
dengan laporan diabetes tipe 1 dan tipe 2 makan pola makan karbohidrat sedang (~ 45-
50% dari total kkal), yang tampaknya kurang penting daripada total asupan energi. Namun,
intervensi nutrisi harus selalu didasarkan pada perubahan yang bersedia dan dapat
dilakukan oleh individu dengan diabetes. Bahkan perubahan kecil dalam asupan makanan /
nutrisi dapat mengakibatkan bermanfaat keluar-datang.

Meskipun asupan karbohidrat total tampaknya menentukan respons glikemik lebih dari
jenis karbohidrat (yaitu, pati vs gula atau makanan tinggi vs. rendah GI) dan karena
kesamaan dan hasil metabolisme yang bertentangan dari jumlah makronutrien yang
berbeda, perhatian pada pola makan sehat tampak lebih tepat. Pola makan sehat termasuk
yang berikut: asupan kalori yang mencapai dan mempertahankan berat badan yang sehat
untuk orang dewasa dan kenaikan berat badan yang tepat pada anak-anak dan remaja;
makanan dari semua kelompok makanan dalam bentuk padat nutrisi dan dalam jumlah
yang disarankan; penggantian lemak padat dengan minyak jika memungkinkan;
mengurangi asupan gula tambahan, biji-bijian halus (diganti dengan biji-bijian utuh), dan
natrium; dan jika dikonsumsi, asupan alkohol sedang (DGAC 2010). Asupan sayuran dan
buah-buahan, biji-bijian utuh, susu bebas lemak atau rendah lemak dan produk susu, dan
makanan laut harus ditingkatkan dan makanan yang mengandung lemak jenuh dan asam
lemak trans menurun.

Bagi semua penderita diabetes, pemantauan total asupan karbohidrat tetap menjadi
strategi utama untuk mencapai kontrol glikemik. Individu pada terapi nutrisi saja, obat
penurun glukosa, atau dosis insulin tetap tampaknya lebih baik ketika asupan karbohidrat
tetap konsisten setiap hari. Medis ther-apy kemudian perlu disesuaikan dengan tepat untuk
menutupi karbohidrat. Individu yang menyesuaikan diri dosis insulin mereka dapat
menggunakan rasio insulin-ke-karbohidrat dan faktor reksi-cor (Bab 5) untuk memenuhi
tujuan glukosa mereka.

Tidak ada bukti konklusif bahwa mengubah asupan protein yang biasa pada penderita
diabetes akan bermanfaat. Efek protein pada glikemia tergantung pada keadaan insulinisasi
dan tingkat kontrol glikemik. Pada orang-orang dengan baik -

diabetes terkontrol, jumlah protein yang konsisten akan memiliki efek akut minimal pada
glukosa atau insulin.

ADA merekomendasikan untuk membatasi asupan lemak jenuh hingga <7% dari total
asupan energi, meminimalkan asupan lemak trans, dan membatasi kolesterol diet hingga
<200 mg/ hari (ADA 2008). Mereka mencatat bahwa mengurangi asam lemak jenuh juga
dapat mengurangi kolesterol HDL, tetapi yang penting, rasio kolesterol LDL terhadap HDL
choles-terol tidak terpengaruh secara merugikan. Sumber utama asam lemak jenuh dalam
diet Amer-ican termasuk keju biasa, pizza, makanan penutup berbasis biji-bijian, makanan
penutup berbasis susu, hidangan campuran ayam dan ayam, dan sosis, frank, bacon, dan
tulang rusuk (DGAC 2010). Asam lemak jenuh dapat diganti dengan makanan yang
mengandung asam lemak berperingkat monounsatu dan tak jenuh kembali. Lemak padat
dapat diganti dengan minyak nabati seperti canola, zaitun, safflower, kedelai, jagung, atau
minyak kapas. Asam lemak trans sintetis ditemukan dalam minyak terhidrosisasi sebagian
yang digunakan dalam beberapa margarin, makanan ringan, dan makanan penutup yang
disiapkan dan harus dihindari. Asam lemak trans alami hadir dalam produk daging, susu,
dan susu, dan menghilangkannya tidak diperbaiki ulang.
 Singkatnya, 1) memfokuskan intervensi nutrisi pada strategi terapi nutrisi yang
ditunjukkan untuk meningkatkan hasil metabolisme — glikemia, lipid, tekanan darah — dan
kualitas hidup, memprioritaskan tujuan untuk setiap individu dengan diabetes; 2)
bernegosiasi dengan individu tentang perubahan gaya hidup yang bersedia dan dapat
mereka lakukan; dan, per-haps saran terbaik, 3) menginstruksikan pasien pada ukuran
porsi makanan yang sesuai yang terbukti memiliki manfaat kesehatan.
Bab 3

Mikronutrien dan Diabetes

Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, CGP, FASCP

Highlights

Persyaratan untuk Mikronutrien: Persyaratan Asupan Referensi Diet untuk

Mikronutrien dalam Efek Mikronutrien Diabetes pada Glukosa dan Insulin
Homeostasis Definisi dan Pengaturan Ringkasan Suplemen
Highlights
Mikronutrien dan Diabetes
Intake referensi diet (DRI) adalah nilai referensi yang merupakan perkiraan kuantit-tive
dari asupan nutrisi yang akan digunakan untuk merencanakan dan menilai diet untuk orang
sehat. DRI terdiri dari empat asupan referensi: Recommended Dietary Allowance (RDA),
Estimated Average Requirement (EAR), Ade-quate Intake (AI), dan Tolerable Upper Intake
Level (UL).

Banyak mikronutrien terlibat dalam karbohidrat dan / atau glukosa metab-olisme serta
dengan pelepasan insulin dan sensitivitas. Informasi ini, bagaimanapun, sering
diekstrapolasi di luar apa yang didukung oleh temuan penelitian, dan data klinis untuk
sebagian besar mikronutri-ents untuk pengobatan diabetes tidak meyakinkan.

Suplemen didefinisikan sebagai produk apa pun yang dimaksudkan untuk melengkapi
diet. Suplemen makanan mengandung satu atau lebih dari yang berikut: vitamin, mineral,
herbal atau asam botani lainnya, atau amino. Tidak seperti obat-obatan, suplemen tidak
perlu menjalani kemanjuran atau pengujian keamanan sebelum dipasarkan.

Saat ini, ada cukup evi-dence untuk mendukung penggunaan rutin suplemen untuk
pengobatan dia-betes. Namun, ada kelompok individu tertentu yang mungkin mendapat
manfaat, seperti orang dengan kontrol glikemik yang buruk dan / atau orang-orang dengan
kekurangan docu-mented dari mikronu-trien atau vitamin yang diberikan. Data yang menarik
dari studi jangka panjang yang dirancang dengan baik diperlukan sebelum suplemen prod-
ucts dapat direkomendasikan untuk penggunaan menyebar luas pada penderita diabetes.

Mikronutrien dan Diabetes

 Micronutrients adalah vitamin dan mineral yang diperlukan dalam ikatan kuantitasi
kecil untuk fungsi fisiologis tertentu. Mikronutrien sering berfungsi sebagai koenzim atau
kofaktor penting untuk proses metabolisme (glikosisis, metabolisme lipid, metabolisme asam
amino, dll.) dan dengan demikian penting untuk mempertahankan kehidupan (Shils 2005).
Vitamin dan mineral telah dipelajari dalam pencegahan dan pengobatan-ment diabetes tipe
1 dan tipe 2, serta untuk pengobatan komplikasi diabetes (Mooradian 1994). Obat-obatan
"alami", termasuk mikronutrien, banyak digunakan oleh penderita diabetes. Beberapa survei
menunjukkan bahwa sebanyak 60% penderita diabetes menggunakan beberapa bentuk
pengobatan alternatif (Yeh 2002). Oleh karena itu, tidak jarang konsumen dengan diabetes
mengajukan berbagai pertanyaan tentang utilitas mikronutrien dan suplemen dalam
manajemen diabetes mereka.

Tujuan dari bab ini adalah untuk membantu para profesional perawatan kesehatan dalam
menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan oleh penderita diabetes mengenai
mikronutrien. Bab ini, yang berfokus pada mikronutrien untuk pengobatan diabetes, dimulai
dengan ringkasan persyaratan asupan makanan untuk mikronutrien untuk peo-ple dengan
diabetes dari buku American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy of
Diabetes (Franz 1999). Bab kemudian meninjau dan memperbarui data yang saat ini
tersedia untuk mikronutrien dan antioksidan tertentu pada metabolisme karboy-drate /
glukosa dan / atau aktivitas insulin dan meninjau proses peraturan Administrasi Makanan
dan Obat-obatan AS (FDA) untuk produk suplemen.

PERSYARATAN UNTUK MIKRONUTRIEN:

ASUPAN REFERENSI DIET

Sebelum mengatasi peran vitamin dan mineral dalam diabetes, sangat membantu untuk
meninjau persyaratan untuk mikronutrien dan bagaimana mereka ditentukan. Vitamin dan
mineral adalah zat yang diperlukan dalam jumlah yang sangat kecil untuk mempromosikan
reaksi biokimia penting dalam sel. Bersama-sama, vitamin dan mineral disebut nutrisi mikro.
Pada tingkat nutrisi rendah (kekurangan), fungsi biologis dependen terganggu. Sebaliknya,
asupan tinggi dapat mengakibatkan toksisitas dan penurunan penyerapan mikronutrien lain
karena penghambatan kompetitif.

Mikronutrien spesifik dalam fungsinya, dan sebagian besar tidak dapat dibuat oleh tubuh
atau digantikan oleh elemen yang mirip secara kimia. Mereka harus berasal dari makanan
atau suplemen. Sejumlah kecil mikronutrien diperlukan untuk perfor-mance yang optimal,
namun kurangnya mikronutrien untuk jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan
penyakit tampaknya tidak proporsional dengan jumlah yang hilang. Misalnya, meskipun
hanya sejumlah kecil vitamin diperlukan, kekurangan vitamin C menghasilkan scurvy,
kurangnya thiamin yang memadai di beriberi, dan kurangnya niasin yang memadai dalam
pellagra.

Beberapa faktor membuat penentuan persyaratan individu yang tepat untuk mikronu-
trien sulit. Pertama, metabolisme dan penggunaan mikronutrien diatur secara
homeostatically, membuat persyaratan dan efek suplementasi tergantung pada status gizi
seseorang. Misalnya, jika asupan mikronutri-ent tertentu rendah, penyerapan dapat
meningkat, dan ketika asupan memadai, kelebihan nutrisi dapat diekskresikan dalam
kotoran dan dalam jumlah kecil dalam urin.

Penilaian status mikronutrien sulit. Diasumsikan bahwa kadar mikronutrien dalam cairan
tubuh (plasma) mencerminkan jaringan dan status intraseluler dan, oleh karena itu, bahwa
penurunan kadar serum menunjukkan status suboptimal. Namun, kadar plasma umumnya
tidak mencerminkan status intraseluler. Korelasi antara kadar plasma dan status jaringan,
terutama dalam kekurangan marjinal, tidak selalu terlihat.

Selain itu, metabolisme dan penggunaan nutrisi secara umum sangat terintegrasi dengan
faktor nutrisi, hormon, dan fisiologis lainnya. Dengan asupan berlebihan (atau defi-cient) dari
mikronutrien tertentu, keseimbangan ini sangat terorkestrasi.

PERSYARATAN UNTUK MIKRONUTRIEN DALAM DIABETES

Literatur tentang status mikronutrien penderita diabetes mengandung laporan yang

bertentangan tergantung pada populasi yang dipelajari dan karena tidak adanya tainties
dalam metodologi (Mooradian 1994; Mooradian 1987). Studi con-trolled yang memadai yang
menetapkan peran elemen jejak dalam patogenesis intoleransi karbohidrat tidak tersedia.
Meskipun studi hewan telah terjerumus bahwa kekurangan pada banyak elemen jejak —
termasuk seng, kromium, magnesium, tembaga, mangan, dan vitamin B 6—dapat
menyebabkan intoleransi glukosa, bukti untuk peran mereka dalam patogenesis intoleransi
glukosa pada manusia tidak definitif.

Banyak penelitian dilakukan pada hewan di laboratorium, di mana diet dapat

dimanipulasi dengan mudah dibandingkan dengan diet subjek yang hidup bebas. Hasil studi
hewan tidak boleh diekstrapolasi ke manusia tanpa penelitian yang dibentuk pada manusia
untuk memvalidasi temuan.

Salah satu masalah dengan studi manusia pada individu dengan diabetes adalah bahwa
trace-metal dan air larut vitamin urin kerugian meningkat selama hiperglikemia yang tidak
ditularkan dengan glikosasuria; oleh karena itu, efek respons terhadap mikronutrien dapat
tergantung pada tingkat toleransi glukosa. Selain itu, dalam beberapa penelitian, toleransi
glukosa awal bervariasi dari normal hingga glukosa yang tidak toleran terhadap diabetes.
Hasil dari semua subjek ini dapat digabungkan, yang akan meminimalkan efek mikronutrien.
Selain itu, seringkali, efek nutrisi mikro pada sekresi insulin adalah bifasik. Konsentrasi
vitamin yang rendah dapat merangsang sekresi insulin, dan konsentrasi tinggi mungkin
memiliki efek penghambatan.

Dalam studi manusia, jumlah mikronutrien yang dipelajari dalam makanan yang dimakan
sering tidak diketahui. Misalnya, penelitian telah melaporkan efek menguntungkan kromium
pada glukosa dan / atau metabolisme lipid dalam subjek yang makan berbagai diet dengan
kandungan kromium yang tidak diketahui. Untuk lebih membingungkan peran mikronutrien
dan diabetes, serum atau kandungan jaringan dari elemen tertentu — tembaga, mangan,
zat besi, dan selenium — dapat lebih tinggi pada penderita diabetes daripada pada subjek
kontrol tanpa diabetes. Di sisi lain, asam askorbat serum (vitamin C), vitamin B, dan vitamin
D mungkin lebih rendah pada individu dengan diabetes, sedangkan vitamin A dan E telah
dilaporkan normal atau meningkat.

Terlepas dari masalah penelitian, banyak mikronutrien terlibat secara intim dalam
metabolisme karbohidrat dan / atau glukosa serta dalam pelepasan dan sensitivitas insulin.
Sayangnya, informasi ini sering diekstrapolasi di luar apa yang didukung penelitian.
American Diabetes Association (ADA) mends bahwa perencanaan makanan individual
termasuk optimalisasi pilihan makanan untuk memenuhi asupan RDA dan DRI untuk semua
mikronutrien (ADA 2012).

EFEK MIKRONUTRIEN PADA GLUKOSA DAN HOMEOSTASIS INSULIN

Bab 1999 Dari American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy for
Diabetes menyimpulkan bahwa data yang tersedia tidak membenarkan rutin kenyal-mentasi
vitamin dan mineral untuk penderita diabetes. Namun, disimpulkan bahwa ada kelompok
orang tertentu yang mungkin mendapat manfaat, seperti pasien dalam kontrol glikemik yang
buruk dan pasien kekurangan nutrisi mikro yang larut dalam air. Pembaruan pada kromium,
magnesium, vitamin D, dan suplemen-tion antioksidan dalam pengobatan diabetes
disediakan di bawah ini. Tabel 3.2 merangkum penelitian yang terkait dengan metabolisme
karbohidrat dan/atau glukosa dan efek yang diketahui terkait dengan pengobatan diabetes
untuk mikronutrien tambahan yang dipilih.

Kromium
 Kompleks kromium unsur yang aktif secara biologis adalah faktor toler-ance glukosa,
yang merupakan kompleks yang terdiri dari kromium yang terikat pada dua molekul asam
nikotinat dan molekul tunggal asam amino asam glutamat, glisin, dan sistein. Sumber
makanan kromium termasuk makanan kalengan, daging, ikan, gula merah, kopi, teh,
beberapa rempah-rempah, roti gandum utuh, roti gandum hitam, dan ragi bir. Faktor
toleransi glukosa memiliki peran dalam homeostasis glukosa, dengan kekurangan kromium
pada hewan yang dikaitkan dengan peningkatan glukosa darah, choles-terol, dan
trigliserida. Secara mekanis, faktor toleransi glukosa bertindak sebagai kofaktor untuk
insulin dan dapat memfasilitasi interaksi reseptor insulin-membran. Namun, faktor toleransi
glukosa menurunkan glukosa plasma hanya di hadapan insulin (keadaan makan) dan tidak
pada hewan puasa 24-jam (Truman 1977) . Suplemen kromium tersedia dalam beberapa
bentuk, dengan bentuk yang paling umum adalah kromium picolinate, kromium nikotinat,
kromium polinikotinat, dan krom-mium klorida. Garam pikrotik dan nikotinat menunjukkan
penyerapan yang lebih baik.

Table 3.2 Effects of Select Vitamins and Minerals on Carbohydrate and/or Glucose
Metabolism or Insulin and the Effects of Supplementation on Diabetes

Nutrient Effect on Carbohydrate/

(Reference) Glucose Metabolism or Insulin Effect of Supplementation

Zinc (Zn): (Thurman Insulin stored as inactive Zn Zn deficiency may occur in

1997; Arquilla 1978; crystals in -cells people with uncontrolled

Kinlaw 1983; diabetes because of

Niewoehner 1986; increased Zn loss in the

Hallbook 1972; urine. Supplementation has

Blostein-Fujii 1997; not been shown to be bene-

Walter 1991; Martin ficial, except for small stud-

Mateo 1978; Lau 1984) ies in older adults,

suggesting a benefit in heal-

ing skin ulcerations.

Copper (Cu): (Walter Cu plasma levels are elevated in Supplementation is not rec-

1991; Martin Mateo patients with retinopathy, hyper- ommended because of ele-

1978; Lau 1984; Failla tension, or macrovascular dis- vated plasma levels seen in

1983) ease. Levels are normal in people patients with complications.

 without complications.

Manganese (Mn): No evidence of altered Mn states Supplementation has not

(Walter 1991; Everson in patients with diabetes shown a glucose-lowering

1968; Bond 1983) effect.

Vanadium: (Goldfine Appears to affect insulin signal- Increased insulin sensitivity,

1995; Cohen 1995; ing and may lead to upregulation increased glycogen synthe-

Halberstam 1996; of the insulin receptor and sub- sis, and suppressed hepatic

Boden 1996) sequent intracellular signaling glucose output in some, but

Pathways not all, studies in patients

with type 2 diabetes

Niacin (nicotinic Niacin lowers total and very-low- Niacin can lead to deteriora-

acid): (Garg 1990; density lipoprotein cholesterol, tion of glycemic control in

Molnar 1964) and glucose and elevates HDL patients with diabetes.

cholesterol.

Nicotinamide: (Elliott In animal studies, nicotinamide In relatives with confirmed

1996; Polo 1998; prevented autoimmune diabetes, islet cell antibody levels in

Pozzilli 1997; Visalli suggesting it may preserve resid- 18 countries, nicotinamide

1999; Pozzilli 1995; ual -cell function in newly diag- vs. placebo for 5 years did

Pozzilli 1996; European nosed type 1 diabetes patients. not prevent the onset of

Nicotinamide Diabetes type 1 diabetes.

Intervention Trial Group

2004)

Thiamin: (Rabbani Daily requirements depend on Preliminary clinical research

2009; Saito 1987) amount of carbohydrate con- suggests that high-dose thi-
 sumed. amine (100 mg three times

daily) decreases urinary

albumin excretion in type 2

diabetes patients.

Table 3.2 Effects of Select Vitamins and Minerals on Carbohydrate and/or Glucose
Metabolism or Insulin and the Effects of Supplementation on Diabetes (continued)

Nutrient Effect on Carbohydrate/

(Reference) Glucose Metabolism or Insulin Effect of Supplementation

Pyridoxine, Vitamin Deficiency in animals and Supplementation has no

B6: (Rao 1980; Solo- humans has been associated demonstrated benefits on

mon 1989; Kaplan with glucose intolerance and glucose metabolism. Pyri-

1981; Head 2006) impaired secretion of insulin and doxine has been used to

glucagon. Poor glucose control treat diabetic neuropathy,

may decrease levels of vitamin but evidence is conflicting.

B6. Mega-doses are associated

with toxic effects, including

neuropathy.

dan retensi kromium dibandingkan dengan bentuk garam anorganik seperti kromium klorida
(Lanca 2002; Kaats 1996).

Seperti banyak mikronutrien, bukti bertentangan mengenai peran kromium dalam

pengobatan diabetes. Kadar kromium dapat di bawah normal pada penderita diabetes
(Davies 1997; Morris 1985), dan studi epidemiologi telah menghubungkan kadar kromium
yang lebih rendah yang diukur dalam kuku kaki dengan peningkatan risiko diabetes dan
penyakit kardiovaskular (Rajpathak 2004). Sehubungan dengan pengobatan diabetes tipe 2,
beberapa penelitian klinis telah menunjukkan bahwa suplementasi dengan kromium
picolinate oral meningkatkan sensitivitas insulin, mengurangi glukosa plasma puasa, dan
meningkatkan A1C (Anderson 1997; Lee 1994; Martin 2006; Rabinovitz 2004). Manfaat
tambahan termasuk pengurangan kadar kolesterol dan trigliserida total (Anderson 1997; Lee
1994) dan pengurangan berat badan pada pasien dia-betes tipe 2 yang dirawat dengan
sulfonylurea (Martin 2006). Manfaat glikemik juga telah dijelaskan dengan suplementasi
kromium pada orang dengan diabetes tipe 1 dan hiperglikemia yang diinduksi kortikosteroid
(Rubah 1998; Ravina 1999).

Terlepas dari temuan yang menjanjikan yang dijelaskan di atas, penelitian lain belum
dem-onstrated manfaat dengan suplementasi kromium (Abraham 1992; Althius 2002;
Kleefstra 2006; Uusitupa 1983; Bijaksana 1978). Bahkan dalam penelitian yang telah
menunjukkan ben-efit, ekstrapolasi temuan studi kepada semua penderita diabetes
dipertanyakan. Telah dispekulasikan bahwa suplementasi kromium mungkin terutama
benefi-cial pada individu dengan status gizi buruk atau kadar kromium rendah dibandingkan
dengan semua orang dengan diabetes. Misalnya, salah satu studi terbesar yang dilakukan
yang menunjukkan manfaat klinis dilakukan di Cina, di mana status gizi yang buruk lebih
mungkin, berpotensi memperhitungkan manfaat klinis yang diamati (Anderson 1997;
Kleefstra 2006). Sebagai catatan, tinjauan sistematis tentang efek suplementasi kromium
pada metabolisme glukosa dan lipid menyimpulkan bahwa efek yang lebih besar lebih sering
diamati dalam studi berkualitas buruk dan bahwa evi-dence dibatasi oleh kualitas studi yang
buruk, dan heterogenitas dalam metodologi dan hasil (Balk 2007). Tabel 3.3 menyediakan
ringkasan kromium klinis pilihan studi suplementasi (termasuk hasil uji coba acak kon-trolled
bahasa Inggris [RCTs] termasuk ≥10 subjek manusia dengan diabetes di setiap lengan
studi).

Membingungkan interpretasi studi suplementasi kromium adalah kurangnya pengukuran

status kromium yang akurat dan dapat diandalkan, sehingga membuat kekurangan kromium
dan karakterisasi populasi studi berdasarkan status krom-mium sulit ditunjukkan (Guerrero
-Romero 2005). Sedangkan suplementasi krom-mium umumnya dianggap aman, juga harus
dipertimbangkan bahwa dosis tinggi kromium telah dikaitkan dengan kerusakan kromosom,
gangguan kejiwaan, rhabdomyolysis, dan toksisitas ginjal dan hati dalam beberapa kasus
(Guerrero-Romero 2005). Atas dasar bukti yang tersedia saat ini dan pertimbangan
toksisitas potensial dengan penggunaan jangka panjang, pendapat saat ini menyatakan
bahwa suplemen kromium dapat dipertimbangkan untuk penggunaan jangka pendek pada
pasien yang dicurigai memiliki kekurangan kromium, berdasarkan riwayat diet (Cefalu 2004).
Karena bukti klinis yang tidak meyakinkan, namun, penggunaan kromium rutin kenyal-
mentasi pada penderita diabetes adalah kontroversial (Cefalu 2004). Setelah meninjau bukti,
ADA menyimpulkan bahwa manfaat dari suplementasi kromium pada individu dengan
diabetes atau obesitas belum ditunjukkan dengan jelas dan ada-depan tidak dapat
direkomendasikan (ADA 2008).
Magnesium

Magnesium adalah kation divalen yang secara intim terlibat dalam banyak reaksi biologis
impor-tant yang terjadi di dalam tubuh. Magnesium adalah kofaktor untuk lebih dari 300
reaksi metabolisme dalam tubuh, termasuk sintesis protein, sintesis cyclase adenyl-ate,
produksi dan penyimpanan energi seluler, pelestarian komposisi elektrolit cel-lular,
pertumbuhan sel dan reproduksi, sintesis DNA dan RNA, dan stabilisasi membran
mitokondria (Volpe 2008) . Magne-sium tidak merata dalam tubuh, dengan ~ 50-60%
berada di kerangka, hampir 50% hadir dalam otot dan jaringan lunak, dan hanya ~ 1% yang
ada di kompartemen ekstra-seluler, seperti serum atau cairan tubuh interstiial. Magnesium
serum hanya berukuran 0,3% dari total magnesium tubuh dan tidak memberikan indeks
sensitif kekurangan magnesium.

Rendahnya kadar magnesium telah dikaitkan dengan berbagai penyakit, termasuk

hipertensi, aritmia jantung, gagal jantung kongestif, retinopati, dan resistensi insulin (McNair
1978; Paolisso 1990; Resnick 1989; Shattock 1987; Whelton 1989; Yajnik 1984). Sebagai
catatan, magnesium telah terbukti memainkan peran sig-nificant dalam glukosa dan
metabolisme insulin (Barbagallo 2003; Paolisso 1997). Demikian juga, penurunan asupan
magnesium telah berkorelasi dengan peningkatan risiko diabetes tipe 2 dan sindrom
metabolik (Dong 2011; Guerrero-Romero 2002; Dia 2006; Murakami 2005). Diabetes yang
dikontrol dengan buruk telah terbukti menyebabkan peningkatan diuresis osmotik dan
peningkatan hilangnya magnesium urin (de Leeuw 2004), dan hiperglikemia parah dapat
mengurangi reabsorpsi tubular magnesium, mengakibatkan kadar magnesium yang lebih
rendah karena peningkatan ekskresi (Barbagallo 2003). Penelitian tambahan menunjukkan
bahwa stres fisiologis (seperti diabetes tipe 2) dapat bertindak untuk menguras magnesium
dalam tubuh, yang, pada gilirannya, dapat merusak metabolisme normal dan memperburuk
keadaan penyakit (Bohl 2002).

Penelitian hingga saat ini menunjukkan bahwa kadar darah magnesium yang rendah
dapat memainkan peran dalam resistensi insulin (Dia 2006; Lagu 2004). Insulin diketahui
terlibat dalam

Table 3.3 Select Clinical Evidence Available for Chromium Supplementation

as a Treatment for Diabetes

Interven-

Population/ tion (type

 Duration of Study of study) Major Findings Comments

Abraham n = 76 adults with Placebo vs. No effects on fasting

1992 established athero- Cr chloride, blood glucose

sclerotic disease (25 250 mg/day between groups; TG

with type 2 diabetes (RCT) (P < 0.02) and VLDL (P

and 51 with cardio- < 0.05) ↓ and HDL (P <

vascular disease 0.005) ↑ in Cr group

only)/7–16 months

Lee 1994 n = 28 adults with Placebo vs. No effects on fasting

type 2 diabetes Cr pico- plasma glucose, A1C,

treated with diet, oral linate 200 LDL, or HDL; TG levels

therapies, and/or insu- mg/day ↓ with Cr (P < 0.05)

lin/2 months (randomized

crossover

study)

Anderson n = 180 adults with Placebo vs. ↓ in fasting blood glu- Baseline Cr

1997 type 2 diabetes Cr pico- cose (P < 0.05) in the status and

treated with diet, oral linate 200 or 1,000 mg/day group; dietary Cr

therapies, and/or insu- 1,000 mg/ A1C ↓ (P < 0.05) at 4 intake

lin/4 months day (RCT) months in both Cr unknown

groups; 2-h oral glu-

cose tolerance test ↓

(P < 0.05) in 1,000 mg/

day Cr group

Kleefstra n = 46 adults with Placebo vs. No effects on A1C Weak rela-

2006 type 2 diabetes Cr pico- between groups tionship

 treated with insulin/6 linate 500 or between an

months 1,000 mg/ increasing

day (RCT) serum Cr

concentration

and improve-

ment of the

lipid profile

observed

Martin n = 37 adults with Placebo Insulin sensitivity Authors con-

2006 type 2 diabetes; sub- plus glipi- improved with Cr treat- cluded that

jects started on glipi- zide vs. Cr ment (P < 0.05) Cr treatment

zide plus placebo for picolinate attenuated

3 months and then 1,000 mg/ sulfonylurea-

randomized to pla- day (RCT) associated

cebo or Cr/6 months (i.e., glipizide)

weight gain

and visceral

fat accumula-

tion

Ppergeseran magnesium secara intraseluler. Demikian juga, magnesium intraseluler

kemungkinan terlibat dalam pengaturan aktivitas insulin pada metabolisme glukosa
oksidatif. Hasil ini dibuktikan dengan temuan bahwa magnesium intraseluler yang rendah
menyebabkan gangguan pada aktivitas kinase selosin pada tingkat reseptor insulin,
mengakibatkan penurunan sensitivitas insulin dan penyerapan glukosa yang dimediasi
insulin (Barbagallo 2003).

Jadi apa peran suplementasi magnesium memiliki dalam pengobatan dia-betes?

Hipomagnesemia terjadi pada perkiraan 25-38% orang dengan diabetes tipe 2 dan lebih
sering terjadi pada individu dengan diabetes yang tidak terkontrol dengan baik (de Lordes
Lima 1998). Bukti dari studi klinis yang mengevaluasi magnesium kenyal-mentasi pada
orang dengan diabetes tipe 2 atau resistensi insulin telah bertentangan. Beberapa penelitian
klinis menunjukkan bahwa suplementasi magnesium efektif dalam mengurangi kadar
glukosa darah puasa dan meningkatkan ukuran sensi-tivitas insulin (Rodriguez-Moran 2003;
Yokota 2004; Paolisso 1992; Guerrero-Romero 2004). Sebaliknya, penelitian lain tidak
melaporkan efek magnesium kenyal-mentasi pada kadar insulin atau glukosa (de Lordes
Lima 1998; de Valk 1998; Eibl 1995; Gullestad 1994; Paolisso 1994). Perbedaan dalam data
dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk perbedaan garam magnesium atau dosis
yang digunakan, perbedaan-perbedaan dalam status magnesium pada peserta studi di
baseline, atau perbedaan dalam metodologi studi yang digunakan. Silakan lihat ringkasan
studi klinis tertentu (termasuk hasil TES bahasa Inggris termasuk ≥10 subjek manusia
dengan diabetes di setiap lengan studi) di Tabel 3.4.

Vitamin D

Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa orang dengan kadar vitamin D rendah

memiliki risiko diabetes tipe 2 yang jauh lebih tinggi daripada individu dengan tingkat yang
lebih tinggi (Martins 2007; Pittas 2007). Studi hewan telah menunjukkan bahwa kekurangan
vitamin D menghambat sekresi insulin pankreas (Nyomba b1986), dan sel b
pankreasmengekspresikan reseptor vitamin D (Bland 2004). Pada gilirannya, vitamin D
telah diajukan sebagai agen terapi potensial dalam pencegahan dan pengobatan diabetes
tipe 1 dan tipe 2 (Mathieu 2005).

Kekurangan vitamin D telah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk metabolik
syn-drome dan diabetes tipe 2 (Chiu 2004; Scragg 2008; Scragg 2004), dan bukti saat ini
menunjukkan bahwa pengobatan vitamin D meningkatkan toleransi glukosa dan resistensi
insu-lin (Parekh 2010; von Hurst 2010). Sebagai catatan, Survei Pemeriksaan Kesehatan
dan Gizi Nasional menunjukkan hubungan terbalik antara serum 25-hydroxyvitamin D dan
insiden diabetes tipe 2 dan resistensi insulin (Ford 2005; Scragg 2004).

Pada akhirnya, bukti saat ini tidak secara pasti menunjukkan bahwa suplementasi
vitamin D harian efektif dalam pengobatan atau pencegahan diabetes tipe 1 atau tipe 2
(Mitri 2011; Pittas 2007; Takiishi 2010). Tinjauan vitamin D dan diabetes tipe 2 termasuk
delapan studi kohort observasional dan 11 RCT. Dalam tiga uji coba kecil yang kurang
berkekuatan (n = 32–62) pada individu dengan diabetes tipe 2, tidak ada efek suplementasi
vitamin D pada hasil glikemik (Mitri 2011). Meskipun data praklinis dan studi observasional
menunjukkan manfaat suplementasi vitamin D pada penderita diabetes, calon besar, acak,
uji coba yang dikendalikan plasebo yang mengukur konsentrasi darah 25 -hidroksivitamin D
dan hasil glikemik yang relevan secara klinis diperlukan. Memang, banyak penelitian saat ini
sedang berlangsung mengenai peran vitamin D dalam pengobatan dan pra-ventilasi
diabetes; namun, pada saat publikasi ini, hasil dari uji coba besar, prospektif, acak tidak
tersedia. Penggunaan vitamin D pada individu defi-cient didirikan dengan baik, terutama
dalam hal kesehatan tulang. Insti-tute of Medicine (IOM) menyimpulkan dalam laporannya
tahun 2010 (IOM 2010) bahwa bukti untuk manfaat vitamin D dalam kesehatan tulang
menarik, tetapi untuk bumbu-tion lain seperti kanker dan penyakit kardiovaskular, buktinya
tidak meyakinkan dan
tidak cukup untuk mendorong persyaratan nutrisi khusus untuk asupan vitamin D. Tabel 3.5
memberikan ringkasan rekomendasi DRI untuk suplementasi vitamin D per rekomendasi
IOM 2010 (IOM 2010). Untuk diskusi yang lebih rinci tentang suplementasi vitamin D untuk
pengobatan dan pencegahan diabetes, silakan merujuk pada ulasan oleh Takiishi dan Mitri
dan kolega (Mitri 2011; Takiishi 2010).

Antioksidan

Bab 1999 menyimpulkan bahwa meskipun tidak ada pembenaran untuk suplementasi
rutin vitamin dan mineral untuk penderita diabetes, suplemen antioksidan, seperti vitamin E,
dapat terbukti berperan dalam mencegah kerusakan oksida-tive pada jaringan dan dapat
direkomendasikan untuk digunakan di masa depan. Stres oksidatif telah berimplikasi dalam
berkontribusi pada patogenesis berbagai kon-dition termasuk penyakit arteri koroner,
kanker, dan timbulnya diabetes dan komplikasinya (Sheikh-Ali 2011). Stres oksidatif hasil
dari produksi radikal bebas. Radikal bebas adalah senyawa beracun yang dihasilkan dalam
proses metabolisme normal yang mengandung satu atau lebih elektron yang tidak
bernyada. Elec-tron yang tidak berlepas memiliki afinitas yang kuat untuk elektron dari
molekul lain. Karena sifatnya yang reaktif, radikal bebas dapat memulai rantai peristiwa
oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel beracun. Antioksidan adalah senyawa yang
mampu menetralisir radi-cals bebas. Pada penderita diabetes, menipisnya sistem
pertahanan antioksidan seluler terjadi, dan penyakit ini dikaitkan dengan peningkatan
produksi radikal bebas. Glukosa telah terbukti mempromosikan stres oksidatif dalam
budaya sel endotel, di mana peningkatan konsentrasi ambien dextrose meningkatkan
produksi superoksida (Horani 2004), dengan peningkatan kadar glukosa plasma berkorelasi
dengan produksi superoksida dan peningkatan oksidasi LDL (Ceriello 2003). Untuk diskusi
terperinci tentang peran stres oksidatif pada diabetes, lihat ulasan oleh Syekh-Ali dan
kolega (Syekh-Ali 2011).

Sementara berbagai antioksidan digunakan oleh penderita diabetes, beberapa produk

yang paling umum digunakan termasuk vitamin E, vitamin C, dan b-karoten. Tabel 3.6
merangkum penelitian yang terkait dengan metabolisme karbohidrat dan/atau glukosa dan/
atau peradangan dan efek yang diketahui terkait dengan pengobatan diabetes untuk
antioksidan yang dipilih. Menariknya, sementara ada banyak empirik evi-dence bahwa
suplementasi dengan vitamin antioksidan bermanfaat pada orang dengan diabetes, uji
intervensi dengan antioksidan dalam populasi ini sejauh ini gagal menunjukkan manfaat
klinis. Studi Kesehatan Dokter II, untuk ujian-ple, menunjukkan bahwa 400 IU vitamin E
setiap hari dan 500 mg vitamin C setiap hari menyampaikan tidak ada manfaat dalam hal
mengurangi insiden peristiwa kardiovaskular utama, dengan vitamin E sebenarnya dikaitkan
dengan peningkatan risiko stroke hemor-rhagic (Stampfer 1993). Dalam uji coba lain,
vitamin E dosis 600 mg setiap hari tidak melindungi kelompok wanita sehat dari infark
miokard, stroke, atau kanker (Yochum 2000). Menariknya, meta-analisis dari 68 uji coba
acak menyimpulkan bahwa pengobatan dengan vitamin A, vitamin E, dan b -karoten
sebenarnya dapat menempatkan orang pada peningkatan risiko kematian (Qiao 1999).

Suplemen antioksidan populer lain yang digunakan oleh penderita diabetes adalahasam
lipoat. Dosis 600-1.800 mg oral dan 500-1.000 mg asam intravena a-lipoic telah terbukti
meningkatkan resistensi insulin dan glukosa efektif-ness setelah 4 minggu dan 1-10 hari
administrasi, masing-masing (Yakub 1996; Yakub 1999; Konrad 1999). Endogen asam
alioat bertindak sebagai koenzim yang terlibat dalam metabolisme karbohidrat (Beitner
2003). Mungkin terutama, a asam -lipoat pada dosis mulai dari 600 hingga 1.200 mg / hari
tampaknya meningkatkan gejala neuropati perifer seperti mati rasa, terbakar, dan nyeri di
ekstremitas (Ziegler 1999; Reljanovic 1999; Ziegler 1995; Ruhnau 1999; Ametov 2003;
Ziegler 2004). Model eksperimental menunjukkan bahwaasam sedot lemak
meningkatkanpenyerapan glukosa saraf dan aliran darah, meningkatkan kecepatan
konduksi neuronal, dan meningkatkan jumlah glutathione berkurang yang tersedia dalam
neuron (Kishi 1999; Nagamatsu 1995).

Secara keseluruhan, kontras antara bukti eksperimental yang kuat dari peningkatan
beban oksidatif diabetes dan kontribusinya terhadap patogenesis penyakit dan kurangnya
manfaat klinis yang ditunjukkan dalam uji klinis hingga saat ini membuat penasaran.
"Paradoks anti-oksidan ini," seperti yang diciptakan oleh Syekh-Ali dan kolega (Syekh-Ali
2011), tentu tidak terduga dan tidak dapat dijelaskan saat ini. Suplementasi rutin dengan
antioksidan, seperti vitamin E dan C dan karoten, tidak disarankan oleh ADA karena
kurangnya bukti kemanjuran dan kekhawatiran terkait dengan keamanan jangka panjang
(ADA 2012).

DEFINISI DAN REGULASI SUPLEMEN

FDA mendefinisikan suplemen makanan sebagai produk apa pun (selain tembakau) yang
dimaksudkan untuk melengkapi diet. Suplemen makanan mengandung satu atau lebih dari
yang berikut: vitamin, mineral, herbal atau botani lainnya, asam amino, atau zat makanan
lainnya (yang dapat mencakup fitokimia, konsentrat, metabolit, ekstrak, atau kombinasi dari
salah satu hal di atas) (Suplemen Makanan Kesehatan dan Undang-Undang Pendidikan
[DSHEA] 1994). Makanan medis dikecualikan dari definisi ini dan didefinisikan sebagai
makanan yang digunakan di bawah pengawasan medis dan dimaksudkan untuk manajemen
diet spesifik penyakit atau kondisi yang persyaratan nutrisi-tional yang khas, berdasarkan
prinsip-prinsip ilmiah yang diakui, ditetapkan oleh evaluasi medis. Contohnya adalah produk
enteral dan parental (DSHEA 1994).

Suplemen makanan, meskipun sering dijual sebagai makanan, digunakan lebih seperti
obat-obatan. Namun, tidak seperti obat-obatan, mereka tidak harus terbukti efektif sebelum
menjadi mar-keted. Obat secara resmi didefinisikan sebagai zat yang digunakan sebagai
(atau dalam persiapan) obat, dan FDA memiliki yurisdiksi premarket yang jelas atas zat-zat
ini.

Table 3.6 Effects of Select Antioxidants on Carbohydrate and/or Glucose

Metabolism or Insulin and the Effects of Supplementation on Diabetes

Effect on Carbohydrate/

Glucose Metabolism,

Antioxidant Insulin, and/or

(Reference) Inflammation Effect of Supplementation

-Lipoic acid: (Konrad Coenzyme involved in car- 4-Year treatment with

1999; Jacob 1996; Jacob bohydrate metabolism; -lipoic acid (600 mg) vs.

1999; Beitner 2003; Ziegler may also suppress vascu- placebo showed no signifi-

1999; Reljanovic 1999; lar inflammation cant difference between

Ziegler 1995; Ruhnau 1999; treatment groups but

Ametov 2003; Ziegler 2004; resulted in improvements

Ziegler 2011) of neuropathic sensory

symptoms.

-Carotene: (Montonen Suggested that -carotene American Heart Association

2004; Omenn 1998; Erlinger possesses antioxidant (AHA): the evidence does

2001; Kris-Etherton 2004) activity that prevents lipid not justify use of antioxi-

peroxidation, with serum dants for reducing the risk of

levels inversely related to cardiovascular disease;

C-reactive protein levels increased intake does not

 and white blood cell count decrease the risk of devel-

oping type 2 diabetes.

Vitamin C: (Montonen 2004; Vitamin C is involved in a AHA: the evidence does not

Simon 2000; Kris-Etherton variety of metabolic pro- justify use of antioxidants for

2004) cesses including oxida- reducing the risk of cardio-

tion-reduction reactions vascular disease; increased

and carbohydrate metabo- intake does not decrease the

lism and is used as an risk of developing type 2

antioxidant and for main- diabetes.

taining immune function.

Vitamin E: (Jiang 2001; Major function is believed Supplementation not shown

Lonn 2002; Kris-Etherton to be due to prevention of to be cardioprotective or

2004) free radical formation, with beneficial in treatment of

therapeutic uses primarily cardiovascular disease in

attributed to antioxidant patients with diabetes; dose

effects. greater than RDA may be

harmful.

Suplemen dirancang untuk menyembuhkan kekurangan, tetapi tidak lebih meningkatkan

status normal kecuali terbukti berguna sebagai agen terapeutik. Jika mereka akan
digunakan sebagai agen terapeutik, kemanjuran mereka harus dibuktikan dengan standar
yang sama yang diperlukan untuk obat-obatan.

Meskipun FDA bertanggung jawab untuk memastikan bahwa suplemen aman untuk
konsumsi manusia, FDA tidak dapat mengintervensi sampai kerusakan atau bahaya adalah
docu-mented. Berdasarkan Undang-Undang Pelabelan Gizi dan Pendidikan Tahun 1990,

berpose bahwa suplemen harus diperlukan untuk memenuhi persyaratan yang sama
sebagai makanan konvensional untuk memenuhi syarat untuk klaim kesehatan dan bahwa
mereka harus mengikuti persyaratan pelabelan yang sama. Namun, Undang-Undang
Suplemen Makanan, Judul II Undang-Undang Bebas Pengguna Obat Pra-skrip tahun 1992,
melarang FDA mengambil tindakan terhadap suplemen untuk klaim kesehatan yang tidak
sah hingga Desember 1993 (FDA 1993a; FDA 1993b). Akhirnya, pada Oktober 1994,
Kongres mengesahkan Dietary Sup-plement Health and Education Act (DSHEA 1994),
kompromi antara industri suplemen dan maksud asli dari Pelabelan Gizi dan Undang-
Undang Educa-tion tahun 1990.

Ada beberapa ketentuan utama dari DSHEA. Tindakan ini memungkinkan suplemen
untuk memotong peraturan FDA premarket untuk obat-obatan atau aditif makanan.
Suplemen produsen atau perusahaan yang menjual suplemen tidak harus membuktikan
produk mereka efektif atau aman sebelum mereka pergi ke pasar. Sebaliknya, beban
pembuktian untuk suplemen yang tidak aman ditempatkan pada FDA. FDA dapat campur
tangan hanya setelah penyakit atau cedera terjadi. Setelah keluhan diterima, FDA
diharuskan untuk membuktikan bahwa suplemen menyebabkan bahaya ketika diambil
"seperti yang diarahkan" pada label sebelum produk dapat dibatasi. Obat herbal juga dapat
dijual tanpa pengetahuan tentang mekanisme kerja mereka (Angell 1998).

Suplemen harus memiliki jenis pelabelan gizi yang sama ditemukan pada makanan, dan
mereka tidak dapat membawa klaim yang menyebutkan penyakit tertentu kecuali klaim
didukung oleh bukti ilmiah. Label pada vitamin, mineral, herbal, asam amino, dan suplemen
lainnya diizinkan untuk membuat klaim tentang menjaga tubuh yang sehat. Untuk
melindungi konsumen, undang-undang mengharuskan paket suplemen membiarkan shop-
pers tahu bahwa jenis klaim ini "belum dievaluasi oleh Food and Drug Administration" dan
"tidak dimaksudkan untuk mendiagnosis, menyembuhkan, atau mencegah penyakit apa
pun." Undang-undang ini juga melarang informasi point-of-sale, seperti artikel atau bab buku
yang mendukung klaim suplemen makanan, tanpa tinjauan FDA sebelumnya.

Akhirnya, standar yang digunakan untuk mempersiapkan dan paket suplemen

diserahkan kepada perusahaan. Oleh karena itu, kemurnian produk atau jumlah ingredi-ent
aktif dalam suplemen tidak dapat dipastikan, bahkan dari satu paket ke produk yang sama
berikutnya. DSHEA menyertakan rekomendasi bahwa praktik manufaktur yang baik
digunakan dalam pengembangan suplemen; namun, protokol ini tidak diberlakukan oleh
FDA. Praktik manufaktur yang baik termasuk sejumlah kegiatan yang penting untuk
memproduksi produk yang bebas dari cacat dan dapat mencakup yang berikut: jaminan
kualitas seputar penggunaan bahan baku, pedoman pencatatan yang ketat, standar tinggi
untuk kebersihan dan keselamatan, mempekerjakan-ment personel yang berkualitas,
pengujian internal dan produksi dan proses con-trols, dan pedoman mengenai penyimpanan
dan distribusi produk. Pasien akan disarankan untuk mencari suplemen yang diproduksi
oleh perusahaan terkemuka yang mengikuti praktik manufaktur yang baik. Masyarakat
harus diberi saran untuk membeli produk yang telah dievaluasi secara independen dan
mengandung Konvensi Farmakkopeial Amerika Serikat (USP), ConsumerLab (CL), atau
Segel Persetujuan Asosiasi Produk Alami.

Ringkasan

Sampai studi yang dapat diandalkan mendokumentasikan manfaat terapeutik dosis

farmakologis vitamin dan mineral, pendekatan yang bijaksana adalah untuk melengkapi
dengan mikronutrien hanya ketika status kekurangan tertentu didokumentasikan (Chehade
2009). Pasien harus dididik tentang toksisitas mega-dosis mikronu-trients dan dinasehati
mengenai memperoleh vitamin dan mineral harian membutuhkan-ments dengan cara pola
makan yang seimbang dan sehat.

Orang dengan diabetes yang tidak terkontrol dengan baik rentan terhadap beberapa
kekurangan gizi mikro (Franz 2002). Langkah pertama dalam mengidentifikasi kekurangan
adalah evaluasi keadaan gizi, termasuk kebiasaan makan dan makan individu, pref-erence
makanan, dan status kesehatan secara keseluruhan. Orang dewasa yang sehat dapat
menerima semua nutrisi yang diperlukan dari makanan, tetapi kelompok berisiko tinggi
tertentu, seperti tumbuh dan mengembangkan anak-anak dan remaja, wanita selama
kehamilan dan menyusui, individu makan <1.200 kkal / hari, individu lanjut usia (terutama
orang dengan sta-tus sosial ekonomi rendah), pasien di unit perawatan intensif atau fasilitas
keperawatan jangka panjang, dan total vege-tarian, dapat memperoleh manfaat dari
suplemen vitamin-mineral yang sesuai.

Atas dasar bukti saat ini, saat ini tidak ada pembenaran untuk suplementasi rutin vitamin
dan mineral untuk penderita diabetes (Chehade 2009). Namun, ada kelompok orang
tertentu yang mungkin mendapat manfaat, seperti pasien dengan diabetes dalam kontrol
glikemik yang buruk, yang lebih cenderung memiliki defi-ciencies dalam magnesium, seng,
vitamin D, dan vitamin yang larut dalam air. Sementara suplemen vita-min dan mineral tidak
boleh diganti dengan pola makan yang sehat, kemungkinan tidak ada salahnya mengambil
suplemen multivitamin dengan tingkat dosis tidak lebih tinggi dari 100% dari RDA. Dosis di
atas yang tidak menyampaikan perlindungan ekstra, tetapi mereka meningkatkan risiko
efek samping beracun. Selain itu, kemungkinan respons terhadap suplemen ditentukan
oleh keadaan gizi, sehingga peo-ple dengan kekurangan mikronutrien kemungkinan akan
merespons dengan baik.
 Mikronutrien secara intim terlibat dalam metabolisme karbohidrat dan nutrisi lainnya dan
dengan penggunaan glukosa dan insulin oleh tubuh. Namun, uji klinis yang dirancang
dengan baik untuk membuktikan kemanjuran, manfaat dosis farmakologis suplemen tidak
diketahui, dan temuan dari studi klinis dan hewan kecil sering diekstrapolasi untuk praktik
klinis. Saat ini, tidak ada evi-dence manfaat dari suplementasi vitamin atau mineral pada
penderita diabetes tanpa mendasari bukti kekurangan.
Bab 4

Alkohol dan Diabetes

Marion J. Franz, MS, RD, CDE

Menyoroti

Metabolisme Alkohol

Pengaruh Alkohol pada Glikemia dan Hasil Metabolik Lainnya Pengaruh

Alkohol pada Komplikasi Diabetes

Alkohol: Trigliserida, Kolesterol HDL, Tekanan Darah, dan Pedoman Berat untuk

Mengkonsumsi Alkohol
Highlight
Alkohol dan Diabetes
 Konsumsi alkohol moderat (~ 15–30 g / Jika penderita diabetes memilih untuk
hari; satu hingga dua minuman) memiliki minum minuman beralkohol, asupan
efek akut atau jangka panjang minimal harian harus dibatasi hingga rata-rata satu
pada kadar glukosa darah pada orang minuman per hari untuk wanita dewasa
dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2. Studi dan hingga dua minuman per hari untuk
tentang konsumsi alkohol melaporkan pria dewasa dan tidak lebih dari tiga
hubungan berbentuk U atau J, yang minuman dalam satu hari untuk wanita.
menunjukkan manfaat dari konsumsi dan tidak lebih dari empat minuman dalam
sedang. satu hari untuk pria. Pengguna insulin atau
secretagogue insulin, untuk mencegah
hipo-glikemia, sebaiknya mengonsumsi
Konsumsi alkohol dalam jumlah sedang alkohol bersama makanan.
oleh penderita diabetes tipe 2 terkait
dengan penurunan risiko dan kematian
akibat penyakit jantung koroner dan Tidak ada data yang mendukung
tingkat kematian total yang lebih rendah. anjuran penggunaan alkohol untuk
Mekanisme untuk manfaat ini tidak jelas penderita atau tanpa diabetes yang tidak
tetapi kemungkinan terkait dengan sedang minum alkohol. Pantang
peningkatan sensitivitas insufisiensi dianjurkan bagi orang dengan risiko yang
dengan konsumsi alkohol dalam jumlah terkait dengan konsumsi alkohol. Namun,
sedang. bagi mayoritas penderita diabetes yang
memilih mengonsumsi alkohol dalam
jumlah sedang, konsumsi alkohol tidak
perlu dihalangi.
Alkohol dan Diabetes

Konsumsi lcohol di Amerika Serikat adalah umum. Diperkirakan 76% pria dan
65% wanita mengonsumsi alkohol setidaknya sekali dalam setahun terakhir.
Sejumlah besar individu melebihi batas atas-direkomendasikan asupan ratarata
yang. Diperkirakan 9% pria mengonsumsi rata-rata lebih dari dua minuman per hari
dan 4% wanita mengonsumsi rata-rata lebih dari satu minuman per hari (Laporan
dari Dietary Guidelines Advisory Committee [DGAC] 2010). Survei pasien diabetes
dewasa Kaiser Permanente Northern California melaporkan bahwa lebih dari 50%
saat ini mengonsumsi alkohol, 22% tidak pernah mengonsumsi alkohol (abstain),
dan 28% adalah mantan peminum (Ahmed 2008). Dalam Survei Pemeriksaan
Kesehatan dan Gizi Nasional Ketiga (NHANES III), orang dewasa dengan diabetes
juga melaporkan minum setengah jumlah alkohol sebagai orang dewasa tanpa
diabetes (Mack-enzie 2006). Prevalensi konsumsi alkohol yang lebih rendah oleh
diabetisi mungkin disebabkan oleh tingginya prevalensi mantan peminum di antara
penderita diabetes dibandingkan dengan populasi umum (masing-masing 28 dan
15%) (Ahmed 2006), atau konsumsi alkohol mungkin telah dihentikan. karena
kesehatan yang menurun, persepsi risiko alkohol pada manajemen diabetes, atau
anjuran dokter untuk membatasi asupan alkohol. Jika penderita diabetes memilih
untuk minum minuman beralkohol, mereka perlu mengetahui apa pengaruhnya
terhadap kontrol glukosa darah dan pengelolaan diabetes mereka dan bagaimana
cara minum dengan aman.

Alkohol dalam minuman adalah etanol (etil alkohol, C 2H5OH), yang merupakan
molekul yang memabukkan yang ada dalam alkohol suling, anggur, dan bir. Ini
adalah produk sampingan dari oksidasi gula untuk energi oleh enzim ragi
(fermentasi). Istilah "alkohol" akan digunakan dalam bab ini. Satu minuman
umumnya didefinisikan sebagai 12 ons bir biasa, 8 ons minuman keras malt, 5 ons
anggur, atau 1,5 ons minuman keras suling, masing-masing mengandung ~ 15 g
alkohol.

Rekomendasi nutrisi American Diabetes Association (ADA) menyatakan: “Jika

orang dewasa dengan diabetes memilih untuk minum alkohol, asupan harian harus
dibatasi pada jumlah sedang (satu minuman per hari atau kurang untuk wanita dan
dua minuman per hari atau kurang untuk pria). Abstain dari alkohol harus
disarankan untuk orang dengan riwayat penyalahgunaan atau ketergantungan
alkohol, wanita selama kehamilan, dan orang dengan masalah medis seperti
penyakit hati, pankreatitis, neuropati lanjut, atau hipertrigliseridemia berat ”(ADA
2008).

Bab ini dimulai dengan ringkasan metabolisme alkohol dari buku 1999 American
Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy of Dia-betes (Franz 1999)
dan kemudian dilanjutkan dengan tinjauan dan pembaruan pada bukti efek alkohol
pada glikemia dan hasil metabolik lainnya, efeknya pada diabeteskomplikasi, dan
merangkum rekomendasi untuk konsumsi minuman beralkohol dalam jumlah
sedang.

Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE, dan

artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian termasuk yang
berikut: penelitian alkohol pada subyek manusia dengan diabetes, artikel berbahasa
Inggris, dan publikasi setelah selesainya bab 1999 tentang alkohol. Pencarian awal
artikel yang berpotensi relevan mengidentifikasi 957 artikel, 934 artikel di antaranya
dikeluarkan karena judul atau abstrak tidak memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 37
artikel diambil untuk evaluasi yang lebih rinci. Empat belas artikel ini dimasukkan
dan 18 ditambahkan dari review daftar referensi, sehingga total 32 artikel yang
memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 28 studi primer (15 studi epidemiologi / studi
observasional dan 13 uji klinis), 1 meta-analisis, dan 3 ulasan termasuk dalam Tabel
4.1 dan 4.2. Semua studi dalam meta-analisis dan tinjauan yang diterbitkan setelah
penerbitan buku 1999 (Franz 1999) disertakan dalam tabel.

METABOLISME ALKOHOL

Alkohol diserap melalui proses difusi sederhana melalui mukosa gastrointestinal

lambung, duodenum, dan jejunum dan memasuki sirkulasi portal. Ini adalah salah
satu dari sedikit zat yang dapat dengan mudah diserap melalui dinding perut ke
dalam aliran darah. Dengan konsumsi makanan, terutama makanan berlemak tinggi,
lebih sedikit molekul alkohol yang berdifusi dari perut. Etanol tidak memerlukan
pencernaan gastrointestinal dan dapat mengalami metabolisme pertama melalui
gastric alco-hol dehydrogenase (ADH). Pria dewasa memiliki aktivitas ADH lambung
yang lebih besar daripada wanita dewasa; dengan demikian, ketersediaan hayati
alkohol pada pria berkurang relatif terhadap wanita (Baraona 2001).

Mekanisme utama tubuh membuang alkohol adalah oksidasi dan penggunaan

sebagai sumber bahan bakar. Alkohol adalah satu-satunya nutrisi yang tidak
membutuhkan insulin untuk dimetabolisme. Hati adalah organ utama untuk oksidasi
alkohol. Jumlah total alkohol dan kecepatan konsumsi menentukan efeknya. Hati
mengandung tiga jalur untuk metabolisme etanol, masing-masing terletak di
kompartemen subseluler yang berbeda: 1) jalur ADH di sitoplasma; 2 ) sistem
pengoksidasi etanol mikro (MEOS) yang terletak di retikulum endoplasma; dan 3)
katalase, yang terletak di peroksisom. Ketiga jalur tersebut menghasilkan produksi
asetaldehida, suatu metabolit yang sangat toksik (Lieber 1976).

Alkohol terutama dioksidasi menjadi asetaldehida dan asetat dan kemudian

menjadi energi melalui jalur ADH (Gambar 4.1). ADH hati adalah enzim pembatas
laju.

Mmenentukan aksi dan waktu metabolisme alkohol. Jika jumlah molekul ADH
yang terbatas dalam hepatosit terisi, molekul alkohol berlebih memasuki sirkulasi
umum dan kembali ke hati ketika molekul ADH bebas untuk memprosesnya. Tingkat
detoksifikasi etanol oleh ADH hati dengan demikian terbatas pada tingkat
pemrosesan ~ 15 g / jam (Goodsell 2006). Jadi, periode waktu yang lebih lama
antara konsumsi alkohol sangat penting sehingga oksidasi dapat terjadi di hati.
Selain itu, peningkatan rasio NADH / NAD yang diinduksi alkohol dalam sel hati
(NAD, nikotinamid adenin dinukleotida; NADH, NAD tereduksi) berkontribusi pada
penghambatan glukoneogenesis. Asetat dilepaskan ke aliran darah dan
menyelesaikan oksidasi di jaringan lain. Oksidasi alkohol merupakan sumber energi
yang efektif karena digabungkan dengan sintesis adenosin trifosfat.

Sebagai alternatif, alkohol juga dapat dimetabolisme melalui reaksi dalam

retikulum endo-plasmik halus oleh MEOS. Peran MEOS kecil, tetapi mungkin
memainkan peran yang lebih dominan pada tingkat alkohol dalam darah yang
memabukkan. Baik jalur MEOS maupun retikulum endoplasma halus juga terlibat
dalam metabolisme banyak obat, dan kejadian ini berpotensi menyebabkan reaksi
obat yang merugikan. Hanya sebagian kecil alkohol yang teroksidasi melalui jalur
katalase.

Alkohol berlebih yang tidak dapat dimetabolisme oleh hati segera memasuki
sirkulasi umum, di mana ia menjadi bagian dari semua cairan tubuh dan masuk ke
dalam sel. Alkohol memiliki daya tarik khusus untuk otak dan dengan cepat
mencapai sel-sel otak. Pada awalnya, hal ini menyebabkan keadaan euforia,
seringkali disertai dengan pelepasan zat penghambat. Namun, penggunaan alkohol
dalam jangka panjang memiliki efek depresi pada status mental.

Pada orang yang tidak memiliki riwayat pajanan kronis terhadap alkohol,
diperkirakan ~ 75% alkohol dioksidasi oleh jalur ADH, sedangkan 25% melibatkan
MEOS. Pada konsentrasi alkohol tinggi dan durasi asupan yang lebih lama,
sebanyak 80% metabolisme alkohol dapat dilanjutkan melalui jalur non-ADH. Oleh
karena itu, konsumsi alkohol yang stabil dan berkepanjangan memungkinkan
peminum untuk mentolerir minuman beralkohol dalam jumlah yang lebih besar.
Selain jalur MEOS, ada peningkatan kemampuan hepatosit untuk mensintesis ADH
untuk membantu membersihkan sirkulasi alkohol. Akibatnya, jumlah alkohol yang
dapat dibersihkan dalam 1 jam menjadi dua kali lipat dalam alkoholik (Lieber 1976).

EFEK ALKOHOL TERHADAP GLIKEMIA DAN HASIL METABOLIK LAINNYA

Bab 1999 menyimpulkan bahwa dalam studi jangka pendek, pada orang dengan
diabetes tipe 1 dan tipe 2, konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak memiliki
dampak postprandial akut pada glukosa darah dan kadar insulin pada orang dengan
salah satu jenis diabetes (Franz 1999). Namun, untuk individu dengan tes diabetes
tipe 1, risiko hipoglikemia onset lambat mungkin ada. Pada individu dengan
diabetes tipe 2, risiko hipoglikemia akut yang diinduksi alkohol adalah sedang
(Franz 1999). Tabel 4.1 ringkasan penelitian yang diterbitkan setelah 1999 tentang
konsumsi alkohol dan pengaruhnya terhadap glikemia dan hasil metabolisme
lainnya pada orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2.

Sebuah studi cross-sectional besar pada orang dewasa dengan diabetes (n =

38.564) melaporkan bahwa konsumsi alkohol secara linier dan berbanding terbalik
dengan level A1C; Namun, dengan tiga atau lebih minuman per hari, kadar A1C
mulai meningkat (Ahmed 2008). Temuan serupa dilaporkan dalam NHANES III, di
mana orang dewasa dengan dia Betes yang minum ≥30 minuman beralkohol per
bulan, dibandingkan dengan bukan peminum, memiliki tingkat A1C rata-rata 1,2%
lebih rendah dibandingkan orang dewasa lain dengan diabetes (Mackenzie 2006).
Namun, peningkatan risiko kepatuhan yang buruk terhadap perilaku perawatan diri
diabetes dengan peningkatan konsumsi alkohol, dimulai dengan individu yang
mengonsumsi satu minuman per hari, juga telah dilaporkan (Ahmed 2006). Oleh
karena itu, penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk menanyakan kepada
penderita diabetes tentang konsumsi alkohol dan mendorong penggunaan yang
wajar dan wajar, yang terbukti memiliki efek menguntungkan yang potensial pada
pengendalian glikemik (van de Wiel 2004).

Tabel 4.1 Konsumsi Alkohol dan Pengaruhnya terhadap Glikemia dan

Hasil Metabolik Lainnya pada Orang dengan Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

Studi 1: Pada Studi 1: A dan B:

Rasmus- Studi 1: n = 12 setiap serupa- Penulis pada

orang dewasa
tahun yang tidak
1999 terlatih hari tes,ringan respon glukosa; klusi:

dengan
makanan yang
diolah diet tertelan C: respon glukosa ↓ sedang

diabetes tipe 2/
3 diikuti dengan sedikit;insulin serupa latihandengan

hari ujian; baik: (A) istirahat, tanggapan dalam A,

Pelajari (B) B, dan atau tanpa

2: n = 11 latihan 30 menit, C; sedang

orang dewasa atau makanan (C)

tidak terlatih dengan Studi 2: Lemserupa alkoholalkohol

cose respon untuk asupan

dengantipe 2 (0,4 g / kg) semua melakukan

tidak
tes betes / 4 dan 30 menit exer- empat tes; insulin menyebabkan

cise; Studi 2: Tidak respon ↑ sedikit hipo-akut

hari;darah ada makanan yang

dengan C dan D,
sampeldiambil , subjek (A) tetapi tidak glikemia

selama 4 jam istirahat, (B)

setelahtes alkohol dengan B baik setelah a

makan atau
di kedua studi hol (0,4 g / kg), (C) dalam

30 menit latihan, puasa

 atau (D) alkohol keadaan
dan dalam tipe

30 menit latihan 2 diabetes

(uji silang)

Umpierrez n = 12 pasien Pasien dipelajari Saat masuk, dengan

dengan DKA pada saat masuk b-hydroxybutyr

2000 dan 8 dan serupa

setiap 4 jam makan, pasien

pasiendengan selama dengan DKA

memiliki kadar
glukosa yang lebih
AKA / dalam pengobatan tinggi

mengikuti 24 badan keton, (576 vs 119 mg / dL),

menurunkan b-
h laktat dan piru- hidroksibutirvat

regulasi makan-ke-
, insulin, dan asetoasetat

rasio, danlak-lebih
kontra rendah

hormonhormon
yang(waktu rasio-ke-piruvat

dibandingkan pasien
seri) dengan AKA

(semua P <0,01);
tingkat

insulin yang tidak

signifikan (baik ↓)

dan glukagon

(keduanya ↑);
counterregu-

latory hormon ↓ pada

tingkat yang sama

Rasmus- n = 8 diet- Setelaheuglycemic, glukosa Beredar Penulis con-

 diperlakukan

orang dewasa
sen 2001 denganjenis, periode 200 mL insulin, catechol- clusions:

diabetes 2/2 alkohol

tes air tertelan amina, kortisol, dan melakukan-

sendiri atau kadar hormon

harihari; diuji dengan pertumbuhan yang tidak berubah

dua kali
setelahberlebih alkohol(0,4 g / serupa pada kedua pemulihan

puasa malam kg); hipoglik- hari belajar; alkohol dariinsulin

miayang diinduksi asupan ↓ puncak

(50 gluca- Terimbas

mg / dL) dengan
insu- gon respon(P = hipoglikemia

lin (Crossover 0,038) mia)

trial

Penduduk /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi ) Temuan Utama Komentar

n = 6 pria
Turner dengan insulin Bolus Malam tidak penting Penulis kon-

diabetes tipe sebelum atauglukosa

2001 1/2 makan malam semalam klusi:

hari tes; 5:00 (6:00 sore) dan level; di pagi hari, sedang

sampai 12.00 sarapan (8:00 puasaglukosa PP konsumsi

siang
keesokan signifikan lebih
harinya ), basal secara rendah setelah alkohol di

hari lin infus dari konsumsi anggur pada malam

(PP 160 mg / dL
11:00; minum dengan may predis-

anggur (0,75 anggur vs. 270 mg /

g / kg dL menimbulkanindividu
 alkohol) atau dengan air); lima
air anak dengan

jam 9:00 membutuhkan hipoglikemia tipe 1

malam lebih pengobatan diabetes

90 menit
(persilangan untuk tes hipotesa

) , tidak ada glikemia

dengan air; hor-

pertumbuhan setelahbreak

Depdiknassignifikan
↓ cepat berikutnya

dari tengah malam

hingga 04:00 hari

WIB(P = 0,04)

Pengaruh
Howard 6 studi: 1 di alkohol 1 studi: ↓ glukosa Semua studi

orang dengan setelah alkohol

2004 tipe 1-2 minuman tanpa alkohol pub-

(4 studi) untuk
1 dan 6 5-6 makan; 1 studi: ↓ dicantumkan

pada orang glukosa setelah

dengan minuman / hari etanol antara

(2 studi);
diabetes tipe 2; alkohol infus selama puasa; 1974 dan

5-20 orang hol dicerna

dewasa di dengan 4 studi: menelan 1999, dan semua-

studi
masingmasing makanan (3
dan studi) kecil sampai sedang kecuali

subjek atau
disajikan tanpamakanan jumlahdari alkohol etanol infu

dengan (3 studi)
sebagai con- (2 studi) ) dan atau dengan- studi sion

trol/ tidak
applica- diberikan keluar (1 studi) tidak berada
 berlakuakut pada
ble intravena glyce- termasuk dalam

salah satu studi

sistematis (kontrolmic teks 1999

tinjauan
tematik)

Pengaruh
Cheyne n = 17 subjek euglyce- B dan D: rata-rata Penulis con-

dengan kadar
2004 diabetes tipe 1 atauhipo-ringan alkoholdarah43 klusi: betes

glycemia (50
(A1C mg / mg / dL, terkait alkohol

dL) dengan dengan ↓ dalam

~ 8.1 %) / 4 tes sederhana kinerja kognitif dan

intoksikasi hipoglikum; C: ↓
alkohol pada gangguan cemia

(45-50 beberapa perfor- kognitif

mg / 100 mL) mance; D: ditandai ↓

pada dalam fungsi dan

semua fungsi bersama-sama

kognitif dan kognitif dengan

kinerja
mengemudi ; hanya 8 dari 17 efek yang

mance: (A)
hampir - pasien sadar aditif; yang

CEMIC (80
mg / dL) mereka hipoglikemia kumulatif

dengan
plasebo; (B) mic dan hanya 6 jika efeknya adalah

euglikemik
dengan hipoglikemik dan kekhawatiran jika

alkohol;
(C)hipo- konsumsi alkohol pasiendengan

glisemik (50
mg / diabetestipe 1
 ) dengan
plasebo; tes yang driv-

(D)hipoglikemik ing

dengan alkohol

(Crossover
trial)

Pengaruh
Pasien dengan alkohol dalam
van de dia- jumlah sedang konsumsi

Wiel bêtes / tidak- pada

2004 penerapan metabolisme alkohol terkait

dengan efek
kabel dan metabolik terbatas pada

hasil (review glikemia, ↑insulin)

artikel sensitivitas, ↓ risiko

aterosklerosisdisor-

dersdan darah Pres-

yakin

Tabel 4.1 Konsumsi Alkohol dan Its Effect pada glikemia dan lain
metabolik Hasil Manusia dengan tipe 1 dan tipe 2 Diabetes
(lanjutan)

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

n = 16 yang Pasien yang Setelah alkohol,

Richard- hidup bebas digunakan pasien

anak lem terus melaporkan lebih

2005 pasien dengan menerus- dari

pemantauancos dua kali lebih banyak

diabetes tipe 1 e hipo -
 (A1C 8.1%) yang sistem dan episode glikemik

mengkonsumsi selama 24berikutnya

alkohol baik pada

jam daripada setelah

holbiasa jus jerukatau plasebo (P

dasar(<28 oz) / vodka dan = 0,02); alkohol con-

konsumsi
minggu) / 2 tes, jus jeruk; dengan mengakibatkan

makan malam
Setiapdigunakan yang meningkatkan risiko

dengan dosis
hipotensi glukosa yang sama glikemia melanjutkan

sistem
pemantauan insulin diberikan ke hari berikutnya

tems selama 36 makan dan

jam sebelum

tidur (crossover

percobaan)

n = 65.996 orang Konsentrasi

Ahmed dewasa alkohol meningkat. Penulis tahun

konsumsi(rata- risikountukkepatuha
2006 Dengandiabetes rata n yang buruk klusi: dia-

dengan masing-
the Kaiser Per- age number of masing dari enam health

betesmanente diabetes self-

North- drink / day in the perawatan perawatanprovid-

perilaku
ern California tahun lalu) dan denganincreas- ersharus

kepatuhan ing alkohol

Registry / tidak terhadap consump- meminta pasien

pemantauan diri tion, dimulai dengan

yang berlaku dari bahkan tentang alco-

glukosa darah, minum 1 / hari hol con

pengujian A1C,
dan sangkaan
 diabetes medica- dan menjadi

tions (ditentukan sadar bahwa

darielektronik conberat);

catatan
merokok, sangkaan,

diet dan
olahraga mungkin

(dilaporkan
sendiri) penanda untuk

cross-sectional diri

(studimiskin) peduliprilaku

iors

Dewasadengan( ≥30 minuman / bulan

Macken- n = Diabetes status, di

1024) dan orang-orang dengan

zie 2006 dengan- A1C, dan diabetes:

keluar diabetes yang berkaitan

yang 1 bulan pangan dengan

berpartisipasi frekuensi- A1Cmenurunkan

dalam pertanyaan sebesar 1,2% vs

NHANES III / bukan peminum

tidak tionnaires exam- dengan dia-

INED pada bêtes(P <0,001),

berlaku orang dewasa A1C

dengan dan lebih rendah 0,2%

tanpa vsnon

peminumtanpa
diabetescom- diabe-

dikupas
untuknon tes(P <0,001)

peminum

(studi cross-
sectional)
 Penduduk /

Durasi Intervensi

Temuan
Studi (jenis studi) Utama Komentar

Kerr n = 17 Selama
2007 subjek Pengaruh ringan hipoglikemia,

dengan tipe hormon

1 diabetes intoksikum pertumbuhan

tingkat
betes / 4 tes tion (45-50 mg / signifikan

sebaliknya
lebih rendah
150 menit dL ) pada setelah alkohol

regulasi vs plasebo (P <

0,001); ↓
sensitivitas
respon uang insulin-

untuk
hipoglikemiahipogl
ik- tivitas di kedua

cemia dan
euglikemia
(50 mg / dL): (A) euglikemik

setelah alkohol;
tidak ada
dengan perbedaan-

plasebo; (B) bukti dalam

hor- likemik lain

dengan kadar mone

alkohol; (C)
hipoglikemik

dengan

plasebo; (D)
 hipoglikemik

dengan alkohol

(crossover trial)

Shai n = 109 Pada 3

2007 dewasa Pasien bulan,alkohol

pasiendeng kelompokFPG
an acak ↓ dari

diabetes tipe ditugaskan untuk ~ 140 sampai

2 minum 118 mg / dL

150 mL anggur dibandingkan

yang abstain (13 dengan kontrol

dari alkohol / g alkohol) atau (~ 137 hingga

3 non- 139 mg / dL);

alkohol tidak
memilikisignifik
bulan alkohol bir an

efek yangtidak
selama makan berpengaruh
malam pada 2-jam PP

glukosa; pasien
(RCT dalam

kelompok
alkohol dengan

A1C baseline
yang lebih
tinggi

memiliki
penurunan
yang lebih
besar

dalam FPG (P
<0,001

1 makan :
Bantl n = 18 orang Satu kali makan alkohol tidak
e dewasa) inpa- memiliki Penulis-
 persetujuaninsuli
2008 dengannon- studi: anggur efek akut pada n- tientlem:

pengobatan cose atau

tipe 2 (24 g alkohol) atau insulin; 30 karena

diabetes / 1 hari: alkohol

makan; jus anggur dengan tidak memiliki alkohol

tidak
selama 30 efek pada total, adaberbahaya
hari makan malam; HDL- atau selama

LDL-C;
studi30 hari: trigliserida; metabolik

anggur(18 g glukosa;
alkohol ↓puasa efek, manusia

insulin(P =
) atau absti- 0,03) ple dengan jenis

nence (Crossover diabetes 2

trial) tidak

bolehdiscour-

berusia dari

menggunakan
alkohol

dalam modera-

tion
Tabel 4.1 Konsumsi alkohol dan Its Effect pada glikemia dan lain metabolik Hasil
pada Orang dengan Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 (lanjutan)

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Mayor Komentar

n = 38.564 yang dilaporkan A1C: 8.88 (seumur

Ahmed orang dewasa sendiri hidup Alkohol con-

dengan diabetes (sangkaan

2008 dalam alkoholcon-), abstain 8,79 untuk-lin-

yangKaiser Per- sangkaandan mer peminum), 8,90 awal (P <

A1C dilakukan (<0,1 minuman / hari),

manente North- dalam 8,71 0,001) dan

survei 1
tahunsebelumny (0,1-0,9 minuman / berbanding
California a hari), terbalik (P =

tanggal ( lintas 8.51 (1-1,9 minuman / 0,001)

Registry / tidak sek- hari), adalah

8,39 (2-2,9 minuman /

berlaku) studi tional hari), terkait

8,47 (≥3 minuman / dengan

hari) A1C,

meskipun

A1C

meningkat

di antara

terberat

peminum

Kerr 600-kkal makan Perbedaan tidak

2009 n = 10 pasien siang signifikan-

dengan tipe 1
dia- dengan anggur ence antara alkohol

dan hari-hari bebas

betes (A1C (pria 8 unit, alkohol
 dalam glukosa,
~ 8.0%) / wanita 6 unit) trigliser-

ataubebas ides, asam lemak

2 makan siang alkohol bebas,

diikuti untuk4 kortisol,

jam anggur (silang danpertumbuhan

uji) hormon; b-hydroxy-

butyrate ↓ PP
padaalkohol

hari bebasvs. ↑
dengan

alkohol (P <0,001);

laktat ↑ setelah makan

tetapi

dengan respon alkohol

lebih besar (P = 0,014)

AKA, ketoasidosis alkoholik; DKA, ketoasidosis diabetik; HDL-C, kolesterol HDL; LDL-C,
LDL choles-terol; PP, postprandial; RCT, uji coba terkontrol secara acak.

Diabetes Tipe 2

Dua uji klinis meneliti efek alkohol pada individu dengan diabetes tipe 2 (Shai 2007;
Bantle 2008). Orang dewasa dengan diabetes tipe 2 (n = 109) abstain dari alkohol secara
acak ditugaskan untuk minum anggur (13 g alkohol; ~ 5 oz) atau bir non-alkohol (kontrol)
setiap hari selama 3 bulan. Pada individu yang minum anggur, glukosa plasma puasa (FPG)
menurun ~ 22 mg / dL, tetapi tidak ada efek pada kadar glukosa pasca-prandial yang
diamati. Dalam kontrol, kadar FPG dan glukosa pasca makan tidak berubah. Menariknya,
pasien dalam kelompok alkohol dengan tingkat A1C awal yang lebih tinggi mengalami
penurunan FPG yang lebih besar dan melaporkan peningkatan kemampuan mereka untuk
tertidur (Shai 2007). Dalam studi kedua, orang dewasa dengan diabetes tipe 2 minum
anggur (24 g alkohol; ~ 8,5 oz) atau jus anggur dengan makan malam mereka, tanpa efek
akut pada kadar glukosa atau insulin. Anggur (18 g alkohol; ~ 6,5 oz) atau pantang
dilanjutkan selama 30 hari, dengan anggur tidak berpengaruh pada glukosa atau lipid tetapi
sensitivitas insulin meningkat (Bantle 2008). Sebuah tinjauan sistematis terhadap penelitian
awal, kecil, dan akut juga menyimpulkan bahwa konsumsi alkohol dalam jumlah sedang
tidak secara akut merusak kontrol glikemik pada individu dengan diabetes tipe 2 dan
sebenarnya dapat mengakibatkan penurunan kecil pada konsentrasi glukosa (Howard
2004). Namun, konsumsi kronis (> 45 g / hari) telah terbukti menyebabkan penurunan
kendali glukosa; efek dari alkohol berlebih dibalik, bagaimanapun, setelah pantang selama
beberapa hari.

Pada individu dengan diabetes tipe 2 yang diobati dengan diet, makan dengan atau
tanpa alkohol diikuti dengan istirahat atau olahraga selama 30 menit, dan kombinasi
olahraga sedang dengan atau tanpa alkohol tidak menyebabkan hipoglikemia (Rasmussen
1999). Dalam studi kedua, pada orang dengan diabetes tipe 2 yang diobati dengan diet,
alkohol atau air dicerna sebelum hipoglikemia yang diinduksi insulin untuk menentukan
pengaruh alkohol pada kontra regulasi glukosa dan pemulihan dari hipoglikemia yang
diinduksi insulin. Alkohol tidak berpengaruh pada pemulihan dari hipoglikemia, meskipun
alkohol menurunkan respons puncak glukagon (Rasmussen 2001).

Diabetes Tipe 1

Penelitian sebelumnya melaporkan tidak ada efek akut dari asupan alkohol sedang
dengan makan terhadap kadar glukosa darah pada penderita diabetes tipe 1. Namun, risiko
hipoglikemia onset lambat dilaporkan (Franz 1999). Penghambatan glukoneogen-sis,
penurunan kesadaran hipoglikemia karena efek cerebral alkohol, dan / atau gangguan
respon kontra regulasi terhadap hipoglikemia telah dilaporkan sebagai kemungkinan
penyebab. Lima dari enam pria dengan diabetes tipe 1 makan malam pada pukul 18:00
diikuti dengan minum anggur (70 g alkohol, 20 ons) atau air pada pukul 21:00. Setelah
minum anggur, pengobatan untuk hipoglikemia diperlukan setelah sarapan; hormon
pertumbuhan berkurang secara signifikan, tanpa perbedaan lain dalam insulin atau tingkat
hormon lainnya (Turner 2001). Demikian pula, pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1,
hipoglikemia (glukosa darah 50 mg / dL) mengakibatkan kadar hormon pertumbuhan puncak
lebih rendah dibandingkan dengan plasebo; Namun, hasil ini juga dikaitkan dengan
penurunan sensitivitas insulin (Kerr 2007). Dalam sebuah studi yang mirip dengan studi
Turner, individu dengan diabetes tipe 1 meminum jus jeruk atau vodka saat makan malam.
Setelah minum alkohol, berdasarkan data pemantauan glukosa terus menerus, individu
melaporkan lebih dari dua kali lebih banyak episode hipoglikemik selama 24 jam berikutnya
dibandingkan setelah minum jus jeruk (Richardson 2005).

Pada orang dengan diabetes tipe 1, baik keracunan alkohol ringan dan hipoglikemia
(glukosa darah ~ 43 mg / dL) dikaitkan dengan penurunan waktu reaksi dan tes fungsi
kognitif lainnya, dan kerusakan total lebih besar ketika keduanya dialami bersama ( Cheyne
2004). Para penulis menekankanpentingnya individu yang menguji kadar glukosa darah
sebelum mengemudi dan tidak mengemudi ketika hipoglikemik ringan, bahkan jika tanpa
gejala. Individu juga harus menyadari bahwa efek alkohol dan hipoglikemia pada fungsi
kognitif bersifat tambahan dan signifikan bahkan setelah alkohol dalam jumlah kecil. Sangat
penting untuk benar-benar menghindari alkohol saat mengemudi.

Konsentrasi tubuh keton total yang meningkat merupakan karakteristik dari ketoasidosis
diabetikum (DKA) dan ketoasidosis alkoholik (AKA). Namun, DKA dibandingkan dengan
AKA ditandai dengan konsentrasi glukosa yang lebih tinggi dan rasio β-hidroksi-butirat-ke-
asetoasetat dan laktat-ke-piruvat yang lebih rendah. Profil hormonal serupa dengan
penurunan level insulin dan peningkatan level hormon counterregulatory (Umpierrez 2000).
Konsumsi alkohol pada waktu makan siang secara liberal oleh pasien dengan diabetes tipe
1 dibandingkan dengan plasebo mengakibatkan kadarpostprandial β-
hidroksibutratmeningkat dengan alkohol dan ditekan dengan plasebo (Kerr 2009). Para
penulis menyarankan bahwa "pesta minuman keras" dapat meningkatkan risiko ketosis yang
signifikan, terutama jika pemberian insulin tidak menentu. Mereka merekomendasikan
bahwa materi pendidikan pasien berisi informasi untuk menyoroti masalah potensial ini.

RINGKASAN

Pada orang dengan diabetes tipe 2, konsumsi minuman beralkohol akut atau jangka
panjang tampaknya tidak memiliki efek merugikan pada kontrol glukosa, sedangkan
konsumsi alkohol jangka panjang sebenarnya dapat meningkatkan kadar perekat puasa dan
sensitivitas insulin. Konsumsi alkohol juga tidak mempengaruhi respons terhadap olahraga
atau hipoglikemia.

Pada penderita diabetes tipe 1, konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tampaknya
memiliki efek akut yang minimal, jika ada, pada kadar glukosa dan kebutuhan insulin.
Namun, yang menjadi perhatian adalah terjadinya hipoglikemia onset lambat, kemungkinan
karena penurunan kadar hormon pertumbuhan setelah konsumsi alkohol. Oleh karena itu,
penting bahwa individu berulang kali memantau sendiri kadar glukosa darah setelah minum
minuman beralkohol untuk menentukan apakah pengobatan untuk hipoglikemia diperlukan.
Yang juga menjadi perhatian adalah efek aditif alkohol dan hipoglikemia pada fungsi kognitif
dan kebutuhan untuk menghindari alkohol saat berencana mengemudi.

PENGARUH ALKOHOL TERHADAP KOMPLIKASI DIABETES

Efek perlindungan alkohol terhadap penyakit jantung koroner (PJK) pada populasi umum
sudah mapan. Lebih dari 40 penelitian di berbagai populasi telah mendokumentasikan
penurunan 10–40% dalam risiko yang terkait dengan satu hingga tiga minuman per hari
(Rimm 1999). Mekanisme yang bertanggung jawab atas efek alkohol pada individu tanpa
diabetes dilaporkan meningkatkan kolesterol HDL, penurunan agregasi trombosit,
penurunan faktor pembekuan seperti fibrinogen, perbaikan penanda inflamasi dan disfungsi
endotel (peningkatan aktivator plas-minogen jaringan dan penurunan inhibitor aktivator
plasminogen 1), dan meningkatkan sensitivitas insulin (Tanasescu 2001a; Koppes 2006).
Studi tentang konsumsi alkohol dan komplikasi diabetes dirangkum dalam Tabel 4.2.

Yang penting, pada pria dan wanita dengan diabetes, asupan alkohol dalam jumlah
sedang juga dikaitkan dengan risiko PJK yang lebih rendah (Ajani 2000; Solomon 2000;
Tanasescu 2001b; Wakabayashi 2002; Pitsavos 2005), risiko kematian yang lebih rendah
dari PJK (Val-madrid 1999; de Vegt 2002), dan risiko kematian total yang lebih rendah
(Diem 2003).

Tabel 4.2 Konsumsi Alkohol dan Komplikasi Diabetes

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

n = 983 Selama 7.004 Penggunaan

Valma- lebih tua- Pasien dilaporkan orang- alkohol

onset
individu tahun follow-up, berbanding
drid tahun lalu mereka 198 terbalik

dengan asupankematianberalkoho
1999 diabetes l; PJK PJK terkait

minuman( pelajaran pro-

Wisconsin kohort spektif) angkamortalitas denganPJK

tidak pernah,
Epidemiolog mantan, <2 g
i (<1 kematian

studistudi minum /
diabetes minggu), 2-13 g,

Retinopati / dan ≥14 g ( ~ 1

12 hari minum /

tahun tindak ) / hari: 43.9,

lanjut 39.5,

25.3, 20.8, dan

 10.0 / 1.000
orang-

tahun, masing-
masing;

RR untuk
mantan
peminum

dan <2, 2, dan

≥14 g /

hari: 0,69, 0,54,

0,44,

dan 0,21
masing-masing

n = 2,790 Selama 480,876 Ringan

Ajani dengan Hubungan per- sampai

tahun ' tindak

2000 diabetes di antara tahun terang ke lanjut, sedang

850 kematian
Dokter ' alkohol sedang PJK (717 alkohol con-

Health pada pria tanpa

Study / 5.5 asupan dan PJK diabetes adalah

tahun tindak tes, 133 pada

lanjut pria dengan dan dengan pria dengan terkait

diabetes); RR denganserup
diabetes(pelajaran pada pria a

tanpa diabetes pengurangan

pro- kohort spektif) untuk risiko

jarang / tidak
pernah, bulanan, PJK

mingguan, dan
konsumsi harian antara pria

hol: dengan dan

1,00, 1,02, 0,82,

dan tanpa dia-

0.61 (P untuk
trend betes
 <0,0001); RR
pada pria

dengan
diabetes: 1.00,

1.11, 0.67, dan

0.42(P

untuk trend =
0,0019)

Solomo n = 5103 Selama 39.092

n wanita Asosiasi PribadiNya- Moderate

dengan tipe tahun tindak

2000 2 dia- antaramoderat lanjut, alkohol con-

194 MI nonfatal
bêtesdalam asupan alkohol dan dan asumsi

Kesehatan 101 PJK fatal

Perawat PJKpada wanita (295 terkait

Studi/ 14 kejadian); RR for Dengan

tahun dengandiabetes tipe 2 CHD pengurangan

tes (pelajaran prospective compared with Resiko CHD

follow-up kohort) non- pada

Wanita
drinkers with dengan tipe
intake of diabetes 2

0.1–4.9 g (<0.5

drinks)/day:
0.74;

intake of ≥5
g/day:

0.48 (P for trend

<0.0001)

Pasien Hasil
Tanas- dengan tipe Pengaruh sedang menunjukkan ↓
diabetes 2/
escu asupan alkohol dan Batas resiko 34
tidak
sampai
 berlaku 79%, berkaitan
2001a risiko CHD dan dengan

Asupan alkohol
ringan sampai
kemungkinan mekanisme sedang

; mekanisme
nisme untuk ini potensial

termasuk ↑HDL
kolesterol
asosiasi (review ↓Koagulasi

dan
↑sensitivitas
artikel) insulin

ACS, acute coronary syndrome; a-PWV, aortic pulse wave velocity; RCT, randomized controlled trial; SI, insulin sensitivity; SBP, systolic blood
pressure.

Sistem tinjauan atic menunjukkan bahwa di antara orang-orang dengan diabetes,

konsumsi alkohol moderat terkait dengan 34-55% penurunan risiko PJK dan 55-79%
penurunan risiko kematian akibat PJK (Howard 2004). Dalam meta-analisis, pengumpulan
statistik studi yang membandingkan konsumen alkohol dengan non-konsumen menunjukkan
penurunan risiko relatif (RR) untuk insiden PJK (RR = 0,57). RR untuk mortalitas penyakit
jantung koroner menurun pada kategori konsumsi alkohol sampai ≥18 g / hari (RR = 0,75),
setelah itu meningkat. RR untuk total mortalitas lebih rendah pada kategori <6 g / hari (RR =
0,64) (Koppes 2006).

Sebaliknya, satu penelitian melaporkan bahwa semua tingkat konsumsi alkohol pada
diabetisi dibandingkan dengan bukan peminum dikaitkan dengan lebih banyak
aterosklerosis (yang diukur dengan USG arteri karotid mode β resolusi tinggi ). Namun,
pada orang dengan toleransi glukosa normal dan gangguan, dibandingkan dengan bukan
peminum, konsumsi alkohol dikaitkan dengan aterosklerosis yang lebih sedikit (Cooper
2002).

Para peneliti telah berusaha untuk menentukan mekanisme potensial untuk

hubungan yang berlebihan antara alkohol dengan penurunan risiko PJK dan kematian pada
diabetisi. Asupan alkohol dalam Health Professionals Follow-Up Study pada pria dengan
diabetes tipe 2 dikaitkan dengan peningkatan kolesterol HDL dan adiponektin serta
penurunan kadar fibrinogen dan penanda inflamasi dan disfungsi endotel lainnya (Shai
2004). Namun, dalam studi cross-sectional yang mengukur derajat perkembangan
aterosklerotik pada diabetisi tipe 2, minum ringan tapi tidak banyak minum dikaitkan dengan
penurunan progresi aterosklerotik, tetapi perubahan dalam serum HDL kolesterol dan kadar
fibrinogen plasma tidak terlibat. dalam efek menguntungkan ini (Solomon 2000). Dalam dua
penelitian, konsumsi alkohol akut (40 g) meningkatkan sensitivitas insulin pada individu
dengan dan tanpa diabetes tipe 2 (Avogaro 2004; Schaller 2010). Pada individu dengan
diabetes tipe 2, konsumsi alkohol juga secara signifikan mengurangi kadar asam lemak
bebas akut (Avogaro 2004) dan meningkatkan vasodilatasi arteri secara akut (Schaller
2010). Dalam uji silang, individu minum anggur (18 g alkohol) dengan makanan atau abstain
selama 30 hari; konsumsi alkohol tidak berpengaruh pada lipid, termasuk kolesterol HDL,
atau glukosa, tetapi menurunkan kadar insulin serum puasa (Bantle 2008). Dalam penelitian
selama setahun , individu diacak menjadi anggur harian sedang (11 g alkohol) dengan
makanan atau tidak sama sekali setelah infark miokard nonfatal pertama (MI). Dibandingkan
dengan kontrol, konsumsi anggur secara signifikan mengurangi penanda stres oksidatif dan
sitokin proinflamasi serta meningkatkan fungsi jantung setelah MI (Marfella 2006).

Risiko komplikasi mikrovaskuler terkait dengan konsumsi alkohol diperiksa dalam

dua penelitian. Dalam Studi Komplikasi Prospektif EURODIAB, pada orang dengan diabetes
tipe 1, konsumsi alkohol sedang dikaitkan dengan risiko retinopati proliferatif, neuropati, dan
makroalbuminuria dengan cara berbentuk U. Konsumen sedang (30-79 g alkohol / minggu)
memiliki risiko komplikasi mikrovaskuler yang paling rendah; konsumsi alkohol juga tidak
terkait dengan terjadinya ketoasidosis atau hipoglikemia (Beulens 2008). Dalam Studi
AdRem, pada orang dengan diabetes tipe 2, konsumsi alkohol moderat, dibandingkan
dengan tidak minum sama sekali, tidak terkait dengan keberadaan atau perkembangan
retinopati diabetik, tetapi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari kerusakan ketajaman
visual— besarnya meningkat dengan meningkatnya jumlah alkohol (Lee 2010).

Ringkasan

Pada orang dengan diabetes tipe 2, konsumsi alkohol dalam jumlah sedang
dikaitkan dengan penurunan risiko PJK dan kematian dan penurunan kematian total. Jenis
minuman beralkohol tidak mempengaruhi efek menguntungkan (Valmadrid 1999; How- ard
2004; Shai 2004; Koppes 2006). Pengurangan risiko kematian yang diamati terkait dengan
konsumsi alkohol moderat pada diabetisi tipe 2 sebagian besar dikaitkan dengan penurunan
risiko PJK. Mekanisme yang paling konsisten untuk efek menguntungkan dari alkohol adalah
peningkatan sensitivitas insulin. Namun, perbaikan penanda inflamasi dan disfungsi endotel
juga dilaporkan. Peningkatan kolesterol HDL dan fibrinogen beragam.

Pada individu dengan diabetes tipe 1, konsumsi alkohol moderat dikaitkan dengan risiko
komplikasi mikrovaskular yang lebih rendah. Pada individu dengan diabetes tipe 2,
konsumsi alkohol sedang tidak berhubungan dengan retinopati.

ALKOHOL: TRIGLISERIDA, KOLESTEROL HDL,

TEKANAN DARAH, DAN BERAT

Kekhawatiran telah diungkapkan bahwa konsumsi alkohol yang berlebihan dapat

menyebabkan hipertrigliseridemia, hipertensi, dan penambahan berat badan pada individu
dengan diabetes meskipun, pada tingkat konsumsi yang sedang, hal ini tidak
mengakibatkan risiko penyakit jantung koroner atau kematian total yang lebih tinggi (Koppes
2006). Sejumlah penelitian terbatas telah meneliti efek konsumsi alkohol pada trigliserida,
tekanan darah, dan berat badan pada penderita diabetes. Nasihat untuk menghindari
alkohol sering diberikan kepada penderita diabetes karena asumsi bahwa alkohol dalam
jumlah sedang pun akan meningkatkan trigliserida dan tekanan darah serta berkontribusi
pada penambahan berat badan. Namun, penelitian yang tersedia terbatas tidak mendukung
saran ini.

Trigliserida

Pada orang tanpa diabetes, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa asupan
alkohol dalam jumlah sedang tidak memiliki efek merugikan pada kadar trigliserida, bahkan
pada orang yang mengalami hipertrigliseridemia. Dua studi observasi menyarankan
konsumsi alkohol dalam jumlah sedang memiliki efek menguntungkan pada trigliserida dan
kadar kolesterol HDL. Analisis data NHANES III dari 8.125 peserta mengungkapkan bahwa
konsumsi alkohol ringan hingga sedang (1-19 minuman alkohol per bulan) dikaitkan dengan
prevalensi yang lebih rendah dari sindrom metabolik dan secara signifikan dan berbanding
terbalik terkait dengan tiga komponennya. —Trigliserida terkait, kolesterol HDL serum
rendah, dan hiperinsulinemia (Frieberg 2004). Dalam sebuah penelitian terhadap 14.077
wanita Inggris, wanita yang mengonsumsi 1-14 minuman beralkohol per minggu,
dibandingkan dengan bukan peminum, mengalami penurunan PJK yang terkait dengan
kadar trigliserida terendah dan kadar kolesterol HDL tertinggi (Nanchahal 2000).
 Meskipun asupan alkohol berlebihan, asupan tinggi asam lemak jenuh, dan peningkatan
konsentrasi glukosa dilaporkan menjadi penyebab hipergliseridemia sekunder (terutama
pada orang dengan obesitas) (Chait 1972), uji klinis menunjukkan bahwa pengaruh asupan
alkohol trigliserida pada orang dengan atau tanpa hipertrigliseridemia terbatas. Ketika dua
minuman beralkohol atau air putih per hari selama 2 minggu dikonsumsi oleh orang dengan
kadar trigliserida puasa 200–750 mg / dL atau oleh orang dengan kadar trigliserida normal
(90 mg / dL), tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan antara efek alkohol atau efek
air pada kadar trigliserida. Para penulis menyimpulkan bahwa asupan alkohol akut bukanlah
penentu penting dari konsentrasi trigliserida pada individu dengan hipertrigliseridemia
(Pownall 1999). Faktanya, asupan alkohol dalam jumlah sedang sebenarnya memiliki efek
menguntungkan pada kadar trigliserida. Dalam percobaan pada wanita sehat, tidak ada,
satu, atau dua minuman alkohol per hari yang dikonsumsi selama 8 minggu. Tingkat
trigliserida puasa berkurang secara signifikan sebesar 7,8% setelah konsumsi satu minuman
per hari dan 10,3% dengan dua minuman per hari. Kadar insulin puasa menurun 19,2% dan
sensitivitas insulin meningkat 7,2% (Davies 2002).

Hanya sedikit penelitian yang dilakukan pada penderita diabetes yang tersedia. Pada pria
dengan diabetes tipe 2, peminum ringan (<14 minuman per minggu) memiliki tingkat
trigliserida rata-rata 115 mg / dL dibandingkan dengan 132 mg / dL pada bukan peminum
dan 170 mg / dL pada peminum berat (> 14 minuman per minggu ). Dengan demikian, kadar
trigliserida secara signifikan lebih tinggi pada peminum berat dibandingkan bukan peminum
dan peminum ringan (Waka-bayashi 2002). Subjek dengan diabetes tipe 2 mengonsumsi
anggur (6,5 oz) dengan makan malam atau berpantang selama 30 hari, dan alkohol tidak
berpengaruh pada trigliserida atau kolesterol total, LDL, atau HDL (Bantle 2008). Jelas,
untuk menjawab pertanyaan tentang alkohol dan pengaruhnya terhadap kadar trigliserida,
diperlukan uji klinis tambahan, terutama pada individu dengan diabetes. Namun, pada
individu dengan kadar trigliserida tinggi (> 500 mg / dL), pantang total dianjurkan bersamaan
dengan pengurangan asupan lemak jenuh untuk mengurangi risiko pankreatitis (Miller
2011).

Kolesterol HDL

Dalam sebuah studi epidemiologi, pada subjek tanpa diabetes, 30 g alkohol sehari
dilaporkan meningkatkan kolesterol HDL ~ 4 mg / dL; ini, bersama dengan efek penanda
biologis positif lainnya, dihitung untuk menurunkan risiko PJK hingga ~ 25% (Rimm 1999).
Dalam sebuah studi pada penderita diabetes yang memasukkan hubungan antara asupan
alkohol dan kolesterol HDL, setiap tambahan minuman per hari juga terkait dengan
peningkatan kolesterol HDL (~ 2.0 mg / dL) (Shai 2004). Dalam studi selama setahun ,
orang dengan diabetes tipe 2 makan diet Mediterania dengan satu gelas anggur 4 ons atau
tanpa minuman beralkohol; pada minum anggur akhir tahun dengan diet Mediterania
menghasilkan peningkatan yang signifikan pada kolesterol HDL (34,8 mg / dL) dibandingkan
dengan diet Mediterania tanpa alkohol (Marfella 2006). Namun, dalam penelitian selama 30
hari , anggur (24 g alkohol) dengan makan malam atau pantang tidak berpengaruh pada
kolesterol HDL (Bantle 2008). Jadi, efek minuman beralkohol pada kolesterol HDL pada
penderita diabetes masih belum jelas.

Hipertensi

Laporan Komite Penasihat Panduan Diet 2010 menyimpulkan bahwa “bukti kuat
menunjukkan bahwa konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak meningkatkan risiko
hipertensi atau stroke. Juga didokumentasikan dengan baik bahwa alkohol yang dikonsumsi
secara berlebihan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan stroke ”(Laporan DGAC
2010). Ada data terbatas yang tersedia tentang konsumsi alkohol sedang dan hipertensi
pada diabetisi. Pada individu dengan diabetes, hubungan berbentuk J diamati antara
asupan alkohol dan tekanan darah (Pitsavos 2005), dan dalam penelitian lain, minum
sedang dibandingkan dengan tidak ada minuman alkohol tidak berpengaruh pada tekanan
darah (Marfella 2006).

Penambahan Berat Badan

Laporan DGAC 2010 juga memeriksa hubungan antara asupan alkohol dan penambahan
berat badan dan menyimpulkan bahwa “bukti moderat menunjukkan bahwa di antara
populasi yang hidup bebas , minum dalam jumlah sedang tidak terkait dengan penambahan
berat badan. Namun, konsumsi yang lebih berat dari waktu ke waktu dikaitkan dengan
penambahan berat badan ”(Laporan DGAC 2010). Laporan tersebut mencatat bahwa
terlepas dari minuman beralkohol, semuanya mengandung kalori yang bukan merupakan
sumber nutrisi yang baik dan, bila dikonsumsi melebihi rata-rata dua gelas sehari, dapat
menyebabkan penambahan berat badan. Di bawah tingkat konsumsi ini, bukti menunjukkan
bahwa individu yang minum sedang tidak menambah berat badan pada tingkat yang lebih
cepat daripada orang yang bukan peminum. Tabel 4.3 berisi daftar minuman beralkohol dan
kandungan kalorinya. Tidak ada penelitian yang meneliti pengaruh konsumsi alkohol
terhadap berat badan yang pernah dilakukan pada penderita diabetes.

PEDOMAN MENGKONSUMSI ALKOHOL

 Informasi mengenai manfaat dan kontraindikasi harus diberikan kepada individu
dengan diabetes sehingga mereka dapat membuat keputusan sendiri mengenai konsumsi
minuman beralkohol. Bagi sebagian besar orang, konsumsi sedang dengan makanan akan
memiliki efek akut atau jangka panjang yang minimal, jika ada, pada kadar glukosa darah
dan mungkin memiliki efek menguntungkan pada sensitivitas insulin dan menyebabkan
penurunan risiko penyakit jantung koroner.

Abstain dari alkohol harus disarankan untuk individu yang tidak dapat membatasi
minum mereka sampai tingkat sedang; anak-anak dan remaja; individu yang mengonsumsi
obat resep atau obat bebas yang dapat berinteraksi dengan alkohol; dan individu dengan
masalah medis seperti penyakit hati, pankreatitis, neuropati lanjut, atau hipertrigliseridemia
berat. Selain itu, alkohol harus dihindari oleh wanita yang sedang hamil atau menyusui atau
yang tidak yakin apakah mereka hamil dan oleh individu yang berencana untuk mengemudi,
mengoperasikan mesin, atau mengambil bagian dalam aktivitas yang memerlukan
perhatian, keterampilan, atau koordinasi. Risiko cedera yang tidak disengaja serta kanker
payudara dan usus besar juga harus dipertimbangkan (Laporan DGAC 2010). Tidak ada
yang boleh minum alkohol sebelum mengemudi.

Data tidak mendukung rekomendasi konsumsi alkohol kepada individu dengan atau
berisiko diabetes yang saat ini tidak minum (ADA 2008), karena hanya uji klinis
observasional dan kecil yang mendokumentasikan efek alkohol yang tersedia. Di sisi lain,
bagi banyak penderita diabetes, konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak perlu
dikecilkan.

/Jika alkohol dikonsumsi, harus dikonsumsi dalam jumlah sedang dan hanya oleh orang
dewasa. The Dietary Guidelines for Americans 2010, mendefinisikan konsumsi alkohol
moderat karena rata-rata konsumsi harian hingga satu minuman per hari untuk wanita dan
hingga dua minuman per hari untuk laki-laki dan tidak lebih dari tiga minuman dalam setiap
hari untuk wanita dan tidak ada lebih dari empat minuman dalam satu hari untuk pria
(Laporan DGAC 2010). Mereka juga menyarankan untuk minum alkohol dengan makanan
untuk memperlambat penyerapan alkohol.

Jenis minuman yang mengandung alkohol yang dikonsumsi tidak ada bedanya. Karena
alkohol tidak memengaruhi kadar glukosa darah atau memerlukan insulin untuk
dimetabolisme, penggunaan minuman beralkohol sesekali dapat dianggap sebagai
tambahan dari rencana makan biasa, dan tidak ada makanan yang boleh dihilangkan. Jika
dikonsumsi secara rutin, kalori dari minuman beralkohol mungkin perlu diperhatikan.
Meskipun bir biasa memang mengandung karbohidrat, karena risiko hipoglikemia
(kemungkinan karena penurunan glukoneogenesis oleh alkohol), sebaiknya individu tidak
menghitung karbohidrat dari alkohol saat menentukan bolus insulin. Bir ringan mungkin
pilihan yang lebih baik. Selain itu, penderita diabetes mungkin tidak menyadari bahwa
anggur dan minuman keras mengandung jumlah karbohidrat yang dapat diabaikan.

Bagi orang yang menggunakan insulin atau sekretagog insulin, alkohol harus dikonsumsi
bersama makanan untuk mencegah hipoglikemia. Konsumsi alkohol malam hari oleh
pengguna insulin.dapat meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal dan puasa. Hipoglikemia
pada pagi hari setelah mengonsumsi alkohol pada malam sebelumnya dapat dicegah
dengan bangun pada waktu yang biasa, makan sarapan seperti biasa, dan sering
melakukan tes kadar glukosa darah.

Minum alkohol dalam jumlah berlebihan dan / atau minuman "pesta mabuk-mabukan"
dapat meningkatkan risiko asidosis laktat, yang bisa berakibat fatal. Meskipun asidosis laktat
yang berhubungan dengan metformin jarang terjadi, pasien yang secara rutin minum alkohol
lebih dari jumlah sedang atau dengan riwayat konsumsi alkohol berlebihan mungkin bukan
kandidat yang baik untuk terapi metformin.

Untuk semua penderita diabetes, makanan dan kudapan harus dimakan tepat waktu dan
dipilih dengan hati-hati. Alkohol dapat memberikan efek relaksasi dan penilaian yang
membosankan. Keputusan untuk minum atau tidak minuman beralkohol harus dibuat oleh
individu dengan diabetes. Individu harus dididik tentang efek alkohol pada parameter
metabolisme dan kesehatan jika mereka ingin membuat keputusan terbaik untuk kesehatan
dan kesejahteraan mereka.

BIBLIOGRAPHY

Ahmed AT, Karter AJ, Liu J: Alcohol consumption is inversely associated with adherence to
diabetes self-care behaviours. Diabet Med 23:795–802, 2006

Ahmed AT, Karter AJ, Warton M, Doan JU, Weisner CM: The relationship between alcohol
consumption and glycemic control among patients with dia-betes: the Kaiser Permanente
Northern California Registry. J Gen Intern Med 23:275–282, 2008

Ajani UA, Gaziano M, Lotufo PA, Liu S, Hennekens CH, Buring JE, Manson JE: Alcohol
consumption and risk of coronary heart disease by diabetes status. Circulation 102:500–
505, 2000
American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes
(Position Statement). Diabetes Care 31 (Suppl. 1):S61–S78, 2008

Avogaro A, Watanabe RM, Dall'Arche A, Kreutzenberg SVD, Tiengo A, Pacini G: Acute

alcohol consumption improves insulin action without affecting insulin secretion in type 2
diabetic subjects. Diabetes Care 27:1369–1374, 2004

Bantle AE, Thomas W, Bantle JP: Metabolic effects of alcohol in the form of wine in persons
with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 57:241–245, 2008

Baraona E, Abittan CS, Dohmen K, Moretti M, Pozzato G, Chayes ZW, Schaefer C, Lieber
CS: Gender differences in pharmacokinetics of alcohol. Alcohol Clin Exp Res 25:502–
507, 2001

Beulens JWJ, Kruidhof JS, Grobbee DE, Chaturvedi N, Fuller JH, Soedamah-Muthu SS:
Alcohol consumption and risk of microvascular complications in type 1 diabetes patients:
the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia 51:1631–1638, 2008

Chait A, Mancini M, February AW, Lewis B: Clinical and metabolic study of alco-holic
hyperlipidaemia. Lancet 2:62–64, 1972

Cheyne EH, Sherwin RS, Lunt MJ, Cavan DA, Thomas PW, Kerr D: Influence of alcohol on
cognitive performance during milk hypoglycaemia; implications for type 1 diabetes.
Diabet Med 21:230–237, 2004

Cooper DE, Goff DC, Bell RA, Zaccaro D, Mayer-Davis EJ, Karter AJ: Is insulin sensitivity a
causal intermediate in the relationship between alcohol consump-tion and carotid
atherosclerosis? Diabetes Care 25:1425–1431, 2002

Davies MJ, Baer DJ, Judd JT, Brown ED, Campbell WS, Taylor PR: Effects of moderate
alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and insulin sensitivity in
postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 287:2559–2562, 2002

de Vegt F, Dekker JM, Groeneveld WJ, Nipels G, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ:
Moderate alcohol consumption is associated with lower risk for incident diabetes and
mortality: the Hoorn Study. Diabetes Res Clin Pract 57:53–60, 2002

Diem P, Deplazes M, Fajfr R, Bearth A, Muller B, Christ ER, Teuscher A: Effects of alcohol
consumption on mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 46:1581–
1585, 2003
Franz MJ: Alcohol and diabetes. In American Diabetes Association Guide to Medical
Nutrition Therapy for Diabetes. Franz MJ, Bantle JP, Eds. Alexandria, VA, Amer-ican
Diabetes Association, 1999, p. 192–208

Frieberg MS, Cabral HJ, Heeren TC, Vasan RS, Ellison RC: Alcohol consump-tion and the
prevalence of the metabolic syndrome in the US Diabetes Care 27:2954–2959, 2004

Goodsell DS: The molecular perspective: alcohol. Oncologist 11:1045–1046, 200

Howard AA, Amsten JH, Gourevitch MN: Effect of alcohol consumption on dia-

betes mellitus: a systemic review. Ann Intern Med 140:211–219, 2004

Kerr D, Cheyne E, Thomas P, Sherwin R: Influence of acute alcohol ingestion on the

hormonal responses to modest hypoglycaemia in patients with type 1 dia-betes. Diabet
Med 24:312–316, 2007

Kerr D, Penfold S, Zouwail S, Thomas P, Begley J: The influence of liberal alco-hol

consumption on glucose metabolism in patients with type 1 diabetes: a pilot study. QJ
Med 102:169–174, 2009

Koppes LLJ, Dekker JM, Hendriks HFJ, Bouter LM, Heine RJ: Meta-analysis of the
relationship between alcohol consumption and coronary heart disease and mortality in
type 2 diabetic patients. Diabetologia 49:648–652, 2006

Lee CC, Stolk RP, Adler AI, Patel A, Chalmers J, Neal B, Poulter N, Harrap S, Woodward M,
Marre M, Grobbee DE, Beulens JW, on behalf of the AdRem project team and ADVANCE
management committee: Association between alcohol consumption and diabetic
retinopathy and visual acuity: the AdRem Study. Diabet Med 27:1130–1137, 2010

Lieber CS: Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 106:1085–1105, 1994

Lieber CS: The metabolism of alcohol. Sci Am 234:25–33, 1976

Mackenzie T, Brooks B, O'Connor G: Beverage intake, diabetes, and glucose con-trol in

America. Ann Epidemiol 16:688–691, 2006

Marfella R, Cacciapuoti F, Siniscalchi M, Sasso FC, Marchese F, Cinone F, Musac-chio E,

Marfella A, Ruggiero L, Chiorazzo G, Liberti D, Chiorazzo G, Nico-letti GF, Saron C,
D'Andrea F, Ammendola C, Verza M, Coppola L: Effect of moderate red wine intake on
cardiac prognosis after recent myocardial infarc-tion of subjects with type 2 diabetes
mellitus. Diabet Med 23:974–981, 2006
Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, Gold-berg AC, Howard
WJ, Jacobson MS, Kris-Etherton PM, Lennie TA, Levi M, Mazzone T, Pennathur S:
Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 123:2292–2333, 2011

Nanchahal K, Ashton WD, Wood DA: Alcohol consumption, metabolic cardio-vascular risk
factors and hypertension in women. Int J Epidemiol 29:57–64, 2000

Pitsavos C, Makrilakis K, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Ioannidis I, Dimos-thenopoulos

C, Stefanadis C, Katsilambros N: The J-shape effect of alcohol intake on the risk of
developing acute coronary syndromes in diabetic subjects: the CARDIO2000 II Study.
Diabet Med 22:243–248, 2005

Pownall HJ, Ballantyne CM, Kimball KT, Simpson SL, Yeshurun D, Gotto AM Jr: Effect of
moderate alcohol consumption on hypertriglyceridemia. Arch Intern Med 159:982–987,
1999

Rasmussen BM, Christiansen C, Rasmussen OW, Hansen C, Hermansen K: Alco-hol and

postexercise metabolic responses in type 2 diabetes. Metabolism 48:597–602, 1999

Rasmussen BM, Orskov L, Schmitz O, Hermansen K: Alcohol and glucose coun-

terregulation among acute insulin-induced hypoglycemia in type 2 diabetic subjects.
Metabolism 50:451–457, 2001

Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for
Americans, 2010. Available at: http://www.cnpp.usda.gov/dgas2010-dgacrep-ort.htm

Richardson T, Weiss M, Thomas P, Kerr D: Day after the night before: influence of evening
alcohol on risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 28:1801–
1802, 2005

Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ: Moderate alcohol intake and lower
risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors.
BMJ 319:1523–1528, 1999

Schaller G, Kretschmer S, Gouya G, Haider DG, Mittermayer F, Riedl M, Wag-ner O, Pacini

G, Wolzt M, Ludvik B: Alcohol acutely increases vascular reac-tivity together with insulin
sensitivity in type 2 diabetic men. Exp Clin Endocrinol Diabetes 118:57–60, 2010
Shai I, Rimm EB, Schulze MB, Rifai N, Stampfer MJ, Hu FB: Moderate alcohol intake and
markers of inflammation and endothelial dysfunction among dia-betic men. Diabetologia
47:1760–1767, 2004

Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ: Glycemic

effect of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabe-tes: a multicenter,
randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 30:3011–3016, 2007

Solomon CG, Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Speizer FE, Rimm EB, Willett WC, Manson
JE: Moderate alcohol consumption and risk of coronary heart disease among women with
type 2 diabetes. Circulation 102:494–499, 2000

Tanasescu M, Hu FB: Alcohol consumption and risk of coronary heart disease among
individuals with type 2 diabetes. Curr Diab Rep 1:187–191 2001a

Tanasescu M, Hu FB, Willett WC, Stampfer MJ, Rimm EB: Alcohol consumption and risk of
coronary heart disease among men with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol
38:1836–1842, 2001b

Turner BC, Jenkins E, Kerr D, Sherwin RS, Cavan DA: The effect of evening alcohol
consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Dia-betes Care
24:1888–1893, 2001

Umpierrez GE, DiGirolamo M, Tuvlin JA, Isaacs SD, Bhoola SM, Kokko JP: Dif-ferences in
metabolic and hormonal milieu in diabetic- and alcohol-induced ketoacidosis. J Crit Care
15:52–59, 2000

Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BE, Cruickshanks KJ: Alcohol intake and the risk of
coronary heart disease mortality in persons with older-onset diabe-tes mellitus. JAMA
282:239–246, 1999

van de Wiel A: Diabetes mellitus and alcohol. Diabetes Metab Res Rev 20:263–267, 2004

Wakabayashi I, Kobaba-Wakabayashi R, Masuda H: Relation of drinking alcohol to

atherosclerotic risk in type 2 diabetes. Diabetes Care 25:1223–1228, 2002

Marion J. Franz, MS, RD, CDE, is a Nutrition/Health Consultant at Nutrition Con-cepts by

Franz, Inc., Minneapolis, MN.
Bab 5

Terapi Nutrisi untuk Dewasa dengan

Diabetes Tipe 1 dan Diabetes Tipe 2
yang Memerlukan Insulin

B.Evert, MS, RD, CDE

Sorotan

Terapi Insulin Terapi

Nutrisi untuk Diabetes Tipe 1 danDiabetes Tipe 2 yang Memerlukan

Insulin

Ringkasan
Highlight
Terapi Nutrisi untuk Orang Dewasa dengan
Tipe 1 dan Diabetes Tipe 2 yang Memerlukan
Insulin
Asupan karbohidrat dan insulin Algoritme pemberian dosis insulin
yang tersedia adalah penentu utama koreksi glukosa darah dan prandial
kadar glukosa postprandial. Oleh dapat membantu orang dengan
karena itu, pengelolaan asupan diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2
karbohidrat merupakan strategi utama yang membutuhkan insulin untuk
untuk mencapai kontrol glikemik. mencapai kendali glikemik saat
menggunakan terapi insulin intensif
yang fleksibel.
Menyesuaikan dosis insulin prandial
agar sesuai dengan asupan
karbohidrat yang diinginkan
(menggunakan pendekatan Waktu pemberian insulin prandial
perencanaan makan seperti 15-20 menit sebelum mulai makan
penghitungan karbohidrat) pada orang dapat membantu mengurangi
dengan diabetes tipe 1 menghasilkan hiperglikemia postprandial.
peningkatan kontrol glikemik.

Hiperglikemia postprandial dan

Untuk individu yang menggunakan variabilitas glukosa sering terjadi pada
dosis insulin harian tetap, asupan diabetisi, dan hasil ini dapat
karbohidrat setiap hari harus dijaga menunjukkan peningkatan risiko
tetap konsisten dengan waktu dan morbiditas dan mortalitas
jumlahnya. kardiovaskular. Intervensi terapi nutrisi
dapat membantu mengurangi
hiperglikemia postprandial dan
mengurangi variabilitas glikemik.
Nutrisi Terapi untuk Dewasa dengan tipe 1 dan Insulin Membutuhkan Diabetes
Tipe 2

Gizi memainkan peran integral dalam pengobatan dan mengelola sendiri-ment

dari diabetes tipe 1 dan diabetes insulin-yang membutuhkan tipe 2. Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan bahwa 25,8 juta
orang terkena diabetes. Dari orang-orang ini, 12% orang dewasa dengan diabetes
yang didiagnosis (tipe 1 atau tipe 2) diobati dengan insulin dan 14% tambahan
menggunakan insulin dan obat-obatan oral (CDC 2011).

Selama berabad-abad, satu-satunya pilihan terapeutik untuk diabetes tipe 1

adalah "diet kelaparan"; untungnya, strategi ini pada akhirnya berumur pendek.
Setelah 1922, insulin menjadi tersedia dan, pada 1980-an, teknologi untuk self-
monitoring blood glu-cose (SMGG). Namun, terlepas dari semua kemajuan dalam
pengobatan diabetes yang membutuhkan insulin, terapi nutrisi tetap menjadi strategi
yang sulit untuk diterapkan oleh individu. Untuk individu dengan diabetes tipe 1
(atau tipe 2), belajar bagaimana memberikan suntikan insulin adalah keterampilan
yang sering dikuasai dengan cepat, sedangkan menguasai kemampuan untuk
"menghitung karbohidrat" dan mencocokkan insu-lin dengan asupan makanan
biasanya lebih banyak. sulit.

Ada dua jenis sekresi insulin fisiologis normal: sekresi insulin basal terus
menerus dan sekresi insulin prandial tambahan, mengendalikan ekskursi glukosa
terkait makanan. Orang dengan diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 yang
membutuhkan insulin kekurangan sekresi prandial basal dan terkait makanan.
Secara historis, pengobatan konvensional termasuk dosis insulin yang telah
ditentukan atau "tetap" dan mengikuti rencana makan yang dikontrol kalori dan
karbohidrat berdasarkan regi-men insulin. Beberapa orang dengan diabetes tipe 1
dan yang membutuhkan insulin masih menggunakan metode ini karena berbagai
alasan, seperti usia, biaya, lebih sedikit suntikan yang diperlukan, kurangnya akses
ke analog insulin, preferensi pribadi, atau kebiasaan pemberian resep dari penyedia
layanan kesehatan.

Pada tahun 1990-an, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

menunjukkan dengan tegas bahwa terapi insulin intensif menggunakan beberapa
suntikan harian mengurangi risiko komplikasi bila dibandingkan dengan pengobatan
konvensional (DCCT 1993). Kontrol glikemik yang lebih baik dicapai melalui
program intensif beberapa suntikan insulin harian (setidaknya tiga suntikan per hari)
atau penggunaan pompa insulin. Terapi insulin intensif Peserta DCCT melakukan
pembentukan SMGD (empat kali sehari) dan diajarkan bagaimana menyesuaikan
insulin mereka menggunakan algoritma pengobatan berdasarkan hasil tes glukosa,
pilihan makanan, dan aktivitas fisik. Penghitungan karbohidrat digunakan sebagai
salah satu pendekatan perencanaan makan dan terbukti efektif dalam membantu
orang mencapai kendali glikemik (DCCT 1993).

Di luar Amerika Serikat, terapi insulin intensif fleksibel (FIIT) untuk pengelolaan
diabetes tipe 1 dikembangkan di Düsseldorf pada akhir 1970-an (Mühlhauser 1983).
FIIT sekarang diajarkan sebagai bagian dari banyak program pendidikan terstruktur,
seperti kursus Penyesuaian Dosis untuk Makan Normal (DAFNE) di Inggris dan di
Australia (DAFNE 2002; Lowe 2008).

Baik uji coba penelitian DCCT dan DAFNE melibatkan tindak lanjut yang sering
dengan anggota tim diabetes yang mencakup ahli diet terdaftar (RD) dan perawat
untuk membantu diabetisi secara berkelanjutan untuk menyesuaikan dosis insulin
(DCCT 1993; DAFNE 2002). Peningkatan glukosa darah adalah hasil dari
penggantian insulin fisiologis yang dikombinasikan dengan manajemen diri
penyesuaian dosis insulin dalam hubungannya dengan pendekatan perencanaan
makan yang "fleksibel" seperti penghitungan karbohidrat. Review yang sangat baik
tersedia untuk memandu inisiasi insulin dan manajemen terapi insulin untuk
mencapai kontrol glikemik yang optimal; oleh karena itu, topik ini tidak akan dibahas
secara ekstensif di sini (DeWitt 2003; Moora-dian 2006).

Bab ini dimulai dengan tinjauan literatur yang berkaitan dengan algoritma dosis
insulin, terutama yang berkaitan dengan rasio insulin-ke-karbohidrat, waktu
pemberian dosis insulin prandial, dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
hiperglikemia postprandial. Terapi nutrisi menggunakan pendekatan perencanaan
makan yang menghitung karbohidrat ditinjau dan menggabungkan penelitian yang
diterbitkan setelah 1 September 2009.

TERAPI INSULIN

Algoritma Dosis Insulin

Sejak munculnya terapi insulin basal-bolus dan SMGD, ada minat dalam
mengembangkan algoritma dosis insulin untuk penyesuaian diri dari terapi insulin,
dan berbagai formula atau "aturan" telah dikembangkan (Skyler 1981; Palerm 2007).
Algoritme dosis prandial biasanya disebut sebagai rasio insulin-ke-karbohidrat (ICR),
dan algoritme koreksi glukosa darah sering kali disebut sebagai faktor sensitivitas
insulin (ISF). Panduan juga tersedia untuk memperkirakan insulin basal sebagai
bagian dari dosis harian total (TDD) (lihat Tabel 5.1 untuk definisi istilah insulin
basal-bolus).

The "1500 aturan" untuk koreksi glukosa darah adalah formula asli berdasarkan
pengamatan klinis informal menggunakan insulin reguler oleh Davidson dan rekan-
rekannya pada tahun 1982 (Tabel 5.2) (Davidson 2008). Pada tahun 1998,
Davidson dan rekan mengembangkan formula untuk ICR, dan pada tahun 2008,
mereka menerbitkan sebuah makalah tentang bagaimana model matematika
mereka untuk pedoman dosis insulin basal-bolus pada pasien dengan diabetes tipe
1 berasal dari studi terkontrol retrospektif (Davidson 2008 ). Tujuan dari analisis
mereka adalah untuk menentukan cara terbaik untuk meresepkan insulin untuk
digunakan dalam terapi pompa infus insulin subkutan berkelanjutan (CSII) dalam
praktik endokrin besar mereka. Formula ini secara statistik berkorelasi dan disebut
sebagai formula Accurate Insulin Management (AIM) (Davidson 2002; Davidson
2003). Panduan sistem AIM didasarkan pada TDD. Jika TDD tidak tersedia, sistem
AIM menyertakan formula tambahan untuk memperkirakan TDD berdasarkan berat
badan dalam pound (Tabel 5.2).

Pada tahun 1990, Howorka dan rekannya juga mengembangkan algoritma prandial
(dosis insulin terkait makanan dan koreksi untuk peningkatan glukosa darah yang
diinduksi oleh mobil bohydrate) untuk penyesuaian yang dipersonalisasi dengan
dosis insulin fleksibel (Tabel 5.3) (Howorka 1990). Formula ini masih digunakan oleh
beberapa peneliti di luar AS. Dalam studi observasional terhadap 35 pasien diabetes
tipe 1 menggunakan algoritma terapi insulin intensif fleksibel Howorka, penulis
menyimpulkan bahwa penggunaan parameter individual ini memungkinkan
penyesuaian dosis insulin yang cepat dan akurat (Franc 2009). Howorka juga
mengusulkan algoritma tambahan untuk pro-tein / lemak dalam makanan rendah
karbohidrat. Namun, algoritma protein / lemak belum dipelajari secara ekstensif, dan
pasien tidak diajari untuk menggunakannya saat ini dalam praktik klinis. Peneliti lain
mengusulkan penambahan 1 unit insulin per 20 g protein (Sachon 2003)
Tabel 5.1 Istilah Terapi Insulin Basal-Bolus

Fisiologis penggantian insulin: Sekresi insulin berfungsi normal βSelditiru dengan insulin prandial
(waktu makan) atau "bolus" dan insulin kerja lama atau "basal".

Insulin basal: Insulin basal mewakili tingkat insulin yang selalu ada dalam puasa dan
status pasca-makan. Insulin basal menekan glukoneogenesis berlebih dan pelepasan
asam lemak bebas dan memungkinkan pengangkutan glukosa dalam keadaan puasa.
Glargine dan detemir Insu-lin adalah contoh insulin "basal" dan pada dasarnya tidak
memiliki puncak. Netral protamine Hagedorn (NPH) juga dapat digunakan sebagai
insulin basal, tetapi memiliki puncak yang jelas. Pengiriman insulin basal juga dapat
dikirim melalui pompa insulin baik menggunakan insulin kerja cepat atau pendek (lihat
contoh yang tercantum di bawah "insulin Bolus" di bawah). Insulin basal biasanya
mewakili ~ 50% dari insulin TDD yang dibutuhkan setiap hari.

Insulin bolus: Insulin kerja cepat (lispro, aspart, dan glulisine) atau insulin kerja pendek
(biasa) dapat digunakan pada waktu makan dan / atau untuk memperbaiki kadar glukosa
darah yang meningkat. Dalam kasus insulin kerja cepat, onset biasanya 5-15 menit dan
aksi puncak terjadi pada 30-90 menit setelah injeksi. Durasi insulin kerja cepat adalah ~
4-6 jam pada kebanyakan orang. Ini adalah "lain" 50% dari insulin TDD yang dibutuhkan
setiap hari.

Total dosis harian (TDD): TDD adalah jumlah total unit yang harus dicapai setiap hari
kontrol glukosa darah yang diinginkan. Jumlah ini termasuk insulin basal ditambah
insulin bolus yang digunakan untuk "menutupi" karbohidrat yang dikonsumsi saat makan
dan kebutuhan koreksi glukosa darah.

INSULIN UTAMA:

ICR atau faktor karbohidrat (CarbF): Rasio ini menunjukkan berapa gram karbo-hidrat yang "ditutupi" atau
"dicocokkan" dengan 1 unit insulin kerja cepat atau pendek. ICR terkait dengan
sensitivitas insulin dan ukuran tubuh individu. ICR untuk orang dewasa dengan diabetes
tipe 1 biasanya 1:10 (1 unit insulin kerja cepat diperlukan untuk "mencocokkan" 10 g
karbohidrat), sedangkan orang gemuk mungkin memerlukan ICR 1: 5 (1 unit -melakukan
insulin untuk "mencocokkan" 5 g karbohidrat karena resistensi insulin).

GLUCOSE CORRECTION INSULIN:

ISF atau faktor koreksi glukosa (CorrF atau CF): ISF dapat didefinisikan sebagai
perkiraan penurunan glukosa darah (mg / dL) yang diharapkan dari pemberian 1 unit
insulin kerja cepat atau pendek. ISF juga terkait dengan sensitivitas insulin individu dan
ukuran tubuh. ISF tipikal untuk orang dewasa dengan diabetes tipe 1 biasanya 1:50 mg /
dL (1 unit insulin kerja cepat akan menurunkan kadar glukosa darah 50 mg / dL). Namun,
orang yang kelebihan berat badan / resisten insulin mungkin memiliki ISF 1:20 mg / dL (1
unit insulin yang bekerja cepat akan menurunkan kadar glukosa darah 20 mg / dL).
Tabel 5.2 Formula Dosis Insulin atau "Aturan"

500 aturan dan aturan 1800,

menggunakan

insulin kerja cepat (Walsh

2003)

manajemen insulin yang Aturan450 dan aturan 1500,

akurat menggunakan

Formula
atauaturan rumus(Davidson 2008) insulin reguler (Walsh 1994)

Insulin prandial CIR = 2.8 × BWlb / TDD Jika menggunakan aturan 500:

Karbohidrat- 500 / TDD

to-insulin ratio Contoh: jika TDD = 50 unit

(CIR) / ICR 2.8 × 180 lbs / 50 = 10 Contoh: jika TDD = 50 unit

atau CIR = 1:10 500/50 = 10

karbohidrat CarbF = 1:10

factor (CarbF) 1 unit insulin kerja cepat akan 1 unit insulin kerja cepat

" cocokkan ”10 g karbohidrat “ cocokkan ”10 g karbohidrat

Koreksi
glukosa- CF = 1.700 / TDD Jika menggunakan aturan 1800:

tion insulin

1800 / TDD

glukosa

Faktor koreksi Misal: jika TDD = 34 unit Misal: jika TDD = 36 unit

(CF) 1700/34 = 50 mg / dL 1800/36 = 50 mg / dL

atau CF = 1:50 CorrF = 1:50

(CorrF)

1 unit insulin kerja cepat akan 1 unit kerja cepat insulin akan

"menurunkan" glukosa darah 50 "menurunkan" glukosa darah 50

mg / dL mg / dL
 basal Unit basal / hari = 0.47 ×
Insulin TDD Dosis basal / hari = 0.50 × TDD

lima langkah: Dosis

TDD TDD = 0.24 × BWlb Proses berdasarkan

proses SMGD, bervariasi

berdasarkan

berat badan, tingkat kebugaran

dan

stres, dan kondisi khusus.

Model matematika secara 1500 aturan yang diturunkan

Komentar statistik dari Davidson

berkorelasi berdasarkan data 2002; 450 aturan dan

tahun 500berbasis aturan

berdasarkan pengalaman klinis

praktek endokrin besar(dua (Walsh

kelompokdianalisis: terkontrol
dengan baik 1994; Walsh 2003)

kelompok uji [n = 167], A1C

≤7%, pada

pompa> 180 hari; dankontrol

kelompok[n = 209], A1C> 7%,

pada

pompa <180 hari) (Davidson

2008)

Diadaptasi dari Davidson 2008; Walsh 2003; dan Walsh 1994. BWlb, berat badan dalam pound.

Peneliti lain juga menentukan ICR melalui penggunaan klem hiperinsulinemik-

euglikemik dengan tantangan makan untuk menentukan algoritme dosis prandial
pada orang dengan diabetes tipe 1 (Bevier 2007). Pada tahun 1994, berdasarkan
pengalaman klinis, formula faktor karbohidrat diperkenalkan: “aturan 450” untuk
beberapa injeksi harian dan pasien CSII (Walsh 1994). Faktor karbohidrat yang
diperbarui untuk-mula dan rumus faktor koreksi glukosa diterbitkan dalam buku
konsumen Using Insulin (Tabel 5.2) (Walsh 2003). Para penulis telah lebih
disempurnakan

Tabel 5.3 Howorka Algoritma untuk Fleksibel Insulin Terapi

koefisien sensitivitas insulin K = arus total kebutuhan

insulinteoritis (prandial + basal) insulin

kebutuhanTeoritis basal insulin = 0,35 unit / kg (berat badan)

Kebutuhan insulin prandial teoritis = [karbohidrat harian rata-rata (g) / 20] × 2,2

Insulin prandial dan koreksi nilai glukosa darah (BG) yang abnormal

Kebutuhan insulin untuk satu porsi karbohidrat 20-g = 2,2 × K

1 unit efek penurun BG insulin kerja pendek ekstra: ΔBG (mmol / L) = –1,94 × 1 / K
× 60 / kg

BG peningkatan yang diinduksi oleh satu porsi karbohidrat 20-g: ΔBG (mmol / L)
= 4,44 × 60 / kg Kebutuhan insulin basal = 0,35 unit / kg × K

Algoritma tambahan untuk protein / lemak diusulkan oleh Howorka (1990) untuk
makanan rendah karbohidrat: 0,45 unit / 100-kkal protein atau lemak × K

Diadaptasi untuk porsi 20-g karbohidrat di waktu makan. Unit glukosa darah dalam
mmol / L.

Untuk mengubah ke mg / dL, kalikan mmol / L dengan 18.

rumusnya setelah menganalisis unduhan anonim yang berurutan dari 1.020 pompa
yang dikumpulkan selama pemutakhiran perangkat lunak pompa rutin pada tahun
2007 (Walsh 2010).

Perlu dicatat bahwa mayoritas formula ICR dan ISF yang populer ini berasal dari
populasi pasien yang menggunakan CSII dengan kadar glukosa darah yang
terkontrol dengan baik, bukan beberapa suntikan harian. Para penulis sistem AIM
merekomendasikan penggunaan formula mereka untuk pasien dengan diabetes tipe
1, mencatat bahwa hanya satu orang dengan diabetes tipe 2 yang membutuhkan
insulin yang dimasukkan dalam analisis data mereka (David-son 2008).

Waktu dari Dosis Insulin Prandial

DeWitt dan Hirsch menggambarkan istilah "jeda waktu" dalam ulasan mereka
tentang terapi insulin yang tidak efisien pada diabetes tipe 1 dan tipe 2 (Hirsch
2005a; DeWitt 2003). Waktu jeda didefinisikan sebagai jumlah waktu yang berlalu
antara injeksi insu-lin prandial dan makan; jeda waktu sangat penting dalam
pengendalian hiperglikemia postprandial dan risiko hipoglikemia selanjutnya.
Mengingat farmakodinamik analog insulin, jeda waktu yang cukup membantu
menurunkan hiperglikemia postprandial (Rassam 1999). Penggunaan jeda waktu
untuk insulin kerja cepat dan peningkatan aksi pencocokan dengan penyerapan
karbohidrat menjelaskan keuntungan klinis mereka (DeWitt 2003). Pada era pra-
analog, dianjurkan untuk memberikan insulin reguler ~ 20-30 menit sebelum makan.
Dengan diperkenalkannya analog insulin kerja cepat, banyak dokter
merekomendasikan injeksi dosis prandial tepat sebelum makan, atau bahkan
setelah makan. Namun, rekomendasi ini tidak didukung oleh waktu kerja insulin
yang dilaporkan oleh produsen insulin (Hirsch 2005a). Waktu kerja insulin dari
analog insulin kerja cepat yang tersedia saat ini adalah sebagai berikut: onset 5-15
menit, puncak antara 30 hingga 90 menit, dan durasi ~ 4-6 jam.

Sebuah studi yang dirancang untuk menentukan waktu yang paling efektif dari
analog insulin kerja cepat (Novorapid®) dengan CSII pada anak-anak dengan
diabetes tipe 1 melaporkan bahwa kadar glukosa 3 jam setelah makan lebih rendah
ketika insulin prandial diberikan 15 menit atau segera sebelum makan, daripada
setelah makan (Scar-amuzza 2010). Juga ditunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam 1 jam kadar glukosa postprandial, yang secara signifikan lebih tinggi ketika
insulin prandial diberikan setelah makan dan terendah ketika insulin diberikan 15
menit sebelum makan. Hasil ini terjadi bahkan jika glukosa darah berada dalam
kisaran hipoglikemik sebelum makan.

Subjek dengan diabetes tipe 1 yang menggunakan CSII berpartisipasi dalam

studi crossover yang terdiri dari tiga kelompok pengobatan: memberikan analog
insulin kerja cepat (glulisine) 20 menit sebelum makan, segera sebelum makan, dan
20 menit setelah mulai makan (Cobry 2010 ). Pada 60 dan 120 menit setelah mulai
makan, kelompok insulin 20 menit sebelum makan menunjukkan ekskursi glikemik
yang secara signifikan lebih rendah daripada ketika insulin prandial diberikan segera
sebelum makan. Area glikemik di bawah kurva secara signifikan lebih sedikit pada
kelompok insulin sebelum makan dibandingkan pada kelompok inisiasi sebelum
atau sesudah makan. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun memberikan
dosis insulin prandial 20 menit sebelum makan mungkin tidak nyaman, ini adalah
strategi penting yang dapat menghasilkan penurunan kadar glukosa postprandial
lebih dari 180 mg / dL.

Percobaan lain menilai efek waktu analog insulin kerja cepat (aspart) pada kadar
glukosa postprandial pada subjek dengan diabetes tipe 1 menggunakan CSII ketika
insulin prandial diberikan pada 30, 15, atau 0 menit sebelum waktu makan (Luijf
2010) . Pemberian insulin prandial 15 menit sebelum waktu makan menghasilkan
ekskursi glukosa postprandial yang lebih rendah dan lebih banyak waktu yang
dihabiskan dalam rentang yang diinginkan tanpa peningkatan hipoglikemia.

Data dari tiga studi kecil ini mendukung pemberian analog insulin kerja cepat 15-
20 menit sebelum memulai makan. Namun, uji coba yang lebih besar di luar pusat
penelitian klinis diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini. Tridgell dan rekannya
mengusulkan waktu jeda yang semakin lama untuk insulin prandial kerja cepat dan
dosis koreksi tergantung pada tingkat hiperglikemia (Tridgell 2010) (lihat Tabel 5.4
untuk waktu jeda untuk insulin prandial).

Saat merekomendasikan waktu preprandial, penilaian klinis diperlukan pada

populasi pasien tertentu seperti anak kecil atau orang tua, yang tidak memiliki
asupan makanan yang dapat diprediksi (Tridgell 2010). Mungkin tepat untuk
memberikan dosis insulin prandial kepada individu ini selama makan atau segera
setelah makan untuk mengurangi risiko hipoglikemia. Selain itu, individu dengan
pengosongan lambung yang tertunda dapat memperoleh manfaat dari pemberian
insulin kerja cepat di akhir makan atau penggunaan insulin reguler 30 menit
sebelum mulai makan (lihat Bab 18, Terapi Nutrisi untuk Gastropati Diabetik).
 Jika hipoglikemia ditentukan sebelum memulai makan, individu harus menangani
kadar glukosa rendah dengan makanan karbohidrat, menyuntikkan insulin prandial,
dan kemudian makan (Scaramuzza 2010). Yang lain menyarankan untuk mengobati
hipoglikemia dan menunda injeksi prandial untuk waktu yang singkat (Trigdell 2010).
Berdasarkan pengalaman klinis, individu tersebut juga dapat disarankan untuk
mengurangi dosis insulin prandial atau diinstruksikan untuk meningkatkan makanan
karbohidrat yang dikonsumsi saat makan

Tabel 5.4 Waktu Jeda Insulin yang Direkomendasikan untuk Insulin yang
Bertindak Cepat Berdasarkan Tingkat Hiperglikemia

Preprandial Glukosa Darah Preprandial (mg / dL) Jeda Waktu (min)

80–99 0

100 -199 10-20

200-299 20-30

≥300 30-40

Diadaptasi dari Tridgell 2010.

Postprandial Glikemik Control dan Komplikasi Diabetes

Keputusan manajemen diabetes secara tradisional telah dibuat dengan

menggunakan puasa dan pra-makan pengukuran glukosa darah serta hasil tes A1C.
Pendekatan ini telah membuat banyak orang dengan diabetes dengan kontrol
glikemik suboptimal karena kontrol hiperglikemia postprandial yang tidak memadai.
Ekskursi glu-cose postprandial dan hiperglikemia postprandial sering terjadi pada
diabetisi, bahkan ketika A1C mungkin <7%, dan hasil ini dapat menunjukkan
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular (Ceriello 2005; Home
2005). Para pendukung pemantauan postprandial mengusulkan bahwa sangat
penting untuk pembentukan kendali glikemik yang baik (Hirsch 2005b; Tridgell
2010), sedangkan yang lain tidak yakin bahwa SMGD postprandial itu penting (Buse
2003).
 Beberapa tindakan pengganti patologi vaskular, seperti disfungsi endotel,
dipengaruhi secara negatif oleh hiperglikemia postprandial (American Diabetes
Association [ADA] 2012; Ceriello 2002). Mekanisme di mana hiperglikemia pasca
prandial memberikan efeknya mungkin terkait dengan produksi radikal bebas, yang
pada gilirannya dapat menyebabkan disfungsi endotel dan inflamasi (Ceriello 2006).

Telah diusulkan bahwa disglikemia pasien dengan diabetes adalah jumlah dari
dua gangguan berikut: 1) peningkatan kronis glukosa yang berkelanjutan dan 2)
variabilitas gly-cemic dengan komponen utamanya dari kunjungan postprandial
(Monnier 2003). Variabilitas glukosa tidak hanya mencakup fluktuasi akut ke atas
(ekskursi postpran-dial), tetapi juga mencakup perubahan ke bawah (yaitu,
penurunan dari konsentrasi baseline atau interprandial ke titik nadir glukosa) dan
juga terkait dengan aktivasi stres oksidatif, salah satu mekanisme utama yang
menyebabkan komplikasi diabetes (Brownlee 2006). Oleh karena itu disarankan
bahwa baik vari-ability glikemik dan kunjungan postprandial harus dipantau dan
dikelola pada diabetisi.

Selain itu, pada penderita diabetes tipe 2, dilaporkan bahwa terdapat perubahan
progresif dalam kontribusi puasa dan hiperglikemia postprandial ketika pasien
berkembang dari hiperglikemia sedang ke tinggi, dengan kontribusi ekskursi glukosa
postprandial menjadi dominan. pada pasien dengan diabetes sedang. Selain itu,
kontribusi hiperglikemia puas meningkat dengan memburuknya diabetes (Monnier
2003). Hasil studi Monnier menunjukkan bahwa semakin mendekati target A1C
sebesar 7%, perhatian lebih harus diberikan untuk mengurangi hiperglikemia
postprandial. Oleh karena itu, pengelolaan diabetes yang efektif juga harus
mencakup pengendalian kadar glukosa postprandial, dengan pedoman saat ini yang
merekomendasikan kadar glukosa darah postprandial <180 mg / dL (ADA 2012).

Pengobatan Diabetes Lain untuk Mengobati

Hiperglikemia Postprandial

Orang dengan diabetes tipe 2 dan tipe 1 mungkin mengalami hiperglikemia

postprandial yang signifikan karena masuknya glukosa secara cepat dari usus
(akibat peningkatan motilitas lambung), gangguan pelepasan insulin, produksi
glukosa hati berlebih (dari peningkatan glukagon yang tidak tepat), dan resistensi
insulin (Sud-hir 2002). Sembilan kelas obat yang berbeda sekarang tersedia untuk
pengobatan diabetes di AS dan enam secara khusus mempengaruhi hiperglikemia
postprandial: megli-tinides, α-glucosidase inhibitor, incretin mimetics, analog amylin,
dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, dan insulin. Dua dari kelas pengobatan ini,
peningkatan mimetik (exenatide dan liraglutide) dan analog amylin (pramlintide),
selain kemampuannya untuk mengobati berbagai kelainan ini, juga dikaitkan
dengan penurunan berat badan yang sederhana (Garber 2011; Nathan 2009) .

TERAPI GIZI UNTUK DIABETES TIPE 1 DAN DIABETES TIPE 2

YANG MEMERLUKAN INSULIN

ADA menerbitkan rekomendasi dan intervensi nutrisi pada tahun 2008 (ADA
2008). Rekomendasi ini diintegrasikan ke dalam standar tahunan perawatan medis
dan diperbarui saat bukti baru tersedia (ADA 2012). Selain itu, pada tahun 2008,
Academy of Nutrition and Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association)
(Acad Nutr Diet) menerbitkan pedoman praktik nutrisi berbasis bukti (EBNPG) untuk
orang dewasa dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 dalam Acad Nut Diet.
Perpustakaan Analisis Bukti (EAL) (Acad Nutr Diet 2008). Selanjutnya, tinjauan
penelitian yang mengarah ke EBNPG dan ringkasan penelitian yang diterbitkan
setelah selesainya EAL (sampai 1 September 2009) diterbitkan (Franz 2010).

Untuk memperbarui bab ini, pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed

MEDLINE untuk penelitian yang diterbitkan setelah 2009 tentang terapi nutrisi untuk
pasien dewasa yang membutuhkan insulin. Kriteria pencarian meliputi:
penghitungan karbohidrat, terapi nutrisi medis, terapi diet, makan sehat, konseling
nutrisi, pendidikan nutrisi, indeks glikemik, beban glikemik atau penelitian
pengobatan pada subjek manusia dengan diabetes tipe 1, dan artikel berbahasa
Inggris. Preferensi desain studi adalah uji coba terkontrol secara acak, studi
terkontrol klinis, studi observasi nonrandomized besar, studi kohort, atau studi case-
control. Pencarian literatur mengidentifikasi 251 artikel. Lima belas artikel diambil
untuk evaluasi yang lebih rinci, dan dua artikel diidentifikasi dari daftar referensi.
Dari jumlah tersebut, 10 memenuhi kriteria inklusi dan termasuk dalam Tabel 5.5
Tabel 5.5 Studi Terapi Nutrisi untuk Orang Dewasa dengan Diabetes Tipe 1:
Pendekatan Perencanaan Makanan Penghitung Karbohidrat

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (tipe studi) Temuan Utama Komentar

n = 88 orang A1C dan A1C yang

Speight dewasa dinilai : ↓ dari dasar- Dampak sin-
dengan tipe 1 baris, 9,32 → 8,96
2010 dia- QoL 44 bulan setelah (P gle pendidikan
DAFNE pendidikan kursus pada
taruhan ( DAFNE <0,01); QoL: –1,78 gly-
base-cemic
trial partisipan (prospektif vs. -4.27 di control
dan kualitas
pants) / 4 tahun studi kohort) (P <0,0001) hidup

tetap jangka

panjang

n = 130 orang DID setidaknya

Rossi dewasa DID (CHO / insulin A1C: DID 8,2% → tahun
perhitungan
2010 dengandia-tipe bolusdosis1- 7,8%, kontrol 8,4% efektif sebagai

taruhan / 6 bulan untuk ponsel → 7,9% (P = 0,68); tradisional

DID: 6 jam CHO
dengan pesan teks pendidikan, menghitung

antara pasien dan kontrol 12 jam DID: pendidikan

kenaikan berat
badan yang lebih
dokter) vs sedikit;
DID meningkatkan
kontrol (CHO-count- pengobatan

standar kepuasan

pendekatan) (RCT) dan beberapa aspek

QoL

n = 51 orang A1C yang: dari Digunakan

Dias 2010 dewasa Penggunaandievaluasi baseline tetap
dengan tipe penghitunganCHO
1dia- dan 10.40% → 9,52% dosis

aturan /3 bulan dosis insulin(1 unit (P = 0,000); insulin lar insulin,

reguler / 15 g CHO) dosis: daridasar makanan tetap

 rencana,
(uji klinis) 0,99 IU / kg →1,05 lakukan tidak
Penggunaan
(P = 0,003); BMI: SMBG

dari baseline tidak

signifikan

n = 331 orang
Ahola dewasa Pasien menyelesaikan 64% dari pasien Estimasi
dengan tipe 1
2010 dia- dikelola sendiri diperkirakan prandial prandialinsulin
3-hari makanan (CHO kebutuhan insulin dosis tidak
bêtes(rata-rata g) / inap- mudah,

durasi 32 aktivitas fisik / propriately bahkan setelah

bertahun-tahun)/
satu dosis insulin /SMBG durasi

makan random catatan(studi kasus) diabetes

terwujud untuk
analisi

ses

n = 256 orang
Scavone dewasa Grup A: multi-disci- A1C:Grup A Penulis
2010 dengantipe 1 tim dialogmengajar 7,8% → 7,4%; kesimpulan:

betes / 9 bulan pasienCHO hitung- Grup B 7,5% → Grup A:

ing (ICR), insulin 7,5% (P <0,01); meningkatkan

penyesuaian dosis, hipoglikemik biayadan

dan SMGD 6 kali / kejadian: 4% vs 7% risiko non-

hari vs Kelompok B: (P < 0,05) kepatuhan

kontrol(RCT) (27% dari 100

pasien
tidak
menyelesaikan

detik fase)
Tabel 5.5 Studi tentang Terapi Nutrisi untuk Dewasa dengan Diabetes Tipe 1:
Pendekatan Perencanaan Makan Menghitung Karbohidrat (lanjutan)

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

n = 30 orang Terlepas dari

Lawton dewasa Semi-terstruktur potensi Kekhawatiran bahwa
FIIT untuk FIIT dapat
2011 dengantipe 1 wawancarapasien meningkatkan menghasilkan betes

/ 6 dan 12 dalamprogram FIIT fleksibilitas, adopsi dalam beberapa

bulan setelah (kualitatif longitudi- peningkatan diet atau

Sivestudikursu
s DAFNE akhir) kekakuan makan tidak sehat

tidak

berdasar

pengobatan
Laurenz n = 61 orang Pengobatan vs
i dewasa Kelompok kontra CHO menghitung
dengan tipe 1
2011 dia-Hitung (CHO [ICR], trol: skor QoL ↑ (P aman dan
betes
menggunakan ISF , SMBG [6 kali / = 0,008), BMI ↓ (P meningkatkan QoL,
CSII / 24 = 0,003), lingkar
minggu hari]) vs kontrol pinggang- ↓ BMI, pinggang
akumulasi premeal
(memperkirakan ↓ (P = lingkar,
insulin dengan cara
biasa) 0,002); A1C ↓ dan A1C pada

(RCT) (-0,35%, P = 0,05) pasien yang

menggunakanCHO

penghitungandan

CSII

n = 30 orang Pasien
Rankin dewasa Semi-terstruktur berkomitmen Tindak lanjut
wawancarawawancar dan keinginan
2011 dengantipe 1- a partisipan Untuk mendukung harus
betes / 6 dan mendukung FIIT
12 celana dalam FIIT ketika mendorong
 beberapa bulan pasienmemilikistabi
setelah gram (kualitatif l pasienuntuk
studikursus mengidentifikasi
DAFNE longitudinal) rutin rutinitas

untukdengan lebih baik

mengintegrasikan FIIT

ke dalam kehidupan

n = 40 orang Faktoryang
Casey dewasa Semi-terstruktur mempengaruhi- Dukungan pada 6
wawancarawawancar kemampuan untuk
2011 dengantipe 1- a peserta self- bulan adalah
betes / 6 dan celana dalam DAFNE
12 pro- mengelola diabetes ditemukan
dari waktu ke
bulan setelah gram (kualitatif waktu: penting untuk
pengetahuan
Kursus studi longitudinal) tertanam - terus

tepi,abadi motivasi

motivasi,
dukungan
berkelanjutan, dan

diberdayakan

Bao n = 28 orang insulin makanan

2011 dewasa CHO menghitung vs Indeks Insulin makanan
menggunakan
CSII dengan insulin makanan baru algoritma↓ glu- indeks algo-
menentukan area
diabetes tipe 1 indeksAlgoritma untuk di bawah diturunkan rithm
tes yang/1 kurva lebih dari 3
minggu perkiraanprandial jam darisehat
dosis insulin
yang(silang- (-52%, P = 0,013), individu di
puncak BG (-41%,
atas, uji klinis) P mungkin be a use-
alat yang lengkap;
=0,01), dan yang ditonton
ditingkatkan% dari
waktu rently hanya 120
makananpadamakana
dalamBG normal n

kisaran(31%, P = indeks insulin

0,001)
dibandingkan ke database

CHO penghitungan
BG, glukosa darah; CHO, karbohidrat; DID, Diabetes Interactive Diary (sistem telemedicine); Kualitas hidup, kualitas hidup; RCT,
uji coba terkontrol secara acak

Intervensi Terapi Nutrisi

Berdasarkan hasil DCCT, ADA merekomendasikan terapi insulin intensif untuk

diabetes tipe 1, menggunakan insulin basal dan bolus untuk mereproduksi atau
meniru sekresi insulin fisiologis normal: 1 ) penggunaan suntikan insulin dosis ganda
(tiga sampai empat suntikan per hari insulin basal dan prandial) atau terapi pompa
insulin; 2 ) mencocokkan asupan insulin-ke-karbohidrat prandial , glukosa darah
premeal, dan aktivitas yang diantisipasi; dan 3 ) untuk banyak orang (terutama jika
hipoglikemia merupakan masalah), penggunaan analog insulin (ADA 2012).
Penggunaan insulin basal dan prandial menggantikan insulin dengan cara yang
mendekati pola fisiologis normal.

Terapi insulin harus diintegrasikan ke dalam pola makan dan aktivitas fisik
individu yang biasa; individu yang menggunakan insulin kerja cepat melalui suntikan
atau pompa insulin harus menyesuaikan makanan dan dosis makanan ringan
insulin berdasarkan kandungan karbohidrat dari makanan dan makanan ringan.
Pada individu yang menggunakan dosis harian tetap, asupan karbohidrat dari hari
ke hari harus dijaga agar tetap konsisten dengan waktu dan jumlahnya. Untuk
latihan terencana, dosis insulin dapat disesuaikan; untuk olahraga yang tidak
direncanakan, karbohidrat ekstra mungkin diperlukan (ADA 2008).

Mencapai tujuan yang berhubungan dengan nutrisi membutuhkan upaya tim

terkoordinasi yang mencakup diabetisi dan melibatkan pasien dalam proses
pengambilan keputusan . Karena kompleksitas masalah gizi, direkomendasikan
bahwa seorang RD yang berpengetahuan luas dan terampil dalam menerapkan
terapi gizi dalam manajemen dan pendidikan diabetes menjadi anggota tim yang
berperan utama dalam memberikan terapi gizi (ADA 2012). Namun, semua anggota
tim, termasuk dokter dan perawat, harus memiliki pengetahuan tentang terapi nutrisi
dan mendukung penerapannya (ADA 2008).

Acad Nutr Diet EBNPG menyatakan hal berikut: “Terapi nutrisi medis (MNT)
memainkan peran penting dalam mengelola diabetes dan mengurangi potensi
komplikasi yang terkait dengan kontrol glikemik, lipid, dan tekanan darah yang
buruk” (Franz 2010; Acad Nutr Diet 2008 ). Asupan karbohidrat dan insulin yang
tersedia adalah penentu utama kadar glukosa postprandial. Oleh karena itu,
pengelolaan asupan karbohidrat merupakan strategi utama untuk mencapai
pengendalian glikemik. Untuk individu yang menyesuaikan waktu makan (prandial)
insulin atau yang menggunakan CSII, dosis insulin harus disesuaikan agar sesuai
dengan asupan karbohidrat (ICR). Pendidikan dan konseling nutrisi yang
komprehensif harus disediakan yang mencakup instruksi tentang interpretasi pola
pemantauan glukosa darah dan manajemen pengobatan terkait nutrisi . Secara
khusus, orang yang menggunakan dosis insulin "fleksibel" untuk mengelola diabetes
mereka perlu memahami hubungan dan koordinasi rencana insulin basal-bolus
mereka (tindakan insulin) dengan efek peningkatan glukosa darah dari asupan
karbohidrat mereka.

Pada penderita diabetes tipe 1 (atau tipe 2) yang menggunakan dosis insulin
"tetap", asupan karbohidrat makanan dan kudapan harus didistribusikan secara
konsisten sepanjang hari setiap hari, karena konsistensi karbohidrat telah terbukti
menghasilkan peningkatan kontrol glikemik (Acad Nutr Diet 2008).
Direkomendasikan bahwa individu yang menggunakan dosis insulin harian "tetap"
menggunakan pendekatan perencanaan makan penghitung karbohidrat atau
beberapa metode lain untuk mengukur asupan karbohidrat untuk menjaga
konsistensi hari ke hari , baik dalam waktu dan kuantitas asupan makanan.
Faktor Makanan yang Mempengaruhi Kontrol Glikemik

Mengontrol hiperglikemia postprandial lebih dari sekadarmengetahui cara

"menghitung karbohidrat". Banyak orang dengan diabetes tipe 1 (dan tipe 2)
berjuang untuk memahami bagaimana kadar glukosa darah mereka dapat
berfluktuasi secara dramatis setiap hari meskipun makan jumlah gram karbohidrat
yang sama saat makan.

Salah satu alasannya mungkin kurangnya pendidikan yang memadai tentang

bagaimana memberi dosis insulin prandial secara akurat dan mengukur asupan
karbohidrat (Boukhors 2003). CDC melaporkan bahwa hanya 55,7% orang dengan
diabetes berpartisipasi dalam kelas edukasi manajemen diri diabetes, menunjukkan
bahwa banyak orang dengan tipe 1 (dan tipe 2) tidak pernah diinstruksikan secara
formal tentang pendekatan perencanaan makan , seperti penghitungan karbohidrat,
untuk memungkinkan mereka menghitung asupan karbohidrat secara akurat (CDC
2011). Akibatnya, orang-orang ini mungkin kekurangan dosis atau overdosis
kebutuhan insulin prandial. Dosis insulin prandial yang akurat untuk asupan
makanan (gram karbohidrat) yang sebenarnya adalah komponen kunci dari terapi
insulin basal-bolus .

Alasan lain mungkin bahwa selain menentukan jumlah gram karbohidrat yang
dikonsumsi saat makan, beberapa variabel ekstrinsik dan intrinsik dapat
mempengaruhi pengaruh karbohidrat terhadap respon postprandial (ADA 2008).

Variabel ekstrinsik yang dapat mempengaruhi respon glukosa termasuk distribusi

makronutrien makanan, kadar glukosa darah puasa atau preprandial, insulin yang
tersedia, olah raga sebelumnya, dan tingkat resistensi insulin.

Variabel intrinsik yang mempengaruhi pengaruh makanan yang mengandung

karbohidrat terhadap respon glukosa darah meliputi jenis dan sumber karbohidrat,
bentuk fisik makanan (misalnya makanan utuh versus jus), jenis pati (misalnya,
amilopektin versus amilosa) , metode penyiapan makanan (misalnya, memanggang
versus menggoreng), waktu memasak dan jumlah panas dan kelembapan yang
digunakan, tingkat pemrosesan, dan kematangan makanan (ADA 2008). Individu
dapat menggunakan informasi dari SMGD dan sensor glukosa berkelanjutan untuk
mempelajari bagaimana makanan tertentu mempengaruhi kontrol glikemik mereka.
Pendekatan dan Alat Perencanaan Makanan

Diabetes tipe 1. Pendekatan perencanaan makan selain penghitungan

karbohidrat, seperti indeks glikemik, juga telah dipelajari. Indeks insulin makanan,
dasar fisiologis untuk menentukan peringkat makanan menurut "permintaan" insulin,
dikembangkan oleh sekelompok peneliti di Australia untuk 120 makanan tunggal
(Bao 2009). Mereka menyimpulkan bahwa permintaan insulin relatif yang
ditimbulkan oleh makanan campuran yang dikonsumsi oleh subjek kurus sehat
paling baik diprediksi oleh indeks fisiologis (indeks insulin makanan) berdasarkan
integrasi respons insulin ke porsi isoenergetik makanan tunggal dan bahwa pola
makan yang memicu sekresi insulin lebih sedikit mungkin berguna untuk mencegah
dan menangani diabetes. Pada tahun 2011, Bao membandingkan algoritma baru
berdasarkan indeks insulin makanan untuk memperkirakan dosis insulin waktu
makan dengan penghitungan karbohidrat pada orang dewasa dengan diabetes tipe
1 menggunakan CSII (Bao 2011). Mereka menyimpulkan bahwa jika dibandingkan
dengan penghitungan karbohidrat, algoritma indeks insulin makanan meningkatkan
glikemia postprandial akut pada subjek yang terkontrol dengan baik dengan
diabetes tipe 1. Para penulis mengakui bahwa penerapan temuan ini di luar
pengaturan laboratorium tidak praktis saat ini, karena indeks insulin makanan saat
ini tidak muncul pada label makanan dan database indeks insulin makanan hanya
mencakup ~ 120 makanan.

Kelompok lain mengumpulkan data tentang asupan makanan, aktivitas fisik,

pemberian insulin, dan hasil tes glukosa darah pada pasien dengan diabetes tipe 1
menggunakan kuesioner yang diberikan sendiri (Ahola 2010). Sebanyak 64% dari
peserta tidak tepat memperkirakan insulin prandial mereka, dan penulis
menyimpulkan bahwa dosis insulin prandial yang optimal tidaklah mudah, bahkan
setelah durasi diabetes yang lama.

Alat bantu takaran insulin seperti kartu kalkulasi bolus insulin dan panduan
takaran telah dikembangkan untuk membantu penderita diabetes dalam mengurangi
potensi kesalahan kalkulasi (Anderson 2009; Chiarelli 1990; Kaufman 1999).
Kalkulator Bolus dengan algoritme dosis insulin yang dipersonalisasi dapat
diprogram untuk digunakan di berbagai perangkat, seperti asisten digital pribadi
(PDA), aplikasi Smartphone, atau pompa insulin (Gross 2003; Błazik 2010).
 Penggunaan Diabetes Interactive Diary, kalkulator bolus karbohidrat / insulin
otomatis yang dipasang pada ponsel, juga menggunakan komunikasi pasien-dokter
melalui pesan teks, dibandingkan dengan program pendidikan penghitungan
karbohidrat standar (Rossi 2010). Diabetes Interactive Diary sama efektifnya dengan
program pendidikan penghitungan karbohidrat tradisional , tanpa peningkatan risiko
hipoglikemia. Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan jenis teknologi ini
mengurangi waktu pendidikan sementara secara signifikan meningkatkan kepuasan
pengobatan dan beberapa dimensi kualitas hidup . Jenis alat bantu adaptif ini
populer di kalangan yang paham teknologi, tetapi juga dapat berguna bagi orang
yang memiliki masalah melek kesehatan dan berhitung, seperti anak kecil atau
orang dewasa yang tidak memiliki kemampuan untuk melakukan persamaan
matematika yang cukup kompleks yang diperlukan dalam rencana terapi insulin
intensif (Wolff 2009). Penggunaan teknologi memungkinkan lebih banyak orang
dengan diabetes yang membutuhkan insulin untuk memiliki akses ke alat
manajemen diri diabetes , pendidikan, dan dukungan.

Diabetes tipe 2. Kebanyakan orang dengan diabetes tipe 2 pada akhirnya

membutuhkan insulin untuk mencapai target nilai A1C (Wright 2002). Studi Diabetes
Prospektif Inggris (UKPDS) menunjukkan bahwa kegagalan sel β bersifat progresif;
ada 50% fungsi sel β normal saat diagnosis, dengan penurunan yang stabil setelah
diagnosis (DeWitt 2003; UKPDS 1998). Juga dilaporkan bahwa 53% penderita
diabetes tipe 2 yang awalnya diobati dengan sulfonilurea membutuhkan terapi
insulin pada 6 tahun, dan hampir 80% membutuhkan insulin pada 9 tahun (Turner
1999; Wright 2002).

Sebuah uji klinis kecil meneliti kontrol metabolik dan preferensi pasien pada
diabetisi tipe 2 menggunakan terapi insulin konvensional "tetap" atau fleksibel (Kloos
2007). Para penulis menyimpulkan bahwa memulai terapi insulin aman dan efektif
pada kedua pilihan pengobatan, tetapi setelah awalnya memperbaiki kendali
glikemik, tidak ada kelompok yang mencapai tingkat A1C <7%. Setelah 8 minggu
mengikuti rencana insulin tetap dan fleksibel, para peserta menyatakan bahwa
mereka lebih suka terapi terakhir yang mereka terima.

Studi acak pertama untuk mengevaluasi terapi insulin analog basal-bolus

intensif pada penderita diabetes tipe 2 serta kemanjuran penghitungan karbohidrat
pada populasi ini dilakukan pada tahun 2008 (Bergenstal 2008). Kelompok algoritma
sederhana diberikan dosis insulin prandial untuk dikonsumsi sebelum makan dan
dibandingkan dengan kelompok yang diinstruksikan pada penghitungan karbohidrat
oleh RD yang menyediakan ICR untuk digunakan setiap kali makan. Kadar insulin
prandial dan basal disesuaikan setiap minggu pada kedua kelompok berdasarkan
hasil SMGD dari minggu sebelumnya. Kadar A1C pada akhir penelitian adalah 6,7%
(algoritma sederhana) dan 6,54% (karbohidrat perhitungan). Rata-rata perubahan
A1C dari awal sampai 24 minggu adalah -1,46 dan -1,59% ( P = 0,24). Kedua
kelompok menggunakan hasil SMGD untuk memberi dosis insulin. Peserta
kelompok algoritme sederhana mengonsumsi karbohidrat dalam jumlah yang cukup
konsisten, sehingga meminimalkan perubahan yang diperlukan dalam dosis insulin,
atau belajar memodifikasi asupan karbohidrat mereka berdasarkan hasil SMGD.

Faktor-faktor yang Mungkin Mempengaruhi Kepatuhan Jangka Panjang

Regimen Insulin Basal-Bolus

Tiga studi yang mengeksplorasi praktik makanan dan makan pada penderita
diabetes tipe 1 yang diubah menjadi FIIT sebagai bagian dari kursus DAFNE telah
diterbitkan (Lawton 2011; Rankin 2011; Casey 2011). Satu studi melaporkan bahwa
penerapan jenis rencana perawatan insulin ini dapat menghasilkan kekakuan diet
yang lebih besar dari waktu ke waktu karena peluang yang disajikan untuk
kebebasan diet yang lebih besar diimbangi oleh tantangan dan beban baru (Lawton
2011). Misalnya, dalam upaya untuk menyederhanakan pilihan makanan untuk
estimasi karbohidrat yang lebih mudah, individu dapat mengandalkan makanan
kemasan yang menyertakan informasi fakta gizi daripada makanan alami yang tidak
diproses seperti buah dan sayuran segar yang tidak memiliki label makanan.
Langkah ini dapat meningkatkan konsumsi lemak jenuh dan garam. Peserta FIIT
juga mengungkapkan kecemasannya tentang kesalahan penghitungan jumlah
karbohidrat dan menyuntikkan dosis yang salah, yang mengakibatkan
kecenderungan untuk makan hal yang sama berulang kali, membatasi asupan
makanan baru atau makanan dengan kandungan karbohidrat yang sulit ditentukan.
Beberapa peserta sengaja memilih makanan rendah / tanpa karbohidrat untuk
menyederhanakan penghitungan dosis prandial dengan aman. Meskipun
berpartisipasi dalam kelas terapi insulin intensif formal, ketakutan akan hipoglikemia
saat mencocokkan insulin waktu makan dengan asupan makanan (karbohidrat)
yang diinginkan terus menjadi perhatian banyak orang (Lawton 2011).

Investigasi lain selama 12 bulan mengeksplorasi pengalaman peserta

mengenai bagaimana mereka mempertahankan penggunaan FIIT (Peringkat 2011).
Meskipun pasien secara umum lebih memilih terapi insulin fleksibel daripada terapi
insulin konvensional atau "tetap", terapi tersebut memiliki beberapa kendala.
Peserta menemukan bahwa mereka harus membuat beberapa penyesuaian dalam
hidup mereka untuk mempertahankan metode pengobatan ini, seperti
mempertahankan jadwal hari kerja yang serupa di akhir pekan, menyesuaikan
pilihan makanan, atau dengan menciptakan rutinitas kebiasaan makan. Para peneliti
menyarankan bahwa program pendidikan diabetes perlu memasukkan intervensi
atau strategi yang dapat membantu pasien berhasil beralih ke FIIT dalam jangka
panjang.

Kelompok peneliti ketiga mewawancarai peserta program DAFNE dan

mengumpulkan informasi pada 6 minggu dan 6 dan 12 bulan tentang bagaimana
mereka mengasimilasi prinsip-prinsip kursus dari waktu ke waktu (Casey 2011).
Peserta awalnya (6 minggu) merasakan dukungan dari peserta lain, misalnya
dengan berbagi pengalaman. Namun, setelah 6 bulan, peserta mulai menghargai
dukungan dari profesional perawatan kesehatan responsif yang berfokus pada
pengambilan keputusan kolaboratif . Penulis menyimpulkan bahwa pendidik
diabetes perlu berkomunikasi dengan jelas dan menjelaskan kepada peserta bahwa
penerapan prinsip FIIT membutuhkan waktu (mungkin lebih dari 12 bulan).
Dukungan selama 6 bulan tampaknya menjadi kerangka waktu yang penting bagi
peserta, karena motivasi pada saat ini paling rendah bagi banyak orang.

Orang dengan diabetes yang membutuhkan insulin mungkin juga rajin

melakukan penghitungan dosis menggunakan algoritma individual mereka saat
memulai terapi insulin intensif (Gross 2003). Namun, ketaatan pada ketetapan yang
sedang berlangsung

Dosis insulin prandial dapat menjadi rileks karena orang dengan diabetes
sudah terbiasa dengan penyesuaian diri insulin. Seiring berjalannya waktu, mungkin
ada kecenderungan untuk mulai memperkirakan dosis premeal dengan titrasi insulin
berdasarkan kandungan karbohidrat makanan "standar" atau "biasa". Selain itu,
banyak orang dengan diabetes yang membutuhkan insulin mungkin sebenarnya
ragu-ragu untuk mengambil tanggung jawab untuk meningkatkan atau menurunkan
dosis insulin berdasarkan asupan karbohidrat dan kadar glukosa darah premeal
(Gross 2003).

RINGKASAN

Penting untuk diingat bahwa waktu dosis insulin serta algoritma prandial dan
koreksi hanya titik awal saat memulai atau menggunakan rencana terapi insulin
untuk individu dengan insulin-membutuhkan tipe 1 atau diabetes tipe 2. Algoritme
untuk dosis insulin fleksibel atau resep dosis insulin tetap tidak akan efektif jika
individu yang menangani diabetesnya sendiri tidak memiliki pemahaman
menyeluruh tentang tindakan yang tepat untuk diterapkan. Yang juga penting adalah
penggabungan harian dari pendekatan perencanaan makan penghitung karbohidrat
atau metode lain untuk mengukur asupan karbohidrat secara akurat. Dosis insulin
perlu dipastikan dengan salah satu landasan pengelolaan diri diabetes —
pemantauan glukosa darah . Akhirnya, individu dengan diabetes yang
membutuhkan insulin telah terbukti mendapat manfaat dari interaksi teratur dengan
profesional perawatan kesehatan diabetes yang responsif dan mendukung untuk
secara efektif mengoptimalkan kontrol glukosa darah untuk mengurangi risiko
komplikasi jangka panjang dari diabetes yang tidak terkontrol dengan baik.

BIBLIOGRAPHY

Academy of Nutrition and Dietetics: Type 1 and type 2 diabetes evidence-based

nutrition practice guidelines for adults, 2008. Available from http://adaevi-
dencelibrary.com/topic.cfm?cat=3253. Accessed 5 June 2011

Ahola AJ, Makimattila S, Saraheimo M, Mikkila V, Forsblom C, Freese R, Groop PH:

Many patients with type 1 diabetes estimate their prandial insulin need
inappropriately. J Diabetes 2:194–202, 2010

American Diabetes Association: Clinical practice recommendations: standards of

medical care in diabetes: 2012. Diabetes Care 35 (Suppl. 1):S11–S63, 2012

American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for

diabetes (Position Statement). Diabetes Care 31 (Suppl. 1):S61–S78, 2008

Anderson DG: Multiple daily injections in young patients using the ezy-BICC bolus
calculation card, compared to mixed insulin and CSII. Pediatr Diabetes 10:304–
309, 2009

Bao J, de Jong V, Atkinson F, Petocz P, Brand-Miller JC: Food insulin index: phys-
iologic basis for predicting insulin demand evoked by composite. Am J Clin Nutr
90:986–992, 2009
Bao J, Gilbertson HR, Gray R, Munns D, Howard G, Petocz P, Colagiuri S, Brand-
Miller JC: Improving the estimation of mealtime insulin dose in adults with type 1
diabetes. Diabetes Care 34:2146–2151, 2011

Bergenstal RM, Johnson M, Powers MA, Wynne A, Vlajnic A, Hollander P, Ren-dell

M: Adjust to target in type 2 diabetes: comparison of a simple algorithm with
carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine. Dia-betes
Care 31:1305–1310, 2008

Bevier WC, Zisser H, Palerm CC, Finan DA, Seborg DE, Wollizter AO, Jova-novic L:
Calculating the insulin to carbohydrate ratio using the hyperglycae-mic-
euglycaemic clamp: a novel use for a proven technique. Diabetes Metab Res
Rev 23:472–478, 2007

Błazik M, Pa´nkowska E: The education of patients in prandial insulin dosing related

to the structure of bolus calculators: Pediatr Endocrinol 16:301–305, 2010

Boukhors Y, Rabasa-Lhoret R, Langelier H, Soultan M, Lacroix A, Chiasson JL: The

use of information technology for the management of intensive insulin therapy in
type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab 29:619–627, 2003

Brownlee M, Hirsch IB: Glycemic variability: a hemoglobin A1c-independent risk

factor for diabetic complications. JAMA 295:1707–1708, 2006

Buse JB: Should postprandial glucose be routinely measured and treated to a par-
ticular target? Tidak! Diabetes Care 26:1615–1618, 2003

Casey D, Murphy K, Lawton J, White FF, Dineen S: A longitudinal qualitative study

examining factors impacting on the ability of persons with T1DM to assimilate the
Dose Adjustment of Normal Eating (DAFNE) principles into daily living and how
these factors change over time. BMC Public Health 11:672, 2011

Centers for Disease Control and Prevention: Data and Trends; Preventative Care
Services; Diabetes Self-Management Education Classes. Available at http://
www.cdc.gov/diabetes/statistics/preventive/fyclass.htm. Accessed 12 June 2011

Centers for Disease Control and Prevention: National Diabetes Fact Sheet, 2011.
Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed 12
June 2011
Ceriello A: Postprandial hyperglycemia and diabetes complications: is it time to
treat? Diabetes 54:208–213, 2005

Ceriello A, Davidson J, Hanefeld M, Leiter L, Monnier L, Owens D, Tajima N,

Tuomilehto J, for the International Prandial Regulation (PGR) Study Group:
Postprandial hyperglycaemia and cardiovascular complications of diabetes: an
update. Nutr Metab Cardiovas Dis 16:453–456, 2006

Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, Quagliaro L, Piconi L, Bais B, Da Ros R, Motz

E: Evidence for independent and cumulative effect of postprandial hypertri-

glyceridemia and hyperglycemia on endothelial dysfunction and oxidative stress
generation: effects of short- and long-term simvastatin treatment. Cir-culation
106:1211–1218, 2002

Chiarelli F, Tumini S, Morgese G, Albisser AM: Controlled study in diabetic chil-dren

comparing insulin-dosage adjustment by manual and computer algo-rithms.
Diabetes Care 13:1080–1084, 1990

Cobry E, McFann K, Messer L, Gage V, VanderWel B, Horton L, Chase PH: Timing

of meal insulin boluses to achieve optimal postprandial glycemic con-trol in
patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Tech 12:173–177, 2010

DAFNE Study Group: Training in flexible, intensive insulin management to enable

dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjustment For Normal
Eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ 325:746–751, 2002

Davidson PC, Hebblewhite HR, Bode BW, Steed RD, Welch NS, Greenlee MC,
Richardson PL, Johnson J: New evidence based guidelines for prescribing insulin
by CSII (Abstract). Diabetes 51 (Suppl. 2):A128–A129, 2002

Davidson PC, Hebblewhite HR, Bode BW, Steed RD, Welch NS, Greenlee MC,
Richardson PL, Johnson J: Statistically based CSII parameters: correction fac-
tor, CF (1700 Rule), carbohydrate-to-insulin ratio, CIR (2.8 Rule), and basal-to-
total ratio. Diabetes Technol Ther 5:237, 2003

Davidson PC, Hebblewhite HR, Steed RD, Bode BW: Analysis of guidelines for
basal-bolus insulin dosing: basal insulin, correction factor, and carbohydrate-to-
insulin ratio. Endocr Pract 14:1095–1101, 2008

DeWitt DE, Hirsch IB: Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes

mellitus: scientific review: JAMA 289:2254–2264, 2003

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term compli-
cations in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993
Dias VM, Pandini JA, Nunes RR, Sperandei SLM, Portella ES, Cobas RA, Gomes
MB: Effect of the carbohydrate counting method on glycemic control in patients
with type 1 diabetes. Diabetol Metab Syndr 2:54–60, 2010

Franc S, Dardari D, Boucherie B, Riveline JP, Biedzinski M, Petit C, Requeda E,

Leurent P, Varroud-Vial M, Hochberg G, Charpentier G: Real-life application and
validation of flexible intensive insulin-therapy algorithms in type 1 diabe-tes
patients. Diabetes Metab 35:463–468, 2009

Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holmeister LA, Kulkarni K, Monk A, Wedel N,
Gradwell E: The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2
diabetes in adults. J Am Diet Assoc 110:1852–1889, 2010

Garber AJ: Long-acting glucagon-like peptide 1 receptor agonists: A review of their

efficacy and tolerability. Diabetes Care 34(Suppl 2):S279-S284, 2011

Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S: A bolus calculator is an effective

means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump ther-apy.
Diabetes Technol Ther 5:365–369, 2003

Hirsch IB: Insulin analogues. N Engl J Med 352:174–183, 2005a

Hirsch IB: Glycemic variability: it's not just about A1c anymore! Diabetes Technol
Ther 7:780–783, 2005b

Home P: Contributions of basal and postprandial hyperglycemia to micro- and

macrovascular complications in people with type 2 diabetes. Curr Med Res Opin
21:989–998, 2005

Howorka K, Thoma H, Grillmayr H, Kitzler E: Phases of functional, near-nor-

moglycaemic insulin substitution: what are computers good for in the reha-
bilitation process in type I (insulin- dependent) diabetes mellitus? Comput
Methods Program Biomed 32:319–323, 1990

Jovanoviˇc L, Peterson CM: Home blood glucose monitoring. Compr Ther 8:10– 20,
1982

Kaufman FR, Halvorson M, Carpenter S: Use of a plastic insulin dosage guide to

correct blood glucose levels out of the target range and for carbohydrate counting
in subjects with type 1 diabetes: Diabetes Care 22:1252–1257, 1999

Kloos C, Sämann A, Lehmann T, Braun A, Heckmann B, Müller UA: Flexible

intensive versus conventional insulin therapy in insulin-naïve adults with type

2 diabetes: an open-label, randomized, controlled, crossover clinical trial of

metabolic control and patient preference. Diabetes Care 30:3031–3032, 2007

Laurenzi A, Bolla AM, Panigoni G, Doria V, Uccellatore AC, Peretti E, Saibene A,

Galimberti G, Bosi E, Scavini M: Effects of carbohydrate counting on glucose
control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on
continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care 34:823–827, 2011

Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S, UK NIHR DAFNE Study
Group: Dose adjustment for normal eating: a qualitative longitudinal exploration
of the food and eating practices of type 1 diabetes patients con-verted to flexible
intensive insulin therapy in the UK. Diabetes Res Clin Pract 91:87–93, 2011
Lowe J, Linjawi S, Mensch M, James K, Attia J: Flexible eating and flexible insulin
dosing in patients with diabetes: results of an intensive self-management course.
Diabetes Res Clin Pract 80:439–443, 2008

Luijf YM, van Bon AC, Hoekstra JB, DeVries JH: Premeal injection of rapid-acting
insulin reduces postprandial glycemic excursions in type 1 diabetes. Diabetes
Care 33:2152–2155, 2010

Monnier L, Lapinski H, Colette C: Contributions of fasting and postprandial plasma

glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 dia-betic
patients: variations with increasing levels of HbA1C. Diabetes Care 26:881–885,
2003

Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG: Narrative review: a rational approach to

starting insulin therapy. Ann Intern 145:125–134, 2006
Mudaliar SR, Lindberg FA, Joyce M, Beerdsen P, Strange P, Lin A, Henry RR:
Insulin aspart (B28 Asp-Insulin): a fast-acting analog of human insulin. Diabe-tes
Care 22:1501–1506, 1999

Mühlhauser I, Jörgens V, Berger M, Graninger W, Gürlter W, Hornke L: Bicen-tric

evaluation of a teaching and treatment programme for type 1 (insulin-dependent)
diabetic patients: improvement of metabolic control and other measures of
diabetes care for up to 22 months. Diabetologia 25:470–476, 1983

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin B, Zin-man
B: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32:193-203,
2009

Palerm CC, Zisser H, Bevier WC, Jovanovic L, Doyle FJ: Prandial insulin dosing
using run-to-run control. Diabetes Care 30:1131–1136, 2007

Rankin D, Cooke DD, Clark M, Hellert S, Elliott J, Lawton J: How and why do
patients with type 1 diabetes sustain their use of flexible intensive insulin ther-
apy? A qualitative longitudinal investigation of patients' self-management
practices following attendance at a Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE)
course. Diabet Med 28:532–538, 2011

Rassam AG, Zeise TM, Burge MR: Optimal administration of lispro insulin in
hyperglycemic type 1 diabetes. Diabetes Care 22:133–136, 1999

Rossi MC, Nicolucci A, Di Bartolo P, Bruttomesso D, Girelli A, Ampudia FJ, Kerr D,

Ceriello A, De la Mayor C, Pellegrini F, Horwitz D, Vespasiani G: Diabetes
Interactive Diary: a new telemedicine system enabling flexible diet and insulin
therapy while improving quality of life: an open-label, international, multi-center,
randomized study. Diabetes Care 33:109–115, 2010

Sachon C: Functional insulin therapy. Rev Prat 53:1169–1174, 2003

Scaramuzza AE, Iafusco D, Santoro L, Bosetti A, De Palma A, Spiri D, Mameli C,

Zuccotti GV: Timing of bolus in children with type 1 diabetes using continu-ous
subcutaneous insulin infusion (TiBoDi Study). Diabetes Technol Tech 12:149–
152, 2010

Scavone G, Manto A, Pitocco D, Gagliardi L, Caputo S, Mancini L, Zaccardi F,

Ghirlanda G: Effect of carbohydrate counting and medical nutritional therapy on
glycaemic control in type 1 diabetic subjects: a pilot study. Diabet Med 27:477–
479, 2010

Skyler JS, Skyler DL, Seigler DE, O'Sullivan MJ: Algorithms for adjustment of insulin
dosage by patients who monitor blood glucose. Diabetes Care 4:311– 318, 1981

Speight J, Amiel SA, Bradley C, Heller S, Oliver L, Roberts S, Rogers H, Taylor C,

Thompson G: Long-term biomedical and psychosocial outcomes following
DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) structured education to pro-mote
intensive insulin therapy in adults with sub-optimally controlled type 1 diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 89:22–29, 2010
Sudhir R, Mohan V: Postprandial hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. Treat
Endocrinol 1:105–106, 2002

Thomas D, Elliott EJ: Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for dia-betes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev CD006296, 2009

Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonyl-urea,
metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes. JAMA 281:2005– 2012, 1999

Tridgell DM, Tridgell AH, Hirsch IB: Inpatient management of adults and chil-dren with type 1
diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 39:595–608, 2010

UK Prospective Diabetes Study 24 (UKPDS): A 6-year randomized, controlled trial

comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed
type 2 diabetes that could not be controlled with diet ther-apy. Ann Intern Med 128:165–
175, 1998

Walsh J, Roberts R: Pumping Insulin. Edisi ke-2. San Diego, CA, Torrey Pines Press, 1994

Walsh J, Roberts R, Bailey T: Guidelines for insulin dosing in continuous subcu-taneous

insulin infusion using new formulas from a retrospective study of individuals with optimal
glucose levels. J Diabetes Sci Technol 4:1174–1181, 2010

Walsh J, Roberts R, Varma C, Bailey T: Using Insulin. San Diego, CA, Torrey Pines Press,
2003

Wolff K, Cavanaugh K, Malone B, Hawk V, Gregory BP, Davis D, Wallston K, Rothman RL:
The Diabetes Literacy and Numeracy Education Toolkit (DLNET) materials to facilitate
diabetes education and management in patients with low literacy and numeracy skills.
Diabetes Educ 35:233–245, 2009

Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR. UK Prospective Diabe-tes Study
Group: Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients
with type 2 diabetes in UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care
25:330–336, 2002

Alison B. Evert, MS, RD, CDE, is a Diabetes Nutrition Educator and the Coordina-tor of
Diabetes Education Programs at the University of Washington Medical Center, Diabetes
Care Center in Seattle, WA.
Bab 6

Terapi Nutrisi untuk Dewasa dengan

Tipe 2 Diabetes
HOPES.WARSHAW, MMSc,RD,CDE,BC-ADM

Highlight

Patofisiologi Diabetes Tipe 2

Integrasi Terapi Nutrisi ke dalam Intervensi Gizi Berbasis Bukti

Manajemen Diabetes Tipe 2 untuk Orang Dewasa dengan Diabetes

Tipe 2Intervensi Penurunan Berat Badan / Perawatan

Distribusi Makronutrien dan Terapi Tambahan Pola

Makan / Makan untuk Mencapai Tujuan Terapi Nutrisi

Ringkasan
Highlight
Terapi Nutrisi untuk Dewasa dengan
Tipe 2 Diabetes

Terapi nutrisi untuk orang dewasa dengan

diabetes tipe 2 harus menjadi proses yang
Aktivitas fisik yang mencakup kombinasi
berkelanjutan di seluruh rencana
latihan aerobik dan ketahanan memainkan
perawatan diabetes individu, termasuk
peran pendukung yang penting dalam
perkembangan penyakit dan (jika
penurunan berat badan dan bahkan peran
ditentukan sebelumnya) rejimen
yang lebih penting dalam mencegah
pengobatan penurun glukosa.
kenaikan berat badan. Selain itu, aktivitas
Hasil penelitian dari uji intervensi nutrisi fisik, terlepas dari penurunan berat badan,
yang bertujuan untuk mencapai tujuan menurunkan resistensi insulin dan
penurunan berat badan dan / atau merupakan bagian integral mencapai
glikemik, lipid, dan tekanan darah glukosa, lipid, dan darah
menunjukkan banyak pola makan yang
berhasil dalam mengelola diabetes,
termasuk konsumsi makronutrien yang Untuk orang dewasa yang kelebihan berat
sesuai dengan Dietary Guidelines for badan dengan diabetes tipe 2, penekanan
American, 2010. harus ditempatkan pada pengurangan
energi dalam konteks rencana makan
Untuk mencapai penurunan berat badan,
yang sehat dan aktivitas fisik untuk
mencegah kelebihan berat badan kembali,
mencapai penurunan berat badan 5-7%
dan / atau mencegah kenaikan berat
dan untuk meminimalka berat badan
badan lebih lanjut, orang harus terlibat
kembali dari waktu ke waktu. Penurunan
dalam program multifaset yang mencakup
berat badan minimal yang dipertahankan
intervensi nutrisi, aktivitas fisik, perubahan
dalam jangka panjang dipasangkan
perilaku, dan dukungan berkelanjutan.
dengan aktivitas fisik teratur telah terbukti
menurunkan penggunaan obat untuk
mengontrol glukosa, lipid, dan tekanan
darah.
Terapi Nutrisi untuk Dewasa dengan Tipe 2 Diabetes

Setelah didokumentasikan dengan baik di Bab 1 dan 2 bahwa terapi nutrisi

berdasarkan penelitian berbasis bukti dan tujuan individu, kebutuhan, dan kemampuan klien,
ketika diterapkan secara tepat dan terus menerus pada orang dewasa dengan diabetes tipe
2, berkontribusi pada hal positif. hasil klinis. Tujuan klinis termasuk glukosa, lipid, dan kontrol
tekanan darah untuk mengurangi risiko komplikasi diabetes jangka panjang.Bab ini
memberikan gambaran umum tentang pemahaman terkini tentang patofisiologi diabetes tipe
2 dan pentingnya mengintegrasikan terapi nutrisi ke dalam penatalaksanaandiabetes tipe 2.
Sebelumnya diterbitkan dan barubukti terapi nutrisi untuk diabetes tipe 2 ditinjau.

PATOFISIOLOGI DIABETES TIPE 2

Sangat penting bahwa terapi nutrisi untuk orang dewasa dengan diabetes tipe 2
dipertimbangkan dalam patofisiologi menyeluruh dan perkembangan penyakit ini.Penelitian
selama dua dekade terakhir telah sangat memperluas dan memperdalam pemahaman
tentang patofisiologi ini, namun masih banyak yang harus dijelaskan.Bukti menunjukkan
bahwa respon inflamasi kronis yang diprakarsai oleh kelebihan berat badan pada individu
yang berisiko untuk diabetes tipe 2 secara integral terlibat dalam pengembangan resistensi
insulin. Hubungan antara obesitas dan diabetes tipe 2 yang telah diidentifikasi termasuk
sitokin proinflamasi (tumor necrosis factor-α dan inter-leukin-6), resistensi insulin, gangguan
metabolisme asam lemak, dan proses seluler seperti disfungsi mitokondria dan stres
retikulum endoplasma (Eckel 2011).

Respon inflamasi terhadap kelebihan berat badan, resistensi insulin, dan kegagalan
sel terjadi ~ 5–10 tahun sebelum peningkatan glukosa di atas normoglikemia.Pada saat
diabetes tipe 2 didiagnosis, diperkirakan orang telah kehilangan setidaknya 50% fungsi sel-β
mereka. Masih ada ketidaksepakatan di antara para peneliti tentang apakah kehilangan ini
adalah massa atau fungsi sel-β. Subjek di tertile atas dengan gangguan toleransi glukosa
sebelum diagnosis diabetes tipe 2 resisten insulin secara maksimal / hampir maksimal dan
telah kehilangan lebih dari 80%sel-β fungsi (DeFronzo 2009). Penelitian juga menunjukkan
bahwa delapan organ adalahterlibat dalam perkembangan dan perkembangan diabetes tipe
2.Gambar 6.1 mengilustrasikan perkembangan banyak organ dan perkembangan diabetes
tipe 2.

INTEGRASI TERAPI GIZI KE DALAM PENGELOLAAN DIABETES TIPE 2

Terapi nutrisi harus diintegrasikan secara holistik ke dalam rencana perawatan

diabetes setiap individu.Mayoritas penderita diabetes tipe 2 kelebihan berat badan atau
obesitas.Penurunan berat badan sedang (5-7% dari berat awal) dicapai dengan
mengkonsumsi asupan energi yang dikurangi ditambah dengan aktivitas fisik yang teratur
adalah tujuan utama terapi.Hasil ini terutama benar pada awal perjalanan penyakit, ketika
penurunan berat badan sedang berpotensi mencapai kendali glikemik dan peningkatan
kesehatan lainnya pada kebanyakan orang, bahkan jika penurunan berat badan ini kembali
sebagian.

Studi penurunan berat badan dengan durasi lebih dari 1 tahun mendokumentasikan
bahwa tren umum adalah mencapai penurunan berat badan maksimal 6 bulan sampai 1
tahun.Pada tahun-tahun berikutnya, berat badan yang hilang sering kali dialami kembali oleh
orang-orang (Franz 2007; Eckel 2011), dalam pola yang digambarkan pada Gambar 6.2.
Meskipun penurunan berat badan absolut adalah minimal, tampaknya memiliki manfaat
kesehatan positif awal maupun jangka panjang, yang telah digambarkan sebagai efek
"warisan" atau "ingatan" dari penurunan berat badan ini. Dalam studi kohort retrospektif,
pola penurunan berat badan setelah diagnosis baru diabetes tipe 2 memprediksi
peningkatan glikemik dan kontrol tekanan darah meskipun berat badan kembali (Feldstein
2008).Tetap sulit bagi orang untuk mempertahankan penurunan berat badan maksimal
mereka karena banyak faktor sosial ekonomi, lingkungan, dan faktor fisiologis (perubahan
hormonal yang dirancang untuk melindungi dari penurunan berat badan). Sebagai contoh,

Angka 6.1 Anggota oktet yang tidak menyenangkan: otot (penurunan pengambilan
glukosa), adiposit (peningkatan lipolisis), hati (peningkatan produksi glukosa hati [HGP]), -
sel (penurunan sekresi insulin), jaringan gastrointestinal (penurunan efek incretin), pankreas
-sel (peningkatan sekresi glukagon), ginjal (peningkatan reabsorpsi glukosa), dan otak
(disfungsi neurotransmitter). Dicetak ulang dengan izin dari DeFronzo 2009.
 Angka 6.2 Representasi skematis dari riwayat alami obesitas. Peningkatan berat
badan utama (berlebihan) biasanya terjadi selama bertahun-tahun dengan latar belakang
peningkatan ringan terkait usia pada populasi umum. Penurunan berat badan yang
disengaja sering kali berhasil setidaknya sebagian, tetapi dalam sebagian besar kasus,
diikuti dengan kenaikan berat badan.Penurunan berat badan dan pemeliharaannya adalah
tujuan terapeutik; pencegahan kenaikan berat badan primer adalah upaya sosial.Dicetak
ulang dengan izin dari Eckel 2011.

Perubahan kompensasi pada hormon yang bersirkulasi yang mendorong berat

badan kembali setelah penurunan berat badan dicapai dengan pengurangan kalori
berlangsung setidaknya selama 12 bulan setelah penurunan berat badan (Sumithran 2011).
Lebih lanjut, kurangnya atau penggantian yang tidak mencukupi untuk terapi nutrisi awal dan
berkelanjutan tetap menjadi tantangan bagi banyak individu.

Juga tidak jelas apakah manfaat dari intervensi terapi nutrisi pada glikemia berasal
dari penurunan berat badan itu sendiri atau dari pengurangan asupan energi. Secara umum,
kadar glukosa meningkat dengan cepat saat asupan energi dikurangi dan sebelum banyak
berat badan hilang. Selama bertahun-tahun, karena resistensi insulin tetap ada, pasokan
insulin endogen berkurang, dan terjadi disfungsi fisiologis lainnya, penurunan berat badan
cenderung tidak efektif dalam meningkatkan hasil glikemik (Franz 2010; Academy of Nutri-
tion and Dietetics [Acad Nutr Diet] 2008).Namun, menjaga berat badan yang sehat, pola
makan yang hemat energi dan padat nutrisi, serta kebiasaan makan yang sehattetap
penting selama bertahun-tahun pada pasien diabetes tipe 2.

Algoritme saat ini untuk obat penurun glukosa menyarankan untuk memulai
pengobatan untuk mengobati resistensi insulin / meningkatkan sensitivitas insulin
bersamaan dengan pengurangan energi dan aktivitas fisik untuk mencapai penurunan berat
badan yang moderat (ADA 2012; American Association Clinical Endocrinologists / American
College Endocrinolo- gists 2009) .Saat ini, penyedia layanan kesehatan memiliki beragam
obat penurun glukosa yang dapat dipilih berdasarkan cacat fisiologis individu. Beberapa
kategori obat penurun glukosa diketahui memperburuk penambahan berat badan, namun
kategori lain yang ada dan yang akan datang diketahui secara positif memengaruhi
penurunan berat badan atau menjadi netral berat karena mode tindakannya. Saat memilih
obat untuk diabetisi tipe 2 yang mencoba menurunkan berat badan, adalah optimal untuk
memilih obat penurun glukosa yang tidak memperburuk penambahan berat badan (Eckel
2011).Efek obat penurun glukosa pada berat badan tercantum dalam Tabel 6.1. Manfaat
lain dari obat penurun glukosa yang tidak menyebabkan penambahan berat badan adalah
tidak menyebabkan hipoglikemia atau rasa lapar berlebihan, dua faktor yang dapat
mempengaruhi pengendalian berat badan.

Bukti-bukti menggarisbawahi pentingnya implementasi intervensi nutrisi pada awal

perjalanan penyakit untuk mencapai penurunan berat badan dan hasil klinis lainnya.Gambar
6.3 mengilustrasikan riwayat alamiah dan perkembangan diabetes tipe 2.Pendidikan dan
dukungan nutrisi juga telah terbukti meminimalkan penambahan berat badan dari
penggunaan obat penurun glukosa, termasuk insulin (Coppell 2010; Wadden 2011). Namun,
kemungkinan bahwa beberapa obat penurun glukosa atau peningkatan dosis dari yang
sudah digunakan akan dibutuhkan untuk sebagian besar individu untuk mencapai kontrol
glikemik dengan perkembangan penyakit. Pada persimpangan ini, pencegahan
penambahan berat badan lebih lanjut daripada penurunan berat badan menjadi tujuan
terapeutik yang penting (Franz 2010).

Singkatnya, pemahaman tentang patofisiologi diabetes tipe 2, perawatan obat

penurun glukosa yang tersedia dan algoritme yang direkomendasikan, rejimen obat penurun
glukosa individu, dan durasi diabetes individu dan riwayat pengendalian berat badan akan
membantu dalam menentukan nutrisi yang optimal. terapi.

INTERVENSI GIZI BERBASIS BUKTI BAGI ORANG DEWASA DENGAN DIABETES TIPE
2

Dengan tujuan utama terapi nutrisi pada diabetes tipe 2 adalah pengendalian
glikemia, tekanan darah, dan lipid untuk mencegah / menunda komplikasi diabetes dan
dengan penurunan berat badan dan / atau pemeliharaan berat badan menjadi intervensi
utama, sebuah
Angka 6.3 Riwayat Alami Diabetes Tipe 2.Garis atas (resistensi insulin) dari setengah
bagian bawah gambar menggambarkan peran resistensi insulin sebagai penyebab awal
peningkatan produksi insulin. Garis (kadar insulin) di bawahnya menggambarkan upaya
tubuh untuk menjaga kadar glukosa darah tetap normal dengan meningkatkan produksi
insulin. Namun, disfungsi sel menyebabkan, selama bertahun-tahun, pada defisiensi insulin
relatif dan diagnosis diabetes dan akhirnya defisiensi insulin parah yang membutuhkan
insulin eksogen.Intinya (level incretin) menggambarkan penurunan incretin yang juga terjadi
seiring dengan perkembangan diabetes tipe 2. Garis atas (Glukosa setelah makan) di
bagian atas gambar menggambarkan peningkatan kadar glukosa darah postprandial
sebagai tanda pertama disglikemia sebagai akibat dari produksi insulin yang tidak
mencukupi. Garis (glukosa puasa) di bawahnya menggambarkan efek kekurangan insulin
terhadap kadar glukosa darah puasa. Diterbitkan ulang dengan izin dari International
Diabetes Center di Park Nicollet, Minneapolis, MN.© 2008 International Diabetes Center,
minapolis, MN.Digunakan dengan izin. Berbagai intervensi dan pendekatan perencanaan
makan telah diselidiki. Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed
MEDLINE, dan artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian
meliputi: diabetes tipe 2, diet, nutrisi, terapi diet, subjek manusia dengan diabetes, dan
artikel berbahasa Inggris. Selain itu, studi tentang manajemen berat badan harus berdurasi
1 tahun atau lebih. Lima artikel yang berkaitan dengan penurunan berat badan dicapai
dengan energy pembatasan memenuhi kriteria studi dan diringkaspada Tabel 6.2. Tiga studi
yang terkait dengan distribusi makronutrien, makanan, atau variasi pola makan memenuhi
kriteria studi dan dirangkum dalam Tabel 6.3.Empat artikel yang berkaitan dengan aktivitas
fisik pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2 memenuhi kriteria studi dan dirangkum
dalam Tabel 6.4. Bukti yang diterbitkan sebelum September 2009 disertakan dalam tabel di
“Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010)
dan di Academy of Nutrition and Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association )
(Acad Nutr Diet) Pustaka Analisis Bukti (http: // www.adaevidencelibrary.com) (Acad Nutr
Diet 2008). Bukti dan rekomendasi dari Laporan Komite Penasihat Pedoman Diet (DGAC)
tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010, juga direferensikan dan tersedia untuk
umum dihttp://www.nutritionevidencelibrary.gov.

Tabel 6.2 Studi tentang Manajemen Berat Badan yang Dicapai dengan Pengurangan Energi
pada Dewasa dengan Diabetes Tipe 2, Diterbitkan Setelah September 2009 *

Populasi/ Intervensi (tipe

Durasi Studi dari belajar) Temuan Utama Komentar

Kattel- n = 114 Utara Pendidikan gizi Pendidikan gizi Secara budaya

mann Indian dataran, (6 pelajarankelompok berbasis antar

berdasarkan kehilangan berat
badan

2009 dengan diabetesRoda Kedokteran (1,4 kg) dan  BMI vention pro-
tipe 2

tes / 6 bulan Model untuk Nutrisi) (1.0) (keduanya P ≤ Bermotif

vs. perawatan biasa0,05); perawatanpenurunan berat

(RCT) biasa tidak badan

perubahan berat
badan

Malpass n = 30 denganWawancara pukul 6Memberi nutrisi Meningkat

tipe 2 dan

2009 diabetes dari 9 bulan untukdan PA bersama PA bisa bertindak

menilai

studi ACTIDjika 1) upaya untuk mendorong sebagai gerbang-

awal / penggunaan

tak dapattingkatkan PA sup- PA untukcara berperilaku

diterapkan membantu penyakit

porting ataupengelolaan; atau itu

terhalang

perubahan polamelakukan multi- Menghasilkan

 makan dan

2) jika membuatple gaya hidup Positif

lebih dari satu

perubahan gayaperubahan efek dalam

hidup ditemukan

adalah Bermanfaat Lain

kontraproduk-

tive atau Perilaku

menguntungkan

(studi kohort)

Coppell n = 93 orangNutrisi intensif Intervensi 6 bulan- Nutrisi

dewasa dengan

2010 diabetes tipe 2berbasis intervensi perawatan vs.Terapi

dari perawatan biasa:

rata-rata 9 tahun, pada rekomendasiA1C (–0,4 vs. efektif dalam

EASD

A1C> 7%perbaikan pro- –0,1%, P = 0,007); diabetes dari

meskipun

obat diabetes disediakan oleh ahliberat (–1,3 vs. durasi panjang

diet vs.

tions plusperawatan biasa;–0,1 kg, P = 0,026); tion; sup-

setidaknya kedua

dua dari tiga:kelompok BMI (–0,5 vs. –0,1, pelabuhan dari

over- melanjutkan

berat badan /perawatan medisP. = 0,026);  satu- ahli diet dan

obesitas, biasa

hipertensi, dan (RCT) lemak peringkat (–Keluarga

1,9%

dislipidemia / 6 energi total, P = Penting untuk

Bulan 0,006) Keberhasilan

Populasi/ Intervensi (tipe

 Durasi Studi dari belajar) Temuan Utama Komentar

Lihat n = 5,145 over- Perubahan 4ILI vs DSE: berat Belajar

tahun

DI DEPAN berat badan /dari ILI (makan kerugian (–6,15Melaporkan

obesitas vs.

Penelitian dewasa denganpengganti atau –0,88%, P4 tahun

tipe 2 <0,001);

Kelompok diabetes / 4makanan kebugaran Sementara

tahun terstruktur treadmill

2010 hasil plan, 175 menit(12,74 vs. 1,96%,Menghasilkan

fisik- Hal

aktivitas kal /<0,001): A1C 14 tahun

minggu)

vs. kontrol (DSE)(–0,36 vs. –belajar untuk

aktif 0,09%,

berat badan,P. <0,001);Menentukan

kebugaran, dan sistolik

penyakit BP (–5,33 vs. –efek dari

kardiovaskular 2,97

meringankan mmHg, Pawal dan

faktor risiko <0,001);

(multicenter RCT) TD diastolik (-Terawatt

2,92

vs. –2,48 mmHg,penurunan berat

P. badan

= 0,01); HDL cho-di kardio-

kolesterol (3,67vaskular
vs.

1,97 mg / dL, P < Morbiditas

0,001); trigliseridadan fana-

(–25,56 vs. –Ity

19,75

mg / dL, P
 <0,001)

Andrews n = 593 dewasa Perawatan biasaA1C 6 bulan:

vs. ID biasa

2011 dengan diabeteshanya (penurunanperawatan  dari

tipe 2 berat badan 6,72 hingga

tes didiagnosis sasaran 5–10%6,86%; ID

awal ditingkatkan

dalam waktu 5–8berat dan–0,28% (P =

bulan pemeliharaan- 0,005);

sebelumnya dinance) vs. ID dan DPAI –0,33% (P

awal <

Studi ACTID / 1 PA (30 menit 50,001):

hari / perbedaan

tahun minggu) (DPAI);bertahan sampai

memperlakukan- 12

ment berubahbulan dengan

selama lebih sedikit

ing 6 bulanpenggunaan
pertama jika diabetes

lem plasma puasa obat-obatan;

cose atau BPperbaikan dalam

meningkat

atau subjek symp- berat badan,

insulin

tomatis; selamaresistensi di antar

detik-

hanya 6 bulan, vention vs. biasa

subjek peduli; BP serupa

diperlakukan di

target A1C, BP,semua kelompok

dan

lipid (RCT)

* Studi yang diterbitkan sebelum September 2009 dirangkum di Perpustakaa

Analisis Bukti Nutrisi dan Dietetika (Franz 2010). TD, tekanan darah; EASD, Asosiasi Eropa
untuk Studi Diabetes; ID, diet intensif; ILI, intervensi gaya hidup intensif; PA, aktivitas fisik.

Ringkasan penelitian disajikan dan disusun menjadi topik-topik berikut:

Bobot intervensi kerugian / pemeliharaan

Distribusi

makronutrien dan pola makan atau makan

Terapi tambahan untuk mencapai tujuan terapi nutrisi

Beberapa variabel perancu harus dipertimbangkan saat meninjau penelitian

nutrisi.Seringkali sulit untuk menemukan faktor kunci untuk hasil positif dalam studi ini
karena mereka sering menggabungkan penggunaan beberapa intervensi, seperti defisit
energi, diabetes dan pendidikan nutrisi, dukungan yang sering, terapi perubahan perilaku,
dan / atau aktivitas fisik. .

Tabel 6.3 Studi tentang Distribusi Makronutrien dan Variasi Pola Makan / Makan pada
Orang Dewasa dengan Diabetes Tipe 2 Diterbitkan Setelah September 2009

Populasi /
Lama Studi
Intervensi
(jenis studi)
Temuan Utama Komentar

Elhayanyn = 194Diet Penurunan berat badan

over- isocaloric: rata-rata: semua

2010 berat CHO MED8,3 kg (tidak signifikan

individu- yang rendah

als denganvs. antar kelompok); A1C:

tipe 2 tradisional

diabetes / 1MED vs. –2,0% pada CHO

tahun 2003 rendah

Diet ADAMED, –1,6% dalam ADA

(50%

CHO, 20%diet; Kolesterol HDL: 

pro-
 tein, 30%(3,9 mg / dL) hanya dalam
lemak); jumlah rendah

semua PILIH MED; trigliserida:

disarankan
untuk

terlibat  di CHO MED rendah

dalam

30–45 menit(–115 mg / dL) dan

aero- tradisional

aktivitas bicMED tional (–133 m / dL)

3

hari /dibandingkan diet ADA (-

minggu 62

(RCT) mg / dL); Choles LDL-

terol:  di CHO rendah

MED 24,8%, tradisional

MED 20,9%, 13,8%

ADA

Dia 2010 n = 7.822 berasosiasi 853 semua penyebab, 296

dengan mobil-

wanita biji-bijian penyakit diovaskular

dengan

diabetes dan seratmeninggal; setelah

tipe 2 sereal, menyesuaikan

di perawat dedak, danuntuk usia, tertinggi vs.

kuman

Studi dalam seperlima asupan terendah

Kesehatan /kaitannya
lebih tinggi dengan
semua-

untuk 26penyebab dari biji-bijian, sereal

tahun dan mobil-
pengikut
 rendah diovaskular serat, dedak, dan kuman

penyakit –berkaitan dengan

spesies

kematian 16–31% lebih rendah all-

cific

(studi menyebabkan kematian;

kohort) dedak

memiliki yang terkuat

asosiasi (P untuk r

trend = 0,01)

Azad- n = 4,431Kontra DASH vs. kontrol: Diet DASH vs.

com- isocaloric

bakht pleters diet trol vs. bobot yang lebih rendah (Pkontrol: lebih rendah
dengan tipe =

2011 2 diabetes /DASH 0,007) dan lingkardalam natrium;

8 (silang- pinggang

minggu lebih darikumferensi (P = 0,002);lebih tinggi pada produk susu,

untuk RCT) plasma puasa glukosa ↓ (-
masing- 29,4 mg/dL, P = 0.04);
masing A1C↓

(–1,7%, P = 0,04); HDL lemak ferent; tidak

kolesterol  (P = berbeda dalam

0,001); LDL kolesterol kalori, mac-

 (P = 0,02); sistolik ronutrients,

BP  (P = 0,02); DBP (Pdan serat

= 0,04)

INTERVENSI KEHILANGAN BERAT / PEMELIHARAAN

Penelitian Penurunan Berat Badan

Selama bertahun-tahun, banyak percobaan penurunan berat badan secara acak dengan
durasi yang lebih pendek dan lebih lama pada orang dengan diabetes tipe 2 telah dilakukan.
Dalam uji coba acak dengan durasi 1 tahun atau lebih, menggunakan berbagai intervensi
nutrisi, kira-kira setengah dari studi melaporkan peningkatan A1C terkait dengan penurunan
berat badan, sedangkan sekitar setengah melaporkan tidak ada perbaikan dalam A1C
meskipun penurunan berat badan cukup mirip (Franz 2010 ). Kelompok intervensi diet
dalam lima studi melaporkan peningkatan A1C mulai dari -0,2 hingga -0,5%, dengan
penurunan berat badan mulai dari–1.0hingga –3,4 kg (Mertz 2000; Hanefeld 2002; Kelley
2002; Miles 2002; Berne 2005). Namun, kelompok intervensi nutrisi dalam lima penelitian
lain melaporkan tidak ada perbaikan dalam A1C, dengan penurunan berat badan berkisar
antara -0,8 hingga -4,4 kg (Brink- worth 2004; Hollander 1998; Redmon 2003; Redmon
2005; Wolf 2004; Li 2005). Perbedaan peningkatan A1C meskipun terjadi penurunan berat
badan dapat dikaitkan dengan durasi subjek diabetes.

Studi tentang penurunan / pemeliharaan berat badan pada diabetes tipe 2 yang
diterbitkan setelah September 2009 dirangkum dalam Tabel 6.2.Studi sebelumnya
dirangkum dalam Acad Nutr Diet Evidence Analysis Library (Franz 2010).

Untuk memperjelasdan menentukan peran manajemen berat badan, beberapa uji

coba yang didanai National Institutes of Health (NIH) selama 2 tahun atau lebih telah dan
memberikan wawasan dan faktor untuk keberhasilan penurunan berat badan dalam populasi
tanpa diabetes tipe 2 (Sacks 2009) dan berat badan kerugian pada penderita diabetes tipe 2
(Lihat DEPAN2007; Lihat DEPAN 2010).

Studi Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) adalah uji coba terkontrol acak
(RCT) multi-pusat selama 14 tahun, yang saat ini didanai hingga 2014.Ini adalah uji coba
pertama pada diabetes tipe 2 untuk menilai apakah penurunan berat badan dikombinasikan
dengan fisik.aktivitas dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular
(Look AHEAD 2007). Studi ini mengacak 5.145 individu yang kelebihan berat badan atau
obesitas dengan diabetes tipe 2 ke intervensi gaya hidup intensif (ILI) atau dukungan dan
pendidikan diabetes (DSE) selama rata-rata 6,8 tahun (Bertoni 2008).

ILI dimodelkan setelah DPP tengara (DPP Research Group 2002). Namun, ILI di
Look AHEAD menetapkan tujuan individu yang lebih ambisius untuk kalah≥7%berat awal
pada tahun 1 (vs. 7% di DPP) dan> 175 menit aktivitas fisik intensitas sedang per minggu
(vs.> 150 menit per minggu di DPP). Lihat KE DEPAN, sasaran konsumsi energi adalah
sebagai berikut: 1.200–1.500 kkal / hari (40–50 g lemak) untuk individu yang berat awalnya
<250 lb dan 1.500–1.800 kkal / hari (50–60 g lemak) untuk individu yang berat awalnya
adalah> 250 lb (Delahanty 2008). Strategi intervensi nutrisi ILI berfokus pada swa-monitor
asupan makanan dengan menghitung kalori dengan tujuan gram lemak dan penggunaan
makanan pengganti secara agresif (terutama minuman dan bar yang disediakan tanpa
biaya) selama 4 bulan pertama (selama bulan 5-12, peserta didorong untuk terus mengganti
satu kali makan dan satu kudapan dengan makanan pengganti) (Wadden 2011). Subjek
dalam kelompok ILI dilihat setiap minggu selama 6 bulan pertama dan tiga kali per bulan
dari 6 bulan sampai 1 tahun, menggunakan kelompok dan kontak satu lawan satu. Selama
tahun 2 hingga 4, subjek ILI dilihat setidaknya sebulan sekali secara individu, menerima
tindak lanjut setidaknya setiap bulan, dan diundang ke kelas dan kegiatan kelompok untuk
mendukung mereka.

Meja 6.4 Studi tentang Aktivitas Fisik pada Orang Dewasa dengan Diabetes Tipe 2
Diterbitkan Setelah September 2009

Populasi /
Durasi
Intervensi (jenis
Belajar studi)
Temuan Utama Komentar

Gereja n = 262Empat kelompok:A1C di grup 4  Meskipun baik latihan

2010; dewasa 1) kontrol tanpa ketahanan dan aerobik
(−0,34%, P = 0,03),
HART- menetap beban, 2) latihan memberikan manfaat,
D dengan beban 3 hari /perubahan yang tidakhanya menggabungkan
diabetes tipe 2minggu, 3) latihansignifikan dalam tigalatihan aerobik dan
belajar
dan aerobik dengankelompok vs. kontrol;ketahanan yang
pengeluaran 12VO2max meningkatkan A1C
A1C ≥6,5% / 9
kkal / kg / minggu,
ditingkatkan hanya di
bulan 4) kombinasi
aerobik untukkelompok 4 (P> 0,05);
mengeluarkan 10
kelompok 2
kkal / kg / minggu
kehilangan −1,4 kg
dan resis -
massa lemak (P
pelatihan tance 3
<0,05),
kali per minggu
(RCT) −1,7 (P <0,05) vs.

kontrol

Lohmann = 127 orangRancangan tidakHasil dari 102

2010 dewasa acak (tanpa
(80,3%) peserta;
dengan kelompok kontrol),
VO2max  2,5% (P =
diabetes tipe 2 penggunaan uji
kebugaran (uji0,032) dengan  dari
 lengan dan kursi33,2% (P <0,001) dan
berdiri) yang34,1% (P <
digunakan oleh
0,001) untuk uji arm
enam dokter
curl dan chair stand.
umum (yang
Kolesterol HDL 
menerima
8,6% (P.
pelatihan dalam
wawancara <0,001), tetapi A1C
motivasi, tahapan
tidak berubah (P =
perubahan, dan
0,57) di 6,8%; subjek
prinsip-prinsip
tanpa penyakit
latihan) untuk
kardiovaskular atau
menguji apakah
nyeri akibat
menggunakan
keterbatasan fungsi
wawancara
motivasi dalamtion:  VO2max
diabetes tipe 2sebesar 5,2% (P
untuk mendorong<0,0001) dan 7,9% (P
gaya hidup,=
olahraga, dan
0,0008), masing-
program latihan
masing; lingkar
mandiri berbasis
pinggang, IMT, dan
rumah mengubah
glukosa plasma puasa
kebugaran
tidak berubah
pernafasan kardio,
diungkapkan oleh
VO2max, atas dan

otot ekstremitas
bawah

kekuatan, dan
kolesterol A1C dan
HDL

Negri n = 59 orangKelompok kontrolKelompok studi:

2010 dewasa (rekomendasi perubahan metabolik
dengan gaya hiduptidak berbeda pada 4
diabetes tipestandar) vsbulan; menghadiri>
2/4 bulankelompok studi50% sesi jalan kaki 
(kunjungan (ditugaskan untukA1C dan  kolesterol
sementara 3 sesi berjalantotal vs. kontrol;
pada 2 bulandengan menghentikan atau
untuk pengawasan 45mengurangi obat
menyesuaikan, menit / minggupenurun glukosa pada
jika perlu, obatdan konseling)33% subjek penelitian
diabetes) (RCT) vs. 5% kontrol (P
<0,05); perubahan di
seluruh PA berkorelasi
dengan

 dalam berat badan

(P = 0,005)
Populasi / Durasi

Belajar Intervensi (jenis

studi)
Temuan Utama Komentar

Umpierre n = 47 RCTPelatihan latihanA1C: pelatihanLatihan terstruktur

2011 minimal 12terstruktur yanglatihan terstruktur
> 150 menit / minggu 
minggu dandievaluasi atau(23 studi) terkait
A1C
subjek saran PA untukdengan 
dengan menurunkan A1C vs. –0,89%,
−0,67%; latihan
diabetes tipekelompok kontrol
aerobik terstruktur<150 menit / minggu
2 / tidak(meta-analisis

berlaku tinjauan sistematis) –0,36%
−0,73%; pelatihan
ketahanan
terstruktur 

−0,57%; pelatihan
aerobik dan
ketahanan
terstruktur
digabungkan 
−0.51%; Saran PA
(24 studi) 

−0,43%; gabungan
PA dan saran diet

 −0,58%; Saran
PA saja, tidak ada
perubahan A1C;
semua vs. kontrol

Data penurunan berat badan Look AHEAD selama 1 tahun mengikuti tren uji coba
penurunan berat badan lainnya pada orang dengan dan tanpa diabetes tipe 2. Subjek ILI
mengalami penurunan yang signifikan dalam penurunan berat badan rata-rata dan
peningkatan kebugaran kardiovaskular dan A1C jika dibandingkan dengan subjek
DSE.Jumlah penurunan berat badan pada 1 tahun juga dikaitkan dengan peningkatan
trigliserida dan kolesterol HDL tetapi tidak dengan kolesterol LDL (Wing 2011).Perbaikan
pada sebagian besar faktor risiko lebih besar pada individu yang kehilangan 10-15% berat
badan mereka.Sebagai catatan, pengobatan ILI secara klinis efektif pada populasi penelitian
yang beragam (Lihat DEPAN 2007).

Strategi penurunan berat badan yang terkait dengan BMI yang lebih rendah pada
kelompok ILI pada 1 tahun adalah menimbang sendiri secara teratur, makan sarapan, dan
jarang mengonsumsi makanan cepat saji (Raynor 2008). Faktor lain yang terkait dengan
keberhasilan pada 1 tahun termasuk kehadiran yang lebih besar pada sesi pengobatan (~
35), berolahraga rata-rata 137 menit / minggu, dan mengonsumsi 361 makanan
pengganti.Aktivitas fisik yang dilaporkan sendiri lebih besar adalah korelasi terkuat dari
penurunan berat badan, diikuti oleh kehadiran pengobatan dan konsumsi makanan
pengganti (Wadden 2009).

Tindak lanjut jangka panjang untuk uji coba Look AHEAD menunjukkan penurunan berat
badan maksimal pada akhir tahun pertama, dengan berat badan yang lambat kembali pada
tahun-tahun berikutnya (Bertoni 2008; Look AHEAD 2010). Hal ini menunjukkan tantangan
fisiologis, lingkungan, dan lainnya dalam mempertahankan penurunan berat badan, bahkan
ketika mata pelajaran diberikan lebih sering daripada biasanya, pendidikan berkualitas tinggi
dan dukungan tanpa biaya. Pada 4 tahun, subjek ILI mempertahankan penurunan berat
badan yang lebih besar daripada subjek DSE, dengan prediktor terkuat untuk penurunan
berat badan pada 4 tahun adalah jumlah penurunan berat badan pada 1 tahun. Kehadiran
sesion, aktivitas fisik, dan asupan kalori yang dilaporkan lebih rendah juga penting. Subjek
yang lebih tua mengalami penurunan berat badan yang lebih besar selama 4 tahun, memiliki
asupan kalori yang dilaporkan sendiri lebih rendah, dan menghadiri lebih banyak sesi
daripada peserta ILI yang lebih muda (Wadden 2011).Temuan ini juga didokumentasikan
dalam DPP (Wing 2004)

Yang juga menarik adalah temuan bahwa pengguna insulin kehilangan jumlah berat
yang sama dengan pengguna non-insulin. Ini menekankan perlunya pendidikan dan
dukungan yang berkelanjutan, karena orang-orang sering kali mulai menggunakan insulin
tanpa manfaat dari nasihat dan strategi konseling nutrisi.Kelompok ILI juga mengalami
peningkatan yang lebih besar dalam kebugaran treadmill, A1C, tekanan darah, dan lipid
(Lihat DEPAN 2010). Selain itu, pengobatan yang lebih sedikit diperlukan pada kelompok ILI
pada 4 tahun untuk mengontrol kolesterol LDL, hipertensi, dan glukosa, yang dapat
diterjemahkan ke dalam penghematan biaya individu dan sistem perawatan kesehatan.
 Sebuah percobaan untuk menentukan keefektifan terapi nutrisi dan / atau aktivitas
fisik dalam tahun pertama diagnosis diabetes tipe 2 pada orang dewasa dilakukan di Inggris
(Aktivitas Awal di Diabetes [ACTID]) (Andrews 2011).Subjek diacak ke perawatan biasa
(saran standar), saran diet intensif saja (ID), atau saran diet intensif dan intervensi aktivitas
fisik (DPAI) (jalan cepat hampir setiap hari dalam seminggu).Tujuan penurunan berat badan
untuk kelompok ID dan DPAI adalah 5-10% dari berat badan awal.Kunjungan ahli diet
dijadwalkan secara teratur selama penelitian, dengan peluang penguatan rutin konten
kunjungan dengan perawat penelitian.Pada 6 bulan, A1C pada kelompok perawatan biasa
memburuk, sedangkan A1C meningkat pada kelompok ID dan DPAI.Perbedaan bertahan
hingga 12 bulan dengan lebih sedikit penggunaan obat penurun glukosa pada kelompok
intervensi.Menariknya, penambahan aktivitas fisik pada intervensi diet tidak menambah
manfaat. Studi ini menambah database yang ada yang menunjukkan berbagai manfaat dari
menyediakan pendidikan dan didukung oleh ahli diet dan perawat segera setelah diagnosis
diabetes tipe 2.

Sebuah studi tambahan dari ACTID dilakukan dengan menggunakan wawancara

mendalam untuk menilai apakah upaya untuk meningkatkan aktivitas fisik mendukung atau
menghambat perubahan pola makan atau sebaliknya, dan apakah orang-orang yang
ditemukan membuat beberapa perubahan gaya hidup produktif atau bermanfaat (Malpass
2009). Temuan menunjukkan bahwa memberikan diet intensif dan informasi aktivitas fisik
bersama-sama mendorong subjek DPAI untuk menggunakan aktivitas fisik secara strategis
untuk membantu manajemen diri diabetes mereka. Sebagian besar subjek menemukan
bahwa melakukan beberapa perubahan gaya hidup pada satu waktu sangat membantu
daripada berlebihan. ACTID mendemonstrasikan bahwa meskipun menambahkan aktivitas
fisik ke perawatan diri diabetes tidak meningkatkan penurunan berat badan, ini dapat
berfungsi sebagai gerbang perilaku yang mendorong orang tersebut untuk menerapkan
perilaku makan dan aktivitas fisik tambahan yang positif.

Untukmenentukan efek intervensi nutrisi pada diabetisi dengan durasi lebih lama
(durasi rata-rata 9 tahun), subjek di Selandia Baru yang hiperglikemik (A1C> 7%) meskipun
pada setidaknya dua obat penurun glukosa dipelajari (Coppell 2010).Peserta dalam
kelompok nasihat nutrisi intensif dilihat oleh ahli diet studi dalam bulan pertama setelah
pengacakan dan kemudian setiap bulan selama 5 bulan, dengan pendidikan kelompok
tambahan dan dukungan telepon disediakan.A1C membaik tanpa obat tambahan dan
penurunan berat badan, dan perubahan positif dalam pilihan makanan terlihat. Studi ini
mendokumentasikan bahwa bahkan pada diabetes yang sudah berlangsung lama,
intervensi nutrisi dapat sama efektifnya dengan menambahkan obat ketiga dan menambah
biaya lebih sedikit untuk sistem perawatan kesehatan.
 Pentingnya penggunaan materi pendidikan nutrisi yang peka budaya telah
ditunjukkan pada populasi Indian Dataran Utara dengan diabetes tipe 2.Intervensi tersebut
didasarkan pada Model Roda Kedokteran untuk Nutrisi yang diadaptasi secara budaya
(Kattelmann 2009).Pada 6 bulan, kelompok yang menerima pendidikan yang disesuaikan
dengan budaya kehilangan berat badan yang signifikan dan menurunkan BMI mereka,
sedangkan kelompok perawatan biasa tidak mengalami perubahan yang signifikan dalam
berat badan atau BMI.

Singkatnya, studi ini menguatkan penelitian yang ada sebelumnya yang

menunjukkan keefektifan pendidikan nutrisi yang intensif dan berkelanjutan dan mendukung
hasil klinis dan berkurangnya kebutuhan untuk penggunaan obat-obatan baik di awal
perjalanan diabetes tipe 2 dan selama tahun-tahun berikutnya.setelah diagnosis.

Pengganti Makanan dan Paket Makanan Terstruktur

Penggantian makanan dan rencana makan terstruktur, keduanya digunakan dalam

studi Look AHEAD, dianggap sebagai strategi konseling nutrisi untuk pengendalian berat
badan (Spahn 2010).Menggunakan pengganti makanan mengurangi waktu yang dihabiskan
untuk memikirkan pilihan dan persiapan makanan serta membatasi paparan makanan yang
dapat mendorong pasien untuk makan berlebihan.Penggantian makanan juga memecahkan
masalah dengan meremehkan porsi.Rencana makan terstruktur adalah rencana makan
terperinci yang menyediakan makanan dan porsi yang tepat untuk dikonsumsi.

Produk pengganti makanan dikemas sebelumnya sebagai sup, bar, makanan

pembuka, atau minuman dan menyediakan sejumlah kalori dan makronutrien yang
ditentukan.Biasanya, mereka digunakan dalam program untuk mengganti satu atau dua kali
makan sehari untuk mencapai penurunan berat badan.Namun, untuk mempertahankan
penurunan berat badan dalam jangka panjang, penggunaannya, bersama dengan
perencanaan makan terstruktur, harus dilanjutkan tanpa batas waktu (American Diabetes
Association [ADA] 2008; Spahn 2010). Beberapa merek pengganti makanan dapat dibeli di
toko ritel, sedangkan merek lain hanya tersedia sebagai bagian dari program manajemen
berat badan yang komprehensif.

Penggunaan makanan pengganti dibandingkan dengan diet standar yang dipilih

sendiri pada subjek yang kelebihan berat badan dengan diabetes tipe 2 (Cheskin
2008).Namun, karena durasi studi (1 tahun) dan sumber daya yang tidak mencukupi untuk
tindak lanjut, kurang dari setengah subjek menyelesaikan fase aktif dan hanya sekitar
seperempat subjek menyelesaikan studi.Sebagian besar subjek yang menggunakan
makanan pengganti kehilangan> 5% dari berat awal mereka dibandingkan dengan mereka
yang menjalani diet pilihan sendiri; Namun, penurunan berat badan yang signifikan terjadi
pada kedua kelompok tanpa perbedaan yang signifikan antar kelompok. Pada akhir tahun
pertama uji coba Look AHEAD, penggunaan pengganti makanan yang lebih banyak (dari
minuman dan bar yang disediakan tanpa biaya) dilaporkan berkorelasi dengan keberhasilan
penurunan berat badan, tetapi data 4 tahun tidak menunjukkan manfaat lanjutan (Wadden
2011). Penggantian makanan sebagai bagian dari rencana makan terstruktur dapat menjadi
tambahan yang berguna untuk menurunkan berat badan dengan membantu orang
mencapai penurunan berat badan lebih awal.Ini pada gilirannya membantu orang merasa
sukses dan meningkatkan efisiensi diri mereka.Penggunaan jangka panjang dan efektivitas
pengganti makanan dalam menurunkan berat badan danpencegahan kenaikan berat badan
masih dipertanyakan.

Teori Perubahan Perilaku dalam Manajemen Berat Badan

Dalam mengevaluasi sebagian besar studi penurunan berat badan pada diabetisi
tipe 2, penting untuk memperhitungkan dampak perubahan perilaku positif dan dukungan
jangka panjang.Banyak dari studi yang dirinci dalam Tabel 6.1 dan tinjauan analisis-bukti
lainnya termasuk sebagai komponen dari program multifaset berbagai kurikulum perubahan
perilaku, bersama dengan pendidikan nutrisi dan diabetes dan dukungan berkelanjutan dan
teratur.Yang terbukti bermanfaat adalah kombinasi antara teori perilaku dan terapi perilaku
kognitif, teori kognitif sosial, dan model transtheoretical, serta lamanya pengobatan (Spahn
2010). Hasil positif dicatat dari penggunaan terapi perilaku kognitif dalam studi Look AHEAD
pada 1 tahun. Dalam sebuah penelitian kecil pada orang dengan diabetes tipe 2, terapi
perilaku kognitif digunakan sebagai bagian dari ILI dan, pada 1 tahun, menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam darah glukosa, A1C, dan berat badan serta peningkatan
tekanan darah sistolik dan ketebalan media rata-rata karotis (Kim 2006).

DISTRIBUSI MAKRONUTRIEN DAN POLA MAKANAN / MAKAN

Meskipun banyak penelitian telah dilakukan selama bertahun-tahun untuk menentukan

asupan makronutrien yang ideal untuk orang dewasa dengan diabetes tipe 2, kecil
kemungkinannya ada (Wheeler 2012; ADA 2008).Bab 2 memberikan tinjauan tentang
penelitian tentang makronutrien serta subkomponen, seperti serat makanan dan lemak
jenuh. Namun, dampak dari berbagai pola makan (komposisi asupan kalori keseluruhan)
terhadap penurunan berat badan dan indikator klinis lain untuk diabetes tipe 2 juga telah
diteliti.
Dilaporkan bahwa individu berusia ≥2 tahun di AS makan ~ 50% kalori sebagai karbohidrat
(256 g / hari) (Departemen Pertanian AS 2011).Selain itu, tampaknya sulit untuk mengubah
asupan karbohidrat dalam jangka panjang. Studi POUNDS LOST, percobaan selama 2
tahun pada populasi yang kelebihan berat badan dan hidup bebas obesitas, berusaha agar
subjek mengikuti salah satu dari empat rencana makan mulai dari karbohidrat rendah (35%)
hingga karbohidrat tinggi (65%), dengan perubahan yang sesuai pada lemak dan protein.
Meskipun konseling intensif, subjek tidak mencapai tujuan makronutrien dari kelompok yang
mereka ditugaskan (Sacks 2009).Pada akhir penelitian, subjek telah kembali ke asupan
makronutrien biasa mereka, dengan asupan karbohidrat antara 43 dan 53% kalori.

Asupan nutrisi individu dengan diabetes dilaporkan konsisten dengan asupan nutrisi
orang Amerika saat ini. Sampel kuesioner frekuensi makanan yang diisi oleh peserta dalam
uji coba Look AHEAD menunjukkan asupan karbohidrat rata-rata 44% dari total kalori;
asupan lemak rata-rata 40% dari total kalori dengan dua pertiga mengonsumsi lebih dari
10% total kalori dari lemak jenuh; 20% memenuhi target serat, dan <50% memenuhi
rekomendasi minimum untuk porsi buah-buahan, sayuran, makanan olahan susu, dan biji-
bijian (Vitolins 2009). Dengan ketertarikan pada asupan karbohidrat yang lebih rendah untuk
penderita diabetes tipe 2, beberapa penelitian dan meta-analisis telah dilakukan. Dua RCT
menemukan bahwa subjek dengan diabetes yang menjalani diet rendah karbohidrat
kehilangan lebih banyak berat badan dalam 6 bulan dibandingkan individu dengan diet
rendah lemak (Foster 2003; Stern 2004), tetapi pada 1 tahun, penurunan berat badan tetap
sama (Stern 2004). Pada subjek dengan diabetes, kadar A1C lebih banyak menurun pada
kelompok rendah karbohidrat dibandingkan dengan kelompok diet konvensional. Namun,
penelitian 1 tahun lainnya yang membandingkan perbedaan persentase karbohidrat tidak
menemukan perbedaan yang signifikan dari jumlah karbohidrat pada kontrol glikemik A1C
dan berat badan (Davis 2009; Brehm 2009; Wolever 2008; Gardner 2007; Mayer-Davis
2004). Sebuah meta-analisis tentang diet karbohidrat terbatas pada orang dengan diabetes
tipe 2 (mulai dari 1 hingga 26 minggu dengan beberapa studi jangka panjang) juga
melaporkan studi 1 tahun lainnya yang membandingkan perbedaan persentase karbohidrat
belum menemukan perbedaan yang signifikan dari jumlah karbohidrat pada kontrol glikemik
A1C dan berat badan (Davis 2009; Brehm 2009; Wolever 2008; Gardner 2007; Mayer-Davis
2004). Sebuah meta-analisis tentang diet karbohidrat terbatas pada orang dengan diabetes
tipe 2 (mulai dari 1 hingga 26 minggu dengan beberapa studi jangka panjang) juga
melaporkan studi 1 tahun lainnya yang membandingkan perbedaan persentase karbohidrat
belum menemukan perbedaan yang signifikan dari jumlah karbohidrat pada kontrol glikemik
A1C dan berat badan (Davis 2009; Brehm 2009; Wolever 2008; Gardner 2007; Mayer-Davis
2004). Sebuah meta-analisis tentang diet karbohidrat terbatas pada orang dengan diabetes
tipe 2 (mulai dari 1 hingga 26 minggu dengan beberapa studi jangka panjang) juga
melaporkanbahwa penurunan berat badan serupa (Kirk 2008).

Dalam uji coba intervensi nutrisi berbasis komunitas, individu yang kelebihan berat badan
dengan diabetes tipe 2 mengikuti salah satu dari tiga diet isocaloric: 1) rendah karbohidrat
(35%) Mediterania (LCM), 2) Mediterania tradisional (TM), dan 3) pola makan yang
mencerminkan rekomendasi nutrisi ADA 2004 (ADA) (Elhayany 2010).Pola makan TM dan
ADA mengandung 50–55% karbohidrat, 30% lemak, dan 15-20% protein. Penurunan berat
badan rata-rata pada semua subjek adalah 8,3 kg. Risiko kardiovaskular faktor untuk semua
kelompok perlakuan membaik, tetapi kelompok LCM mengalami peningkatan yang signifikan
lebih besar dalam beberapa faktor risiko kardiovaskular dibandingkandengan pola makan
ADA atau TM.

The Nurses 'Health Study, sebuah studi epidemiologi komprehensif selama 26 tahun,
mendokumentasikan asupan makanan pada sejumlah besar wanita, dengan subset yang
didiagnosis menderita diabetes. Ketika menyesuaikan dengan usia, asupan biji-bijian, serat
sereal, dedak, dan kuman dikaitkan dengan kematian semua penyebab yang lebih rendah,
tetapi setelah penyesuaian lebih lanjut untuk gaya hidup dan faktor risiko makanan, hanya
hubungan antara asupan dedak dan semua penyebab kematian. tetap signifikan (He 2010).
Beberapa mekanisme telah disarankan untuk menjelaskan efek perlindungan dari biji-bijian
dan komponennya pada kesehatan, termasuk pengurangan lipid serum dan tekanan darah,
peningkatan metabolisme glukosa dan insulin, fungsi endotel, dan pengurangan stres
oksidatif dan peradangan. Namun, penelitian ini menunjukkan bahwa dedak, sumber utama
serat sereal,

Sebuah penelitian dilakukan di Iran pada orang dengan diabetes tipe 2 yang
membandingkan penggunaan pola makan Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) dengan diet kontrol (kebiasaan makan biasa) masing-masing selama 4 minggu
(Azadbakht 2011).Saat menjalani pola makan DASH, subjek mengalami penurunan berat
badan yang lebih banyak secara signifikan, lingkar pinggang menurun, dan peningkatan
glikemia, lipid, dan tekanan darah. Para peneliti menyimpulkan bahwa manfaat yang lebih
besar dari pola makan DASH dapat dikaitkan dengan kepadatan kalori yang lebih rendah
dari makanan, asupan yang lebih tinggi dari makanan olahan susu dan kacang-kacangan,
dan asupan serat makanan yang lebih tinggi, termasuk komponen tumbuhan alami seperti
fitoestrogen dan isoflavon.
 Singkatnya, penelitian mendukung bahwa penurunan berat badan dan pengelolaan
diabetes dapat dicapai dengan pola makan yang berbeda.Oleh karena itu, pola makan
berdasarkan pedoman yang ditetapkan dalam Dietary Guidelines for American 2010 (USDA
2010), dapat digunakan untuk mengelola diabetes.Asupan energi yang berkurang memiliki
manfaat tambahan. Dalam parameter ini, pilihan makanan dan kebiasaan makan seseorang
harus didasarkan pada apa yang dia mampu dan ingin ikuti dalam jangka panjang dan harus
relevan secara budaya.

TERAPI TUJUAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN TERAPI GIZI

Pengobatan Penurun Berat Badan dan Bedah Metabolik

Beberapa terapi tambahan, seperti obat penurun berat badan dan pembedahan
metabolik, dapat membantu orang dalam mencapai tujuan penurunan berat badan dan
metabolisme dan telah berhasil digunakan dalam hubungannya dengan program multifaset.
Obat penurun berat badan, disetujui oleh Food and Drug Administration AS, memberikan
manfaat penurunan berat badan sederhana (> 5–10% penurunan berat badan) bila
digunakan dalam kombinasi dengan intervensi nutrisi lain dan aktivitas fisik (ADA 2008) dan
dapat memberikan manfaat manfaat terbesar untuk pemeliharaan penurunan berat badan
(Franz 2007). Orlistat ditawarkan kepada subjek ILI sebagai terapi tambahan dalam studi
Look AHEAD. Namun, dalam persentase kecil subjek yang menggunakan orlistat,
penurunan berat badan selama 6 bulan lebih kecil dibandingkan subjek yang menolak obat
(Wadden 2009).Umumnya, orang yang memilih untuk mengambil orlistat tidak mencapa
tujuan penurunan berat badan dan tidak maksimal menerapkan strategi ILI.

Kategori obat penurun glukosa — analog glukagon-like peptide (GLP) -1 dan amylin
— keduanya menurunkan glukosa dan dapat menyebabkan penurunan berat badan. Orang
dengan diabetes tipe 2 yang menggunakan exenatide (analog GLP-1) selama 82 minggu
mengalami penurunan berat badan -4,0 hingga -5,3 kg dan penurunan A1C 1,0–1,3%
(Riddle 2006; Ratner 2006; Blonde 2006). Obat penurun berat badan tambahan serta agen
penurun glukosa tambahan dalam kategori yang ada dan baru diharapkan di masa depan.

ADA saat ini merekomendasikan bahwa pembedahan metabolik (bariatrik) dapat

dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan IMT> 35 kg / m2 dan diabetes tipe 2,
terutama jika diabetes atau penyakit penyerta yang terkait sulit dikendalikan dengan gaya
hidup dan terapi farmakologis (ADA 2012). Bedah bariatrik pada diabetes tipe 2 diulas di
Bab 19.
Aktivitas fisik

Makalah posisi bersama "Latihan dan Diabetes Tipe 2" mencakup beragam topik
yang berkaitan dengan olahraga dan diabetes tipe 2, termasuk efek akut dan kronis dari
olahraga, pentingnya pelatihan ketahanan, evaluasi pra-olahraga, olahraga dengan jangka
panjang komplikasi, dan bagaimana membantu orang dalam mengadopsi dan
mempertahankan aktivitas fisik sebagai bagian dari gaya hidup mereka (Colberg 2010).
Sebuah tinjauan berbasis bukti yang ekstensif disertakan.Agar bermanfaat, olahraga harus
dilakukan secara teratur dengan menggunakan berbagai jenis latihan.Ini menyimpulkan
dengan menyatakan bahwa kebanyakan orang dengan diabetes tipe 2 dapat melakukan
olahraga dengan aman selama tindakan pencegahan tertentu diambil.

Pada penderita diabetes tipe 2, setidaknya 150 menit akumulasi aktivitas fisik
aerobik intensitas sedang per minggu yang tersebar setidaknya selama 3 hari dengan tidak
lebih dari 2 hari berturut-turut tanpa olahraga serta latihan ketahanan / kekuatan setidaknya
2 kali per minggu direkomendasikan (Colberg 2010). Individu yang telah berolahraga
dengan intensitas sedang dapat didorong untuk mempertimbangkan peningkatan intensitas
latihan mereka untuk mendapatkan manfaat tambahan baik dalam kebugaran aerobik
maupun pengendalian glikemik (Franz 2010).Aktivitas fisik juga penting dalam
mempertahankan penurunan berat badan jangka panjang, area yang sangat penting, karena
berat badan kembali setelah penurunan berat badan merupakan tantangan kronis.
Relevansi khusus adalah uji coba Look AHEAD, dimana data 4 tahun menunjukkan bahwa
aktivitas fisik yang lebih besar merupakan salah satu faktor keberhasilan dalam
meminimalkan kenaikan berat badan (Wadden 2011). Upaya penyedia layanan kesehatan
untuk mempromosikan aktivitas fisik harus berfokus pada pembahasan pentingnya,
mengembangkan kemanjuran diri, dan membina dukungan sosial dari keluarga, teman, dan
penyedia layanan kesehatan.Selain itu, mendorong aktivitas fisik ringan atau sedang dapat
memaksimalkan penerapan rencana aktivitas fisik reguler (Colberg 2010).

Pada diabetes tipe 2, aktivitas fisik yang dipasangkan dengan intervensi nutrisi untuk
menurunkan berat badan telah terbukti membantu orang mencapai pengendalian berat
badan dan meningkatkan glikemia, tekanan darah, dan lipid (Franz 2010; ADA
2008).Latihan dan aktivitas fisik tanpa intervensi nutrisi hanya memiliki efek penurunan berat
badan yang sederhana.Namun, peningkatan aktivitas fisik, terutama jika diterapkan segera
setelah diagnosis diabetes dan tidak tergantung pada penurunan berat badan,
meningkatkan sensitivitas insulin, menurunkan resistensi insulin, dan mengurangi faktor
risiko kardiovaskular (Colberg 2010). Jumlah optimal aktivitas fisik untuk mencapai
penurunan berat badan besar yang berkelanjutan diperkirakan 7 jam per minggu dengan
intensitas sedang hingga kuat dan sedang lebih besar dari jumlah yang dibutuhkan untuk
mencapai peningkatan kendali glukosa dan kesehatan kardiovaskular (Boule 2001; Colberg
2010). Baik latihan aerobik maupun resistensi meningkatkan kerja insulin, kendali glukosa,
dan oksidasi serta penyimpanan lemak di otot.

Studi terbaru menggabungkan aktivitas fisik dan intervensi nutrisidiringkas dalam

Tabel 6.4. Untuk lebih menentukan efek latihan aerobik versus latihan ketahanan, orang
dewasa dengan diabetes tipe 2 diacak untuk latihan ketahanan saja, latihan aerobik saja,
atau kombinasi keduanya yang sama dengan pengeluaran energi ketika masing-masing
dilakukan secara terpisah (Gereja 2010) . Dibandingkan dengan kelompok kontrol, A1C
meningkat secara signifikan pada kelompok pelatihan aerobik dan resisten, tetapi tidak pada
kelompok yang melakukan keduanya sendirian.Meskipun baik pelatihan ketahanan dan
aerobik dapat menawarkan manfaat klinis, untuk menurunkan A1C, kombinasi pelatihan
aerobik dan ketahanan tampaknya diperlukan.

Nilai program berjalan yang diawasi untuk orang dewasa dengan diabetes tipe 2
ditunjukkan (Negri 2010).Subjek yang menghadiri> 50% sesi jalan kaki mengalami
perubahan positif pada A1C dan kolesterol total, dan lebih banyak obat penurun glukosa
dihentikan atau dikurangi. Karena program aktivitas fisik yang diawasi tidak tersedia untuk
kebanyakan orang dewasa dengan diabetes tipe 2, sebuah studi yang menggunakan
wawancara motivasi untuk mendorong latihan gaya hidup dan latihan swakelola di rumah
menjadi minat (Lohman 2010). VO2max meningkat seiring dengan hasil positif saat menguji
kekuatan otot. HDL kolesterol meningkat secara signifikan, tetapi A1C tidak berubah pada
6,8%.

Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini dan meta-analisis dari RCT menilai
hubungan rejimen latihan olahraga terstruktur (aerobik, resistensi, atau keduanya) dan saran
aktivitas fisik dengan atau tanpa nasihat nutrisi pada A1C pada diabetisi tipe 2 (Umpierre
2011).Penurunan A1C diamati dengan pelatihan latihan terstruktur dan pelatihan aerobik
dan ketahanan terstruktur yang dikombinasikan dengan saran nutrisi.Latihan terstruktur>
150 menit / minggu menurunkan A1C lebih banyak daripada latihan <150 menit /
minggu.Konsultasi aktivitas fisik dan nutrisi gabungan menghasilkan penurunan A1C,
sedangkan saran aktivitas fisik saja tidak.Tinjauan sistematis ekstensif ini mendukung
rekomendasi yang mendorong orang untuk terlibat dalam kombinasi latihan aerobik dan
resistensi reguler yaitu> 150 menit / minggu. Ini juga memperkuat bahwa,
RINGKASAN

Penelitian tentang terapi nutrisi dan / atau intervensi aktivitas fisik pada orang
dewasa dengan diabetes tipe 2 memberikan beberapa tema kunci.Diabetes tipe 2 adalah
penyakit progresif dengan patofisiologi yang melibatkan banyak organ.Manajemen
membutuhkan pendekatan multifaset dan komprehensif jangka panjang yang mencakup
terapi nutrisi, aktivitas fisik yang menggabungkan pelatihan aerobik dan ketahanan, dan
strategi modifikasi perilaku.Selain itu, seiring dengan berkembangnya diabetes tipe 2,
kebanyakan individu memerlukan peningkatan jumlah dan dosis obat yang lebih tinggi untuk
mencapai target glukosa, lipid, dan tekanan darah untuk mencegah dan / atau menunda
komplikasi kronis. Penekanan sedini mungkin setelah diagnosis diabetes tipe 2 atau
sebelumnya, jika individu didiagnosis dengan pradiabetes, harus mendorong hilangnya 5–
7% dari berat badan awal dengan penerapan defisit pola makan dalam energi. Orang
dewasa dengan diabetes tipe 2 dapat didorong untuk mengonsumsi makanan yang padat
nutrisi dan dalam kisaran makronutrien 45–65% karbohidrat, 10–20% protein, dan 25–35%
lemak. Saat menasihati individu untuk membuat perubahan dalam kebiasaan makan dan
pilihan makanan, harus diingat bahwa orang pada umumnya tidak menyimpang jauh dari
pola makan seumur hidup mereka yang biasa.Preferensi makanan, praktik budaya, faktor
lingkungan, dan, yang paling penting, kemauan dan kemampuan seseorang untuk
menerapkan rencana makan yang sehat semuanya perlu dipertimbangkan.

Evolusi sistem perawatan kesehatan kita melalui reformasi perawatan kesehatan

(Rice 2011) dan pengembangan berkelanjutan dari teknologi komunikasi kemungkinan
besar memainkan peran kunci dalam kemampuan kita untuk menawarkan orang dewasa
dengan diabetes tipe 2 pendidikan berkelanjutan yang sering dan penelitian dukungan telah
menunjukkan bahwa mereka membutuhkan untuk mencapai hasil yang bermakna secara
klinis.

BIBLIOGRAFI

Academy of Nutrition and Dietetics: Pedoman praktik gizi berbasis bukti diabetes tipe 1 dan
tipe 2 untuk orang dewasa, 2008. Tersedia dari http: //www.adae-
videncelibrary.com/topic.cfm?=3252. Diakses November 2011

American Association Clinical Endocrinologists / American College Endocrinologist: Panel

konsensus tentang diabetes mellitus tipe 2: sebuah algoritma untuk kontrol glikemik. Praktik
Endokrat 15: 542–559, 2009
American Diabetes Association: Rekomendasi nutrisi dan intervensi untuk diabetes
(Pernyataan Posisi). Perawatan Diabetes 31 (Suppl. 1): S61 – S78, 2008

American Diabetes Association: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Dia- betes
Care 35 (Suppl. 1): S11 – S63, 2012

Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N,
Fitzsimmons K, Bright J, Coulman K, Inggris CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet
A, Thompson C, Dayan CM : Diet atau diet ditambah aktivitas fisik versus perawatan biasa
pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis: uji coba terkontrol acak ACTID
dini. Lancet 378: 129–139, 2011

AzadbakhtL, Pour Fard NR, Karimi M, Baghaei MH, Surkan PJ, Rahimi M, Esmaillzadeh A,
Willett WC: Pengaruh Diet Pendekatan untuk Menghentikan Hipertensi (DASH) rencana
makan pada risiko kardiovaskular antara tipe 2 dia-pasien betic. Perawatan Diabetes 34:
55–57, 2011

Berne C, untuk Kelompok Studi Diabetes Tipe 2 Swedia Orlistat: Sebuah studi acak orlistat
yang dikombinasikan dengan program manajemen berat badan pada pasien obesitas
dengan diabetes tipe 2 yang diobati dengan metformin. Diabet Med 22: 612–618, 2005

Bertoni AG, Clark JM, Feeney P, Yanovski SZ, Bantle J, Montgomery B, Safford MM,
Herman WH, Haffner S; The Look AHEAD Research Group: Subopti-mal kontrol glikemia,
tekanan darah, dan kolesterol LDL pada orang dewasa kelebihan berat badan dengan
diabetes: Look AHEAD Study. Komplikasi Diabetes J 22: 1–9,2008

Bissett L: Pelajaran dari Program Pencegahan Diabetes. Perawatan Diabetes dan

Pendidikankation 29: 23–26, 2008

Blonde L, Klein EJ, Han J, Zhang B, Mac SM, Poon TH, Taylor KL, Trautmann ME, Kim DD,
Kendall DM: Analisis sementara dari efek pengobatan exenatide pada A1C, berat badan dan
faktor risiko kardiovaskular lebih dari 82 minggu pada 314 pasien kelebihan berat badan
dengan diabetes tipe 2. Diabetes Obes Metab 8: 436–447, 2006

Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Pengaruh latihan pada kontrol
glikemik dan massa tubuh pada diabetes mellitus tipe 2: meta-analisis uji klinis terkontrol.
JAMA 286: 1218–1227, 2001

Brehm BJ, Lattin BL, SS Musim Panas, Boback JA, Gilchrist GM, Jandacek RJ, A'Aessio
DA. Perbandingan satu tahun dari diet tinggi lemak tak jenuh tunggal dengan diet tinggi
karbohidrat pada diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 32: 215–220, 2009
Brinkworth GD, Noakes M, Parker B, Foster P, Clifton PM: Efek jangka panjang dari nasihat
untuk mengkonsumsi protein tinggi, diet rendah lemak, daripada diet penurunan berat badan
konvensional, pada orang dewasa obesitas dengan diabetes tipe 2: 1 -tahun tindak lanjut
dari uji coba secara acak. Diabetologia 47: 1677–1686, 2004

Cheskin LJ, Mitchell AM, Jhaveri AM, Mitola AH, Davis LM, Lewis RA, Yep MA,
LycanTW:KemanjurandariSebuahmakanpenggantianmelawanSebuahstandarberbasis
makanandiet untuk menurunkan berat badan pada diabetes tipe 2. Diabetes Educ 3: 118–
127, 2008

Gereja TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, Kramer K, Mikus CR, Myers
V, Nauta M, Rodarte RQ, Sparks L, Thompson A, CP Sungguh-sungguh: Pengaruh
pelatihan aerobik dan ketahanan pada kadar hemoglobin A1c di pasiendengan diabetes tipe
2. JAMA 304: 2253–2263, 2010

Colberg SR, SigalRJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, Chasan-Taber
L, Albright AL, Braun B: Latihan dan diabetes tipe 2. Diabetespeduli 33: e147 – e167, 2010

CoppellKJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI: Intervensi nutrisi
pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang hiperglikemik meskipun pengobatan obat
dioptimalkan: gaya hidup di atas dan di atas obat dalam studi diabetes (LOADD): acak uji
coba terkontrol. Br Med J 341: c3337, 2010

Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, Isasa CR, Segal-Isaacson CJ, Stein D, Zonszein J,
Wylie-Rosett J. Studi komparatif tentang efek intervensi diet selama 1 tahun dari diet rendah
karbohidrat versus a diet rendah lemak pada berat badan dan kontrol glikemik pada
diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 32: 1147–1152, 2009

DeFronzo R: Dari triumvirat ke oktet yang tidak menyenangkan: paradigma baru untuk
pengobatan diabetes mellitus tipe 2. Diabetes 58: 773–795, 2009

Delahanty LM, Nathan DM: Implikasi Program Pencegahan Diabetes dan uji klinis Look
AHEAD. J Am Diet Assoc 108 (Suppl. 1): S66 – S72, 2008

Kelompok Penelitian Program Pencegahan Diabetes: Pengurangandalam kejadian diabetes

tipe 2 dengan intervensi gaya hidup atau metformin. N Engl J Med346: 393–403, 2002

Laporan Komite Penasihat Pedoman Diet tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika,
2010. Tersedia dihttp://www.cnpp.usda.gov/dgas2010-dgacrep- ort.htm
EckelRH, Kahn SE, Ferrannini E, Goldfine AB, Nathan DM, Schwartz MW, Smith RJ, Smith
SRL: Obesitas dan diabetes tipe 2: apa yang bisa disatukan dan apa yang perlu
diindividualisasikan? Perawatan Diabetes 34: 1424–1430, 2011

ElhayanyA, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S: Diet Mediterania rendah

karbohidrat meningkatkan faktor risiko kardiovaskular dan kontrol diabetes di antara pasien
kelebihan berat badan dengan diabetes mellitus tipe 2: studi intervensi acak prospektif 1
tahun. Diabetes Obes Metab 12: 204-209, 2010

Feldstein AC, Nichols GA, Smith DH, Stevens VJ, Bachman K, Rosales AG, Perin N:
Perubahan berat badan pada diabetes dan kontrol glikemik dan tekanan darah.Perawatan
Diabetes 31: 1960–1965, 2008

Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader
DJ, Edman JS, Klein S: Uji coba acak rendah karbohidratdiet untuk obesitas. N Engl J Med
348: 2082–2090, 2003

Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K, Monk A, Wedel N, Gradwell
E: Bukti terapi nutrisi medis untuk tipe 1 dan tipe2 diabetes pada orang dewasa. J Am Diet
Assoc 110: 1852–1889, 2010

Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, Bowman JD, Pronk
NP: Hasil penurunan berat badan: tinjauan sistematis dan meta-analisis jejak klinis
penurunan berat badan dengan minimal 1 tahun follow- naik. J Am Diet Assoc107: 1755–
1767, 2007

Gardner C, Kiazand A, Alhassan S, Soowon K, Stafford R, Balise R, Kraemer H, King A:

Perbandingan diet Atkins, Zone, Ornish, dan LEARN untuk perubahan berat badan dan
faktor risiko terkait di antara kelebihan berat badan pramenopauseperempuan. JAMA 297:
969–977, 2007

Hanefeld M, Sachse G: Efek orlistat pada berat badan dan kontrol glikemik pada pasien
kelebihan berat badan dengan diabetes tipe 2: uji coba terkontrol plasebo secara acak.
Diabetes Obes Metab 4: 415–423, 2002

He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L: Asupan biji-bijian utuh, serat sereal, dedak, dan
kuman serta risiko kematian karena semua penyebab dan spesifik CVD di antara wanita
dengan diabetes tipe 2. Sirkulasi 21: 2162–2168, 2010

Hollander PA, ElbeinSC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J, Taylor T, Weiss SR, Crockett SE,
Kaplan RA, Comstock J, Lucas CP, Lodewick PA, Canovatchel W, Chung J, Hauptman J:
Peran orlistat dalam pengobatan pasien obesitas dengan diabetes tipe 2. Perawatan
Diabetes 21: 1288–1294, 1998

Kattelmann KK, Bonti K, Ren C: Intervensi nutrisi roda obat: studi pendidikan diabetes
dengan suku Cheyenne River Sioux. J Am Diet Assoc 109: 1532–1539, 2009

Kelley DE, Bray GA, Pi-Sunyer FX, Klein S, Hill J, Miles J, Holland P: Kemanjuran klinis
terapi orlistat pada pasien kelebihan berat badan dan obesitas dengan diabetes tipe 2 yang
diobati dengan insulin: uji coba terkontrol secara acak selama 1 tahun. Perawatan Diabetes
25: 1033–1041, 2002

Kim S, Lee S, Kang E, Kange S, Hur K, Lee H, Ahn C, Cha B, Yoo J, Lee HL: Pengaruh
modifikasi gaya hidup pada parameter metabolik dan ketebalan intima media karotis pada
pasien dengan diabetes tipe 2. Metabolisme 55: 1053-1059, 2006

Kirk JK, Graves DE, Craven TE, Lipkin EW, Austin M, Margolis KL: Diet karbohidrat terbatas
pada pasien dengan diabetes tipe 2: meta-analisis. J Am DietAssoc 108: 91–100, 2008

Li Z, Hong K, Saltsman P, DeShields S, Bellman M, Thames G, Liu Y, Wang HJ, Elashoff R,

Heber D: Kemanjuran jangka panjang pengganti makanan berbahan dasar kedelai vs
rencana diet individual pada DM tipe II obesitas pasien: efek relatif pada penurunan berat
badan, parameter metabolik, dan protein C-reaktif. Eur J Clin Nutr 59: 411–418, 2005

Lohmann H, Siersma V, Olivarius NF: Konsultasi kebugaran dalam perawatan rutin pasien
dengan diabetes tipe 2 dalam praktik umum: studi intervensi non-acak selama 18 bulan.
Praktik Keluarga BMC 11:83, 2010

Kelompok Penelitian Look AHEAD: Efek jangka panjang dari intervensi gaya hidup pada
berat badan dan faktor risiko kardiovaskular pada individu dengan diabetes mellitus tipe 2:
hasil empat belakang dari uji coba Look AHEAD. Arch Intern Med 170: 1566–1575, 2010

Look AHEAD Research Group, Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL: Penurunan berat
badan dan faktor risiko penyakit kardiovaskular pada individu dengan diabetes tipe 2: hasil
satu tahun dari uji coba Look AHEAD. Perawatan Diabetes 30: 1374–1383, 2007

Malpass A, Andrews R, Turner KM: Pasien dengan pengalaman diabetes tipe 2 membuat
beberapa perubahan gaya hidup: studi kualitatif. Patient Educ Couns 74: 258-263, 2009

Mayer-Davis EJ, D'Antonio AM, Smith SM, Kirkner G, Levin MS, Parra-Medina D, Schultz R:
Pounds off with empowerment (POWER): uji klinis strategi manajemen berat badan untuk
orang dewasa kulit hitam dan putih dengan diabetes yang tinggal di komunitas pedesaan
yang kurang terlayani secara medis. Am J Public Health 94: 1736–1742, 2004

Mertz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, Reusser ME, Morris CD, Hatton DC, Oparil S, Haynes
RB, Resnic LM, Pi-Sunyer FX, Clark S, Chester L, McMahon M, Snyder GW, McCarron DA:
A uji coba secara acak dari penurunan berat badan yang ditingkatkan dengan rencana
makan yang disiapkan pada pasien kelebihan berat badan dan obesitas: dampak pada
pengurangan risiko kardiovaskular. Arch Intern Med 160: 2150–2158, 2000

Miles JM, Leiter L, Hollander P, Wadden T, Anderson JW, Doyle M, Foreyt J, Aronne L,
Klein S: Pengaruh orlistat pada pasien kelebihan berat badan dan obesitas dengan diabetes
tipe 2 yang diobati dengan metformin. Perawatan Diabetes 25: 1123–1128, 2002

Negri C, Bacchi E, Morgante S, Soave D, Marques A, Menghini E, Muggeo M, Bonora E,

Moghetti P: Kelompok berjalan yang diawasi untuk meningkatkan aktivitas fisik pada pasien
diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 33: 2333–2335, 2010

Ratner RW, Maggs D, Nielsen LL, Stonehouse AH, Poon T, Zhang B, Bicsak TA, Brodows
RG, Kim DD: Efek jangka panjang dari terapi exenatide selama 82 minggu pada kontrol
glikemik dan berat badan pada pasien yang diobati dengan metformin kelebihan berat
badan dengan tipe 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 8: 419–428, 2006

Raynor HA, Jeffery RW, Ruggiero AM, Clark JM, Delahanty LM, TampilanGrup Riset
DEPAN: Strategi penurunan berat badan yang terkait dengan indeks massa tubuh pada
orang dewasa yang kelebihan berat badan dengan diabetes tipe 2 saat masuk ke Look
AHEAD Trial. Perawatan Diabetes 31: 1299–1304, 2008

Redmon JB, Raatz SK, Reck KP, Swanson JE, Kwong CA, Fan Q, Thomas W, Ban- tle JP:
Hasil satu tahun dari kombinasi terapi penurunan berat badan untuk subjek dengan diabetes
tipe 2: uji coba acak. Perawatan Diabetes 26: 2505–2511, 2003

Redmon JB, Reck KP, Raatz SK, Swanson JE, Kwong CA, Ji H, Thomas W, Ban- tle JP:
Hasil dua tahun dari kombinasi terapi penurunan berat badan untuk diabetes tipe 2.
Perawatan Diabetes 28: 1311–1315, 2005

Rice D, Roberts WL, Collinsworth A, Fleming N: Diabetes dan organisasi perawatan yang
bertanggung jawab: pendekatan perawatan yang dapat dipertanggungjawabkan untuk
manajemen diabetes. Diabetes Klinis 29: 70–72, 2011

Riddle MC, Henry RR, Poon TH, Zhang B, Mac SM, Holcombe JH, Kim DD, Maggs DG:
Exenatide memunculkan kontrol glikemik yang berkelanjutan dan penurunan berat badan
secara progresif pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang tidak cukup dikendalikan oleh
sulfonilurea dengan atau tanpa metformin. Diabetes Metab Res Rev 22: 483–491, 2006

KarungFM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McManus K, Champagne
DM, Bishop LM, Laranjo N, Leboff MS, Rood JC, de Jonge L, Greenway FL, Loria DM,
Obarzanek E, Williamson DA : Perbandingan diet penurunan berat badan dengan komposisi
lemak, protein, dan karbohidrat yang berbeda-tanggal. N Engl J Med 360: 859–873, 2009

Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, Clark NA: Status bukti
mengenai teori dan strategi perubahan perilaku dalam konseling gizi untuk memfasilitasi
perubahan perilaku kesehatan dan makanan. J Am Diet Assoc 110: 879–891, 2010

Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ,
Samaha FF: Efek diet rendah karbohidrat versus diet penurunan berat badan konvensional
pada orang dewasa yang sangat gemuk: tindak lanjut satu tahun dari uji coba secara acak.
Ann Intern Med 140: 778–785, 2004

Sumithran P, PrendergastLA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, Proietto J:

Adaptasi hormonal yang bertahan dalam jangka panjang untuk menurunkan berat badan.
NEngl J Med 365: 1597–1604, 2011

Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti ATN, Azevedo MJ, Gross JL,
Ribeiro JP, Schaan BD: Hanya saran aktivitas fisik atau pelatihan latihan terstruktur dan
asosiasi dengan level HbA1c pada diabetes tipe 2: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
JAMA 305: 1790–1799, 2011

Departemen Pertanian AS, Layanan Riset Pertanian, Pusat Riset Nutrisi Manusia Beltsville,
Grup Riset Survei Makanan; Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat Statistik Kesehatan Nasional: Apa yang Kita
Makan di Amerika, NHANES 2007–2008. tersedia
darihttp://www.ars.usda.gov/SP2UserFiles/Tempat / 12355000 / pdf / 0708 /
Tabel_1_NIN_GEN_07.pdf. Diakses 14 November 2011

Departemen Pertanian AS, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS:

Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010. edisi ke-7. Washington, DC, ASKantor
Percetakan Pemerintah, 2010 (www.dietaryguidelines.gov)

Vitolins MZ, Anderson AM, DelahantyL, Raynor H, Miller GD, Mobley C, Reeves R,
Yamamoto M, Champagne C, Wing RR, Mayer-Davis E, Look AHEAD Research Group
Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) Trial: Evaluasi dasar dari nutrisi dan asupan
kelompok makanan. J Am Diet Assoc 109: 1367–1375, 2009

Wadden TA,Neiberg RH, Wing RR, Clark JM, Delahanty LM, Hill JO, Krakoff J, Otto A, Ryan
DH, Vitolins MZ, The Look AHEAD Research Group: Empat tahun penurunan berat badan
dalam studi Look AHEAD: faktor-faktor yang terkait dengan lama-sukses jangka. Obesitas
(Silver Spring) 19: 1987–1998, 2011

Wadden TA, BaratDS, Neiberg RH, Wing RR, Ryan DH, Johnson KC, Foreyt JP, Hill JO,
Trence DL, Vitolins MZ, The Look AHEAD Research Group: Penurunan berat badan satu
tahun dalam studi Look AHEAD: faktor-faktor yang terkait dengan kesuksesan.Kegemukan
17: 713–722, 2009

Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-DavisEJ, Wylie- Rosett J, Yancy Jr
WS: Makronutrien, kelompok makanan, dan pola makan dalam pengelolaan diabetes:
tinjauan sistematis literatur, 2010. Perawatan Diabetes 35: 434–445, 2012

Wing RR, Hamman RF, Bray GA, Delahanty L, Edelstein SL, Hill JO, Horton ES, Hoskin MA,
Kriska A, Lachin J, Mayer-Davis EJ, Pi-Sunyer X, Regen- steiner JG, Venditti B, Wylie-
Rosett J, Kelompok Penelitian Program Pencegahan Diabetes: Mencapai tujuan berat
badan dan aktivitas di antara peserta gaya hidup program pencegahan diabetes. Obes Res
12: 1426–1434, 2004

Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, Hill JO, Brancati FL,
Peters A, Wagenknecht L, Look AHEAD Research Group: Manfaat penurunan berat badan
yang sederhana dalam meningkatkan faktor risiko kardiovaskular pada kelebihan berat
badan dan orang gemuk dengan diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 34: 1481–1486, 2011

Wolever TMS, Gibbs AL, Mehling C, Chiasson JL, Connelly PW, Josse RG, Leiter LA,
Maheux P, Rabasa-Lhoret R, Rodger NW, Ryan EA: The Canadian Trial of Carbohydrates in
Diabetes (CCD), a 1-y uji coba terkontrol karbohidrat diet indeks glisemik rendah pada
diabetes tipe 2: tidak ada efek pada hemoglobin terglikasi tetapi pengurangan protein C-
reaktif. Am J Clin Nutr.2008; 87: 114-125.

Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Nadler JL, Oneida B, Bovbjerg VE: Menerjemahkan
intervensi gaya hidup ke praktek pada pasien obesitas dengan diabetes tipe 2:
Meningkatkan Kontrol dengan Aktivitas dan Nutrisi (ICAN) studi. Perawatan Diabetes 27:
1570–1576, 2004
Hope S. Warshaw, MMSc, RD, BC-ADM, CDE, adalah Konsultan Nutrisi / Diabetes, penulis
lepas, dan Pengajar Diabetes di Hope Warshaw Associates, LLC, di Alexandria, VA.
Bab 7

Terapi Nutrisi untuk Remaja dengan

Diabetes
Gail Spiegel,MS,RD,CDE

Highlight

Tujuan dan Rekomendasi Terapi Gizi untuk Intervensi Terapi Gizi Remaja

Regimen Insulin

Pendidikan Gizi dan Manajemen Konseling Diabetes Tipe 2 pada Remaja

Ringkasan
Highlight
Terapi Nutrisi untuk Remaja dengan
Diabetes
Pedoman makan sehat untuk anak-anak
dan remaja penderita diabetes sama
dengan pedoman untuk semua anak. The
Dietary Guidelines for American 2010,
bisa dijadikan acuan makan sehat.
Pemberian asupan kalori yang cukup
untuk pertumbuhan dan perkembangan
normal merupakan tujuan penting untuk
populasi ini. Tinggi dan berat badan
harus dicatat pada grafik pertumbuhan
dan dievaluasi secara teratur.

Banyak anak dan remaja dengan

diabetes tipe 1 sekarang menggunakan Tipe2 diabetes telah menjadi lebih umum
terapi penggantian insulin fisiologis (basal di masa muda dengan meningkatnya
/ bolus) termasuk beberapa kali suntikan tingkat kelebihan berat badan dan
harian atau terapi pompa, memberikan obesitas di
fleksibilitas maksimum dalam jadwal
AS dan studi telah mulai mengevaluasi
makan dan asupan makanan.
pendekatan terbaik untuk mengelola
populasi ini secara efektif.

Penghitungan karbohidrat adalah

pendekatan yang paling umum digunakan
untuk perencanaan makan untuk anak-
anak dan remaja penderita diabetes.
Keluarga dan remaja diajar untuk
menyesuaikan insulin dengan asupan
karbohidrat remaja individu.
Terapi Nutrisi untuk Remaja dengan Diabetes

Sekitar 215.000 orang muda di bawah usia 20 tahun di AS menderita diabetes (tipe 1
atau tipe 2), dengan sebagian besar mengidap diabetes tipe 1 (Program Pendidikan
Diabetes Nasional 2011). Karena tingkat obesitas pada anak-anak terus meningkat,
diabetes tipe 2, yang biasanya terlihat pada orang dewasa di atas usia 45 tahun, menjadi
lebih umum di kalangan remaja. Berdasarkan data dari 2002 hingga 2005, penelitian
SEARCH for Diabetes in Youth menemukan bahwa 15.600 remaja baru didiagnosis dengan
diabetes tipe 1 setiap tahun dan 3.600 baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2 setiap tahun
(SEARCH for Diabetes in Youth Study Group 2007 ).

Buku 1999 American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy for
Diabetes menyimpulkan bahwa, "Terapi nutrisi untuk anak-anak dan remaja penderita
diabetes telah ditingkatkan oleh berbagai faktor yang telah memandu praktisi menuju
pendekatan yang lebih fleksibel untuk membantu pasien mengelola diabetes" (Sharp
1999).Pernyataan ini terus menjadi kenyataan hari ini.Dengan ketersediaan lebih banyak
insulin fisiologis dan teknologi yang lebih baik, termasuk pompa insulin yang lebih maju dan
sensor glukosa berkelanjutan, para praktisi dapat menasihati kaum muda dengan diabetes
tentang pendekatan yang fleksibel untuk mengelola terapi nutrisi dan diabetes.

Bab ini mengulas dan memperbarui rekomendasi, pedoman, danpenelitian tentang

terapi gizi pada anak dan remaja penderita diabetes tipe 1 dan tipe 2 sejak penerbitan buku
1999 (Sharp 1999).Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE,
dan artikel juga diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian meliputi: nutrisi,
intervensi nutrisi, diet, intervensi diet dan diabetes tipe 1 dan tipe 2 pada anak-anak,
penghitungan karbohidrat dan diabetes tipe 1 dan tipe 2, artikel berbahasa Inggris, dan
publikasi setelah publikasi Buku 1999. Studi yang mengevaluasi asupan nutrisi pada anak-
anak dan remaja dengan diabetes tercantum dalam Tabel 7.1, dengan studi intervensi dan
studi yang mengevaluasi keakuratan penghitungan karbohidrat dalam populasi ini tercantum
dalam Tabel 7.5. Tabel 7.1 mencakup 12 studi dan Tabel 7.5 mencakup 6 studi yang
memenuhi kriteria pencarian. Ada penelitian terbatas yang diterbitkan tentang intervensi gizi
baik pada diabetes tipe 1 atau tipe 2 pada remaja untuk menginformasikan praktik.Beberapa
rekomendasi intervensi untuk populasi ini dirumuskan dari Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT), penelitian pada orang dewasa, dan pendapat ahli.

TUJUAN DAN REKOMENDASI TERAPI GIZI BAGI REMAJA

Sedangkan untuk orang dewasa, tujuan terapi nutrisi untuk anak-anak dan remaja
dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 meliputi pencapaian dan pemeliharaan glukosa, lipid, dan
tekanan darah untuk mencegah atau memperlambat perkembangan komplikasi kronis
diabetes dan untuk mencegah serta mengobati komplikasi akut ( Silverstein 2005; American
Diabetes Association [ADA] 2008b). Namun demikian, ada tujuan dan rekomendasi yang
berlaku khusus untuk populasi remaja dan kebutuhan uniknya.Rekomendasi gizi didasarkan
pada kebutuhan untuk semua anak dan remaja sehat karena belum ada penelitian tentang
kebutuhan gizi untuk anak dan remaja penderita diabetes (Silverstein 2005). Oleh karena
itu, remaja dan keluarga remaja dengan diabetes harus diinstruksikan untuk mengikuti
Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010, ≥2 tahun (Dietary Guidelines Advisory
Committee [DGAC] 2010). Rekomendasi tersebut termasuk 3–10 ons biji-bijian, 1–2,5
cangkir buah, 1,5–4 cangkir sayuran, 3–7 ons makanan berprotein, dan 2–3 cangkir produk
susu per hari tergantung pada usia, jenis kelamin, dan tingkat aktivitas.

Sebuah tinjauan pustaka (Tabel 7.1) menunjukkan bahwa anak-anak dan remaja
dengan diabetes gagal memenuhi tujuan nutrisi mereka (Helgeson 2006; Mayer-Davis 2006;
Patton 2007; Overby 2007a). Mereka makan lebih banyak lemak jenuh dan total daripada
yang direkomendasikan dan jumlah yang tidak memadai dari beberapa kelompok makanan
dan nutrisi seperti buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian (Mayer-Davis 2006; Helgeson 2006;
Overby 2007b). Penelitian SEARCH for Diabetes in Youth, studi terbesar yang dilakukan
pada kaum muda, menemukan bahwa hanya 6,5% dari kelompok (1.697 remaja) memenuhi
rekomendasi ADA <10% energi dari lemak jenuh, dan <50% memenuhi rekomendasi untuk
total lemak, vitamin E, serat, buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian (Mayer-Davis 2006).

Kalori untuk Pertumbuhan dan Perkembangan Normal

Pemberian kalori yang cukup untuk pertumbuhan dan perkembangan normal pada
anak-anak dan remaja dengan diabetes merupakan komponen kunci dari terapi nutrisi. Oleh
karena itu, penting untuk memantau pertumbuhan dengan mengukur tinggi dan berat badan
setiap 3 bulan dan mencatatnya di grafik pertumbuhan pediatrik Centers for Disease Control
and Prevention (CDC).(http://www.cdc.gov/growthcharts)(Silverstein 2005). Tabel 7.2
mencantumkan perkiraan kebutuhan kalori untuk anak-anak dan remaja berdasarkan jenis
kelamin, usia, dan tingkat aktivitas (DGAC 2010). Akan tetapi, anak-anak tampaknya
memiliki kemampuan yang melekat untuk memilih jumlah dan jenis makanan yang sesuai
untuk mempertahankan pertumbuhan normal. Alat penilaian nutrisi seperti penarikan
kembali 24 jam, catatan makanan 3 hari, dan kuesioner frekuensi makanan dapat digunakan
bersama dengan program analisis nutrisi komputer untuk menentukan asupan nutrisi yang
biasa. Setelah kebutuhan kalori dan nutrisi tersedia, keduanya dapat disesuaikan untuk
mengakomodasi pertumbuhan atau mencegah penambahan berat badan yang dipercepat.
 Pada saat diagnosis, banyak anak dan remaja dengan diabetes tipe 1 mengalami
penurunan berat badan yang harus dipulihkan dengan inisiasi insulin, hidrasi, dan asupan
energi yang memadai.Dengan penurunan berat badan atau kurangnya kenaikan berat
badan saat didiagnosis, remaja dengan diabetes biasanya membutuhkan kalori tambahan
untuk meningkatkan kejar tumbuh. Karena kebutuhan energi berubah seiring bertambahnya
usia, aktivitas fisik, dan laju pertumbuhan, evaluasi tinggi badan, berat badan, BMI, dan
rencana nutrisi direkomendasikan setidaknya setiap tahun (Kulkarni 1998). Anak-anak dan
remaja, bersama
Tabel 7.1 Asupan Gizi Anak dan Remaja Penderita Diabetes

Populasi / Lama
Studi
Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Masak 2002 n = 61 remaja (13-Analisis penarikan♂ kkal ~ 100%Kesimpulan

16 tahun) denganmakanan 24 jamAKG, ♀ kkal ~ 81%Penulis: Pola
diabetes tipe 1 ataudibandingkan dari AKG; ♂makan remaja
tipe 2 dari tigadengan penarikanmelebihi RDAdengan diabetes
klinik diabetes /sampel nasionaluntuk protein,dan pola makan
tidak berlaku remaja tanpavitamin A dan C,remaja serupa
diabetes (studiFe, Ca; ♂ protein 2
deskriptif) × RDA; ♀ tidak
memenuhi rata-rata
harian yang
direkomendasikan
untuk Ca,
kolesterol, dan Fe

Wilson 2003 n = 35 remaja (11-Analisis catatanPerbedaan yang

16 tahun) denganmakanan / riwayattidak signifikan
diabetes tipe 1 /diet dari catatanantara kelompok
tidak berlaku medis; nutrisi (kkal,%
membandingkan CHO, protein,
nutrisi pasien yanglemak); rata-rata
menggunakan kkal sedikit lebih
pompa insulintinggi untuk pasien
dengan pasienyang
yang menggunakan
 menggunakan terapi insulin
insulin tradisional
"tradisional"terapi
(studi deskriptif)

Faulkner n = 50 remajaAnalisis catatanNon-diabetes ♀Kesimpulan

2006 dengan diabetesmakanan 3 hariAsupan CHO ,penulis: pola
tipe 1, 14 dengan(studi deskriptif) lemak total danasupan makanan
diabetes tipe 2, 53 SFA ,secara keseluruhan
subjek kontrol (usia dibandingkan ♀mirip dengan
13-19 tahun) / tidak dengan diabetes; ♂NHANES
berlaku dengan diabetes
II data untuk
memiliki  SFA
semua kelompok
dibandingkan non-
diabetes ♂ (semua
P <0,05)

Helge- n = 132 ado- Analisis 3 24-jam kkal untuk ♀ di

keduanya

Putra lescents dengan ingat wawancarakelompok di bawah

dengan ini
merekomendasikan

2006 diabetes tipe 1 peserta dan satu pengobatan; %

lemak

tes, 131 dengan- orang tuakcal  daripada

(deskriptif yang
direkomendasikan

keluar diabetes belajar) diperbaiki untuk

orang

(usia 10–14 dengan diabetes;

SFA masuk

tahun) / tidak kedua kelompok 

dari

berlaku direkomendasikan;
orang-orang

penderita diabetes
 memiliki  lemak

dan protein% dari

orang tanpa
diabetes

tes

Tabel 7.1 Asupan Gizi Anak dan Remaja dengan Diabetes (Lanjutan)

Populasi /
Lama Studi
Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Mayer- n = 1.697 Analisis frekuensi37–38% kkal dari gemukPenulis con-

makanan melintasi usia dan
diabetes ; pemuda
dengan diabetes tipe 2
kekurangan Ca, Mg, dan
vitamin E daripada

diabetes, 11% pemuda dengan tipe 1diabetes

dia-

diabetes tipe betes (P <0,01); hanya secara substansial

2

tes) / tidak 6,5% memiliki <10% dari gagal untuk

berlaku

kabel kcal dari SFA; <50% bertemu saat ini

bertemu rekomendasi merekomendasikan

untuk lemak total, vitamindation

E,

serat, buah, sayuran,

dan biji-bijian

Lodefalkn = 174Analisis frekuensiPasien diabetes makan Penulis con-

Swedia- makanan

2006 remaja ish pertanyaan jus buah dan buah (P = clusi:

 quency-

dengan tipe 1naire dan 38 0,006) dan kentang, kebiasaan makan

dia-

betes dan 160dipilih secara acak akar sayuran, daging, dari remaja-

cocok dengan pasien selesai ikan, telur, jeroan dan sen dengan

subjek trol / 4 hari prospektif permen bebas gula diabetes tipe 1

tak dapatcatatan makanan lebih sering daripadates lebih sehat

diterapkan kontra

(studi deskriptif) subyek trol (P <0,001 dibandingkan

dengan

untuk semua); diabetes sub kontrol

pasien memilih lebihJects

banyak

produk susu rendah

lemak

(P = 0,001); SFA 

lebih dari rekomendasi

diperbaiki untuk tipe 1

dia-

betes pasien (P <

0,004) dan diabetes ♂

dikonsumsi lebih pro-

tein dari yang

direkomendasikan

diperbaiki (P = 0,04)

Patton n = 33 anak Buku harian diet 3Asupan CHO ~ 80%

hari

2007 (~ 5–6 tahun) dievaluasi untukdirekomendasikan; kkal

diet

dengan tipe 1kepatuhan dan~ 78% dari rekomendasi

dia- gly-

betes dankontrol kuburan tingkat usia yang

 fam- diperbaiki;

ilies / tidak (penampang <50% memenuhi DRI

untuk Ca

berlaku belajar) dan hanya 1 anak yang

bertemu

100% DRI untuk vita-

min B-12; positif

asosiasi antara

kepatuhan diet yang

buruk

dan tingkat BG yang

tinggi

Populasi /
Lama Studi
Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Overby n = 550 Nor- Analisis pra- Lemak  dan seratPenulis con-

 dari

2007a pemuda kode makanan 4direkomendasikan clusi:

wegian hari (NS);

(2–19 tahun) buku harian danpemuda denganBG optimal

hubungan- BG optimal

dengan tipe 1kapal asupanmemiliki  asupankontrol juga-

dia- makanan tambahan

bertaruh padauntuk kontrol BG gula (P = 0,004),  terkait dengan

inten-

terapi sive / (penampang serat (P = 0,01),  makan rec-

tak dapatbelajar) lembut seperti gula disarankan

diterapkan

minuman (P =diet dan tidak

 0,01), dan 

buah-buahan (NS)melewatkan
dan sayuran-

bles (P = 0,01) makanan

Overby n = 177 Nor- Analisis pra- 33–35% kkal dari

lemak

2007b remaja kode makanan 4dan 14–15% SFA,

wegian- hari

sen (12-13 buku harianlebih tinggi dari

(deskriptif yang
direkomendasikan

tahun) dengan belajar) diperbaiki untuk

tipe 1 dia-

diabetes tipe 1 betes pasien dan

dan 1.809 lebih tinggi dari

kontra kontrol

subjek trol / subjek (P <0,001

untuk

tak dapat kedua); serat,

diterapkan buah, dan

asupan sayuran

lebih rendah
dibandingkan
dengan

rekomendasi

Ayah- n = 41 Yunani Analisis 24-jam % kkal dari sukrosa



daki remaja (6–17 ingat diet dan serat  pada

diabetes

2008 tahun) dengan (studi deskriptif) kelompok

dibandingkan
dengan
 diabetes tipe 1 subjek kontrol (P ≤

dan 41 0,05); % kkal dari

lemak,

cocok dengan SFA, dan sukrosa



subjek trol / dan CHO dan serat



tak dapat untuk kedua grup

diterapkan dari

direkomendasikan

Overby n = 655 Nor- Analisis pra- Remaja yang

melewatkan makan

2008 pemuda kode makanan 4memiliki ↑ peluang

wegian hari suboptimal A1C
(OR4.7,P=0,02), ↑
LDL kolestrol (OR
4.0, P < 0.001),
menjadi kelebihan
berat (OR 2.8, P =
0.03), menonton
TV (OR 3.6, P <
0.001), mempunyai
↑ asupan gula
tambahan (OR 2.1,
P = 0.01), dan ↓
asupan serat (OR
0.2, P = 0.04)
daripada remaja
yang tidak
melewatkan
makan.
 Tabel 7.1 Asupan Gizi Anak dan Remaja dengan Diabetes (Lanjutan)

Populasi /
Lama Studi
Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Bortsov n = 2.176 Mengevaluasi Diabetes tipe 1Penulis con-

makanan fre- telah ↓ asupan
sayuran, buah,
serat dan ↑ asupan
dari soda dan SFA
dari ♀

diabetes tipe 2 asupan makanan, (P <0,01); Afrika dan berperilaku

(usia 10–22 demografi, Orang Amerikabadan ioral

punya susu

tahun) / tidak status sosial ekonomi dan Ca dan ↑ soda mungkin

terlambat
asupan daripada
individu diabetes
tipe 1 kulit putih
non-hispanik
(P<0.01);
pengkonsusmsi
soda ↑ tipe 2 remaja
diabetes ≥15

tahun dibandingkanyang
dengan menyehatkan

pemuda yang lebihmakan pat-

muda (P <

0,01); di masatiga barang

muda dengan tipe

1 diabetes, lebih
rendah

pendidikan orang
 tua dan

menonton TV
selama ≥2 jam /

hari dikaitkan

dengan  buah dan

serat

asupan (P <0,01
untuk

kedua)

BG, glukosa darah; CHO, karbohidrat; DRI, asupan referensi makanan; ATAU,
keluarga mereka, seharusnyadiajarkan dasar-dasar perencanaan makan untuk mencegah
penambahan berat badan berlebih. Aktivitas fisik yang teratur harus didorong, dan anak-
anak serta keluarga mereka harus diajarkan pengobatan hipoglikemia yang tepat untuk
mencegah asupan kalori berlebih dan penambahan berat badan.

Pengobatan kronis dengan insulin bersama dengan kontrol diabetes yang buruk
dalam jangka waktu lama sering kali menyebabkan pertumbuhan dan penurunan berat
badan yang buruk, sedangkan pengobatan berlebihan dengan insulin dapat menyebabkan
penambahan berat badan yang berlebihan.Selain itu, pertumbuhan linier yang terganggu
atau penambahan berat badan yang buruk harus meningkatkan perhatian terhadap
perkembangan penyakit autoimune terkait lainnya seperti hipotiroidisme dan penyakit celiac
dan perilaku seperti perilaku makan yang tidak teratur atau kelalaian insulin. Evaluasi tinggi
dan berat badan pada kurva pertumbuhan CDC pada setiap kunjungan klinik akan
memungkinkan pengenalan awal setiap perubahan dari normal, yang kemudian dapat
dievaluasi dan diobati (Silverstein 2005).

Tujuan Glikemik untuk Remaja dengan Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2

Tipe1 diabetes.Salah satu tujuan terpenting dari terapi nutrisi adalah membantu
kaum muda dan keluarganya mencapai tujuan glikemik. Karena perubahan
Tabel 7.2 Perkiraan Kebutuhan Kalori per Hari Menurut Usia, Jenis Kelamin, dan Tingkat
Aktivitas Fisik *

Tingkat Aktivitas Fisik †

Sedang

Menetap Aktif Aktif

Seks Usia(tahun)

Anak (perempuan2–3 1.000–1.200 ‡ 1.000–1.400 ‡ 1.000–1.400 ‡

dan laki-laki)

Perempuan 4–8 1.200–1.400 1.400–1.600 1.400–1.800

9–13 1.400–1.600 1.600–2.000 1.800–2.200

14–18 1.800 2.000 2.200

Pria 4–8 1.200–1.400 1.400–1.600 1.600–2.000

9–13 1.600–2.000 1.800–2.200 2.000–2.600

14-18 2.000–2.400 2.400–2.800 2.800–3.200

Berdasarkan persamaan Estimated Energy Requirements (EER), menggunakan

tinggi referensi (rata-rata) dan bobot referensi (sehat) untuk setiap kelompok umur / jenis
kelamin. Untuk anak-anak dan remaja, referensi tinggi dan berat badan
bervariasi.Persamaan EER berasal dari Institute of Medicine (2002). Perkiraan jumlah kalori
yang dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan kalori untuk berbagai jenis kelamin dan
kelompok usia pada tiga tingkat aktivitas fisik yang berbeda akan ditampilkan. Perkiraan
dibulatkan ke 200 kalori terdekat.Kebutuhan kalori individu mungkin lebih tinggi atau lebih
rendah dari perkiraan rata-rata ini.

Menetap berarti gaya hidup yang hanya mencakup aktivitas fisik ringan yang
berhubungan dengan tipikal kehidupan sehari-hari. Cukup aktif berarti gaya hidup yang
mencakup aktivitas fisik yang setara dengan berjalan sekitar 1,5–3 mil per hari dengan
kecepatan 3 hingga 4 mil per jam, selain itu aktivitas fisik ringan yang terkait dengan
kehidupan sehari-hari. Aktif berarti gaya hidup yang mencakup aktivitas fisik yang setara
dengan berjalan> 3 mil per hari dengan kecepatan 3–4 mil per jam, di samping aktivitas fisik
ringan yang terkait dengan kehidupan sehari-hari yang khas. Kisaran kalori yang ditampilkan
untuk mengakomodasi kebutuhan berbagai usia dalam grup. Untuk anak-anak dan remaja,
lebih banyak kalori dibutuhkan pada usia yang lebih tua. Diadaptasi dari DGAC 2010.
Kebutuhan anak yang sedang berkembang, tujuan glikemik khusus usia untuk remaja
dengan diabetes tipe 1 telah dikembangkan (Silverstein 2005) (Tabel 7.3). Tujuan khusus
usia ini dirancang untuk menyeimbangkan manfaat pengendalian glikemik yang ditingkatkan
dengan kerentanan unik anak terhadap hipoglikemia. Karena anak kecil (<6 tahun) yang
otaknya sedang berkembang berisiko lebih besar mengalami gangguan perkembangan otak
dengan hipoglikemia yang signifikan, tujuan glikemik mereka kurang ketat.Selain itu, anak-
anak yang sangat kecil tidak dapat mengenali dan mengobati hipoglikemia secara
mandiri.Saat remaja mendekati dewasa, tujuan glikemik harus mendekati orang dewasa.

Meskipun ada kemajuan dalam manajemen diabetes, kaum muda di seluruh AS

gagal memenuhi tujuan A1C. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 17% remaja dengan
diabetes tipe 1 dan 27% individu dengan diabetes tipe 2 memiliki kontrol yang buruk dengan
A1C ≥9,5% (Petitti 2009). A1C rata-rata dalam penelitian multisenter ini adalah 8,2% untuk
remaja dengan diabetes tipe 1 dan 8,0% untuk remaja dengan diabetes tipe 2.

Tabel 7.3 Glukosa Darah Plasma dan Tujuan A1C untuk Remaja dengan Diabetes Tipe 1
menurut Kelompok Umur

Sebelum makan Target Waktu

Tidur
(mg / dL) A1C (%)
(mg / dL)
Usia Alasan

Balita, anak100– 110–200 <8.5 Kerentanan terhadap

prasekolah hipoglikemia
180
(0–6 tahun)
Sensitivitas insulin

Ketidakpastian dalam
asupan makanan dan
aktivitas fisik

Tujuan yang lebih

rendah (<8%) masuk
akal jika dapat dicapai
tanpa hipoglikemia
berlebihan

Usia sekolah90–180 100–180 <8 Kerentanan terhadap

(6-12 tahun) hipoglikemia

Tujuan yang lebih

 rendah (<7,5%) adalah
wajar jika dapat dicapai
tanpa hipoglikemia yang
berlebihan

Remaja, 90–130 90–150 <7.5  Tujuan yang lebih

dewasa rendah (7,0%) masuk
muda (13– akal jika dapat dicapai
19 tahun) tanpa hipoglikemia yang
berlebihan

Konsep kunci dalam menetapkan tujuan glikemik:

Sasaran harus bersifat individual, dan sasaran yang lebih rendah mungkin masuk akal
berdasarkan penilaian manfaat-risiko.

Sasaran glukosa darah harus diubah pada anak-anak dengan sering hipoglikemia atau
ketidaksadaran hipoglikemia.

Nilai glukosa darah postprandial harus diukur bila ada perbedaan antara nilai glukosa darah
preprandial dan kadar A1C untuk membantu menilai glikemia pada individu dengan rejimen
basal / bolus.

Dari ADA 2012.

Remaja (13-17 tahun) dengan tipe1 diabetes dimasukkan dalam DCCT, dan individu
dalam kelompok manajemen intensif ditemukan memiliki perbaikan yang sama dalam
pengendalian glikemik dan penurunan risiko komplikasi seperti yang dilakukan orang
dewasa (DCCT 1993). Namun, tingkat A1C ~ 1% lebih tinggi daripada tingkat orang dewasa
dalam penelitian ini, dan remaja hanya mampu mempertahankan rata-rata A1C sebesar
8,1%. Mereka juga memiliki insiden hipoglikemia yang lebih tinggi dan berat badan
bertambah. Penelitian dilakukan sebelum munculnya analog insulin kerja cepat dan panjang,
dan penelitian telah menunjukkan bahwa analog ini terkait dengan hipoglikemia yang lebih
rendah dengan penurunan A1C yang sama (DeWitt 2003; Rosenstock 2005).

Tindak lanjut peserta remaja DCCT menunjukkan peningkatan A1C pada individu
dalam kelompok intensif (dari 8,1 menjadi 8,4%) dan penurunan pada individu dalam
kelompok konvensional (dari 9,8 menjadi 8,5%) setelah penelitian berakhir (DCCT /
Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes [EDIC] 2000), menunjukkan bahwa
mungkin sulit untuk mempertahankan A1C secara konsisten <8% tanpa sumber daya uji
klinis (Silverstein 2005). Namun, penelitian tersebut menunjukkan bahwa terapi diabetes
intensif memiliki efek menguntungkan jangka panjang pada kesehatan. Pada 4 tahun
setelah penutupan DCCT, remaja dalam kelompok pengobatan intensif DCCT memiliki
sedikit retinopati lebih lanjut, sedangkan kelompok yang sebelumnya diobati secara
konvensional mengalami perkembangan pada 15% peserta tambahan (DCCT / EDIC 2000).
Kelompok pengobatan intensif sebelumnya juga memiliki 42% penurunan risiko kejadian
penyakit kardiovaskular (CVD) dibandingkan dengan kelompok yang diobati secara
konvensional (DCCT / EDIC 2005).Hasil ini mendukung rekomendasi untuk meningkatkan
manajemen diabetes sedini mungkin (Silverstein 2005).

Tipe2 diabetes.

Tujuan pengobatan remaja dengan diabetes tipe 2 termasuk mencapai kontrol

glikemik dengan nilai glukosa darah puasa mendekati normal (<126 mg / dL) dan A1C
<7%.Tujuan tambahan termasuk menghentikan penambahan berat badan yang berlebihan
dengan pertumbuhan linier normal, meningkatkan faktor risiko CVD, dan meningkatkan
kesejahteraan fisik dan emosional (ADA 2000).

Mengurangi Risiko Komplikasi Diabetes pada Remaja dengan Diabetes Tipe 1 dan
Tipe 2

Komplikasi jangka panjang.CVD akibat aterosklerosis merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1 (Vinik 2002; Blendea
2003). Proses aterosklerotik dimulai pada awal kehidupan dan tingkat lipid yang tinggi
selama masa kanak-kanak dikaitkan dengan aterosklerosis koroner di masa dewasa (McGill
2000; Li 2003; Raitakari 2003). Profil lipid harus dilakukan pada anak prapubertas dengan
diabetes tipe 1> 2 tahun setelah diagnosis diabetes jika riwayat keluarga diabetes positif
atau tidak diketahui.Jika riwayat keluarga diketahui dan negatif, skrining harus dimulai saat
pubertas.Semua anak yang didiagnosis dengan diabetes pada atau setelah pubertas harus
menjalani profil lipid puasa segera setelah diagnosis.Remaja yang memiliki nilai kolesterol
LDL ambang atau abnormal harus menjalani skrining berulang setiap tahun.Jika nilai LDL
berada dalam tingkat yang dapat diterima, profil lipid harus diulang setiap 5 tahun
berdasarkan status risiko CVD. Untuk remaja dengan diabetes tipe 2, skrining harus
dilakukan saat diagnosis tanpa memandang usia dan diulang setiap 2 tahun. Semua
pemeriksaan harus dilakukan setelah glukosakontrol telah ditetapkan (ADA 2012).

Meja7.4 mencantumkan tujuan lipid untuk LDL, HDL, dan trigliserida. Orang Amerika
Panel Ahli Akademi Pediatri tentang Pedoman Terpadu untuk Kesehatan Kardiovaskular
dan Pengurangan Risiko pada Anak dan Remaja: Ringkasan Laporan merinci pedoman
untuk pengobatan kelainan lipid (Panel Ahli tentang Pedoman Terpadu untuk Kesehatan
Kardiovaskular dan Pengurangan Risiko pada Anak dan Remaja: 2011). Rekomendasi
nutrisi untuk anak-anak normal dan anak-anak dengan hiperkolesterolemia, di atas 2 tahun,
termasuk asupan lemak total, yang dapat dibatasi dengan aman hingga 30% dari total kalori;
asupan lemak jenuh dibatasi hingga 7% hingga 10% kalori; dan kolesterol makanan dibatasi
hingga 300 mg / hari. Sisa 20% dari asupan lemak harus merupakan kombinasi lemak tak
jenuh tunggal dan tak jenuh ganda. Asupan lemak trans harus dibatasi sebanyak mungkin.

Komplikasi akut: hipoglikemia dan penanganan saat sakit. Mencegah komplikasi akut
dengan terapi nutrisi pada anak-anak dan remaja adalah tujuan penting lainnya. Karena
hipoglikemia adalah komplikasi akut yang umum terjadi pada remaja

Tabel 7.4 Tujuan Lipid untuk Anak-anak dan Remaja dengan Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2

LDL kolesterol* <100mg / dL

Kolesterol HDL > 35mg / dL
Trigliserida <150 mg / dL
* Pada remaja dengan diabetes, kolesterol LDL ≥130 mg / dL dianggap abnormal, 100–120
mg / dL garis batas, dan <100 mg / dL normal. Dari ADA 2012 dan Silverstein 2005.

Dengan menggunakan terapi insulin, remaja dan keluarganya harus diajarkan

pengobatan yang tepat.Rekomendasi umum untuk pengobatan episode hipoglikemik pada
anak-anak adalah konsumsi glukosa 15 g (10 g untuk anak-anak yang lebih kecil).Glukosa
adalah pengobatan yang disukai untuk hipoglikemia, meskipun segala bentuk karbohidrat
yang mengandung glukosa dapat digunakan (ADA 2008a).Glukosa darah harus diuji ulang
15 menit setelah pengobatan dengan karbohidrat, dan tambahan karbohidrat 10–15 g harus
diberikan sesuai kebutuhan sampai glukosa darah kembali ke kisaran target.Menambahkan
protein ke karbohidrat tidak mempengaruhi respon glikemik dan tidak mencegah
hipoglikemia berikutnya (lihat Bab 12).

Penting juga untuk mengajarkan konsep yang berkaitan dengan pencegahan

episode hipoglikemia.Strategi untuk mengurangi episode hipoglikemik mungkin termasuk
penyesuaian insulin untuk berbagai asupan karbohidrat atau untuk perubahan aktivitas
fisik.Remaja harus diajari untuk membawa sumber karbohidrat setiap saat, dan prinsip ini
harus diperkuat secara teratur.
 Prinsip manajemen glukosa darah selama penyakit akut, termasuk penggunaan
sumber karbohidrat yang dapat ditoleransi dengan baik sebagai pengganti pilihan biasa,
harus diajarkan pada saat diagnosis diabetes (lihat Bab 12).

INTERVENSI TERAPI GIZI

Rencana makanan untuk remaja harus dibuat secara individual untuk memenuhi
preferensi makanan, jadwal makan, pola aktivitas fisik, dan pengaruh budaya.Pendidikan
tentang konsep nutrisi diabetes dasar dan alasan untuk koordinasi asupan makanan dan
terapi insulin harus dimulai lebih awal setelah diagnosis dan ditinjau secara teratur untuk
memperkuat konsep untuk meningkatkan kepatuhan. Konsep dasar dari rencana makanan
harus diajarkan kepada anak-anak dengan cara yang sesuai dengan perkembangan,
dengan rincian khusus diberikan kepada orang tua, anggota keluarga lainnya, dan
pengasuh. Anak-anak yang lebih tua dan remaja sering kali mampu memahami dasar-dasar
rencana makan, tetapi membutuhkan dukungan dan bimbingan orang tua untuk kepatuhan.

Metode perencanaan makan yang paling banyak digunakan untuk remaja dengan
diabetes tipe 1 dan tipe 2 adalah penghitungan karbohidrat.Untuk orang yang mengalami
kesulitan dengan penghitungan karbohidrat, pedoman perencanaan makan makan yang
disederhanakan dan sehat diresepkan.Sistem pertukaran perencanaan makan jarang
diresepkan untuk anak-anak dengan diabetes, tetapi dapat membantu remaja dengan
diabetes tipe 2, yang perlu mengontrol porsi, karbohidrat, dan asupan kalori. Dulu,
perencanaan makan jauh kurang fleksibel, dan anak-anak sering diberi resep makanan yang
kaku agar sesuai dengan dosis insulin. Saat ini, pendekatan yang berlaku adalah
mencocokkan insulin dengan asupan nutrisi (karbohidrat) anak.

Penghitungan Karbohidrat

Penghitungan karbohidrat adalah metode perencanaan makan berdasarkan prinsip

bahwa semua jenis karbohidrat (kecuali serat) dicerna, dengan sebagian besar diserap ke
dalam aliran darah sebagai molekul glukosa, dan bahwa jumlah total karbohidrat yang
dikonsumsi berpengaruh lebih besar pada peningkatan glukosa darah daripada jenis
tertentu yang dikonsumsi. Ada dua metode utama perencanaan makan yang menggunakan
penghitungan karbohidrat: menggunakan rasio insulin-karbohidrat untuk menyesuaikan
insulin prandial untuk asupan karbohidrat variabel (regimen insulin fisiologis) atau mengikuti
rencana makan karbohidrat yang konsisten saat menggunakan regimen insulin tetap.

Metode mana yang digunakan seorang anak akan bergantung pada rejimen insulin yang
digunakan anak dan tingkat keterampilan keluarga. Beberapa keluarga memulai dengan
rencana makan karbohidrat yang konsisten dan dosis insulin prandial yang telah ditentukan
sebelumnya.Seiring waktu, remaja harus dialihkan ke rejimen insulin basal-bolus (beberapa
suntikan harian [MDI] atau pompa insulin).

Mengatur Insulin untuk Karbohidrat (Insulin-to-Carbohydrate Ratios)

Manajemen insulin basal-bolus meniru sekresi insulin fisiologis normal dengan

memberikan MDI insulin kerja cepat dengan insulin basal (glargine, detemir) atau
menggunakan pompa insulin.Metode ini memungkinkan adanya variabilitas dalam nafsu
makan dan jenis makanan yang disajikan.Kebanyakan anak, dari balita hingga remaja,
memiliki selera makan yang bervariasi dan mendapat manfaat dari pendekatan
perencanaan makan ini.Anak-anak yang menggunakan metode ini tidak harus mengikuti
jadwal tetap untuk makan dan ngemil.

Anak-anak yang menggunakan metode perencanaan makan ini akan memiliki rasio
insulin terhadap karbohidrat individual dan faktor koreksi glukosa darah untuk dosis insulin
kerja cepat mereka, ditentukan oleh ahli diet terdaftar atau penyedia layanan kesehatan.

Rasio insulin-ke-karbohidrat bervariasi dari anak ke anak. Misalnya, anak usia 5

tahun dapat menggunakan rasio insulin-to-karbohidrat 1 unit insulin kerja cepat per 30-45 g
karbohidrat, sedangkan remaja dapat menggunakan 1 unit untuk setiap 5–15 g karbohidrat.

Untuk hitung jumlah karbohidrat secara akurat, anak dan keluarganya diajari cara
membaca “Fakta Gizi” pada label makanan untuk total gram karbohidrat. Keluarga harus
mengukur atau menimbang makanan secara berkala untuk memperkirakan ukuran porsi dan
kandungan karbohidrat secara akurat.Ada juga banyak sumber daya yang tersedia bagi
keluarga untuk dirujuk untuk makanan tak berlabel.Sumber daya mencakup buku, situs web,
dan aplikasi ponsel cerdas.Keluarga harus memiliki akses mudah ke salah satu sumber
daya ini untuk memperkirakan karbohidrat seakurat mungkin.Selain itu, banyak distrik
sekolah membuat informasi kandungan karbohidrat tersedia untuk sarapan dan makan
siang sekolah, membuat penghitungan karbohidrat di lingkungan sekolah jauh lebih mudah.

Karena penghitungan karbohidrat yang akurat sangat penting untuk dosis insulin
yang akurat, para peneliti telah mengevaluasi akurasi penghitungan karbohidrat pada
populasi anak (Tabel 7.5).Penelitian pada anak-anak, remaja, dan orang tua mereka
menunjukkan bahwa individu-individu ini mungkin tidak akurat dalam memperkirakan
karbohidrat. Di satu studi, orang tua dari anak-anak berusia 4 sampai 12 tahun melebih-
lebihkan asupan karbohidrat anak-anak mereka dengan rata-rata 120% dari asupan yang
dihitung database nutrisi (Mehta 2009). Studi lain menemukan bahwa remaja secara
signifikan berlebihan atau meremehkan kandungan karbohidrat 23 dari 32 makanan individu
disajikan sebagai makanan nyata atau model makanan (Bishop 2008). Terakhir, sebuah
penelitian yang dilakukan di Inggris dan Australia menemukan bahwa para remaja
memperkirakan karbohidrat dalam 10-15 g dari jumlah sebenarnya untuk 73% dari makanan
yang disajikan (Smart 2010). Para penulis ini menyimpulkan bahwa jumlah karbohidrat
remaja cukup akurat, tetapi jika keakuratan ditentukan lebih ketat (dalam 10 g dari jumlah
sebenarnya), maka banyak perkiraan akan dianggap tidak akurat.

Rencana Makan Karbohidrat yang Konsisten

Pada rencana makan karbohidrat yang konsisten dengan dosis tetap insulin prandial, anak
dengan diabetes harus menjaga asupan karbohidratnya konsisten setiap hari sehubungan
dengan waktu dan jumlahnya (ADA 2008a; Silverstein 2005). Jumlah karbohidrat
disesuaikan dengan kebutuhan gizi anak

Tabel 7.5 Intervensi Terapi Nutrisi untuk Remaja dengan Diabetes

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Gilbert- n = 104 remaja A diukur Pada 3 dan 6 bulan,Penulis kesimpulan-

non-

putra dengan tipe 1 Pertukaran perbedaan yangsions: fleksibel

2001 CHO signifikan dalam

diabetes diet (tetapkanA1C; pada 12 bulan,petunjuk makanan

jumlah- A1C

(8–13 ber dari ditingkatkan untuktion berdasarkan

yang rendah-

tahun) / 12 ditukar Kelompok GI vs.pyra- makanan

CHO

bulan makanan /kelompok pertukaranpertengahan dengan

camilan) tapi tidak

vs. lebihperbedaan nilai GI penekanan pada

fleksibel

ible GI rendah antar kelompok (Pmakanan rendah GI

 <0,05)

rejimen diet meningkatkan A1C

(diacak

uji coba
terkontrol)

Willi n = 35 m Protein tinggi, Kepatuhan padaPenulis kesimpulan-

VLCD

2004 sangat gemuk rendah lemak,selama> 6 minggusions: The

rendah menurun

pemuda (~ 15 CHO VLCD / A1C (P <0,005); di 2 ketogenik

tahun) dengan (retrospektif tahun, A1C menurunVLCD adalah file

tidak

diabetes tipe 2 pengendalian dipertahankan; aefektif pendek

kasus berkelanjutan

tes /> 6 minggu belajar) peningkatan istilah dan possi-

komposisi BMI

dikupas untukbly jangka panjang

mengontrol dan

baseline pada 2terapi untuk

tahun (P <

0,05 untuk keduanya)pediatri

pasien dengan

diabetes tipe 2

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenis
studi)
Temuan Utama Komentar

Mehta 2009 n = 67Orang tuaPerkiraan CHO ~

remaja memperkirakan 120% dari asupan
dengan kandungan yang dihitung
 diabetes CHO daridatabase; Keputusan
tipe 1 danmakanan anak-penghitungan CHO
orang anak dalam 3(P = 0,02) dan tes
tuanya /penarikan dietglukosa darah yang
tidak (lintas seksi) lebih sering (P =
berlaku 0,04), tetapi tidak
akurat, terkait
dengan A1C yang
lebih rendah; A1C
0.8% lebih rendah
jika orang tua
menunjukkan presisi

Uskup 2008 n = 48Kandungan Menaksir terlaluKesimpulan

remaja (12-CHO yangtinggi kandunganpenulis:
18 tahun)dinilai dari 32CHO untuk 15 dariRemaja
dengan makanan yang32 makanan (P <0,01dengan
diabetes umumnya untuk semua);diabetes tipe
tipe 1 /dikonsumsi underes- timasi untuk1 tidak
tidak oleh kaum8 dari 32 makanan (Pmenghitung
berlaku muda (studi<0,01 untuk semua);karbohidrat
deskriptif) hanya 23%secara akurat
memperkirakan CHO
harian dalam 10 g
dari jumlah
sebenarnya

Cerdas 2010 n = 102Perkiraan 73% dari perkiraanKesimpulan

remaja (8–kandungan dalam 10–15 gpenulis:
18 tahun) CHO dari 17konten CHO aktual;Kandungan
makanan semakin lama anak-CHO
dengan
standar (studianak telah CHOmakanan
diabetes
deskriptif) menghitung semakindapat
tipe 1 dan
besar rata-ratadiperkirakan
110
persentase dengan cukup
perawat /
kesalahan (r akurat
tidak
berlaku = 0,173, P = 0 0,014)
 Koontz n = 75PCQ dulu ↑Skor PCQ korelasiPenulis
pemuda dengan ↓ A1C (r =kesimpulan-
-0.29, P= 0.01) dan
penilaian menitan (r =
0.56, P<0.001); skor
lebih tinggi di orang
tuadengan perguruan
tinggi derajat
(P=0,01) dan masuk

dosis insulin peserta dengan lebihCHOs dan

banyak

koreksi fac- regimen insulindosis insulin

kompleks

torsi, dan(P = 0,003) perhitungan

asuransi

baris ke CHO

rasio (cross-

bagian)

CHO, karbohidrat; GI, indeks glikemik; PCQ, PedCarbQuiz; VLCD, diet sangat
rendah kalori. dan asupan biasanya. Jumlah insulin prandial (cepat atau pendek) yang
dibutuhkan anak hanya berubah untuk kadar glukosa darah. Makanan ringan seringkali
diperlukan dan harus dimakan agar tetap seimbang dengan waktu puncak aksi insulin dan
dengan aktivitas fisik. Selain itu, tergantung pada usia anak, banyak anak dan remaja lebih
menyukai makanan kecil dengan makanan ringan di antaranya. Penghitungan karbohidrat
juga digunakan pada anak-anak dengan diabetes tipe 2 yang hanya minum obat oral dan
kebutuhan karbohidrat moderat dan asupan kalori. Kisaran sampel karbohidrat untuk
makanan dan kudapan berdasarkan usia dan jenis kelamin tercantum dalam Tabel 7.6.

Aktivitas fisik

Anak penderita diabetesdidorong untuk berpartisipasi dalam bentuk aktivitas fisik

yang sama seperti anak-anak tanpa diabetes (Silverstein 2005). Anak-anak dan remaja
dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik ≥60 menit setiap hari.Sebagian besar dari ≥60
menit sehari harus berupa aktivitas fisik aerobik intensitas sedang atau kuat dan harus
mencakup aktivitas fisik berintensitas kuat minimal 3 hari seminggu. Penting untuk
mendorong remaja berperan serta dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan usia mereka,
menyenangkan, dan menawarkan variasi (DGAC 2010). Manfaat olah raga pada diabetes
tipe 1 termasuk perasaan sejahtera yang lebih besar, membantu mengontrol berat badan,
meningkatkan kebugaran fisik, dan meningkatkan kebugaran kardiovaskular, dengan tingkat
denyut nadi dan tekanan darah yang lebih rendah dan profil lipid yang lebih baik
(Wasserman 1994; Austin 1993).

Dari episode hipoglikemik pada anak-anak, 10-20% berhubungan dengan olahraga,

yang biasanya lebih besar dari intensitas, durasi, atau frekuensi biasanya (Silverstein 2005).
Untuk mencegah hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1, rekomendasi berikut dapat
diberikan:

Pemantauan glukosa darah sebelum olahragadianjurkan, dengan asupan 15 g

karbohidrat yang disarankan (jumlahnya mungkin lebih rendah pada anak-anak yang lebih
muda, misalnya 10 g) untuk kadar glukosa darah di bawah kisaran target sebelum
berolahraga.

Untuk aktivitas yang kuat yang diharapkan> 30 menit, tambahan 15 g karbohidrat

mungkin diperlukan. Untuk olahraga berat yang berkepanjangan, pemantauan glukosa
darah setiap jam selama latihan, serta pemantauan glukosa darah setelah selesai
berolahraga, direkomendasikan untuk memandu asupan karbohidrat dan penyesuaian dosis
insulin prospektif untuk acara olahraga berulang.

Pada permulaan musim olahraga baru, pemantauan glukosa darah yang sering
selama 1 jam periode pasca-olahraga harus dilakukan untuk memandu penyesuaian dosis
insulin. Pada anak-anak atau remaja (terutama jika kelebihan berat badan / obesitas),
latihan fisik harus didorong dan aktivitas menetap harus dihindari.

Penurunan dosis insulin untuk latihan terencana daripada meningkatkan kalori harus
menjadi pendekatan utama, jika memungkinkan, untuk membantu mencegah penambahan
berat badan berlebih. Strategi ini mungkin sulit dilakukan pada anak kecil yang aktivitas
fisiknya lebih sporadis daripada yang direncanakan; oleh karena itu, peningkatan
karbohidrat akan diperlukan (Silverstein 2005). Anak-anak dengan diabetes dapat
mengonsumsi cairan yang mengandung karbohidrat, seperti jus buah yang diencerkan atau
minuman olahraga komersial, untuk penggantian cairan dan karbo-hidrat selama aktivitas.
 Hiperglikemia dapat terjadi dengan aktivitas fisik karena beberapa alasan. Jika anak
atau remaja kekurangan insulin, akibat rejimen insulin yang tidak adekuat atau injeksi yang
terlewat, maka glukosa darah akan tetap meningkat selama dan setelah latihan. Olahraga
intensitas tinggi dapat menyebabkan hiperglikemia, kemungkinan besar karena kadar
katekolamin dan hormon pertumbuhan yang lebih tinggi, yang dapat berlangsung dari 30
hingga 60 menit setelah olahraga (Riddell 2006). Sering kali, jenis hiperglikemia ini diikuti
oleh hipoglikemia dalam waktu 1-6 jam setelah selesai latihan karena penyakit hati.

Tabel 7.6 Rata-Rata Jumlah Karbohidrat Per Makan untuk Anak Diabetes

Jumlah Karbohidrat Makanan Berdasarkan Usia *

5–12 tahun Remaja

Anak laki-45–60 g karbohidrat setiap kali60–75 + g karbohidrat setiap kali makan

laki makan

Cewek 45–60 g karbohidrat setiap kali45–75 g karbohidrat setiap kali makan

makan

* Jumlah karbohidrat harus disesuaikan dengan kebutuhan kalori, preferensi, dan tingkat
aktivitas. Kudapan, jika diperlukan, biasanya mengandung 15–30 g karbohidrat.Penyedia
layanan kesehatan diabetes anak membantu menentukan jumlah karbohidrat yang tepat
untuk setiap anak di setiap makan.Diadaptasi dari Evert 2006. penipisan glikogen
(Silverstein 2005). Dengan perencanaan sebelumnya, semua anak penderita diabetes harus
dapat menikmati banyak manfaat dari aktivitas fisik.(Lihat Bab 10 untuk informasi tambahan
tentang olahraga, olahraga, dan diabetes.)

REGIMEN INSULIN

Pada kelompok usia ini, rejimen MDI yang digunakan dengan pendekatan
perencanaan makan menghitung karbohidrat sangat populer dan memungkinkan fleksibilitas
dalam waktu dan jumlah makan. Namun, jumlah suntikan insulin yang diperlukan mungkin
menjadi penghalang untuk kontrol yang baik bagi beberapa orang.Anak-anak dan remaja
yang sedang tumbuh makan makanan dan camilan sepanjang hari.Untuk mengurangi
frekuensi suntikan insulin prandial sambil berusaha mencapai fleksibilitas maksimum
dengan makan, banyak remaja dan pengasuh mereka dapat memilih pompa insulin jika itu
merupakan pilihan finansial (Silverstein 2005). Pompa insulin juga memiliki fitur yang dapat
meningkatkan akurasi dosis insulin, dengan berpotensi mengurangi kesalahan perhitungan
dosis yang dapat menjadi masalah pada kelompok usia ini. Kalkulator bolus dapat
menentukan dosis insulin prandial berdasarkan jumlah karbohidrat yang dikonsumsi,
glukosa darah premeal, dan insulin aktif di kapal. Studi SEARCH menemukan bahwa hampir
setengah dari 2.753 pasien anak yang berpartisipasi dikelola dengan terapi basal-bolus,
termasuk 22% pada terapi pompa insulin (Paris 2009). Dukungan orang dewasa baik di
rumah maupun di sekolah sangat penting untuk keberhasilan semua penanganan diabetes,
tetapi terutama dengan perawatan pompa sampai anak mampu mengelola diabetes secara
mandiri (Weissberg-Benchell 2003).Terapi pompa memerlukan pelatihan tambahan untuk
mempersiapkan anak dan keluarga menghadapi bentuk manajemen diabetes ini, dengan
tinjauan penghitungan karbohidrat menjadi aspek penting dari pendidikan.Dukungan orang
dewasa baik di rumah maupun di sekolah sangat penting untuk keberhasilan semua
penanganan diabetes, tetapi terutama dengan perawatan pompa sampai anak mampu
mengelola diabetes secara mandiri (Weissberg-Benchell 2003).Terapi pompa memerlukan
pelatihan tambahan untuk mempersiapkan anak dan keluarga menghadapi bentuk
manajemen diabetes ini, dengan tinjauan penghitungan karbohidrat menjadi aspek penting
dari pendidikan.Dukungan orang dewasa baik di rumah maupun di sekolah sangat penting
untuk keberhasilan semua penanganan diabetes, tetapi terutama dengan perawatan pompa
sampai anak mampu mengelola diabetes secara mandiri (Weissberg-Benchell 2003).Terapi
pompa memerlukan pelatihan tambahan untuk mempersiapkan anak dan keluarga
menghadapi bentuk manajemen diabetes ini, dengan tinjauan penghitungan karbohidrat
menjadi aspek penting dari pendidikan.

Review yang sangat baik tersedia untuk memandu inisiasi insulin dan pengelolaan
rejimen terapi insulin lainnya untuk mencapai kontrol glikemik yang optimal; oleh karena itu,
topik ini tidak akan dibahas secara ekstensif di sini (ADA 2009; DeWitt 2003; Silverstein
2005).

PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN GIZI

Terapi nutrisi untuk anak-anak dan remaja penderita diabetes mencakup berbagai
topik yang harus dimulai saat diagnosis dan dilanjutkan secara berkelanjutan. Salah satu
model untuk mendidik keluarga tentang terapi nutrisi untuk diabetes adalah memulai dengan
keterampilan bertahan hidup saat diagnosis, dengan pendidikan yang lebih intensif pada 1
minggu dan tinjauan lanjutan pada 1 bulan dan 3 bulan setelah diagnosis.

Dianjurkan agar terapi nutrisi diberikan oleh RD dengan keahlian di bidang nutrisi
pediatrik dan diabetes. Terapi nutrisi harus menjadi bagian dari pendidikan tim awal dan
membutuhkan serangkaian sesi selama 3 bulan setelah diagnosis. Kemudian, anak atau
remaja harus diperiksa oleh RD setidaknya setiap tahun untuk mengevaluasi tinggi badan,
berat badan, BMI, dan rencana makanan.Anak-anak kecil membutuhkan evaluasi yang lebih
sering (Silverstein 2005).
Komponen Usia Pendidikan Gizi dan Konseling

Tantangan pendidikan nutrisi untuk anak-anak dan remaja dengan diabetes

seringkali berkaitan dengan usia dan memerlukan pertimbangan nutrisi khusus dan
kebutuhan perkembangan dari kelompok usia yang berbeda. Karakteristik yang menentukan
dari kelompok usia yang berbeda harus dipertimbangkan saat memberikan perawatan gizi
kepada anak-anak dan remaja. Di bawah ini adalah ringkasan dari beberapa karakteristik
khusus untuk dipertimbangkan ketika bekerja dengan setiap kelompok usia.

Balita

Variabel nafsu makan

Makanlah dalam porsi kecil dan sering

Rawan makanan tidak sehat / makan selektif, mengakibatkan pertempuran makanan

dengan orang tua

Penyedia penitipan anak membutuhkan instruksi tentang manajemen diabetes

Usia Prasekolah / Sekolah

Pertumbuhan dan asupan nutrisi yang lebih konsisten

Biasanya makan tiga kali makan dan camilan di antara waktu makan

Mulailah terlibat dalam olahraga terorganisir dan kelas pendidikan jasmani

Personil sekolah membutuhkan pemahaman dan pelatihan dalam manajemen diabetes

Remaja

Variabel jadwal / lebih banyak ketidakkonsistenan

Sering bekerja dan bersekolah

Pengaruh teman sebaya pada pilihan makanan

Lebih bertanggung jawab atas pilihan makanan dan perawatan diri diabetes

Lebih cenderung melewatkan tembakan / bolus

Penggunaan alkohol perlu didiskusikan

Personil sekolah membutuhkan pemahaman dan pelatihan dalam manajemen diabetes

Perilaku Makan Gangguan / Gangguan Makan dan Masalah Terkait Usia Lainnya

Masalah citra tubuh dan manajemen berat badan pada remaja perempuan serta laki-
laki dengan diabetes menjadi perhatian khusus. Gangguan makan dan tidak teratur perilaku
makan merupakan masalah kesehatan yang signifikan bagi banyak anak dan remaja. Ada
kontroversi mengenai apakah ada peningkatan prevalensi gangguan makan yang dapat
didiagnosis dan perilaku makan yang tidak teratur pada pasien dengan diabetes tipe 1
dibandingkan dengan orang tanpa diabetes, dengan beberapa penelitian menunjukkan
tingkat yang lebih tinggi pada pasien diabetes tipe 1 dan yang lain menemukan hal yang
sama atau lebih rendah. tarif (Young-Hyman 2010). Perkiraan gangguan makan yang dapat
didiagnosis dan perilaku makan yang tidak teratur pada remaja dan wanita dewasa muda
dengan diabetes tipe 1 berkisar antara 3,8 hingga 27,5% untuk pasien yang diklasifikasikan
sebagai bulimia atau memiliki gangguan makan berlebihan. Ketika kelalaian insulin
dianggap membersihkan perkiraannya setinggi 38-40%.Adanya gangguan makan yang
dapat didiagnosis dan perilaku yang dikategorikan sebagai perilaku makan gangguan
subklinis telah dikaitkan dengan peningkatan retinopati, neuropati, kelainan lipid sementara,
rawat inap untuk ketoasidosis diabetik, dan kontrol metabolik jangka pendek yang
buruk.Remaja dengan diabetes harus diskrining secara teratur untuk menghilangkan insulin
dan gangguan makan untuk mencegah konsekuensi medis yang serius dari kontrol glikemik
yang sangat buruk.Tanda-tanda peringatan yang mungkin menunjukkan gangguan makan
pada remaja termasuk kurangnya penambahan atau pertumbuhan berat badan yang
memadai, penurunan berat badan yang signifikan tanpa penyakit, kontrol glikemik
keseluruhan yang kurang optimal, dan ketoasidosis diabetik berulang.dan kontrol metabolik
jangka pendek yang buruk. Remaja dengan diabetes harus diskrining secara teratur untuk
menghilangkan insulin dan gangguan makan untuk mencegah konsekuensi medis yang
serius dari kontrol glikemik yang sangat buruk.Tanda-tanda peringatan yang mungkin
menunjukkan gangguan makan pada remaja termasuk kurangnya penambahan atau
pertumbuhan berat badan yang memadai, penurunan berat badan yang signifikan tanpa
penyakit, kontrol glikemik keseluruhan yang kurang optimal, dan ketoasidosis diabetik
berulang.dan kontrol metabolik jangka pendek yang buruk. Remaja dengan diabetes harus
diskrining secara teratur untuk menghilangkan insulin dan gangguan makan untuk
mencegah konsekuensi medis yang serius dari kontrol glikemik yang sangat buruk.Tanda-
tanda peringatan yang mungkin menunjukkan gangguan makan pada remaja termasuk
kurangnya penambahan atau pertumbuhan berat badan yang memadai, penurunan berat
badan yang signifikan tanpa penyakit, kontrol glikemik keseluruhan yang kurang optimal,
dan ketoasidosis diabetik berulang.
 Masalah lain yang menjadi perhatian pada remaja penderita diabetes termasuk
potensi penggunaan alkohol. Remaja harus diinstruksikan tentang potensi efek hipoglikemik
alkohol dan minuman yang bertanggung jawab, jika mereka memilih untuk menggunakan
alkohol.Remaja yang mengemudi harus diinstruksikan tentang pemantauan glukosa darah
sebelum mengemudi dan membawa sumber karbohidrat bersama mereka setiap saat jika
terjadi hipoglikemia.Terakhir, remaja penderita diabetes dapat bereksperimen dengan pola
makan alternatif, seperti pola makan vegetarian, atau mereka dapat memilih untuk
menggunakan suplementasi nutrisi. Informasi praktis tentang topik-topik ini akan
memungkinkan remaja membuat pilihan yang bijak untuk kesehatan mereka.

PENANGANAN DIABETES TIPE 2 PADA REMAJA

Kegemukandan obesitas adalah alasan utama meningkatnya jumlah remaja

penderita diabetes tipe 2. Survei Kesehatan dan Gizi Nasional 2005–2006 (NHANES)
menemukan bahwa 16–17% anak-anak memiliki BMI lebih dari atau sama dengan persentil
ke-95 untuk usia dan jenis kelamin, sekitar dua kali lipat jumlah 20 tahun sebelumnya
(Ogden 2008) . Diabetes tipe 2 lebih sering terjadi pada populasi minoritas, dengan
penduduk Asia / Kepulauan Pasifik dan remaja Indian Amerika memiliki risiko lebih besar
terkena diabetes tipe 2 daripada diabetes tipe 1. Diabetes tipe 2 jarang terjadi pada anak-
anak di bawah usia 10 tahun, tanpa memandang ras atau etnis. Setelah usia 10 tahun,
diabetes tipe 2 menjadi semakin umum, terutama pada populasi minoritas, mewakili 14,9%
dari kasus diabetes yang baru didiagnosis pada kulit putih non-Hispanik, 46,1% pada remaja
Hispanik, 57,8% pada Afrika Amerika, 69. 7% di Asia / Kepulauan Pasifik, dan 86,2% di
pemuda Indian Amerika (SEARCH 2007). Penelitian SEARCH for Diabetes in Youth juga
menemukan bahwa 84% remaja dengan diabetes tipe 2 memiliki kerabat tingkat pertama
dengan diabetes.

Berikut ini adalah strategi yang diusulkan untuk pengobatan anak tanpa gejala dan gejala
dengan diabetes tipe 2 (Bloomgarden 2004):

Untuk anak tanpa gejala:

Mulailah dengan pendekatan intervensi gaya hidup terhadap nutrisi dan olahraga.

Tambahkan monoterapi, menekankan penggunaan metformin.

Gunakan kombinasi obat oral.

Tambahkan insulin.
Untuk anak-anak bergejala dengan kadar glukosa darah> 300 mg / dL atau bila ada
ketoasidosis:

Mulailah dengan insulin, dengan upaya selanjutnya untuk mengurangi insulin dan mengganti
metformin.

Intervensi gaya hidup mungkin cukup, meskipun ini tampaknya diterapkan pada ~ 10%
pasien pada saat presentasi.

Pengobatandengan pengobatan mungkin termasuk insulin, metformin, sekretariat

insulin, dan inhibitor -glukosidase.Metformin dan glimepiride adalah satu-satunya agen oral
yang disetujui untuk penggunaan pediatrik (Program Pendidikan Diabetes Nasional 2008).
Statistik terbaru tentang pengobatan pengobatan remaja dengan diabetes tipe 2 diterbitkan
pada tahun 2004 dan, pada saat itu, sekitar setengah dari remaja dengan diabetes tipe 2
yang diobati dengan obat menerima insulin dan setengah agen oral, paling sering metformin
(Bloomgarden 2004). Sebuah uji klinis menilai penggunaan liraglutide, obat peptida-1 seperti
glukagon, pada pasien anak-anak saat ini sedang berlangsung (National Institutes of Health
[NIH] 2011).

Strategi Intervensi Gaya Hidup

Direkomendasikan untuk merujuk ke RD dengan keahlian dalam manajemen berat

badan anak-anak dengan diabetes.Intervensi nutrisi harus sesuai budaya, peka terhadap
sumber daya keluarga, dan disediakan untuk semua pengasuh. Seluruh keluarga harus
dilibatkan dalam intervensi gaya hidup, karena orang tua dan anggota keluarga
mempengaruhi asupan makanan dan aktivitas fisik anak. Orang tua seringkali kelebihan
berat badan atau obesitas dan mungkin juga menderita diabetes (ADA 2000).

Keluarga harus dinasihati untuk mengurangi asupan energi dengan berfokus pada
makan sehat dan strategi untuk mengurangi ukuran porsi makanan dan menurunkan asupan
makanan berenergi tinggi, berlemak, dan mengandung gula.Meningkatkan pengeluaran
energi dengan meningkatkan aktivitas fisik harian juga merupakan komponen pengobatan
yang penting. Mengurangi perilaku menetap seperti menonton televisi, penggunaan
komputer, pesan teks, dan penggunaan berbagai perangkat elektronik lainnya telah terbukti
menjadi cara yang efektif untuk meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari pada anak-anak
(ADA 2000). American Academy of Pediatrics merekomendasikan agar anak-anak
membatasi waktu layar hingga ≤2 jam per hari (Davis 2007). Tindak lanjut harus mencakup
evaluasi ulang berkala dan penguatan modalitas pengobatan (ADA 2000).
 Meskipun perawatan penurunan berat badan berdasarkan perilaku keluarga telah
ditemukan efektif dalam meningkatkan status berat badan pada anak-anak, dampak dari
intervensi gaya hidup berbasis keluarga pada berat badan dan kontrol metabolik pada
remaja dengan diabetes tipe 2 belum dievaluasi (Opsi Perawatan untuk Diabetes Tipe 2
pada Remaja dan Remaja [HARI INI] 2010). Sebuah studi multisenter besar untuk
menyelidiki pendekatan terbaik untuk intervensi gaya hidup dan manajemen pengobatan
dari populasi ini sedang diselesaikan. Studi TODAY adalah uji coba klinis 15 pusat yang
disponsori oleh NIH. Subjek usia 10-17 tahun dengan diabetes tipe 2 diacak menjadi salah
satu dari tiga kelompok pengobatan: metformin; metformin ditambah rosi-glitazone, atau
metformin ditambah intervensi gaya hidup intensif (manajemen berat badan). Hasil yang
sangat dinantikan dari studi ini akan membantu memberikan bukti untuk menginformasikan
praktisi tentang pendekatan terbaik untuk mengelola populasi yang menantang ini.

RINGKASAN

Hari ini,praktisi yang bekerja di bidang diabetes pediatrik akan menghadapi anak-
anak dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Pedoman nutrisi untuk remaja dengan diabetes tipe
1 dirancang untuk membantu mereka mencapai kontrol glikemik yang optimal dengan
pertumbuhan dan perkembangan normal dan untuk mencegah komplikasi jangka panjang
dan akut dari penyakit tersebut. Pedoman makan sehat sama dengan pedoman untuk
semua anak. Pendekatan diabetes dan manajemen makanan saat ini adalah untuk
memberikan fleksibilitas maksimum dalam asupan makanan dan jadwal makan dengan
menggunakan regimen basal / bolus dan menyesuaikan insulin dengan asupan karbohidrat
remaja.

Saat anak-anak tumbuh dan berubah secara perkembangan, insulin dan rejimen nutrisi
mereka harus dipantau dan disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan individu mereka.
Kunjungan dengan RD dengan keahlian dalam diabetes pediatrik direkomendasikan
setidaknya setiap tahun, dan pendidikan anak dan keluarga merupakan proses yang
berkelanjutan dan berkelanjutan.

Karena tingkat kelebihan berat badan dan obesitas meningkat, lebih banyak anak
dan remaja yang didiagnosis dengan diabetes tipe 2, dengan kelompok etnis minoritas
berada pada risiko tertinggi. Selain tujuan untuk mencapai kontrol glikemik yang optimal dan
mencegah komplikasi diabetes, manajemen nutrisi diabetes tipe 2 juga fokus pada
pemberian intervensi gaya hidup bagi seluruh keluarga, termasuk terapi nutrisi dan aktivitas
fisik untuk mencapai penurunan berat badan atau mencegah kenaikan berat badan yang
berlebihan.
 Studi menunjukkan bahwa remaja dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 tidak memenuhi
A1C dan tujuan nutrisinya dan tidak akurat dalam penghitungan karbohidrat.Beberapa studi
tentang intervensi nutrisi telah dilakukan pada remaja dengan diabetes untuk memandu
praktik. Sebuah studi 15 pusat besar tentang intervensi gaya hidup untuk diabetes tipe 2
pada remaja telah diselesaikan, dan hasil studi ini akan membantu menginformasikan
pengobatan populasi ini. Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan intervensi
nutrisi terbaik untuk membantu remaja dengan diabetes memenuhi tujuan nutrisi mereka,
jumlah karbohidrat lebih akurat, dan mencapai hasil metabolisme yang optimal.

BIBLIOGRAFI

American Diabetes Association: Perawatan diabetes di sekolah dan tempat penitipan anak
(Pernyataan Posisi). Perawatan Diabetes 32 (Suppl. 1): S68 – S72, 2008a

Asosiasi Diabetes Amerika: Manajemendislipidemia pada anak-anak dan remaja dengan

diabetes (Pernyataan Konsensus). Perawatan Diabetes 26: 2194–2197, 2003

Asosiasi Diabetes Amerika: Manajemen Diabetes Intensif. Alexandria, VA,Asosiasi Diabetes

Amerika, 2009

American Diabetes Association: Rekomendasi nutrisi dan intervensi untuk diabetes

(Pernyataan Posisi). Perawatan Diabetes 31 (Suppl. 1): S61 – S78, 2008b

American Diabetes Association: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Dia- betes
Care 35 (Suppl. 1): S11 – S63, 2012

American Diabetes Association: Diabetes tipe 2 pada anak-anak dan remaja (Pernyataan
Konsensus). Perawatan Diabetes 23: 381–389, 2000

Austin A, Warty V, Janosky J, Arslanian S: Hubungan kebugaran fisik dengan kadar lipid
dan lipoprotein (a) pada remaja dengan IDDM. Perawatan Diabetes 16: 421–425, 1993

Uskup FK, Maahs DM, Spiegel G, Owen D, Klingensmith GJ, Bortsov A, Thomas J, Mayer-
Davis EJ: Penghitungan karbohidrat pada remaja dengan tipe 1 dia-betes (CCAT). Spektrum
Diabetes 22: 56–62, 2008

Blendea MC, McFarlane SI, Isenovic ER, Gick G, Sowers JR: Penyakit jantung pada pasien
diabetes. Curr Diab Rep 3: 223–229, 2003
Bloomgarden ZT: Diabetes tipe 2 pada usia muda: epidemi yang berkembang. Perawatan
Diabetes 27: 998-1010, 2004

Bortsov A, Liese AD, Bell RA, Dabelea D, D'Agostino RB, Hamman RF, Klingen- smith GJ,
Lawrence JM, Maahs DM, McKeown R, Marcovina SM, Thomas J, Mayer-Davis EJ: Korelasi
asupan makanan di remaja dengan diabetes: hasil dari penelitian SEARCH for Diabetes in
Youth. J Nutr Educ Perilaku 43: 123–129, 2011

Cook S, Solomon MC, Berry CA: Asupan nutrisi remaja dengan diabetes.

Edukasi Diabetes 28: 382–388, 2002

Davis MM, Gance-Cleveland B, Hassink S, Johnson R, Paradis G, Resnicow K:

Rekomendasi untuk pencegahan obesitas pada masa kanak-kanak. Pediatri 120: S229–
S253, 2007

DeWitt DE, Hirsch IB: Terapi insulin rawat jalan pada diabetes mellitus tipe 1 dan 2: tinjauan
ilmiah. JAMA 289: 2254–2264, 2003

Kelompok Penelitian Percobaan dan Pengendalian Diabetes: Pengaruh pengobatan intensif

diabetes pada perkembangan dan perkembangan komplikasi jangka panjang diabetes
mellitus yang bergantung pada insulin. N Eng J Med 329: 977–986,1993

Pengendalian dan Komplikasi Diabetes Trial / Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi

Diabetes (DCCT / EDIC) Kelompok Penelitian Studi: Pengobatan diabetes intensif dan
penyakit kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 1.N Engl J Med353: 2643–2653,
2005

Pengendalian dan Komplikasi Diabetes Percobaan / Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi

Diabetes (DCCT / EDIC) Kelompok Penelitian Studi: Retinopati dan nefropati pada pasien
dengan diabetes tipe 1 empat tahun setelah percobaanterapi intensif. N Engl J Med 342:
381–389, 2000

Kelompok Penelitian Percobaan dan Pengendalian Diabetes: Pengaruh pengobatan

diabetes intensif pada komplikasi mikrovaskuler dari diabetes mellitus tipe 1. JAMA 287:
2563–2569, 2002

Laporan Komite Penasihat Pedoman Diet tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika,
2010.Tersedia dihttp://www.cnpp.usda.gov/dgas2010-dgacrep-ort.htm. Diakses Juni 2011

Evert A, Gerken S: Anak-anak dengan diabetes: lahir sampai remaja. On The Cutting Edge
7: 4–8, 2006
Panel Pakar tentang Pedoman Terpadu untuk Kesehatan dan Risiko
KardiovaskularPengurangan pada Anak-anak dan Remaja: Panel Ahli pada Panduan
Terpadu untuk Kesehatan Kardiovaskular dan Pengurangan Resiko pada Anak-anak dan
Remaja: Laporan ringkasan. Pediatri 128: S213 – S256, 2011

Faulkner MS, Chao WH, Kamath SK, Quinn L, Fritschi C, Maggiore JA, Wilams RH,
Reynolds RD: Total profil homosistein, diet dan lipid pada remaja diabetes tipe 1 dan tipe 2
dan nondiabetes. J Cardovasc Nurs 21: 47–55,2006

Gilbertson HR, Brand-Miller, JC, Thorburn AW, Evans S, Chondros P, Wether GA: Pengaruh
saran diet indeks glikemik rendah fleksibel vesus mengukur diet pertukaran karbohidrat
pada kontrol glikemik pada anak-anak dengan tipe 1 dia-betes. Perawatan Diabetes 24:
1137–1143, 2001

HelgesonVS, V.iccaro.dllL,Becker D,Escobar HAI,SiminerioL:Dietdariremajadengan dan

tanpa diabetes. Perawatan Diabetes 29: 982–987, 2006

LembagadariObat:Asupan Referensi Makanan untuk Energi, Karbohidrat, Serat, Lemak,

Asam Lemak, Kolesterol, Protein, dan Asam Amino. Washington, DC, NasionalAcademies
Press, 2002

Koontz MB, Cuttler L, Palmert MR, O'Riordan M, Borawski EA, McConnell J, Kern EO:
Pengembangan dan validasi kuesioner untuk menilai pengetahuan dosis karbohidrat dan
insulin pada remaja dengan diabetes tipe 1. Diabetespeduli 33: 457–462, 2010

Kulkarni K, Castle G, Gregory R, Holmes A, Leontos C, Powers M, Snetselaar L, Spett P,

Wylie-Rosett J, untuk Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group: Pedoman
praktik nutrisi untuk diabetes mellitus tipe 1 berdampak positif pada ahli diet praktek dan
hasil pasien. J Am Diet Assoc 98: 62–70, 1998

Li S, Chen W, Srinivasa SR, Bond MG, Tang R, Urbina EM, Berenson GS: Faktor risiko
kardiovaskular anak-anak dan perubahan vaskular karotis di masa dewasa:Studi Jantung
Bogalusa. JAMA 290: 2271–2276, 2003

Lodefalk M, Aman J: Kebiasaan makan, energi dan asupan gizi pada remaja penderita
diabetes mellitus tipe 1. Diabet Med 23: 1225–1232, 2006

Mayer-DavisEJ, Nichols M, Liese AD, Bell RA, Dabelea DM, Johansen JM, Pihoker C,
Rodriguez BL, Thomas J, Williams D: Asupan makanan di kalangan remaja dengan
diabetes: SEARCH for Diabetes in Youth Study. J Am DietAssoc 106: 689–697, 2006
McGill HC Jr, McMahon CA, Zieske AW, Sloop GD, Walcott JV, Troxclair DA, Malcolm GT,
Tracy RD, Oalmann MC, Strong JP: Asosiasi faktor risiko penyakit jantung koroner dengan
lesi perantara aterosklerosis di masa muda: Penentu Patobiologis Atherosclerosis in Youth
(PDAY) Research Group: Arterioscler Throm Vasc Biol 20: 1998–2004, 2000

Mehta SN, Quinn N, Volkening LK, Laffel LM: Dampak penghitungan karbohidrat pada
kontrol glikemik pada anak-anak dengan diabetes tipe 1. Perawatan Diabetes 32: 1014–
1016, 2009

Program Pendidikan Diabetes Nasional:Fakta tentang Diabetes: Penyebab Utama Kematian

di AS, 2011. Tersedia dihttp://ndep.nih.gov/diabetes-fakta / index.aspx. Diakses Juni 2011

Program Pendidikan Diabetes Nasional: Tinjauan tentang diabetes pada anak-anak dan
remaja: lembar fakta dari Program Pendidikan Diabetes Nasional, 2008. Tersedia
dihttp://ndep.nih.gov/media/Youth_FactSheet.pdf.Diakses Mei 2011

National Institutes of Health: Keamanan liraglutide pada pasien anak dengan diabetes tipe 2,
2011. Tersedia dihttp://clinicaltrials.gov.Diakses Juni 2011

Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM: Indeks massa tubuh yang tinggi untuk usia di antara
anak-anak dan remaja AS, 2003-2006. JAMA 299: 2401–2405, 2008

OverbyNC, Flaaten V, Veierod MB, BergstadI, Margeirdottir HD, Dahl-Jor- gensen K,

Andersen LF: Anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1 makan makanan yang lebih
rentan aterosklerosis daripada subjek kontrol yang sehat. Diabetologia 50: 307–316, 2007b

Overby NC, Margeirsdottir HD, Brunborg C, Andersen LF, Dahl-Jorgensen K: Pengaruh

asupan makanan dan pola makan pada kontrol glukosa darah pada anak-anak dan remaja
menggunakan perawatan insulin intensif. Diabetologia50: 2044–2051, 2007a

Overby NC, Margeirsdottir HD, Brunborg C, Dahl-Jorgensen K, Andersen LF, Kelompok

Studi Norwegia untuk Diabetes Masa Kecil: Permen, kebiasaan ngemil, dan melewatkan
makan pada anak-anak dan remaja dengan perawatan insulin intensif.Diabetes Pediatr 9:
393–400, 2008

Papadaki A, Linardakis M, Codrington C, Kafatos A: Asupan nutrisi anak-anak dan remaja

dengan diabetes mellitus yang bergantung pada insulin di Kreta, Yunani. Ann Nutr Metab
52: 308–314, 2008

Paris CA, Iperatore G, Klingensmith G, Petitti D, Rodriguez B, Anderson AM, Schwartz D,

Standiford DA, Pihoker C: Prediktor rejimen insulin dan dampaknya pada hasil pada remaja
dengan diabetes tipe 1: PENCARIAN Diabetesdalam studi Remaja. J Pediatr 155: 183–189,
2009

Patton SR, Dolan LM, Powers SW: Kepatuhan diet dan kontrol glikemik terkait dalam
keluarga anak-anak dengan diabetes tipe 1. J Am Diet Assoc107: 46–52, 2007

PetittiDB, Klingensmith GJ, Bell, RA, Andrews JS, Dabalea D, Impratore G, Marcovina S,
Pihoker C, Standiford D, Waitzfelder B, Mayer-Davis E: Kontrol Glyce-mic pada remaja
dengan diabetes: PENCARIAN Diabetes pada Remaja belajar. JPediatr 155: 668–672, 2009

Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M, Taittonen L, Laitinen T, Maki-Torkko N, Jarvisalo M,

Uhari M, Jokinen E, Ronnemaa T, Akerblom, HK, Vikari JSA: Faktor risiko kardiovaskular di
masa kanak-kanak dan intima-media arteri karotid ketebalan di masa dewasa: Risiko
Kardiovaskular dalam Studi Finlandia Muda. JAMA290: 2277–2283, 2003

Riddell MC, Iscoe KE: Aktivitas fisik, olahraga dan diabetes pediatrik. Pediatr Dia-betes 7:
60–70, 2006

Rosenstock J, Dailey G, Masi-Benedetti M, Tritsche A, Lin Z, Salzman A: Mengurangi risiko

hipoglikemia dengan insulin glargine: meta-analisis yang membandingkan insulin glargine
dengan insulin NPH manusia pada diabetes tipe 2. Perawatan Diabetes 28: 950-955, 2005

PENCARIAN Diabetes di Kelompok Studi Remaja: Insiden diabetes pada remaja di Amerika
Serikat. JAMA 297: 2716–2724, 2007

Sharp A: Terapi nutrisi untuk anak-anak dan remaja penderita diabetes. Panduan Asosiasi
Diabetes Di Amerika untuk Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes. Franz MJ, Bantle JP, Eds.
Alexandria VA, American Diabetes Association, 1999, hal. 211–228

SilversteinJ, Klingensmith G, Copeland K, Plotnich L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M,

Anderson B, Holzmeister LA, Clark N: Perawatan anak-anak dan remaja dengan diabetes
tipe 1: pernyataan dari American Diabetes Asso-ciation. Perawatan Diabetes 28: 186–212,
2005

Smart CE, Ross K, Edge JA, King BR, McElduff P, Collins CE: Dapatkah anak-anak dengan
diabetes tipe 1 dan pengasuhnya memperkirakan kandungan karbohidrat dari makanan dan
camilan? Diabet Med 27: 348–353, 2010

Kelompok Studi Hari Ini: Desain intervensi gaya hidup berbasis keluarga untuk kaum
mudadengan diabetes tipe 2: studi HARI INI. Int J Obes 34: 217–232, 2010

Vinik A, Flemmer M: Diabetes dan penyakit makrovaskular. Komplikasi Diabetes J

16: 235–245, 2002

Wasserman DH, Zinman B: Latihan pada individu dengan IDDM. Perawatan Diabetes

17: 924–937, 1994

Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R: Terapi pompa insulin: meta-analisis.

Perawatan Diabetes 26: 1079–1087, 2003

Willi SN, Martin K, Datko FM, Brant BP: Pengobatan diabetes tipe 2 pada masa kanak-
kanak menggunakan diet yang sangat rendah kalori. Perawatan Diabetes 27: 348-353, 2004

Wilson MA, Smith CB: Asupan nutrisi, kontrol glikemik, dan indeks massa tubuh pada
remaja yang menggunakan infus insulin subkutan terus menerus dan mereka yang
menggunakan terapi insulin tradisional. Diabetes Educ 29: 230–238, 2003

Young-Hyman DL, Davis CL: Perilaku makan yang tidak teratur pada individu dengan
diabetes. Perawatan Diabetes 33: 683–689, 2010

Gail Spiegel, MS, RD, CDE, adalah Instruktur Senior dan Manajer Layanan Nutrisi di
Barbara Davis Center for Childhood Diabetes Pediatric Clinic, University of Colorado,
Anschutz Medical Campus, Aurora, CO.
Bab 8

Terapi Nutrisi untuk Lansia Dewasa

dengan Diabetes
Kathleen Stanley, MSEd, RD, CDE, BC-ADM

Highlight

Diabetes pada Orang Dewasa yang Lebih Tua

Review dari Rekomendasi Nutrisi Diabetes yang Ada untuk Orang Dewasa yang Lebih Tua

Terapi Nutrisi untuk Lansia Dewasa dengan Diabetes

Terapi Nutrisi Diabetes untuk Lansia di Fasilitas Perawatan Kesehatan Ringkasan Intervensi
Terapi Nutrisi Diabetes Berbasis Praktik
Highlight
Diabetes pada Orang Dewasa yang
Lebih Tua
Populasi individu yang berusia di atas 65 tahun diperkirakan akan meningkat di
masa mendatang. Pada populasi yang lebih tua, prevalensi diabetes diperkirakan ~
33%. Diagnosis diabetes pada orang dewasa yang lebih tua mungkin tertunda atau
terlewat karena kurangnya standar yang direkomendasikan untuk skrining rutin pada
populasi lansia, perubahan fisiologis karena penuaan, dan kurangnya gejala umum
yang dilaporkan oleh individu. Kondisi komorbiditas, perubahan dalam kognisi dan
memori, keterbatasan fisik, dan adanya penyakit kronis tambahan mempersulit
kemampuan orang tua untuk belajar tentang perawatan diabetes dan untuk mematuhi
rekomendasi terapeutik. Terapi nutrisi untuk orang dewasa yang lebih tua dengan
diabetes harus mencakup memenuhi Asupan Referensi Diet untuk usia nutrisi,
mengevaluasi asupan cairan, menghindari penurunan berat badan yang signifikan, dan
peka terhadap preferensi individu dan kebiasaan makan lama sambil menganjurkan
nutrisi yang baik. Harapan hidup dan kualitas hidup perlu dipertimbangkan dalam
mengembangkan tujuan glikemik dan nutrisi untuk rumah atau pengaturan fasilitas
perawatan kesehatan.

Telah diprediksi bahwa pada tahun 2030, kira-kira seperlima dari semua orang
Amerika akan berusia 65 tahun atau lebih. Selain itu, kelompok individu menua ≥80 tahun
adalah salah satu kelompok populasi dengan pertumbuhan tercepat di AS (Gambert 2006).
Peningkatan populasi lansia dibandingkan dengan demografi sebelumnya disebabkan oleh
banyak faktor, termasuk individu yang menua dari periode "ledakan bayi", peningkatan
perawatan medis secara keseluruhan, dan kondisi kehidupan yang lebih baik di AS
dibandingkan dengan generasi sebelumnya. Sulit untuk memahami kompleksitas dampak
pertumbuhan baru orang dewasa yang lebih tua ini (untuk tujuan bab ini, individu berusia>
65 tahun) terhadap perawatan medis di AS Kemajuan dalam teknologi, status ekonomi, dan
perkembangan medis baru sistem pengiriman telah memberikan kontribusi perubahan yang
signifikan pada pemberian perawatan kesehatan. Masalah-masalah ini akan berdampak
signifikan pada konsumen dan keseluruhan sistem pemberian perawatan kesehatan.

Nomor sensus terbaru harus menjadi peringatan bagi semua profesional perawatan
kesehatan untuk mempersiapkan masa depan. Para profesional perawatan kesehatan harus
memikirkan strategi untuk mengelola berbagai kondisi medis orang tua, terutama penyakit
kronis, dan untuk jangka waktu yang lebih lama karena harapan umur panjang yang baru.
Permintaan akan perawatan akan menantang sumber daya dan sistem yang tersedia saat
ini. Penyakit kronis yang diketahui umum pada populasi yang lebih tua termasuk penyakit
jantung, diabetes, kanker, dan penyakit pernapasan dan peredaran darah dan harus
menjadi target dalam rencana masa depan untuk sistem dan institusi pemberian perawatan
kesehatan.

Sensus AS 2010 memperkirakan 26,9% orang dewasa usia ≥65 tahun sudah
menderita diabetes, atau sekitar 11 juta. Selain itu, individu dengan pradiabetes diperkirakan
50% dari orang dewasa 65 tahun atau lebih (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
2011). Biaya pengobatan diabetes tinggi di AS dan akan meningkat dengan semakin banyak
orang yang didiagnosis. Lingkungan di mana individu melakukan perawatan diri sehari-hari
untuk diabetes tidak terbatas hanya di rumah pada populasi yang lebih tua, menciptakan
tantangan lebih lanjut untuk pemberian perawatan kesehatan.

Ada insiden rawat inap yang lebih tinggi untuk orang dewasa yang lebih tua dengan
diabetes, yang selanjutnya meningkatkan beban keuangan. Pasien diabetes yang dirawat di
rumah sakit juga memiliki risiko kematian yang lebih tinggi (Gambert 2006). Prevalensi
diagnosis diabetes pada orang dewasa yang lebih tua di panti jompo diharapkan tinggi,
tetapi perbedaan ada sehubungan dengan jumlah sebenarnya. Dalam tinjauan literatur, satu
laporan perkiraan konservatif ~ 33% penghuni panti jompo menderita diabetes (Garcia
2011).
Diabetes pada Orang Dewasa yang Tua

Perubahan fisiologis terkait usia, pengobatan penyakit kronis lainnya, perubahan

komposisi tubuh, dan aktivitas fisik yang berkurang berkontribusi pada insiden diabetes yang
lebih tinggi pada orang dewasa yang lebih tua dibandingkan orang dewasa yang lebih muda
(McLaughlin 1999). Diabetes tipe 1 terdiri dari ~ 5–10% dari populasi orang dewasa yang
didiagnosis dengan diabetes, sedangkan diabetes tipe 2 terdiri dari 85–90% (National
Diabetes Information Clearinghouse 2011). Angka spesifik tidak tersedia untuk diabetes tipe
1 dan tipe 2 dari data sensus terbaru untuk wilayah di AS untuk subset dewasa yang lebih
tua yang berusia ≥65 tahun. Namun akurat untuk menyatakan bahwa diabetes tipe 2 tetap
menjadi bentuk dominan diabetes pada orang dewasa yang lebih tua, meskipun tidak
mengetahui persentase kejadian yang tepat.

Gambaran klinis diabetes tipe 2 pada orang dewasa yang lebih tua seringkali
berbeda dengan pada orang dewasa yang lebih muda, berpotensi menyebabkan
keterlambatan diagnosis. Gejala khas dari rasa haus yang berlebihan, kelelahan, dan
perubahan berat badan mungkin tidak dilaporkan oleh orang dewasa yang lebih tua.
Keterlambatan melaporkan rasa haus dengan adanya hiperglikemia dapat disebabkan oleh
perubahan fisiologis yang tidak kentara, termasuk penurunan respons terhadap rasa haus,
sebagai bagian dari proses penuaan normal. Pekerjaan laboratorium diagnostik urin
mungkin juga sulit untuk ditafsirkan karena perubahan ambang glukosa ginjal, yang lebih
tinggi dengan usia lanjut (Terrio 2009). Kelelahan adalah keluhan umum pada populasi ini
dan biasanya tidak perlu diperhatikan. Orang dewasa yang lebih tua mungkin melihat
kelelahan sebagai akibat alami dari penuaan dan oleh karena itu tidak melaporkannya
sebagai masalah kesehatan.

Orang tua Jangan sering-sering mengecek berat badannya, sehingga perubahan

berat badan sebagai gejala diabetes tidak selalu terdeteksi oleh individu. Perubahan berat
badan tidak dianggap biasa bagi banyak orang dewasa yang lebih tua. Orang dewasa tua
yang kelebihan berat badan serta orang dewasa dengan berat badan kurang usia 60-79
tahun dianggap berisiko terkena diabetes dibandingkan dengan orang dengan berat badan
normal (Sairenchi 2008; Odegard 2007). Faktor risiko diabetes lain pada orang dewasa
muda masih berlaku untuk orang dewasa yang lebih tua, seperti etnis, riwayat keluarga, dan
riwayat diabetes gestasional. Selain itu, orang tua dengan hipertensi atau dislipidemia juga
berisiko lebih tinggi terkena diabetes (Kanaya 2005; American Diabetes Association [ADA]
2012).

Karena biaya, saat ini, tidak ada rekomendasi bagi praktisi untuk mengubah
frekuensi melakukan skrining medis rutin (glukosa atau A1C) pada orang dewasa yang lebih
tua untuk diabetes. Secara umum, skrining untuk diabetes direkomendasikan setidaknya
dengan interval 3 tahun untuk orang dewasa di atas usia 45 tahun (ADA 2012), tetapi
interval frekuensi skrining khusus untuk orang dewasa yang lebih tua di tahun-tahun lanjut
tidak ditujukan. Di masa depan, karena populasi yang lebih tua terus berkembang, kriteria
skrining baru mungkin perlu dieksplorasi untuk diagnosis diabetes. Untuk menyimpulkan,
ada beberapa faktor fisiologis dan hambatan yang berkontribusi terhadap keterlambatan
diagnosis diabetes pada lansia. Setelah didiagnosis, orang dewasa yang lebih tua dengan
diabetes dianggap lebih rentan terhadap komplikasi kronis (dibandingkan dengan orang
dewasa yang lebih muda) dalam insiden dan pada tingkat yang lebih cepat (Mooradian
1999).

Karena individu tersebut kemungkinan besar akan memiliki lebih dari satu kondisi
kesehatan untuk ditangani selama kunjungan. Gejala hiperglikemia, seperti laporan
peningkatan buang air kecil dari orang dewasa yang lebih tua, mungkin memiliki beberapa
kemungkinan penyebab selain diabetes, termasuk inkontinensia urin terkait usia, infeksi
saluran kemih, penggunaan obat resep yang tidak tepat, dan masalah genito-saluran kemih
lainnya.

Orang dewasa yang lebih tua memiliki berbagai masalah kesehatan dan keluhan
karena perubahan fisik dan penanganan kondisi kronis. Perjuangan fisik umum yang terkait
dengan penuaan termasuk perubahan penglihatan, pendengaran, mobilitas, ketangkasan,
dan perubahan kognitif (Suhl 2006; Kocurek 2009). Manajemen penyakit kronis untuk lebih
dari satu kondisi menghadirkan tantangan pengobatan bagi individu, seperti polifarmasi,
kesulitan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, navigasi sistem perawatan kesehatan, dan
beban keuangan. Orang dewasa yang lebih tua mungkin juga berurusan dengan kehilangan
pasangan, kehilangan teman, perubahan dalam kemandirian dan kondisi kehidupan,
ketidakstabilan keuangan, dan kehilangan identitas, yang memengaruhi kemampuan
mereka untuk merawat diri. Karena manajemen diabetes pada dasarnya adalah perawatan
diri sehari-hari, profesional perawatan kesehatan perlu peka terhadap berbagai masalah
yang mungkin menghalangi perawatan. Profesional perawatan kesehatan perlu
mempertimbangkan kebutuhan unik dari populasi ini untuk penilaian klinis, perawatan,
pendidikan, dan perawatan medis lanjutan.

Tantangan bagi profesional perawatan kesehatan yang merawat atau menasihati

orang dewasa yang lebih tua akan mencakup penetapan sasaran sasaran klinis dan
rencana pengobatan yang realistis. Strategi pendidikan juga perlu dimodifikasi untuk orang
dewasa yang lebih tua untuk mencapai hasil yang diharapkan. Pendidikan diabetes
diketahui bermanfaat bagi orang dewasa dalam hal hasil klinis; namun, ada kekurangan
penelitian jangka panjang yang khusus untuk populasi yang lebih tua karena alasan yang
jelas. Meskipun kurangnya bukti dalam literatur khusus untuk orang dewasa yang lebih tua,
pendidikan adalah kunci perawatan diri sebagai strategi manajemen. Pendidikan harus
membahas kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari bersama
dengan perawatan diabetes.

Tugas perawatan diri yang umum menggunakan jarum suntik, alat lanset, alat
pemantau glukosa darah di rumah, dan gelas pengukur dapat menjadi beban berat bagi
orang dewasa yang lebih tua dengan masalah penglihatan dan / atau ketangkasan yang
buruk. Alat adaptif seperti kaca pembesar, pena insulin, alat bantu pengingat pengobatan,
dan peralatan adaptif untuk dapur tersedia. Metode pembelajaran mungkin perlu
dimodifikasi karena perubahan visual atau kognitif pada populasi ini (American Association
of Diabetes Educators [AADE] 2009). Seorang terapis okupasi dapat menjadi sumber untuk
perawatan kesehatan dan alat bantu gaya hidup untuk hidup mandiri.

Setelah didiagnosis, penilaian komprehensif harus dilakukan. Tim / penyedia

perawatan kesehatan orang dewasa yang lebih tua perlu diberi tahu tentang kemampuan
pasien untuk melakukan tugas perawatan diri lainnya seperti aktivitas fisik, pemantauan
glukosa darah di rumah, pemberian obat, dan aktivitas perawatan kesehatan pribadi lainnya.
Rencana perawatan terintegrasi dengan kolaborasi tim perawatan kesehatan multidisiplin
termasuk pasien dan pengasuhnya mungkin merupakan strategi terbaik untuk mencapai
hasil yang diinginkan.

Tinjauan Rekomendasi Gizi Diabetes yang ada bagi Orang Dewasa Tua

Pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE. Kriteria pencarian

meliputi: subjek manusia dengan diabetes, orang dewasa yang lebih tua, lansia, gizi, terapi
nutrisi, intervensi nutrisi, diet, terapi diet, artikel bahasa Inggris, dan diterbitkan setelah 1998.
Tidak ada artikel yang berkaitan dengan intervensi nutrisi diabetes pada orang dewasa yang
lebih tua ditemukan. Secara umum, rekomendasi nutrisi didasarkan pada pengetahuan
penilaian profesional dan klinis daripada hasil studi.

Academy of Nutrition and Dietetics (Acad Nutr Diet) mendukung perawatan nutrisi
individual, komprehensif, dan terkoordinasi untuk segala usia. Bersamaan dengan
pemenuhan kebutuhan nutrisi lansia, swasembada dan kualitas hidup perlu diperhatikan
saat mengembangkan rekomendasi nutrisi untuk lansia (Acad Nutr Diet 2005). Karena
keragaman populasi AS dalam hal etnis, agama, dan budaya, profesional perawatan
kesehatan harus peka terhadap preferensi individu dan kebiasaan makan yang sudah
berlangsung lama sambil menganjurkan nutrisi yang baik. Nutrisi yang baik sepanjang masa
hidup adalah salah satu elemen kunci yang bertanggung jawab atas keberhasilan penuaan,
bersama dengan faktor genetik, aktivitas fisik, dan pantang produk tembakau. Perubahan
kebiasaan makan mungkin mengancam atau menakutkan bagi orang dewasa yang lebih
tua. Untuk membantu penerimaan rekomendasi baru, profesional perawatan kesehatan
pada awalnya harus menjelaskan tujuan dan manfaat membuat makanan dan modifikasi
makan. Sebuah rencana terapi nutrisi yang baik harus dikembangkan yang mendukung
kebutuhan pribadi, sosial, dan budaya individu serta menghormati visinya tentang kualitas
hidup (Acad Nutr Diet 2005).

Profesional perawatan kesehatan yang menyediakan perawatan nutrisi sebagai

bagian dari pendidikan diabetes perlu mempertimbangkan berbagai masalah risiko nutrisi
yang potensial bersama dengan manajemen diabetes. Tabel 8.1 merangkum hambatan
yang terkait dengan penerapan terapi nutrisi untuk swa-manajemen diabetes pada lansia
dengan diabetes. Masalah ini perlu diperiksa dan dimasukkan ke dalam rencana terapi
nutrisi untuk diabetes. Sumber tambahan dan waktu konseling mungkin diperlukan untuk
membuat rencana yang komprehensif dan realistis. Sebagai bagian dari tim perawatan
multidisiplin, ahli diet terdaftar (RD) memiliki kesempatan untuk membantu orang dewasa
yang lebih tua dengan diabetes agar berhasil memenuhi tujuan pengobatan diabetesnya.

Akses ke terapi nutrisi dapat menjadi penghalang untuk perawatan diri bagi lansia
yang hidup dengan diabetes karena ketersediaan profesional perawatan kesehatan yang
berkualitas, masalah transportasi, masalah keuangan, dan kurangnya rujukan untuk
layanan. Tujuan terapi nutrisi untuk diabetes adalah untuk mengurangi risiko komplikasi
kronis dan mengurangi gejala hipoglikemia dan hiperglikemia. Sebagai bagian dari rencana
perawatan medis yang komprehensif untuk diabetes, MNT individual yang diberikan oleh RD
harus dikejar karena kebutuhan unik dari populasi.

Pertama dan terpenting, kebutuhan nutrisi pada lansia dengan diabetes harus
dipenuhi ketika mengembangkan rencana makan yang cukup bernutrisi. Asupan Referensi
Diet untuk orang dewasa yang lebih tua menentukan kebutuhan nutrisi untuk usia 51-70
tahun serta kebutuhan di atas usia 70 tahun dan tersedia secara online sebagai referensi
untuk digunakan oleh profesional perawatan kesehatan (Institute of Medicine [IOM] 2011 ).
Saat ini, asupan vitamin D, vitamin B6, kromium, dan zat besi (khusus wanita) berbeda
untuk tiap individual berusia di atas 70 tahun dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih
muda. Rekomendasi serat makanan pengobatan juga berbeda, dengan jumlah yang
disarankan berkurang.

Tabel 8.1 Hambatan dalam Menerapkan Terapi Nutrisi untuk Manajemen Mandiri
Diabetes pada Lansia Dewasa dengan Diabetes
Hambatan Masalah Perawatan Gizi Intervensi yang Disarankan

Demensia Melewatkan makan dan n Layanan pengiriman makanan

jadwal tidak teratur
n Timed pengingat / menetapkan isyarat
makan

n Group makan

n Regimen insulin basal-bolus

n Bantuan makan / pengobatan dari pengasuh

Keterampilan menyiapkan n Layanan pengiriman makanan

makanan yang buruk
n Pilihan makanan yang sesuai dan nyaman

n Menu dan resep menggunakan teknik

penyiapan makanan sederhana

Gangguan Gangguan menelan n Rujukan ke ahli patologi wicara

fisik
n Modifikasi diet disfagia

n Berikan insulin setelah makan daripada

sebelumnya karena waktu makan yang lama

Ketidakmampuan untuk n Mengurangi frekuensi pemantauan karena

makan sendiri tantangan fisik

n Peralatan adaptif

n Rujukan ke terapis okupasi

n Kebutuhan pengasuh / pendidikan pengasuh

Kemampuan memasak n Layanan pengiriman makanan

terbatas / kurangnya minat
memasak n Kelompok makan

n Memasak secara berkelompok dan strategi

yang direncanakan

n Makanan praktis yang cocok

n Menu sederhana yang membutuhkan sedikit

persiapan

Depresi Asupan makanan yang n Skrining / pengobatan untuk depresi

diubah (lebih atau kurang dari
kebutuhan yang dibutuhkan) n Meningkatkan sosialisasi
n Mengatasi perilaku makanan dan strategi
mengatasi kebosanan
 n Membuat makanan menarik

n Buat pengaturan makanan menarik

(penempatan cerah, dengarkan musik saat
makan, centerpieces sederhana di atas meja)

n Buatlah makanan sederhana untuk disiapkan

Keuangan Asupan nutrisi tidak adekuat n Sarankan suplemen multivitamin / mineral

hambatan nMerekomendasikan pilihan makanan padat
nutrisi n Rujukan ke SNAP *

n Rujukan ke layanan sosial

n R eferral ke bank makanan

n Rujukan untuk program bantuan medis

n Kurangi frekuensi pemantauan glukosa

darah di rumah

n Strategi belanja anggaran (membeli produk

pada musimnya; protein non-hewani

sumber; penggunaan diskon senior;

penggunaan kupon, dll.)

Orang dewasa berusia ≥51 tahun dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih
muda. Dalam hal makronutrien, rekomendasi karbohidrat dan protein sama untuk orang
dewasa, tetapi tidak ada pedoman asupan lemak khusus untuk orang dewasa yang lebih tua
(IOM 2011).

Manajemen berat badan juga penting, khususnya menghindari penurunan berat

badan yang tidak disengaja pada orang dewasa yang lebih tua, yang telah terbukti
meningkatkan morbiditas dan mortalitas (Suhl 2006). Hasil ini berbeda ketika
membandingkan strategi pengelolaan berat badan untuk orang dewasa yang lebih muda
dengan diabetes. Faktanya, rekomendasi berfokus pada mempertahankan bobot yang
wajar, daripada menggunakan bagan atau rumus berat badan ideal standar dalam populasi
ini. Penurunan berat badan dan pembatasan kalori (defisit terhadap perkiraan kebutuhan
metabolik) tidak dianjurkan pada orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes dan
sebaiknya hanya dipertimbangkan dan diterapkan dengan hati-hati (Suhl 2006; Terrio 2009;
Odegard 2007; Johnson 2008; AADE 2009).

Terapi Gizi Diabetes untuk Lansia di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

 Selain rencana nutrisi rumah, RD merupakan sumber daya yang sangat berharga
untuk perawatan diabetes lansia di fasilitas perawatan kesehatan. Orang dewasa yang lebih
tua memiliki frekuensi masuk yang lebih tinggi daripada orang dewasa yang lebih muda
dengan atau tanpa diabetes (Gambert 2006). Perubahan mendadak dalam rejimen
pengobatan dari rencana rumah sakit ke rejimen di rumah, atau ke fasilitas perawatan
jangka panjang, sangat umum terjadi saat keluar karena perubahan status kesehatan dan
kebutuhan pemulihan. Rencana nutrisi yang dibuat untuk rawat inap mungkin memerlukan
modifikasi untuk dikoordinasikan dengan rejimen baru. Edukasi sulit dilaksanakan karena
ketersediaan dan gangguan pasien dengan proses pemulangan. Hal ini terutama berlaku
untuk orang dewasa yang lebih tua, yang dapat memiliki banyak hambatan pendidikan.
perubahan gaya hidup atau hasil klinis; oleh karena itu, rencana tindak lanjut harus dibuat.

Pedoman perawatan diabetes dibatasi untuk fasilitas perawatan jangka panjang,

fasilitas rehabilitasi, rumah kelompok, dan fasilitas perawatan lansia lainnya (tempat
penitipan lansia) karena keragaman lingkungan dan populasi yang dilayani. Fasilitas ini
menghadapi tantangan unik dalam mengelola diabetes, seperti kebutuhan medis individu
yang kompleks, pendidikan pengasuh berlisensi dan tidak berlisensi, berbagai pembatasan
nutrisi, dan mengembangkan pedoman perawatan praktis dan efektif yang sesuai dengan
sumber daya mereka. Strategi juga harus tersedia untuk mengatasi penurunan status
kesehatan (termasuk keterbatasan fisik dan mental) individu. Petunjuk lanjutan harus diikuti
untuk perawatan di akhir usia pakai. Konsultasi dengan pasien (jika memungkinkan),
keluarga, dan pengasuh, dan semua penyedia layanan kesehatan, termasuk profesional
perawatan paliatif.

Intervensi Terapi Gizi Berbasis Praktik Diabetes

Intervensi terapi nutrisi saat ini untuk orang dewasa dengan diabetes diulas di Bab 2, 5,
dan 6. Namun, ada kebutuhan nutrisi khusus untuk lansia yang perlu dipertimbangkan,
dan semuanya dirangkum di bawah ini.

Penilaian Asupan Gizi

 Asupan makanan dan variasi makanan menurun seiring dengan bertambahnya usia
(Niedert 2004; Johnson 2008), dengan orang dewasa yang berpenghasilan rendah
bahkan mengonsumsi lebih sedikit.
 Hambatan kognitif dan fisik dapat mencegah masalah dengan perolehan makanan,
persiapan makanan, dan penarikan kembali makanan (Alzheimer's Association 2004;
American Geriatric Society 2011; Niedert 2004).
 Insiden penyalahgunaan alkohol meningkat seiring bertambahnya usia (Blow 2003).
 Perubahan dalam fungsi saluran cerna dapat mengganggu asupan (Niedert 2004).
Perubahan Fisiologis dalam Penuaan

 Gangguan saluran cerna terjadi dari gastroparesis, penyakit gastroesophageal reflux

(GERD), defisiensi laktase, asupan cairan dan serat yang tidak adekuat, dan
penyalahgunaan pencahar.
 Perubahan gigi mengakibatkan rasa sakit saat mengunyah, diet terbatas, dan serat yang
tidak memadai.
 Kesulitan menelan disebabkan oleh perubahan motilitas terkait usia, xerostomia, dan
kesehatan mulut yang buruk dan perubahan nafsu makan terkait dengan kurangnya
variasi dalam diet, kurangnya aktivitas / stimulasi sosial, interaksi obat / nutrisi, kesehatan
mulut yang buruk, depresi, dan demensia.
Kebutuhan Makronutrien

 Untuk akurasi yang lebih baik, gunakan formula yang mencantumkan usia pasien.
 Tinjau data lab untuk mengetahui risikonya anemia, defisiensi albumin, dan kelainan
elektrolit pada orang dewasa yang lebih tua (Niedert 2004).
 Tidak ada penyesuaian khusus yang dibutuhkan berdasarkan usia lanjut untuk kebutuhan
karbohidrat, protein, dan lemak untuk lansia penderita diabetes.
 Ketidakseimbangan cairan lebih sering terjadi karena penurunan sensitivitas haus dan
ketersediaan cairan, menempatkan individu pada risiko hiperglikemia hyperosmolar
nonketotic syndrome (Niedert 2004; Natow 1986) dan dehidrasi.
Evaluasi Hasil

 Individu mungkin seorang sejarawan yang buruk; pertimbangkan alat untuk

mengumpulkan informasi (seperti data memori meteran, tanda terima yang diperinci di
toko bahan makanan, dan buku harian tertulis).
 Fokus pada tujuan jangka pendek dan minimalkan waktu di antara janji temu.

RINGKASAN

Menyediakan perawatan kesehatan di masa depan untuk populasi geriatri yang

berkembang di AS menghadirkan peluang bagi semua profesional perawatan kesehatan
untuk mempelajari lebih lanjut tentang kebutuhan khusus populasi ini. Ada kekurangan
rekomendasi saat ini untuk perawatan diabetes untuk individu di atas usia 65 tahun, baik
dalam hal tujuan terapeutik dan tujuan nutrisi. Oleh karena itu, intervensi terapi nutrisi
diabetes berbasis praktik untuk orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes harus bersifat
individual setelah tujuan pengobatan glikemik dan pengobatan lainnya ditetapkan dan
dikomunikasikan. Tujuan glikemik harus mempertimbangkan kesehatan orang secara
keseluruhan dan aspek kualitas hidup. Terapi nutrisi untuk tahap umur ini lebih kompleks
daripada untuk orang dewasa yang lebih muda dengan diabetes selama fase penilaian,
pendidikan, dan rangkaian perawatan.

Ketika mengembangkan rencana makan diabetes yang sesuai, ada sedikit

perbedaan untuk dipertimbangkan orang dewasa yang lebih tua dibandingkan dengan orang
dewasa yang lebih muda. Kemungkinan, ada lebih banyak masalah gaya hidup yang harus
diatasi untuk menerapkan rencana yang realistis. Tujuan penting dari terapi nutrisi dalam
kaitannya dengan diabetes adalah untuk meminimalkan hipo- dan hiperglikemia dan
memenuhi tujuan glikemik individual. Target glikemik dapat diliberalisasi dibandingkan
dengan orang dewasa muda karena kualitas hidup dan harapan hidup dan untuk
mengakomodasi modifikasi rencana nutrisi tambahan yang diperlukan. Satu perbedaan
utama adalah bahwa penurunan berat badan untuk individu yang kelebihan berat badan
tidak selalu direkomendasikan pada orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes. Elemen
lain dari rencana makan yang dapat dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan individu adalah
frekuensi makan, frekuensi kudapan, penggunaan suplemen makanan, tekstur dan
konsistensi makanan, dan batasan tambahan karena kondisi kesehatan lainnya. Profesional
perawatan kesehatan harus bekerja sama dengan pasien, pengasuh, dan anggota tim
perawatan kesehatan lainnya pada interval jangka pendek yang wajar untuk hasil
pengobatan yang optimal saat menangani lansia dengan diabetes.
Bab 9

Terapi Nutrisi untuk Kehamilan,

Laktasi, dan Diabetes
Status gizi ibu yang multifaset selama kehamilan sangat penting untuk
perkembangan janin yang sehat. Asupan kalori yang tidak adekuat, serta asupan kalori yang
berlebihan akan mempengaruhi pertumbuhan janin dan kesehatan bayi seumur hidup.
Mengkonsumsi jumlah makronutrien dan mikronutrien yang disarankan selama kehamilan
menyediakan perkembangan yang sehat dari semua organ dan jaringan janin. Selain pola
makan yang seimbang, wanita dengan diabetes selama kehamilan harus menggunakan
perencanaan makanan, dengan pemantauan glukosa dan dosis obat yang tepat, untuk
mencapai kontrol glukosa yang sangat baik. Pencapaian hasil penting ini ditingkatkan ketika
ibu mendapat dukungan dari tim profesional perawatan kesehatan berpengalaman yang
memahami diabetes dan kehamilan, yang mencakup ahli diet terdaftar (RD).

Tiga pedoman / laporan praktik berbasis bukti berikut digunakan untuk bab ini: Academy of
Nutrition and Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association) (Acad Nutr Diet)
pedoman praktik nutrisi berbasis bukti untuk gestational diabetes mellitus (GDM), pertama
kali dikembangkan pada tahun 1998 dan diperbarui pada tahun 2001 dan 2008 (Acad Nutr
Diet 2008); pernyataan konsensus American Diabetes Association (ADA) "Mengelola
Diabetes yang Sudah Ada Sebelumnya untuk Kehamilan" (Kitzmiller 2008a); dan prosiding
dari Workshop Internasional Kelima- Conference on Gestational Diabetes Mellitus (Metzger
2007).

TIM MULTIDISIPLINER UNTUK SUKSES

HASIL KEHAMILAN

Sebelum membahas rekomendasi terapi gizi dan penelitian yang mendukungnya,

pertanyaan pertama yang perlu ditanyakan adalah apakah Medical Nutrition Therapy
(MNT) yang diterapkan oleh RDs penting dalam kehamilan dengan komplikasi diabetes.
RD adalah satu-satunya profesional dalam tim perawatan kesehatan yang dilatih untuk
menilai secara menyeluruh asupan nutrisi kompleks dalam karakteristik sosio-ekonomi,
budaya, dan gaya hidup individu setiap pasien. Informasi ini kemudian digunakan untuk
mendiagnosis masalah nutrisi dan bekerja sama dengan pasien untuk membuat
rencana makanan yang akan memberikan dasar yang sehat dan seimbang untuk
intervensi glukosa intensif.

ADA Mengelola Diabetes dan Kehamilan yang Sudah Ada Sebelumnya ( ADA-
MPDP) dimulai dengan rekomendasi berikut: “Kapanpun memungkinkan, atur perawatan tim
yang berpusat pada pasien multidisiplin untuk wanita dengan diabetes yang sudah ada
sebelumnya dalam persiapan untuk kehamilan dan melanjutkan perawatan tim multidisiplin
selama kehamilan dan postpartum” (Kitzmiller 2008a). Model perawatan dengan
bertanggung jawab kesabaran di pusat tim manajemen telah mencapai kesuksesan terbaik.
Penatalaksanaan diabetes yang berhasil bergantung pada diabetisi yang membuat pilihan
dan keputusan harian berdasarkan pendidikan swa-pengelolaan diabetes dan data dari
pemantauan glukosa, makanan, aktivitas, dan obat-obatan.

Kehamilan sangat mempengaruhi semua aspek manajemen diabetes.

Rangkuman dan rekomendasi Konferensi-Lokakarya Internasional Kelima

menyatakan sebagai berikut: “MNT adalah landasan pengobatan untuk GDM dan…. MNT
paling baik diresepkan oleh ahli gizi terdaftar atau individu yang memenuhi syarat dengan
pengalaman dalam pengelolaan GDM ”(Metzger 2007). Pedoman praktik gizi berbasis bukti
Acad Nutr Diet untuk GDM menyatakan sebagai berikut: “Penelitian menunjukkan bahwa
MNT menghasilkan peningkatan hasil ibu dan bayi, terutama bila didiagnosis dan diobati
lebih awal” (Acad Nutr Diet 2008).

TERAPI NUTRISI UNTUK DIABETES DAN KEHAMILAN

Untuk memperbarui terapi nutrisi untuk kehamilan dengan komplikasi diabetes, pencarian
literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE, dan artikel tambahan
diidentifikasi dari referensi dan bibliografi. Kriteria pencarian meliputi: diterbitkan setelah
2008, diabetes gestasional, diabetes yang sudah ada sebelumnya, dan terapi nutrisi.
Pencarian awal menghasilkan 87 artikel tentang topik nutrisi, diabetes gestasional, dan
diabetes pragestasional; 83 dikeluarkan karena judul atau abstrak tidak memenuhi kriteria
inklusi.
Terapi nutrisi selama kehamilan dengan diabetes berusaha untuk mencapai tiga tujuan
penting (Acad Nutr Diet 2008; Kitzmiller 2008a):

Minimalkan kunjungan glukosa darah dan pertahankan nilai glukosa dalam kisaran
sasaran target sebelum dan sesudah makan.
Berikan asupan kalori yang tidak mencukupi atau berlebihan dan akan mencapai yang
sesuai

untuk penambahan berat badan kehamilan tanpa ketosis ibu.

Pastikan nutrisi yang cukup dan aman untuk kesehatan ibu dan janin.

Ketiga hasil harus dicapai, bukan hanya satu atau dua. Misalnya, jika nilai glukosa sesuai
target, tetapi wanita tersebut menurunkan berat badan dan kurang makan untuk mencapai
kontrol glikemik, tindakan perlu diambil untuk memperbaiki asupan energi yang rendah dan
tetap memberikan kontrol glukosa. Skenario yang lebih umum adalah wanita yang mengikuti
rencana makanan padat nutrisi dan kalori yang sesuai, tetapi kadar glukosa di luar target,
yang menunjukkan perlunya pengobatan atau penyesuaian dosis obat.

PENGENDALIAN GLUKOSA SELAMA KEHAMILAN

Kontrol glikemik yang sangat baik telah ditunjukkan dalam berbagai

uji klinis untuk dikaitkan dengan peningkatan hasil ibu dan bayi pada
diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, dan GDM (Kitzmiller 2008a; Acad Nutr Diet
2008). Baru-baru ini, sebuah uji coba internasional besar dirancang untuk
mengklarifikasi hubungan antara berbagai tingkat intoleransi glukosa selama
kehamilan dan hasil ibu, janin, dan neonatal di antara wanita dari kelompok
budaya dan etnis yang berbeda. lebih dari 25.000 wanita dari sembilan
negara selama periode 7 tahun. Hasilnya menunjukkan bahwa risiko hasil
yang merugikan terus meningkat sebagai fungsi glikemia ibu, bahkan dalam
rentang yang sebelumnya dianggap normal (HAPO 2008). Hasilnya tidak
bergantung pada usia, BMI, dan riwayat keluarga diabetes. Asosiasi tidak
berbeda antar pusat. Menggunakan hasil studi HAPO, kelompok studi
internasional mengadakan dan merekomendasikan kriteria diagnostik baru
untuk GDM yang "berbasis hasil" (Asosiasi Internasional Kelompok Studi
Diabetes dan Kehamilan 2010). Komunitas medis diabetes di seluruh dunia
sedang mempertimbangkan untuk mengadopsi rekomendasi ini; Pada saat
publikasi ini, kesepakatan universal tentang diagnosis GDM belum terjadi.
MNT untuk GDM telah terbukti efektif dalam sejumlah uji klinis. Dalam uji
coba ini, terapi nutrisi bila disediakan oleh RD, bersama dengan pemantauan
glukosa dan protokol kapan harus menambahkan terapi farmakologis, terbukti
meningkatkan hasil dibandingkan dengan perawatan rutin. Dalam sebuah studi
penting di Australia, 1.000 wanita dengan GDM secara acak ditugaskan untuk
menerima nasehat gizi, pemantauan glukosa darah, dan terapi insulin sesuai
kebutuhan (kelompok intervensi) atau perawatan rutin. Sebanyak 92% wanita
dalam kelompok intervensi melihat ahli diet dibandingkan dengan 10% pada
kelompok perawatan rutin. Tingkat komplikasi perinatal yang serius
(didefinisikan sebagai kematian, distosia bahu, patah tulang, dan kelumpuhan
saraf) di antara bayi dalam kelompok intervensi adalah 1% dibandingkan
dengan 4% dalam perawatan rutin ( P = 0,01) dan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan ibu juga meningkat pada kelompok intervensi
(Crowther 2005). Dalam studi kedua, penerapan pedoman praktik gizi untuk
GDM dibandingkan dengan perawatan gizi biasa menghasilkan lebih sedikit
wanita yang diobati dengan insulin (masing-masing 24,6 vs. 31,7%; P = 0,05)
dan proporsi yang lebih kecil dari nilai A1C di atas normal saat melahirkan
(masing-masing 8,1 vs. 13,6%; P = 0.25) (Pembaca 2006). Percobaan ketiga
melibatkan 1.889 wanita dengan GDM ringan (yaitu, hasil abnormal pada tes
toleransi glukosa oral tetapi glukosa puasa <95 mg / dL) yang menerima
konseling nutrisi formal, bersama dengan insulin jika diperlukan, atau
perawatan prenatal biasa. Pengobatan dengan MNT dibandingkan dengan
perawatan biasa secara signifikan mengurangi berat lahir rata-rata, frekuensi
bayi besar untuk usia kehamilan, distosia bahu, persalinan sesar, dan gangguan
hipertensi (Landon 2009).

Pemantauan Glukosa Selama Kehamilan

Tes A1C adalah standar emas untuk mengukur kontrol glikemik pada diabetisi yang tidak
hamil. A1C masih merupakan ukuran penting selama kehamilan dengan komplikasi diabetes
yang sudah ada sebelumnya, tetapi swa-monitor glukosa darah, dengan catatan makanan,
berfungsi sebagai panduan utama (Kitzmiller 2008a). Karena usia kehamilan hanya 9 bulan,
menunggu hasil 2 hingga 3 bulan dari tes A1C melewatkan hari dan minggu penting untuk
mencapai kontrol glikemik yang ketat. Tujuannya adalah untuk mencapai glikemia yang
mendekati normal selama kehamilan. Pemantauan glukosa berkelanjutan dapat menjadi alat
tambahan untuk pemantauan glukosa darah sendiri untuk pasien diabetes tipe 1 tertentu,
terutama pasien dengan ketidaksadaran hipoglikemia (Kitzmiller 2008a). Dengan
kemampuan pemantauan glukosa berkelanjutan, kami sekarang memiliki pemahaman yang
lebih baik tentang glikemia normal selama kehamilan (Yogev 2004). Tabel 9.2
membandingkan target glukosa dan glukosa normal dari berbagai pernyataan konsensus
dan pedoman praktik.

Frekuensi pemantauan glukosa biasanya meningkat selama kehamilan menjadi empat

hingga tujuh kali sehari: sebelum dan sesudah makan dan pada waktu tidur atau 3:00
pagi. Sepanjang kehamilan dengan komplikasi diabetes, kombinasi pemantauan
mandiri hasil glukosa dengan makanan terperinci rekam setidaknya 1 minggu sebelum
setiap kunjungan klinik memberikan informasi kunci untuk membuat penyesuaian terapi.

NutritionTherapy untuk Kontrol Glukosa Selama Kehamilan

Diketahui bahwa asupan karbohidrat merupakan nutrisi utama yang mempengaruhi

pengendalian glukosa, terutama pada level postprandial. Memantau karbohidrat tetap
menjadi strategi kunci dalam mencapai kontrol glikemik (ADA 2012). Panduan asupan
karbohidrat untuk diabetes yang sudah ada sebelumnya dan GDM dibahas di bawah ini.

Pedoman karbohidrat untuk diabetes yang sudah ada sebelumnya.

Jumlah dan distribusi kalori dan karbohidrat bersifat individual dan didasarkan
pada preferensi makanan wanita, catatan glukosa darah, dan tingkat aktivitas fisik.
Insulin prandial atau waktu makan harus sesuai dengan jumlah karbohidrat waktu
makan untuk menjaga kadar glukosa dalam kisaran target sebelum dan sesudah
makan. Banyak wanita menggunakan rasio insulin-ke-karbohidrat untuk menentukan
insulin waktu makan. Kebutuhan insulin meningkat secara substansial selama
kehamilan; oleh karena itu, rasio insulin-terhadap-karbohidrat akan sering berubah
selama paruh kedua kehamilan.

Dianjurkan agar wanita hamil dengan diabetes diinstruksikan untuk

memperkirakan jumlah karbohidrat per sajian dan makanan / kudapan dan untuk
memilih jenis karbohidrat yang akan berkontribusi pada kontrol glukosa postprandial
(Kitzmiller 2008a). Langkah ini mencakup penekanan pada waktu makan dan kudapan
yang konsisten setiap hari untuk meminimalkan hipoglikemia dan dalam kaitannya
dengan dosis insulin untuk mencegah hiperglikemia.
Pedoman karbohidrat untuk GDM.

Rencana makanan adalah yang utama, dan seringkali satu-satunya, strategi

terapeutik untuk mengelola GDM. Dua uji klinis terbaru yang dilaporkan sebelumnya dalam
bab ini menggunakan rencana makanan dengan pemantauan glukosa untuk menetapkan
kontrol glikemik pada> 90% peserta penelitian (Crowther 2005; Landon 2009).

Karbohidrat yang dikonsumsi mempengaruhi kadar glukosa darah postprandial;

oleh karena itu, rencana makanan untuk GDM berfokus pada jumlah total, jenis, dan
distribusi karbohidrat. Wanita yang diacak untuk program MNT, yang mencakup asupan
karbohidrat yang moderat (40–45% dari total energi), pengurangan asupan energi,
pemantauan glukosa, dan pendidikan, dibandingkan dengan kelompok kontrol, memiliki
risiko preeklamsia yang lebih rendah, lebih sedikit rawat inap ibu, dan lebih sedikit
kematian neonatal pada wanita dengan GDM dan wanita hamil dengan diabetes tipe 2
(Perichart-Perera 2009).

Asupan total karbohidrat untuk wanita dengan GDM direkomendasikan untuk

berada di sisi bawah kisaran (~ 45% energi) untuk mencegah hiperglikemia (Acad Nutr
Diet 2008). Disarankan agar asupan karbohidrat dibagi menjadi tiga porsi kecil hingga
sedang dengan dua hingga empat kudapan. Rencana makanan awal akan
menyarankan kisaran karbohidrat berikut untuk setiap makanan dan camilan:

Sarapan: 15–45 g karbohidrat

Makan siang dan makan malam: 45–75 g karbohidrat setiap kali makan

Makanan ringan: 15–45 g karbohidrat

Kisaran karbohidrat untuk makanan dan kudapan perlu disesuaikan dengan

kebutuhan gizi wanita dan berdasarkan hasil pemantauan glukosa darah.
Rencana makanan untuk wanita hamil seharusnya tidak lebih ketat dari yang
seharusnya. Saat kehamilan berlanjut dan kebutuhan insulin berubah,
rencana makanan mungkin perlu dievaluasi ulang. Kadar glukosa darah
yang paling sulit diatur adalah nilai setelah sarapan, karena resistensi insulin
terkait dengan kadar hormon yang lebih tinggi terlihat di pagi hari. Oleh
karena itu, rekomendasinya adalah membatasi karbohidrat pada waktu
sarapan menjadi 15–45 g. Sereal sarapan sering kali tidak dianjurkan,
karena jumlah total karbohidrat dalam satu porsi mungkin> 45 g, dan kadar
glukosa darah pasca-makan lebih tinggi dibandingkan dengan yang lain.
pilihan makanan.
 Indeks glikemik (GI) dapat membantu menjelaskan mengapa beberapa makanan
menghasilkan kadar glukosa pasca-makan yang lebih tinggi. Sebuah studi yang
menggunakan GI untuk mengelola kadar glukosa pasca-makan di GDM melaporkan
bahwa penggunaan GI efektif dalam mengurangi jumlah wanita yang melanjutkan
terapi insulin (Moses 2009). Namun, kriteria untuk memulai terapi insulin sangat ketat:
hanya satu nilai glukosa di luar target yang diperlukan untuk memulai terapi insulin.
Tidak ada perbedaan hasil bayi. Di tempat lain percobaan, diet rendah GI (GI = 47)
dibandingkan dengan diet kontrol atau diet GI sedang berserat tinggi (GI = 53), dan
tidak ada perbedaan dalam hasil utama kehamilan — berat bayi saat lahir , persentil
berat lahir, dan indeks ponderal (Louie 2011). Kedua diet itu sama efektifnya. Sebuah
studi percontohan yang membandingkan diet rendah GI (GI = 49) dengan diet kontrol (GI =
58) juga menemukan peningkatan kontrol glikemik pada kedua kelompok studi. Namun,
lebih banyak level postprandial yang ditargetkan pada diet rendah GI (Grant 2011). Rencana
makan termasuk makanan dengan GI rendah dapat meningkatkan pembacaan glukosa
pasca-makan; Namun intervensi terapi nutrisi pertama adalah mengontrol jumlah total dan
distribusi karbohidrat (ADA 2008).

Saat wanita dengan GDM belajar tentang cara mengontrol asupan karbohidrat untuk
mengatur kadar glukosa darah, mereka mungkin secara tidak sengaja mengurangi
karbohidrat kaya nutrisi seperti buah, susu, dan pati (seperti biji-bijian). RD, pendidik
diabetes, dan penyedia layanan kesehatan harus meninjau catatan makanan dan
menganalisis jumlah porsi buah, susu atau susu, dan makanan bertepung untuk
memastikan asupan yang memadai. Merupakan praktik yang umum untuk mengalihkan
susu dan buah ke waktu kudapan sehingga porsi pati yang lebih normal dapat dikonsumsi
selama makan. Makan dengan pola makan yang sehat adalah sebuah tantangan. Dalam
kelompok fokus wanita yang menderita diabetes selama kehamilan baru-baru ini, lima
hambatan utama untuk mengontrol glikemik diidentifikasi. Kesulitan dalam makan makanan
yang sehat dan berolahraga adalah penghalang utama; hambatan lain terkait dengan status
keuangan

Terapi Farmakologis dan Kehamilan

Ketika kadar glukosa darah yang optimal belum dipertahankan dengan terapi nutrisi dan
/ atau laju pertumbuhan janin berlebihan, klinisi harus merekomendasikan untuk
memulai terapi farmakologis untuk wanita dengan GDM (Acad Nutr Diet 2008).
Penelitian menunjukkan bahwa terapi farmakologis, seperti penggunaan insulin, analog
insulin, dan glyburide, meningkatkan kontrol glikemik dan mengurangi kejadian hasil ibu
dan bayi yang buruk (Conway 2004). Metformin digunakan oleh beberapa dokter untuk
pengelolaan GDM . Namun, ada sedikit penelitian tentang topik ini (Rowan 2011).

Wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya akan mengalami perubahan
dramatis dalam kebutuhan insulin selama kehamilan karena perubahan tingkat hormon.
Untuk wanita dengan diabetes tipe 1, sensitivitas insulin meningkat pada usia
kehamilan 10-14 minggu, dan selanjutnya kebutuhan insulin menurun. Setelah masa ini,
kebutuhan insulin akan terus meningkat secara bertahap hingga beberapa minggu
terakhir kehamilan. Wanita dengan diabetes tipe 2 dan pengobatan oral biasanya
diubah ke terapi insulin sebelum konsepsi atau di awal kehamilan, karena mengetahui
bahwa insulin akan dibutuhkan untuk mencapai kendali glukosa. Kebutuhan insulin
selama kehamilan akan tergantung pada tingkat resistensi insulin individu, berat badan,
dan kandungan karbohidrat dari makanan. Buku Mengelola Diabetes dan Kehamilan
yang Sudah Ada Sebelumnya (Kitzmiller 2008b) memberikan lebih banyak informasi
tentang memulai insulin, memilih rejimen insulin, dan jumlah total insulin yang
diharapkan berdasarkan minggu kehamilan.

PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA KEHAMILAN

Topik kenaikan berat badan selama kehamilan telah diperdebatkan dan diteliti
secara ekstensif selama> 50 tahun. Pada tahun 1990, Institute of Medicine menerbitkan,
untuk yang pertama hamil wanita (IOM 1990). Pada tahun 2009, pedoman penambahan
berat badan diperbarui (IOM 2009). Satu perubahan signifikan dalam pedoman baru ini
adalah penggunaan kategori BMI Organisasi Kesehatan Dunia (Tabel 9.3). Kisaran
kenaikan berat badan yang direkomendasikan untuk kehamilan untuk semua kategori BMI
tetap sama, kecuali untuk wanita gemuk. Pedoman 2009 memberikan kisaran 11-20 lb untuk
wanita obesitas; Sebelumnya, pedoman tersebut hanya dinyatakan 15 lb.

Rekomendasi utama untuk semua profesional perawatan kesehatan adalah

mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami kenaikan berat badan kehamilan yang
berlebihan di awal kehamilan dan melakukan intervensi untuk mengontrol kenaikan
berat badan. Pedoman Acad Nutr Diet GDM merekomendasikan bahwa dokter harus
menilai BMI karena ini adalah indikator status gizi ibu yang lebih baik daripada berat
badan saja. Pada kunjungan pranatal pertama, BMI harus dinilai, berdasarkan berat
badan sebelum hamil aktual atau yang diperkirakan, sebagai dasar untuk menentukan
target kenaikan berat badan yang direkomendasikan. ADA-MPDP merekomendasikan
penilaian BMI pra-kehamilan dan kemudian menargetkan kenaikan berat badan individu
pada kisaran rekomendasi IOM menurut BMI untuk mencegah kelebihan berat badan
ibu dan retensi berat badan postpartum. Penekanan tambahan pada kisaran yang lebih
rendah dari target kenaikan berat badan adalah karena masalah umum kenaikan berat
badan kehamilan yang berlebihan. Dalam laporan IOM 1990, penelitian menunjukkan
bahwa hanya 30% wanita dengan nilai BMI dalam kategori berat badan normal,
kelebihan berat badan, dan obesitas mengalami kenaikan berat badan dalam rentang
yang direkomendasikan. Sekitar 46% wanita normal dan obesitas dan 59% wanita
kelebihan berat badan bertambah berat melebihi rekomendasi. Laporan IOM 2009
menyatakan bahwa statistik ini hanya berubah sedikit.

Tabel 9.3 Pedoman Penambahan Berat Badan untuk Kehamilan Berdasarkan BMI
sebelum hamil

Konferensi Lokakarya Internasional Kelima tentang GDM menyatakan

"merencanakan berat badan mingguan pada kisi pertambahan berat badan khusus untuk
klasifikasi BMI dianjurkan untuk memfasilitasi pengenalan penambahan berat badan yang
tidak memadai atau berlebihan." Diagnosis dan pengobatan GDM kemungkinan akan
mempengaruhi perubahan dalam status berat badan, seperti yang disoroti dalam sebuah
penelitian yang membandingkan wanita dengan GDM dengan wanita tanpa GDM
(Salmenhaara 2010). Wanita dengan GDM memiliki BMI yang lebih tinggi pada awal
kehamilan, tetapi berat badan mereka selama kehamilan lebih sedikit dibandingkan wanita
tanpa GDM. Para wanita dengan GDM makan makanan padat nutrisi yang mengkonsumsi
lebih banyak susu, produk sereal, sayuran, dan daging daripada kelompok kontrol; secara
keseluruhan, makanan mereka lebih tinggi vitamin A dan D, folat, dan zat besi.
 Pertambahan berat badan kehamilan yang berlebihan telah dikaitkan dengan
bayi yang lebih gemuk; bagaimanapun, dalam review wanita dengan GDM,
penambahan berat badan kehamilan yang berlebihan tidak terkait dengan hasil
perinatal yang merugikan (Kase 2011). Pertambahan berat badan kehamilan yang
berlebihan juga dikaitkan dengan retensi berat badan postpartum yang lebih tinggi,
yang tentu saja dapat menyebabkan perkembangan diabetes tipe 2.

Area penelitian yang muncul difokuskan pada intervensi gaya hidup trimester
pertama untuk mengontrol penambahan berat badan dan juga untuk mencegah
perkembangan GDM.

Asupan Energi untuk Kehamilan

Kalori yang cukup diperlukan untuk menyediakan pertumbuhan janin dan

penambahan berat badan yang sesuai dan untuk menghindari ketonemia baik dari
ketoasidosis atau ketosis kelaparan yang dipercepat pada semua wanita hamil (Kitzmiller
2008a; Acad Nutr Diet 2008). Kenaikan berat badan yang rendah atau tidak adekuat selama
kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko persalinan prematur, terlepas dari kadar BMI
sebelum hamil. Penurunan berat badan tidak dianjurkan selama kehamilan.

Diet Reference Intakes (DRIs) digunakan untuk menentukan perkiraan

kebutuhan energi (EER) pada kehamilan, yang didasarkan pada usia, tinggi
badan, berat badan, dan tingkat aktivitas fisik (IOM 2002). EER untuk
kehamilan adalah sebagai berikut:
Trimester pertama: EER dewasa + 0 kkal

Trimester kedua: EER dewasa +160 kkal (8 kkal / minggu × 20 minggu) +180 kkal

Trimester ketiga: EER dewasa + 272 kkal (8 kkal / minggu × 34 minggu) +180 kkal

8 kkal per minggu mewakili perubahan total pengeluaran energi karena kehamilan; 180
kkal adalah deposisi energi rata-rata selama kehamilan. Secara umum, tidak perlu
menambah kalori pada trimester pertama. Selama trimester kedua dan ketiga, kalori
meningkat ~ 340–450 per hari. Asupan kalori sebenarnya sangat bervariasi; Oleh
karena itu, penghitungan kalori digunakan sebagai pedoman, bukan sebagai aturan 9.4
memberikan contoh EER yang dihitung untuk wanita berusia 30 tahun dengan BMI 25
kg/m2 dan perkiraan kebutuhan kalori selama trimester kedua dan ketiga.

Penilaian pola pertumbuhan janin dan pertambahan berat badan ibu, dengan
penilaian BMI dan tingkat aktivitas fisik, direkomendasikan untuk wanita hamil dengan
diabetes yang sudah ada sebelumnya (Kitzmiller 2008a). Untuk wanita dengan berat
badan normal dan kurus dengan GDM, asupan kalori dinilai dengan penambahan berat
badan dan menghindari ketosis kelaparan. Wanita yang kelebihan berat badan dan
obesitas harus didorong untuk sedikit memodifikasi asupan energi untuk memperlambat
penambahan berat badan. Asupan kalori ~ 70% dari DRI dianggap dapat diterima tanpa
menyebabkan gangguan pada ibu atau janin atau ketonuria (Acad Nutr Diet 2008). Tes
keton urin direkomendasikan untuk wanita dengan GDM yang memiliki asupan kalori
dan / atau karbohidrat dan / atau penurunan berat badan yang tidak mencukupi. Dua
penelitian melaporkan hubungan positif dengan ketonemia dan ketonuria dan kontrol
metabolik yang buruk selama kehamilan diabetes, dengan IQ yang lebih rendah pada
keturunannya (Rizzo 1991; Rizzo 1995).

KEBUTUHAN GIZI SELAMA KEHAMILAN

Rekomendasi nutrisi untuk makronutrien, vitamin, dan suplementasi mineral yang

berlaku untuk semua wanita hamil juga berkaitan dengan wanita dengan diabetes
selama kehamilan. Semua pedoman praktik dan pernyataan konsensus menggunakan
rekomendasi DRI dari Institute of Medicine (IOM 2002).

Rekomendasi Karbohidrat

Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk karbohidrat pada wanita hamil usia 19-
50 tahun adalah minimal 175 g / hari. Jumlah karbohidrat ini menyediakan glukosa
untuk otak janin (~ 33 g / hari) sebagai bahan bakar, serta memasok kebutuhan bahan
bakar glukosa untuk otak ibu, tidak bergantung pada bahan bakar yang diturunkan dari
lipid. Rentang distribusi makronutrien yang dapat diterima (AMDR) untuk karbohidrat
adalah 45-65% (IOM 2002).

Rekomendasi Protein

AKG protein pada wanita tidak hamil adalah 0,8 g / kg / hari atau 46 g / hari. Kebutuhan
protein meningkat menjadi 1,1 g / kg / hari atau 25 g ekstra per hari untuk kehamilan
tunggal dan 50 g ekstra untuk kehamilan kembar (IOM 2002). AMDR untuk protein
adalah 10–35%. Penelitian tentang asupan protein pada wanita dengan diabetes dan
kehamilan dibatasi.

Rekomendasi Gemuk

Lemak makanan menyediakan energi dan asam lemak esensial dan membantu penyerapan
vitamin yang larut dalam lemak. AMDR untuk lemak total ditetapkan untuk 20-35% energi.
Asam lemak tak jenuh tunggal dan tak jenuh tunggal dapat disintesis; lemak tak jenuh ganda
tidak dapat disintesis dan oleh karena itu asupannya penting bagi ibu dan janin.

Tabel 9.4 Contoh EER Sebelum dan Selama Kehamilan untuk Wanita 30 Tahun
dengan BMI 25 kg / m 2 (65 inci [1,65 meter] dan 150 lb [68,0 kg])

Kebutuhan harian untuk asam linoleat adalah 13 g dan untuk Sebuah- asam
linolenat adalah 1,4 g dari sumber seperti minyak kedelai, jagung, dan minyak safflower
(IOM 2002). Secara khusus, asupan lemak jenuh harus <10% dari asupan energi atau
kurang dari sepertiga dari total asupan lemak. Lemak trans harus dihindari. Penelitian
juga dibatasi mengenai asupan lemak pada kehamilan.

Rekomendasi Vitamin dan Mineral

Asupan kalsium, zat besi, folat, vitamin D, dan magnesium yang cukup sangat
penting dalam kehamilan. Tabel 9.5 mencantumkan DRI pada kehamilan. Jika asupan
makanan biasa tidak memenuhi DRI untuk wanita hamil, dokter harus mendorong
suplementasi vitamin dan mineral untuk mencegah defisiensi nutrisi. Baik pedoman Acad
Nutr Diet GDM dan ADA-MPDP menyatakan untuk mengonsumsi folat 600 mg / hari pada
prakonsepsi dan periode prenatal melalui suplementasi atau sumber makanan yang
diperkaya.

Rekomendasi Makan Aman dan Sehat

Rekomendasi makan yang aman dan sehat untuk semua ibu hamil juga berlaku
untuk wanita penderita diabetes selama kehamilan. Departemen Pertanian AS telah
membuat situs web untuk kehamilan yang disebut "Kesehatan & Nutrisi untuk Wanita
Hamil & Menyusui" di www.choosemyplate.gov/pregnancy-breastfeeding.html. Ini adalah
situs web interaktif yang membuat rencana makanan individual untuk setiap wanita
berdasarkan usia, berat badan, tingkat aktivitas, dan minggu kehamilan. Pedoman
umum tentang jumlah porsi untuk setiap kelompok makanan tercantum pada Tabel 9.6.
Serat dan biji-bijian. Meskipun ada penelitian terbatas di bidang serat dan kehamilan,
pasien harus didorong untuk memiliki asupan serat yang tinggi, dengan menggunakan biji-
bijian, buah-buahan, dan sayuran (Kitzmiller 2008a).

Pemanis nonnutritif. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menyetujui lima
pemanis nonnutritif — sakarin, aspartam, acesulfame K, sucra- los, dan neotame —
untuk semua orang, termasuk wanita hamil. Jika wanita hamil memilih untuk
mengonsumsi produk yang mengandung pemanis nonnutritif, dokter harus memberi
tahu mereka bahwa hanya pemanis nonnutritif yang disetujui FDA yang boleh
dikonsumsi dan dianjurkan dalam jumlah sedang. Penelitian di bidang ini sangat
terbatas. Pernyataan posisi Acad Nutr Diet GDM tentang kehamilan yang sehat
menyatakan bahwa “penggunaan produk yang diklasifikasikan sebagai Umumnya
Diakui Sebagai Aman (GRAS) dapat diterima selama kehamilan dalam jumlah sedang”
(Acad Nutr Diet 2008). Stevia baru-baru ini menerima status GRAS; Namun, ada sedikit
penelitian khusus tentang penggunaan stevia selama kehamilan.

Alkohol. Tidak ada jumlah konsumsi alkohol yang dianggap aman selama
kehamilan. Penggunaan alkohol selama kehamilan meningkatkan risiko cacat lahir terkait
alkohol, termasuk defisiensi pertumbuhan, kelainan wajah, gangguan sistem saraf pusat,
gangguan perilaku, dan gangguan perkembangan intelektual (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit [CDC] 2005).

Ikan yang terkontaminasi merkuri. FDA telah merekomendasikan bahwa wanita

hamil dan wanita usia subur menghindari makan ikan hiu, ikan todak, jack mackerel, dan
tilefish. Ikan ini sering kali mengandung metil-merkuri tingkat tinggi, racun saraf manusia
yang kuat yang dengan mudah menembus plasenta dan berpotensi merusak sistem
saraf janin (Evans 2002). Wanita harus berkonsultasi dengan departemen kesehatan
setempat untuk mendapatkan informasi ikan lebih lanjut di daerah mereka.

Listeriosis. Listeria adalah sejenis bakteri yang ditemukan di tanah, air, dan
terkadang tanaman. Meskipun sebagian besar berada di sekitar lingkungan kita Listeria
infeksi pada orang berasal dari makan makanan yang terkontaminasi. Infeksi ini dapat
ditularkan ke bayi yang belum lahir melalui plasenta, bahkan jika ibunya tidak menunjukkan
tanda-tanda penyakit, dan dapat menyebabkan persalinan prematur, keguguran, lahir mati,
dan masalah kesehatan serius lainnya (CDC 2011). Sekitar sepertiga dari semua kasus
listeriosis melibatkan wanita hamil. Wanita hamil disarankan untuk menghindari hal-hal
berikut:
Semua daging deli, hot dog, atau daging makan siang, kecuali dipanaskan kembali sampai
mengepul panas

Keju lunak (seperti feta, Brie, Camembert, urat biru), queso blanco, atau queso
fresco, Paté atau olesan daging yang didinginkan, Makanan laut asap yang didinginkan,
kecuali dimasak, Susu mentah atau tidak dipasteurisasi

AKTIVITAS FISIK UNTUK KEHAMILAN DAN DIABETES

Aktivitas fisik selalu merupakan komponen penting dari gaya hidup sehat dan harus
dilanjutkan selama kehamilan kecuali jika ada alasan untuk menghentikannya. Panduan
untuk berhasil memasukkan aktivitas fisik dan mempertahankan kontrol glikemik sama
dengan untuk wanita tidak hamil.

Pedoman Acad Nutr Diet GDM merekomendasikan 30 menit aktivitas fisik

sedang 3 hari per minggu (Acad Nutr Diet 2008). Konferensi Kerja Internasional Kelima
tentang rekomendasi GDM menyatakan sebagai berikut: “Aktivitas fisik terencana
selama 30 menit / hari direkomendasikan untuk semua individu yang mampu
berpartisipasi…. Latihan aerobik teratur dengan pemanasan dan pendinginan yang
tepat telah dilakukan terbukti menurunkan konsentrasi glukosa puasa dan postprandial
dalam beberapa penelitian kecil pada individu yang sebelumnya menetap dengan GDM
”(Metzger 2007).

Pernyataan konsensus ADA-MPDP mengulangi rekomendasi di atas dan menyoroti

pentingnya memantau glukosa dengan cermat di sekitar waktu olahraga,
mempertimbangkan penyesuaian kebutuhan karbohidrat dan insulin serta menjaga hidrasi
yang baik sebelum, selama, dan setelah olahraga. Wanita juga harus diinstruksikan untuk
memantau intensitas aktivitas fisik dan memilih aktivitas yang akan menghindari posisi
terlentang dan meminimalkan risiko kehilangan keseimbangan dan trauma janin (Kitzmiller
2008a).

POSTPARTUMTOPICS

Dengan lahirnya bayi tersebut, ibu penderita diabetes akan menghadapi

tantangan baru. Fokus dan perhatiannya akan bergeser dari perawatan diri ke merawat
bayinya. Perawatan dan pendidikan pascapersalinan harus dimulai sebelum dia keluar
dari rumah sakit. Sebuah rekomendasi dunia lainnya adalah mendorong ibu baru untuk
menurunkan berat badan yang diperoleh selama kehamilan dan kembali ke berat badan
prakonsepsi, atau lebih rendah jika sebelumnya kelebihan berat badan atau obesitas.
Wanita yang menerima intervensi telepon jenis Program Pencegahan Diabetes setelah
didiagnosis dengan GDM dan berlanjut hingga 12 bulan postpartum lebih mungkin mencapai
tujuan berat badan postpartum dan menyusui dibandingkan wanita yang menerima
perawatan biasa (Ferrara 2011).

Penilaian dan Manajemen Glukosa

Wanita dengan diabetes tipe 1 akan membutuhkan lebih sedikit insulin segera
setelah melahirkan, dan wanita dengan diabetes tipe 2 akan membutuhkan lebih sedikit
insulin atau dapat kembali ke terapi agen oral dengan terapi nutrisi. Pemantauan
glukosa yang sering mungkin diperlukan selama beberapa hari untuk menentukan dosis
insulin baru.

Semua wanita yang mengalami GDM selama kehamilan mereka disarankan

untuk menjalani evaluasi kadar glukosa 6-12 minggu pascapartum dengan tes toleransi
glukosa oral 75 g. Banyak pusat mendorong wanita untuk melanjutkan pemantauan
glukosa di rumah beberapa kali seminggu dan membawa data tersebut ke pertemuan
pascapartum pertama mereka. Wanita dengan GDM berada pada peningkatan risiko
untuk mengembangkan diabetes dalam 10 tahun ke depan. Kabar baiknya adalah
bahwa diabetes dapat dicegah atau permulaannya ditunda dengan intervensi gaya
hidup dari penurunan berat badan dan aktivitas fisik, seperti yang ditunjukkan dalam
Program Pencegahan Diabetes dan uji coba pencegahan lainnya. Bab 25 menguraikan
rekomendasi pencegahan diabetes.

Laktasi

Pencarian literatur MEDLINE PubMed juga dilakukan untuk artikel tentang laktasi
dan diabetes. Ditemukan total 43 artikel dan 7 termasuk dalam tabel 9.7. Efek
menguntungkan dari menyusui didokumentasikan dengan baik; semua diabetes, nutrisi, dan
kelompok profesional medis yang berhubungan dengan kehamilan mendorong wanita untuk
menyusui. Laporan Konferensi-Lokakarya Internasional Kelima tentang GDM menyatakan
“semua wanita harus didorong secara aktif untuk memberikan ASI eksklusif semaksimal
mungkin selama tahun pertama kehidupan” (Metzger 2007). Menyusui dikaitkan dengan
penurunan risiko wanita menjadi kelebihan berat badan di kemudian hari dan
mengembangkan sindrom metabolik dan diabetes tipe 2 (Gunderson 2012; Stuebe 2005).
Ada juga bukti bahwa menyusui dalam jangka panjang dapat memiliki efek perlindungan
terhadap perkembangan diabetes tipe 1 pada individu yang disusui (Rosenbauer 2007).

Meskipun menyusui dianjurkan, dalam sebuah penelitian, wanita dengan

diabetes tipe 1 lebih kecil kemungkinannya untuk merencanakan menyusui (66,7%)
dibandingkan dengan wanita dengan diabetes tipe 2 dan GDM (masing-masing 80 dan
95,5%) (Soltani 2009). Studi ini tidak berusaha untuk menentukan prediktor spesifik dari
niat menyusui, tetapi menyarankan bahwa profesional perawatan kesehatan
mendukung wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya untuk membuat
pilihan yang sehat dan terinformasi. Penelitian lain pada wanita dengan diabetes tipe 1
menemukan korelasi positif antara menyusui dan pendidikan tinggi, persalinan normal
pervaginam, tidak merokok, dan pengalaman menyusui sebelumnya (Sparud-Lundin
2011; Sorkio 2010; Stage 2006). Manfaat lain dari menyusui ditemukan dalam sebuah
penelitian terhadap wanita dengan GDM yang menyusui di ruang bersalin; bayi tersebut
memiliki tingkat hipoglikemia postpartum yang lebih rendah (Chertok 2009). Juga
dibandingkan dengan secara eksklusif atau sebagian besar pemberian susu formula,
pemberian ASI eksklusif dan sebagian besar oleh wanita dengan GDM dikaitkan
dengan peningkatan glukosa puasa dan Wanita menyusui umumnya disarankan untuk
mempertahankan asupan energi total minimal 1.800 kkal / hari. Langkah ini
memungkinkan penurunan berat badan secara perlahan 0,5–1,0 kg / bulan dan
biasanya dapat memenuhi kebutuhan energi dan nutrisi untuk menyusui. Wanita yang
kelebihan berat badan bisa kehilangan hingga 2 kg / bulan tanpa mempengaruhi
volume ASI (Reader 2004). Selama menyusui, 210 g / hari karbohidrat dan 1.1 g / kg /
hari protein (atau tambahan 25 g / hari) direkomendasikan untuk memasok nutrisi ini
untuk kebutuhan ibu dan sekresi ASI yang memadai (IOM 2002).

RINGKASAN

Tujuan utama terapi nutrisi untuk diabetes selama kehamilan adalah kontrol glikemik
yang sangat baik, penambahan berat badan yang sesuai, dan pola makan kaya nutrisi.
Untuk mencapai tujuan ini dibutuhkan seorang wanita yang termotivasi dan tim perawatan
kesehatan, termasuk RD, berkolaborasi secara teratur dan meninjau catatan makanan,
glukosa, dan obat-obatan, di samping memantau perubahan berat badan dan ukuran
pertumbuhan janin lainnya.
Bab 10

Terapi Nutrisi Diabetes untuk Olahraga

dan Latihan
Untuk memahami rekomendasi nutrisi untuk diabetes yang berkaitan dengan
olahraga dan olahraga, pengetahuan tentang fisiologi olahraga dan dampaknya terhadap
penggunaan bahan bakar adalah penting. Rekomendasi nutrisi untuk olahraga sama untuk
individu dengan diabetes seperti untuk individu tanpa diabetes. Namun, dampak olah raga /
olah raga pada penurunan nilai glukosa darah pada penderita diabetes mungkin
memerlukan perubahan dalam rekomendasi karbohidrat bagi individu untuk mencegah
hipoglikemia. Dan sebaliknya, kadar glukosa darah di atas normal juga harus dimasukkan ke
dalam perencanaan karbohidrat pada saat awal olah raga. Farmakokinetik insulin dasar juga
harus dipahami untuk pasien yang membutuhkan insulin untuk menentukan strategi yang
mungkin untuk perubahan pengiriman insulin bolus atau basal dan / atau konsumsi
karbohidrat. Pembaca dirujuk ke situs web perusahaan untuk farmakokinetik insulin, serta
publikasi lainnya (Scheiner 2011; Colberg 2009).

Bab ini dimulai dengan penjelasan singkat tentang perubahan fisiologis yang terjadi
pada setiap orang selama berolahraga, diikuti dengan ringkasan rekomendasi nutrisi untuk
olahraga dan rekomendasi nutrisi untuk individu dengan diabetes. Meskipun beberapa studi
kasus telah dilaporkan untuk atlet berprestasi dengan diabetes tipe 1, ada kelangkaan
penelitian berbasis bukti tentang kebutuhan nutrisi khusus atlet dengan diabetes tipe 1 atau
tipe 2.
TINJAUAN DAMPAK LATIHAN TERHADAP PEMANFAATAN BAHAN BAKAR

Pemanfaatan bahan bakar dan respon glukosa darah selama latihan bergantung
pada sistem saraf simpatis dan sistem endokrin. Saat otot berkontraksi, terjadi
peningkatan pengambilan glukosa oleh otot rangka, yang biasanya dikompensasi oleh
peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis dan mobilisasi asam lemak bebas dan
asam amino untuk bahan bakar (American College of Sports Medicine [ACSM) ] 2010).
Pada permulaan latihan, dan dengan meningkatnya intensitas latihan, tubuh lebih
mengandalkan karbohidrat sebagai bahan bakar, selama karbohidrat tersedia dari hati
dan simpanan otot. Saat latihan meningkat dalam durasi, dan simpanan glikogen habis,
individu bergantung pada glukoneogenesis dan mobilisasi lemak dan asam amino untuk
energi.

Insulin membantu mengatur pengambilan glukosa oleh otot rangka selama istirahat,
yang dikompromikan pada individu dengan diabetes tipe 2 (tapi bukan tipe 1). Selama
latihan, jalur alternatif non-insulin-mediated menghasilkan pengambilan glukosa oleh otot
rangka. Pada individu dengan diabetes tipe 2, penyerapan glukosa mungkin lebih besar
daripada kemampuan tubuh untuk mengkompensasinya melalui glikogenolisis dan
perekatan.

coneogenesis, yang berpotensi menyebabkan hipoglikemia. Karena kemampuan

latihan menurunkan glukosa darah, pada individu yang menggunakan insulin eksogen,
dosis insulin harus dikurangi untuk mencegah kadar glukosa darah rendah selama
latihan. Dampak hipoglikemik dari olahraga dapat direalisasikan hingga 72 jam setelah
sesi latihan, karena aktivitas fisik meningkatkan sensitivitas otot terhadap insulin untuk
memfasilitasi pengisian simpanan glikogen. Pengecualian aturan tersebut adalah
dengan latihan intensitas sangat tinggi, yang meningkatkan produksi katekolamin, yang
mengakibatkan hiperglikemia langsung.

TINJAUAN REKOMENDASI GIZI OLAHRAGA YANG ADA

Kebutuhan Energi

Atlet perlu mengonsumsi energi yang cukup untuk mendorong olahraga dan
menjaga berat badan. Asupan energi yang rendah dapat mengakibatkan banyak sekali
konsekuensi, termasuk hilangnya massa tubuh tanpa lemak, perubahan regulasi
hormonal dalam siklus menstruasi, kelelahan, dan pemulihan yang berkepanjangan
(ACSM 2009a). Untuk menentukan kebutuhan energi, baik pengukuran langsung
maupun tidak langsung dapat digunakan; namun, ini seringkali tidak praktis dan,
dengan yang pertama, jarang tersedia. Oleh karena itu, persamaan prediksi sering
digunakan untuk menentukan kebutuhan energi baseline. Contohnya termasuk
persamaan Mifflin dan Cunningham (Tabel 10.1) (Dunford 2006). Tingkat metabolisme
yang diprediksi dapat ditentukan dan ekuivalen metabolik untuk faktor aktivitas (Dunford
2006) ditambahkan untuk sampai pada perkiraan kebutuhan energi untuk atlet. Gambar
10. 1 adalah contoh kebutuhan energi untuk seorang atlet wanita dengan berat 59 kg
(130 lb). Penting untuk diingat bahwa ini adalah titik awal, dengan modifikasi
berdasarkan catatan makanan dan olahraga, perubahan musiman dalam olahraga,
respons individu terhadap olahraga, dan pemeriksaan berat badan terjadwal.

Karbohidrat

Meskipun sebagian besar bahan bakar yang digunakan dalam latihan ketahanan
adalah lemak, faktor pembatas dalam kinerja adalah suplai karbohidrat. Karbohidrat
disimpan dalam persediaan terbatas di hati (110 g; 440 kalori) dan otot (500 g; 2000
kalori) (Wil- more 2008). Telah dibuktikan secara konsisten bahwa konsumsi
karbohidrat selama latihan dengan durasi> 60 menit sangat penting untuk kinerja dan
semakin lama diadaptasi.

Lama waktu olahraga dan semakin tinggi intensitas olahraga maka kebutuhan
karbohidrat akan semakin besar (Jeukendrup 2000). Rekomendasi karbohidrat harian untuk
olahraga ketahanan berkisar dari 6 hingga 10 g / kg berat badan atau lebih untuk atlet ultra-
endurance. Untuk sebagian besar olahraga non-ketahanan (seluncur indah, golf, senam),
dianjurkan 5–8 g karbohidrat harian per kilogram berat badan per hari.

Gambar 10.1 Contoh Penggunaan Persamaan dan Metabolik Mifflin Setara dengan
Menentukan Kebutuhan Energi

Atlet wanita:
59 kg (130 lb)
165 cm (5'5 ")
26 tahun
Tidur: 8 jam / hari
Olahraga:

1 jam berlari dengan intensitas sedang

1,5 jam bersepeda dengan intensitas sedang
 13,5 jam aktivitas ringan (belajar, jalan-jalan di sekitar kampus, menyiapkan
makanan)

Persamaan mifflin untuk menghitung kebutuhan energi dasar saat diam:

- 161 + 10 (59) + 6.25 (165) - 5 × 26 = 1.330 kkal / 24 jam tidak ada aktivitas

ATAU

55,43 kkal / jam

Menghitung kebutuhan energi total:

55,43 × 7 MET × 1 jam untuk berlari = 388 kkal
55,43 × 7 MET × 1,5 jam untuk bersepeda = 582 kkal
55,43 × 1,5 MET × 13,5 jam aktivitas ringan = 1.122 kkal
55,43 × 1 MET × 8 jam tidur = 443 kkal
2.535 kkal yang dibutuhkan untuk aktivitas hari itu

Ini sama dengan 360–585 g karbohidrat (1.440–2.340 kalori) per hari untuk individu seberat
160 lb (73 kg).

Tiga puluh detik dari olahraga anaerobik intensitas tinggi dapat mengurangi 25-35% total
simpanan glikogen otot (ACSM 2009a). Seperti halnya olahraga ketahanan, pengurangan ini
mungkin juga berimplikasi pada asupan karbohidrat yang lebih tinggi karena siklus penipisan
yang terus menerus dan pemulihan glikogen yang disimpan, terutama ketika olahraga
tersebut memerlukan beberapa aktivitas dengan intensitas tinggi (hoki es, turnamen gulat).

Protein

Protein menyumbang ~ 5% dari kebutuhan energi selama olahraga ketahanan. Ini

juga penting untuk pemeliharaan dan perbaikan jaringan otot (Dunford 2006). Rekomendasi
protein untuk atlet berkisar antara 1,2 hingga 1,7 g / kg berat badan / hari, dengan batas
atas yang direkomendasikan untuk protein menjadi 3,0 g / kg berat badan, di luar itu protein
tambahan belum terbukti bermanfaat (Dunford 2006; Tipton 2004) . Hasil ini diterjemahkan
menjadi total asupan protein per hari untuk 73-kg (160-lb) individu 87–124 g (348-495 kkal
dari protein), dengan maksimum 218 g (872 kkal). Beberapa data mendukung kisaran 0,9–
2,5 g / kg berat badan / hari dari asupan protein kebiasaan yang memadai untuk sintesis dan
pemecahan protein seluruh tubuh selama keadaan berpuasa, dengan tidak ada perbedaan
dalam waktu asupan protein sebelum, selama, atau setelah olahraga. (Rodriguez 2007).
 Namun, persetujuan yang jelas tentang waktu dan jumlah protein yang optimal
selama dan segera setelah latihan belum ditetapkan. Sumber protein, misalnya, whey
versus kasein, tampaknya tidak menjadi masalah kritis (Tipton 2011), dan umumnya
kebutuhan protein dipenuhi oleh sebagian besar atlet. Atlet vegetarian mungkin memerlukan
tambahan 10% di atas rekomendasi umum karena kurangnya ketersediaan hayati protein
non-hewani (Institute of Medicine 1989).

Lemak

Asupan lemak sangat penting, dan rekomendasinya bervariasi dari 1,0 g lemak / kg
berat badan lemak untuk menggunakan kisaran 20–35% dari total energi (ACSM 2009a;
Dunford 2006). Kontribusi makanan yang menyediakan energi dan nutrisi penting.
Rekomendasi telah dibuat untuk memastikan asam lemak esensial Sebuah- sama dari
lemak jenuh, tak jenuh ganda, dan tak jenuh tunggal, makwith diabetes, dan orang dengan
penyakit linolenat dan Sebuah- linoleat hadir. Individu koroner harus meminimalkan lemak
jenuh dan tidak didukung dalam literatur. Faktanya, data menunjukkan trans konsumsi asam
lemak (Franz 2010). Diet tinggi lemak untuk meningkatkan kinerja kinerja dengan diet
penurunan daya tahan tinggi lemak, kemungkinan karena gangguan glikogenolisis
selama saat kebutuhan otot tinggi (Burke 2007; Dunford 2006).

Cairan

Asupan cairan sangat penting, dan persyaratan didasarkan pada variasi individu
dalam tingkat keringat dan perubahan suhu dan ketinggian lingkungan. Mempraktikkan
konsumsi cairan selama pelatihan sangat penting. Penggunaan bahan bakar cair
(minuman olahraga dengan kandungan 6–8% karbohidrat) sering disarankan selama
olahraga, untuk memberikan asupan karbohidrat yang sesuai sekaligus membantu
menjaga hidrasi. Konsentrasi karbo-hidrat yang lebih tinggi dapat mengubah
palatabilitas dan menunda pengosongan lambung dan absorpsi usus. Rasa haus harus
mendorong asupan; Namun, hal itu sering diabaikan. Memeriksa berat badan sebelum
dan sesudah latihan dan menghitung cairan yang hilang (termasuk cairan yang tertelan
selama sesi latihan) akan memberikan wawasan tentang jadwal hidrasi individu. Untuk
setiap pon (0,5 kg) berat badan yang hilang, minimal 16–24 oz (450– 675 mL) cairan harus
dicerna untuk pemulihan. Memeriksa warna urin juga merupakan metode yang disarankan
untuk membantu menentukan tingkat hidrasi, dengan tujuan warna kuning muda atau jerami
(Armstrong 1994).
Mikronutrien

Tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai suplemen vitamin dan mineral bagi atlet
ketahanan. Beberapa penelitian menyarankan peningkatan kebutuhan vitamin C dan E
untuk olahraga ketahanan, tetapi ini tidak konsisten. Asupan makanan harian dari 100
hingga 1.000 mg / hari vitamin C untuk atlet yang secara konsisten berpartisipasi dalam
olahraga berat yang berkepanjangan telah direkomendasikan (ACSM 2009a).

Zat besi sangat penting untuk pengiriman oksigen ke otot yang bekerja.
Penipisan zat besi sering terjadi pada atlet, terutama wanita. Kekurangan zat besi terus
menerus serta zat besi yang disimpan dalam jumlah rendah (feritin) dapat mengganggu
kinerja daya tahan. Asupan makanan lebih besar dari asupan harian yang
direkomendasikan (18 mg wanita, 8 mg pria) disarankan untuk atlet ketahanan (ACSM
2009a). Atlet yang berisiko kekurangan zat besi, seperti pelari jangka panjang, wanita
menstruasi, remaja, dan vegetarian, harus diskrining untuk mengetahui kekurangan zat
besi secara berkala. Suplementasi zat besi harus direkomendasikan jika terjadi
defisiensi melalui uji laboratorium standar seperti serum ferritin.

Pengaturan Waktu Nutrisi

Pengaturan waktu nutrisi penting untuk memaksimalkan pelatihan dan kompetisi.

Dianjurkan untuk mengonsumsi karbohidrat setiap hari untuk mempertahankan simpanan
glikogen, dengan potensi keuntungan menelan karbohidrat dalam jumlah tinggi (70% dari
asupan makanan) 5-7 hari sebelum kompetisi ketahanan (Kerksick 2008). Terdapat bukti
tambahan bahwa konsumsi protein dengan karbohidrat 3–4 jam sebelum olahraga dengan
rasio 1–2 g karbohidrat / kg berat badan dan 0,15–0,25 g protein / kg berat badan
merangsang peningkatan kekuatan yang lebih besar daripada mengonsumsi karbohidrat
saja ( Kerk- sakit 2008). Ada beberapa diskusi dalam literatur mengenai siklus lemak dan
karbohidrat (periodisasi) selama pelatihan, tetapi kualitas kinerja tampaknya tidak membaik
dengan asupan lemak yang lebih tinggi versus karbohidrat yang lebih tinggi, atau siklus
makronutrien (Burke 2007).

Waktu makan penting dalam persiapan untuk pelatihan dan kompetisi, dengan
rekomendasi karbohidrat 0,7–1,1 g / kg berat badan per jam sebelum berolahraga
(ACSM 2009; Jeukendrup 2000). Beberapa penelitian menunjukkan hingga 90 g
karbohidrat per jam aktivitas daya tahan intensitas tinggi, jika berbagai bentuk
karbohidrat disediakan (fruktosa, glukosa) versus glukosa saja (Currell 2008). Faktor
pembatas untuk penggunaan karbohidrat adalah osmolaritas cairan. Larutan dengan
konsentrasi karbohidrat tinggi (> 8%) dapat menyebabkan air berpindah dari darah
kembali ke usus, menunda penyerapan. Konsistensi karbohidrat tampaknya tidak
mempengaruhi penggunaan, baik cairan, gel, atau padatan.

Selama pemulihan, konsumsi karbohidrat dalam 30 menit setelah selesainya

acara atau pelatihan tingkat tinggi dianjurkan. Pengisian kembali karbohidrat dengan
1,0–1,5 g karbohidrat per kilogram berat badan setiap 2 jam hingga 6 jam
direkomendasikan, terutama saat latihan atau acara terjadi pada hari berikutnya (ACSM
2009b). Ini mudah dilakukan dengan makan bagel 4 ons dan pisang atau 16 ons susu
coklat (tanpa lemak atau rendah lemak) dan jeruk. Atau seseorang dapat memilih dari
berbagai macam suplemen pemulihan yang tersedia di pasaran. Protein (~ 8 g) mungkin
bermanfaat setelah acara atau latihan intensitas tinggi, tetapi penelitian tetap kurang
konsisten dibandingkan dengan konsumsi karbohidrat. Ketersediaan protein eksogen
penting untuk daya tahan serta kekuatan pada atlet terlatih; Namun, jumlah dan waktu
asupan protein belum sepenuhnya dijelaskan untuk memaksimalkan keseimbangan protein
otot bersih yang positif (Tipton 2011).

OLAHRAGA DIABETES / GIZI LATIHAN DAN REKOMENDASI INSULIN

Kontraksi otot rangka meningkatkan pengambilan glukosa ke dalam sel otot rangka
melalui baik yang dimediasi insulin (peningkatan produksi dan translokasi transporter
GLUT4) serta transpor glukosa yang dimediasi non-insulin. Pada individu tanpa diabetes,
produksi insulin berkurang dengan dimulainya olahraga. Pengurangan ini mencegah
hipoglikemia selama olahraga dan seterusnya, baik karena penurunan transportasi glukosa
yang dimediasi insulin, tetapi juga kurangnya penekanan glikolisis oleh hati (Camacho
2005). Namun, pada keadaan diabetes, regulasi glukosa oleh insulin ini dikompromikan
pada diabetes tipe 2 dan tidak ada pada diabetes tipe 1 dan dapat menyebabkan
hipoglikemia pada individu baik pada injeksi insulin atau pompa atau sekretagog insulin.
Karena itu, pengambilan glukosa yang ditingkatkan membutuhkan pemikiran ke depan
terkait dengan insulin saat makan sebelum berolahraga atau pemberian dosis dengan
karbohidrat tambahan selama aktivitas untuk mencegah hipoglikemia. Regulasi glukosa
yang lebih rumit pada atlet dengan diabetes adalah efek energi untuk olahraga dan
pengaturan waktu insulin selama kegembiraan (sepak bola malam Jumat) atau olahraga
intensitas tinggi (termasuk olahraga stop-start seperti hoki es dan bola basket) pada hormon
stres ( glukagon, epinefrin, norepinefrin, dan kortisol), yang mendorong produksi glukosa
hati dan menyebabkan hiperglikemia. Pada orang tanpa diabetes, pankreas
mengkompensasi kenaikan glukosa darah, tetapi pada individu dengan produksi insulin
yang terganggu, penyesuaian alami ini tidak tersedia. Di sinilah terletak tantangan penting
dalam memberikan insulin dan strategi nutrisi yang tepat selama latihan oleh individu
dengan diabetes. Pembaca diarahkan ke beberapa sumber yang sangat baik untuk
penjelasan rinci tentang olahraga yang berhubungan dengan diabetes (Regensteiner 2009;
Hawley 2008, ACSM 2010).

Pencarian literatur dilakukan untuk menentukan bukti penyesuaian karbohidrat

dan insulin untuk olahraga pada individu dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2
menggunakan PubMed MEDLINE. Artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi.
Kriteria pencarian untuk penelitian khusus diabetes meliputi: nutrisi, olahraga, dan
diabetes (978 artikel); atlet diabetes (40); diabetes, nutrisi, dan olahraga (111); anak-
anak, diabetes, nutrisi, dan olahraga (127); diabetes tipe 2, nutrisi, dan olahraga (481);
diabetes tipe 1 dan olahraga (69); dan terbatas pada bahasa Inggris dan manusia, per
April 2011.

Bukti penyesuaian karbohidrat dan insulin sebelum dan selama aktivitas untuk
mencegah hipoglikemia pada orang dewasa dan pada anak-anak dan remaja dengan
diabetes tipe 1 dirangkum dalam Tabel 10.3 untuk orang dewasa (10 artikel) dan pada
Tabel 10.4 untuk anak-anak dan remaja (3 artikel). Bukti nutrisi untuk individu individu
dengan diabetes tipe 2 selama olahraga dirangkum dalam Tabel 10.5 (hanya 1 artikel yang
memenuhi kriteria pencarian).

Diabetes Tipe 1

Pada individu dengan diabetes tipe 1, faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

kadar glukosa darah selama olahraga meliputi: tempat pemberian insulin, suhu
lingkungan, durasi dan intensitas aktivitas (Guelfi 2005), status pelatihan untuk olahraga
tertentu, insulin dan tingkat glikemik sebelum latihan (Chokkalingam 2007; Riddell
2006), dan episode terbaru hipoglikemia (Hornsby 2005; Galassetti 2003; Davis 2000)
bersama dengan asupan nutrisi kronis dan akut. Metabolisme bahan bakar juga dipengaruhi
selama latihan dalam status euglikemik versus hiperglikemik pada individu dengan
diabetes tipe 1 (Jenni 2008). Selama hiperglikemia karena ketersediaan insulin yang tidak
adekuat, produksi glukosa dipercepat, penggunaan glukosa terganggu, dan lipolisis
berlebihan. Selama hiperinsulinemia dan hipoglikemia, produksi glukosa terganggu dan
pemanfaatan glukosa dipercepat dengan penurunan lipolisis.

Istilah "berpikir seperti pankreas" menjadi jelas saat mengetahui semua variabel
yang membuat pemberian dosis karbohidrat dan insulin menjadi tantangan sehari-hari
dalam olahraga dan olahraga. Namun, reliabilitas dan pengulangan respon glukosa darah
untuk latihan yang berkepanjangan dalam subjek telah dibuktikan pada remaja dengan
diabetes tipe 1 menggunakan kondisi standar (Temple 1995). Tetapi membutuhkan
komitmen dari atlet yang mengidap diabetes untuk menentukan, seringkali dengan coba-
coba, apa yang berhasil untuk usaha atletik individualnya. Pemantauan glukosa darah yang
sering selama pelatihan dan selama latihan / olahraga sangat penting untuk memahami
respons individu terhadap olahraga dan untuk menentukan strategi insulin dan karbohidrat
untuk memaksimalkan kinerja dan keamanan.

Orang dewasa dengan diabetes tipe 1. Penggunaan karbohidrat selama bersepeda

sedang ditentukan menjadi ~ 1 g karbohidrat / kg berat badan dalam penelitian 1 jam
terhadap pengendara sepeda dengan diabetes tipe 1 yang berolahraga dengan intensitas
sedang, setelah dosis biasa insulin biasa selama latihan pagi (Francescato 2004). Hasil ini
sangat cocok dengan oksidasi karbohidrat 0,95 g / kg berat badan untuk atlet /
olahragawan tanpa siklus diabetes selama durasi yang sama (Pfeiffer 2011). Respon
glukosa darah intra-subjek selama sesi 45 menit bersepeda dalam kelompok kecil subjek
dengan diabetes tipe 1 tidak berbeda secara signifikan ketika glukosa diberikan dalam
bentuk cair atau padat (Soo 1996). Namun demikian, ada variabilitas antar-subjek yang
signifikan dalam menanggapi beban karbohidrat yang sama. Trial and error dapat mengarah
pada rencana yang mencegah hipoglikemia tanpa konsumsi karbohidrat berlebih, yang
berpotensi menyebabkan kenaikan berat badan (Younk 2011). Titik awal yang baik adalah 1
g karbohidrat per menit dari olahraga dengan intensitas sedang hingga tinggi.

Sprint maksimal 4 detik setiap 2 menit selama 30 menit bersepeda menurunkan

risiko hipoglikemia (Guelfi 2005), mengurangi kebutuhan konsumsi karbohidrat tambahan.
Ini berlanjut ke periode pemulihan 60 menit juga. Strategi ini mungkin tepat ketika
karbohidrat yang tidak memadai tersedia untuk mengobati hipoglikemia selama latihan atau
ketika individu menggunakan olahraga sebagai strategi penurunan berat badan.

Dalam sebuah studi penyelam scuba dengan diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemik
dicegah dengan menggunakan protokol yang ketat, termasuk tujuan glikemik yang
meningkat dari 200-250 mg / dL sebelum perendaman. Menggunakan algoritma
berdasarkan penelitian, 25 g karbohidrat ditentukan untuk mencegah penurunan kadar
glukosa darah lebih dari 50 mg / dL (Lormeau 2005). Penting untuk dicatat, penelitian ini
sekali lagi difokuskan pada pencegahan hipoglikemia, daripada secara khusus memberi
nutrisi pada atlet untuk berolahraga.

Sebuah studi baru-baru ini membandingkan dosis insulin dan strategi konsumsi
karbohidrat yang digunakan oleh pelari dengan diabetes tipe 1 dalam dua tahun
berturut-turut dalam lari setengah maraton yang sama. Semua peserta menggunakan
analog insulin. Dalam kedua peristiwa tersebut, tingkat insulin basal berkurang (18,3%
di tahun 1 dan 14,2% di tahun 2). Selama tahun kedua, asupan karbohidrat selama
aktivitas meningkat dari ~ 49 menjadi ~ 59 g). Kunjungan glikemik berkurang selama
tahun kedua dengan asupan karbohidrat yang lebih tinggi dan pengurangan insulin
yang lebih sedikit (Murillo 2010).

Susu murni, minuman olahraga dengan karbohidrat dan elektrolit, atau minuman
olahraga dengan karbohidrat, lemak, dan protein tetapi bukan susu skim yang dilemahkan
hipoglikemia pasca-latihan onset lambat pada orang dewasa yang menggunakan insulin
kerja panjang ultralente atau biosintetik dan insulin reguler setelah terlambat Sesi latihan
siang 1 jam (Hernan- dez 2000). Minumannya isokalorik dan berdasarkan pengeluaran
energi individu; namun, konsentrasi karbohidrat bervariasi dari 28 hingga 145 g karbohidrat
per porsi.

Perubahan dosis insulin basal dan bolus untuk mencegah hipoglikemia telah
dipelajari secara ekstensif (Toni 2006; Devlin 2000; Rabasa-Lhoret 2001) dan banyak
lagi rekomendasi telah diberikan (Toni 2006). Penting untuk dicatat jenis insulin yang
digunakan selama penelitian ini, karena penelitian yang lebih lama mencerminkan
insulin kerja menengah dan pendek, yang lebih sulit untuk dititrasi untuk olahraga dan
mengakibatkan peningkatan kebutuhan untuk mengimbangi dengan asupan
karbohidrat. ketersediaan insulin kerja cepat dan pompa insulin, dosis insulin yang tepat
untuk olahraga memiliki potensi untuk meminimalkan hipoglikemia dan mengurangi
kebutuhan untuk menelan karbohidrat berlebih di atas kebutuhan fisiologis untuk
olahraga (Riddell 2009). Selain itu, sistem pemantauan glukosa berkelanjutan
menunjukkan arah dan laju perubahan glukosa darah, membantu menentukan jumlah
karbohidrat yang diperlukan untuk mencegah hipoglikemia dan meminimalkan
pengobatan berlebih atau kurang (Cauza 2005).

Individu dengan diabetes tipe 1 yang berpartisipasi dalam olahraga harus menyadari
dampak intensitas dan durasi olahraga terhadap respons glukosa darah. Umumnya, 1 g
karbohidrat per menit olahraga merupakan strategi awal yang tepat untuk meminimalkan
risiko hipoglikemia dan memaksimalkan keamanan olahraga. Pemantauan glukosa darah
yang sering selama latihan dan selama pelatihan sangat penting untuk memahami respons
individu terhadap olahraga dan untuk menentukan strategi karbohidrat dan insulin untuk
memaksimalkan kinerja dan keamanan.

Remaja dengan diabetes tipe 1. Telah dibuktikan bahwa remaja dengan

diabetes tipe 1 yang berolahraga meningkatkan kekuatan otot, daya tahan
kardiorespirasi, profil lipid, jumlah massa tubuh tanpa lemak, kesejahteraan psikososial,
dan regulasi glukosa (Riddell 2006; Mosher 1998). Seperti halnya orang dewasa,
tantangan untuk berolahraga adalah menyeimbangkan durasi dan intensitas olahraga
dengan dosis insulin dan konsumsi karbohidrat.

Asupan energi harus ditentukan berdasarkan nafsu makan anak dan dipantau
secara teratur menggunakan grafik pertumbuhan dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (Silverstein 2005). Mengurangi dosis insulin untuk olahraga yang
direncanakan daripada meningkatkan karbohidrat (dan karenanya kalori) harus
didorong.

Total penggunaan karbohidrat selama olahraga berat dapat mencapai 1,0–1,5

g / kg berat badan per jam aktivitas pada remaja dengan dan tanpa diabetes (Riddell
2000; Robertson 2008). Misalnya, pada pemain sepak bola sekolah menengah dengan
berat 75 kg (165 pon), jumlah ini dapat diterjemahkan menjadi 75–113 g karbohidrat per
jam latihan. Tabel 10.6 mencantumkan gram karbohidrat yang dibutuhkan per 30 menit
aktivitas tertentu (Riddell 2006). Peningkatan asupan karbohidrat sebelum dan selama
latihan pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1 ditentukan berdasarkan
massa tubuh dan aktivitas menggunakan pertukaran latihan (1 pertukaran latihan sama
dengan 100 kkal dan 15 g karbohidrat) (Riddell 1999). Pengeluaran energi ditentukan
untuk berbagai aktivitas dan massa tubuh, dengan perkiraan 60% pengeluaran energi
untuk karbohidrat. Sebagai contoh, anak seberat 20 kg membutuhkan 15 g karbohidrat
(1 kali pertukaran latihan) untuk setiap 30 menit bermain bola basket.

Namun, informasi ini didasarkan pada asumsi yang belum terbukti secara
eksperimental (Perkins 2006). Tapi asumsi ini dapat memberikan tempat awal ketika
bekerja dengan atlet untuk menemukan resep karbohidratnya.

Terlepas dari anjuran karbohidrat, dosis insulin juga harus dipertimbangkan. Dalam
sebuah penelitian pada remaja dengan diabetes, 45 menit olahraga sedang selama pagi
hari mengakibatkan hipoglikemia nokturnal pada 9 dari 10 peserta yang mempertahankan
dosis insulin normal (Admon 2005). Hipoglikemia tidak terbatas pada anak-anak dengan
tingkat glikemia sebelum latihan yang lebih rendah (Riddell 1999), dan hipoglikemia pasca-
latihan onset lambat sering terjadi (Riddel 1999; Admon 2005). Hipoglikemia nokturnal
mungkin lebih umum terjadi saat olahraga terjadi pada sore hari (McMahon 2007).
Penurunan pada insulin basal semalaman, selain 15-30 g karbohidrat di malam hari
setelah hari yang lebih aktif, dapat mengurangi hipoglikemia nokturnal. Tes glukosa
darah di tengah malam juga dianjurkan untuk menentukan kecukupan pengobatan
pencegahan.
 Olahraga spontan sering terjadi pada anak-anak dan remaja. Memeriksa kadar
glukosa darah dan menyediakan camilan kaya karbohidrat setiap saat memberikan
informasi dan keamanan selama periode olahraga yang tidak direncanakan. Aktivitas level
rendah berdampak kecil pada level glukosa darah (Hopkins 2004), dan aktivitas intermiten
dapat membantu mempertahankan level glukosa darah yang lebih stabil daripada aktivitas
dengan durasi yang lebih lama dan intensitas sedang (Guelfi 2005). Latihan intensitas tinggi
intermiten cenderung tidak menyebabkan penurunan nilai glukosa darah selama latihan juga
efek pada kadar glukosa darah telah berspekulasi terkait dengan kadar katekolamin dan
hormon pertumbuhan yang lebih tinggi dengan olahraga intens. Latihan intensitas
tinggi, seperti lari sprint atau pertandingan gulat, dapat menyebabkan hiperglikemia
yang dapat berlangsung dari 30 hingga 60 menit setelah latihan (Riddell 2006). Selain
itu, tekanan persaingan juga dapat meningkatkan nilai glukosa darah di atas tingkat
yang diperkirakan. Peningkatan ini disebabkan oleh respon katekolamin terhadap stres,
peningkatan lipolisis, gangguan toleransi glukosa, dan produksi glukosa. Meskipun
insulin bolus dapat digunakan untuk mengurangi hiperglikemia akibat respons hormon
stres terkait persaingan, insulin harus digunakan dengan hati-hati, karena hipoglikemia
onset lambat dapat terjadi. Dan terakhir, untuk anak-anak yang menjalani terapi pompa
insulin, rekomendasi karbohidrat umum untuk anak aktif dengan diabetes mungkin
sama dengan populasi umum: 8-10 g / kg berat badan untuk olahraga jangka panjang
(Riddell 2006; Petrie 2004). Asupan karbohidrat harus sesuai dengan pengeluaran
karbohidrat selama aktivitas (Riddell 1999), meskipun ini mungkin tidak praktis.
Konsumsi glukosa agar sesuai dengan penggunaan karbohidrat telah terbukti
mengurangi tingkat hipoglikemia tanpa penyesuaian insulin (Riddell 1999). Karbohidrat
diperkirakan 0,5–1,5 g / kg berat badan per jam pelatihan. Misalnya, seorang pemain
tenis seberat 55 kg yang membutuhkan 0,9 g karbohidrat / kg berat badan / jam akan
membutuhkan 50 g karbohidrat per jam aktivitas. Karbohidrat tersebut dapat dikonsumsi
dengan berbagai cara, termasuk namun tidak terbatas pada minuman olahraga, jus,
atau buah.

Karbohidrat juga harus dikonsumsi selama aktivitas> 60 menit untuk menyehatkan

individu serta untuk membantu pencegahan hipoglikemia. Ada variabilitas antar subjek yang
besar dalam penggunaan karbohidrat, jadi diperlukan pedoman yang disesuaikan. Melalui
trial and error, asupan karbohidrat untuk memaksimalkan kontrol glukosa darah dapat
diterapkan dengan beberapa tingkat prediktabilitas.

Hipoglikemia selama olahraga harus diobati dengan 30-45 g karbohidrat (Rachmiel

2007). Hipoglikemia nokturnal dapat dihindari dengan target glukosa darah malam hari yang
lebih tinggi (> 130 mg / dL), penurunan laju basal (25% selama 12 jam), dan kudapan
sebelum tidur yang lebih besar dari biasanya yang mengandung karbohidrat (Rachmiel
2007).

Kebutuhan protein untuk anak aktif dengan diabetes tipe 1 belum ditentukan dan
saat ini harus mengikuti anjuran untuk anak aktif tanpa diabetes (Petrie 2004).

Anak-anak harus tetap terhidrasi selama berolahraga. Hiperglikemia akan

meningkatkan kebutuhan cairan di atas level normal. Menimbang atlet sebelum dan
sesudah aktivitas akan membantu individu, pelatih, atau orang tua untuk menentukan
strategi penggantian cairan yang memadai, dengan mengingat jumlah yang tertelan
selama olahraga. Tiga cangkir cairan direkomendasikan untuk menurunkan berat badan
1 lb. Untuk mencegah dehidrasi, rekomendasi umum adalah 0,5–1 liter per jam (2–4
cangkir) untuk aktivitas fisik yang berat di atas yang diperlukan selama waktu non-
olahraga (Petrie 2004). Panas dan hiperglikemia juga akan meningkatkan kebutuhan
cairan; rekomendasi umum adalah 0,5–1 liter per jam aktivitas.

Poin utama untuk anak-anak meliputi:

 Karena sifat olahraga yang tidak dapat diprediksi, pemantauan glukosa darah yang
sering sebelum, selama, dan hingga 12 jam setelah olahraga harus dilakukan untuk
memandu pemberian dosis insulin dan suplementasi karbohidrat tambahan.
 Pemantauan glukosa darah sebelum olahraga direkomendasikan dengan asupan
10–15 g
 karbohidrat untuk aktivitas fisik saat glukosa darah di bawah target yang
ditentukan secara individual (umumnya 100 mg / dL).
 Karbohidrat sebaiknya dikonsumsi selama aktivitas> 30 menit untuk menyehatkan
tubuh serta membantu mencegah hipoglikemia.
 Anak-anak harus tetap terhidrasi selama berolahraga.

Orang dewasa dengan Diabetes Tipe 2

Kebanyakan orang dewasa dengan diabetes tipe 2 tidak aktif. Aktivitas fisik
adalah strategi pengobatan untuk diabetes tipe 2 dan pradiabetes. Baik resistensi
maupun latihan aerobik telah menghasilkan perbaikan kendali glukosa darah, dengan
rata-rata penurunan A1C sebesar 0,6% (Sanz 2010). Beberapa penelitian telah
menunjukkan dampak menguntungkan yang lebih besar dari program kombinasi latihan
kekuatan dan aerobik (Sigal 2007; Gereja 2010). Peningkatan massa otot sebagai
respons terhadap pelatihan ketahanan dan peningkatan penggunaan insulin dari latihan
aerobik berkontribusi pada peningkatan manajemen glukosa darah. Peningkatan dari
pelatihan kombinasi mungkin terkait dengan peningkatan durasi aktivitas dan
penggunaan kalori daripada kontribusi unik dari setiap aktivitas (ACSM 2010).

Saat intensitas latihan meningkat, ketergantungan pada karbohidrat meningkat

sebagai bahan bakar. Pada individu dengan diabetes tipe 2, kontraksi otot
meningkatkan pengangkutan glukosa dari darah ke otot rangka pada tingkat yang lebih
tinggi daripada produksi glukosa hepatik, umumnya mengakibatkan penurunan nilai
glukosa darah. Pengecualian untuk ini adalah, selama sesi latihan intensitas tinggi yang
pendek, katekolamin dapat meningkatkan nilai glukosa darah selama dan hingga
beberapa jam setelah latihan (ACSM 2010).

Olahraga menstimulasi aktivitas reseptor GLUT4 sel otot, meningkatkan efektivitas

insulin endogen dan eksogen. Selain itu, transportasi glukosa yang dimediasi non-insulin
juga diaktifkan dengan olahraga. Berbeda dengan individu dengan diabetes tipe 1,
kebanyakan individu dengan diabetes tipe 2 tidak menderita akibat olahraga atau
hipoglikemia pasca-olahraga, mengurangi atau menghilangkan kebutuhan karbohidrat
tambahan untuk olahraga. Dalam sebuah studi yang menggunakan aerobik, kekuatan, atau
kombinasi mode latihan, tidak ada kejadian hipoglikemik yang membutuhkan bantuan
selama percobaan 22 minggu (Sigal 2007). Kebanyakan orang tidak membutuhkan
karbohidrat untuk olahraga yang berlangsung <1 jam (ACSM 2010).

Rekomendasi nutrisi untuk diabetes tipe 2 dalam olahraga belum ditetapkan.

Namun, rekomendasi umum untuk olahraga / olah raga adalah tepat, dengan tambahan
fokus nutrisi untuk gangguan metabolisme lain yang mungkin terjadi bersamaan, seperti
hipertrigliseridemia, hipertensi, dan obesitas (American Dia- betes Association 2008).
Aktivitas fisik dengan intensitas sedang selama 150-250 menit / minggu ditambahkan ke
pembatasan kalori memberikan pengurangan tambahan sederhana dalam penurunan berat
badan hanya dengan diet. Manfaat ini menjadi kurang terasa karena pembatasan energi
diintensifkan dan lebih dalam ketika aktivitas menjadi ekstrem, seperti yang ditemukan
dalam pelatihan militer (ACSM 2009b).

Hipoglikemia selama olahraga menjadi perhatian individu dengan diabetes tipe 2

pada insulin dan / atau sekretagog insulin. Tingkat keseluruhan hipoglikemia untuk individu
dengan diabetes tipe 2 yang menggunakan insulin adalah 10 kali lipat lebih rendah daripada
untuk individu dengan diabetes tipe 1, dan tingkat ini bahkan lebih rendah untuk pasien yang
menggunakan obat oral (Church 2010). Mayoritas individu dengan diabetes tipe 2 kelebihan
berat badan, membuat karbohidrat tambahan untuk pengeluaran olahraga menjadi
kontraproduktif. Oleh karena itu, lebih baik menyesuaikan pengobatan daripada
meningkatkan asupan karbohidrat selama latihan <60 menit. Jika hipoglikemia memang
terjadi, 15-20 g karbohidrat harus dicerna, seperti minuman olahraga yang mengandung ~
15 g karbohidrat per 240 mL (8 oz). Glukosa darah harus diperiksa ulang dalam 15 menit
dan pengobatan diulang jika hipoglikemia berlanjut (Nyenwe 2011).

Percobaan baru-baru ini dengan suplementasi kreatin yang dikombinasikan dengan

program latihan menghasilkan peningkatan kontrol metabolik pada pasien diabetes tipe 2.
Selain itu, subjek meningkatkan kekuatan dibandingkan kelompok plasebo. Kapasitas
aerobik tidak berbeda nyata (Gualano 2011). Penelitian lebih lanjut di bidang ini harus
mengklarifikasi rekomendasi untuk penggunaan kreatin pada individu dengan diabetes tipe
2.

PENERJEMAHAN BUKTI MENJADI INTERVENSI TERAPI GIZI UNTUK OLAHRAGA

ATAU LATIHAN

Tidak ada penelitian yang dipublikasikan untuk menentukan pola makan terbaik bagi
atlet atau olahragawan penderita diabetes. Penelitian yang tersedia berfokus pada dosis
karbohidrat yang tepat untuk mencegah hipoglikemia dengan atau tanpa perubahan insulin.
Karena kurangnya bukti yang sebaliknya, rencana makanan untuk individu dengan diabetes
untuk olahraga / olah raga tidak berbeda dari rencana makanan untuk individu tanpa
diabetes.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa protokol untuk mencegah kadar glukosa

darah rendah dapat berbasis bukti dan dapat diprediksi tetapi unik untuk setiap individu.
Rekomendasi karbohidrat tidak berbeda dengan individu tanpa diabetes dan harus
sesuai dengan pengeluaran karbohidrat selama acara tersebut. Prediksi, seperti
persamaan Mifflin dan Cunningham (Dunford 2006), dapat digunakan untuk
memberikan rekomendasi, tetapi atlet yang serius mungkin mempertimbangkan
penggunaan pengukuran metrik untuk menentukan kebutuhan individu mereka.
Pengukuran ini akan mencakup penggunaan grafik metabolik untuk menentukan hasil
bagi pernapasan (RQ) saat istirahat dan selama berolahraga. Dengan menggunakan
pendekatan ini, penggunaan bahan bakar karbohidrat dan lemak dapat ditentukan untuk
intensitas latihan yang berbeda. Sistem ini hanya praktis untuk beberapa jenis latihan,
termasuk lari dan bersepeda.

RINGKASAN
 Penting untuk mengenali nilai pemicu individu untuk berolahraga dan aktivitas
fisik, tidak hanya menormalkan nilai glukosa darah. Kebutuhan energi akan berbeda
untuk atlit dan sesekali berolahraga dengan diabetes. Kebutuhan individu untuk
pencegahan hipoglikemia dapat ditentukan dengan baik dengan sering memantau
kadar glukosa darah dan akan bervariasi tergantung pada jenis dan durasi aktivitas.
Mencocokkan asupan karbohidrat dengan pengeluaran karbohidrat serta penyesuaian
pada pengobatan diabetes akan meminimalkan risiko hipoglikemia setelah berolahraga.
Kesadaran akan perubahan sensitivitas insulin dan transportasi glukosa yang dimediasi non-
insulin setelah latihan penting untuk meminimalkan konsumsi karbohidrat berlebih di luar
kebutuhan fisiologis, serta untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan hipoglikemia
dengan olahraga. Atlet dan olahragawan sesekali yang tidak mencapai tujuan kinerja pribadi
dapat memperoleh manfaat dari rujukan ke ahli diet terdaftar yang mengkhususkan diri pada
diabetes dan nutrisi olahraga.
Bab 11

Terapi Nutrisi untuk Pasien Diabetes

Rawat Inap dan Perawatan Jangka
Panjang
Carrie S. Cepat, MS, RD, BC-ADM, CDE

Highlight

Sorotan — Perawatan Rumah Sakit

Bukti untuk Peningkatan Kontrol Glikemik Rawat Inap Terapi Nutrisi di Pengaturan Rumah
Sakit

Area Masa Depan untuk Terapi Nutrisi Diabetes dalam Penelitian Rumah Sakit
Highlight
Perawatan Jangka Panjang
Perawatan pasien dengan diabetes selama dan setelah rawat inap ditingkatkan
dengan penerapan terapi nutrisi, yang disediakan oleh ahli diet terdaftar yang memiliki
pengetahuan tentang kontrol glikemik. Pendekatan tim interdisipliner untuk memberikan
perawatan nutrisi bagi pasien yang dirawat di rumah sakit dan perencanaan pemulangan
khusus yang tepat waktu penting untuk mengoptimalkan hasil. Bukti tidak mendukung
penggunaan diet "tanpa permen terkonsentrasi" atau "tanpa gula" di rumah sakit; juga tidak
ada "diet ADA". Makanan yang mengandung sukrosa dapat dimasukkan ke dalam rencana
makan karbohidrat yang konsisten. Asupan nutrisi yang tidak adekuat sering terjadi pada
pasien rawat inap. Diet yang tidak terlalu ketat, layanan kamar pengiriman makanan "sesuai
permintaan", dan menawarkan pilihan makanan untuk memenuhi preferensi makanan
pribadi, budaya, atau agama telah diterapkan di rumah sakit pengaturan untuk
meningkatkan asupan oral dan meningkatkan kepuasan pasien.

Perawatan Rumah Sakit

Perawatan ospital untuk pasien diabetes memiliki dampak kesehatan dan ekonomi
yang signifikan di AS. Data dari Badan Penelitian dan Kualitas Perawatan Kesehatan
(AHRQ) tentang penggunaan rumah sakit oleh pasien yang diindikasikan diabetes bahwa
sekitar satu dari lima rawat inap pada tahun 2008 terkait dengan diabetes (Fraze 2010).
Pasien dengan diabetes sebagai diagnosis primer atau sekunder dalam rekam medis
mengalami lebih dari 7,7 juta rawat inap di rumah sakit dan $ 83 miliar dalam biaya rawat
inap, yang terdiri dari 23% dari total biaya rumah sakit di AS pada tahun 2008. Selain itu,
rawat inap lebih sering dan rata-rata lama tinggal lebih lama dan lebih mahal bagi penderita
diabetes.

Hiperglikemia pada pasien rawat inap tanpa diagnosis diabetes juga sering terjadi.
Ini mungkin terjadi selama penyakit akut pada pasien dengan toleransi glukosa yang
sebelumnya normal dan sering disebut sebagai hiperglikemia stres (Clement 2004).
Pemberian agen farmakologis, seperti glukokortikoid atau vasopresor, juga dapat
menyebabkan hiperglikemia terkait rumah sakit. Insiden dan biaya hiperglikemia di rumah
sakit sulit untuk diidentifikasi dan dihitung, tetapi kemungkinan besar cukup besar. Data
observasi secara tegas menghubungkan hiperglikemia dengan hasil yang buruk pada
pasien rawat inap dengan atau tanpa diagnosis diabetes (Moghissi 2009). Bukti muncul
pada akhir 1990-an dan awal 2000-an dari studi kohort dan intervensi yang menunjukkan
bahwa pengobatan intensif hiperglikemia meningkatkan hasil rumah sakit pada pasien sakit
kritis.

Rekomendasi yang dibahas dalam bab ini berlaku untuk pasien rawat inap dengan
diabetes yang diketahui, diabetes yang sebelumnya tidak dikenali yang ditemukan selama
rawat inap, dan hiperglikemia terkait rumah sakit yang kembali normal setelah dipulangkan.
Ringkasan singkat dari bukti awal mengenai kontrol glikemik rawat inap ditinjau terlebih
dahulu, diikuti oleh bukti dan implikasi terkini dari target glikemik pada perawatan medis dan
nutrisi pasien rawat inap. Terapi nutrisi dan peran ahli diet terdaftar (RD) sebagai bagian dari
tim interdisipliner juga akan ditinjau.

Bukti untuk Peningkatan Kontrol Glikemik Pasien

Diabetes dan hiperglikemia telah dikaitkan dengan hasil medis yang buruk. datang
pada pasien rawat inap. Hiperglikemia sendiri telah dikaitkan dengan infeksi, efek negatif
pada sistem kardiovaskular, peningkatan risiko trombosis, inflamasi, perubahan tekanan
darah, cedera sistem saraf pusat, dan disfungsi sel endotel (Clement 2004; Garber 2004).
Terlepas dari penyebabnya, pengobatan hiperglikemia meningkatkan hasil.
Penatalaksanaan hiperglikemia rawat inap telah menjadi indikator kualitas untuk perawatan
rumah sakit, meskipun target glukosa darah yang optimal masih kontroversial. Berdasarkan
observasi dan beberapa uji coba terkontrol secara acak (RCT), kontrol glikemik intensif
direkomendasikan dalam pengaturan perawatan kritis (Malmberg 1995; Van den Berghe
2001; Furnary 2003). Rekomendasi ini membuat American Diabetes Association (ADA)
menambahkan rekomendasi untuk pengobatan hiperglikemia pada pasien rawat inap ke
standar perawatan medis mereka pada tahun 2005 (ADA 2005), dan baik American College
of Endocrinology dan ADA mendukung kontrol glikemik yang ketat unit perawatan. Karena
kurangnya bukti untuk mendukung target glukosa darah spesifik dalam pengaturan rumah
sakit perawatan non-kritis, Rekomendasi target glikemik serupa dengan pasien rawat jalan,
dengan batas atas glukosa darah preprandial <110 mg / dL dan puncak postprandial <180
mg / dL. Untuk pasien perawatan kritis (misalnya, perawatan intensif bedah), ≤110 mg / dL
direkomendasikan setiap saat (Garber 2004; Clement 2004).

Sementara hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas

selama penyakit kritis, RCT terbaru melaporkan hasil yang tidak konsisten dan
mengidentifikasi peningkatan risiko hipoglikemia berat dengan kontrol glukosa yang ketat
pada pasien ini. Infus Insulin-Glukosa Diabetes Mellitus pada studi Acute Myocardial
Infarction (DIGAMI) menunjukkan hasil yang lebih baik pada pasien diabetes yang terlihat di
16 rumah sakit Swedia (n = 620) dengan infark miokard akut, awalnya diobati dengan infus
insulin-glukosa diikuti dengan insulin subkutan jangka panjang ; angka kematian berkurang
pada kelompok yang menerima pengobatan infus insulin, dari 28 menjadi 19% dalam 1
tahun (Malmberg 1995) dan rata-rata 3,4 tahun sebesar 11% (dari 44 menjadi 33%)
(Malmberg 1997). Studi DIGAMI 2 berusaha untuk menentukan apakah penurunan
mortalitas disebabkan oleh infus insulin awal atau pengobatan insulin subkutan jangka
panjang pada populasi pasien yang sama. Hasilnya tidak mendukung temuan studi DIGAMI,
karena tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat antara kelompok intensif dan kelompok
kontrol (Malmberg 2005).

Studi terbesar hingga saat ini, Normoglikemia dalam Evaluasi Perawatan Intensif—
Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), meneliti efek dari kontrol
glukosa intensif pada hasil di lebih dari 6.000 pasien kritis di RCT multinasional
multinasional (Finfer 2009). Pada 90 hari, angka kematian secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok yang diobati secara intensif dibandingkan pada kelompok konvensional (tingkat
kematian 27,5% vs 24,9%, masing-masing [P = 0,02]). Selain itu, hipoglikemia berat terjadi
lebih sering pada kelompok yang dirawat secara intensif (6,8 vs. 0,5% [P <0,0001]) (Finfer
2009).

Dalam meta-analisis yang meninjau 26 RCT (n = 13.567), termasuk NICE-GULA,

penulis menyimpulkan bahwa penggunaan luas terapi insulin intensif untuk pasien sakit kritis
tidak boleh direkomendasikan (Griesdale 2009). Namun, dicatat bahwa protokol dan target
glukosa darah untuk "perawatan biasa" bervariasi di antara penelitian. Jika protokol
penelitian termasuk kelompok perawatan biasa (kelompok kontrol) dengan target glukosa
darah rendah, mungkin ada sedikit manfaat yang terlihat antara kelompok pengobatan
insulin intensif dan kelompok kontrol dibandingkan jika target yang lebih tinggi digunakan.
Namun, karena temuan yang lebih baru ini, target glukosa darah dalam pengaturan
perawatan kritis menjadi kurang ketat untuk menurunkan potensi hasil yang merugikan
terkait hipoglikemia (Moghissi 2009).

Terapi Insulin dalam Perawatan Kritis

Terapi insulin adalah metode yang disukai untuk mencapai kendali glikemik di rumah
sakit untuk sebagian besar situasi klinis. Infus insulin intravena (IV) adalah pengobatan
pilihan untuk sebagian besar pasien perawatan kritis, dengan permulaan pada ambang
batas 180 mg / dL. Setelah infus insulin dimulai, glukosa darah harus dipertahankan antara
140 dan 180 mg / dL (Moghissi 2009). Meskipun bukti yang mendukung target glikemik yang
lebih rendah masih samar, kontrol glikemik yang lebih intensif mungkin sesuai untuk
beberapa pasien dalam pengaturan perawatan kritis. Dianjurkan untuk menggunakan
protokol infus insulin yang meminimalkan ekskursi glikemik dan hipoglikemia. Protokol
insulin IV memperhitungkan kadar glukosa darah saat ini, laju perubahan glikemik, dan laju
infus insulin saat ini untuk menentukan penyesuaian selanjutnya (Clement 2004). Mulanya,
pemantauan glukosa darah dilakukan setidaknya setiap jam; Namun, setelah glukosa darah
stabil, pemantauan dapat diturunkan menjadi setiap 2 jam. Transisi ke insulin subkutan
umumnya terjadi setelah pasien mulai makan atau dipindahkan ke unit perawatan non-kritis.
Insulin subkutan harus dimulai antara 1 dan 4 jam sebelum penghentian insulin IV untuk
mencegah hiperglikemia. Transisi dari insulin IV ke insulin subkutan bisa menjadi masalah.
Meskipun pedoman tersedia, rejimen transisi yang efektif dan aman belum divalidasi
(Moghissi 2009). Insulin subkutan harus dimulai antara 1 dan 4 jam sebelum penghentian
insulin IV untuk mencegah hiperglikemia. Transisi dari insulin IV ke insulin subkutan bisa
menjadi masalah. Meskipun pedoman tersedia, rejimen transisi yang efektif dan aman
belum divalidasi (Moghissi 2009). Insulin subkutan harus dimulai antara 1 dan 4 jam
sebelum penghentian insulin IV untuk mencegah hiperglikemia. Transisi dari insulin IV ke
insulin subkutan bisa menjadi masalah. Meskipun pedoman tersedia, rejimen transisi yang
efektif dan aman belum divalidasi (Moghissi 2009).

Terapi Insulin dalam Perawatan Non-Kritis

Sementara hiperglikemia umum terjadi pada pasien medis dan bedah umum, dan
hasil yang merugikan diketahui terjadi dengan hiperglikemia, tidak ada RCT prospektif yang
telah dilakukan untuk menentukan target glikemik optimal atau untuk memeriksa efek dari
kontrol glikemik intensif dalam pengaturan perawatan non-kritis. Berdasarkan pengalaman
klinis, tujuan glikemik <140 mg / dL premeal dan glukosa darah acak <180 mg / dL
direkomendasikan di unit perawatan non-kritis "selama target ini dapat dicapai dengan
aman" saat menggunakan tujuan glikemik ini ( Moghissi 2009). Untuk menghindari
hipoglikemia, rejimen insulin harus dinilai kembali jika glukosa darah turun di bawah 100
mg / dL. Jika glukosa darah <70 mg / dL terjadi, rejimen harus diubah, kecuali masalah yang
berkontribusi pada hipoglikemia mudah diidentifikasi dan diperbaiki.

Dosis insulin subkutan terjadwal adalah metode yang disukai untuk mencapai dan
mempertahankan kontrol glukosa darah pada pasien perawatan non-kritis di rumah sakit.
Dosis insulin yang dijadwalkan harus didasarkan pada kebutuhan basal dan nutrisi. Insulin
nutrisi adalah jumlah insulin yang diperlukan untuk menutupi nutrisi enteral atau parenteral,
dekstrosa IV, makanan ringan, atau suplemen nutrisi yang sesuai, bukan hanya makanan
terpisah. Penggunaan insulin “sliding-scale” tambahan satu-satunya tidak
direkomendasikan; itu tidak efektif dan bisa berpotensi berbahaya, terutama untuk pasien
dengan diabetes tipe 1 (Moghissi 2009; Clement 2004). Protokol insulin subkutan dan
protokol hipoglikemia harus tersedia untuk meminimalkan efek samping. Untuk pasien yang
sedang makan, Pemantauan glukosa darah biasanya dilakukan sebelum makan untuk
menentukan apakah dosis koreksi perlu ditambahkan ke dosis insulin nutrisi. Dosis koreksi,
tidak seperti dosis skala geser tradisional, digunakan untuk mengobati hiperglikemia yang
terjadi bahkan dengan pemberian insulin basal dan nutrisi. Jika dosis koreksi sering
dibutuhkan untuk mendapatkan glukosa darah kembali ke target, insulin yang dijadwalkan
untuk hari berikutnya harus ditingkatkan untuk mengakomodasi kebutuhan insulin yang lebih
tinggi.

Obat diabetes oral memiliki peran terbatas dalam perawatan akut. Karena potensi
kontraindikasi yang mungkin berkembang selama tinggal di rumah sakit, seperti insufisiensi
ginjal, kebutuhan pencitraan dengan kontras mati, atau pergeseran hemodinamik, metformin
hanya boleh digunakan dengan hati-hati (Moghissi 2009; Clement 2004). Terapi non-insulin
suntik seperti exenatide, pramlintide, dan liraglutide memiliki keterbatasan yang mirip
dengan obat diabetes oral.

Terapi Gizi di Atur Rumah Sakit

Untuk menentukan bukti apa yang tersedia untuk terapi nutrisi untuk pasien diabetes
yang dirawat di rumah sakit dan perawatan jangka panjang, pencarian literatur MEDLINE
PubMed dilakukan, dan artikel tambahan diidentifikasi dari referensi. Kriteria pencarian
termasuk yang berikut: kontrol glikemik pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit,
tidak hamil dengan diabetes; hiperglikemia terkait rumah sakit; Artikel berbahasa Inggris;
nutrisi dan diet selama rawat inap; dan diterbitkan setelah 1 Januari 2000. Pencarian awal
menghasilkan 849 artikel yang berpotensi relevan; review judul artikel dan subjek studi
menyebabkan pengecualian semua kecuali 43 artikel. Tinjauan abstrak mempersempit
artikel yang memenuhi kriteria inklusi menjadi tiga (RCT); dua artikel ditambahkan dari
referensi (satu studi observasional dan satu uji klinis nonrandomized), dengan total lima
artikel.

Saat ini, konsensus ahli menjadi dasar rekomendasi nutrisi untuk pasien diabetes
yang dirawat di rumah sakit dan hiperglikemia stres. Para ahli setuju bahwa terapi nutrisi
merupakan komponen penting dari manajemen diabetes dan oleh karena itu harus
dimasukkan ke dalam rencana perawatan medis untuk pasien yang dirawat di rumah sakit
(Boucher 2007). Terapi nutrisi medis seperti yang didefinisikan oleh Academy of Nutrition
and Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association) mencakup penilaian status nutrisi
dan pemberian intervensi nutrisi seperti modifikasi diet, konseling, atau terapi nutrisi khusus
(Lacey 2003). Sedangkan terapi nutrisi medis yang disediakan oleh RD berpengetahuan
luas dalam kontrol glikemik merupakan komponen penting dari perawatan, istilah yang lebih
luas "terapi nutrisi" digunakan dalam diskusi ini untuk memasukkan aspek lain dari
perawatan nutrisi selama rawat inap. Kontrol glikemik adalah tujuan utama terapi nutrisi
untuk pasien diabetes yang dirawat di rumah sakit; namun, tujuan terapi nutrisi tambahan
mengikuti (ADA 2012; American Dietetic Association 2010; Boucher 2007; Swift 2005) :

 Mencapai dan mempertahankan glukosa darah, lipid, dan tekanan darah yang optimal
untuk mempercepat pemulihan dari penyakit, pembedahan, dan penyakit.
 Integrasikan terapi nutrisi dalam pengobatan komplikasi diabetes, termasuk hipertensi,
penyakit kardiovaskular, dislipidemia, dan nefropati.
 Berikan kalori yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
 Tingkatkan kesehatan melalui makanan bergizi.
 Izinkan preferensi makanan individu berdasarkan kepercayaan pribadi, budaya, etnis,
dan agama.
 Kembangkan rencana pulang yang sesuai untuk pelatihan manajemen diri dan
perawatan lanjutan.
Perubahan sistem untuk meningkatkan kontrol glikemik telah dimulai di banyak
fasilitas, tetapi bahkan dengan perubahan positif ini, penerapan terapi nutrisi diabetes di
rumah sakit tetap menantang. Hambatan nutrisi yang memadai

Tabel 11.1 Ringkasan Studi Pilihan Mengenai Terapi Nutrisi untuk Pasien Diabetes Rawat
Inap

Populasi / Intervensi Mayor Temuan Komentar Durasi (jenis belajar)

Belajar

McCowen n = 40 pasien TPN hipokalorik Tidak ada 1,5 g / kg PRO

2000 dewasa rawat dengan 1.000 kkal perbedaan dalam menawarkan manfaat
inap yang dan 70 g PRO vs. hiperglikemia, dalam status nutrisi
membutuhkan TPN glukosa darah karena keseimbangan
TPN / 5 hari rata-rata, atau nitrogen positif
untuk menargetkan tingkat infeksi dibandingkan dengan
25 antara kedua zat hipokalorik.
kelompok pada 5
 kcal / kg dan 1,5 g / hari
kg PRO (RCT)

Tariq 2001 n = 28 Diet teratur vs. tidak 3 bulan: Pengobatan diabetes

penghuni ada permen yang perbedaan yang meningkat pada kedua
fasilitas terkonsentrasi (uji tidak signifikan kelompok
keperawatan klinis yang tidak pada rata-rata
terampil diacak) BG, BMI,
dengan albumin; 3 dan 6
diabetes tipe bulan: perbedaan
2/6 bulan yang tidak
signifikan pada
A1C

Mesejo 2003n = 50 pasien Formula EN tinggi- Peningkatan Kontrol glikemik yang

unit perawatan PRO khusus dalam BG dan lebih baik tidak
intensif dengan diabetes vs. rumus lebih sedikit mengubah lama
stres standar PRO tinggi insulin yang perawatan kritis atau
hiperglikemia EN (RCT) diperlukan untuk kematian; perbedaan
atau diabetes pengendalian BG yang tidak signifikan
(glukosa darah dalam formula antara kelompok
≥160 mg / dL) PRO tinggi setelah 14 hari
menerima EN / khusus diabetes
5 hari dibandingkan
dengan formula
PRO tinggi
standar

León-Sanz n = 63 pasien Rumus EN dengan BG rata-rata Peningkatan diare,

2005 dengan CHO tinggi bentuk-lameningkat pada 7 dengan insiden nau-
diabetes tipe 2 vs. rumus EN hari pada sea yang lebih rendah
dan operasi khusus diabetes kelompok dengan pada kelompok
kanker kepala (RCT) CHO tinggi, tetapi formula dengan CHO
dan leher atau perbedaan yang tinggi
gangguan tidak signifikan
neurologis yang antara kelompok
membutuhkan pada BG atau
EN melalui lipid pada 13 hari.
selang
nasogastrik / 13
hari

Modic 2011 n = 434 pasien Data konsumsi Rata-rata Terutama pasien

dengan makanan makanan harian dewasa yang lebih tua;
diabetes tipe 1 dikumpulkan selama tidak cukup untuk rata-rata lama tinggal
atau tipe 2 dari 4 hari dalam subjek CHO (43-46% adalah 3,7
rumah sakit yang menerima dari
perawatan urutan diet yang hari; 54% pasien
tersier besar / 4 ditentukan MD atau rekomendasi), mengalami obesitas
PRO (36-38 g / (BMI> 30 kg / m2)
 hari diet terkontrol CHO hari),
tersedia dari menu
pilihan sendiri dan energi (37–
(observasi) 39%)
dibandingkan
dengan perkiraan
kebutuhan;
perbedaan yang
tidak signifikan
dalam asupan
berdasarkan hari,
usia, atau jenis
kelamin

Asupan dalam perawatan akut meliputi: nafsu makan buruk; kondisi medis yang
menyebabkan kesulitan atau ketidakmampuan untuk makan; Status NPO (tidak ada per
mulut); peningkatan kebutuhan nutrisi dan kalori dari stres katabolik; makanan berbeda dari
pola makan biasa; melewatkan atau menunda makan karena operasi, prosedur, atau tes;
waktu pengiriman makanan; dan preferensi makanan tidak terpenuhi (McMahon 1996; Swift
2005; Boucher 2007).

Hal ini tidak mengherankan mengingat adanya hambatan terhadap asupan nutrisi
yang memadai sehingga malnutrisi sering terjadi pada perawatan akut. Prevalensi malnutrisi
yang sebenarnya di rumah sakit tidak diketahui karena beragam kriteria yang digunakan
untuk mendefinisikan malnutrisi dan kurangnya standar metode (Stratton 2003). Sebuah
studi observasi meneliti pola konsumsi makanan pasien rawat inap dengan diabetes tipe 1
atau tipe 2 yang menerima insulin subkutan dan menunjukkan asupan kalori dan
makronutrien yang tidak mencukupi dibandingkan dengan kebutuhan makronutrien pada
pasien rawat inap (Modic 2011).

Pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan gizinya melalui makanan biasa
mungkin memerlukan suplemen nutrisi oral atau dukungan nutrisi (nutrisi parenteral atau
enteral). Komponen penting dalam penerapan terapi nutrisi adalah proses skrining untuk
mengidentifikasi pasien berisiko gizi yang memerlukan penilaian nutrisi yang lebih
komprehensif. Penilaian nutrisi kemudian digunakan untuk mengembangkan rencana
perawatan nutrisi yang sesuai. Kolaborasi antara RD dan anggota tim lainnya akan
membantu memastikan bahwa rencana perawatan nutrisi dan rencana perawatan medis
bekerja dalam koordinasi (Boucher 2007).
Perencanaan Makan Karbohidrat yang Konsisten

Apa yang terdiri dari pola makan yang optimal untuk pasien diabetes yang dirawat di
rumah sakit masih harus ditentukan. Sistem perencanaan makan karbohidrat yang konsisten
telah menjadi standar yang diterima, karena asupan karbohidrat merupakan pengaruh nutrisi
utama pada glukosa darah. Rencana makan karbohidrat yang konsisten digunakan di
lingkungan rumah sakit untuk memungkinkan metode praktis dalam menyajikan makanan
kepada pasien dengan diabetes sambil meningkatkan kontrol metabolik (ADA 2008). Kadar
kalori tertentu tidak digunakan, melainkan kandungan karbohidrat makanan dan camilan
dijaga konsisten dari hari ke hari. Jumlah total karbohidrat adalah fokus utama daripada
sumber karbohidrat. Meskipun dianjurkan bahwa sebagian besar karbohidrat dalam
makanan harus berasal dari biji-bijian, buah-buahan, polong-polongan, sayuran, dan susu
rendah lemak serta yogurt, makanan yang mengandung sukrosa juga bisa dimasukkan.
Meskipun resep diet untuk "diet ADA" mungkin masih muncul di beberapa fasilitas, ini
adalah istilah usang yang tidak boleh digunakan lagi. Dengan meningkatnya penerapan
catatan medis elektronik dan entri pesanan dokter terkomputerisasi, pesanan diet mulai
lebih mencerminkan praktik layanan makan yang sebenarnya.

Layanan kamar pengiriman makanan "sesuai permintaan" telah diterapkan di banyak

fasilitas perawatan akut untuk meningkatkan asupan nutrisi dan meningkatkan kepuasan
pasien selama tinggal di rumah sakit. Sistem ini membutuhkan komunikasi yang baik antara
pasien dan anggota keluarga, perwakilan layanan makan, dan staf perawat untuk
memastikan dosis insulin waktu makan yang akurat. Jika semua staf yang terlibat dengan
persiapan makan, pengiriman makanan, pencatatan asupan makanan, dan pemberian
insulin waktu makan sepenuhnya memahami sistem, ada potensi untuk meningkatkan
koordinasi waktu pengiriman makanan dengan pemantauan glukosa darah dan pemberian
insulin untuk pasien yang menggunakan insulin. Pendidikan yang sedang berlangsung,
diawasi oleh RD, mengenai sistem pengiriman makanan dan perencanaan makan
karbohidrat yang konsisten harus tersedia untuk semua anggota staf yang terlibat.

Penting agar staf perawat memahami bahwa jumlah karbohidrat yang dimakan,
bukan kadar gula, atau persentase dari total makanan yang dimakan adalah penentu
terbesar glukosa darah pasca makan. Banyak rumah sakit terus memantau hanya
persentase makanan yang dimakan, yang mungkin kurang atau lebih dari perkiraan
karbohidrat sebenarnya yang dikonsumsi. Untuk pasien dengan nafsu makan yang buruk,
pemberian insulin waktu makan segera setelah makan dapat menghasilkan dosis insulin
yang paling akurat. Dengan pelatihan yang tepat, asisten perawat dan perwakilan layanan
makanan dapat memainkan peran kunci dalam meningkatkan akurasi estimasi karbohidrat.
"Momen yang bisa diajarkan" untuk pasien dan anggota keluarga juga terjadi selama
penyiapan baki ketika informasi dapat dibagikan tentang kandungan karbohidrat item menu
dan / atau makanan ringan dengan pasien dan anggota keluarga. Panduan juga harus
membahas keterlibatan pasien dan anggota keluarga dalam perawatan mereka sendiri,
seperti pemantauan glukosa darah, bagaimana melaporkan asupan karbohidrat kepada
anggota staf, dan bagaimana mengganti makanan yang dibawa dari luar rumah sakit
dengan tepat. Penting bagi semua anggota staf yang terlibat untuk memahami berbagai
urutan diet dan makanan apa yang disertakan. Jika anggota staf merasa nyaman dengan
penghitungan karbohidrat dan alasan di balik rencana makan, mereka akan lebih mungkin
untuk menawarkan dukungan dan tujuan glikemik lebih mungkin untuk dicapai (Swift 2005).
Penting bagi semua anggota staf yang terlibat untuk memahami berbagai urutan diet dan
makanan apa yang disertakan. Jika anggota staf merasa nyaman dengan penghitungan
karbohidrat dan alasan di balik rencana makan, mereka lebih cenderung menawarkan
dukungan dan tujuan glikemik lebih mungkin dicapai (Swift 2005). Penting bagi semua
anggota staf yang terlibat untuk memahami berbagai urutan diet dan makanan apa yang
disertakan. Jika anggota staf merasa nyaman dengan penghitungan karbohidrat dan alasan
di balik rencana makan, mereka lebih cenderung menawarkan dukungan dan tujuan
glikemik lebih mungkin dicapai (Swift 2005).

RD memainkan peran penting dalam pengembangan dan revisi protokol insulin dan
hipoglikemia untuk memastikan adanya proses untuk koordinasi antara layanan nutrisi dan
staf perawat. Anggota interdisipliner dari tim perawatan kesehatan harus bekerja sama
untuk mencapai target glikemik. Pendekatan tim untuk perencanaan pulang juga penting
untuk memastikan bahwa nutrisi yang tepat dan manajemen diabetes berlanjut setelah
pasien meninggalkan rumah sakit (Boucher 2007; Swift 2005; ADA 2003).

Kemajuan dari Cairan Bening ke Tekstur Biasa

Nonkaloric atau diet cairan bebas gula tidak sesuai untuk pasien diabetes yang
dirawat di rumah sakit atau hiperglikemia stres. Energi dari karbohidrat diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan glukosa yang meningkat selama sakit atau pemulihan dari operasi.
Diet cairan bening dan cairan lengkap harus menyediakan ~ 200 g karbohidrat, tersebar
sepanjang hari dalam makanan dan kudapan. Perkembangan ke makanan padat harus
terjadi secepat yang dapat ditoleransi.
Dukungan Nutrisi

Pasien dengan status nutrisi yang terganggu, tidak dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi melalui asupan oral, mungkin memerlukan dukungan nutrisi parenteral atau enteral.
Setelah diputuskan bahwa dukungan nutrisi diperlukan, rute yang paling menguntungkan
untuk pengiriman nutrisi perlu ditentukan. Hiperglikemia adalah efek samping yang umum
dari nutrisi enteral dan parenteral pada pasien rawat inap dengan atau tanpa diagnosis
diabetes sebelumnya. Makan berlebih harus dihindari dengan penggunaan terapi ini, karena
memperburuk hiperglikemia (ADA 2003; Clement 2004).

Parenteral nutrisi. Total nutrisi parenteral (TPN) berkontribusi pada hiperglikemia

karena beberapa faktor: laju infus dekstrosa, keparahan penyakit, dan usia (Clement 2004).
Kira-kira 77% pasien dengan diabetes yang didiagnosis sebelumnya akan membutuhkan
insulin untuk mengontrol glikemik selama TPN (Clement 2004). Kebutuhan insulin seringkali
lebih tinggi pada pasien yang menerima TPN dibandingkan nutrisi enteral, karena efek
menguntungkan dari hormon incretin tidak ada saat usus sedang dilewati untuk makan
(McKnight 2008). Tujuan selama penggunaan TPN adalah untuk mempertahankan nutrisi
pasien, sementara tidak memperburuk kontrol glikemik, ketika rute nutrisi enteral tidak
memungkinkan (McMahon 1996). Insulin dapat dimasukkan ke dalam larutan parenteral
untuk menutupi jumlah dekstrosa yang diberikan, meskipun metode ini mungkin memerlukan
waktu berhari-hari untuk menentukan dosis insulin yang sesuai. Terapi infus insulin terpisah
adalah metode yang disukai untuk lebih cepat mencapai dan mempertahankan kontrol
glikemik secara memadai selama TPN, karena memungkinkan penyesuaian insulin yang
lebih sering, sesuai kebutuhan (Campbell 2004). Jika insulin basal diberikan secara
subkutan, penghentian TPN secara tiba-tiba berkontribusi pada risiko tinggi hipoglikemia.
(Clement 2004).

Strategi pemberian nutrisi parenteral terbaik untuk meminimalkan hiperglikemia

belum ditentukan. Lipid dapat ditambahkan ke TPN untuk menurunkan kandungan
dekstrosa tetapi tidak boleh melebihi 0,11 g / kg / jam (McCowen 2004). Menggunakan
strategi kurang makan yang disengaja untuk meminimalkan hiperglikemia pada pasien yang
menerima TPN telah dieksplorasi sebagai cara untuk meningkatkan kontrol glikemik.
Sebuah RCT pada pasien dewasa menentukan bahwa penyediaan TPN pada target kalori
(25 kkal / kg) tidak terkait dengan lebih banyak hiperglikemia atau infeksi daripada strategi
kurang makan yang disengaja (McCowen 2000).

Nutrisi Enteral. Nutrisi enteral adalah rute yang disukai untuk dukungan nutrisi bila
memungkinkan. Keuntungan dari nutrisi parenteral termasuk rute yang lebih fisiologis, efek
trofik pada sel gastrointestinal, pencegahan komplikasi terkait jalur sentral, dan biaya yang
lebih rendah (McMahon 1996). Formula enteral khusus diabetes telah dikembangkan
dengan komposisi nutrisi yang dirancang untuk mengatur kontrol glikemik dengan lebih baik.
Formula ini umumnya mengandung bahan seperti fruktosa, serat, dan asam lemak tak jenuh
tunggal dengan kandungan karbohidrat lebih rendah.tenda dari rumus enteral standar.

Kontrol glikemik dievaluasi pada pasien rawat inap dengan diabetes tipe 2 yang
menerima terapi nutrisi enteral yang membandingkan formula spesifik diabetes (rendah
karbohidrat / tinggi lemak tak jenuh tunggal) dengan formula standar (karbohidrat tinggi).
Setelah rata-rata 13 hari menerima formula enteral melalui selang nasogastrik, tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan pada lipid atau kontrol glikemik antar kelompok (León-
Sanz 2005). Sebuah RCT yang dilakukan pada pasien perawatan kritis dengan stres
hiperglikemia dan diabetes membandingkan formula enteral protein tinggi standar dengan
formula enteral protein tinggi khusus penyakit. Perbaikan terlihat pada plasma dan glukosa
darah kapiler dan jumlah insulin yang dibutuhkan untuk pengendalian glukosa, meskipun
tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam lama perawatan kritis, ventilasi
mekanis, atau kematian antar kelompok setelah 14 hari (Mesejo 2003). Bukti untuk kontrol
glikemik yang lebih baik dengan menggunakan formula khusus diabetes sebagai pengganti
formula standar untuk pasien yang dirawat di rumah sakit tetap tidak meyakinkan.
Mencegah makan berlebih, menyediakan insulin yang memadai, dan pemantauan ketat
adalah pertimbangan utama untuk kontrol glikemik saat memberikan nutrisi enteral.

Pilihan manajemen glikemik saat memulai pemberian makan enteral bergantung

pada beberapa faktor, termasuk rejimen pengobatan diabetes sebelum masuk (misalnya,
obat diabetes oral atau insulin), diagnosis masuk, tingkat stres, dan apakah pemberian
makan akan intermiten atau berkelanjutan (Charney 2004; Boucher 2007). Satu pendekatan
yang disarankan untuk pasien dengan diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 yang
membutuhkan insulin adalah menghubungkan dosis insulin biasa dengan kecepatan
pemberian makanan enteral. Misalnya, jika pemberian makanan enteral adalah 30% dari
asupan biasa, maka mungkin 30% dari insulin biasa diberikan, dan insulin harus
ditingkatkan dengan pemberian makan sesuai kebutuhan. Penyakit dan kadar glukosa darah
saat ini juga harus diperhitungkan dalam menentukan dosis insulin (Charney 2004; Boucher
2007). Di unit perawatan non-kritis, insulin kerja pendek subkutena setiap 4-6 jam adalah
rejimen terapi insulin yang umum selama pemberian makan enteral terus menerus. Kontrol
glikemik diperiksa pada pasien rawat inap dengan diabetes tipe 2 yang menerima 1) terapi
nutrisi enteral menggunakan insulin basal terjadwal (glargine) dan dosis koreksi atau 2)
insulin sliding-scale saja. Kontrol glikemik serupa pada kelompok yang menerima insulin
skala geser dibandingkan dengan kelompok insulin basal terjadwal, meskipun 48% dari
pasien insulin skala geser memerlukan penambahan insulin kerja menengah untuk
mencapai target glikemik.

Area Masa Depan untuk Terapi Gizi Diabetes di Rumah Sakit

Padahal sudah banyak rekomendasi nutrisi yang dibuat terkait perbaikan kontrol
glikemik di rumah sakit, sedikit bukti yang tersedia. Penelitian tentang konsumsi makanan
dan perbandingan karbohidrat yang konsisten dengan pilihan perencanaan makan lainnya
akan menarik dalam menentukan pola makan yang optimal untuk pasien diabetes yang
dirawat di rumah sakit. Beberapa telah menganjurkan penggunaan pola makan teratur
dengan penghitungan karbohidrat dalam perawatan akut, terutama dengan pasien yang
lebih tua, untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi. Eksplorasi lebih lanjut dari
pendekatan diet yang kurang restriktif dibandingkan dengan pendekatan karbohidrat
konsisten tradisional dan efek pada kontrol glikemik akan membantu fasilitas perawatan akut
menentukan apakah pendekatan perencanaan makan yang lebih fleksibel tepat untuk
fasilitas mereka. Penelitian tentang pengaruh pengiriman makanan layanan kamar terhadap
kepuasan pasien, peningkatan status gizi,

Dukungan nutrisi menghadirkan tantangan unik dalam mencegah hiperglikemia pada

pasien rawat inap dengan dan tanpa diagnosis diabetes. Efek dari berbagai formula nutrisi
parenteral dan enteral serta strategi pemberian makan mungkin merupakan faktor yang
signifikan dalam kontrol glikemik untuk pasien yang menerima terapi ini dan perlu eksplorasi
lebih lanjut.

Mengatasi hambatan sistem untuk mewujudkan koordinasi yang mulus antar

departemen memberikan tantangan yang berkelanjutan. Mendorong kerja tim, komunikasi
terbuka, dan pendidikan staf yang berkelanjutan sangat penting untuk keberhasilan
implementasi inisiatif. RD memainkan peran kunci pada tim interdisipliner yang
mengembangkan, menerapkan, dan memberikan masukan untuk evaluasi berkelanjutan
dari perubahan sistem untuk optimalisasi kontrol glikemik untuk pasien diabetes yang
dirawat di rumah sakit.

Pengasuhan jangka panjang

Penghuni perawatan jangka panjang dengan diabetes harus ditawari menu teratur
dan tidak dibatasi dengan jumlah karbohidrat yang konsisten ditawarkan saat makan dan
camilan. Fasilitas perawatan jangka panjang yang melayani pasien diabetes yang lebih
muda (misalnya, fasilitas rehabilitasi fisik) perlu menawarkan diet teratur dengan karbohidrat
yang konsisten, porsi yang lebih besar, dan kandungan lemak yang lebih rendah daripada
yang direkomendasikan untuk penduduk yang lebih tua.

Terapi Gizi Diabetes Dalam Perawatan Jangka Panjang

Perawatan Jangka Panjang (LTC) mencakup fasilitas yang memberikan layanan bagi
individu dengan kondisi kronis, yang membutuhkan bantuan fisik, atau yang memiliki
keterbatasan fungsi. Fasilitas ini mungkin termasuk rehabilitasi fisik, hidup dengan bantuan,
perawatan terampil, rumah kelompok, atau perawatan rumah sakit. Alasan untuk masuk
bervariasi, dari rawat inap jangka panjang karena penurunan kognitif yang membutuhkan
bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari hingga rawat inap jangka pendek untuk
rehabilitasi fisik. Tujuan perawatan medis berbeda dengan hasil yang diharapkan, apakah itu
pulang ke rumah atau menjalani harapan hidup dalam pengaturan LTC. Tujuan perawatan
dan pengobatan bergeser dari perawatan akut ke tujuan manajemen dan gaya hidup jangka
panjang.

Diperkirakan bahwa 25% penghuni fasilitas perawatan LTC telah mendiagnosis

diabetes (Travis 2004; Resnick 2008). Banyak orang dewasa tua dengan diabetes yang
membutuhkan LTC memiliki beberapa komorbiditas dan komplikasi terkait diabetes.
Diabetes dan manajemen nutrisi yang efektif untuk para penghuni ini rumit. Masalah nutrisi
utama pada penduduk LTC dengan diabetes termasuk malnutrisi, penurunan berat badan,
penyembuhan luka yang buruk, hipoglikemia, dan dehidrasi.

Pemberian intervensi nutrisi diabetes merupakan tantangan dalam pengaturan LTC.

Sasaran utama LTC (peningkatan kualitas hidup dan menjaga kesehatan) terkadang
bertentangan jika berkaitan dengan strategi terapi nutrisi. Hambatan tambahan untuk
manajemen diabetes dan terapi nutrisi di fasilitas LTC mungkin termasuk staf yang tidak
memadai, kurangnya sumber daya yang berdedikasi, keterbatasan fisik atau kognitif
penduduk dalam melakukan keterampilan manajemen diri, kurangnya pedoman atau
protokol manajemen diabetes, dan kurangnya kesadaran saat ini. terapi nutrisi dan praktik
manajemen diabetes. Mengatasi hambatan membutuhkan pendekatan tim interdisipliner
untuk memberikan perawatan individual. Pendekatan tim ini diperlukan untuk memasukkan
rencana perawatan nutrisi ke dalam rencana manajemen diabetes untuk penduduk dengan
diabetes (ADA 2003;

LTC inisiatif telah mulai mengubah lingkungan dari perawatan yang dilembagakan
menjadi lebih menekankan pada rumah atau komunitas dengan perawatan pribadi.
Peningkatan kualitas perawatan dan kualitas hidup telah menjadi kekuatan pendorong di
balik perubahan. Peningkatan kesadaran akan kebutuhan untuk meliberalisasi diet untuk
meningkatkan kenikmatan makanan, memungkinkan preferensi makanan pribadi, dan
meningkatkan pengalaman bersantap telah menjadi bagian dari inisiatif perubahan budaya
ini. Sayangnya, praktik pemesanan diet terapeutik tertinggal di belakang inisiatif ini.
Meskipun ada peningkatan dukungan untuk diet liberal, terutama untuk orang dewasa yang
lebih tua di LTC, diet restriktif dan terapeutik terus dipesan (Feldman 2009). Posisi Akademi
Nutrisi dan Diet adalah bahwa “kualitas hidup dan status gizi orang dewasa yang lebih tua
yang tinggal di komunitas perawatan kesehatan (LTC) dapat ditingkatkan dengan
individualisasi ke diet yang lebih longgar” (American Dietetic Association 2010). Diet
terapeutik dirancang untuk meningkatkan kesehatan, tetapi konsekuensi yang tidak
disengaja dapat mencakup penurunan variasi dan rasa makanan yang ditawarkan kepada
penduduk dengan diabetes karena pembatasan tambahan untuk memenuhi persyaratan
terapeutik. Skenario ini dapat menyebabkan penurunan berat badan dan kekurangan gizi,
yang berlawanan dengan hasil yang diinginkan. Manfaat potensial dari pola makan yang
tidak terlalu ketat termasuk peningkatan kualitas hidup, kepuasan yang lebih tinggi dengan
makanan, peningkatan status gizi, dan kenikmatan makan yang lebih baik (American
Dietetic Association 2010). Manfaat yang didapat dari liberalisasidiet lebih besar daripada
risiko bagi banyak penduduk LTC dengan diabetes.

LTC Penduduk dengan diabetes harus diberikan menu yang teratur dan tidak
dibatasi dengan jumlah karbohidrat yang konsisten yang ditawarkan saat makanan dan
kudapan (ADA 2008; American Dietetic Association 2010). Rekomendasi didukung dari
penelitian yang dilakukan pada penduduk LTC dengan diabetes tipe 2 yang menerima diet
"tanpa permen terkonsentrasi" atau diet teratur. Tidak ada perubahan A1C pada kedua
kelompok yang terlihat pada 6 bulan (Tariq 2001). Pembatasan kalori dan lemak tidak
sesuai untuk populasi orang dewasa yang lebih tua, karena asupan nutrisi yang cukup
merupakan perhatian utama. Porsi kecil makanan penutup umumnya ditawarkan kepada
semua penghuni, yang memungkinkan konsistensi asupan karbohidrat bagi penderita
diabetes. Fasilitas yang melayani pasien diabetes yang lebih muda, seperti pusat rehabilitasi
fisik, harus menawarkan diet teratur dengan karbohidrat yang konsisten, dengan porsi lebih
besar dan kandungan lemak lebih rendah dari yang direkomendasikan untuk penduduk yang
lebih tua. Individualisasi untuk yang lebih tua ataupasien yang lebih muda mungkin diminta
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang unik.

Pendidikan berkelanjutan yang diawasi oleh RD mengenai diet liberal dengan fokus
pada total karbohidrat daripada menghindari makanan yang mengandung sukrosa harus
diberikan kepada staf, anggota keluarga, dan penduduk. Komunikasi tujuan nutrisi dan
bagaimana makanan yang mengandung sukrosa sesuai dengan rencana akan membantu
meminimalkan kesalahpahaman tentang penduduk yang menerima "diet yang salah".
Banyak penduduk lansia dengan diabetes yang sudah lama mengalami kesulitan
mengalihkan fokus dari sukrosa ke karbohidrat total karena pengalaman sebelumnya
dengan rencana makan yang lebih membatasi sukrosa dan mungkin memerlukan dorongan
ekstra.

RINGKASAN

Ada banyak tantangan dan hambatan untuk menyediakan terapi nutrisi diabetes di
pengaturan LTC. Memastikan asupan nutrisi yang memadai untuk mencegah malnutrisi
adalah pertimbangan utama, terutama pada populasi LTC dewasa yang lebih tua.
Penggunaan diet liberal dalam pengaturan LTC harus didorong. Menawarkan diet
karbohidrat yang teratur dan konsisten kepada penderita diabetes dianjurkan. RD, warga itu
sendiri, anggota keluarga, dan anggota staf LTC lainnya semuanya memainkan peran kunci
dalam memenuhi tujuan terapi nutrisi dan manajemen diabetes bagi warga LTC dengan
diabetes. Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan nutrisi yang optimal.terapi tion
dan strategi kontrol glikemik pada populasi ini.

Bab 12

Terapi Nutrisi untuk Diabetes:

Hipoglikemia dan Hari Sakit
Janine Freeman, RD, CDE

Sorotan — Hipoglikemia yang Diinduksi Pengobatan

Hipoglikemia

Ringkasan Rekomendasi untuk Hipoglikemia

Highlight
Hipoglikemia
  Hipoglikemia yang diinduksi obat dapat diobati secara efektif secara oral dengan tablet

glukosa, 15-20 g, atau dengan makanan atau minuman yang mengandung karbohidrat.
Bukti tidak cukup

 Respon terhadap pengobatan hipoglikemia akan terlihat dalam 15-20 menit; glukosa

plasma harus diuji lagi dalam ~ 60 menit, karena pengobatan tambahan mungkin
diperlukan untuk merekomendasikan dosis tertentu lain
jenis makanan dan minuman yang mengandung karbohidrat untuk pengobatan
hipoglikemia.

 Penambahan protein dan / atau lemak pada makanan atau kudapan tampaknya memiliki
efek minimal dalam mencegah hipoglikemia berikutnya.

Hipoglikemia

Hasil dari Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan uji coba diabetes
lainnya menyoroti manfaat dari kontrol glikemik yang optimal dalam mencegah komplikasi
mikrovaskuler diabetes, yang mengakibatkan penargetan tujuan glikemik yang lebih agresif
(DCCT 1993). Hipoglikemia yang diinduksi pengobatan telah menjadi faktor pembatas
dalam mencapai tujuan glikemik (Cryer 2009a; Cryer 2011). Individu dengan diabetes tipe
1 rata-rata dua episode gejala hipoglikemia per minggu dan satu episode hipoglikemia
berat per tahun (Cryer 2009b). Insiden hipoglikemia relatif rendah pada diabetes tipe 2
pada awal perjalanan penyakit, bahkan ketika diobati dengan insulin, tetapi pendekatan
pada diabetes tipe 1 sebagai pertahanan glikemik menjadi terganggu dengan durasi yang
lebih lama dan perkembangan diabetes tipe 2 (Cryer 2009b; Kelompok Studi Hipoglikemia
Inggris 2007). Kematian akibat hipoglikemia diperkirakan pada tingkat 2-4% pada individu
dengan diabetes tipe 1, dan bukti terbaru menunjukkan bahwa hipoglikemia juga bisa
berakibat fatal pada diabetes tipe 2 (Cryer 2009b; Gerstein 2008). Masalah keamanan
yang terkait dengan hipoglikemia menyoroti pentingnya agar seluruh tim perawatan
kesehatan diabetes sangat memahami risiko, pengobatan, dan pencegahan hipoglikemia.
Bab ini membahas pentingnya melatih individu yang diobati dengan insulin atau
sekretagog insulin dalam pengenalan, pengobatan, dan pencegahan hipoglikemia;
mengulas rekomendasi dari buku 1999 American Dia- betes Association Guide to Medical
Nutrition Therapy for Diabetes (lihat bab “Terapi Nutrisi untuk Diabetes Tipe 1” untuk
informasi tentang hipoglikemia) (Kulkarni 1999) dan nutrisi American Diabetes Association
(ADA) 2008 rekomendasi (ADA 2008); memperbarui bukti untuk pengobatan dan
pencegahan hipoglikemia pada diabetisi; dan merangkum rekomendasi untuk pengobatan
dan pencegahan hipoglikemia.
Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE untuk
mengidentifikasi penelitian yang berkaitan dengan pengobatan hipoglikemia pada diabetes,
efek protein dan lemak pada glikemia postprandial, dan makanan ringan untuk pencegahan
hipoglikemia nokturnal pada diabetes yang diterbitkan pada tahun 1999 atau lebih.
Publikasi terbaru juga diidentifikasi dari daftar referensi. Hanya satu studi baru tentang
pengobatan hipoglikemia yang ditemukan dan diringkas dalam Tabel 12.1. Lima studi
tentang jenis kudapan sebelum tidur untuk pencegahan kejadian hipoglikemia nokturnal
ditemukan dan dirangkum dalam Tabel 12.2.

Tabel 12.1 Jenis Perawatan Karbohidrat untuk Kejadian Hipoglikemik pada Orang dengan
Diabetes

Populasi / Lama Studi Intervensi (jenis

studi) Temuan Utama Komentar
Suami n = 33 anak dan Diperlakukan lima Nonsignificant
hipoglik
2010 remaja dengan acara mic dengan 1) glu- perbedaan
diabetes tipe 1/15 tablet cose, 2) sukrosa antara sukrosa
min setelah (Skittles), atau 3) fruktosa dan glukosa, tapi
perawatan
(Fruit to Go) (crossover kurang efektif
belajar) dengan fruktosa
(P <0,001)

HIPOGLIKEMIA YANG DIINDUKSI PENGOBATAN

Hipoglikemia adalah hasil pengobatan dengan insulin atau insulin secretagog. Semua orang
yang dirawat dengan obat-obatan yang meningkatkan kadar insulin berisiko mengalami
hipoglikemia. Obat-obat ini termasuk insulin, sulfonylureas, dan glinides (misalnya,
nateglinide atau repaglinide). Semua individu yang berisiko mengalami hipoglikemia perlu
diajarkan tentang pengenalan, pengobatan, dan pencegahan hipoglikemia. Individu harus
prihatin tentang potensi hipoglikemia ketika hasil pemantauan glukosa darah ≤70 mg / dL
(≤3.9 mmol / L) atau turun dengan cepat (Cryer 2009a). Gejala hipoglikemia (Tabel 12.3)
 mungkin atau mungkin tidak hadir pada saat itu dan dalam beberapa kasus tidak dapat
dikomunikasikan, seperti pada anak-anak yang sangat muda. Gejala seringkali unik untuk
individu; oleh karena itu, individu yang berisiko harus mengamati respons fisiologis mereka
yang biasa terhadap hipoglikemia untuk mengingatkan mereka untuk memantau dan
mengobati segera.

Pengobatan dari Hipoglikemia

Rekomendasi untuk pengobatan hipoglikemia dari buku 1999 American Diabetes

Association Guide to Medical Nutrition Therapy for Diabetes didasarkan pada beberapa
penelitian yang membandingkan pengobatan hipoglikemia dengan berbagai jenis dan
jumlah sumber karbohidrat yang biasanya digunakan (Slama 1990; Brodows 1984). Hasil
penelitian menunjukkan respon yang agak lambat atau kurang selama pengobatan
dengan jus jeruk dan susu dibandingkan dengan bentuk atau dosis karbohidrat lainnya.
Ringkasan rekomendasi termasuk pengobatan hipoglikemia dengan 15 g karbohidrat,
diikuti dengan pemantauan glukosa darah setelah 15 menit untuk menentukan apakah
tambahan karbohidrat diperlukan. Tidak ada bentuk spesifik dari karbohidrat yang
direkomendasikan, meskipun tablet glukosa ditentukan lebih nyaman, diukur sebelumnya,
dan tidak dapat rusak.
Rekomendasi nutrisi ADA 2008 menyatakan bahwa “konsumsi 15-20 g glukosa adalah
pengobatan pilihan untuk hipoglikemia, meskipun semua bentuk karbohidrat yang
mengandung glukosa dapat digunakan. Respon terhadap pengobatan hipoglikemia akan
terlihat dalam 10-20 menit; namun, glukosa plasma harus diuji lagi dalam ~ 60 menit,
karena pengobatan tambahan mungkin diperlukan ”(ADA 2008).

Tabel 12.2 Jenis Kudapan Sebelum Tidur untuk Pencegahan Kejadian Hipoglikemik
Nokturnal pada Orang dengan Diabetes

Populasi/
Durasi Intervensi
Belajar (tipe dari belajar) Jurusan TemuanKomentar
Kalergis n = 15 orang Empat camilan HS BG> 180 mg / Penggunaan NPH
2003 dewasa sebelum tidur: 1) dL tidak mengalami pada waktu tidur
dengan pla- hipoglikemia tanpa dibandingkan
diabetes tipe 1 cebo, 2) standar adanya snack HS; dengan insulin kerja
yang diobati (pasir keju), 3) protein tinggi dan lama atau CSII
dengan lispro protein tinggi (½ makanan ringan dapat memengaruhi
saat makan sandwich + bubuk standar keduanya kebutuhan untuk
 dan NPH pada protein, 4) tepung mencegah ngemil sebelum
waktu tidur / jagung mentah + hipoglikemia tidur; camilan yang
50 malam ½ sandwich (studi nokturnal; tidak ada hanya berisi
silang acak) manfaatnya dengan karbohidrat tidak
camilan tepung digunakan
maizena
Raju n = 21 orang Lima camilan CS, CS + acarbose, Penulis
2006 dewasa sebelum tidur: atau Extend Bar menyimpulkan
dengan 1) tidak tidak menunjukkan bahwa camilan
diabetes tipe 1 snack, 2) CS (26 g hipoglikemia sebelum tidur
pada CSII atau karbohidrat, 11 g nokturnal; glukosa konvensional dan
beberapa kali protein, 6 g pagi rata-rata mirip tepung maizena
suntikan lemak), dengan camilan vs. mentah tidak
harian dengan 3) CS plus tanpa camilan; CS mencegah
analisis acarbose, 4) 1½ dan Extend Bar hipoglikemia
insulin / 5 Extend Bars, 5) tampaknya nokturnal pada
malam terbutaline (uji menunda diabetes tipe 1.
coba silang acak) hipoglikemia
nokturnal
Wilson n = 10 remaja Camilan sebelum Frekuensi Penulis
2008 dengan tidur rendah lemak hipoglikemia antara menyimpulkan
diabetes tipe vs. tinggi lemak camilan tidur tinggi bahwa peningkatan
1/12 hari (RCT) dan rendah lemak lemak dalam
tidak signifikan kudapan sebelum
tidur tidak
berdampak pada
risiko hipoglikemia
nokturnal
Lodefalk n = 7 remaja Makanan rendah Area glukosa Penulis
2008 dengan lemak (2 g) vs. plasma di bawah menyimpulkan
diabetes tipe 1 tinggi lemak (38 kurva lebih besar bahwa insulin
yang diobati g) dengan selama 2 jam preprandial mungkin
dengan insulin kandungan setelah makan memerlukan
kerja cepat protein yang rendah lemak; penyesuaian
pracetak / 2 sama (RCT) perbedaan waktu- terhadap
hari ke-puncak glukosa kandungan lemak
tidak signifikan makanan
Papa- n = 23 orang Dua makanan Respons glukosa Penulis
konstan- dewasa dengan karbohidrat dan insulin tidak menyimpulkan
tinou obesitas dan kalori yang signifikan bahwa
2010 dengan sama: memanipulasi rasio
diabetes tipe 2 1) protein tinggi protein-ke-lemak
dalam (30%) dan rendah dalam makanan
hitungan menit lemak (19%) vs. 2) tidak mempengaruhi
/ 2 hari protein rendah glukosa darah
(15%) dan tinggi postprandial atau
lemak (34%) (studi respons insulin
silang acak) pada orang gemuk
dengan diabetes
tipe 2.
CS, snack konvensional; CSII, infus insulin subkutan kontinyu; HS BG, glukosa
darah pada waktu tidur; RCT, uji coba terkontrol secara acak.

Tabel 12.3 Gejala Hipoglikemia pada Orang dengan Diabetes

Neurogenik (otonom)

Palpitasi, Gemetar, Kecemasan, Keringat, Kelaparan, Parastesia

Neuroglikopenik

Gangguan Kognitif Perubahan Perilaku Psikomotor

Kejang Koma
 Meskipun 15-20 g glukosa telah terbukti efektif dalam mengobati hipoglikemia, kualitas bukti
untuk mendukung hubungan dosis-respons jenis lainmakanan atau minuman yang
mengandung karbohidrat saat ini masih sedikit (Cryer 2009b). Studi sebelumnya dalam
pengobatan hipoglikemia menunjukkan bahwa 20 g karbohidrat sebagai susu atau jus jeruk
memiliki efek minimal pada glikemia dibandingkan dengan jumlah glukosa yang sama
(Brodows 1984). Dalam penelitian terbaru, pengobatan hipoglikemia dengan sukrosa dan
glukosa memberikan respon glikemik yang serupa pada anak dengan diabetes tipe 1,
sedangkan fruktosa kurang efektif (Husband 2010). Efek glikemik dari jenis dan jumlah
makanan atau minuman berkarbohidrat tertentu bergantung pada beberapa faktor termasuk
tingkat glukosa darah, waktu kerja insulin yang tersedia atau sekretagog insulin yang
digunakan, dan intensitas latihan sebelumnya (Clarke 2009). Pengobatan hipoglikemia baik
dengan makanan cair atau padat memiliki tingkat pengosongan lambung yang serupa
(Schvarcz 1993). Episode hipoglikemik yang disebabkan oleh sekretagog insulin kerja
cepat atau analog insulin menyebabkan periode singkat hipoglikemia dibandingkan dengan
yang disebabkan oleh analog insulin kerja lama atau sulfonilurea. Yang terakhir mungkin
membutuhkan pemberian makan berulang atau infus glukosa (Cryer 2009a). Pemantauan
kadar glukosa darah yang sering setelah mengobati sendiri episode hipoglikemia dapat
memberikan umpan balik mengenai respons individu seseorang terhadap jenis dan jumlah
pengobatan yang mengandung karbohidrat.
Rekomendasi saat ini mencakup penggunaan tablet glukosa atau makanan atau minuman
yang mengandung karbohidrat untuk secara efektif mengobati hipoglikemia. A biasanyaDosis
glukosa yang dianjurkan adalah 15-20 g. Ketika kadar glukosa darah ~ 50–60 mg / dL (2,7
mmol / L), pengobatan dengan 15 g glukosa diharapkan dapat meningkatkan kadar glukosa
darah ~ 50 mg / dL (2,7 mmol / L) (Cryer 1994; Wiethop 1993) . Jika swa-monitor glukosa
darah ~ 15-20 menit setelah pengobatan menunjukkan hipoglikemia yang berlanjut,
pengobatan harus diulang. Respons glikemik terhadap glukosa oral bersifat sementara,
biasanya berlangsung <2 jam pada hipoglikemia yang diinduksi insulin (Cryer 2009a; Cryer
2009b). Dalam keadaan hiperinsulinemia yang berlanjut, seperti pada episode yang
disebabkan oleh analog insulin kerja lama, durasi episode hipoglikemik dapat bertahan
lebih lama dari pengobatan awal. Camilan atau makanan yang lebih banyak biasanya
disarankan segera setelah kadar glukosa darah kembali normal untuk mencegah
hipoglikemia berulang (Cryer 2009a). Jika makanan tidak dikonsumsi dalam ~ 1 jam,
Protein tidak boleh digunakan dalam pengobatan hipoglikemia karena penelitian telah
menunjukkan bahwa protein memiliki efek akut minimal pada kadar glukosa darah (Gray
1996
Gannon 2001; Papakonstantinou 2010; ADA 2008). Protein juga merangsang sekresi
 insulin pada diabetes tipe 2 (Franz 2000; Gannon 2001). Meskipun penelitian telah
menunjukkan bahwa lemak dapat menunda respons glikemik postprandial terhadap
makanan (Lodefalk 2008), tidak ada penelitian yang dipublikasikan yang mengevaluasi
penambahan lemak untuk pengobatan hipoglikemia.
Pemberian glukagon diperlukan untuk pengobatan hipoglikemia ketika seseorang tidak
mau atau tidak dapat mengonsumsi karbohidrat secara oral. Pengasuh atau anggota
keluarga dari semua individu yang berisiko signifikan mengalami hipoglikemia berat harus
diinstruksikan dalam pemberian glukagon (ADA 2012). Dosis biasa adalah suntikan 1,0
mg untuk dewasa dan 150 mg untuk anak-anak, diulangi bila perlu (Cryer 2009a). Injeksi
glukagon kurang berguna pada diabetes tipe 2 karena merangsang sekresi insulin dan
glikogenolisis (Cryer 2003) dan pada orang dengan simpanan glikogen yang menipis
seperti pada puasa berkepanjangan, minum alkohol berlebihan, atau episode berulang
hipoglikemia (Boyle 2007; Cryer 2009a).

Pencegahan Hipoglikemia

Mencegah hipoglikemia daripada bereaksi untuk itu dapat membantu menghindari

efek samping yang serius dari episode berulang hipoglikemia. Pencegahan hipoglikemia
harus didiskusikan dalam setiap kontak dengan pasien yang diobati dengan insulin atau
sekretagog insulin. Lihat Tabel 12.4 untuk faktor risiko hipoglikemia pada diabetes (Cryer
2009b).

Sangat anak-anak kecil dan orang tua sangat rentan terhadap hipoglikemia. Anak-
anak <6 tahun mungkin tidak menunjukkan respon counterregulatory klasik terhadap
hipoglikemia dan tidak dapat mengkomunikasikan gejala yang mereka alami, membuat
risiko hipoglikemia tertinggi pada kelompok usia ini (Clarke 2009; ADA 2005). Variasi
aktivitas dan asupan makanan pada anak-anak dan orang tua meningkatkan risiko
hipoglikemia, seringkali mengakibatkan liberalisasi target glukosa pada kelompok usia ini
(ADA 2012; ADA 2005).

Insulin atau Insulin Secretagogues

Memilih rejimen insulin yang tepat dan memberikan pelatihan tentang efeknya dosis
dan waktu regimen insulin individu atau insulin secretagogue dapat membantu mencegah
hipoglikemia. Pemantauan glukosa yang sering sebelum dan sesudah makan sangat
penting untuk mempelajari waktu dan dosis terbaik insulin prandial dan konsumsi
Tabel 12.4 Faktor Risiko Hipoglikemia

N Dosis insulin atau secretagogue insulin berlebihan, tidak tepat waktu, atau jenis yang
salah.

n Pengiriman glukosa menurun (penundaan, pengurangan, atau melewatkan makan).

n Produksi glukosa endogen menurun (misalnya, setelah konsumsi alkohol).

n Pemanfaatan glukosa meningkat (mis., Selama dan setelah olahraga).

n Sensitivitas terhadap insulin meningkat (misalnya, setelah penurunan berat badan atau
perbaikan kontrol glikemik dan di tengah malam).

Terdapat riwayat ketidaksadaran hipoglikemia, hipoglikemia berat, atau hipoglikemia baru-

baru ini.

n Terapi glikemik agresif

Diadaptasi dari Cryer 2009b.

Penyesuaian dosis insulin berdasarkan nilai glukosa darah premeal dan penghitungan
karbohidrat dapat mengurangi risiko hipoglikemia selanjutnya. Itu-oretical, penggunaan analog
insulin kerja cepat daripada insulin biasa sebelum makan harus mengurangi kemungkinan
hipoglikemia sebelum makan berikutnya (Cryer 2003). Bukti menunjukkan bahwa
penggunaan analog insulin basal kerja lama dapat mengurangi kejadian hipoglikemia secara
keseluruhan, simtomatik, dan nokturnal pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, dan penggunaan
analog insulin prandial kerja cepat dapat mengurangi hipoglikemia nokturnal pada diabetes
tipe 1 (Cryer 2009b; Deiss 2007; Hirsch 2005). Perawatan dalam meresepkan sekretagog
insulin kerja panjang, terutama pada orang tua, penting untuk membantu mencegah
hipoglikemia yang parah dan berkepanjangan pada populasi ini (Cryer 2009a).

Komposisi dan Pengaturan Waktu Makanan dan Camilan

Makanan atau kudapan yang terlambat, terlewat, atau tidak memadai dapat
meningkatkan risiko hipoglikemia, berdasarkan jenis rejimen insulin atau penggunaan
sekretagog insulin. Regimen insulin (misalnya, terapi pompa insulin dan beberapa suntikan
harian) yang menggunakan analog insulin kerja cepat dan kerja lama umumnya tidak
memerlukan makanan ringan, bergantung pada seringnya pengujian glukosa sendiri.
Pengaruh berbagai camilan sebelum tidur pada frekuensi hipoglikemia pada orang dewasa
dengan diabetes tipe 1 dipelajari, dan disimpulkan bahwa kebutuhan kudapan sebelum
tidur tergantung pada kadar glukosa malam. Dalam penelitian ini, kudapan sebelum tidur
diperlukan untuk kadar glukosa malam <180 mg / dL untuk mencegah hipoglikemia
(Kalergis 2003). Sebuah penelitian pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1
menunjukkan bahwa kudapan sebelum tidur meningkatkan kadar glukosa plasma hanya
sampai paruh pertama malam (Raju 2006).

Penambahan protein ke makanan ringan dianggap tidak perlu untuk mencegah

hipoglikemia berikutnya. Hal ini didasarkan pada penelitian yang membandingkan camilan
roti dengan roti ditambah daging dan menunjukkan kadar glukosa puncak yang serupa dan
waktu hipoglikemia berikutnya (Gray 1996). Studi belum memberikan bukti bahwa protein
memperlambat atau mengubah respons glukosa postprandial puncak (ADA 2008).
Meskipun dokter sering menyarankan bahwa penambahan lemak makanan ke camilan atau
makanan dapat memperlambat dan kemudian memperpanjang respons glikemik, hanya
ada sedikit atau tidak ada bukti yang mendukung hal ini. Beberapa penelitian kecil pada
diabetes tipe 1 dan tipe 2 telah menunjukkan sedikit atau tidak ada efek dalam respon
glikemik dengan menambahkan lemak ke dalam makanan (Gentilcore 2006; Thomsen
2003; Lodefalk 2008). Memberi anak-anak dengan diabetes tipe 1 kudapan sebelum tidur
dengan lemak rendah atau tinggi juga tidak mempengaruhi frekuensi hipoglikemia noktural
(Wilson 2008). Oleh karena itu, dalam studi akut, dengan jumlah subjek yang terbatas,
penambahan lemak dan / atau protein pada makanan atau kudapan tampaknya memiliki
efek minimal dalam mencegah hipoglikemia berikutnya. Mengkonsumsi camilan yang terdiri
dari karbohidrat dan protein / lemak untuk tujuan mencegah hipoglikemia dapat
menyebabkan kalori yang tidak perlu dan berat badan selanjutnya bertambah. Camilan
harus dibuat secara individual dan dalam memantau respons glikemik seseorang terhadap
camilan atau makanan, dapat ditentukan bahwa protein dan / atau lemak tambahan akan
menyediakan kalori dan rasa kenyang yang dibutuhkan tanpa efek glikemik dari karbohidrat
tambahan. pada studi akut, dengan jumlah subjek yang terbatas, penambahan lemak dan /
atau protein pada makanan atau kudapan tampaknya memiliki efek minimal dalam
mencegah hipoglikemia berikutnya. Mengkonsumsi camilan yang terdiri dari karbohidrat
dan protein / lemak untuk tujuan mencegah hipoglikemia dapat menyebabkan kalori yang
tidak perlu dan berat badan selanjutnya bertambah. Camilan harus dibuat secara individual
dan dalam memantau respons glikemik seseorang terhadap camilan atau makanan, dapat
ditentukan bahwa protein dan / atau lemak tambahan akan menyediakan kalori dan rasa
kenyang yang dibutuhkan tanpa efek glikemik dari karbohidrat tambahan. dalam studi akut,
dengan jumlah subjek yang terbatas, penambahan lemak dan / atau protein pada makanan
atau kudapan tampaknya memiliki efek minimal untuk mencegah hipoglikemia berikutnya.
Mengkonsumsi camilan yang terdiri dari karbohidrat dan protein / lemak untuk tujuan
mencegah hipoglikemia dapat menyebabkan kalori yang tidak perlu dan berat badan
selanjutnya bertambah. Camilan harus dibuat secara individual dan dalam memantau
respons glikemik seseorang terhadap camilan atau makanan, dapat ditentukan bahwa
protein dan / atau lemak tambahan akan menyediakan kalori dan rasa kenyang yang
dibutuhkan tanpa efek glikemik dari karbohidrat tambahan. Mengkonsumsi camilan yang
terdiri dari karbohidrat dan protein / lemak untuk tujuan mencegah hipoglikemia dapat
menyebabkan kalori yang tidak perlu dan berat badan selanjutnya bertambah. Camilan
harus dibuat secara individual dan dalam memantau respons glikemik seseorang terhadap
 camilan atau makanan, dapat ditentukan bahwa protein dan / atau lemak tambahan akan
menyediakan kalori dan rasa kenyang yang dibutuhkan tanpa efek glikemik dari karbohidrat
tambahan. Mengkonsumsi camilan yang terdiri dari karbohidrat dan protein / lemak untuk
tujuan mencegah hipoglikemia dapat menyebabkan kalori yang tidak perlu dan berat badan
selanjutnya bertambah. Camilan harus dibuat secara individual dan dalam memantau
respons glikemik seseorang terhadap camilan atau makanan, dapat ditentukan bahwa
protein dan / atau lemak tambahan akan menyediakan kalori dan rasa kenyang yang
dibutuhkan tanpa efek glikemik dari karbohidrat tambahan.

Data dari penelitian kecil sebelumnya menunjukkan bahwa penambahan pati jagung
mentah ke snack malam dapat membantu mencegah hipoglikemia nokturnal pada diabetes
tipe 1 (Kaufman 1995; Kaufman 1996; Axelsen 1999). Studi yang lebih baru memiliki tidak
mendukung ini, dengan penulis menyarankan bahwa desain studi dan penggunaan yang lebih
baru analog insulin mungkin merupakan faktor yang berkontribusi (Kalergis 2003; Raju
2006).

Konsumsi alkohol

Konsumsi alkohol oleh individu dengan diabetes tipe 1 telah terbukti hasil pada
hipoglikemia onset lanjut (Richardson 2005; Kerr 2007), kemungkinan karena
penghambatan glukoneogenesis dan penurunan kadar hormon pertumbuhan setelah
konsumsi alkohol (Kerr 2007; Cryer 2003). Untuk pencegahan hipoglikemia, individu yang
menggunakan insulin atau sekretagog insulin harus mengonsumsi makanan saat minum
minuman alkoholik (ADA 2008). Swa-monitor glukosa darah harus sering dilakukan setelah
konsumsi alkohol untuk mengidentifikasi dan mengobati hipoglikemia dan untuk
menentukan apakah tambahan karbohidrat atau pengurangan insulin diperlukan untuk
mencegah hipoglikemia nokturnal. Penghindaran total alkohol saat mengemudi harus
ditekankan. Lihat Bab 4 untuk informasi lebih lanjut tentang alkohol dan diabetes.

Latihan dan Aktivitas Fisik

Risiko hipoglikemia akibat olah raga merupakan masalah yang terus berlanjut,
terutama pada penderita diabetes tipe 1. Insiden hipoglikemia selama atau setelah
olahraga tampaknya bergantung pada kadar glukosa darah sebelum olahraga (Tsalikian
2005). Tinjauan literatur menunjukkan bahwa latihan intensitas sedang pada diabetes tipe
1 meningkatkan risiko hipoglikemia, baik selama dan hingga 31 jam setelah latihan (Guelfi
2007). Risiko hipoglikemia selama dan setelah latihan semakin meningkat setelah episode
berulang dari latihan intensitas rendah sampai sedang (Sandoval 2004) dan oleh
hipoglikemia sebelumnya (Robertson 2009; Galassetti 2003) karena respon kontra regulasi
yang dilemahkan.

Banyak variabel yang memengaruhi risiko hipoglikemia akibat olahraga, sehingga

sangat penting bagi individu, terutama dengan diabetes tipe 1, belajar menyesuaikan dosis
insulin atau mengonsumsi karbohidrat berdasarkan pengujian sendiri hasil glukosa yang
dilakukan sebelum, selama, dan setelah olahraga. Bukti terbatas ada untuk menyarankan
jenis dan jumlah tertentu karbohidrat untuk mencegah hipoglikemia akibat olahraga. Untuk
aktivitas fisik yang direncanakan, dianjurkan pengurangan insulin premeal saat makan
sebelum waktu olahraga, berdasarkan intensitas dan durasi aktivitas (Rachmiel 2007).
Untuk aktivitas yang tidak direncanakan dan ketika insulin belum disesuaikan, karbohidrat
ekstra harus dikonsumsi setelah aktivitas selesai (Franz 2010). Target glukosa sebelum
tidur harus ditingkatkan pada hari-hari siang atau malam aktivitas dan insulin malam
disesuaikan (Penelitian Diabetes di Jaringan Anak 2005; Rachmiel 2007). Camilan
karbohidrat harus dicerna jika kadar glukosa sebelum latihan <100 mg / dL (Franz 2010).
Tes glukosa darah yang sering dilakukan sendiri akan membantu memandu pengobatan.
Pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) sangat membantu untuk menentukan tingkat
hipoglikemia onset lambat. Lihat Bab 10 tentang olahraga.

Ketidaksadaran Hipoglikemia
Regulasi balik glukosa, mekanisme yang biasanya mencegah atau mengoreksi
hipoglikemia, dikompromikan pada diabetisi tipe 1 dan insulasi lanjut. tipe kekurangan lin 2
diabetes, mengakibatkan hilangnya gejala peringatan mengembangkan hipoglikemia.
Kurangnya sekresi insulin, tidak adanya respon glukagon, dan penurunan respon epinefrin
merupakan faktor yang berkontribusi terhadap penurunan respon otonom terhadap
hipoglikemia (Cryer 2009a). Bukti menunjukkan bahwa ketidaksadaran hipoglikemia dapat
dibalik dengan menaikkan target glukosa untuk menghindari episode hipoglikemia secara
ketat selama minimal 2-3 minggu (Cryer 2009a; Cryer 2011).

Pemantauan Glukosa

Swa-monitor glukosa darah yang sering, ditambah dalam beberapa kasus oleh CGM,
harus digunakan untuk membuat keputusan yang terinformasi tentang modifikasi
pengobatan yang akan mengurangi risiko hipoglikemia. CGM berguna untuk individu
dengan risiko tinggi untuk hipoglikemia berat dalam mengidentifikasi pola hipoglikemia yang
tidak dikenali dengan memantau kadar glukosa sepanjang hari dan malam dan
memberikan peringatan ketika kadar glukosa turun di bawah tingkat yang ditentukan
(Buckingham 2008). Meskipun CGM berguna untuk mengidentifikasi tren glukosa, uji diri
glukosa darah harus digunakan untuk memastikan hipoglikemia dan pemulihan dari
hipoglikemia. Hasil dari sistem CGM menunjukkan kelambatan antara interstisial dan kadar
glukosa darah, terutama ketika kadar glukosa berubah dengan cepat (Buckingham 2008).
Idealnya, swa-monitor glukosa darah harus dilakukan setiap kali dicurigai adanya
hipoglikemia dan selalu sebelum melakukan aktivitas kritis seperti mengemudi (Cryer
2009a). Insiden hipoglikemia, gejala, dan keadaan di sekitar kejadian harus dicatat dan
didiskusikan dengan profesional perawatan kesehatan. Individu yang berisiko mengalami
hipoglikemia harus dilatih dalam keterampilan manajemen pola dan diberdayakan untuk
memecahkan masalah dan membuat keputusan manajemen untuk menghindari
hipoglikemia. Merencanakan ke depan dengan membuat penyesuaian insulin untuk
aktivitas yang meningkatkan risiko hipoglikemia lebih baik daripada menambahkan camilan
tambahan yang dapat menambah kalori yang tidak diinginkan. Tujuan glikemik harus
bersifat individual dan dievaluasi ulang seiring dengan perkembangan diabetes
berdasarkan risiko hipoglikemia.

RINGKASAN REKOMENDASI UNTUK HYPOGLYCEMIA

Semua orang yang menggunakan insulin atau sekretagog insulin harus diinstruksikan
identifikasi, pengobatan, dan pencegahan hipoglikemia. Rekomendasi saat ini didasarkan
pada bukti yang tersedia: segera obati episode hipoglikemia dengan tablet glukosa atau
makanan atau minuman lain yang mengandung karbohidrat, pastikan nilai glukosa darah
dalam 15-20 menit dan obati ulang jika diindikasikan, lalu lakukan sendiri uji glukosa dalam
~ 60 menit untuk menentukan apakah diperlukan karbohidrat tambahan. Dosis yang umum
direkomendasikan adalah 15-20 g glukosa (jumlahnya mungkin lebih sedikit pada anak
yang lebih kecil, 10 g misalnya). Penelitian selanjutnya perlu menyelidiki secara sistematis
keefektifan berbagai dosis dan jenis karbohidrat, terutama dalam pengobatan diabetes
sementara. Panduan keamanan untuk mencegah hipoglikemia adalah bagian penting dan
berkelanjutan dari pelatihan manajemen diri untuk semua individu yang diobati dengan
insulin atau sekretagog insulin.Penelitian saat ini tidak mendukung kebutuhan untuk
menambahkan protein atau lemak ke karbohidrat saat makan atau mengemil untuk
mencegah hipoglikemia berikutnya. Studi yang menyelidiki berbagai jenis dan jumlah
kudapan sebelum tidur dengan individu yang menggunakan terapi pompa insulin atau
beberapa suntikan insulin harian dengan analog insulin kerja cepat dan kerja lama dapat
memberikan wawasan yang lebih dalam keefektifan kudapan sebelum tidur dalam
mencegah hipoglikemia nokturnal. Penyesuaian dosis / regimen insulin atau penggunaan
alternatif untuk sekretagog insulin lebih disukai daripada merekomendasikan perubahan
dalam kebiasaan makan untuk mencegah hipoglikemia. Pemantauan glukosa yang sering
dan interpretasi pola glukosa dapat membantu orang yang menjalani beberapa suntikan
harian atau terapi pompa insulin untuk menentukan respons individu mereka terhadap
perubahan kebiasaan makan, aktivitas, dan kejadian yang meningkatkan risiko
hipoglikemia. Pemantauan mandiri yang sering juga dapat membantu pasien, bersama
dengan tim diabetes mereka, menyesuaikan terapi untuk membantu mengurangi risiko
kejadian hipoglikemik di masa mendatang.
Highlight
Hari Sakit
 Hiperglikemia sering terjadi akibat penyakit akut dan meningkatkan risiko ketoasidosis

diabetik (DKA) pada individu yang rentan ketosis. Insulin dan obat diabetes oral harus
dilanjutkan dan kadang ditingkatkan selama sakit. Pemantauan glukosa dan urin atau
keton darah yang sering pada individu yang rentan ketosis akan memandu terapi selama
sakit.

 Semua penderita diabetes harus diajari apa yang diharapkan selama sakit, bagaimana

menyesuaikan rencana perawatan mereka, dan bagaimana mencegah kondisi yang

mengancam jiwa termasuk DKA dan keadaan nonketotik hiperosmolar.
Hari Sakit

Kadar glukosa yang baik selama penyakit akut sering meningkat karena peningkatan
hormon kontra regulasi yang meningkatkan glukoneogenesis dan resistensi insulin,
meskipun nafsu makan berkurang dan / atau mual / muntah, yang sering mengakibatkan
penurunan konsumsi makanan dan cairan (Brink 2009). Stres akibat penyakit, pembedahan,
atau trauma sering kali memperburuk kontrol glikemik sejauh DKA atau keadaan
hiperosmolar nonketotik, kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan perawatan medis
segera untuk mencegah komplikasi dan kematian. Dehidrasi terjadi karena penurunan
asupan cairan, poliuria, muntah, diare, dan kehilangan evaporasi akibat demam.
Hiperglikemia yang ditandai membutuhkan penyesuaian rencana pengobatan dan, jika
disertai dengan ketosis, muntah, atau perubahan kesadaran, interaksi langsung dengan tim
perawatan diabetes (ADA 2012). Semua orang dengan diabetes membutuhkan pedoman
hari sakit khusus dan tertulis yang disediakan oleh tim perawatan diabetes mereka.

Bagian ini membahas komplikasi akut yang dapat terjadi akibat penyakit pada
diabetisi dan mengulas rekomendasi untuk memantau dan mengobati penyakit akut dari
buku 1999 American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy for Diabetes
(Kulkarni 1999) dan Rekomendasi nutrisi American Diabetes Association 2008 (ADA 2008).

Pencarian literatur dilakukan di PubMed MEDLINE untuk mengidentifikasi penelitian

apa pun yang terkait dengan manajemen hari sakit pada diabetes yang diterbitkan pada
tahun 1999 atau yang lebih baru. Tidak ditemukan penelitian terbaru. Bukti untuk
pengobatan hari sakit pada diabetisi didiskusikan dan rekomendasinya dirangkum.

PENATALAKSANAAN DIABETES SELAMA HARI SAKIT

Monitoring

Setiap penyakit yang menyebabkan penurunan kontrol glikemik membutuhkan

pemantauan glukosa darah dan urin atau keton darah lebih sering pada individu yang
rentan ketosis. Stres penyakit dapat menyebabkan peningkatan pelepasan hormon
counterregulatory, mengakibatkan peningkatan kebutuhan insulin. Namun, pada anak-anak
yang sangat muda, respon kontra regulasi mungkin tidak berkembang dengan baik,
mengakibatkan hipoglikemia dari penurunan kalori dan kerja insulin berlebih. Pemantauan
glukosa yang sering dilakukan sendiri akan membantu menentukan bagaimana
melanjutkannya. Keton harus dipantau tidak peduli berapa kadar glukosa darahnya, karena
ketosis kelaparan dapat terjadi tanpa peningkatan kadar glukosa jika asupan oral buruk
(ADA 2005).
Insulin

Insulin atau obat diabetes oral perlu dilanjutkan dan kadang-kadang ditingkatkan
selama penyakit akut, terlepas dari apakah individu tersebut dapat makan. Efek penyakit
pada kebutuhan insulin bervariasi, dengan hiperglikemia terjadi paling sering pada remaja
dan orang dewasa ketika peningkatan kebutuhan insulin karena penyakit melebihi insulin
yang tersedia. Hipoglikemia lebih mungkin terjadi pada anak kecil ketika asupan makanan
berkurang disertai dengan kelebihan insulin (ADA 2005). Banyak penyakit, terutama yang
berhubungan dengan demam, cenderung menyebabkan tingkat hormon stres yang lebih
tinggi, mengakibatkan hiperglikemia, sedangkan penyakit yang berhubungan dengan
muntah dan diare kadang-kadang dapat menurunkan kadar glukosa darah karena asupan
makanan yang berkurang, penyerapan yang buruk, dan pengosongan cairan yang lebih
lambat. perut. Kebutuhan insulin terkadang meningkat selama masa inkubasi infeksi
selama beberapa hari sebelum timbulnya penyakit secara klinis dan dapat bertahan
selama beberapa hari setelah penyakit mereda (Brink 2009). Pemantauan yang sering
selama waktu ini akan menentukan terapi yang tepat. Orang yang diobati dengan obat
diabetes oral atau terapi nutrisi saja mungkin memerlukan insulin untuk sementara waktu
selama sakit. Pedoman untuk menghitung kebutuhan insulin ekstra pada hari-hari sakit
untuk anak-anak dan remaja tersedia dari Pedoman Konsensus Praktik Klinik Masyarakat
Internasional untuk Diabetes Anak dan Remaja (ISPAD) 2009 (Brink 2009). Penyakit akut
yang berhubungan dengan hiperglikemia dan / atau ketosis memerlukan dosis tambahan
insulin kerja pendek atau kerja cepat untuk mencegah DKA atau peningkatan sementara
pada laju basal.

Karbohidrat dan Cairan

Terutama mengkonsumsi karbohidrat jika glukosa plasma <100 mg / dL (5,5 mmol /

L), dan meminum cairan dalam jumlah yang cukup penting selama penyakit akut (ADA
2008). Cairan yang mengandung gula dan elektrolit seperti minuman olahraga memberikan
hidrasi, glukosa, dan elektrolit. Konsumsi cairan yang mengandung karbohidrat dapat
mencegah hipoglikemia pada individu yang rentan ketosis ketika ketosis kelaparan tanpa
hiperglikemia menunjukkan asupan oral yang buruk. Rekomendasi nutrisi termasuk
konsumsi 150-200 g karbohidrat setiap hari (45-50 g setiap 3-4 jam) untuk orang dewasa
untuk mencegah ketosis kelaparan (Kulkarni 1999; ADA 2008). Jika makanan biasa tidak
dapat ditoleransi, cairan atau makanan yang mengandung karbohidrat lembut seperti
minuman ringan biasa, minuman olahraga, gelatin, dan sup harus dikonsumsi. Lihat Tabel
12.5 untuk daftar kandungan karbohidrat dari minuman umum dan makanan lunak.
Tabel 12.5. Makanan dan Minuman Sama dengan ~ 15 g Karbohidrat

Minuman olahraga, 8 ons Minuman

ringan biasa, 6 ons

Gelatin, rasa biasa, ½ cangkir Sup,

kaldu, 1 cangkir Jus, 4 oz atau ½
cangkir

Es loli, 1

Es krim, ½ cangkir sereal masak, ½

cangkir saus apel, ½ cangkir roti
panggang, 1 iris

Biskuit asin, 6

Pencegahan DKA

DKA terjadi akibat insulin yang tidak adekuat; oleh karena itu, semua individu yang
rentan ketosis harus diinstruksikan untuk tidak menghilangkan insulin selama sakit. Faktor
koreksi insulin bersama dengan insulin basal biasanya perlu disesuaikan untuk
memperbaiki hiperglikemia. Semua individu dengan diabetes dan keluarga / pengasuh
mereka harus diajari manajemen hari sakit. Selama sakit, orang cenderung tidak
melakukan tugas perawatan diri, terutama frekuensi pemantauan glukosa dan keton yang
direkomendasikan. Tim perawatan diabetes harus memberikan instruksi tertulis khusus
kepada keluarga / pengasuh individu yang rentan ketosis tentang pemantauan glukosa dan
keton, penyesuaian insulin, konsumsi karbohidrat dan cairan, dan kapan harus
menghubungi tim perawatan diabetes dalam keadaan darurat (Brink 2009).

RINGKASAN REKOMENDASI HARI SAKIT

Manajemen diabetes selama penyakit akut termasuk lebih seringnya perekatan darah
pemantauan cose (ditambah dalam beberapa kasus oleh CGM), penyesuaian insulin dan /
atau obat diabetes oral, minum jumlah cairan yang cukup, dan konsumsi karbohidrat,
terutama jika kadar glukosa darah <100 mg / dL (5,5 mmol / L) . Pada orang dewasa, 150–
200 g karbohidrat setiap hari (45–50 g setiap 3–4 jam) harus cukup untuk mencegah
ketosis kelaparan. Pedoman hari sakit tertulis harus disediakan oleh tim perawatan
diabetes untuk semua individu dengan diabetes yang rentan ketosis.
BIBLIOGRAFI
American Diabetes Association: Perawatan anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1
betes. Perawatan Diabetes 28: 186–212, 2005

American Diabetes Association: Rekomendasi nutrisi dan intervensi untuk diabetes.

Perawatan Diabetes 31 (Suppl. 1): S70 – S73, 2008

American Diabetes Association: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Dia- betes
Care 35 (Suppl. 1): S11 – S63, 2012

Axelsen M, Wesslau C, Lönnroth P, Arvidsson Lenner R, Smith U: Suplemen tepung

jagung mentah sebelum tidur mencegah hipoglikemia nokturnal pada subjek diabetes
tipe 1 yang dirawat secara intensif. J Intern Med 245: 229–236, 1999

Boyle PJ, Zrebiec J: Manajemen hipoglikemia terkait diabetes. Southern Med J 100: 183–
194, 2007

Brink, S, Laffel L, Likitmaskul S, Liu L, Maguire AM, Olsen B, Silink M, Hanas R:

Manajemen hari sakit pada anak-anak dan remaja dengan diabetes (ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2009). Pediatr Diabetes 10: 146–153, 2009

Brodows RG, Williams C, Amatruda JM: Pengobatan reaksi insulin pada penderita
diabetes. JAMA 252: 3378–3381, 1984

Buckingham B: Gambaran klinis pemantauan glukosa berkelanjutan. J Diabetes SciTechnol 2:

300–306, 2008

Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ: Penilaian dan manajemen

hipoglikemia pada anak-anak dan remaja dengan diabetes (ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2009 Compendium). Pediatr Diabetes 10 (Suppl. 12): 134–145,
2009

Cryer PE: Penghapusan hipoglikemia dari kehidupan orang yang terkena diabetes. Diabetes
60: 24–27, 2011

Cryer PE: Hipoglikemia (Tinjauan Teknis). Perawatan Diabetes 17: 734–755, 1994 Cryer PE:
Hipoglikemia pada diabetes. Perawatan Diabetes 26: 1902–1912, 2003
Cryer PE: Hipoglikemia pada Diabetes: Patofisiologi, Prevalensi, dan Pencegahan.

Alexandria, VA, Asosiasi Diabetes Amerika, 2009a

Cryer PE, Axelrod L, Grossman A, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Layanan FJ:
Evaluasi dan pengelolaan gangguan hipoglikemik dewasa: pedoman praktik klinis
masyarakat endokrin. J Clin Endocrinol Metab 94: 709–728, 2009b

Deiss D, Kordonouri O, Hartmann R, Hopfenmuller W, Lupke K, Danne T: Pengobatan

 dengan insulin glargine mengurangi hipoglikemia asimtomatik yang dideteksi oleh
pemantauan glukosa subkutan terus menerus pada anak-anak dan remaja dengan
diabetes tipe 1. Pediatr Diabetes 8: 157-62, 2007

Kelompok Penelitian Percobaan dan Pengendalian Diabetes: Pengaruh pengobatan

diabetes intensif pada pengembangan dan perkembangan komplikasi jangka panjang
pada diabetes mellitus yang bergantung pada insulin: Uji Coba dan Pengendalian
Diabetes. N Engl J Med 329: 977–986, 1993

Penelitian Diabetes dalam Kelompok Studi Jaringan Anak (DirecNet): Dampak olahraga
pada kontrol glikemik semalaman pada anak-anak dengan diabetes melitus tipe 1. J
Pediatr 147: 528–534, 2005

Franz MJ: Kontroversi protein pada diabetes. Spektrum Diabetes 13: 132–141, 2000

Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni D, Monk A, Wedel N, Gradwell
E: Bukti terapi nutrisi medis untuk diabetes tipe 1 dan tipe 2 pada orang dewasa. J Am
Diet Assoc 110: 1852–1889, 2010

Galassetti P, Tate D, Neill RA, Morrey S, Wasserman DH, Davis SN: Pengaruh hipoglikemia
anteseden pada respon counterregulatory untuk latihan euglycemic berikutnya pada
diabetes tipe 1. Diabetes 52: 1761–1769, 2003

Gannon MC, Nuttall JA, Damberg G, Gupta V, Nuttall FQ: Pengaruh konsumsi protein pada
tingkat penampilan glukosa pada diabetisi tipe 2. J Clin Endocrinol Metab 86: 1040-
1047, 2001

Gentilcore D, Chaikomin R, Jones KL: Pengaruh lemak pada pengosongan lambung dan
respon glikemik, insulin, dan incretin terhadap makanan karbohidrat pada diabetes tipe
2. Am J Clin Nutr 91: 2062-2067, 2006

Gerstein JC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth
S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT: Efek
penurunan glukosa intensif pada diabetes tipe 2:
Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular di Kelompok Studi Diabetes. N Engl J
Med 358: 2545–2559, 2008

Grey RO, Butler PC, Beers TR, Kryshak EJ, Rizza RA: Perbandingan kemampuan roti
versus roti plus daging untuk mengobati dan mencegah hipoglikemia berikutnya pada
pasien dengan diabetes mellitus yang bergantung pada insulin. J Clin Endocrinol
Metab 81: 1508–1511, 1996

Guelfi KJ, Jones TW, Fournier PA: Wawasan baru dalam mengelola risiko hipoglikemia
terkait dengan latihan intensitas tinggi intermiten pada individu dengan diabetes
 mellitus tipe 1: implikasi untuk pedoman yang ada. Olahraga Med 37: 937–946, 2007

Hirsch IB, Bode BW, Garg S, Lane WS, Sussman A, Hu P, Santiago OM, Kolaczynski JW;
Kelompok Studi Perbandingan CSII / MDI Aspart Insulin: Infus insulin subkutan terus
menerus (CSII) dari insulin aspart versus beberapa injeksi harian insulin aspart / insulin
glargine pada pasien diabetes tipe 1 yang sebelumnya diobati dengan CSII.
Perawatan Diabetes 28: 533–538, 2005

Husband AC, Crawford S, McCoy LA, Pacaud D: Efektivitas glukosa, sukrosa, dan fruktosa
dalam mengobati hipoglikemia pada anak-anak dengan diabetes tipe 1. Pediatr
Diabetes 11: 154–158, 2010

Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, Jones PJ, Yale J: Dampak komposisi camilan sebelum
tidur pada pencegahan hipoglikemia nokturnal pada orang dewasa dengan diabetes
tipe 1 yang menjalani manajemen insulin intensif menggunakan insulin lispro sebelum
makan. Perawatan Diabetes 26: 9-15, 2003

Kaufman FR, Devgan S: Penggunaan tepung jagung mentah untuk mencegah

hipoglikemia nokturnal pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe I. Komplikasi
Diabetes J 10: 84-87, 1996

Kaufman FR, Halvorson M, Kaufman ND. Percobaan acak, buta dari tepung jagung
mentah untuk mengurangi hipoglikemia nokturnal di kamp diabetes. Diabetes Res Clin
Pract 30: 205-209, 1995

Kerr D, Cheyne E, Thomas P, Sherwin R: Pengaruh konsumsi alkohol akut pada respon
hormonal untuk hipoglikemia sederhana pada pasien dengan diabetes tipe 1. Diabet
Med 24: 312–316, 2007

Kulkarni K, Franz MJ: Terapi nutrisi untuk diabetes tipe 1. Dalam Panduan Asosiasi
Diabetes Amerika untuk Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes. Franz MJ, Bantle JP,
Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1999, hal. 35–36

Lodefalk M, Aman J, Bang P: Pengaruh suplementasi lemak pada respon glikemik dan
pengosongan lambung pada remaja dengan diabetes tipe 1. Diabet Med 25: 1030-
1035, 2008

Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB, Iraklianous S, Berdanier CD,

Zampelas A: Makanan rendah lemak berprotein tinggi tidak memengaruhi respons
glukosa dan insulin pada individu gemuk dengan atau tanpa diabetes tipe 2. J Hum
Nutr Diet 23: 183–189, 2010
Rachmiel M, Buccino J, Daneman D: Latihan dan diabetes mellitus tipe 1 di masa muda:
ulasan dan rekomendasi. Pediatr Endocrinol Rev 5: 656–665, 2007

Raju B, Arbelaez A, Breckenridge SM, Cryer PE: Hipoglikemia nokturnal pada diabetes tipe
1: penilaian perawatan pencegahan sebelum tidur. J Clin Endocrinol Metab 91: 2087–
2092, 2006

Richardson T, Weiss M, Thomas P, Kerr D: Siang setelah malam sebelumnya: pengaruh

alkohol malam pada risiko hipoglikemia pada pasien dengan diabetes tipe 1. Perawatan
Diabetes 28: 1801–1802, 2005

Robertson K, Adolfsson P, Riddell M, Scheiner G, Hanas R: Latihan pada anak-anak dan

remaja dengan diabetes (ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009
Compendium). Pediatr Diabetes 10 (Suppl. 12): 154–168, 2009

Sandoval DA, Guy DL, Richardson MA, Ertl AC, Davis SN: Pengaruh latihan anteseden
rendah dan sedang pada respon counterregulatory untuk hipoglikemia berikutnya pada
diabetes tipe 1. Diabetes 53: 1798–1806, 2004

Schvarcz E, Palmer M, Aman J, Lindkvist B, Beckman KW: Hipoglikemia meningkatkan laju

pengosongan lambung pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1. Diabet Med 10:
660–663, 1993

Slama G, Traynard PY, Desplanque N, Pudar H, Dhunputh I, Letanoux M, Bornet FRJ,

Tchobroutsky G: Pencarian untuk pengobatan yang dioptimalkan untuk hipoglikemia:
karbohidrat dalam tablet, larutan, atau gel dalam koreksi insulin reaksi. Arch Intern Med
150: 589–593, 1990

Thomsen C, Storm H, Holst JJ, Hermansen K: Efek perbedaan lemak jenuh dan lemak tak
jenuh tunggal pada lipemia postprandial dan respons peptida 1 mirip glukagon pada
pasien dengan diabetes tipe 2. Am J Clin Nutr 77: 605–611, 2003

Tsalikian E, Mauras N, Beck RW, Tamborlane WV, Janz KF, Chase HP, Wysocki T,
Weinzimer SA, Buckingham BA, Kollman C, Xing D, Ruedy KJ, Penelitian Diabetes di
Grup Studi Direcnet Jaringan Anak: Dampak olahraga pada glikemik semalam kontrol
pada anak dengan diabetes mellitus tipe 1. J Pediatr 147: 528–534, 2005

Kelompok Studi Hipoglikemia Inggris: Risiko hipoglikemia pada diabetes tipe 1 dan 2: efek
modalitas pengobatan dan durasinya. Diabetologia 50: 1140– 1147, 2007

Wiethop BV, Cryer PE: Alanine dan terbutalin dalam pengobatan hipoglikemia pada IDDM.
Perawatan Diabetes 16: 1131–1136, 1993

Wilson D, Chase HP, Kollman C, Xing D, Caswell K, Tansey M, Fox L, Weinzimer S, Beck R,
Ruedy K, Tamborlane W, Kelompok Studi Penelitian Diabetes di Jaringan Anak
 (DirecNet): Rendah lemak vs. makanan ringan sebelum tidur berlemak tinggi pada anak-
anak dan remaja dengan diabetes tipe 1. Pediatr Diabetes 9: 320–325, 2008
Janine Freeman, RD, CDE, adalah Konsultan Nutrisi Diabetes di Atlanta, GA.
Bab 13

Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan

Gangguan Lipid
Wahida Karmally, DrPH, RD, CDE, CLS, dan Jacqueline Santora Zimmerman, MS, RD

Highlight

Bukti untuk Rekomendasi Nutrisi untuk Gangguan Metabolisme Lipid pada Orang dengan
Diabetes

Rekomendasi Nutrisi untuk Gangguan Metabolisme Lipid pada Diabetes

Highlight
Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan
Gangguan Lipid

Dislipidemia pada diabetes adalah Rekomendasi nutrisi berbasis bukti

sekelompok kelainan lipid dan lipoprotein
yang diketahui terkait secara metabolik dan
aterogenik. Diabetes tipe 2 dianggap setara
dengan risiko penyakit kardiovaskular.
untuk diabetes dan gangguan lipid
disediakan oleh Academy of Nutrition
and Dietetics (sebelumnya American
Dietetic Association), American Diabetes
Association, dan

Pola makan yang dirancang untuk

menurunkan glukosa dan memperbaiki pola
lipid serta aktivitas fisik yang teratur
merupakan landasan dalam mengelola
gangguan lipid pada diabetes.

Tujuan dari terapi nutrisi, dengan tetap mempertahankan kenikmatan

makan dengan pola makan yang sehat, harus fokus pada strategi utama:
pengurangan asam lemak jenuh dan asam lemak trans serta asupan
kolesterol; penggunaan statol / sterol, asam lemak omega-3, kacang-
kacangan, dan makanan yang mengandung serat larut; dan penurunan berat
badan, jika diindikasikan, untuk mencapai profil lipid dan lipoprotein yang
mengurangi risiko penyakit vaskular.
Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan Gangguan Lipid

Diabetes mellitus meningkatkan risiko penyakit pembuluh darah aterosklerotik. Dia-

betes dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit arteri koroner tiga hingga empat kali lipat
dan merupakan penyebab utama kematian pada individu dengan diabetes.yang berusia di
atas 35 tahun. Diabetes saja mempengaruhi ~ 26 juta orang di AS, dan> 60% dari orang-
orang ini berisiko lebih tinggi untuk penyakit kardiovaskular (CVD). Selain itu, 65% penderita
diabetes meninggal karena kejadian CVD. Penelitian telah menunjukkan bahwa hingga 60%
orang dewasa dengan diabetes mengalami hipertensi dan hampir semuanya memiliki satu
atau lebih kelainan lipid (American Diabetes Association [ADA] 2012). Sekitar 34% orang
dewasa di populasi AS memenuhi kriteria sindrom metabolik (Ervin 2009).

Orang dengan diabetes dianggap memiliki risiko CVD yang setara dengan orang
dengan CVD yang sudah ada sebelumnya dan tidak ada diabetes (Buse 2007). Proporsi
yang signifikan dari peningkatan risiko ini dikaitkan dengan adanya faktor risiko yang
dikarakterisasi dengan baik untuk CVD seperti dislipidemia, hipertensi, peradangan,
merokok, dan obesitas. Pasien dengan diabetes, terutama dengan diabetes tipe 2, memiliki
kelainan lipid plasma dan konsentrasi lipoprotein yang lebih jarang ditemukan pada orang
yang tidak menderita diabetes (Packard 2003). Penderita diabetes tipe 1 juga dapat
mengalami pola dislipidemia (Vergès 2009). Konsekuensi dislipidemia dalam
pengembangan CVD pada diabetes tipe 1 tidak sepenuhnya dipahami. Masalah lipid
abnormal yang umum pada pasien dengan diabetes, sebagai akibat dari produksi berlebihan
kolesterol lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), adalah peningkatan kolesterol VLDL,
penurunan kolesterol HDL, dan fraksi LDL yang mengandung lebih banyak partikel LDL
yang kecil dan padat serta peningkatan lipemia post-prandial (Adiels 2008; Vergès 2009).
Kelainan ini telah terbukti berhubungan secara metabolik dan sangat aterogenik (Taskinen
2005). Prevalensi dislipidemia pada pasien diabetes di seluruh dunia tinggi (Grant 2002;
Massing 2003; Pyörälä 2004).

Semua orang dewasa dengan diabetes adalah kandidat untuk terapi agresif yang
progresif. Tujuan utama terapi untuk individu tanpa CVD yang jelas, seperti yang
direkomendasikan oleh ADA, adalah kolesterol LDL <100 mg / dL dan, pada individu dengan
CVD yang jelas, tujuan kolesterol LDL yang lebih rendah <70 mg / dL, berdasarkan bukti
dari uji klinis (ADA 2012). Sasaran yang diinginkan untuk kadar trigliserida adalah <150 mg /
dL dan kolesterol HDL hingga> 40 mg / dL pada pria dan> 50 mg / dL pada wanita.

Pola makan yang dirancang untuk menurunkan glukosa dan mengubah pola lipid
serta aktivitas fisik secara teratur merupakan landasan dalam pengelolaan gangguan lipid.
Intervensi nutrisi berlangsung ≥1 tahun, seperti pola makan ala mediterania (Ciccarone
2003; Diakoumopoulou 2005), penurunan A1C, darah

267
tekanan, dan berat badan serta profil lipid serum yang ditingkatkan, yang semuanya
mengurangi risiko pengembangan CVD pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 (Academy of
Nutrition and Dietetics [Acad Nutr Diet] 2008). Dalam sebuah penelitian terhadap 571 orang
dengan diabetes tipe 1, asupan lemak total dan lemak jenuh yang tinggi dilaporkan terkait
dengan peningkatan penyakit koroner (Snell-Bergeon 2009). Asupan lemak yang lebih tinggi
dikaitkan dengan kontrol glikemik yang lebih buruk, kolesterol total (TC) dan kolesterol LDL
yang lebih tinggi, adipositas, dan hipertensi.

Bab ini akan mencakup pembaruan pada studi yang diterbitkan yang sebelumnya
tidak dimasukkan dalam rekomendasi oleh ADA (2008) atau Franz dan kolega (2010) untuk
intervensi terapi nutrisi untuk pencegahan dan pengobatan CVD pada diabetes. Untuk
memperbarui rekomendasi, pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE,
dan artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian termasuk sebagai
berikut: penelitian pada subjek manusia dengan diabetes, bahasa Inggris, dan diterbitkan
setelah referensi yang dikutip oleh Franz dkk (2010). Referensi untuk efek sumber makanan
pada lipid termasuk penelitian sebelumnya. Istilah pencarian meliputi: nutrisi atau terapi diet
untuk CVD, lipid, kolesterol, serat, kedelai, karbohidrat, protein, asam lemak, asam lemak
tak jenuh tunggal (MUFAs), asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) (termasuk asam lemak
omega-3), asam lemak jenuh (SFA), asam lemak trans (TFA), stanol / sterol, dan pola
makan Mediterania. Studi mengidentifikasi intervensi terapi nutrisi untuk pencegahan dan
pengobatan CVD pada orang dengan diabetes dirangkum dalam Tabel 13.1. Sebagian
besar bukti yang diterbitkan sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di artikel “Bukti Terapi
Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010) dan
Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari Laporan
Komite Penasihat Panduan Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010
(Departemen Pertanian AS, Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010), juga direferensikan
dan tersedia untuk umum di asam lemak jenuh (SFA), asam lemak trans (TFA), stanol /
sterol, dan pola makan Mediterania. Studi mengidentifikasi intervensi terapi nutrisi untuk
pencegahan dan pengobatan CVD pada orang dengan diabetes dirangkum dalam Tabel
13.1. Sebagian besar bukti yang diterbitkan sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di
artikel “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz
2010) dan Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari
Laporan Komite Penasihat Panduan Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang
Amerika, 2010 (Departemen Pertanian AS, Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010),
juga direferensikan dan tersedia untuk umum di asam lemak jenuh (SFA), asam lemak trans
(TFA), stanol / sterol, dan pola makan Mediterania. Studi mengidentifikasi intervensi terapi
nutrisi untuk pencegahan dan pengobatan CVD pada orang dengan diabetes dirangkum
dalam Tabel 13.1. Sebagian besar bukti yang diterbitkan sebelum Juli 2009 disertakan
dalam tabel di artikel “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada
Dewasa” (Franz 2010) dan Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008
). Bukti dari Laporan Komite Penasihat Panduan Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk
Orang Amerika, 2010 (Departemen Pertanian AS, Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL]
2010), juga direferensikan dan tersedia untuk umum di dan pola makan Mediterania. Studi
mengidentifikasi intervensi terapi nutrisi untuk pencegahan dan pengobatan CVD pada
orang dengan diabetes dirangkum dalam Tabel 13.1. Sebagian besar bukti yang diterbitkan
sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di artikel “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk
Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010) dan Perpustakaan Analisis Bukti
Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari Laporan Komite Penasihat Panduan Diet
(DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010 (Departemen Pertanian AS,
Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010), juga direferensikan dan tersedia untuk umum di
dan pola makan Mediterania. Studi mengidentifikasi intervensi terapi nutrisi untuk
pencegahan dan pengobatan CVD pada orang dengan diabetes dirangkum dalam Tabel
13.1. Sebagian besar bukti yang diterbitkan sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di
artikel “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz
2010) dan Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari
Laporan Komite Penasihat Panduan Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang
Amerika, 2010 (Departemen Pertanian AS, Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010),
juga direferensikan dan tersedia untuk umum di Sebagian besar bukti yang diterbitkan
sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di artikel “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk
Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010) dan Perpustakaan Analisis Bukti
Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari Laporan Komite Penasihat Panduan Diet
(DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010 (Departemen Pertanian AS,
Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010), juga direferensikan dan tersedia untuk umum di
Sebagian besar bukti yang diterbitkan sebelum Juli 2009 disertakan dalam tabel di artikel
“Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010)
dan Perpustakaan Analisis Bukti Diet Acad Nutr (Acad Nutr Diet 2008 ). Bukti dari Laporan
Komite Penasihat Panduan Diet (DGAC) tentang Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010
(Departemen Pertanian AS, Perpustakaan Bukti Gizi [USDA NEL] 2010), juga direferensikan
dan tersedia untuk umum dihttp: www.nutritionevidencelibrary.gov.
BUKTI REKOMENDASI GIZI BAGI GANGGUAN METABOLISME LIPID PADA
PENDERITA DIABETES

Pada individu dengan diabetes, manajemen gaya hidup yang mencakup terapi nutrisi
dan aktivitas fisik merupakan bagian integral untuk meningkatkan kontrol glikemik dan faktor
risiko CVD (Buse 2007; Bruckert 2011). Hiperlipidemia dan hipertensi yang hidup
berdampingan pada diabetisi (Bab 14) mengharuskan penatalaksanaan yang efektif dari
kedua kondisi tersebut. Terapi nutrisi dan aktivitas fisik, selain intervensi perilaku untuk
membantu mempertahankan gaya hidup yang lebih baik, merupakan pendekatan yang
berhasil dalam mengelola diabetes dan menurunkan risiko CVD (Franz 2010). Tujuan terapi
nutrisi untuk gangguan lipid yang diperkenalkan di Bab 2, sambil mempertahankan
kenikmatan makan dengan pola makan yang sehat, harus fokus pada strategi utama berikut:
mengurangi SFA dan TFA serta asupan kolesterol; menggunakan stanol / sterol, asam
lemak omega-3, kacang-kacangan, dan makanan yang mengandung serat larut; dan
penurunan berat badan, jika diindikasikan, untuk mencapai profil lipid dan lipoprotein yang
mengurangi risiko penyakit vaskular (ADA 2012). Pendekatan Diet untuk Menghentikan
Hipertensi (DASH) (Azadbakht 2011; Liese 2011) dan pola makan gaya Mediterania
(Cadario 2011) dan peningkatan aktivitas fisik juga perlu dipertimbangkan.

Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Karbohidrat

Haimoto n = 33 orangPengaruh dietDibandingkan denganTidak ada grup

2009 dewasa denganCHO rendah (30% garis dasar, HDL  8pembanding
diabetes tipe 2 dan mg / dL (P = 0,008),
CHO, 44% lemak,
A1C> 9% / 6 bulan LDL 
20% protein,
14 mg / dL (P =
1.852 kkal)0,036),
(percobaan klinis)
A1C  3,5% (P =
0,008)

De Natalen = 18 orangHC nabati (52%) /HC, HF vs. MUFAHC, diet HF

2009 dewasa denganHF (28 tinggi:  TC –7.8 didasarkan pada
 diabetes tipe 2g / 1.000 kkal) / GImg / dL,  kolesterolkacang-kacangan,
yang menjalani dietrendah (58%) vs.LDL –7,7 mg / dL, sayuran, buah-
saja (n = LC nabati (45%), buahan, dan
 Kolesterol HDL
MUFA tinggi (23%) sereal utuh
13) atau diet plus
/ –3,1 mg / dL,  HDL
metformin (n = 5) /
TG 17,8 mg / dL
4 minggu GI tinggi (88%) (uji
(semua P.
coba crossover
acak) <0,05); NS TG;
setelah

HC, tes makanan HF,

 di area tambahan di
bawah kurva untuk
glukosa plasma,
insulin plasma, TG,
dan kilomikron
(semua P <0,05)

Total Lemak dan SFA

Snell- n = 571 denganDiet yang diperiksa% kkal dari lemak,Kesimpulan

Bergeon diabetes tipe 1 dan dan faktor risikoSFA, MUFApenulis: orang
2009 PJK; FFQberkorelasi positifdewasa dengan
696 subjek kontrol
diselesaikan padadengan TC, LDL, non-diabetes tipe 1
tanpa diabetes)
awal (studi cross-HDL, mengkonsumsi
(Kalsifikasi Arteri
sectional) lebih dari jumlah
Koroner dalam apoB (P <0,001 untuk
total lemak dan
studi Tipe 1 semua), dan A1C (P
SFA yang
[CACT1]) / NA <0,05); % kkal dari
direkomendasikan;
lemak trans
asupan lemak
berkorelasi positif
dikaitkan dengan
dengan LDL dan apoB
faktor risiko PJK
(P <0,001); kkal dari
PUFA berkorelasi
positif dengan LDL (P
<0,05); % kkal

dari CHO berkorelasi

negatif dengan TC,
 LDL, HDL, non-HDL,

A1C, dan apoB (P

<0,05); HDL nega-

berkorelasi positif
dengan TG, non-HDL,
dan apoB dan
berkorelasi positif
dengan GI (P

<0,05 untuk semua)

Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007 (Lanjutan)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Protein

Pipa 2009 n = 29 orangSuplementasi Kelompok protein

dewasa denganharian diet biasakedelai menurunkan
(protein
diabetes tipe 2 /dengan 40 g isolatLDL (P = 0,04) dan
kedelai)
dua periode 57 hari protein kedelai danrasio LDL terhadap
88 mg isoflavonHDL (P =
kedelai vs. 40 g
0,020) vs. kelompok
isolat protein susu
protein susu
tanpa isoflavon
kedelai (crossover
RCT)

Wycherley n = 59 orangEmpat diet yangPerbedaan NS antarFokus

2010 dewasa dengandibatasi energi (~kelompok; dalampenelitian
diabetes tipe 2/161.400 kkal wanita,semua kelompok,adalah
minggu ~ 1.700 kkal untukpenurunan TC, TG,penurunan
pria): 1) dietdan kolesterol LDL (Pberat badan
standar (53% CHO,< dan perubahan
26% komposisi
 lemak, 19%0,001 untuk semua) tubuh
protein)

vs. 2) pro-tinggi

tein diet (43%

CHO, 22% lemak,

33% protein) vs.

3) diet standar +
latihan ketahanan 3
hari / minggu vs. 4)
diet protein tinggi +
latihan ketahanan 3
hari / minggu (RCT)

Pearce 2011n = 65 orangDiet HDL  pada HPHcholStudi

dewasa denganhipoenergenetik (0.8 mg / dL) dan pemberian
diabetes tipe 2 atau(1.400 kkal): HPLchol (-2.7 mg /makan
gangguan toleransi dL), P <0.05); semuaterkontrol;
HPHchol (590 mg
glukosa / 12 minggu kehilangan beratpenulis
CHO, termasuk dua
badan dan  TC, TG,mencatat folat
telur / hari) vs.
dan A1C (P < plasma dan
HPLchol) (213 mg
lutein  lebih
CHO, 0,001 untuk semua);
banyak pada
menggantikan telurFBG dan insulin puasa
HPHchol (P
dengan 100 gjuga  di semua (P
<0,05)
protein hewani);<0,01 untuk
keduanya 40%keduanya); tidak ada
CHO, perubahan LDL

30% protein,

30% lemak (RCT)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

MUFA

Strychar n = 30 dewasaDua diet kayu putih,6 bulan: perbedaan NSKelompok

2009 dengan diabetesSFA dan serat: dalam TC, kolesterolrendah-CHO /
tipe 1/6 bulan LDL, kolesterol HDL,kelompok
CHO lebih tinggi
TG, atau A1C lemak tinggi 2%
(54-57%) / rendah
peningkatan
lemak (27-30%;
berat badan
10%
(2,4 kg) (P
dari MUFAs) vs. <0,05)
CHO rendah (43-
46%) / lemak lebih
tinggi (37-40%,
20%

dari MUFAs) (RCT)

Asam lemak omega-3

Kabir 2007 n = 27 wanitaPengobatan: kapsulKelompok minyak ikan:Pada kelompok

pascameno- pauseminyak ikan 3 g /TG 12% lebih rendahminyak ikan,
dengan diabeteshari (1,08 g EPA,dan rasio TG terhadapbeberapa gen
tipe 2 dan tanpa0,72 g DHA) HDL (P <0,03 yang
hipertrigliseridemia / berhubungan
vs. kontrol: 3 g /untuk berdua);
8 minggu dengan
hari kapsul minyakPerubahan NS dalam
inflamasi
parafin (RCT) ukuran TC, LDL, HDL,
berkurang
atau glikemik
secara
signifikan pada
jaringan
adiposa
subkutan.

Mostad n = 27 normotri-Suplementasi dietMinyak ikan vs.Statin

2008 gliseridemia biasa dengankontrol: Perbedaandigunakan oleh
dewasa denganminyak ikan (5,9 g /ukuran VLDL (median2 subjek pada
 diabetes tipe 2 tidakhari total asam–15 vs. kelompok
diobati denganlemak omega-3, 1,8 minyak ikan
+ 0,6%, P = 0,001);
insulin / 9 minggu g 20: 5 omega-3, dan 2 subjek
partikel VLDL besar (–pada kelompok
3,0 g 22: 6
99 vs. –4.1%, P = kontrol
omega-3) vs.
0,041); HDL kecil
plasebo minyak
jagung (8,5 g / hari(–12 vs. + 10%, P =
18: 2 omega-6 FA)
0,051); Efek NS pada
(RCT)
LDL teroksidasi

Hartweg n = 23 RCT Efek dari PUFA Omega-3: TG Dilakukan

2008 meta-analisis
(1.075 subjekPUFA omega-3 39,9 mg / dL (P
efek tetap
dengan diabetespada profil lipid,<0,00001); VLDL 
tipe 2) / NA kontrol glikemik,
–2,7 mg / dL (P =
dan hasil vaskular;
0,04); LDL  4.3 mg /
dosis rata-rata
dL (P = 0.05); NS, TC,
omega-3 yang
HDL, A1C, FBG,
digunakan dalam
uji coba adalah insulin puasa, atau
berat badan
3,5 g / hari (8,9
minggu) (Cochrane
Review: tinjauan
sistematis dan
meta-analisis)

Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007 (Lanjutan)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Hartweg n = 24 percobaanDampak yangTG  dengan30 studi termasuk

2009 dari 1966 hinggaditeliti dari PUFAsuplementasi PUFAdalam review; 24
2008 omega-3 yangomega-3 sebesar 7%studi dikumpulkan
 (1.533 subjekditurunkan dari lautvs. kontrol (Puntuk meta-
dengan diabetespada risiko lipid,<0,0001); analisis; termasuk
tipe 2) / NA glikemik, dan Kabir 2007 dan
LDL  sebesar 3% vs.
hematologi Mostad 2008
kontrol (P = 0,006);
menggunakan data
Suplementasi omega-
yang dikumpulkan
3 PUFA NS berubah
dari RCT (asupan
dalam A1C
harian rata-rata
PUFA omega-3

~ 2,4 g selama 24
minggu untuk 7
studi ditambahkan
2007–

2008) (tinjauan
sistematis dan
meta-analisis)

Belalcazar n = 2.397 orangFFQ dianalisisDasar: rata-rataCatatan penulis

2010 dewasa denganuntuk asupan mO-asupan mO-3FA 1621.000 mg / hari
diabetes tipe 2,3FA berdasarkanmg / hari; berbandingmO-3FA
Lihat DEPANdelapan item baristerbalik dengan TG (Pdirekomendasikan
peserta / baseline +FFQ yang<0,001) dan dikaitkanuntuk penderita
1 tahun menanyakan dengan tren HDL yangdiabetes; asosiasi
tentang konsumsilebih tinggi (P = 0,05);terlihat meskipun
makanan laut1 tahun: asupan mO-tingkat asupan
(studi kohort3FA dan asupan ikanmO-3FA rendah
prospektif / cross-goreng menurun (P =pada peserta
sectional) 0,001)

McEwen n = 23 studi yangReview menilaiomega-3 FAs  TG,Artikel yang

2010 meneliti asamperan omega-3 FATC, LDL, dan VLDL termasuk dalam
lemak omega-3pada profil lipid, ulasan
dan sedikit
pada diabetesmortalitas CVD, membahas
meningkatkan HDL
dan / atau CVD /dan fungsi platelet tentang diabetes,
NA (review artikel) CVD, dan asupan
FA omega-3

Rud- Review memeriksaReview termasukSuplementasi omega-Kriteria inklusi /

kowska dampak beberapa meta-3 PUFA TG sebanyakeksklusi tidak
2010 suplementasi analisis yang25-30%,  LDL ditentukan
minyak ikan padamemeriksa efek
sebesar 5–10%, dan
orang dewasaminyak ikan pada
HDL sebesar 1–3%;
dengan diabetesglukosa darah,
Asupan PUFA omega-
tipe 2 / NA inflamasi, tekanan
3 yang moderat tidak
darah, dan
mempengaruhi
kejadian CVD
resistensi insulin dan
(review artikel)
dapat menurunkan
faktor risiko CVD
Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Saravanan Review memeriksaPengaruh mO-3FAPUFA omega-3 secaraKesimpulan

2010 mO-3FA dan pada pasienkonsisten penulis: PUFA
dengan CVD,menunjukkan  TGomega-3 dapat
pasien berisiko
aritmia ventrikel(2–4 g / hari PUFAsecara
tinggi (termasuk
atau atrium,omega-3 menurunkansignifikan
diabetes tipe 2) /
kematian jantungTG hingga ~ 30%);mengurangi
NA
mendadak, gagaltidak terlihat adanyarisiko CVD
jantung, efek samping padapada diabetisi
aterosklerosis, kontrol glikemik tipe 2
stroke, dislipidemia,
diabetes, hipertensi
(ulasan artikel)

Gila

Jenkins Kaji ulangKemungkinan Konsumsi kacangKesimpulan

2008b pemeriksaan manfaat kacang-yang sering dikaitkanpenulis:
konsumsi kacangkacangan padadengan  risikopenggabungan
pada diabetes tipediabetes tipe 2diabetes dan CVD;kacang-
2 / NA (artikel ulasan) pada penderitakacangan dapat
diabetes, kacang-meningkatkan
kacangan berpotensikualitas nutrisi
untuk  risiko penyakitsecara
jantung koroner,keseluruhan
mungkin  glikemiadari pola makan
postprandial tetapi
tidak tingkat A1C

Ma 2010 n = 21 orangPengendalian: dietNS CVD mengukur

dewasa denganad libi- tumantar kelompok;
diabetes tipe 2 /Intervensi: 56 g /kenari, baseline hingga
dua periode 8hari kacang kenari8 minggu,  di TC (-
minggu, periodeyang tidak9,7 mg / dL, P <0,01)
pencucian 8 minggu digongseng, dan LDL (-7,7 mg / dL,
dikupas secaraP
 isokaloris diganti<0,001),  dalam FBG
dengan makanan
(10,0 mg / dL, P
dalam diet ad libi-
<0,04); fungsi endotel
tum vs. kontrol diet
meningkat setelah diet
ad libitum (RCT)
walnut vs. diet kontrol
(2.2 vs. 1.2%; P =
0.04)

Kendall n = 8 percobaanPengaruh konsumsiPada pasien denganKesimpulan

2010 pada subjekkacang padadiabetes tipe 2, kacangpenulis:
dengan sindrompasien denganmungkin memiliki efekmenambahkan
metabolik atausindrom metabolikmenguntungkan kacang-
diabetes tipe 2 / NA atau diabetes tipe 2sedang pada profil lipidkacangan ke
(ulasan artikel) ( TC, LDL, dan TGdalam pola
dan  HDL) danmakan yang
kontrol glikemik. sehat dapat
bermanfaat
bagi orang
dengan
sindrom
metabolik atau
diabetes tipe 2
dan dapat
menurunkan
risiko penyakit
jantung
koroner.

Berryman Review studiKemampuan Almond secaraTermasuk studi

2011 intervensi denganreduksi LDLkonsisten  LDL padaepidemiologi,
almond / NA almond; subjek sehat, subjekpengumpulan
mekanisme yanghiperkolesterol-emik, dan meta-
mungkin untuk efekdan individu dengananalisis, dan uji
ini (ulasan artikel) diabetes klinis
Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007 (Lanjutan)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Jenkins n = 117 dewasaPenggantian dietKacang porsi penuhKilokalori dari

2011 dengan diabetes475 kkal / 2.000vs. muffin:  dalam TCMUFA dalam
tipe 2/3 bulan kkal dengan: 1)(-9,3 mg / dL, Pkacang sama
porsi penuh (75 g /<0,001); LDL (-8,5dengan
hari) kacangmg / dL, P <0,001) kilokalori dari
campur (almond CHO dalam
dan TC: rasio HDL (–
mentah, pistachio, muffin
0,23, P = 0,006);
kenari, pecan,
hazelnut, kacangPerbedaan NS HDL,
tanah, kacangTG
mete, macadamias)
vs.

2) setengah porsi
kacang campur,
setengah porsi
muffin (kandungan
protein serupa
dengan kacang) vs.
3) muffin porsi
penuh (RCT)

Li 2011 n = 20 orangDiet kontrol (dietDiet almond  TCKonseling

dewasa TionghoaNCEP langkah II)sebesar 6,0% (P =diberikan
dengan diabetesvs. diet almond0,0025); LDL sebesarselama periode
tipe 2 dan(diet NCEP langkah11,6% (P = 0,0117);run-in dan
hiperlipidemia II ditambah almondLDL: HDL washout
ringan / 12 minggu[~ 60 g / hari])
rasio sebesar 9,7% (P
(dua menggantikan 20%
= 0,0128); apoB
total kalori; diet
Periode diet 4 plasma sebesar 15,6%
isokorik (crossover
minggu, washout 2 (P = 0,0046); apo
RCT)
 minggu) B: rasio apoA-1
sebesar 17,4% (P =
0,0084);

insulin puasa sebesar

4,1% (P = 0,0184);
FBG sebesar 0,8% (P
= 0,0238)

Tanaman Stanols / Sterols

Hallikainen n = 22 dewasaIntervensi (2 g / hariTC dan LDL  padaSemua subjek

2008 dengan diabetessta- nol esterkelompok intervensimengikuti diet
tipe 1/12 minggu tanaman [1,66 gsebesar 4,9 dan 6,9%biasa
sitostanol, 0,38 gdari baseline dan oleh
campestanol])
10,8 dan 16,1% dalam
dalam olesan
kontrol, masing-
berbasis minyak
masing (P <0,05 untuk
nabati vs. kontrol
semua); Perubahan
(olesan berbasis
NS dalam HDL atau
minyak nabati
TG
tanpa ester sta- nol
tanaman) (RCT)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Baker 2009 n = 5 RCT (paralelEfek yang ditelitiDosis tanaman sterol /Mayoritas studi
atau crossover)dari sterol ataustanol mulai dari adalah uji coba
yang melaporkanstanol tanaman crossover
1,6 hingga 3 g / hari 
data efektivitaspada parameter
TC dan LDL, –10,3 mg
pada pasienlipid; empat
/ dL dan –12,2 mg / dL,
dengan diabetesmengevaluasi
masing-masing;
tipe 2 (total 148marga- rine yang
Kecenderungan
subjek) / NA diperkuat dengan
peningkatan HDL NS;
sterol dan satu
tidak ada efek
studi mengevaluasi
menguntungkan pada
 batangan granolaTG
yang diperkuat
dengan sterol
(tinjauan sistematis
dan analisis meta)

Hallikainen n = 24 orangIntervensi (3 g / hariKelompok intervensi: Catatan

2011 dewasa dengansta- nol ester penulis: "ester
TC (7,8%), LDL
diabetes tipe 1tanaman dalam stanol tanaman
dengan terapi statinolesan berbasis(14,8%), dan kolesterolmenurunkan
/ 4 minggu minyak nabati) vs.non-HDL (12,2%) (P =kadar kolesterol
kontrol (olesan0,05 untuk LDL pada
berbasis minyak pasien yang
semua); tidak
nabati tanpa ester diobati statin
berpengaruh pada
sta- nol tanaman) dengan
HDL atau TG
(RCT) diabetes tipe 1
dengan
mengganggu
absorpsi dan
sintesis
kolesterol"

Serat Larut

Liatis 2009 n = 41 orangSuplemen harian-Glucan grup 

dewasa dengandari makanan biasa
LDL sebesar 15,8%
diabetes tipe 2,dengan roti yang
(25,5
kolesterol LDL diperkaya -glu-
can (empat irisanmg / dL) vs. 2,7% (4,3
> 130 mg / dL / 3
menyediakan 3 g /mg / dL) (P = 0,009);
minggu
hari TC sebesar 12,8%
(31,0
-glucan) vs. roti
kontrol (0 g mg / dL) vs 1,9% (4,7
mg / dL), (P = 0,006)
-glucan) (RCT)
dan non-HDL sebesar
15,1% (29,0 mg / dL)

vs. 1,8% (3,1 mg /

 hari) (P = 0,005); NS

perubahan HDL, TG

Cugnet- n = 53 orangSuplemen harianTG  dalam kelompokCatatan

Anceau dewasa dengandari makanan biasa-glukan sebesar 19,6penulis:
2010 diabetes tipe 2/8dengan sup yangmg / dL vs.  10,6setengah dari
minggu diperkaya -glu-mg / dL pada kontrolsubjek
can (menyediakan (P = 0,03): perubahanmenggunakan
NS pada TC, LDL,pengobatan
3,5 g / hari -glu-
HDL, apoB, A1C, danpenurun lipid,
kaleng) vs. supFBG; yang mungkin
kontrol (0 g -glu- memiliki efek
kelompok -glucan
can) (RCT) tumpul, tetapi
dibandingkan dengan
hasil tidak
baseline  HDL
dimodifikasi
sebesar 5,4% (P =
pada
0,01)
subkelompok
tanpa
pengobatan
penurun lipid

Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007 (Lanjutan)

Populasi / Lama
Studi
Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar
studi)

Othman n = 22 studi (1997-Memeriksa buktiKetika setidaknya 3 g /Termasuk studi

2011 2010) efek penurunhari oat -glukandengan subjek
kolesterol dari oat dikonsumsi, TC dandengan
menyelidiki gandum
LDL dapat menurun 5–diabetes tipe 2
-glucan (ulasan
-glucan dan profil 10%
artikel)
lipid / NA

Pola Makan dan Lipid Lainnya

Jönsson n = 13 orangDiet diabetes (lebihDiet paleolitik vs. dietDiet paleolitik

2009 dewasa dengantinggi serat, biji-diabetes  HDL dan lebih rendah
diabetes tipe 2/6 bijian; lebih rendahTG (P = 0,03 untukdalam kilokalori;
di SFA) vs. dietkeduanya) dan  A1Csubjek
bulan (3 bulan
Paleolitik (daging(P = 0,02) kehilangan
untuk setiap diet)
tanpa lemak, ikan, berat badan
buah, sayuran, dibandingkan
telur, kacang- dengan
kacangan, tanpa baseline; P =
produk susu); 0,005
Faktor risiko CVD
(RCT)

Cadario n = 96 anak danPerubahan profilLDL, kolesterol non-Kesimpulan

2011 remaja denganlipid dan asupanHDL, dan rasio TC:penulis:
diabetes tipe 1/6nutrisi setelahHDL  (P <0,0001pelatihan diet
bulan pelatihan ahli dietuntuk semua); lemakMed
terstruktur ke dietmakanan danmeningkatkan
Med (studi kohortkolesterol  dan seratkualitas asupan
prospektif)  (P <0,0001 untuknutrisi dan profil
semua) lipid

Solá 2011 n = 772 orangEfek pada apoBDiet med + minyakApolipoprotein

dewasa dengandan apoA-1:zaitun murni vs. dietdinilai dalam
diabetes tipe 2 atauintervensi (Dietkontrol: −2.9 mg / dLsub-populasi
tiga atau lebihmed dilengkapiuntuk apoB; 3,3 mg /yang dipilih
faktor risiko PJKdengan minyakdL untuk apoA-1;secara acak
(hipertensi, zaitun viral atau−0,03 mg / dL untukdengan
merokok, diet med denganrasio apoB / apoA-1 karakteristik
dislipidemia, campuran kacang: yang mirip
obesitas, riwayatkenari (15 g / hari), dengan seluruh
keluarga CVD), kelompok.
hazelnut (7,5 g /
direkrut ke dalam
hari), dan almond
PREDIMED (Pre-
(7,5 g / hari) vs.
vención con Dietakontrol (saran untuk
Mediterránea) diet rendah lemak)
Belajar / 3 bulan
(RCT)
Azadbakht n = 33 orangDiet DASH vs. dietDiet DASH  LDL (-
2011 dewasa dengankontrol (50- 17,2 mg / dL, P =
diabetes tipe 2/8 0,02),  HDL (4,3
60% CHO,
minggu
mg / dL, P = 0,001), 
15-20% protein,
A1C (–1,7%, P = 0,04),
<30% total lemak, FBG (–29,4

<5% kkal dari gulamg / dL, P = 0,04)

sederhana) (RCT)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Liese 2011 n = 2.130 remajaAsosiasi diet DASHPada remaja denganPenulis

dengan diabetesdengan faktor risikodiabetes tipe 1, saatmencatat
tipe 1 (1.810) atauCVD, termasukkepatuhan DASHasosiasi skor
diabetes tipe 2tingkat lipid darah,meningkat, NS  diDASH dengan
(320) yangprotein lipo, danTC, LDL, dan apoBTC dan LDL
berpartisipasi dalamkontrol glikemik;dan signifikan  ditidak konsisten
SEARCH fordiet dinilai denganA1C (0,2%) dan
Diabetes in YouthSEARCH FFQ
LDL: rasio HDL;
Study / NA
dan dinilai untukKepatuhan NS DASH
kepatuhan dengan TC, LDL, HDL,
terhadap pola diet
dan TG; pada remaja
DASH; kisaran skor
dengan diabetes tipe
keseluruhan: 0–80
2, seiring dengan
(studi lintas seksi)
peningkatan
kepatuhan DASH, NS
 TC, TG, apoB, dan
HDL; hubungan yang
signifikan antara skor
DASH dan kepadatan
partikel LDL

Sumber / Komponen Makanan dan Lipid Lainnya

Pan 2007 n = 68 dewasaTiga kapsul ligninPerbedaan NS dalam
dengan diabetesturunan biji ramiprofil lipid darah,
(lenan)
tipe 2/12 minggu (0,6 g / kapsul) perinsulin puasa, FBG,
hari menyediakanresistensi insulin; A1C
total lignan lignan setelah
terisolasi biji ramisuplementasi (–0.10
360 mg / hari vs.vs.
plasebo (crossover
0,09%, P = 0,001)
RCT)

Vuksan n = 20 orangSuplementasi dietPerbedaan NS di TC,

2007 dewasa dengandengan 37 g / hariLDL, HDL, TG,
diabetes tipe 2/12biji Salba chia vs.
(chia) insulin puasa, atau
minggu kontrol dedak
kadar FBG
gandum; semua
subjek disarankan
untuk mengikuti
rekomendasi nutrisi
Asosiasi Diabetes
Kanada (crossover
RCT)

Baker 2008 n = 5 RCT (282 Pengaruh sinematikPerubahan NS dalam

pada kontrolparameter lipid, A1C,
(cinna- mon) subjek total;
glukosa danatau FBG
dewasa dengan
parameter lipid;
diabetes tipe 2 atau
semua studi
remaja dengan
menggunakan
diabetes tipe 1) /
cinnamomum cas-
NA
sia, dosis berkisar
dari 1 sampai 6 g /
hari (meta-analisis)

Tabel 13.1 Studi tentang Terapi Nutrisi dan Hasil Lipid yang Diterbitkan Selama dan Setelah
2007 (Lanjutan)

Populasi / Lama Studi

 Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar
studi)

Sobenin n = 60 orangGrup 1: SerbukDibandingkan dengan6 dari 10 subjek

2008 dewasa denganbawang putihgaris dasar: TG dari kelompok
diabetes tipe 2 danAllicor (300 mg,pada kedua kelompokplasebo tanpa
(Bawang
mengonsumsi dua kali sehari)yang menerima Alli-pengobatan
putih)
derivat sulfonilurea /atau plasebo (obatcor (monoterapi: 262mundur karena
4 minggu diabetes oralvs. 168 mg / dL; peningkatan
dihentikan) vs. glukosa darah
gabungan: 268 vs.
Kelompok 2: bubuk
199 mg / dL, P <0,05
bawang putih
Allicor (300 mg,untuk berdua);
dua kali sehari)Perubahan NS di TC,
atau plaseboHDL, dan LDL
(dilanjutkan dengan
pengobatan
diabetes oral);
pasien yang
menjalani "diet
standar" untuk
diabetes (RCT)

GI / GL

Jenkins n = 155 dewasaDiet rendah GI (10-Diet rendah GI  HDLSerat aktual

2008a dengan diabetes20%  pada GI(1,7 mg / dL, P =lebih tinggi
tipe 2/6 bulan biasa) vs. diet tinggi0,005); diet tinggi seratpada kelompok
serat sereal; seratsereal  HDL (-0,2GI rendah pada
konstan; keduamg / dL, P = 0,005)minggu ke 24:
kelompok dan  A1C (-0,2%, P18,7 g / 1.000
menyarankan untuk<0,001); kkal vs. 15,7
menghindari muffin,
Rasio LDL: HDL g / 1.000 kkal
pancake, donat,
dengan diet rendah GIdalam
bagel, cookies,
(-0,12) vs. diet tinggikelompok serat
cake, popcorn,
serat sereal (-0,01, P =sereal tinggi (P
kentang goreng,
0,047)
dan keripik, serta <0,001)
 tiga porsi buah dan
lima porsi sayuran
(RCT)

Livesey n = 45 studi yangEfek diet rendah GIEfek signifikan secara10% penurunan

2008 diterbitkan sebelumpada responstatistik menurunkanTG puasa
Januari 2005 (n =glikemik dan hasilTG puasa terbuktimembutuhkan
972), termasukkesehatan untuk GL yang lebihsetetes GL
subjek denganmenggunakan rendah (tergantungsebanyak 30–
gangguan toleransimodel meta-pada GI) dan asupan100 setara
glukosa, diabetesanalisis dan meta-lemak yang lebih tinggiglukosa / hari
tipe 1 dan tipe 2 /regresi (tinjauan(tidak tergantung GI)
NA sistematis dan
meta-analisis)

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenisTemuan Utama Komentar

studi)

Westman n = 84 orangGI rendah,CHO rendah, dietDefinisi GI

2008 dewasa obesitaspenurunan kkalketogenik  kolesterolrendah tidak
dengan diabetes(55% CHO) vs.HDL 5,6 mg / dL (Pditentukan;
tipe 2/6 bulan rendah CHO (target<0,05) dan  A1C hanya 49
<20 g / hari; peserta
1,5% (P = 0,03); tidak
menyelesaikan
aktual 49 g / hari),
perubahan kolesterolstudi
ketogenik (uji coba
HDL dengan diet
paralel acak)
rendah GI

Studi Menggunakan Pendekatan Lain untuk Efek Penurun Lipid

Lihat n = 5.145 orangEfek 4 tahun dariILI vs. DSE: HDL ILI vs. DSE:
kedepan dewasa denganILI vs. DSE
kolesterol (3,7 vs. penurunan
diabetes tipe 2,(kontrol) (studi
Penelitian berat badan (–
semua pesertakohort prospektif) 2,0 mg / dL, P <0,001);
Grup 2010 6,2 vs.
Look AHEAD Trial / TG (−25,6 vs.
4 tahun –0,9%, P <
−19,8 mg / dL, P
 <0,001); DSE vs. ILI: 0,001);
kesimpulan
Kolesterol LDL (−11.3
penulis: ILI 
vs. −12.8 mg / dL, P =
berkelanjutan
0.009)
penurunan
berat badan,
peningkatan
dalam kontrol
glikemik,
kebugaran, dan
faktor risiko
CVD

Bruckert n = 35 studi / NA Meringkas Efek signifikan danTermasuk studi

2011 pendekatan untukaditif pada  kolesteroldengan subjek
 Kolesterol LDL:LDL: langkah 1 diabetes
diet langkah 1 dan
pola makan (–10%),
2, sta- nols / sterol,
serat (–5 sampai
serat, kacang-
10%), bahan makanan
kacangan, protein
nabati / sterol (–10%),
kedelai / isoflavon,
kacang-kacangan (–
Diet Portfolio, Diet
8%), dan protein
Med, asam lemak
kedelai (–3 sampai
omega-3 (artikel
10%)
ulasan)

PJK, penyakit jantung koroner; CHO, karbohidrat; DASH, pendekatan diet untuk
menghentikan hipertensi; FA, asam lemak; FBG, glukosa darah puasa; FFQ, kuesioner
frekuensi makanan; HC, tinggi karbohidrat; HF, serat tinggi; HPHchol, protein tinggi,
kolesterol tinggi; HPLchol, protein tinggi, rendah kolesterol; ILI, intervensi gaya hidup
intensif; mO-3FA, asam lemak omega-3 laut; Diet med, pola makan ala Mediterania; NS,
tidak signifikan; TG, trigliserida.

Bobot kerugian telah terbukti meningkatkan kontrol glikemik dan mengurangi

resistensi insulin serta meningkatkan lipoprotein (menurunkan trigliserida dan meningkatkan
kolesterol HDL) (Lihat DEPAN [Tindakan untuk Kesehatan di Diabetes] 2010; Belalcazar
2010).
 Menggunakan intervensi nutrisi kardioprotektif yang mencakup pengurangan SFA,
TFA, dan kolesterol makanan serta intervensi untuk meningkatkan tekanan darah dapat
menyebabkan penurunan risiko kardiovaskular dan peningkatan hasil kardiovaskular
(Vergès 2009). Karena data yang menunjukkan efek spesifik dari asam lemak dan asupan
kolesterol pada lipid dan lipoprotein pada pasien dengan diabetes terbatas tetapi terus
berkembang dalam beberapa tahun terakhir, direkomendasikan bahwa tujuan nutrisi untuk
individu dengan diabetes sama seperti untuk orang dengan CVD yang sudah ada
sebelumnya (ADA 2008).
 Rekomendasi untuk pola makan kardioprotektif didasarkan pada bukti ilmiah terbaik
yang tersedia untuk mencapai tujuan. Pola makan kardioprotektif harus menyediakan 25-
35% kalori dari lemak dengan <7% kalori dari SFA dan TFA dan didasarkan pada kebutuhan
individu. Karena TFA meningkatkan TC dan kolesterol LDL dan dapat menurunkan
kolesterol HDL, konsumsi TFA harus serendah mungkin. Asupan kolesterol harus <200 mg /
hari. Mayoritas asupan lemak total harus berasal dari sumber lemak tak jenuh. Bukti kuat
menunjukkan bahwa diet kardioprotektif mengurangi kolesterol LDL sebesar 9-16% pada
individu normo dan hiperlipidemia (Acad Nutr Diet 2010).

Pedoman Diet untuk Orang Amerika, 2010, rekomendasi nutrisi yang relevan dengan
manajemen lipid dan diabetes meliputi: mengurangi asupan natrium hingga 1.500 mg / hari
dan mengonsumsi <10% kalori dari SFA dengan menggantinya dengan MUFA dan PUFA
(USDA USDHHS 2010 ).

Pembatasan Karbohidrat versus Lemak

Rekomendasi intervensi nutrisi untuk diabetes bervariasi selama beberapa dekade

terakhir, dengan pergeseran penekanan pada pembatasan karbohidrat versus lemak.
Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa mengganti lemak jenuh dengan karbohidrat
mungkin memiliki efek yang merusak baik pada pengendalian diabetes maupun dislipidemia
(Siri-Tarino 2010). Akibatnya, beberapa peneliti telah mengusulkan pola makan alternatif di
mana tingkat total asupan lemak makanan dipertahankan dengan mengganti SFA dengan
MUFA. Perpustakaan Bukti Nutrisi USDA melaporkan bukti moderat yang menunjukkan
bahwa mengganti SFA dengan MUFA, daripada karbohidrat, mungkin bermanfaat bagi
diabetisi tipe 2 (USDA NEL 2010) dan menghasilkan biomarker yang lebih baik dari toleransi
glukosa dan kontrol diabetes. Setelah 4 minggu mengonsumsi tinggi karbohidrat, diet tinggi
serat (52% karbohidrat, 28 g serat / 1.000 kkal), subjek dengan diabetes tipe 2 mengalami
penurunan yang signifikan dalam TC, kolesterol LDL, dan kolesterol HDL (De Natale 2009).
Dalam meta-analisis dari 19 studi jangka pendek pada subjek dengan diabetes tipe 2, diet
rendah lemak, tinggi karbo-hidrat secara signifikan meningkatkan insulin puasa (+ 8%) dan
trigliserida (+ 13%) dan menurunkan kolesterol HDL. (-6%) (Kodama 2009), sedangkan diet
rendah karbohidrat meningkatkan kolesterol HDL (Haimoto 2009).

Asupan Protein

Peran protein dalam terapi nutrisi diabetes dibahas di Bab 2. Publikasi terbaru
mencakup studi yang membandingkan diet standar dan diet tinggi protein dengan dan tanpa
pelatihan ketahanan pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2. Semua kelompok
mengalami penurunan trigliserida, TC, dan kolesterol HDL (Wycherley 2010). Dalam sebuah
penelitian pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2 atau gangguan toleransi glukosa yang
menerima diet tinggi protein, kolesterol tinggi versus protein tinggi, hipokalorik rendah
kolesterol, kolesterol HDL meningkat pada diet tinggi protein dan kolesterol tinggi. Semua
subjek mengalami penurunan berat badan dan penurunan trigliserida, TC, A1C, glukosa
darah puasa, dan insulin puasa. Tidak ada perubahan kolesterol LDL (Pearce 2011).

Asam Lemak Jenuh dan Resistensi Insulin

Bukti kuat menunjukkan bahwa asupan SFA makanan secara positif terkait dengan
hasil kesehatan antara dan titik akhir untuk dua jalur yang berbeda: 1) peningkatan TC,
kolesterol LDL, dan risiko CVD dan 2) peningkatan penanda resistensi insulin dan
peningkatan risiko diabetes tipe 2. Sebuah tinjauan sistematis dari 15 percobaan (9
percobaan pada subyek tanpa diabetes dan 6 percobaan pada subyek dengan diabetes)
menganalisis pengaruh asam lemak makanan tertentu pada sensitivitas insulin (Galgani
2008). Tiga studi melaporkan efek diferensial pada sensitivitas insulin, menunjukkan
penurunan sensitivitas insulin pada subjek sehat dan subjek dengan diabetes tipe 2 setelah
diet SFA versus diet MUFA atau PUFA.

Trans Asam Lemak dan Lipid

TFA meningkatkan TC dan kolesterol LDL. Tidak seperti SFA, TFA tidak meningkat
dan dapat menurunkan kolesterol HDL. TFA meningkatkan rasio kolesterol TC / HDL
dengan cara yang bergantung pada dosis (Acad Nutr Diet 2010). Meskipun studi tidak pada
subjek dengan diabetes, mengganti karbohidrat dengan TFA secara signifikan
meningkatkan TC dan kolesterol LDL (Mensink 2003; Judd 2002). Skor kualitas diet yang
termasuk asupan TFA berbanding terbalik dengan risiko diabetes tipe 2 (de Koning 2011).

Dianjurkan untuk menjaga konsumsi TFA serendah mungkin dengan membatasi

makanan yang mengandung sumber lemak trans sintetis dan alami, seperti minyak
terhidrogenasi parsial, dan dengan membatasi lemak padat lainnya. Tidak ada cukup bukti
yang menunjukkan bahwa TFA ruminansia dan TFA industri dianggap berbeda dalam efek
metaboliknya. Total asupan TFA harus dipertimbangkan sebagai target perubahan. Namun,
yang terbaik adalah menghindari TFA industri, sambil menyisakan sejumlah kecil TFA
ruminansia dalam makanan (USDA NEL 2010).

Kolesterol Makanan

Rekomendasi saat ini adalah mengonsumsi <200 mg / hari kolesterol makanan untuk
orang dengan atau berisiko tinggi untuk CVD dan diabetes tipe 2. Peningkatan asupan
kolesterol makanan dikaitkan dengan risiko CVD (Acad Nutr Diet 2010). Tidak ada penelitian
yang diterbitkan sejak 2008.

Asam Lemak Tak Jenuh Tunggal

Banyak bunga telah dibayarkan untuk efek MUFA pada kesehatan karena rendahnya
tingkat CVD dan CVD aterosklerotik di daerah Mediterania, di mana makanan tinggi lemak,
tetapi asam lemak terutama dari minyak zaitun. Bukti kuat menunjukkan bahwa MUFA
makanan dikaitkan dengan peningkatan lipid darah yang terkait dengan CVD dan diabetes
tipe 2, ketika MUFA menggantikan SFA makanan. Bukti menunjukkan bahwa ketika 5% dari
SFA diganti dengan MUFA, itu mengurangi penanda perantara dan risiko CVD dan diabetes
tipe 2 pada orang dewasa yang sehat dan meningkatkan respon insulin pada individu yang
resisten terhadap insulin dan individu dengan diabetes tipe 2 (USDA NEL 2010) . Dalam
sebuah penelitian kecil dengan 30 orang dewasa nonobese dengan diabetes tipe 1 yang
terkontrol dengan baik, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lipid ketika rendah
karbohidrat,

Asam Lemak Tak Jenuh Ganda

Kuat dan bukti yang konsisten menunjukkan bahwa diet PUFA omega-6 dikaitkan
dengan peningkatan lipid darah yang terkait dengan CVD, khususnya ketika PUFA adalah
pengganti SFA atau TFA diet. Pola makan tinggi PUFAs memiliki efek yang sama pada
konsentrasi lipid plasma sebagai pola tinggi MUFAs (ADA, 2008). Penggantian energi SFA
dengan PUFA menurunkan TC, kolesterol LDL, dan trigliserida, serta berbagai penanda
peradangan. Asam linoleat adalah asam lemak penurun kolesterol TC dan LDL yang paling
ampuh (Mensink 1990) dan memiliki efek penurun kolesterol yang lebih besar daripada
MUFA (Howard 1995). Namun, subjek dalam penelitian ini tidak menderita diabetes.

Asam lemak omega-3

Sebuah tinjauan literatur yang meneliti peran asam lemak omega-3 pada subjek
dengan diabetes dan / atau CVD melaporkan hubungan dengan konsumsi ikan dan asam
lemak omega-3 dan penurunan total mortalitas CVD (~ 15-19%), penurunan agregasi
platelet, profil lipid yang lebih baik (termasuk penurunan kadar trigliserida), penurunan
tingkat tekanan darah, dan penurunan inflamasi (McEwen 2010). Sebuah tinjauan sistematis
database Cochrane percobaan pada subjek dengan diabetes tipe 2

Tes menyimpulkan bahwa suplementasi PUFA omega-3 menurunkan trigliserida (~

40 mg / dL) dan kolesterol VLDL (~ 3 mg / dL) dan meningkatkan kolesterol LDL (~ 4 mg /
dL), meskipun hasilnya tidak signifikan dalam subkelompok dan tidak signifikan secara
statistik. berpengaruh pada kontrol glikemik atau insulin puasa (Hartweg 2008). Tinjauan
sistematis kedua dan meta-analisis oleh Hartweg dan rekan termasuk tujuh uji coba baru
pada subjek dengan diabetes tipe 2 dari 2007 dan 2008 dan menyimpulkan hasil
mendukung efek penurunan trigliserida dari omega-3 PUFA, tanpa dampak signifikan pada
A1C (Hartweg 2009). Sebuah percobaan pada wanita pascamenopause dengan diabetes
tipe 2 yang mengkonsumsi kapsul minyak ikan tambahan (3 g minyak ikan / hari dengan
1,08 g asam eicosapentaenoic [EPA], 0,72 g asam docosahexaenoic [DHA]) memiliki
penurunan 12% dalam trigliserida (Kabir 2007). Tidak ada efek yang terlihat pada TC,
kolesterol LDL, atau kolesterol HDL.

Efek suplemen minyak ikan pada subkelas lipoprotein diukur dengan resonansi
magnetik nuklir pada subjek dengan diabetes tipe 2 (Mostad 2008). Dibandingkan dengan
minyak jagung, minyak ikan cenderung meningkatkan ukuran HDL dan konsentrasi LDL
kecil, tanpa efek pada kolesterol LDL yang teroksidasi. Sensitivitas insulin (pemanfaatan
glukosa) menurun pada kelompok minyak ikan dibandingkan dengan kelompok minyak
jagung; Namun, penurunan tersebut tidak berkorelasi dengan efek pada subkelas
lipoprotein. Dua ulasan termasuk studi dengan pasien diabetes tipe 2 meneliti efek sumber
laut dari asam lemak omega-3 dan menyimpulkan bahwa 2-4 g / hari (gabungan EPA / DHA)
akan menurunkan kadar trigliserida sebesar 25-30% tanpa merugikan. mempengaruhi
kontrol glikemik (Rudkowska 2010; Saravanan 2010).

Untuk memenuhi rekomendasi saat ini dan kemungkinan menurunkan risiko CVD,
pasien harus menggunakan sumber nabati dari asam lemak omega-3 (asam -linolenat,
asam lemak esensial untuk manusia) dari biji rami dan chia serta kacang kenari, kedelai,
dan minyak kanola, dengan asupan 0,6–1,2% dari total kalori (DRI: 1,6 g / hari untuk pria,
1,1 g / hari untuk wanita). Tidak ada bukti yang tersedia tentang keefektifan penurun lipid
dengan sumber nabati dari asam lemak omega-3. Sumber makanan asam lemak omega-3
tercantum dalam Tabel 13.2.

Kacang dan Lipid Serum

Bukti moderat menunjukkan bahwa konsumsi kacang tanah dan kacang pohon tanpa
garam, khususnya kenari, almond, dan pistachio, dalam konteks diet yang cukup bernutrisi
dan ketika total asupan kalori dipertahankan konstan, memiliki dampak yang
menguntungkan pada faktor risiko CVD, terutama kadar lipid serum. (Acad Nutr Diet 2010).
Dalam ulasan terbaru tentang almond, penulis melaporkan bahwa almond telah ditemukan
memiliki efek penurunan kolesterol LDL yang konsisten pada individu yang sehat dan pada
individu dengan kolesterol tinggi dan diabetes, baik dalam pengaturan terkontrol dan hidup
bebas (Berryman 2011). Sebuah studi terhadap orang dewasa China dengan diabetes tipe 2
dan hiperlipidemia ringan meneliti efek dari diet National Cholesterol Education Program
(NCEP) langkah II (kontrol) atau diet yang sama plus almond (60 g / hari). Diet termasuk
almond secara signifikan menurunkan TC, kolesterol LDL, rasio kolesterol LDL terhadap
kolesterol HDL, apolipoprotein plasma (apo) -B, dan rasio apoB terhadap apoA-1 (Li 2011).

Tabel 13.2 Sumber Asam Lemak Omega-3

-Linolenic

Foodacid (g) EPA (g) DHA (g)

Seafood, dimasak 3 ons

Flounder dan sol 0,02 0.14 0.11

Halibut, Atlantik dan Pasifik 0,01 0,07 0.13

Ikan haring, Atlantik 0.11 0.77 0.94

Ikan haring, Atlantik, acar 0 0.72 0.46

Ikan haring, Pasifik 0,06 1.06 0.75

King mackerel t/a 0.15 0.19

Salmon, Atlantik, dibudidayakan 0.10 0,59 1.24

Salmon, Pasifik, Sockeye 0,07 0.23 0.45

Ikan trout, spesies campuran 0.17 0.22 0,58

Tuna, putih, kalengan dalam air, tiriskan 0,06 0.20 0,54

Tuna, putih, kalengan dalam minyak, tiriskan 0.17 0,06 0.15

Oyster, Eastern, bertani 0,05 0.20 0.18

Sarden, Atlantik, kalengan dalam minyak, dikeringkan 0.42 0.40 0.43

Sarden, Pacific, kalengan dengan saus tomat 0.20 0.45 0.74

Kerang, teluk dan laut 0,01 0,06 0,09

Nila 0,04 0,01 0.11

Biji rami, 14 g (~ 2 sdm) 3.37 0 0

Biji chia, 14 g (~ 2 sdm) 2.49 0 0

Kenari, 1 ons (14 bagian) 2.57 0 0

Minyak canola, 1 sdt 0.41 0 0

Krokot, ½ cangkir, mentah * 0,01 * 0 0

Krokot, ½ cangkir, dimasak * 0,03 * 0 0

Kangkung, ½ gelas, masak 0,07 0 0

Bayam, ½ gelas, masak 0,08 0 0

Diadaptasi dari Departemen Pertanian AS, Layanan Penelitian Pertanian, 2010. Basis Data
Nutrisi Nasional USDA untuk Referensi Standar, Rilis 24. Halaman Utama Laboratorium
Data Nutrisi, www.ars. usda.gov/nutrientdata/sr

* Nutrition Data System for Research, perangkat lunak versi 2011, dikembangkan oleh
Nutrition Coordinating Center (NCC), University of Minnesota, Minneapolis, MN.

Penggantian karbohidrat dengan 75 g kacang-kacangan menghasilkan penurunan

yang signifikan TC dan kolesterol LDL dan menunjukkan janji dalam meningkatkan ukuran
glikemik pada subjek dengan diabetes tipe 2 (Jenkins 2011). Dalam percobaan lain, orang
dewasa dengan diabetes tipe 2 mengikuti diet ad libitum (kontrol) dan diet yang dilengkapi
dengan 56 g kenari yang tidak dipanggang dan dikupas (diganti secara isokaloris) per hari
(Ma 2010). Jika dibandingkan dengan baseline, diet walnut menurunkan TC dan kolesterol
LDL dan meningkatkan glukosa plasma puasa. Dua ulasan terbaru (Kendall 2010; Jenkins
2008b) menyoroti manfaat konsumsi kacang pada penderita diabetes tipe 2, termasuk
perbaikan profil lipid darah.

Stanols / Sterols dan Dislipidemia pada Diabetes

Panduan NCEP Adult Treatment Panel III termasuk menambahkan makanan yang
diperkaya dengan stanol / sterol tanaman (2 g / hari) sebagai pilihan untuk meningkatkan
penurunan kolesterol LDL. Sebuah meta-analisis meneliti efek pada parameter lipid sterol
atau stanol pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Baker 2009). Dosis Stanol / sterol berkisar
antara 1,6 sampai 3 g / hari dan ditemukan secara signifikan mengurangi kolesterol total dan
LDL. Kolesterol HDL menunjukkan kecenderungan perbaikan tetapi tidak signifikan, dan
tidak ada efek menguntungkan yang terlihat pada kadar trigliserida. Dua uji coba terkontrol
secara acak (RCT) menyelidiki efek pada parameter lipid konsumsi harian 2-3 g stanol /
sterol ester tanaman pada subjek dengan diabetes tipe 1 (Hal-likainen 2011; Hallikainen
2008). Baik peserta yang diobati dengan statin (Hallikainen 2011) dan peserta yang tidak
diobati dengan statin (Hallikainen 2008) mengalami penurunan TC dan kolesterol LDL
secara signifikan. Dalam kedua studi tersebut, tidak ada efek signifikan yang terlihat pada
kolesterol HDL atau trigliserida.

Faktor Risiko Serat Larut dan CVD

 Sebuah tinjauan baru-baru ini meneliti bukti yang berkaitan dengan penurun
kolesterol efek oat -glukan diterbitkan antara 1997 dan 2010 (Othman 2011). Studi
termasuk subjek dengan dan tanpa diabetes. Dosis intervensi -glukan berkisar antara 2,8
hingga 10,3 g / hari. Secara keseluruhan, penelitian dari 13 tahun terakhir menunjukkan
konsumsi harian 3 g oat -glukan dikaitkan dengan penurunan rata-rata 5% TC dan 7%
penurunan kolesterol LDL.

Subjek dengan diabetes tipe 2 mengonsumsi sup yang diperkaya dengan 3,5 g -
glukan per hari atau sup plasebo sebagai tambahan untuk diet reguler subjek (Cugnet-
Anceau 2010). Pada akhir 2 bulan, kelompok yang mengkonsumsi sup -glukan mengalami
penurunan trigliserida yang signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang
tingkatnya benar-benar meningkat. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok yang
terlihat pada TC, kolesterol LDL, kolesterol HDL, A1C, atau kadar glukosa darah puasa.
Dalam kelompok -glucan, kolesterol HDL meningkat secara signifikan dari baseline. Studi
lain pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2 dan kolesterol LDL> 130 mg / dL yang
menerima roti yang diperkaya dengan -glukan (3 g / hari) menunjukkan penurunan yang
signifikan pada kolesterol LDL dan TC dibandingkan dengan kelompok kontrol (Liatis 2009).
Sumber makanan dari serat total dan larut tercantum pada Tabel 13.3.

Protein dan Lipid Kedelai

Asupan protein kedelai mungkin memiliki efek kecil tentang TC dan kolesterol LDL
pada orang dewasa dengan lipid darah normal atau tinggi, meskipun hasil dari tinjauan
sistematis tidak konsisten (USDA NEL 2010). Dalam studi crossover untuk menentukan efek
konsumsi isolat protein kedelai 40 g pada lipid serum pada orang dewasa dengan diabetes
tipe 2 yang dikontrol diet, kolesterol LDL berkurang secara signifikan, tetapi tidak ada efek
pada TC, HDL, kolesterol non-HDL, trigliserida, apoB, atau apoA-1 (Pipa 2009).

Pola Makan dan Lipid Lainnya

Pola diet paleolitik yang ditandai dengan peningkatan konsumsi biji-bijian, sayuran,
buah-buahan, kacang-kacangan, minyak zaitun, polong-polongan, dan ikan, sedang dalam
alkohol dan rendah daging merah dan olahan, karbohidrat olahan, dan produk susu
berlemak penuh, telah terbukti menurunkan kadar trigliserida pada pasien diabetes (Jönsson
2009).
 Sebuah percobaan besar menilai efek dari pola makan gaya Mediterania tradisional
pada pencegahan penyakit jantung koroner primer pada pasien dengan diabetes tipe 2 atau
dengan tiga atau lebih faktor risiko penyakit jantung koroner lainnya. Diet rendah lemak atau
diet Mediterania ditambah minyak zaitun atau diet Mediterania ditambah kacang-kacangan
dibandingkan. Individu yang memperbaiki pola makannya menuju pola diet Mediterania yang
kaya minyak zaitun mengurangi rasio apoB / apoA-1 dan konsentrasi apoA-1 mereka.
Perubahan skor Framingham signifikan antara kelompok diet Mediterania ditambah minyak
zaitun versus kelompok rendah lemak (Solá 2011).

Penurunan Berat Badan dan Lipid

Intervensi penurunan berat badan berbasis gaya hidup juga direkomendasikan untuk
meningkatkan kontrol glikemik dan faktor risiko CVD seperti dislipidemia. Tampilan DEPAN

Tabel 13.3 Sumber Serat Total dan Larut

Total Larut Larut Sera

Serat Serat Serat t
Makanan (g) (g) Makanan (g) Total
Biji Sereal, ½ gelas dimasak (g)
Jelai 0.9 4.3 Kacang ½ can matang
polong, gkir
Havermut 1.0 2.1
Kacang hitam 0.6 9.0
Dedak gandum 1.1 2.9
Kacang merah 1.3 5.7
Biji (14 g)
kacang lima 0.9 4.4
Chia (~ 2 sdm) 0.7 5.3
kacang-kacangan 0.4 5.8
Flax (~ 2 sdm) 1.2 3.9
Kacang polong hitam 0.7 5.6
Psyllium (~ 3 1/3 sdm) 9.9 11.0
Sayuran, ½ gelas matang
Buah, 1 ukuran sedang
Bok choy 0.1 0.9
apel 1.3 4.4
Brokoli 0.3 2.6
pisang 1.0 3.1
kubis Brussel 0.3 2.0
Blackberry (½ cangkir) 0.3 3.8
Wortel 0,5 2.3
Pir 1.6 5.6
kubis 1.1 1.3
Prune (¼ cangkir) 1.7 3.1
Okra 0.6 2.0
bayam 0.3 2.2
Diadaptasi dari Nutrition Data System for Research, software versi 2011, dikembangkan
oleh Nutrition Coordinating Center (NCC), University of Minnesota, Minneapolis, MN.
 Belajar sedang memeriksa dampak jangka panjang dari intervensi gaya hidup
intensif, dibandingkan dengan perawatan biasa (dukungan dan pendidikan diabetes [DSE]),
pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada individu yang kelebihan berat badan
atau obesitas dengan diabetes tipe 2. Rata-rata selama 4 tahun, peserta dalam intervensi
gaya hidup intensif mengalami peningkatan yang lebih besar secara signifikan pada berat
badan, kebugaran, kontrol glikemik, tekanan darah, kolesterol HDL, dan trigliserida
dibandingkan individu dalam kelompok DSE. Kelompok DSE mengalami penurunan
keseluruhan yang lebih besar dalam kolesterol LDL, tetapi setelah menyesuaikan
penggunaan obat, perubahan kolesterol LDL tidak berbeda antara intervensi gaya hidup
intensif dan kelompok DSE (Lihat DEPAN 2010).

Alkohol dan Lipid

Pengaruh alkohol pada lipid dibahas di Bab 4.

Sumber / Komponen Makanan dan Lipid Lainnya

Suplementasi dengan biji chia atau kapsul lignan yang diturunkan dari biji rami tidak
berpengaruh pada profil lipid orang dewasa dengan diabetes tipe 2 (Vuksan 2007; Pan
2007). Tidak ada penelitian lain yang meneliti konsumsi biji rami pada penderita diabetes
yang ditemukan pada saat penulisan teks ini. Sebuah meta-analisis dari lima RCT tidak
menunjukkan efek kayu manis pada profil lipid subyek dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2
(Baker 2008).

Bukti awal dari penelitian sebelum 2008 menunjukkan biji fenugreek mungkin
trigliserida rendah dan meningkatkan kolesterol HDL pada subjek dengan diabetes tipe 2
(Gupta 2001) dan menurunkan TC pada subjek dengan diabetes tipe 2 yang juga
didiagnosis dengan penyakit arteri koroner (Bordia 1997). Dalam studi double-blind,
terkontrol plasebo, 25 subjek yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2 menerima
ekstrak biji fenu-greek 1 g / hari atau kapsul plasebo bersama dengan perawatan biasa
(Gupta 2001). Setelah 2 bulan, trigliserida serum menurun dan kolesterol HDL meningkat (P
<0,05 untuk keduanya) pada kelompok fenugreek dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Fenugreek, 2,5 g dua kali sehari (total 5 g / hari), atau plasebo diberikan kepada 60
subjek dengan diabetes tipe 2 yang juga didiagnosis dengan penyakit arteri koroner (Bordia
1997). Setelah 3 bulan, TC dan trigliserida menurun secara signifikan dari tingkat dasar
pada kelompok fenugreek (240,2 ± 10,5 vs 225,0 ± 10,2 mg / dL, P <0,01, dan 160,5 ± 12,2
vs 135,3 ± 10,3 mg / dL, P <0,01, masing-masing). Namun, penulis tidak melaporkan
adanya perubahan antar grup yang signifikan. Di lengan lain dari penelitian ini, 5 g / hari
fenugreek diberikan kepada subjek yang sehat dan tidak menghasilkan efek yang signifikan
pada hasil pengukuran.

Suplementasi dengan bubuk bawang putih pada penderita diabetes tipe 2 telah
menunjukkan penurunan trigliserida yang signifikan (Sobenin 2008). Penelitian pada subjek
sehat menghasilkan bukti yang kontradiktif tentang efek bawang putih pada kadar kolesterol
dan trigliserida (Khoo 2009; Reinhart 2009).

Indeks Glikemik / Beban Glikemik dan Lipid

Baik Acad Nutr Diet Evidence Analysis Library dan USDA DGAC menyatakan bahwa
karena bukti yang terbatas, tidak ada kesimpulan yang dapat ditarik mengenai hubungan
antara indeks glikemik (GI) atau beban glikemik (GL) dan CVD (Acad Nutr Diet 2008; USDA
NEL 2010). Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 45 studi termasuk subjek dengan
diabetes tipe 1 dan tipe 2 atau gangguan glukosa

Toleransi menunjukkan GL rendah (penurunan asupan karbohidrat yang tersedia)

mengurangi trigliserida puasa dibandingkan dengan diet rendah GI (Livesey 2008). Pada
pasien dengan diabetes tipe 2 yang mengikuti diet rendah GI atau tinggi serat sereal, diet
rendah GI meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan rasio kolesterol LDL-ke-HDL,
sedangkan diet serat tinggi sereal menurunkan HDL kolesterol dan A1C (Jenkins 2008a).
Dalam sebuah penelitian pada pasien obesitas dengan diabetes tipe 2, diet rendah GI,
karbohidrat sedang (55% karbohidrat), dibandingkan dengan karbohidrat rendah (target <20
g / hari; asupan aktual 49 g / hari), diet ketogenik, tidak menunjukkan efek pada kolesterol
HDL. Namun, diet rendah karbohidrat dan ketogenik secara signifikan meningkatkan
kolesterol HDL dan menurunkan A1C (Westman 2008). Lihat Bab 2 untuk pembahasan lebih
lanjut tentang GI dan GL dalam terapi nutrisi diabetes.

REKOMENDASI GIZI UNTUK GANGGUAN METABOLISME LIPID PADA DIABETES

Tidak ada satu diet untuk diabetes atau diet ADA. Pola makan yang
direkomendasikan hanya dapat didefinisikan sebagai resep nutrisi berdasarkan penilaian
dan tujuan serta hasil pengobatan. Terapi nutrisi untuk penderita diabetes harus bersifat
individual, dengan mempertimbangkan kebiasaan makan yang biasa dan faktor gaya hidup
lainnya. Pemantauan parameter metabolik termasuk kadar glukosa darah, A1C, lipid,
tekanan darah, berat badan, dan fungsi ginjal, jika sesuai, serta kualitas hidup, sangat
penting untuk memastikan hasil yang sukses.

Bukti ilmiah sangat mendukung keefektifan terapi nutrisi sebagai cara untuk
mengelola dislipidemia dan mengurangi faktor risiko yang terkait dengan CVD. Selain peran
SFA dan TFA yang terdokumentasi dengan baik pada kolesterol LDL dan CVD, resep nutrisi
menggabungkan penggunaan makanan yang mengandung nutrisi kunci tertentu, dengan
manfaat yang telah terbukti untuk mencapai hasil manajemen lipid dan CVD yang optimal.

Terapi nutrisi medis yang diberikan oleh ahli diet terdaftar untuk pasien dengan profil
lipid abnormal telah terbukti mengurangi lemak makanan harian pasien (5–8%), lemak jenuh
(2-4%), dan asupan energi (232–710 kkal / hari), menghasilkan penurunan TC serum (7-
21%), kolesterol LDL (7-22%), dan trigliserida (11-31%) (Acad Nutr Diet 2010).

Pola makan berdasarkan kebutuhan individu harus memberikan asupan lemak total
25–35% kalori, dengan <7% kalori berasal dari SFA dan TFA. Karena TFA meningkatkan
TC dan kolesterol LDL dan dapat menurunkan kolesterol HDL, konsumsi TFA harus
serendah mungkin. Konsumsi kolesterol harus <200 mg / hari. Mayoritas asupan lemak total
harus berasal dari sumber lemak tak jenuh. Untuk individu dengan berat badan yang sesuai,
tanpa peningkatan kadar kolesterol LDL atau trigliserida, dan dengan kadar kolesterol HDL
normal, kalori lemak jenuh harus diganti dengan lemak tak jenuh. Pola makan ini dapat
menurunkan kolesterol LDL hingga 16% dan menurunkan risiko kejadian CVD dan CVD
(Acad Nutr Diet 2010). Asupan energi yang direkomendasikan dapat dikembangkan dengan
pertimbangan apakah tujuannya untuk mempertahankan berat badan atau menurunkan
berat badan.

Karena profil asam lemaknya yang bermanfaat, serta komponen nutrisi lainnya,
kacang-kacangan dapat digabungkan secara isokaloris ke dalam pola makan untuk
mencapai penurunan lipid. Penyesuaian kalori mungkin diperlukan karena kandungan kalori
kacang-kacangan yang tinggi. Sumber makanan asam lemak omega-3 dan / atau MUFAs,
dan pengurangan karbohidrat olahan, mungkin juga efektif dalam mengurangi triglikum
serum erides tanpa dampak buruk pada kolesterol HDL (Acad Nutr Diet 2010).

Untuk individu dengan trigliserida tinggi (≥150 mg / dL), kalori terkontrol Pola makan
yang menghindari asupan karbohidrat dan lemak yang berlebihan dan termasuk aktivitas
fisik harus direkomendasikan. Sumber kalori yang tidak padat nutrisi termasuk alkohol dan
gula tambahan harus dibatasi sebisa mungkin. Penurunan berat badan 7-10% dari berat
badan harus didorong, jika diindikasikan. Perubahan gaya hidup ini telah terbukti
menurunkan kadar trigliserida. Selain modifikasi gaya hidup, tambahan EPA dan DHA (2-4 g
/ hari) dapat digunakan di bawah pengawasan medis. Suplemen EPA dan DHA dosis tinggi
ini telah terbukti menurunkan trigliserida pada pasien dengan peningkatan kadar (> 200 mg /
dL) (Acad Nutr Diet 2010).
 Pola makan harus memasukkan makanan kaya serat yang menyumbang sedikitnya
25-30 g serat per hari, dengan penekanan khusus pada sumber serat larut (7-13 g).
Makanan kaya serat larut termasuk buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian, terutama sereal
berserat tinggi, oatmeal, dan kacang-kacangan (terutama kacang-kacangan). Pola makan
tinggi serat total dan larut selanjutnya dapat mengurangi TC sebesar 2–3% dan kolesterol
LDL hingga 7%.

Makanan yang diperkaya dengan sterol dan stanol ester dapat dimasukkan ke dalam
diet, lebih dari dua atau tiga kali sehari, dengan total konsumsi 2–3 g sterol / stanol ester per
hari. Dosis ini semakin menurunkan TC sebesar 4–11% dan kolesterol LDL sebesar 7–15%.
Dosis di atas 3 g belum terbukti memberikan manfaat tambahan. Stanol tanaman dan sterol
juga efektif untuk orang yang memakai obat statin. Untuk mencegah penambahan berat
badan, substitusi isokalor kacang-kacangan dan stanol / sterol tanaman– dan makanan
yang mengandung serat harus dilakukan dengan makanan lain.

BIBLIOGRAFI

Adiels M, Olofsson SO, Taskinen MR, Borén J: Produksi berlebih dari lipoprotein dengan
densitas sangat rendah adalah ciri khas dislipidemia pada sindrom metabolik. Arterioscler
Throm Vasc Biol 28: 1225–1236, 2008

Akademi Nutrisi dan Diet: Gangguan metabolisme lipid berdasarkan pedoman praktik nutrisi
berbasis bukti, 2010. Tersedia dari http: //www.adaevi- dencelibrary.com/topic.cfm?
cat=4527. Diakses November 2011

Academy of Nutrition and Dietetics: Pedoman praktik gizi berbasis bukti diabetes tipe 1 dan
tipe 2 untuk orang dewasa, 2008. Tersedia dari http: //www.adae-
videncelibrary.com/topic.cfm?=3252. Diakses November 2011

American Diabetes Association: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Dia- betes
Care 35 (Suppl. 1): S11 – S63, 2012

Asosiasi Diabetes Amerika: Lembar Fakta Diabetes Nasional 2011 (dirilis 26 Januari 2011).
tersedia darihttp://www.diabetes.org/diabetes-basics/diabetes- statistik. Diakses November
2011

Asosiasi Diabetes Amerika, Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, CM Apovian, Clark NG,
Franz MJ, Hoogwerf BJ, Lichtenstein AH, Mayer-Davis E,
Bab 14

Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan

Hipertensi
Karin Aebersold, MPH; Natania Wright Ostrovsky, PhD; dan Judith Wylie-Rosett, EdD,
RD

Highlight

Gambaran Umum Tujuan Perawatan

Ringkasan Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan Hipertensi

Highlight
Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan
Hipertensi
Uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa menurunkan tekanan
darah menjadi <140 mmHg sistolik dan diastolik <80 mmHg dapat mengurangi kejadian
penyakit jantung kardiovaskular dan stroke pada individu dengan diabetes. Meskipun tidak
ada studi terapi nutrisi dan olahraga yang terkontrol dengan baik di antara diabetisi dan
hipertensi, American Dia- betes Association (ADA) merekomendasikan untuk mengadopsi
pola makan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) untuk menurunkan tekanan
darah. Meskipun tidak ada penelitian yang terkontrol tentang efek natrium pada tekanan
darah di antara diabetisi dan hipertensi, ADA merekomendasikan pengurangan asupan
natrium menjadi <1.500 mg / hari pada orang dengan diabetes dan hipertensi.
Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko untuk mengembangkan diabetes, dan pada orang
yang menderita diabetes, hipertensi merupakan faktor risiko terjadinya komplikasi. American
Diabetes Association (ADA) mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah tingkat pasti>
140/90 mmHg di antara populasi umum dan populasi yang berisiko untuk mengembangkan
diabetes dan menunjukkan titik potong diagnostik yang lebih rendah> 130/80 mmHg di
antara orang dengan diabetes (ADA 2012). Dari 1999 hingga 2008, telah terjadi peningkatan
dramatis dalam tingkat kesadaran, pengobatan, dan pengendalian hipertensi (Yoon 2010).
Pada populasi umum, perbaikan dalam pengendalian hipertensi dikaitkan dengan
penurunan angka kematian yang disesuaikan dengan usia hampir 60% untuk stroke dan
53% untuk penyakit jantung koroner (Chobanian 2003).

Diabetes dan hipertensi sama-sama meningkat prevalensinya berdasarkan usia. Di

antara orang tua ≥65 tahun, 26,9% menderita diabetes (ADA 2012) dan hampir 70%
menderita hipertensi (Gil- lespie 2011), dibandingkan dengan 11,3 dan 30,9%, masing-
masing, untuk orang berusia ≥20 tahun. Hipertensi sistolik terisolasi adalah jenis hipertensi
yang paling umum di antara populasi yang lebih tua (Franklin 2006). Hipertensi sistolik
terisolasi muncul lebih sering dari tekanan darah normal yang sudah ada sebelumnya atau
tekanan darah normal tinggi daripada dari hipertensi diastolik yang sudah ada sebelumnya.
Selain itu, tingkat prevalensi hipertensi bervariasi menurut ras, dengan orang Afrika-Amerika
non-Hispanik paling terpengaruh pada 38,6% (Gillespie 2011).

Hipertensi merupakan masalah serius bagi penderita diabetes; diperkirakan 67%

memiliki tekanan darah ≥140 / 90 mmHg atau menggunakan obat resep untuk hipertensi
(ADA 2012). Prevalensi keseluruhan hipertensi pada diabetisi (57,3%) secara substansial
lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa diabetes (28,6%) (Keenan 2011). Pada diabetes
tipe 2, hipertensi esensial sering mendahului perkembangan diabetes sebagai kondisi yang
berhubungan dengan sindrom metabolik. Hipertensi juga dapat berkembang sebagai akibat
nefropati diabetik. Terlepas dari etiologi hipertensi pada diabetes, hipertensi dianggap
sebagai faktor utama dalam perkembangan komplikasi kardiovaskular diabetes.
Peningkatan tekanan darah meningkatkan risiko komplikasi makrovaskular yang
berhubungan dengan diabetes, seperti serangan jantung, stroke, gagal ginjal, dan penyakit
pembuluh darah perifer (Chobanian 2003). Dengan demikian, individu dengan diabetes
diberikan status risiko yang lebih tinggi dibandingkan individu tanpa diabetes dengan tingkat
tekanan darah yang sama.

Bab ini mengulas bukti bahwa penurunan tekanan darah pada penderita diabetes
menurunkan mortalitas dan meninjau strategi untuk mengurangi tingkat tekanan darah pada
penderita diabetes melalui intervensi terapi nutrisi yang membantu mencapai tujuan
pengobatan ADA. Bukti mengenai pilihan pengobatan tertentu berada di luar cakupan bab
ini. Sumber daya yang sangat baik untuk terapi farmakologis tersedia (Chobanian 2003;
ADA 2012).

Ikhtisar Tujuan Pengobatan

ADA telah menetapkan tujuan pengobatan untuk tekanan darah sistolik <130 mmHg
dan target tekanan darah diastolik <80 mmHg untuk pasien diabetes, meskipun target
tekanan darah sistolik mungkin lebih tinggi atau lebih rendah berdasarkan karakteristik
pasien dan respons terhadap terapi (ADA 2012). Tabel 14.1 menyajikan gambaran tujuan
pengobatan dan strategi terapi.

Pengobatan strategi terapi nutrisi pasangan dan aktivitas fisik dengan agen
farmakologis. ADA merekomendasikan pasien dengan tekanan darah sistolik 130–139
mmHg atau tekanan darah diastolik 80–89 mmHg untuk menerima terapi nutrisi selama 3
bulan. Jika target tidak terpenuhi, komponen farmakologis harus ditambahkan. Untuk
penderita hipertensi yang lebih parah (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan
darah diastolik ≥90 mmHg), terapi farmakologis harus dimulai selain terapi nutrisi. Terapi
farmakologis untuk pasien diabetes dan hipertensi harus mencakup penghambat enzim
pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin.

Penurunan Mortalitas pada Orang dengan Diabetes Sebagai Hasil Mengurangi

Tekanan Darah

Menurunkan tekanan darah adalah strategi utama untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas yang berhubungan dengan hipertensi (ADA 2012). Sebuah meta-analisis tahun
2002 dari 61 penelitian prospektif, observasi, populasi umum menemukan bahwa setiap
peningkatan 20-mmHg pada tekanan darah sistolik di atas 115/75 mmHg dikaitkan dengan
lebih dari dua kali lipat peningkatan mortalitas dan kematian akibat stroke akibat penyakit
jantung koroner serta penyebab kematian vaskular lainnya pada usia 40-69 tahun (Gillespie
2011).

Studi yang dilakukan pada penderita diabetes telah melaporkan temuan serupa.
Dalam Studi Diabetes Prospektif Inggris (UKPDS) pada individu dengan diabetes tipe 2,
menurunkan tekanan darah hingga rata-rata 144/82 mmHg secara signifikan mengurangi
kejadian stroke, kematian akibat diabetes, gagal jantung, komplikasi mikrovaskuler, dan
kehilangan penglihatan. (UKPDS 1998). Sebuah studi tindak lanjut 10 tahun terhadap
pasien di UKPDS melaporkan bahwa manfaat dari kontrol tekanan darah yang sebelumnya
lebih baik tidak dipertahankan ketika perbedaan tekanan darah antar kelompok hilang. Oleh
karena itu, tampaknya kontrol tekanan darah yang baik harus dilanjutkan jika manfaat harus
dipertahankan (Holman 2008). Hasil dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) Kontrol
Tekanan Darah yang Tepat pada Diabetes (ABCD) menunjukkan bahwa semua penyebab
kematian pada kelompok hipertensi lebih rendah pada kelompok tekanan darah intensif
(tekanan darah menurun dari 156/98 mmHg pada baseline menjadi 132/78 mmHg setelah
pengobatan) dibandingkan kelompok tekanan darah sedang (154/98 mmHg pada baseline
menjadi 138/89 mmHg) (Schrier 2007).

Tabel 14.1 Tujuan Perawatan Tekanan Darah ADA

Tekanan darah Level Therapy

<130/80 mmHg Terapi nutrisi * (opsional)

130–139 mmHg tekanan darah sistolik atau Terapi nutrisi 3 bulan

tekanan darah diastolik 80–89 mmHg
Jika tidak ada perubahan, tambahkan
pengobatan dengan agen farmakologis

>140 mmHg tekanan darah sistolik atau Pengobatan dengan agen farmakologis dan
terapi nutrisi
>Tekanan darah diastolik 90 mmHg

Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan Hipertensi

Pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE untuk

mengidentifikasi penelitian yang berkaitan dengan diabetes, hipertensi, dan terapi nutrisi
setelah publikasi bab tentang diabetes dan hipertensi dalam buku American Dia- 1999.
betes Association Guide to Medical Nutrition Therapy untuk Diabetes (Wylie-Rosett 1999).
Kriteria pencarian termasuk diabetes, terapi nutrisi, diet, dan hipertensi, terbatas pada
manusia, orang dewasa, dan uji klinis. Pencarian awal mengidentifikasi 62 artikel, yang
semuanya dikeluarkan karena judul atau abstrak tidak menunjukkan bahwa penelitian
tersebut membahas efek terapi nutrisi pada subjek manusia dengan diabetes dan hipertensi.
Pencarian literatur tambahan dilakukan dengan menggunakan batasan yang sama, dengan
glukosa darah, diabetes, hipertensi, dan terapi nutrisi sebagai istilah pencarian. Dari 41
artikel yang diidentifikasi, tidak ada percobaan yang berfokus pada efek terapi nutrisi pada
subjek manusia dengan diabetes dan hipertensi. Kami menggunakan publikasi dari studi
multicenter yang secara khusus melihat pada tekanan darah atau pertanyaan hipertensi di
antara populasi subjek studi dengan diabetes yang diberikan terapi nutrisi dan dengan hasil
yang melaporkan perubahan tekanan darah terkait dengan terapi nutrisi. Kami
mengidentifikasi 98 artikel, 18 artikel diambil untuk evaluasi yang lebih rinci, dan 5 artikel
disertakan dalam tabel bukti (Tabel 14.2). Namun, tidak ada artikel yang diambil termasuk
pendekatan komprehensif untuk terapi nutrisi, jadi kami melakukan pencarian tambahan dari
uji coba yang diketahui yang dilakukan dengan subjek penelitian yang memiliki tekanan
darah tinggi, di mana terapi nutrisi disediakan dan tekanan darah kemungkinan besar telah
dilaporkan sebagai hasilnya. Studi ini, meskipun tidak dilakukan secara khusus pada subjek
dengan diabetes.

Penelitian yang dilakukan untuk penatalaksanaan hipertensi menggunakan intervensi

terapi nutrisi terutama meliputi pola makan Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH), penurunan berat badan, dan pembatasan natrium. Selain itu, aktivitas fisik dan
modifikasi perilaku merupakan komponen penting dari program penurunan berat badan dan
harus dimasukkan dalam strategi pemeliharaan berat badan (Franz 2007). Selain pola
makan DASH, studi OmniHeart menyelidiki penggunaan dua pola makan lainnya — diet
tinggi protein (48% karbohidrat, 25% protein, dan 27% lemak) dan diet tinggi lemak tak
jenuh (48% karbohidrat , 15% protein, dan 27% lemak, terutama lemak tak jenuh) untuk
pengobatan individu dengan hipertensi (Swain 2008). Ketiga pola makan tersebut
menurunkan tekanan darah, total, dan kolesterol LDL serta perkiraan risiko penyakit jantung
koroner.

Pola Makan DASH

Uji coba DASH adalah uji coba diet terkontrol acak multisenter yang menyediakan
makanan kepada peserta untuk mempelajari efek pola makan daripada nutrisi.

Tabel 14.2 Bukti Terapi Nutrisi untuk Diabetes dan Hipertensi

Populasi / Lama Studi

Intervensi (jenis Temuan Utama Komentar

studi)

Imanishi n = 32 Diet natrium biasa Sensitivitas natrium Pembatasan natrium

2001 (4.600 mg) vs. diet meningkat dari tekanan penting pada
pasien dengan rendah natrium darah pada pasien nefroteksi awal,
tipe 2 dia- (1.840 mg); ekskresi dengan albuminuria bahkan ketika
natrium dan albumin tetapi tingkat kreatinin pasien normotensi
betes (11
dalam urin, diukur normal; sensitivitas
normo-, 12 SBP setiap hari (uji natrium tekanan darah
silang) muncul sebelum
mikro-, 9 hipertensi
makroalbu-
minuria / 1
minggu pada
 setiap makanan

Houli- n = 20 dengan Losartan, 50 mg / Losartan plus diet Diet rendah natrium

han diabetes tipe 2 / hari, vs. plasebo; rendah natrium vs. berpotensi
2002 dua fase 4 dalam 2 minggu natrium biasa: SBP 9,7 menimbulkan efek
minggu terakhir setiap fase, dan DBP  5,5 mmHg; antihipertensi dan
diet rendah (~ 2.000 ACR  8,5% (keduanya antiproteinurik
mg) atau rutin P = 0,002); di plasebo, losartan, serupa
natrium (RCT) tidak ada perubahan dengan
BP atau ACR di antara penambahan agen
diet antihipertensi kedua.

Sayap n = 5.145 ILI (penurunan berat Penurunan berat badan

2011 badan 10% dan 175 (4 tahun): 4,7% (ILI) vs.
dewasa dengan menit aktivitas fisik / 1,1% (DSE)
tipe 2 dia- minggu) vs. DSE
(P <0,001); pada kedua
betes (usia 45- (tiga sesi grup per kelompok, penurunan
76 tahun) dan tahun) (RCT multi- berat badan 2-5%
pusat)
dengan BMI meningkatkan
≥25 kg / m2/4 kemungkinan perbaikan
tahun pada SBP (rasio odds
1,24), glukosa (1,75);
Penurunan berat badan
5–10% memperbaiki
semua faktor risiko

Ekinci n = 638 Hubungan antara Untuk setiap 2.300 mg Ekskresi natrium

2011 asupan garam kenaikan dalam urin 24 jam yang
pasien dengan makanan dan 24hUNa, kematian lebih rendah secara
diabetes tipe 2 / mortalitas pada karena semua paradoks dikaitkan
9,9 tahun pasien dengan penyebab adalah 28% dengan peningkatan
diabetes tipe 2; lebih rendah (P = 0,02); semua penyebab
perkiraan ekskresi 24hUNa juga terkait dan mortalitas
natrium dasar dengan kematian kardiovaskular
kardiovaskular (P =
Pengumpulan urin 24 0,03)
jam (studi kohort
prospektif)

Thomas n = 2.807 Prediktor dari semua 217 (7,7%) kematian, Sodium secara
2011 penyebab kematian pasien dengan ekskresi independen
dewasa dengan dan ESRD natrium tertinggi dan dikaitkan dengan
diabetes tipe 1 ditentukan; ekskresi terendah mengalami semua penyebab
tanpa ESRD / natrium awal penurunan kematian dan
10 tahun diperkirakan dari kelangsungan hidup; ESRD;
pengumpulan urin 24 126 (4,5%) menyarankan hati-
jam (studi kohort mengembangkan hati dengan
prospektif) ESRD, pasien dengan pembatasan garam
ekskresi natrium
 terendah memiliki universal
kejadian ESRD tertinggi

Peserta diacakuntuk pola makan: 1) diet kombinasi — diet kaya serat, biji-bijian, buah-
buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak yang juga rendah lemak — atau 2) diet
kontrol DASH — berdasarkan tipikal Diet Amerika. Tingkat kalori dirancang untuk menjaga
berat badan (Appel 1997). Hasil 8 minggu menunjukkan efek penurunan tekanan darah dari
pola makan yang tinggi buah-buahan dan sayuran, rendah lemak total dan jenuh dan
kolesterol, dan tinggi biji-bijian, serta cukup rendah natrium (3.000 mg ). Studi penting ini
mengurangi tekanan darah sistolik sebesar 5,5 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar
3,0 mmHg lebih banyak daripada diet kontrol, dan penurunan yang lebih besar (11,4
mmHg / 5,5 mmHg) terlihat di antara orang-orang dengan hipertensi. Diet DASH
menurunkan tekanan darah tanpa memandang usia, jenis kelamin, atau BMI dan sangat
efektif di antara peserta Afrika-Amerika (Svetkey 1999). Rencana makan DASH, bila
diterapkan bersamaan dengan olahraga dan penurunan berat badan, juga meningkatkan
sensitivitas insulin (Hinderliter 2011).

Tabel 14.3 Perkiraan Asupan Makanan untuk Pola Diet DASH versus Asupan AS Biasa

Pola Diet DASH Rata rata

Asupan AS
NHANES 2002–2004 Harian

Biji-bijian * (1 ons atau ½ cangkir) 6–8 6.4

Sayuran (mentah 1 cangkir, ½ cangkir dimasak) 4–5 1.6

Buah-buahan (1 buah sedang, ½ cangkir segar,

¼ cangkir dikeringkan) 4–5 1.0

Susu dan produk susu bebas lemak atau rendah lemak †

(1 cangkir susu, 1½ ons keju)
2–3 1.5

Daging tanpa lemak, unggas, ikan † (dimasak 1 ons) ≤6 4.6

Kacang-kacangan, biji-bijian, dan legum (1½ ons kacang,

½ ons biji-bijian, ½ cangkir kacang-kacangan matang)
4–5 per minggu 0,5

Lemak dan minyak (1 sdt) 2–3 12.2

Permen dan gula tambahan (1 sdm) ≤5 per minggu 5.3 / hari

 Tabel 14.3 membandingkan pola makan yang disarankan DASH dengan pola makan
yang biasa KAMI asupan antara 2002 dan 2004. Tabel tersebut menyoroti perbedaan yang
sangat mencolok antara asupan yang disarankan untuk buah, sayuran, lemak dan minyak,
dan permen dan tambahan gula serta konsumsi rata-rata.

Penurunan berat badan

Data dari RCT menunjukkan bahwa pendekatan yang komprehensif untuk modifikasi
gaya hidup dapat efektif dalam menurunkan tekanan darah untuk mencegah perkembangan
hipertensi yang nyata dan dalam mengobati hipertensi. Bisa penurunan berat badan 4,5 kg
(10 lb). efektif dalam mengendalikan hipertensi stadium 1 (Chobanian 2003). Studi ENCORE
(Latihan dan Gizi intervensi untuk CardiOvascular hEalth), yang meminta peserta untuk
mengadopsi pola makan DASH dan memberikan komponen manajemen berat badan
tambahan, menunjukkan penurunan berat badan dan tekanan darah (Blumenthal 2010).

Studi Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) secara acak menugaskan 5.145
peserta dengan diabetes tipe 2 ke intervensi gaya hidup intensif (ILI) atau kelompok
perawatan biasa yang disebut dukungan dan pendidikan diabetes (DSE). Peserta ILI
menerima pendidikan nutrisi komprehensif mingguan dan konseling aktivitas fisik,
dibandingkan dengan tiga sesi pendidikan untuk peserta DSE. Setelah tahun pertama,
peserta ILI menemukan penurunan berat badan 8,6% dikaitkan dengan peningkatan
pengendalian diabetes. Hasil empat tahun menunjukkan penurunan berat badan
keseluruhan 4,7%, dibandingkan dengan baseline pada kelompok ILI, dibandingkan dengan
penurunan berat badan 1,1% pada kelompok DSE (Wadden 2011; Wing 2011). ILI juga
menunjukkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 6,8 mmHg dan tekanan darah
diastolik sebesar 3,0 mmHg dibandingkan dengan baseline (Delahanty 2008).

Pembatasan Natrium

Untuk menurunkan tekanan darah, dianjurkan untuk mengurangi diet natrium

menjadi ≤2.000 mg / hari untuk penderita diabetes dan jantung kongestif bergejala
kegagalan dan ≤2.300 mg / hari pada penderita diabetes normotensi, dan <1.500 mg / hari
untuk penderita diabetes dan hipertensi, sambil mengikuti pola makan yang tinggi buah-
buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak (ADA 2008). Pedoman Diet untuk Orang
Amerika, 2010, merekomendasikan bahwa asupan natrium harian dikurangi menjadi <2.300
mg dan bahwa orang yang berusia ≥51 tahun dan individu dari segala usia yang Afrika
Amerika atau menderita hipertensi, diabetes, atau penyakit ginjal kronis semakin berkurang.
asupan natrium harian mereka menjadi 1.500 mg (Departemen Pertanian AS dan
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS 2010).

Mempertahankan asupan natrium hingga 2.400 mg / hari memiliki perkiraan kisaran

penurunan tekanan darah sistolik (SBP) antara 2-8 mmHg di antara populasi umum (Cho-
banian 2003). Kemanjuran pengurangan natrium di bawah 2.300 mg / hari pada tekanan
darah ditunjukkan dengan studi diet natrium DASH (Sacks 2001). Pola makan DASH
menurunkan tingkat tekanan darah pada asupan natrium tinggi (3.500 mg / hari), sedang
(2.300 mg / hari), dan rendah (1.150 mg / hari); Namun, perbedaan yang lebih besar diamati
dengan tingkat natrium yang rendah daripada tingkat natrium yang tinggi. Penurunan
tekanan darah terlihat di antara peserta hipertensi dan non-hipertensi, meskipun efeknya
lebih besar di antara peserta hipertensi.

Hipertensi pada hampir semua penderita diabetes sensitif terhadap natrium

dibandingkan dengan individu tanpa diabetes (Tuck 1990). Orang dengan diabetes juga
berbeda dari populasi nondiabetes dengan memiliki peningkatan natrium total tubuh,
peningkatan reabsorpsi natrium tubulus ginjal, dan gangguan kemampuan untuk
mengeluarkan beban natrium (Weir 1998). Hasil ini menunjukkan bahwa pembatasan
asupan natrium makanan mungkin memainkan peran yang lebih besar dalam pengelolaan
hipertensi pada penderita diabetes dibandingkan pada orang tanpa diabetes. Dalam sebuah
penelitian pada pasien diabetes tipe 2 dengan albuminuria tetapi kadar kreatinin serum
normal, sensitivitas natrium terhadap tekanan darah muncul sebelum hipertensi.
Pembatasan natrium (~ 1.800 mg / hari) tanpa obat penurunan tekanan darah dari tinggi-
normal (~ 140 mmHg) ke nilai yang lebih rendah (~ 125 mmHg) dan penurunan ekskresi
albumin urin, membuat pembatasan asupan natrium pengobatan yang efektif (Imanishi
2001). Dalam penelitian lain pada pasien diabetes tipe 2, diet rendah natrium memiliki efek
yang setara pada penurunan tekanan darah sebagai efek penambahan agen antihipertensi
kedua dan menyebabkan sekitar dua kali lipat efek antihipertensi losartan (Houlihan 2002).

Namun, pada pasien dengan diabetes tipe 2, ekskresi natrium urin 24 jam yang lebih
rendah (menunjukkan asupan natrium yang lebih rendah) dikaitkan dengan peningkatan
semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular (Ekinci 2011). Demikian pula, pada orang
dewasa dengan diabetes tipe 1, ekskresi natrium yang lebih rendah dikaitkan dengan semua
penyebab kematian dan penyakit ginjal stadium akhir (Thomas 2011). Meskipun asosiasi
tidak menunjukkan kausalitas, temuan ini menyebabkan penulis merekomendasikan kehati-
hatian sebelum menerapkan pembatasan garam secara universal.

Resep Obat Bersamaan

 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), sebuah studi
terhadap pasien diabetes tipe 2, menunjukkan efektivitas penurunan tekanan darah dalam
intervensi yang menggabungkan terapi nutrisi dengan pengobatan. Intervensi intensif
bertujuan untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular (CVD) pada diabetes tipe 2 pada
individu yang risiko CVD meningkat karena mengalami hipertensi atau dislipidemia.
Penelitian tersebut dilakukan sebagai uji coba label terbuka di mana para peneliti dapat
menggunakan berbagai kombinasi obat selain intervensi gaya hidup untuk peserta dalam
kelompok pengobatan intensif. Dalam uji tekanan darah, peserta dalam kelompok terapi
intensif diobati dengan rata-rata 3,4 obat, sedangkan peserta dalam kelompok terapi standar
diobati dengan rata-rata 2 obat. 1 obat (Gerstein 2011). Pada awal, tekanan darah sistolik
dan diastolik rata-rata peserta pada awal adalah 139 dan 76 mmHg, masing-masing, untuk
kedua kelompok. Setelah tahun pertama terapi, tekanan darah sistolik rata-rata adalah 119
mmHg pada kelompok terapi intensif dan 133 mmHg pada kelompok terapi standar,
menghasilkan rata-rata perbedaan antar kelompok sebesar 14 mmHg. Tekanan darah
diastolik rata-rata yang sesuai adalah 64 dan 70 mmHg, dengan perbedaan rata-rata 6
mmHg (Cushman 2010). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan pada titik akhir primer
— gabungan kejadian CVD fatal dan nonfatal — di antara kelompok, menunjukkan bahwa
tekanan darah sistolik sekitar atau di bawah 140 mmHg adalah tujuan yang masuk akal
untuk diabetisi. Menggabungkan terapi nutrisi dengan obat-obatan adalah terapi yang efektif
untuk mencapai tujuan ini.

Pada awal, tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata peserta pada awal adalah
139 dan 76 mmHg, masing-masing, untuk kedua kelompok. Setelah tahun pertama terapi,
tekanan darah sistolik rata-rata adalah 119 mmHg pada kelompok terapi intensif dan 133
mmHg pada kelompok terapi standar, menghasilkan perbedaan rata-rata antar kelompok
sebesar 14 mmHg. Tekanan darah diastolik rata-rata yang sesuai adalah 64 dan 70 mmHg,
dengan perbedaan rata-rata 6 mmHg (Cushman 2010). Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan pada titik akhir primer — gabungan kejadian CVD fatal dan nonfatal — di antara
kelompok, menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik sekitar atau di bawah 140 mmHg
adalah tujuan yang masuk akal untuk diabetisi. Menggabungkan terapi nutrisi dengan obat-
obatan adalah terapi yang efektif untuk mencapai tujuan ini. Pada awal, tekanan darah
sistolik dan diastolik rata-rata peserta pada awal adalah 139 dan 76 mmHg, masing-masing,
untuk kedua kelompok. Setelah tahun pertama terapi, tekanan darah sistolik rata-rata adalah
119 mmHg pada kelompok terapi intensif dan 133 mmHg pada kelompok terapi standar,
menghasilkan rata-rata perbedaan antar kelompok sebesar 14 mmHg. Tekanan darah
diastolik rata-rata yang sesuai adalah 64 dan 70 mmHg, dengan perbedaan rata-rata 6
mmHg (Cushman 2010). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan pada titik akhir primer
- gabungan dari kejadian CVD fatal dan nonfatal - antara kelompok, menunjukkan bahwa
tekanan darah sistolik sekitar atau di bawah 140 mmHg adalah tujuan yang masuk akal
untuk diabetisi. Menggabungkan terapi nutrisi dengan obat-obatan adalah terapi yang efektif
untuk mencapai tujuan ini. tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata peserta pada awal
penelitian adalah 139 dan 76 mmHg, untuk kedua kelompok.

Setelah tahun pertama terapi, tekanan darah sistolik rata-rata adalah 119 mmHg
pada kelompok terapi intensif dan 133 mmHg pada kelompok terapi standar, menghasilkan
perbedaan rata-rata antar kelompok sebesar 14 mmHg. Tekanan darah diastolik rata-rata
yang sesuai adalah 64 dan 70 mmHg, dengan perbedaan rata-rata 6 mmHg (Cushman
2010). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan pada titik akhir primer - gabungan dari
kejadian CVD fatal dan nonfatal - antara kelompok, menunjukkan bahwa tekanan darah
sistolik sekitar atau di bawah 140 mmHg adalah tujuan yang masuk akal untuk diabetisi.
Menggabungkan terapi nutrisi dengan obat-obatan adalah terapi yang efektif untuk
mencapai tujuan ini. tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata peserta pada awal
penelitian adalah 139 dan 76 mmHg, untuk kedua kelompok. Setelah tahun pertama terapi,
tekanan darah sistolik rata-rata adalah 119 mmHg pada kelompok terapi intensif dan 133
mmHg pada kelompok terapi standar, menghasilkan rata-rata perbedaan antar kelompok
sebesar 14 mmHg. Tekanan darah diastolik rata-rata yang sesuai adalah 64 dan 70 mmHg,
dengan perbedaan rata-rata 6 mmHg (Cushman 2010). Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan pada titik akhir primer - gabungan dari kejadian CVD fatal dan nonfatal - antara
kelompok, menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik sekitar atau di bawah 140 mmHg
adalah tujuan yang masuk akal untuk diabetisi. Menggabungkan terapi nutrisi dengan obat-
obatan adalah terapi yang efektif untuk mencapai tujuan ini.

RINGKASAN

Bukti ilmiah sangat mendukung pengendalian hipertensi untuk mencegah komplikasi

diabetes. Dalam UKPDS, menurunkan tekanan darah hingga 144/82 mmHg sangat
mengurangi komplikasi yang terkait dengan diabetes. Hasil uji coba ABCD menemukan
bahwa semua penyebab mortalitas lebih rendah pada kelompok kontrol tekanan darah
intensif dari kelompok hipertensi. Percobaan DASH menunjukkan bahwa pola makan yang
tinggi buah-buahan, sayuran, biji-bijian, dan produk susu rendah lemak dan rendah lemak
jenuh dan kolesterol total memiliki efek penurunan tekanan darah. Akhirnya, mengontrol
asupan natrium menjadi 2.400 mg / hari memiliki kira-kira meniru rentang pengurangan SBP
dari 2–8 mmHg. Ekstrapolasi dari studi yang lebih umum, pengurangan asupan energi, yang
diharapkan dapat menurunkan berat badan, tampaknya menjadi pengobatan pilihan untuk
hipertensi pada diabetes. Pembatasan natrium tampaknya efektif dalam menurunkan
tekanan darah pada individu yang sensitif terhadap natrium. Namun, kekhawatiran telah
diungkapkan tentang pembatasan natrium yang terlalu parah pada penderita diabetes.
Bab 15

Terapi Nutrisi untuk Penyakit Ginjal

Diabetik
Madelyn L. Wheeler, MS, RD, CDE, FADA

Highlight

Review Rekomendasi Nutrisi Diabetes dan Pedoman Diabetes dan CKD yang Ada

Terjemahan Bukti Intervensi Gizi Ringkasan

Highlight
Terapi Nutrisi untuk Penyakit Ginjal
Diabetik
Tahap awal penyakit ginjal diabetik (DKD) pada dasarnya merupakan komponen
pengobatan diabetes, dan tahap selanjutnya merupakan komponen pengobatan penyakit
ginjal kronis (CKD). Ketat kontrol glukosa darah dan hipertensi ketegangan diperlukan di
semua tahap DKD. Meskipun tidak ada hubungan linier. Hubungan antara filtrasi glomerulus
rate (GFR) dan albuminuria, secara umum mikroalbuminuria ditemukan pada CKD stadium
1 dan 2, sedangkan makroalbuminuria umumnya ditemukan pada PGK stadium 3 dan 4.
paling banyak belajar di DKD. Diet rendah protein (rata-rata dicapai 0,9 g / kg / hari)
dibandingkan diet protein biasa (rata-rata 1,2 g / kg / hari) :

 Secara signifikan memperbaiki itu tingkat penurunan GFR.

 Mungkin meningkat itu albumin tingkat ekskresi min pada individu dengan
makroalbuminuria tetapi tidak pada individu dengan mikroalbuminuria.
Malnutrisi, seperti yang didefinisikan oleh penurunan albumin serum, mungkin
menjadi masalah untuk asupan protein di bawah 0,7 g / kg / hari; namun, tampaknya tetap
stabil pada asupan ≥0,8 g / kg / hari. Kepatuhan terhadap diet rendah protein yang
diresepkan buruk. Asupan protein, rata-rata, adalah 0,9 g / kg / hari jika diresepkan 0,7 g /
kg / hari. Kontrol tekanan darah adalah pengobatan utama untuk DKD. Mengurangi garam
(dan karenanya natrium) pada individu dengan mikroalbuminuria dapat menurunkan tekanan
darah dan harus dianggap sebagai tujuan terapi nutrisi. Protein telah menjadi makronutrien.
Makronutrien lain (karbohidrat, lemak), mikronutrien (kalium, fosfor, kalsium), atau intervensi
gaya hidup (aktivitas fisik, intervensi obesitas, pencegahan penurunan berat badan) kurang
studi DKD berbasis bukti dan mungkin area untuk penelitian di masa depan.
Terapi Nutrisi untuk Penyakit Ginjal Diabetik

Salah satu komplikasi mikrovaskuler utama dari diabetes (tipe 1 dan tipe 2) adalah
penyakit ginjal. Penyakit ginjal diabetik (DKD) adalah penyebab utama gagal ginjal (44% dari
semua kasus baru) di antara orang dewasa di AS (Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit [CDC] 2011). DKD juga dikenal sebagai “diabetes pada penyakit ginjal kronis”,
“nefropati baru” (mikroalbuminuria), dan “nefropati diabetik” (makroalbuminuria) (Inisiatif
Kualitas Hasil Penyakit Ginjal National Kidney Foundation [KDOQI] 2007).

Laju filtrasi glomerulus (GFR) adalah ukuran kapasitas penyaringan ginjal, dengan
GFR yang rendah atau menurun menjadi indeks yang baik untuk penyakit ginjal kronis
(CKD). Oleh karena itu CKD didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau GFR <60 mL /
menit / 1,73 m2 luas permukaan tubuh selama ≥3 bulan. CKD dibagi menjadi lima tahap
(Tabel 15.1) mulai dari GFR normal hingga GFR yang berkurang secara signifikan,
menunjukkan penyakit ginjal stadium akhir (KDOQI 2002).

Ekskresi protein yang terus meningkat (terutama albumin) biasanya penanda kerusakan
ginjal dan merupakan titik akhir pengganti untuk hasil klinis DKD pada diabetes tipe 1 dan
tipe 2. Albuminuria didefinisikan sebagai berikut (KDOQI 2007; American Diabetes
Association [ADA] 2012) :

 Mikroalbuminuria, peningkatan sedikit albumin yang dianggap terkait dengan fungsi ginjal
yang stabil, tetapi risiko makroalbuminuria dan gagal ginjal lebih besar.
 Makroalbuminuria, peningkatan albumin yang lebih tinggi terkait dengan penurunan GFR
yang progresif, peningkatan tekanan darah sistemik, dan risiko tinggi gagal ginjal
Hubungan antara lesi struktural glomerulus dan keberadaan atau tidak adanya
mikroalbuminuria pada diabetes tidak langsung terjadi (lihat Tabel 15.1), terutama karena
sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 dan mikroalbuminuria dapat secara
spontan kembali ke normoalbuminuria (KDOQI 2007).

Intervensi yang telah terbukti efektif dalam memperlambat perkembangan DKD termasuk
kontrol glukosa yang ketat dan kontrol tekanan darah yang ketat (KDOQI 2002; ADA 2012).
Secara umum, setiap persentase penurunan A1C dapat menurunkan risiko komplikasi
mikrovaskuler seperti penyakit ginjal hingga 40% (CDC 2011). Mendeteksi dan mengobati
penyakit ginjal sejak dini dengan menurunkan tekanan darah dapat menurunkan penurunan
fungsi ginjal sebesar 30-70% (CDC 2011). Intervensi gaya hidup seperti pembatasan protein
juga telah diusulkan untuk memperlambat atau mencegah perkembangan DKD.
Tabel 15.1 Penanda Panggung CKD dan Kemungkinan Hubungan dengan Albuminuria

GFR

(ml / menit / 1,73 m2

Tahap Deskripsi luas permukaan tubuh) Albuminuria

1 Kerusakan ginjal * dengan ≥90 Normal- atau

GFR normal atau meningkat mikroalbuminuria

2 Kerusakan ginjal * dengan 60–89 Mikroalbuminuria atau

GFR yang sedikit menurun mungkin makroalbuminuria

3 GFR agak menurun 30–59 Makroalbuminuria

4 GFR menurun drastis 15–29 Makroalbuminuria

5 Gagal ginjal <15 atau dialisis

Penanda stadium berasal dari KDOQI 2002. Hubungan antara lesi struktural
glomerulus dan kehadiran mikroalbuminuria di DKD tidak langsung. GFR normal adalah ~
90–125 mL / menit / 1,73 m2 luas permukaan tubuh. Albuminuria didefinisikan sebagai nilai
rata-rata normal untuk ekskresi albumin urin pada orang dewasa ~ 10 mg / 24 jam.
Mikroalbuminuria muncul saat AER 30-300 mg / 24 jam (20-200 µg / menit) atau rasio
albumin-kreatinin 30-300 mg / g; makroalbuminuria didefinisikan sebagai rasio albumin-
kreatinin ≥300 mg / g kreatinin.

* Seperti yang didefinisikan oleh kelainan struktural atau fungsional ginjal (dengan atau
tanpa penurunan GFR) yang dimanifestasikan oleh kelainan patologis atau penanda
kerusakan ginjal (proteinuria, hematuria, piuria, atau pemeriksaan pencitraan abnormal).

Diadaptasi dari KDOQI 2002.

Karena protein diekskresikan selama penyakit ginjal, mengurangi protein makanan

"untuk mengurangi beban ginjal" telah menjadi praktik untuk pasien dengan dan tanpa
diabetes, dengan ekstrim pada era 1960-an diet Giovannetti-Maggiore untuk uremia kronis
parah (6-9 g protein / hari). Namun, apa itu diet rendah protein, dan dapatkah mereka
mengurangi atau memperlambat laju penurunan fungsi ginjal pada DKD? Ada juga
pertanyaan mengenai kemampuan pasien untuk mematuhi diet rendah protein.Dan terakhir,
pada tingkat protein mana yang lebih rendah akan terjadi malnutrisi?

Sementara protein telah menjadi fokus utama untuk studi nutrisi diabetes dan CKD,
makronutrien lainnya (karbohidrat dan lemak) dan mikronutrien (natrium, kalium, dan fosfor)
merupakan atau mungkin menjadi faktor dalam DKD. Selain itu, aktivitas fisik dan obesitas
harus dipertimbangkan.

Tinjauan Rekomendasi dan Pedoman Gizi Diabetes yang ada untuk Diabetes Dan CKD

Perpustakaan Analisis Bukti (EAL) dari Akademi Nutrisi dan Dietetics (sebelumnya
American Dietetic Association) (Acad Nutr Diet) berisi tinjauan sistematis yang berkaitan
dengan DKD. Bagian diabetes (Acad Nutr Diet 2008) dan CKD (Acad Nutr Diet 2010) dari
EAL berisi ulasan untuk DKD dan protein, seperti halnya ADA dalam tinjauan sistematisnya
terhadap diabetes dan makronutrien (Wheeler 2012) CKD EAL juga menyediakan beberapa
informasi tentang DKD dan energi, natrium, dan aktivitas fisik (Acad Nutr Diet 2010).

Protein

Bagian diabetes dari Acad Nutr Diet EAL (diabetes EAL) melakukan tinjauan
sistematis untuk menjawab pertanyaan, “Apa bukti yang mendukung pembatasan protein
(dengan atau tanpa suplementasi asam amino atau asam keto) untuk pengobatan efektif
pasien dengan nefropati diabetes? ” (Acad Nutr Diet 2008). Tanggal inklusi adalah 2001
hingga Juli 2006, dengan dua studi sebelumnya (dari 1994 dan 1999). Ukuran sampel dari
setiap kelompok studi adalah ≥10 individu, dan tingkat drop-out <20%. Selain itu, pencarian
pembaruan telah dilakukan (dari Juli 2006 hingga Juli 2009). Review asli, update, dan tabel
bukti diterbitkan dalam artikel “Bukti untuk Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1 dan
Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010). Pencarian lebih lanjut dilakukan untuk mencakup
periode Juli 2009 hingga Mei 2011.

Jumlah protein(Ringkasan bukti untuk penelitian protein disediakan dalam Tabel 8

dari artikel oleh Franz, 2010.) Tiga uji coba terkontrol acak tipe paralel (RCT) meneliti efek
dari asupan protein yang lebih rendah dibandingkan dengan biasa pada penanda fungsi
ginjal pada pasien dengan diabetes dan mikroalbuminuria (Pijls 2002; Dussol 2005;
Velázquez 2008), dan tujuh RCT tipe paralel meneliti efek dari asupan protein yang lebih
rendah dibandingkan biasanya pada penanda fungsi ginjal pada pasien dengan diabetes
dan makroalbuminuria (Raal 1994; Hansen 1999; Meloni 2002; Hansen 2002; Meloni 2004;
Dussol 2005; Velázquez 2008). Studi termasuk individu dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Durasi tindak lanjut berkisar dari 4 minggu sampai 4 tahun, dan ukuran sampel kecil (kisaran
11-63 peserta dalam kelompok intervensi). Semua studi memiliki tingkat penyelesaian>
80%. Hanya dua penelitian yang membutakan dokter terhadap pengobatan diet (Pijls 2002;
Velázquez 2008). Dalam sebagian besar penelitian, terdapat faktor perancu, seperti berat
badan tidak terkontrol (Pijls 2002), penurunan berat badan yang signifikan pada kelompok
protein rendah versus kontrol (Meloni 2002; Meloni 2004), dan buruk (Raal 1994) atau
sedang (Hansen 1999 ; Hansen 2002; Dussol 2005; Velázquez 2008) kontrol glukosa darah.
Dua meta-analisis juga membahas topik pembatasan protein dan DKD (Robertson 2007;
Pan 2008).

Dari studi yang melibatkan subjek dengan mikroalbuminuria (Pijls 2002; Dussol
2005; Velázquez 2008) atau normoalbuminuria (Pijls 2002), hanya satu yang mencapai
asupan protein yang lebih rendah (0,82 g / kg / hari vs. asupan protein biasa [1,2 g / kg / hari
]) (Velázquez 2008). Dua penelitian lainnya menemukan bahwa subjek dengan diet rendah
protein mengonsumsi lebih banyak protein per hari daripada kelompok yang diacak untuk
"protein biasa" (Pijls 2002; Dussol 2005). Ketiga studi tidak menemukan perubahan yang
signifikan antar kelompok atau dari awal hingga akhir pada kedua kelompok untuk GFR atau
laju ekskresi albumin (AER).

Dalam studi subjek dengan makroalbuminuria (Raal 1994; Hansen 1999; Hansen
2002; Meloni 2002; Meloni 2004; Dussol 2005; Velázquez 2008), satu studi mencapai
perbedaan yang signifikan antara kelompok protein rendah 0,68 versus 1,39 g / kg / hari
untuk kelompok protein biasa (Meloni 2002). Dalam sebuah penelitian, kelompok protein
rendah sebenarnya lebih tinggi protein (1,1 g / kg / hari) daripada biasanya kelompok protein
(Dussol 2005). Dalam penelitian lain, kelompok protein rendahmencapai kisaran 0,8 hingga
0,87 g / kg / hari, dan kelompok protein biasa mencapai kisaran 1,03 hingga 2,0 g / kg / hari
(Raal 1994; Hansen 1999; Hansen 2002; Meloni 2004; Velázquez 2008). Ketujuh penelitian
tidak menemukan perubahan yang signifikan antara kelompok dalam GFR. Sementara lima
penelitian tidak menemukan perubahan signifikan pada AER antar kelompok, dua penelitian
menemukan penurunan AER secara signifikan — kelompok protein rendah dan kelompok
protein biasa (Hansen 1999; Meloni 2002).

Dua meta-analisis termasuk subjek dengan diabetes yang memiliki mikro atau
makroalbuminuria, dengan kisaran diet rendah protein 0,6–1,1 g / kg / hari dibandingkan
dengan diet protein biasa 1–2 g / kg / hari. (Robertson 2007) dan rata-rata

0,91 versus 1,27 g / kg / hari (Pan 2008), masing-masing. Tidak ada meta-analisis yang
menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok untuk GFR. Pan tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara kelompok untuk AER (Pan 2008), dan Robertson
(Robertson 2007) tidak melaporkan AER sebagai hasil.

Lima studi memberikan informasi tentang tingkat albumin serum. Semua kecuali satu
dari penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam albumin serum antara
kelompok protein rendah dan biasa (asupan protein yang dicapai berkisar antara 0,8 sampai
1,1 pada kelompok protein rendah dan 1,0 sampai 1,2 pada kelompok protein biasa). Satu
studi di mana subjek intervensi dapat tetap menjalani diet rendah protein yang ditentukan
(0,68 g / kg / hari) menemukan penurunan kadar albumin serum secara signifikan (penanda
malnutrisi) setelah bulan kesembilan pada kelompok protein rendah dibandingkan biasanya.
- kelompok protein (Meloni 2002). Selain itu, meta-analisis Pan, dalam analisis
subkelompok, menemukan bahwa diet rendah protein menghasilkan konsentrasi albumin
serum yang lebih rendah secara signifikan (Pan 2008).

Dari informasi di atas, berikut ini dapat diturunkan :

 Istilah "protein rendah", "protein rendah", "protein tinggi", "protein tinggi", "protein biasa",
"protein bebas", dll., Tidak memiliki definisi yang diterima secara luas. Dalam bab ini,
istilah "protein rendah" (rata-rata 0,9 g / kg / hari, kisaran 0,7–1,1) dan “protein biasa”
(rata-rata 1,2 g / kg / hari, kisaran 1,0–1,4) digunakan untuk mencerminkan rata-rata dan
kisaran protein yang dicapai pada kedua kelompok. Secara umum, istilah-istilah ini
sesuai dengan rata-rata meta-analisis (0,9 vs. 1,3 g / kg / hari) (Pan 2008) atau kisaran
(0,6–1,1 vs. 1–2 g / kg / hari) (Robertson
 2007).
 Kepatuhan terhadap diet rendah protein buruk. Ketika diet rendah protein (rata-rata 0,7
g / kg / hari, kisaran 0,6-0,8) diresepkan, subjek mengonsumsi rata-rata 0,9 g / kg / hari.
 Diet rendah protein (0,7–1,1 g / kg / hari) dibandingkan diet protein biasa (1,0–1,4 g / kg /
hari):
 Jangan meningkatkan GFR secara signifikan.
 Sayay improve AER sayan individus akalh makroalbuminuriSebuah (twHai studies dari
tujuh) tetapi tidak pada individu dengan mikroalbuminuria; Namun, itu
 Tidak diketahui apakah peningkatan AER akan meningkatkan laju penurunan GFR.
 Hipoalbuminemia, penanda malnutrisi, mungkin terkait dengan penurunan asupan protein
menjadi sekitar atau di bawah 0,7 g / kg / hari.
Tinjauan sistematis ADA tentang makronutrien (Wheeler 2012) dan tinjauan CKD
EAL (Acad Nutr Diet 2010) pada dasarnya sampai pada kesimpulan yang sama. Tipe
protein. (Ringkasan bukti untuk penelitian jenis protein disajikan pada Tabel 7 dari artikel
oleh Franz, 2010.) Diabetes EAL (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010) hanya menemukan satu
penelitian yang memenuhi kriteria yang membahas jenis protein (Azadbakht 2008 ).
Penelitian terhadap 41 orang dengan diabetes tipe 2 dan makroalbuminuria, yang
berlangsung selama 4 tahun, menemukan bahwa (ketika mengganti beberapa protein
hewani dengan kedelai bertekstur) tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
untuk GFR atau proteinuria. Namun, seperti yang diharapkan, ukuran risiko CVD (kolesterol
total, kolesterol LDL, dan trigliserida) berkurang secara signifikan pada kelompok kedelai
versus kelompok kontrol. Hasil ini pada dasarnya sesuai dengan sebelumnyapenelitian yang
dipublikasikan di wilayah tersebut (Wheeler 1999).

Topik Terkait Gizi Lainnya

Karbohidrat, lemak, dan energi. CKD EAL (Acad Nutr Diet 2010) tidak menemukan
studi yang meneliti efek modifikasi karbohidrat / lemak pada progresi CKD di antara pasien
dewasa non-dialisis dengan DKD. Meskipun beberapa studi yang dikutip dalam diabetes
EAL (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010) mencoba diet isocaloric (misalnya, mengganti
protein terutama dengan karbohidrat), beberapa studi tidak meminta subjek dengan
makroalbuminuria untuk menggantikan protein yang berkurang, sehingga secara signifikan
menurunkan kalori dalam kelompok protein rendah (Hansen 1999; Meloni 2002; Meloni
2004). Studi yang mempertahankan protein pada ~ 0,7 g / kg / hari dengan energi yang lebih
rendah juga menemukan penurunan albumin serum yang signifikan dari 9 bulan sampai
akhir penelitian (Meloni 2002).

Garam dan natrium. Sebuah meta-analisis yang baru-baru ini diterbitkan (Suckling
2010) mengidentifikasi 13 penelitian yang melibatkan individu dengan diabetes dan normo-
atau mikroalbuminuria dan dengan garam rendah (0,6–8 g / hari [233–3,100 mg natrium /
hari]) dibandingkan yang lebih tinggi. -salt (9,8-18,9 g / hari [3,800-7,325 mg natrium / hari])
diet. Analisis ini menemukan bahwa mengurangi garam dengan rata-rata 8,5 g / hari (3,300
mg natrium / hari) menurunkan tekanan darah rata-rata 7/3 mmHg, tanpa perubahan GFR
yang signifikan. Karena keragaman data, tidak ada informasi AER yang diberikan. Salah
satu studi yang termasuk dalam meta-analisis ini juga termasuk dalam pertanyaan CKD EAL
(Acad Nutr Diet 2010) yang membahas natrium (Imanishi 2001). Imanishi dan rekannya
menemukan bahwa tekanan darah menurun secara signifikan ketika subjek dengan
diabetes dan albuminuria mengonsumsi ~ 1.800 mg / hari natrium (Imanishi 2001).

Mengurangi kadar garam (dan juga natrium) dapat menurunkan tekanan darah
secara substansial pada individu dengan diabetes dan mikroalbuminuria, tergantung pada
konsumsi garam awal dan sensitivitas garam individu. Tidak ada penelitian tentang
pengurangan garam dan individu dengan diabetes dan makroalbuminuria.

Aktivitas fisik. Individu dengan DKD umumnya tidak aktif dan dapat memperoleh
manfaat dari peningkatan aktivitas fisik; Namun, masalah ini belum dibahas dalam literatur,
kecuali untuk satu studi percontohan kecil (11 subjek) (Leehey 2009). Latihan aerobik
ditambah manajemen medis yang optimal dibandingkan dengan manajemen medis saja
pada individu dengan diabetes tipe 2, obesitas, dan CKD stadium 2-4. Latihan selama 24
minggu menghasilkan sedikit penurunan signifikan pada tekanan darah sistolik istirahat dan
proteinuria 24 jam, tetapi tidak mengubah GFR atau parameter lain yang diukur.

Tabel 15.2 Studi yang Melaporkan Efektivitas Pembatasan Garam / Sodium dalam DKD

Populasi / Lama Studi Intervensi (jenis Temuan Utama Komentar

studi)

Imanishi n = 32 orang Pembatasan Ekskresi natrium urin:

dewasa natrium-

2001 dengan tipe 2 tion (80 mmol / hari kemiringan tekanan-natri-

diabetes (11 [1.812 mg]) vs. kurva uresis lebih tinggi di

normo, 12 natrium biasa pasien albuminurik dari

mikro, 9 (200 mmol / hari normo (P <0,001)

makro) / 1 [4,530 mg]) (RCT AER:  dalam mikro dan

Minggu saling silang) normo dengan natrium

dibatasi vs. biasa

natrium (36,6 vs. 48,6 mg /

hari, P <0,02)

BP lebih tinggi di makro vs.

normo pada awal studi (P

<0,025)

BP  dalam albuminuric

pasien selama natrium

pembatasan (P <0,02)

Menyusui n = 13 studi Diet rendah garam  dalam garam sampai 8,5 Hanya enam
g / hari rendah- pejantan-

2010 dengan 254 (0,6–8 g garam / ers BP 7/3 mmHg; sama ies dilaporkan
hari)

orang dewasa vs. lebih tinggi efektif di kedua jenis albu kemih
dengan garam

tipe 1 dan diet (9,8-18,9 g diabetes min / protein

diabetes tipe 2 garam / hari) Kecil  kreatinin jernih- ekskresi dan

 tes dan (Cochrane meta- ance (6 mL / menit) penulis

normo atau analisis, 1966 Tidak ada perubahan GFR tidak dapat
mikro / 5 hari sampai melakukan
sampai 12 analisis
minggu Januari 2010) gabungan
karena

keragaman

data dilaporkan

Meskipun tidak ada bukti bahwa aktivitas fisik menghasilkan perubahan fungsi ginjal,
latihan aerobik dan anaerobik secara teratur memiliki sejumlah manfaat, seperti
meningkatkan fungsi kardiovaskular dan mencegah kerusakan atau pengecilan otot, dan
harus dieksplorasi dengan pasien yang mengalami DKD.

Kalium, fosfor, dan kalsium. Saat fungsi ginjal menurun, kemampuan untuk
menghilangkan kelebihan kalium, fosfor, dan kalsium dari darah berkurang. Pada tahap
CKD selanjutnya, dan berdasarkan nilai serum laboratorium dan obat yang diminum,
makanan yang mengandung nutrisi tingkat tinggi mungkin perlu dibatasi. CKD EAL tidak
menemukan penelitian yang meneliti efek modifikasi kalium, fosfor, dan kalsium pada
perkembangan CKD di antara pasien dewasa non-dialisis.dengan DKD (Acad Nutr Diet
2010).

Penerjemahan Bukti Menjadi Intervensi Gizi

Pada individu dengan diabetes dan mikroalbuminuria, pembatasan protein tidak

dibenarkan. Mengurangi kadar protein hingga <1 g / kg / hari pada individu dengan diabetes
dan makroalbuminuria dapat memperbaiki albuminuria tetapi tampaknya tidak memiliki efek
signifikan pada GFR. Pada individu dengan diabetes dan makroalbuminuria, albumin serum
dan asupan energi harus dipantau dan perubahan protein dan asupan energi dilakukan
untuk memperbaiki defisit dan untuk mencegah potensi risiko malnutrisi. Pengurangan
garam (natrium), terutama pada individu dengan diabetes dan mikroalbuminuria, dapat
menurunkan tekanan darah secara signifikan. Karena tidak ada dasar bukti untuk
pembatasan atau peningkatan mikronutrien (kalium, fosfor, dan kalsium) di DKD.

RINGKASAN

DKD adalah komplikasi mikrovaskuler dari diabetes dan biasanya dinyatakan

sebagai mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Penelitian terbaru berfokus pada efek diet
rendah protein dan pengurangan risiko untuk perkembangan penyakit ginjal stadium akhir.
Pedoman berbasis bukti terbaru menunjukkan bahwa protein tidak perlu dibatasi pada
individu dengan diabetes dan mikroalbuminuria. Menurunkan asupan protein hingga <1 g /
kg / hari pada individu dengan makroalbuminuria dapat memperbaiki albuminuria; Namun,
penurunan ini tampaknya tidak mengurangi laju penurunan fungsi ginjal (GFR) dan mungkin
menjadi penyebab malnutrisi. Mengontrol kadar glukosa darah dan tekanan darah secara
ketat adalah intervensi yang terbukti dalam DKD.
Bab 16

Terapi Nutrisi untuk

Diabetes dan Penyakit Celiac
Carol Brunzell, RD, CDE

Highlight

Penyakit Celiac: Gejala dan Pengobatan

Terapi Nutrisi untuk Penyakit Celiac dan Diabetes

Diet Bebas Gluten

Ringkasan
Highlight
Terapi Nutrisi untuk
Diabetes dan Penyakit Celiac
Celiac disease (CD) adalah gangguan autoimun yang lebih sering terjadi pada
individu dengan diabetes tipe 1 yang sudah ada sebelumnya. Sekitar 1–16% orang dengan
diabetes tipe 1 memiliki CD, dibandingkan dengan 0,3–1% pada populasi umum (Holmes
2002; Banting stir 2004). Ada bukti terbatas untuk terapi nutrisi gabungan untuk CD dan
diabetes yang tersedia dalam literatur; namun, ada banyak bukti untuk terapi nutrisi untuk
CD dan diabetes masing-masing. Ahli diet terdaftar (RD) dan penyedia layanan kesehatan
lainnya yang bekerja dalam perawatan diabetes harus berpengalaman pada seluk-beluk
diet bebas gluten (GFD) dan CD dalam kaitannya dengan pengaruhnya pada status gizi dan
kontrol metabolisme.
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan agar anak-anak dengan
diabetes tipe 1 disaring untuk CD dengan mengukur transglutaminase jaringan atau antibodi
antiendomi, dengan dokumentasi kadar Serum IgA normal, segera setelah diagnosis
diabetes. Pengujian harus diulang pada anak-anak dengan kegagalan pertumbuhan,
kegagalan untuk menambah berat badan, penurunan berat badan, atau gejala
gastroenterologis atau dengan hipoglikemia yang sering dijelaskan atau kerusakan kontrol
glikemik. Anak-anak dengan CD yang dikonfirmasi biopsi harus ditempatkan pada GFD dan
berkonsultasi dengan RD yang berpengalaman dalam mengelola diabetes dan CD (ADA
2012).
Pernyataan National Institutes of Health (NIH) pada CD juga merekomendasikan
bahwa populasi dengan risiko lebih tinggi untuk CD, yang mencakup individu dengan
diabetes tipe 1 (terutama dengan hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan), diuji untuk
CD. Rekomendasi untuk manajemen CD termasuk konsultasi dengan RD terampil,
pendidikan tentang penyakit, kepatuhan seumur hidup terhadap GFD, identifikasi dan
pengobatan kekurangan nutrisi, akses ke kelompok advokasi, dan tindak lanjut jangka
panjang berkelanjutan oleh tim multidisiplin (NIH 2005).
Bab ini dimulai dengan ikhtisar singkat gejala CD dari CD yang tidak terdiagnosis
atau tidak diobati, diikuti dengan ringkasan penelitian yang tersedia pada terapi nutrisi untuk
diabetes yang rumit oleh CD. Rekomendasi terapi nutrisi untuk penderita diabetes dan CD
mirip dengan rekomendasi untuk semua orang dengan CD; oleh karena itu, rekomendasi
Academy of Nutrition and Dietetics (sebelumnya American Dietetic Association) (Acad Nutr
Diet) Evidence Analysis Library (EAL) (http://www.adaevidencelibrary.com) untuk CD dan
GFD ditinjau.

PENYAKIT CELIAC: GEJALA DAN PENGOBATAN

Penyakit celiac adalah gangguan imunologis multisistem yang terjadi pada individu
yang rentan secara genetik yang ditandai dengan respons sel-T abnormal terhadap
prolamin spesifik: gliadin dalam gandum, secalin dalam gandum hitam, dan gerombolan
dalam gandum, secara kolektif disebut sebagai gluten (Vader 2003). Menelan gluten
mengakibatkan cedera mukosa smallbowel. CD sistemik dan tidak terbatas pada saluran
pencernaan, dan presentasi klinis dapat sangat bervariasi (Hijau 2005b; Murray
2003). Orang dengan CD mungkin atau mungkin tidak memiliki gejala. Satu-satunya
perawatan untuk CD adalah GFD ketat seumur hidup (Fasano 2001).

Manifestasi kulit CD, hadir pada 15-25% orang dengan CD, adalah dermatitis
herpetiformis, ruam yang sangat pruritic, melepuh terutama mempengaruhi lutut, siku,
bokong, kulit kepala, dan kembali dalam pola simetris. Diagnosis dibuat dengan biopsi kulit
di sebelah lesi. Dapsone adalah obat yang diresepkan untuk menghilangkan iritasi pada
kulit. Sulfapyridine atau sulfamethoxypyridazine juga dapat digunakan, tetapi obat-obatan ini
tidak efektif seperti dapsone (Nicolas 2003). Orang dengan dermatitis herpetiformis lebih
kecil kemungkinannya memiliki manifestasi gastrointestinal CD, tetapi mereka menunjukkan
serologi positif serta kerusakan pada mukosa usus kecil; oleh karena itu, pengobatan untuk
dermatitis herpetiformis adalah GFD seumur hidup (Oxentenko 2003; Rodrigo 2006).

Ada empat kategori utama CD (NIH 2005):

1. Penyakit celiac klasik didominasi oleh gejala dan sekuel dari malabsorpsi

gastrointestinal. Diagnosis ditetapkan oleh pengujian serologis, bukti biopsi atrofi villous,
dan peningkatan gejala pada GFD.
2. Penyakit celiac dengan gejala atipikal ditandai dengan sedikit atau tidak ada gejala
pencernaan, dan manifestasi ekstra-usus mendominasi (misalnya, anemia defisiensi
besi, osteopenia, osteoporosis, dan kekurangan vitamin). Pengakuan fitur atipikal CD
bertanggung jawab atas banyak peningkatan prevalensi dan sekarang mungkin
presentasi yang paling umum. Seperti CD klasik, diagnosis ditetapkan oleh pengujian
serologis, bukti biopsi atrofi villous, dan peningkatan gejala pada GFD.
3. Penyakit celiac diam mengacu pada individu yang tidak bergestik tetapi memiliki tes
serologis positif dan atrofi villous pada biopsi. Orang-orang ini biasanya terdeteksi
melalui penyaringan individu berisiko tinggi, atau atrofi villous kadang-kadang dapat
dideteksi oleh endoskopi dan biopsi yang dilakukan karena alasan lain.
4. Penyakit celiac laten didefinisikan oleh serologi positif tetapi tidak ada atrofi villous
pada biopsi. Individu-individu ini tidak bergesatik, tetapi kemudian dapat
mengembangkan gejala dan / atau perubahan histologis.

Kerusakan pada epitel usus dapat menyebabkan berbagai gejala dan

komplikasi. Beberapa gejala CD yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati termasuk diare,
penurunan berat badan atau kenaikan berat badan yang buruk, kegagalan pertumbuhan,
nyeri perut, kembung dan distensi, kelelahan, sembelit, muntah, kekurangan gizi
karena malabsorpsi makro dan mikronutrien, osteopenia, osteoporosis, dan hipoglikemia
yang tidak dapat dijelaskan atau kadar hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan atau
kadar Presentasi lainnya adalah pubertas tertunda, infertilitas, kehilangan janin berulang,
stomatitis aphthous berulang, transaminase tinggi, dan hipoplasia enamel gigi. Selain itu,
berbagai kondisi neuropsikiatrik seperti depresi, kecemasan, neuropati perifer, ataxia,
epilepsi dengan atau tanpa kalsifikasi otak, dan sakit kepala migrain telah dilaporkan pada
orang dengan CD (Green 2005a; Fasano 2005a). Ada peningkatan risiko limfoma usus,
adenocarcinoma usus kecil, dan karsinoma di tempat lain di saluran pencernaan, namun, ini
adalah komplikasi yang sangat langka (Hijau 2001; Kartu 2004).
GFD tidak boleh direkomendasikan kecuali diagnosis ditetapkan dengan kuat setelah
evaluasi diagnostik lengkap, termasuk serologi positif dan biopsi usus, yang dianggap
sebagai standar emas untuk diagnosis CD. Makan GFD sebelum biopsi dapat
menyebabkan hasil tes palsu; oleh karena itu, tes ini harus terjadi saat individu
mengkonsumsi gluten untuk memastikan diagnosis yang akurat (Hijau 2005b). Tidak
adanya gejala yang dapat dideteksi dengan menelan gluten yang disengaja atau tidak
sengaja tidak berarti cedera usus yang sedang berlangsung tidak terjadi. Setelah gluten
dikeluarkan dari diet, kerusakan usus sembuh sepenuhnya (Fasano 2005b). Namun,
resolusi histologis lengkap mungkin memakan waktu hingga 2 tahun (Grefte 1988).
Jika gejala gastrointestinal, seperti kembung, gas, sembelit, dan diare, bertahan setelah
memerintah paparan gluten, mungkin ada penyebab potensial lainnya, seperti usus
bocor; laktosa, fruktosa, dan intoleransi karbohidrat; pertumbuhan berlebih
bakteri; merapikan refraktif; kanker terkait; dan penyakit dan kondisi pencernaan lainnya
yang memerlukan evaluasi.

TERAPI NUTRISI UNTUK PENYAKIT CELIAC DAN DIABETES

Pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE, dan artikel tambahan

diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian termasuk diet bebas gluten, penyakit
celiac dan diabetes, dan artikel bahasa Inggris sejak 1999. Pencarian PubMed MEDLINE
menghasilkan 141 artikel. Dari jumlah tersebut, 126 dikecualikan karena judul atau abstrak
tidak memenuhi kriteria inklusi. Enam artikel tambahan diidentifikasi dari daftar
referensi. Sebanyak 22 artikel memenuhi kriteria inklusi dan diringkas dalam Tabel 16.1.
Pasien anak dengan diabetes tipe 1 dan CD ditemukan memiliki pada diagnosis skor
simpangan baku berat badan (SDS) CD yang lebih rendah (Artz 2008), SDS tinggi dan
berat badan yang lebih rendah (Kaspers 2004; Hansen 2006), SDS BMI yang lebih rendah
(Amin 2002; Kaspers 2004; Simmons 2007; Artz 2008), tingkat A1C yang lebih rendah
(Kaspers 2004), dan tidak ada perbedaan dalam dosis insulin harian (Amin 2002; Kaspers
2004). Tidak ada perbedaan yang diamati untuk tinggi badan (Valetta 2007; Artz 2008)
dan tinggi dan berat pada diagnosis CD (Minggu 2009). Tidak ada perbedaan dalam nilai
A1C yang diamati dalam mata pelajaran anak pada diagnosis CD (Valetta 2007; Poulain
2007; Simmons 2007) dan 2 tahun sebelum diagnosis CD (Simmons 2007). Satu studi anak
melaporkan hemoglobin (Hb) yang lebih rendah pada diagnosis CD dibandingkan dengan
kontrol (Valleta 2007). Namun, orang dewasa dengan diabetes tipe 1 ditemukan memiliki
tingkat A1C yang lebih buruk pada diagnosis CD daripada subjek kontrol yang cocok (Leeds
2011).

Diet bebas gluten dan Efek pada Status Gizi

Implementasi GFD pada pasien anak dengan diabetes tipe 1 dan efeknya pada status
gizi dicampur. Tinggi badan (SDS) dilaporkan meningkat pada orang-orang yang mematuhi
GFD dalam satu studi (Sanchez-Albisua 2005) dan pada anak-anak <14 tahun (Hansen
2006). Studi lain melaporkan tidak ada peningkatan atau perbedaan yang signifikan
(Westman 1999; Saukkonen 2002; Saadah 2004;

Tabel 16.1 Studi tentang Status Gizi dan Hasil Metabolisme dari Terapi Nutrisi untuk
Diabetes tipe 1 dan CD (Diet Bebas Gluten)

  Populasi/
Durasi Intervensi (jenis
Studi studi) Komentar Temuan Utama
Westman n = 20 Membandingkan Tidak ada perbedaan Hanya 30% pasien
1999 pemuda catatan makanan 3 dalam A1C; ht, wt, CD yang mematuhi
dengan hari dan kuesioner atau BMI GFD; Hasil IgA
diabetes frekuensi makanan 7 SDS; asupan energi hanya tersedia pada
tipe 1 dan hari untuk asosiasi atau nutrisi; Pasien 12 pasien, tidak ada
CD (pada dengan A1C, ht SDS, CD memiliki asupan yang meningkat
GFD) dan wt SDS, BMI SDS, lemak jenuh yang
40 remaja energi, dan asupan lebih tinggi
 dengan makro dan
diabetes mikronutrien (studi
tipe 1 dan lintas bagian)
tidak ada
CD / tidak
berlaku
Kaukinen n = 28 Menganalisis GFD tidak Ukuran sampel
1999 orang pengaruh GFD pada berpengaruh pada kecil; Kepatuhan
dewasa meta- kontrol metabolisme GFD rendah di kedua
dengan kontrol bolic, dosis (P = 0,02), dosis survei, pasien
diabetes insulin, BMI, dan insulin, BMI, atau dengan kepatuhan
tipe 1 dan episode hipoglikemik episode hipoglikemik yang lebih baik tidak
CD / 3 (studi kohort dalam survei memiliki perbedaan
tahun retrospektif dan retrospektif atau dalam kontrol
sebelum prospektif) prospektif metabolisme
dan 5
tahun
setelah
memulai
GFD

n = 22
orang
dewasa
dengan
diabetes
tipe 1 dan
CD dan 22
subjek
kontrol
diabetes /
1 tahun
Mohn 2001 n = 18 Dibandingkan Lebih banyak Ukuran sampel
remaja frekuensi episode hipoglikemik kecil; Kepatuhan
dengan hipoglikemia, A1C, 6 bulan sebelum dan GFD dinilai oleh
diabetes total dosis insulin 6 bulan setelah CD AGA/EMA, yang
tipe 1 dan sebelum (18 bulan) (P = 0,01); total dosis ative selama 6 bulan
CD (pada dan setelah (18 insulin sama pada 18 pertama di semua
 GFD) dan bulan) diagnosis CD bulan seperti mata pelajaran
26 dengan dan GFD (studi sebelum CD, ↓ pada
diabetes kohort retrospektif) pasien dengan CD,
tipe 1 mencapai nadir pada
tanpa CD / diagnosis (P =
36 bulan 0,05), dan ↑
perlahan setelah
GFD; tidak ada
perbedaan A1C
(~ 8%)
Saukkonen n = 18 Menganalisis ht SDS, Tidak ada perubahan Ukuran sampel
2002 remaja berat untuk tinggi dalam ht SDS kecil; Kepatuhan
dengan badan, dan sebelum atau GFD ditetapkan
diabetes perubahan A1C sesudah diagnosis hanya oleh kuesioner
tipe 1 dan sebelum (1 tahun) CD (P = 0,47); rata-
CD / 2 dan setelah (1 tahun) rata berat badan-
tahun diagnosis CD (studi forheight: tidak ada
kohort retrospektif) perubahan sebelum
diagnosis CD (P =
0,87), ↑ setelah
diagnosis (P = 0,02);
tidak ada perubahan
A1C sebelum atau
setelah diagnosis CD
( P = 0,12) 
 
Populasi/
                  Durasi Intervensi (jenis
                  Studi studi) Komentar Temuan Utama
Amin 2002 n = 11 remaja Mengukur ht, Antara diabetes dan Ukuran sampel
dengan diabetes wt, dan BMI Diagnosis CD, rata- kecil; Kepatuhan
tipe 1 dan CD SDS dan rata GFD baik pada 6
dan 22 dengan kontrol BMI SDS lebih pasien yang
diabetes tipe 1 glikemik rendah pada pasien diverifikasi oleh
dan tidak ada CD sebelum CD (P = 0,015) rebiopsy, pasien
/ 4 tahun diagnosis CD seperti A1C yang tersisa
dan setelah (9,3%) (P = terjaga negatif
 inisiasi GFD 0.002); tidak ada AGA / EMA
(studi kohort) perbedaan dalam status antibodi
dosis insulin harian sepanjang
(P = 0,54); setelah periode studi
GFD, BMI SDS
dibalik selama 1
tahun (P =
0,11); tidak ada
perbedaan dalam
BMI SDS; A1C lebih
rendah pada GFD
vs. sebelum GFD
(P = 0,02); dosis
insulin ↑
kedua kelompok
sebelum GFD
(P < 0,001) tetapi
tidak ada perbedaan
dalam dosis insulin
harian antara
kelompok
( P = 0,33) 
Kaspers 2004 n = 127 pemuda Ditinjau ht, wt, Pasien dengan CD Kepatuhan GFD
dengan diabetes BMI, A1C, dan diabetes: tidak tersedia
tipe 1 dan CD dosis insulin, gangguan ht SDS dalam database
dan episode (P < 0,05) dan BMI
18.470 kontrol hipoglikemia SDS (P < 0,05), wt
diabetes tipe 1/9 parah, dan lebih rendah, dan
tahun autoimunitas A1C yang lebih
tiroid (studi rendah (P <
retrospektif 0,0011); dosis
observasional) insulin dan tingkat
hipoglikemia parah
sama antara
kelompok
Saadah 2004 n = 21 remaja Skor WT, ht, Setelah 1 tahun Kepatuhan GFD
dengan diabetes dan GFD, nilai Z rata- dinilai hanya oleh
 tipe 1 dan CD BMI Z yang rata wt-for- kuesioner; 80%
(pada GFD) dan diukur, A1C, age ↑ (P = 0,049); dilaporkan
42 subjek kontrol dan dosis rata-rata kepatuhan yang
diabetes / 2 tahun insulin ht ↑ tetapi NS (P = baik terhadap
sebelum (1 0,14); nilai Z usia GFD
tahun) dan BMIfor ↑ (P =
setelah (1 0,015); kelompok
tahun) inisiasi kontrol tidak ada
GFD (studi perubahan dalam
kohort wt, ht, atau BMI
retrospektif)
Franzese 2004 n = 33 pemuda Mempelajari Setelah 2–15 tahun, Kepatuhan GFD
dengan diabetes CD 18 pasien hanya ditemukan
tipe 1 dan CD (18 asimptomatik asimptomatik tetap pada 7
memiliki CD pada diabetes asimptomatik dan pasien; metode
asimptomatik)/2– tipe 1 dan menunjukkan rasio untuk menilai
15 tahun hubungan wt/ht normal dan kepatuhan yang
dengan rasio kecepatan tidak tersedia
wt/ht dan pertumbuhan yang
kecepatan memuaskan
pertumbuhan
(studi kontrol
kasus
observasional)
Bahasa n = 9 pemuda Menilai Ht Ukuran sampel
SanchezAlbisua dengan diabetes perubahan SDS ↑ untuk pasien kecil; Kepatuhan
2005 tipe 1 dan dalam ht SDS GFDadherent GFD dinilai oleh
CD/rata-rata dan wtfor-ht ( P =     kuesioner dan
43 bulan SDS, A1C, dan 0.03); wt-for-ht tes antibodi
(rentang 12–84) status zat besi mengubah NS (P = negatif
(studi kohort 0,28); tren menuju
retrospektif) peningkatan A1C
(P = 0,05); anemia
defisiensi besi pada
empat pasien,
dinormalisasi pada
tiga pasien yang
 mengikuti GFD

Tabel 16.1 Studi tentang Status Gizi dan Hasil Metabolisme dari Terapi Nutrisi untuk
Diabetes Tipe 1 dan CD (Diet Bebas Gluten) (lanjut)

  Populasi/
Durasi Intervensi (jenis
Studi studi) Komentar Temuan Utama
Rami n = 98 A1C, A1C serupa (P = 0,35); Kepatuhan GFD
2005 pemuda hipoglikemia tidak ada perbedaan bervariasi dan
dengan parah, DKA, dalam hipoglikemia diukur oleh titer
diabetes tipe dosis insulin, parah, DKA, dan dosis EMA
1 dan CD BMI SDS, ht insulin (P = 0,45); BMI
pada GFD SDS, dan SDS dan ht SDS tidak
(74 pasien perolehan wt ada perbedaan pada
memiliki CD antara CD / diagnosis, perolehan
diam) dan diabetes wt ↓
195 subjek dibandingkan setelah diagnosis pada
kontrol dengan subjek anak laki-laki dengan
diabetes kontrol CD (P < 0,05); anak
tipe 1/3,3 diabetes (studi perempuan dengan CD
tahun kontrol kasus memiliki IMT yang lebih
retrospektif) rendah tetapi NS (P =
0,067)
Hansen n = 33 Memeriksa Pada dasarnya, pasien GFD diikuti oleh 31
2006 remaja pertumbuhan, CD memiliki SDS ht pasien (2 tanpa
dengan ht, dan wt yang lebih rendah (P < gejala
diabetes tipe SDS untuk CD 0,001) dan wt SDS (P = menolak
1 dan CD / diabetes dan 0,002) vs kontrol GFD); Kepatuhan
(pada GFD) hanya diabetes; data 2 tahun GFD ditentukan
dan 236 diabetes pada pada oleh IgA EMA dan
subjek diagnosis GFD menunjukkan tTGA dan
kontrol CD; anemia ↑ dalam wt SDS (P menunjukkan
diabetes / defisiensi besi, = 0,006) dan pada kepatuhan
pasien CD 2 wt dan ht pasien <14 variabel
tahun, SDS, dan A1C tahun ↑ dalam ht SDS
mengontrol setelah 2 (p=0,036); ht SDS pada
 parameter tahun pada pasien >14 tahun NS
subjek di GFD (studi (P = 0,073);↑ hb (P =
diagnosa kohort 0,002) dan ferritin (P =
CD retrospektif) 0,020); A1C tidak
berubah (P = 0,311)
Simmons n = 71 Pertumbuhan Skor Wt Z ( P =    20% subjek CD
2007 remaja yang 0.024), Skor BMI (P = telah mengikuti
dengan diperiksa, 0,005), dan lingkar GFD selama ≥6
diabetes tipe komposisi tengah semester (P = bulan di
1 dan CD tubuh, BMD, 0,031) lebih rendah di baseline; namun,
(pada GFD) dan kontrol IgA tTG + grup vs. rata-rata indeks
dan 63 metabolisme kontrol; A1C sama IgA tTG mirip
remaja dibandingkan dalam grup di baseline dengan sisa grup
dengan antara pasien dan 2 tahun sebelum tTG IgA (P =
diabetes / CD / diabetes CD (P = 0,245); tidak 0,768); hanya
baseline CD menggunakan ada perbedaan dalam 49,3% pasien
diagnosis / IgA tTG + dan hipoglikemia parah yang memiliki CD
baseline dan diabetes tanpa atau BMD (P = yang dikonfirmasi
2 tahun CD (studi 0,412); dalam 35 biopsi
sebelumnya kontrol kasus) pasien CD
biopsiproven, skor BMI
lebih rendah dari
kontrol (P = 0,05)
 
Populasi/
                  Durasi Intervensi (jenis
                  Studi studi) Komentar Temuan Utama
Foal n = 15 remaja Diperiksa wt SDS, A1C: kontrol diabetes yang Ukuran sampel
2007 dengan CD ht SDS, BMI buruk di baseline, tidak kecil; Kepatuhan
biopsi persentil, A1C, ada perubahan setelah diet GFD dievaluasi
dikonfirmasi dan dosis insulin GFD, peningkatan dosis oleh RD oleh
(pada GFD) dari di baseline dan di insulin (P = 0,05) dan berat catatan
950 anak akhir studi (studi badan (P = 0,04) setelah makanan; 75%
dengan kohort GFD; ht dan BMI tidak dinilai sebagai
diabetes tipe 1 / retrospektif) meningkat kepatuhan yang
3 tahun (2 bulan baik dengan
hingga 16,2 Gfd
 tahun)
Valetta n = 27 pemuda Efek yang Pada diagnosis CD, ht, Kepatuhan GFD
2007 dengan diperiksa dari BMI Z, A1C, dan dosis dinilai oleh RD dan
diabetes tipe 1 skrining awal dan insulin harian adalah diuji oleh EMA
dan CD (pada diagnosis CD dan serupa, tetapi Hb lebih dan/atau TGA; studi
GFD) dan efek GFD pada rendah pada CD   menunjukkan
diabetes 43 tipe skor wt, ht, pasien (P < 0.05); pada 24 manfaat positif dari
1 dan tidak ada BMI Z, Hb, A1C, dan 48 bulan, tidak ada skrining awal dan
CD / diagnosis dan dosis insulin perbedaan dalam dosis ht, diagnosis CD
CD, 24 harian (studi BMI, A1C, dan
dan 48 bulan terkontrol kasus insulin; semua pasien
longitudinal) memiliki serologi negatif
setelah
12–18 bulan di GFD
Artz n = 30 pemuda Diperiksa Pasien seropositif memiliki Kepatuhan GFD
2008 dengan CD baseline wt, ht, pengurangan BMD dikonfirmasi oleh
TGA BMI Z skor, dan ( P = 0,05); wt, BMI,   normalisasi atau
asimptomatik lumbar tulang dan BMAD adalah mar- pengurangan yang
dan positif dan belakang BMD ginally lebih rendah, tetapi ditandai dalam titer
diabetes tipe 1 dan BMAD Z skor ht sebanding dengan TGA
(pada GFD) dan di baseline dan kontrol di baseline; pasien
34 diabetes tipe setelah dengan atrofi villous parah
1 negatif TGA Inisiasi GFD pada biopsi telah ↓ wt, ht,
pasien/12–48 (studi BMD, dan BMAD dan
bulan observasional) ↑ hormon paratiroid
(semua P < 0,05); GFD
setidaknya selama 1 tahun
↑ BMD dan BMAD
Valerio n = 52 pemuda Diperiksa BMD di Tidak ada perbedaan Kepatuhan GFD
2008 dengan kaitannya dengan kualitas tulang antara diukur dengan
diabetes tipe 1 tingkat kelompok; osteopenia kuesioner dari RD
dan CD (pada kepatuhan lebih tinggi pada pasien dan IgA-tTG dan/
GFD) dan 50 terhadap GFD yang tidak mematuhi atau EMA dan
pasien dengan dan kontrol GFD; korelasi negatif pada diratifikasi menjadi
diabetes tipe 1 glikemik (studi BMD dan A1C pada beberapa kelompok
dan tidak ada penampang pasien dengan diabetes berdasarkan
CD/untuk observasional) tipe 1 dan pasien dengan kepatuhan
 pasien CD/ CD yang benar-benar
diabetes 6,7 mematuhi GFD
tahun; untuk
pasien tanpa
CE 5,0 tahun

Tabel 16.1 Studi tentang Status Gizi dan Hasil Metabolisme dari Terapi Nutrisi untuk
Diabetes Tipe 1 dan CD (Diet Bebas Gluten) (lanjut)

  Populasi/
Durasi Intervensi (jenis
Studi studi) Komentar Temuan Utama
Minggu n = 49 Pertumbuhan diperiksa, ht, wt, Tidak ada Kepatuhan GFD
2009 pemuda BMI SDS, perbedaan dinilai oleh IgA
dengan CD berikan A1C (case-con- dalam EMA dan AGA
bisu studi trol) pertumbuhan dan
biopsiproven antarkelompok;  tTG; pasien
dan diabetes A1C lebih dengan
tipe 1 dan rendah sebelum kepatuhan yang
diabetes 49 diagnosis (P = buruk
tipe 1 tanpa 0,02), pada dikecualikan dari
diagnosis diagnosis (P = studi
CD / 0,01), dan
sebelum CD, ↑ setelah
pada diagno diagnosis dan 1
sis, dan tahun pada
setelah 1 GFD; A1C
dan 2 sama dengan
tahun demi pasien diabetes
tahun tanpa CD (P
Gfd = 0,9)
Narula 2009 n = 22 Memeriksa gejala Pada diagnosis, Kepatuhan GFD
pemuda gastrointestinal, pertumbuhan, 76,4% pasien ditentukan oleh
dengan dan persyaratan insulin pada CD/diabetes TTG dan EMA
diabetes, pasien dengan diabetes tipe 1 memiliki ≥1 positif
serologi dengan dan tanpa CD (tinjauan gejala serologi pada
celiac positif kasus retrospektif) pencernaan vs. usia 1 tahun
 +/- CD 6% pasien dan / atau anak
terkonfirmasi diabetes (P < yang mengetahui
biopsi (pada 0,0005); Pasien ketidakpatuhan; 
GFD) dan 50 yang mematuhi 57% mematuhi
pasien GFD setelah 1 GFD dan
dengan tahun: dimasukkan
diabetes peningkatan dalam hasil 
dan CD BMI SDS (P =
negatif 0,02); wt SDS
serologi/tind (P = 0,0,08),
ak lanjut 1 NS ↑ persyarata
tahun n insulin;
perubahan WT
SDS (P = 0,008)
dan BMI SDS
(P = 0,01)
ditemukan di
antara kelompok
Goh 2010 n = 29 Diperiksa skor ht Z, skor Tidak ada Kepatuhan GFD
pemuda wt Z, perubahan skor perubahan dikonfirmasi oleh
dengan CD BMI Z, dan A1C antara grup dalam skor Titer EMA dan
asimptomati sebelum (1 tahun) dan setelah ht Z, skor tTG; kepatuhan
k dan (1 tahun) setelah diagnosis CD BMI Z, atau A1C baik pada 92%
diabetes dan (studi observasional) yang mencatat pasien CD
58 diabetes selama periode
tanpa CD / 2 studi
tahun
Populasi/
                  Durasi Intervensi (jenis
                  Studi studi) Komentar Temuan Utama
Abid 2011 n = 22 Diperiksa ht, wt, dan BMI Episode Ukuran sampel
remaja SDS; Hb; hipoglikemia kecil; Kepatuhan
dengan A1C; dosis insulin; dan episode parah sebelum GFD yang diukur
diabetes tipe hipoglikemia parah sebelum (1 dan sesudah oleh EMA dan
1 dan CD tahun) dan setelah (1 tahun) GFD, NS (P < tTG; 4 pasien
(pada diagnosis CD dan pada GFR 0,07); ht (P = kekurangan IgA,
GFD)/2 (studi longitudinal retrospektif) 0,75), wt 16 pasien
 tahun (P = 0,63), dan menunjukkan
BMI SDS (P = peningkatan
0,37), NS; Hb serologis, 2
tidak pasien tidak
berubah; Kenaik memiliki data
an kecil A1C NS lengkap; kepatuh
(P = 0,17); dosis an terhadap
insulin ↑ 12 GFD tidak pasti
bulan setelah
GFD (P <
0,0005)
FrohlichReit n = 411 Ht, wt, dan BMI SDS yang Ht dan wt SDS Kepatuhan GFD
erer pemuda diperiksa; A1C; dosis lebih rendah diukur dengan
2011 dengan insulin; kejadian hipoglikemik Pasien CD tTGA dan
diabetes tipe parah; DKA; dislipidemia; retino ( P <  EMA; Positif
1 dan CD pati; dan mikroalbuminuria pada 0,001), antibodi
yang tahun pengobatan terbaru dan perbedaan NS CD ↑ dari 18%
dikonfirmasi tindak lanjut 5 tahun dari 9.805 pada BMI SDS, pada 3 tahun
biopsi (n = pasien (183 dengan CD) komplikasi akut menjadi 27%
183) dan (penelitian kohort prospektif atau kronis, pada 5 tahun
17.661 observasional) atau kontrol menunjukkan
pasien metabolik pada kepatuhan yang
dengan tahun lebih buruk
diabetes tipe pengobatan dengan GFD dari
1 dan terakhir; 5 tahun waktu ke waktu  
tidak ada tindak lanjut
CD/5-tr berat badan
tindak lanjut lebih rendah
dan ht SDS
( P <0,005); tida
k ada
perbedaan BMI
SDS dan A1C
pada 5 tahun 
Leeds 2011 n = 1.000 Pasien diperiksa untuk CD, 33 pasien  
penderita A1C, lipid, memiliki CD
DM tipe 1 kualitas hidup, retinopati, dan (3,3%) dan
 berusia> 16 tahap nefropati, derajat pada diagnosis
tahun / 1 neuropati sebelum dan setelah memiliki A1C
tahun  1 tahun pada GFD yang lebih
(studi kasus-kontrol) buruk ( P =
0,05) dan
prevalensi
retinopati dan
nefropati yang
lebih
tinggi; pengobat
an dengan GFD
aman dan tidak
memengaruhi
kualitas hidup 
AGA, antibodi anti-gliadin; BMAD, kepadatan tampak mineral tulang; DKA, ketoasidosis
diabetik; EMA, antibodi anti-endomisial; ht, tinggi; NS, tidak signifikan; TGA atau tGA atau
tTGA atau tTG +, antibodi transglutaminase anti-jaringan; wt, weight.

  Franzese 2004; Rami 2005; Hansen 2006; Poulain 2007; Minggu 2009; Goh

2010; Abid 2011), dan dua penelitian menunjukkan tinggi dan berat badan yang secara
signifikan lebih rendah setelah 9 tahun (Kaspers 2004) dan 5 tahun menggunakan GFD
(Frohlich-Reiterer 2011). Peningkatan berat badan (Saadah 2004; Hansen 2006; Poulain
2007; Narula 2009) dan BMI (Amin 2002; Saadah 2004; Narula 2009) juga telah dilaporkan,
tetapi hal ini tidak berlaku untuk orang dewasa (Kaukinen 1999) dan pada semua subjek
pediatrik ( Westman 1999; Kaspers 2004; Rami 2005; Sanchez-Albisua 2005; Poulain 2007;
Valletta 2007; Sun 2009; Goh 2010; Abid 2011; Frohlich-Reiterer 2011). Satu studi
mengamati peningkatan signifikan pada berat badan-untuk-tinggi pada pasien yang
sebelumnya tidak kekurangan berat badan, menyarankan pengenalan GFD mungkin terkait
dengan penambahan berat badan berlebih (Saukkonen 2002). Dua penelitian pada orang
dewasa melihat rata-rata kadar kolesterol total puasa serum, yang lebih rendah pada entri
penelitian pada subjek CD / diabetes dibandingkan pada subjek kontrol (Kaukinen 1999;
Leeds 2011), dan satu studi pediatrik tidak menemukan perbedaan dislipidemia
dibandingkan dengan kontrol. subjek (FrohlichReiterer 2011). Asupan lemak jenuh yang
lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol dilaporkan dalam satu penelitian pediatrik
(Westman 1999). Anemia defisiensi besi yang dinormalisasi pada subjek anak-anak yang
mengikuti GFD dicatat dalam satu penelitian (SanchezAlbisua 2005), dan peningkatan Hb
dan ferritin dicatat di penelitian lain (Hansen 2006). Rata-rata Hb normal 12 bulan sebelum
dan 12 bulan setelah GFD dalam satu penelitian (Abid 2011).

Diet Bebas Gluten dan Efeknya pada Kontrol Glikemik

Peningkatan kadar A1C setelah mengikuti GFD dilaporkan dalam satu penelitian
pediatrik (Sun 2009), sedangkan yang lain menunjukkan peningkatan A1C (Amin 2002;
Sanchez-Albisua 2005). Dua penelitian orang dewasa menunjukkan peningkatan A1C 1
tahun setelah diagnosis (Depczynski 2008; Leeds 2011), dan penelitian lain menunjukkan
A1C yang lebih rendah secara konsisten selama periode penelitian 9 tahun (Kaspers
2004). Studi orang dewasa dan anak yang tersisa melaporkan tidak ada perubahan dalam
A1C (Westman 1999; Kaukinen 1999; Mohn 2000; Saukkonen 2002; Saadah 2004; Rami
2005; Hansen 2006; Valetta 2007; Goh 2010; Abid 2011; Frohlich-Reiterer
2011). Penurunan jumlah episode hipoglikemik tercatat dalam beberapa penelitian pediatrik
(Sanchez-Albisua 2005; Hansen 2006) tetapi tidak pada penelitian orang dewasa lainnya
(Kaukinen 1999) atau pediatrik (Mohn 2000; Kaspers 2004; Rami 2005; Abid 2011;
Frohlich- Reiterer 2011). Dua studi pediatrik menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
episode ketoasidosis diabetik bila dibandingkan dengan subjek kontrol (Rami 2005;
Frohlich-Reiterer 2011).

Diet Bebas Gluten dan Efek pada Kebutuhan Insulin

Total kebutuhan insulin menurun sebelum diagnosis CD pada subjek pediatrik (Mohn
2000), meningkat setelah pengenalan GFD (Mohn 2000; Poulain 2007; Narula 2009; Abid
2011), serupa dengan subjek kontrol dengan diabetes tipe 1 tanpa CD (Amin 2002 ;
Kaspers 2004; Valetta 2007), dan tetap tidak berubah pada orang dewasa (Kaukinen 1999).

Kesehatan tulang
Osteoporosis dan osteopenia adalah komplikasi paling umum dari CD yang tidak
terdiagnosis atau tidak diobati. Beberapa penelitian telah meneliti tingkat kepadatan mineral
tulang (BMD) pada remaja dan anak-anak dengan CD dan diabetes tipe 1. Hasilnya
berbeda, dengan beberapa penelitian melaporkan BMD yang lebih rendah pada pasien
dengan CD dan diabetes tipe 1 (Diniz-Santos 2008; Artz 2008) dan penelitian lain tidak
menemukan perbedaan (Simmons 2007). Satu studi pediatrik mengelompokkan hasil BMD
menurut kepatuhan dengan GFD, menunjukkan individu yang benar-benar patuh memiliki
BMD yang sama dengan subjek kontrol diabetes tipe 1, tetapi kepatuhan yang buruk
terhadap GFD mengakibatkan BMD lebih rendah (Valerio 2008). Satu studi pada orang
dewasa mengidentifikasi BMD yang lebih rendah pada diabetes tipe 1 dan CD yang tidak
terdiagnosis (Lunt 2001). Pasien anak-anak yang mengikuti GFD mengalami peningkatan
dalam BMD dan skor Z kepadatan tampak mineral tulang (Artz 2008).  

Kesimpulan Mengenai Terapi Nutrisi

Temuan variabel di antara penelitian, sejumlah kecil pasien yang diteliti, kurangnya
perbedaan yang konsisten antara pasien bergejala dan asimtomatik dan derajat cedera
mukosa usus halus, periode waktu variabel sebelum diagnosis CD, periode waktu penelitian
variabel setelah diagnosis CD, dan metode variabel untuk menentukan GFD kepatuhan
membuat interpretasi tentang dampak nyata dari kepatuhan ketat terhadap GFD pada
pasien anak dan dewasa dengan diabetes tipe 1 menjadi sulit. Oleh karena itu,
rekomendasi terapi nutrisi untuk penderita CD dan diabetes tipe 1 harus menekankan
kepatuhan yang ketat pada GFD, pemeliharaan pola makan sehat yang seimbang untuk
memastikan asupan nutrisi yang memadai dan pertumbuhan yang tepat pada anak-anak
dan remaja, dan kontrol metabolik diabetes yang optimal. menggunakan insulin untuk
menutupi karbohidrat yang dikonsumsi.

DIET BEBAS GLUTEN

Orang dengan CD yang secara hati-hati mengikuti GFD yang sehat dan seimbang
memiliki kebutuhan nutrisi yang sama dengan orang lain setelah mukosa usus
sembuh. Namun, penilaian nutrisi yang cermat harus dilakukan untuk memastikan asupan
nutrisi yang memadai, karena beberapa defisiensi telah dicatat selama bertahun-tahun
menggunakan GFD (Thompson 2005; Hallert 2002). Kompleksitas GFD bisa jadi sangat
menantang, karena pemantauan berkelanjutan atas bahan-bahan dalam makanan dan
pemrosesan makanan adalah bagian rumit dari intervensi nutrisi.
Acad Nutr Diet EAL mempublikasikan temuan mereka setelah meninjau bukti yang
berkaitan dengan pertanyaan berikut: 1 ) apa bukti yang mendukung kecukupan gizi dari
pola makan bebas gluten pada orang yang baru didiagnosis dengan CD; 2 ) apa efektivitas
jangka panjang dari mengikuti pola makan bebas gluten pada kepadatan tulang, variabel
hematologi terkait dengan anemia defisiensi besi, atrofi vili, dan gejala gastrointestinal; 3 )
bisakah gandum dimasukkan ke dalam pola makan; dan 4 ) apa efektivitas jangka panjang
mengikuti pola makan bebas gluten pada hasil kehamilan dan gejala neurologis? Ringkasan
dari pernyataan kesimpulan berikut (Acad Nutr Diet 2009).    
Untuk anak-anak dan orang dewasa yang baru didiagnosis dengan CD, penelitian
melaporkan bahwa kepatuhan pada pola makan bebas gluten menghasilkan perbaikan
yang signifikan dalam nilai laboratorium nutrisi, seperti serum Hb, zat besi, seng, dan
kalsium, sebagai hasil dari penyembuhan usus dan peningkatan penyerapan. . Namun,
kepatuhan pada pola makan bebas gluten dapat menghasilkan diet yang tinggi lemak dan
rendah karbohidrat dan serat, serta rendah zat besi, folat, niasin, vitamin B 12 , kalsium,
fosfor, dan seng, dan sedikit zat besi. sejumlah penelitian pada orang dewasa menunjukkan
kecenderungan kenaikan berat badan setelah diagnosis (Acad Nutr Diet 2009).
Hal ini mengkhawatirkan bahwa uji klinis dan studi cross-sectional telah melaporkan
penurunan kandungan mineral tulang dan BMD pada anak-anak, remaja, dan orang
dewasa dengan CD yang tidak diobati; kedua parameter ini meningkat secara signifikan
dengan kepatuhan pada pola makan bebas gluten setidaknya selama 1 tahun. Kepatuhan
terhadap terapi nutrisi yang dimulai selama masa kanak-kanak atau remaja memungkinkan
mineralisasi tulang normal. Namun, penelitian pada orang dewasa yang tidak diobati telah
menunjukkan bahwa pola makan bebas gluten membaik tetapi mungkin tidak menormalkan
BMD; pengobatan yang berhasil bergantung pada usia saat diagnosis, karena pasien yang
tidak menerima pengobatan di masa kanak-kanak dan remaja mungkin tidak pernah
mencapai massa tulang puncak. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efek
suplementasi kalsium dan vitamin D terhadap kandungan mineral tulang dan BMD, serta
terapi penggantian hormon untuk wanita pascamenopause.
Studi melaporkan bahwa untuk sebagian besar anak-anak dan orang dewasa dengan
CD, kepatuhan pada pola makan bebas gluten menghasilkan perbaikan yang signifikan
dalam parameter hematologi termasuk serum Hb, besi, ferritin, rata-rata volume sel, rata-
rata corpuscular Hb, dan lebar distribusi sel darah merah. Pemulihan anemia (normalisasi
konsentrasi Hb) umumnya terjadi dalam waktu 6 bulan, sedangkan pemulihan dari
defisiensi zat besi (normalisasi konsentrasi feritin) dapat memakan waktu lebih dari 1
tahun. Suplementasi zat besi dalam bentuk multivitamin dengan zat besi atau dosis terapi
tambahan zat besi mungkin diperlukan untuk mencapai nilai normal variabel hematologi ini
dalam periode waktu ini.
Dilaporkan bahwa individu yang mengikuti pola makan bebas gluten mengalami
peningkatan substansial dalam atrofi vili; namun, kelainan mukosa dapat menetap pada
beberapa individu. Normalisasi kelainan dapat terjadi dalam 1 tahun, tetapi umumnya
membutuhkan waktu lebih lama, tergantung pada tingkat keparahan atrofi vili, tingkat
kepatuhan diet, dan usia saat diagnosis. Satu studi menunjukkan bahwa pemulihan pada
anak-anak dapat berkembang lebih cepat dan lebih sempurna daripada pada orang
dewasa. Beberapa penelitian melaporkan bahwa perbaikan pada atrofi vili tidak bergantung
pada jenis pola makan bebas gluten (berbahan dasar tepung gandum [diproses secara
khusus untuk menghilangkan gluten] atau bebas gluten alami); Namun, atrofi vili secara
signifikan dikaitkan dengan kepatuhan pada pola makan bebas gluten. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan faktor yang terlibat dalam ketidaknormalan mukosa
yang menetap pada orang yang mengikuti GFD.
 Berkenaan dengan efek jangka panjang pada gejala gastrointestinal saat mengikuti pola
makan bebas gluten, beberapa penelitian melaporkan bahwa orang dengan CD (diobati dan
tidak diobati) lebih cenderung mengalami gejala gastrointestinal seperti diare, sembelit,
sakit perut dan kembung, mual atau muntah, penurunan motilitas usus, dan penundaan
pengosongan lambung dibandingkan subjek kontrol yang sehat. Namun, kepatuhan
terhadap GFD telah terbukti mengurangi prevalensi gejala-gejala ini.

Gandum
Pertanyaan yang sering diajukan tentang penyertaan gandum dalam pola makan untuk
CD. Dilaporkan bahwa memasukkan gandum yang tidak terkontaminasi dengan gandum,
barley, atau gandum hitam ke dalam pola makan bebas gluten untuk orang dengan CD,
pada tingkat asupan ~ 50 g gandum kering per hari, umumnya aman dan meningkatkan
kepatuhan (Acad Nutr Diet 2009) . Namun, banyak penelitian melaporkan bahwa
pengenalan gandum dapat menyebabkan gejala gastrointestinal seperti diare dan
ketidaknyamanan perut. Efek samping tambahan yang telah dilaporkan termasuk dermatitis
herpetiformis, atrofi vili, dan peningkatan kepadatan limfosit intra-epitel, yang menunjukkan
bahwa beberapa orang dengan CD mungkin tidak dapat mentolerir gandum. Diperlukan
penelitian lebih lanjut di bidang ini.

Kehamilan dan Kesehatan Wanita

Beberapa studi kohort dan kontrol kasus telah melaporkan bahwa wanita dengan CD
yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati memiliki peningkatan risiko aborsi spontan dan
keguguran, bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah dan kecil untuk usia kehamilan,
lahir mati, penyakit perinatal dan kematian, Apgar rendah. skor, menarche tertunda dan
menopause dini, persalinan prematur, retardasi pertumbuhan intrauterine, presentasi
bokong, dan persalinan sesar, sedangkan kepatuhan dengan pola diet bebas gluten
menghasilkan risiko yang serupa dengan subjek kontrol yang sehat (Acad Nutr Diet
2009). Meskipun risiko komplikasi meningkat, jumlah keseluruhan kehamilan tampaknya
tidak dipengaruhi oleh CD. Bukti terbatas di bidang kesuburan, durasi menyusui, ancaman
aborsi, amenore sekunder, dan induksi persalinan. Diperlukan penelitian lebih lanjut di
bidang ini.

Gejala Neurologis
Beberapa penelitian melaporkan bahwa orang dengan CD lebih mungkin mengalami
gejala neurologis seperti depresi, ataksia cerebellar, sakit kepala dan migrain, serta
neuropati daripada subjek kontrol yang sehat. Diagnosis dini dan kepatuhan pada pola
makan bebas gluten dapat mengurangi prevalensi gejala yang berhubungan dengan ataksia
serebelar, sakit kepala, dan migrain. Enam penelitian melaporkan bahwa kepatuhan
terhadap GFD belum terbukti berdampak pada gejala depresi; satu studi menunjukkan
bahwa ini mungkin lebih berkaitan dengan riwayat depresi keluarga. Bukti kurang
meyakinkan dan / atau terbatas mengenai efek pola makan bebas gluten pada epilepsi,
kecemasan, perfusi otak regional, hipotonia, gangguan belajar, dan gangguan perilaku yang
mengganggu; penelitian tambahan perlu dilakukan di bidang ini.

Menerapkan Diet Bebas Gluten

Diketahui juga bahwa GFD bisa lebih mahal daripada pola makan normal dan
membutuhkan konseling dan instruksi yang ekstensif dan berulang oleh RD. Orang dengan
CD harus menjadi pembaca label yang cermat setiap kali mereka membeli makanan dan
harus memiliki pengetahuan tentang pemrosesan makanan, persiapan, dan praktik
penanganan untuk menghindari kontaminasi silang dengan biji-bijian yang mengandung
gluten. Sedikitnya 10 mg gluten (1/50 sepotong roti) dapat menyebabkan peradangan
mukosa yang signifikan pada beberapa individu; Oleh karena itu, penulis penelitian
merekomendasikan konsumsi gluten yang terkontaminasi harus dijaga <50 mg / hari dalam
pengobatan CD (Catassi 2007). Sebuah studi baru-baru ini menemukan kontaminasi pada
biji-bijian, biji-bijian, dan tepung bebas gluten; Oleh karena itu, produsen makanan didesak
untuk menguji produk bebas gluten untuk kontaminasi gluten menggunakan metode
pengujian yang divalidasi (Thompson 2010). Keputusan akhir Badan Pengawas Obat dan
Makanan AS (FDA) tentang definisi bebas gluten di bawah Pelabelan Alergen Makanan dan
Undang-Undang Perlindungan Konsumen yang diusulkan pada tahun 2004 (FALCPA 2004)
belum ditentukan pada musim semi 2011 (Aturan yang Diusulkan Daftar Federal
2007) . FDA mengusulkan produk bebas gluten akan mengandung <20 bagian per juta
gluten, menggunakan metode pengujian yang divalidasi. Sayangnya, pengujian ini bersifat
sukarela. Program sertifikasi bebas gluten tersedia untuk membantu konsumen dalam
memilih makanan bebas gluten. Gluten juga dapat ditemukan di pra-
Tabel 16.2 Sumber Daya untuk Penentuan Pangan Bebas Gluten dan Program
Sertifikasi

Daftar Produk GF http://www.csaceliacs.info/product_listing.jsp

Asosiasi Sariawan
Celiac
Sangat http://www.zeer.com
Pengawas Bebas http://www.glutenfreewatchdog.org
Gluten
Organisasi http://www.gfco.org
Sertifikasi Bebas
Gluten
Yayasan http://www.celiaccentral.org
Nasional untuk
Kesadaran
Celiac
Jaminan Kualitas http://www.qai-
Internasional inc.com/resources/gluten_free_process.asp
Asosiasi Celiac http://www.celiac.ca/certification.php
Kanada
Pengenalan Sariawan Celiac http://www.csaceliacs.info/csa_recognition_seal_program_
Persyaratan Program Segel. Jsp

Skrip dan obat-obatan yang dijual bebas, vitamin, mineral dan suplemen, dan item non-
makanan seperti adonan mainan. Tabel 16.2 mencantumkan sumber daya untuk penentuan
makanan GF dan pasien CD.

RINGKASAN

Academy of Nutrition and Dietetics, setelah melakukan tinjauan pustaka, menerbitkan

pedoman CD dan terapi nutrisi berikut (Acad Nutr Diet 2009):

 Setelah penilaian menyeluruh, individu dengan CD dan anggota keluarga harus

diberikan dan dididik tentang pola makan bebas gluten. Individu disarankan untuk
mengonsumsi biji-bijian dan produk bebas gluten utuh atau diperkaya dan untuk
menghindari biji-bijian yang mengandung gluten (Tabel 16.3). 
 Jika asupan makanan biasa menunjukkan kekurangan nutrisi yang tidak dapat diatasi
melalui kebiasaan makan yang lebih baik, suplemen multivitamin dan mineral khusus
 usia dan jenis kelamin mungkin diperlukan setiap hari. Makanan bebas gluten mungkin
rendah zat besi, folat, niasin, vitamin B12, kalsium, fosfor, dan seng. 
 Individu yang menikmati dan dapat mentolerir gandum bebas gluten dapat secara
bertahap memasukkannya ke dalam pola makan bebas gluten. Memasukkan oat yang
tidak terkontaminasi dengan gandum, barley, atau rye pada tingkat asupan ~ 50 g oat
kering per hari umumnya dilaporkan aman dan meningkatkan kepatuhan pada pola
makan bebas gluten. 
 Pendidikan tentang penyakit, tentang membaca label, dan tentang kontaminasi silang
makanan di dalam pabrik, restoran, dan dapur rumah sangat penting. 

Tabel 16.3 Daftar Biji-bijian, Tepung, dan Tepung Bebas Gluten dan Biji-bijian yang
Mengandung Gluten yang Tidak Aman
Biji-bijian Bebas Gluten, Tepung, dan Tepung Biji-bijian yang Mengandung Gluten
Tidak Aman,
(daftar parsial) Pati, dan Tepung (daftar parsial)
bayam Jelai
Ararut Dedak
Soba, kasha Bulgur
Kacang, kacang polong, polong-polongan Pengikatan sereal
Jagung, tepung jagung, gluten jagung, malt Wafer komuni
jagung, tepung jagung, dedak jagung Couscous
Benih lenan Gandum retak
Air mata Ayub Dinkle
Kehormatan Status
Manioc Einkorn
Jawawut Emmer
Montina® (Rumput Beras India) Tepung kentang
Kacang, kacang pohon, kacang tanah, dan Dieja
tepung biji (almond, kemiri, kemiri, wijen, Fu
bunga matahari, dll.) Tepung graham
Oat, oat bran, oat gum (gunakan sumber yang Kamut
tidak terkontaminasi) Malt (ekstrak malt, penyedap malt, sirup malt,
Jagung meletus minuman malt, susu malt, cuka malt)
Kentang, ubi, ubi, tepung kentang, tepung Matzo
kentang Saya
biji gandum Gandum hitam
Nasi: coklat, putih, liar, dedak beras, tepung seitan
beras Semolina
Kedelai Dieja
Sagu Triticale
Sorgum, milo Gandum (dedak gandum, berry, kuman, gluten,
Tapioka (juga disebut singkong atau ubi rumput, kacang-kacangan)
kayu) Teff Produk tepung yang tidak dapat diidentifikasi
Diadaptasi dari Celiac Sprue Association (http://www.csaceliacs.org). Diakses Oktober 2011.

BIBLIOGRAFI

Abid N, McGlone O, Cardwell C, McCallion W, Carson D: Efek klinis dan metabolik dari diet
bebas gluten pada anak-anak dengan diabetes tipe 1 dan penyakit celiac. Pediatr
Diabetes 12: 322–325, 2011  

Academy of Nutrition and Dietetics: Proyek analisis bukti penyakit Celiac, 2009. Tersedia
dari http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3055

American Diabetes Association: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Perawatan

Diabetes 35 (Suppl. 1): S11 – S63, 2012  

Amin R, Murphy N, Edge J, Ahmed M, Acerini C, Dunger D: Sebuah studi longitudinal

tentang efek diet bebas gluten pada kontrol glikemik dan penambahan berat badan pada
subjek dengan diabetes tipe 1 dan penyakit celiac. Perawatan Diabetes 25: 1117–1122,
2002  

Artz E, Warren-Ulanch J, Becker D, Greenspan S, Freemark M: Seropositif terhadap

antigen celiac pada anak-anak asimtomatik dengan diabetes mellitus tipe 1: hubungan
dengan berat badan, tinggi badan, dan mineralisasi tulang. Pediatr Diabetes 9: 277-284,
2008  

Card TR, West J, Holmes GK: Risiko keganasan pada penyakit celiac yang didiagnosis:
studi kohort prospektif berbasis populasi selama 24 tahun. Aliment Ada Farmakol 20:
769–775, 2004  

Catassi C, Fabian E, Iacono G, D'Agate C, Francavilla R, Biagi F, Volta U, Accomando S,

Picarelli A, De Vitis I, Pianelli G, Gesuita R, Carle F, Mandolesi A, Bearzi I, Fasano A :
Uji coba prospektif, tersamar ganda, terkontrol plasebo untuk menetapkan ambang batas
gluten yang aman bagi pasien dengan penyakit celiac. Am J Clin Nutr 85: 160–166,
2007  

Depczynski B: Penyakit seliaka dan hubungannya dengan kontrol glikemik pada orang
dewasa dengan diabetes mellitus tipe 1. Diabetes Res Clin Pract 79:10, 2008  
Diniz-Santos DR, Brandão F, Adan L, Moreira A, Vicente EJ, Silva LR: Mineralisasi tulang
pada pasien muda dengan diabetes mellitus tipe 1 dan bukti skrining penyakit celiac. Dig
Dis Sci 53: 1240–1245, 2008  

Fasano A: Presentasi klinis penyakit celiac pada populasi anak. Gastroenterologi 128

(Suppl. 1): S68 – S73, 2005a  

Fasano A, Catassi C: Pendekatan terkini untuk diagnosis dan pengobatan penyakit celiac:
spektrum yang berkembang. Gastroenterologi 120: 636–651, 2001  

Fasano A, Shea-Donohue T: Mekanisme penyakit: peran fungsi penghalang usus dalam

patogenesis penyakit autoimun gastrointestinal. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2:
416–422, 2005b  

Aturan yang Diusulkan Daftar Federal, 72 FR 2795, 23 Januari 2007: Pelabelan

Makanan; Pelabelan Makanan Bebas Gluten, 2007. Tersedia dari
http://www.fda.gov/ Food / LabelingNutrition / FoodAllergensLabeling /
GuidanceComplianceRegulatoryInformation / ucm077926.htm

Undang-Undang Pelabelan Alergen Makanan dan Perlindungan Konsumen (FALCPA) tahun

2004 (Undang-Undang Umum 108-282, Judul II, 2004). Tersedia dari
http://www.fda.gov/Food/LabelingNutrition/FoodAllergensLabeling/GuidanceCompliance
RegulatoryInformation/ucm106187.htm

Franzese A, Spagnuolo MI, Valerio G: Anak-anak diabetes dengan penyakit celiac

asimtomatik: apakah perlu untuk menekankan diet bebas gluten? (Surat) Clin Nutr 23:
281– 282, 2004  

Frohlich-Reiterer E, Kaspers S, Hofer S, Schober E, Kordonouri O, BechtoldDalla Pozza S,

Reinhard W, Holl RW: Antropometri, kontrol metabolik, dan tindak lanjut pada anak-anak
dan remaja dengan diabetes mellitus tipe 1 dan celiac yang terbukti biopsi penyakit. J
Pediatr 158: 589–593, 2011  

Goh VL, Estrada DE, Lerer T, Balarezo F, Sylvester FA: Pengaruh diet bebas gluten pada
pertumbuhan dan kontrol glikemik pada anak-anak dengan diabetes tipe 1 dan penyakit
celiac asimtomatik. J Pediatr Endocrinol Metab 23: 1169–1173, 2010  

Hijau PH: Banyak wajah penyakit celiac: presentasi klinis penyakit celiac pada populasi
orang dewasa. Gastroenterologi 128: S74 – S78, 2005a  

PH Hijau, Rostami K; Marsh MN: Diagnosis penyakit celiac. Praktisi Terbaik Res Clin
Gastroenterol 19: 389–400, 2005b  
Green PH, Stavropoulos SN, Panagi SG, Goldstein SL, McMahon DJ, Absan H, Neugut AI:
Karakteristik penyakit celiac dewasa di AS: hasil survei nasional. Am J Gastroenterol 96:
126–131, 2001  

Grefte JM, Bouman JG, Grond J, Jansen W, Kleibeuker JH: Pemulihan histologis dan
fungsional yang lambat dan tidak lengkap pada enteropati sensitif gluten dewasa. J Clin
Pathol 41: 886–891, 1988  

Hallert C, Grant C, Grehn S, Granno C, Hulten S, Midhagen G, Strom M, Svensson H,

Valdimarsson T: Bukti status vitamin yang buruk pada pasien celiac dengan diet bebas
gluten selama 10 tahun. Aliment Ada Farmakol 15: 1333–1339, 2002  

Hansen D, Brock-Jacobsen B, Lund E, Bjørn C, Hansen LP, Nielsen C, Fenger C, Fenger

C, Lillevang ST, Husby S: Manfaat klinis dari diet bebas gluten pada anak diabetes tipe 1
dengan celiac yang terdeteksi skrining penyakit: studi skrining berbasis populasi dengan
masa tindak lanjut 2 tahun. Perawatan Diabetes 29: 2452–2456, 2006  

Holmes GK: Skrining untuk penyakit celiac pada diabetes tipe 1. Arch Dis Child 87: 495–
498, 2002  

Kaspers S, Kordonouri O, Schober E, Grabert M, Hauffa BP, Holl RW; Kelompok Kerja

Jerman untuk Pediatric Diabetology: Antropometri, kontrol metabolik, dan autoimunitas
tiroid pada diabetes tipe 1 dengan penyakit celiac: survei multicenter. J Pediatr 145:
790–795, 2004  

Kaukinen K, Salmi J, Lahtela J, Siljamaki-Ojansuu U, Koivisto AM, Oksa H, Collin P: Tidak

ada efek diet bebas gluten pada kontrol metabolik diabetes tipe 1 pada pasien dengan
diabetes dan penyakit celiac (Surat). Perawatan Diabetes 22: 1747–1748, 1999  

Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassilioou M, Tesfaye S, Sanders DS: Prevalensi komplikasi
mikrovaskular yang tinggi pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1 dan penyakit
celiac yang baru didiagnosis. Perawatan Diabetes 34: 2158–2163, 2011  

Lunt H, Florkowski CM, Bramwell Cook H, Whitehead MR: Kepadatan mineral tulang,
diabetes tipe 1, dan penyakit celiac (Letter). Perawatan Diabetes 24: 791–792, 2001  

Mohn A, Cerruto M, Iafusco D, Prisco F, Tumini S, Stoppoloni O, Chiarelli F: penyakit Celiac

pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1: pentingnya hipoglikemia. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 32: 37–40, 2001  

Murray JA, Van Dyke C, Plevak MF, Dierkhising RA, Zinsmeister AR, Melton L:
Tren dalam identifikasi dan gambaran klinis penyakit celiac di komunitas Amerika
Utara, 1950–2001. Clin Gastroenterol Hepatol 1: 9-27 , 2003  
Narula P, Porter L, Langton J, Rao V, Davies P, Cummins C, Kirk J, Barrett T, Protheroe S:
Gejala gastrointestinal pada anak-anak dengan diabetes tipe 1
diskrining untuk penyakit celiac. Pediatri 124: 489–495, 2009  

Institut Kesehatan Nasional: Konferensi Pengembangan Konsensus NIH tentang

Penyakit Celiac, 28-30 Juni 2004. Gastroenterologi 128 (Suppl. 1): S1 – S9, 2005  

Nicolas MEO, Krause PK, Gibson LE, Murray JA: Dermatitis herpetiformis. Int J
Dermatol 42: 588–600, 2003  

Oxentenko AS, Murray JA: Penyakit seliaka dan dermatitis herpatiformis: spektrum
enteropati sensitif gluten. Int J Dermatol 42: 585–587, 2003  

Poulain C, Johanet C, Delcroix C, Levy-Marchal C, Tubiana-Rufi N: Prevalensi dan

gambaran klinis penyakit celiac pada 950 anak dengan diabetes tipe 1 di
Prancis. Diabetes Metab 33: 453–458, 2007  

Rami B, Sumnik Z, Schober E, Waldhör T, Battelino T, Bratanic N, Kürti K, Lebl J, Limbert

C, Madacsy L, Odink RJ, Paskova M, Soltesz G: Skrining penyakit celiac yang terdeteksi
pada anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1 : efek pada perjalanan klinis (studi
kasus kontrol). J Pediatr Gastroenterol Nutr 41: 317–321 , 2005  

Rewers M, Liu E, Simmons J, Redondo MJ, Hoffenberg EJ: penyakit Celiac yang terkait
dengan diabetes mellitus tipe 1. Endocrinol Metab Clin North Am 33: 197– 214, 2004  

Rodrigo L: penyakit Celiac. Dunia J Gastroenterol 12: 6585–6593, 2006  

Saadah OI, Zacharin M, O'Callaghan A, Oliver MR, Catto-Smith AG: Pengaruh diet bebas
gluten dan kepatuhan pada pertumbuhan dan kontrol diabetes pada penderita diabetes
dengan penyakit celiac. Arch Dis Child 89: 871–876, 2004  

Sanchez-Albisua I, Wolf J, Neu A, Geiger H, Wäscher I, Stern M: Penyakit celiac pada

anak-anak dengan diabetes mellitus tipe 1: efek dari diet bebas gluten. Diabet Med 22:
1079–1082, 2005  

Saukkonen T, Vaisanen S, Akerblom HK, Savilahti E, Kelompok Studi Diabetes Anak di

Finlandia: Penyakit Celiac pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1: studi
tentang pertumbuhan, kontrol glikemik, dan pengalaman keluarga. Acta Paediatr 91:
297–302, 2002  

Simmons JH, Klingensmith GJ, McFann K, Rewers M, Taylor J, Emery LM, Taki I, Vanyi S,
Liu E, Hoffenberg EJ: Dampak autoimunitas celiac pada anak-anak dengan diabetes tipe
1. J Pediatr 150: 461–466, 2007  
Sun S, Puttha R, Ghezaiel S, Skae M, Cooper C, Amin R: Pengaruh penyakit celiac diam
biopsypositive dan pengobatan dengan diet bebas gluten pada pertumbuhan dan kontrol
glikemik pada anak-anak dengan diabetes tipe 1. Diabet Med 26: 1250– 1254, 2009  

Thompson T, Dennis M, Higgins LA, Lee AR, Sharrett MK: Survei diet bebas gluten: apakah
orang Amerika dengan penyakit celiac mengonsumsi serat, zat besi, kalsium, dan
makanan biji-bijian dalam jumlah yang disarankan? J Hum Nutr Diet 18: 163–169, 2005  

Thompson T, Lee A, Grace T: Kontaminasi gluten pada biji-bijian, biji-bijian, dan tepung di
Amerika Serikat: studi percontohan. J Am Diet Assoc 110: 937–940, 2010  

Vader LW, Stepniak DT, Bunnik EM, Kooy YM, de Haan W, Drijfhout JW, Van Veelen PA,
Konig F: Karakterisasi toksisitas sereal untuk pasien penyakit celiac berdasarkan
homologi protein dalam biji-bijian. Gastroenterologi 125: 1105–1113, 2003  

Valerio G, Spandaro R, Iafusco D, Lombardi F, del Puente A, Esposito A, De Terlizzi F,

Prisco F, Troncone R, Franzese A: Pengaruh diet bebas gluten pada USG kuantitatif dari
phalanx proksimal pada anak-anak dan remaja dengan tipe 1 diabetes melitus dan
penyakit celiac. Tulang 43: 322–326, 2008  

Valletta E, Ulmi D, Mabboni I, Tomasselli F, Pinelli L: Diagnosis dini dan pengobatan

penyakit celiac pada diabetes tipe 1: studi kasus-kontrol longitudinal. Pediatr Med
Chir 29: 99–104, 2007  

Westman E, Ambler GF, Royle M, Peat J, Chan A: Anak-anak dengan penyakit celiac dan
pertumbuhan diabetes yang bergantung pada insulin, kontrol diabetes dan asupan
makanan. J Pediatr Endocrinol Metab 12: 433–422, 1999  

Carol Brunzell, RD, CDE, adalah Pendidik Diabetes di Pusat Perawatan Diabetes, Pusat
Medis Universitas Minnesota, Fairview, Minneapolis, MN.

 
 
Bab 17

Terapi Nutrisi untuk Kistik

Diabetes Terkait Fibrosis
Carol Brunzell, RD, CDE

Highlight

Therpy Nutrition untuk Cystic Fibrosis

Pedoman Perawatan Klinis untuk Diabetes Terkait Fibrosis Kistik

Terapi Nutrisi untuk Kehamilan dengan Diabetes Terkait Fibrosis Kistik dan GDM pada
Fibrosis Kistik Hipoglikemia pada CFRD

Pradiabetes pada Cystic Fibrosis

Ringkasan
Highlight
Terapi Nutrisi untuk Kistik
Diabetes Terkait Fibrosis

 Diabetes terkait fibrosis kistik (CFRD) terjadi dengan frekuensi yang meningkat, karena
orang dengan fibrosis kistik (CF) hidup lebih lama. 

 Ada perbedaan kritis dalam terapi nutrisi untuk CFRD dibandingkan dengan diabetes tipe
1 dan tipe 2 yang harus dipahami untuk memastikan kelangsungan hidup pada individu-
individu ini. Asupan energi yang lebih tinggi sangat penting serta vitamin rutin dan suplemen
mineral; membatasi lemak, protein, dan natrium tidak dianjurkan. 
Terapi Nutrisi untuk Diabetes Terkait Fibrosis Kistik

Sekitar 1 dari 3.500 anak di AS lahir dengan cystic fibrosis (CF) setiap tahun. CF
mempengaruhi semua kelompok ras dan etnis dan lebih sering terjadi
Kaukasia. Diperkirakan 30.000 orang di AS menderita CF. Pada tahun 1950-an angka
harapan hidup <5 tahun. Pada tahun 2009, 35,9 tahun; namun, banyak orang yang hidup
sehat hingga dekade keenam dan ketujuh (Cystic Fibrosis Foundation [CFF]
2009). Diabetes terkait fibrosis kistik (CFRD) telah menjadi komorbiditas yang paling umum
pada orang dengan CF seiring bertambahnya usia dan dikaitkan dengan kelangsungan
hidup yang lebih buruk. Ini terjadi pada ~ 20% remaja dan 40-50% orang dewasa (Moran
2009a). Etiologi diabetes pada CF tidak terkait dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2; namun,
ada beberapa kesamaan (Moran 1998). Terapi nutrisi untuk CFRD sangat berbeda dengan
diabetes tipe 1 dan 2 (Moran 2010). Perbedaan terapi nutrisi kritis ini penting untuk dipahami
agar individu dengan CFRD mendapatkan hasil klinis terbaik.

Bab ini dimulai dengan pedoman dan tujuan perawatan Cystic Fibrosis Foundation (CFF
2009). Ringkasan terpilih dari rekomendasi nutrisi berbasis bukti untuk orang dewasa dan
anak-anak dengan CF akan ditinjau (Stallings 2008). Perbedaan dalam terapi nutrisi dan
manajemen medis terpilih untuk CFRD versus diabetes tipe 1 dan tipe 2, kehamilan dengan
CFRD dan diabetes mellitus gestasional (GDM), pengobatan untuk hipoglikemia, dan
pradiabetes dirangkum (Moran 2010). Pencarian literatur juga dilakukan dengan
menggunakan PubMed MEDLINE untuk artikel yang berhubungan dengan terapi nutrisi
CFRD. Kriteria pencarian termasuk nutrisi dan diabetes terkait fibrosis kistik, dan artikel
tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Pencarian awal dari artikel yang berpotensi
relevan mengidentifikasi 61 artikel, 60 di antaranya dikeluarkan karena judul atau abstrak
tidak memenuhi kriteria inklusi. Tiga artikel diidentifikasi dari daftar referensi. Dua artikel
memenuhi kriteria inklusi dan dimasukkan dalam Tabel 17.1.

TERAPI NUTRISI UNTUK SERAT SISTIK

Terapi nutrisi adalah dasar pengobatan untuk orang dengan CF, dan optimalisasi
pertumbuhan dan status nutrisi penting untuk kelangsungan hidup. Tujuan terapi nutrisi
untuk CF termasuk pertumbuhan normal dan nutrisi untuk anak-anak, remaja, dan orang
dewasa dengan CF dan secara agresif melakukan skrining dan menangani orang dengan
CF untuk komplikasi penyakit, terutama CFRD (CFF 2009; CFF 2011a). Rekomendasi
berikut adalah untuk status nutrisi dan pertumbuhan, yang meliputi berat badan, tinggi
badan, dan berat badan untuk tinggi badan (CFF 2011b). Untuk anak-anak di atas usia 2
tahun dan orang dewasa, asupan energi lebih besar dari standar untuk populasi umum

Tabel 17.1 Studi tentang Terapi Nutrisi untuk CFRD

Populasi/
                Durasi Intervensi
                Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar
Putih n = 96 dewasa, Pemantauan nutrisi Intervensi nutrisi intensif 44% dari CFRD
2009 48 CFRD, 48 setiap 2 bulan mencegah penurunan pasien vs. 19%
CF / 8 tahun (6 pada janji klinik klinis pada periode kontra
tahun sebelum rawat prediabetik tetapi subyek trol
sampai 2 tahun jalan; suplemen oral dipengaruhi oleh onset membutuhkan
setelah berkalori tinggi yang usia; pada pasien yang makanan tabung
diagnosis)  digunakan dan lebih muda dengan enteral pada saat
pemberian makanan CFRD, tumbuh secara diagnosis, mulai 2
melalui tabung aktif, BMI adalah 5-11% tahun sebelum
enteral semalaman lebih rendah dari subjek diagnosis
yang dimulai dengan kontrol, dengan
penurunan nutrisi beberapa perbaikan
(studi kasus-kontrol) setelah terapi
insulin; anak-anak
yang terus tumbuh
selama masa
prediabetik, memiliki
tingkat penurunan gizi
yang tidak terjadi pada
orang dewasa yang
lebih tua
Moran n = 81 pasien (61 Satu tahun terapi Satu tahun sebelum Insulin lebih
2009b dengan CFRD dengan insulin aspart terapi, BMI ↓ pada unggul dari obat
tetapi tanpa premeal, repaglinide, semua oral dalam
hiperglikemia atau oral kelompok; setelah 1 meningkatkan
puasa dan 20 plasebo tahun terapi insulin, berat badan dan
dengan IGT dibandingkan pada berat badan pasien status gizi pada
berat) / 2 tahun  pasien dengan CF bertambah ( P = 0,02) pasien CFRD
dan toleransi glukosa dibandingkan pasien
 abnormal sebelum (1 yang diobati dengan
tahun) dan setelah (1 repaglinide yang
tahun) pengobatan mengalami peningkatan
(acak BMI awal ( P = 0,01)
uji coba terkontrol) tetapi mengalami
penurunan berat badan
setelah 6 bulan, dan
pada 12 bulan, tidak
ada perbedaan tingkat
perubahan IMT
dibandingkan tahun
sebelumnya ( P =
0,33); tidak ada
perubahan dalam
tingkat penurunan BMI
terlihat pada pasien
dengan IGT yang
menggunakan insulin
atau repaglinide     
IGT, toleransi glukosa terganggu.

Direkomendasikan untuk mendukung pemeliharaan berat badan pada orang dewasa dan
penambahan berat badan pada tingkat yang sesuai dengan usia pada anak-anak. Status
berat badan yang meningkat ditemukan pada asupan mulai dari 110 hingga 200% dari
kebutuhan energi untuk populasi non-CF dengan usia, jenis kelamin, dan ukuran yang
sama. Untuk mencapai asupan energi 110–200% dari kebutuhan untuk populasi non-CF,
berikut ini direkomendasikan untuk pasien dengan CF:
 Untuk anak-anak usia 1-12 tahun dengan defisit pertumbuhan, perawatan intensif
dengan intervensi perilaku dalam hubungannya dengan konseling nutrisi dianjurkan
untuk meningkatkan berat badan. 
 Untuk anak-anak dengan defisit pertumbuhan dan orang dewasa dengan defisit berat
badan, penggunaan suplemen gizi (oral dan enteral) selain asupan makanan biasa
dianjurkan untuk meningkatkan laju penambahan berat badan. 
 Untuk anak-anak berusia ≥13 tahun dengan defisit pertumbuhan dan orang dewasa
dengan defisit berat badan, tidak cukup bukti untuk membuat rekomendasi mengenai
pengobatan intensif dengan intervensi perilaku dalam hubungannya dengan konseling
nutrisi untuk meningkatkan berat badan. 
 Ada bukti bagus dari penelitian berbasis populasi bahwa kisaran normal dari berat
badan-untuk-usia, tinggi-untuk-usia, dan persentil berat-untuk-tinggi berhubungan dengan
fungsi paru yang lebih baik, seperti yang ditunjukkan oleh persentase prediksi volume
ekspirasi paksa di 1 kedua (FEV1) dan kelangsungan hidup untuk orang dewasa dan anak-
anak. Oleh karena itu, rekomendasi berikut telah dibuat (Stallings 2008):

 Untuk anak-anak, direkomendasikan untuk mempertahankan rentang normal dari berat

badan dan tinggi badan sesuai usia, karena status pertumbuhan normal dikaitkan
dengan FEV1 dan kelangsungan hidup yang lebih baik. 
 Untuk orang dewasa, disarankan untuk mempertahankan berat badan-ke-tinggi badan
normal, karena dikaitkan dengan FEV1 dan kelangsungan hidup yang lebih baik. 
 Untuk anak-anak dan orang dewasa dengan defisit nutrisi, tidak ada cukup bukti untuk
membuat rekomendasi mengenai hubungan antara peningkatan laju penambahan berat
badan setelah intervensi nutrisi dan peningkatan FEV1. Registri pasien menunjukkan
hubungan yang kuat antara persentil BMI yang lebih tinggi dan fungsi paru-paru yang
lebih baik pada anak-anak. Salah satu ukuran penting dari fungsi paru pada CF adalah
FEV1, atau perkiraan FEV1 lebih dari 1 detik. Hubungan antara BMI yang lebih tinggi
dan fungsi paru-paru yang lebih baik juga terlihat pada orang dewasa dengan CF. 
 Untuk orang dewasa berusia ≥20 tahun, berat badan-untuk-bertubuh penilaian harus
menggunakan metode BMI, dan perempuan harus menjaga BMI ≥22 kg / m 2 dan laki-
laki BMI ≥23 kg / m 2 .  

Intervensi Terapi Nutrisi untuk CFRD

Untuk mencapai tujuan terapi nutrisi diperlukan penanganan gejala gastrointestinal,
gejala paru, dan asupan nutrisi dan energi. Malnutrisi pada CF diakibatkan oleh kombinasi
beberapa faktor: 1 ) asupan energi dan mikronutrien yang tidak adekuat yang dipersulit oleh
malabsorpsi akibat defisiensi eksokrin pankreas yang membutuhkan terapi penggantian
enzim pankreas, 2 ) peningkatan laju metabolisme istirahat karena penurunan fungsi paru
dan peningkatan kerja pernapasan, 3 ) defisiensi insulin dengan katabolisme massa tubuh
tanpa lemak dan simpanan adiposa dari fibrosis sel-b dan penurunan massa sel-b, dan 4 )
infeksi sinopulmoner berulang dan peradangan kronis (Gaskin 2004; Orenstein 2002; Moran
1991; Tofé 2005).      
Berat badan dan massa tubuh tanpa lemak berhubungan langsung dengan fungsi paru
pada CF. Insulin adalah hormon anabolik kuat yang diperlukan untuk menjaga berat badan
dan massa tubuh tanpa lemak. Defisiensi insulin dan hiperglikemia menyebabkan
katabolisme protein dan lipid pada CF dengan hilangnya massa tubuh tanpa lemak dan
simpanan adiposa, bahkan dalam menghadapi kadar glukosa darah yang relatif
normal. Penurunan status gizi terbukti terjadi 4 tahun sebelum diagnosis CFRD, berdampak
negatif pada fungsi paru dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas (Milla
2000). Kebanyakan orang meninggal karena penyakit paru-paru inflamasi (Milla 2000;
Rosenecker 2001). Jika dibandingkan dengan repaglinide, terapi insulin terbukti secara
aman membalikkan penurunan berat badan kronis dan meningkatkan BMI pada orang
dengan CFRD tanpa hiperglikemia puasa. Insulin lebih unggul dari agen oral dalam
memutus siklus katabolisme protein, penurunan berat badan, dan penurunan fungsi paru
karena efek anaboliknya (Moran 2009b).
Intervensi nutrisi agresif dengan suplemen nutrisi oral dan pemberian makanan dengan
tabung enteral semalaman telah dibuktikan dapat mencegah penurunan nutrisi sebelum
diagnosis CFRD pada orang dewasa, tetapi dipengaruhi oleh onset usia. Orang muda yang
terus tumbuh selama tahun-tahun prediabetik memiliki BMI yang lebih rendah 2 tahun
sebelum diagnosis CFRD dibandingkan orang tanpa CFRD dan menunjukkan tingkat
penurunan nutrisi yang tidak ditemukan pada orang dewasa yang lebih tua (White 2009).
Toleransi glukosa abnormal dan diabetes ditemukan pada sebagian besar individu
dengan CF karena insufisiensi insulin dan, pada tingkat yang lebih rendah, karena
resistensi insulin. Pengakuan kelainan glikemik melalui skrining agresif telah menyebabkan
perbaikan status gizi, fungsi paru, dan angka kematian (Moran 2009b).
Ada banyak perbedaan kritis dalam rekomendasi terapi nutrisi untuk CFRD yang harus
dipahami untuk memastikan kelangsungan hidup pada individu ini, khususnya yang
berkaitan dengan kalori, lemak, protein, natrium, vitamin dan mineral tambahan, dan terapi
nutrisi untuk GDM dan pradiabetes. Asupan kalori yang memadai untuk mempertahankan
BMI yang direkomendasikan untuk anak-anak dan orang dewasa sangat penting untuk
kesehatan dan kelangsungan hidup. Diagnosis tambahan CFRD tidak mengubah
rekomendasi nutrisi CF. Normalisasi glukosa darah sangat penting untuk mengoptimalkan
metabolisme nutrisi dan untuk meningkatkan BMI dan massa tubuh tanpa lemak (Moran
2009b). Kalori seharusnya tidak pernah dibatasi. Pola makan berkalori tinggi tidak
menggantikan kebutuhan akan makanan yang sehat, padat gizi dan asupan gizi, namun
penderita CF tetap memerlukan suplementasi vitamin dan mineral secara rutin karena
adanya malabsorpsi. Defisiensi eksokrin pankreas terjadi pada 85-90% dari semua orang
dengan CF, dan pasien ini membutuhkan terapi penggantian enzim pankreas dengan
semua makanan dan makanan ringan. Dosis yang memadai dari terapi penggantian enzim
pankreas memfasilitasi penyerapan makronutrien dan mikronutrien, meminimalkan gejala
malabsorpsi, meningkatkan penambahan berat badan dan pertumbuhan yang memadai,
dan mengoptimalkan status gizi (Borowitz 1995). Diet tinggi natrium diperlukan untuk semua
orang dengan CF karena peningkatan risiko hiponatremia akibat kehilangan garam berlebih
melalui keringat, terutama dalam cuaca panas, selama olahraga ekstensif dan olahraga luar
ruangan, atau selama demam.
 Nafsu makan bisa sangat bervariasi dari hari ke hari pada orang dengan CF, yang sering
membutuhkan suplemen kalori tinggi oral dan / atau makanan tabung enteral untuk
memenuhi kebutuhan kalori (Borowitz 2002; Yankaskas 2004; White 2009). Karena alasan
ini, rencana makan menjadi tidak praktis. Menggunakan penghitungan karbohidrat dan rasio
insulin-ke-karbohidrat dalam hubungannya dengan pola makan CF untuk memandu terapi
insulin dapat membantu mengoptimalkan kontrol glikemik (Moran 2010).
Sementara beberapa individu dengan CF sekarang hidup sampai dekade keenam dan
ketujuh, belum ada kematian yang dilaporkan akibat penyakit kardiovaskular
aterosklerotik. Kadar kolesterol umumnya rendah meskipun diet tinggi asam lemak
jenuh. Kadar kolesterol yang rendah telah dikaitkan dengan malabsorpsi lemak, tetapi
mungkin juga ada beberapa hubungan intrinsik dengan defek gen CF dasar, karena lipid
rendah bahkan pada pasien dengan gizi baik (Figueroa 2002). Namun, dislipidemia
memang terjadi pada individu dengan CF, tetapi tidak ada perbedaan profil lipid yang
terlihat antara diabetisi dan orang tanpa. Ketika kelangsungan hidup pada populasi CF
meningkat, prevalensi dislipidemia dapat meningkat, mengakibatkan komplikasi penting
secara klinis; namun, rekomendasi saat ini untuk diet tinggi lemak tidak berubah (Rhodes
2010).
Komplikasi mikrovaskuler memang terjadi pada CFRD dan berhubungan dengan durasi
dan kontrol metabolik diabetes. Pembatasan protein dan natrium tidak dianjurkan jika terjadi
komplikasi mikrovaskuler. Diet rendah protein meningkatkan risiko malnutrisi. Diet rendah
natrium untuk penderita CF dapat menyebabkan hiponatremia, kejang, dan kematian
karena peningkatan kehilangan natrium dalam keringat, terutama dalam cuaca panas,
dengan demam, atau selama latihan ekstensif dalam olahraga luar ruangan (Borowitz 2002;
Yankaskas 2004). Tabel 17.2 mencantumkan persentase pasien CFRD dengan durasi> 10
tahun dengan komplikasi mikrovaskuler dibandingkan dengan pasien dengan diabetes tipe
1 dan tipe 2 (Schwarzenberg 2007).

Tabel 17.2 Komplikasi Mikrovaskuler pada Pasien CFRD > Durasi 10 Tahun
Dibandingkan dengan Mikrovaskular Komplikasi pada Penderita Diabetes Tipe 1
dan Tipe 2
Komplikasi CFRD (%) Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2
(%)
Retinopati 15 60
Nefropati 16 20–30
Sakit saraf 55 50
Gastropati 50 * 50
Makrovaskular 0 60
* Tingkat gastroparesis yang lebih tinggi diamati pada pasien CF tanpa diabetes; oleh
karena itu, sulit untuk menentukan etiologi. Diadaptasi dari Schwarzenberg 2007.

PEDOMAN PERAWATAN KLINIS

FIBROSIS SISTIK - DIABETES TERKAIT

Berikut ini adalah rekomendasi untuk CFRD dan terapi nutrisi untuk CFRD yang
dikembangkan oleh komite ahli dari CFF, American Diabetes Association (ADA), dan
Pediatric Endocrine Society:

 Manajemen nutrisi dianjurkan untuk pasien CFRD. Pasien dengan CFRD yang

didiagnosis dengan hipertensi atau komplikasi mikrovaskuler harus menerima
pengobatan seperti yang direkomendasikan oleh ADA untuk semua diabetisi, kecuali
tidak ada pembatasan natrium dan, secara umum, tidak ada pembatasan protein. 
 Profil lipid tahunan direkomendasikan untuk pasien dengan CFRD dan kecukupan
eksokrin pankreas atau jika ada faktor risiko berikut: obesitas, riwayat keluarga penyakit
arteri koroner, atau terapi imunosupresif setelah transplantasi. 
Agen diabetes oral tidak seefektif insulin dalam meningkatkan nutrisi dan hasil metabolisme
pada CFRD dan tidak direkomendasikan di luar konteks uji coba penelitian klinis. 
 Wanita dengan CF yang merencanakan kehamilan atau dipastikan hamil harus
diskrining untuk CFRD yang sudah ada sebelumnya dengan tes toleransi glukosa oral
puasa (OGTT) selama 2 jam 75 g jika mereka tidak menjalani skrining CFRD normal
dalam 6 bulan terakhir. 
 Skrining untuk GDM direkomendasikan pada usia kehamilan 12-16 dan 24-28 minggu
pada wanita hamil dengan CF yang tidak diketahui memiliki CFRD, menggunakan OGTT
75 gram 2 jam dengan pengukuran glukosa darah pada 0, 1, dan 2 jam . Skrining untuk
CFRD menggunakan OGTT puasa 2 jam 75 g direkomendasikan 6-12 minggu setelah
akhir kehamilan pada wanita dengan GDM. 
 Tes A1C yang digunakan untuk skrining standar untuk diabetes tipe 1 dan tipe 2 tidak
cukup sensitif untuk diagnosis CFRD. Hal ini terjadi karena peningkatan pergantian sel
darah merah karena peradangan kronis, mengakibatkan A1C yang palsu rendah; oleh
karena itu, tes A1C sebaiknya tidak digunakan untuk skrining. OGTT adalah tes skrining
pilihan untuk CFRD (Moran 2010). 
 Tabel 17.3 mencantumkan rekomendasi terapi nutrisi untuk CFRD dan
membandingkannya dengan rekomendasi terapi nutrisi untuk diabetes tipe 1 dan tipe 2. 

TERAPI GIZI UNTUK KEHAMILAN DENGAN SISTIK

FIBROSIS-TERKAIT DIABETES DAN GDM PADA FIBROSIS SISTIK
 Kehamilan pada wanita dengan CF sekarang cukup umum dan umumnya dianggap
aman, dengan hasil akhir janin dan ibu yang baik pada wanita dengan penyakit tomoderat
ringan (CFF 2009). Konseling prakonsepsi dan normalisasi glukosa darah diperlukan pada
wanita dengan CFRD yang sudah ada sebelumnya, seperti pada diabetes tipe 1 dan tipe
2. Wanita dengan CF juga berisiko lebih tinggi untuk GDM karena kekurangan insulin yang
mendasari dan karena itu harus diskrining lebih agresif

Tabel 17.3 Rekomendasi Nutrisi untuk CFRD Dibandingkan dengan Rekomendasi

Nutrisi untuk Tipe 1 dan Tipe 2
Diabetes

CFRD Nutrisi Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2

Kalori 1,2–1,5 kali asupan referensi Sesuai kebutuhan untuk pertumbuhan,
makanan (DRI) untuk pemeliharaan, atau penurunan berat
usia; individual berdasarkan badan
pertambahan berat badan dan
pertumbuhan
Karbohidrat Individual; karbohidrat harus Individual; pantau karbohidrat untuk
dipantau untuk mencapai kontrol mencapai kendali glikemik; pilih dari
glikemik; pemanis buatan harus buah-buahan, sayuran, biji-bijian dan
digunakan dengan hemat karena makanan yang mengandung serat,
kandungan kalorinya lebih kacang-kacangan, dan susu rendah
rendah lemak; alkohol gula dan pemanis
nonnutritif aman dalam pedoman
konsumsi yang ditetapkan FDA
Lemak Tidak ada batasan jenis Batasi lemak jenuh hingga <7% dari
lemak; lemak tinggi yang total kalori, minimalkan
diperlukan untuk berat badan asupan lemak trans , dan batasi
pemeliharaan; bidik 35–40% kolesterol makanan hingga <200 mg /
total kalori hari; konsumsi dua atau lebih porsi ikan
per minggu yang tinggi n-3 asam lemak
tak jenuh ganda  
Protein Kira-kira 1,5-2,0 kali DRI untuk 15-20% dari total kalori; pengurangan
usia; tidak ada pengurangan menjadi
untuk nefropati <1,0 g / kg dengan nefropati
Sodium Diet liberal dan tinggi garam, <2.300 mg / hari untuk mengontrol
terutama dalam kondisi hangat tekanan darah
dan / atau saat berolahraga
Vitamin, mineral Suplementasi rutin dengan Tidak ada suplementasi yang
multivitamin khusus CF atau diperlukan kecuali defisiensi dicatat
multivitamin dan tambahan
vitamin A, D, E yang larut dalam
lemak,
dan K
Alkohol Konsultasikan dengan dokter Jika dikonsumsi, batasi sampai jumlah
karena prevalensi penyakit hati sedang; 1 minuman / hari untuk wanita,
yang lebih tinggi pada CF dan ≤2 minuman / hari untuk pria
kemungkinan penggunaan obat
hepatotoksik
Keadaan Khusus:  

GDM Tidak ada batasan kalori atau Kalori / karbohidrat yang dibatasi untuk
Pradiabetes karbohidrat; kilokalori yang mengontrol berat badan dan glukosa
cukup untuk menambah berat darah; penurunan berat badan 5–10%
badan; tidak menurunkan berat direkomendasikan, pola makan rendah
badan, menyebarkan karbohidrat lemak
sepanjang hari, konsumsi
minuman padat nutrisi
FDA, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. Diadaptasi dari Moran 2010.

(Moran 2010). Semua wanita hamil dengan CF dan diabetes membutuhkan

peningkatan asupan energi dan memerlukan pemantauan ketat terhadap penambahan
berat badan dan status gizi untuk hasil terbaik. Berat badan sebelum hamil akan
menentukan tujuan penambahan berat badan selama kehamilan. Grafik pertambahan berat
badan pranatal standar dapat digunakan untuk menentukan tujuan. Kebutuhan kalori
tambahan bervariasi berdasarkan berat badan sebelum hamil, derajat malabsorpsi, status
paru, dan adanya infeksi. Penggunaan suplemen oral mungkin diperlukan untuk
meningkatkan berat badan yang memadai. Karena risiko kenaikan berat badan yang kurang
optimal, praktik saat ini tidak mendorong pembatasan kalori atau karbohidrat selama
kehamilan. Namun, kalori kosong harus diganti dengan makanan padat nutrisi. Pada wanita
hamil dengan CFRD atau CF dengan GDM yang membutuhkan terapi insulin, insulin harus
disesuaikan dengan asupan karbohidrat untuk mengoptimalkan kontrol glukosa darah tanpa
membatasi asupan karbohidrat (Moran 2010). 

HYPOGLYCEMIA DI CFRD

Risiko hipoglikemia tidak berbeda dengan individu dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2
yang membutuhkan insulin. Penyerapan karbohidrat bebas lemak tidak terganggu, karena
pasien dengan CF dapat mengeluarkan amilase dalam air liur mereka (Borowitz
1995). Oleh karena itu, glukosa darah rendah harus diobati dengan sumber karbohidrat
bebas lemak yang tidak memerlukan penggantian enzim pankreas.

PREDIABETES DALAM FIBROSIS SISTIK

Karena prediabetes dalam CF disebabkan oleh kekurangan insulin yang mendasarinya,

itu tidak dapat dicegah pada orang dengan CF, tidak seperti pada populasi umum; oleh
karena itu, pedoman terapi nutrisi untuk prediabetes pada populasi umum tidak berlaku
untuk orang dengan CF. Penurunan berat badan hampir tidak pernah direkomendasikan
untuk orang dengan CF. Latihan pada orang dengan CF bermanfaat untuk kesehatan
secara keseluruhan; namun, karena orang-orang dengan CF dalam kondisi dasar
kesehatan mereka sensitif insulin, olahraga tidak akan membantu memperlambat
perkembangan menuju CFRD karena kekurangan insulin progresif. Kebanyakan orang
dengan CF, termasuk orang dengan penyakit paru yang parah, mampu terlibat dalam
kekuatan dan latihan aerobik dan disarankan untuk melakukan latihan aerobik moderat
setidaknya selama 150 menit / minggu. Menyebarkan karbohidrat sepanjang hari dan
mengganti karbohidrat kalori kosong dengan karbohidrat nutrientdense
dianjurkan. Pemeliharaan berat badan dan status gizi yang sehat harus dipantau dengan
cermat (Moran 2010). Beberapa penelitian telah melihat menggunakan insulin basal dosis
rendah sekali sehari untuk populasi ini; Namun, uji coba terkontrol acak yang lebih besar
diperlukan untuk memverifikasi kemanjuran dan keamanan (Rolon 2001; Bizzarri
2006; Mozzillo 2009; Frohnert 2010; Sterescu 2010; Hameed 2011).

Ringkasan

CFRD adalah entitas klinis yang unik dengan pendekatan yang sangat berbeda untuk
manajemen klinis dan terapi nutrisi. Penting untuk menyadari perbedaan penting ini untuk
mengoptimalkan perawatan bagi orang-orang yang tinggal dengan CFRD. Manual
pendidikan tersedia dari CFF untuk membantu penyedia layanan kesehatan saat mendidik
individu dengan CFRD (Brunzell 2011).)

Bibliografi

Bizzarri C, Lucidi V, Ciampalini P, Bella S, Russo B, Cappa M: Efek klinis pengobatan awal
dengan glargine insulin pada pasien dengan fibrosis kistik dan gangguan toleransi
glukosa. Endocrinol Berinvestasi 29:RC1–RC4, 2006
Brunzell C, Hardin D Moran A, Schindler T: Mengelola Fibrosis Kistik Terkait Diabetes
(CFRD): Panduan Instruksi untuk Pasien dan Keluarga. 5th ed. Bethesda, MD, Yayasan
Cystic Fibrosis, 2011. Tersedia dari http://www.cff.org/
Uploadfiles/LivingWithCF/StayingHealthy/Diet/Diabetes/CFRD-Manual-5th-edition.pdf

Borowitz D, Baker RD, Stallings V: Laporan konsensus tentang nutrisi untuk pasien anak
dengan fibrosis kistik. J Pediatr Gastroenterol Nutr 35:246–259, 2002

Borowitz D, Grand R, Durie P, Beker L, Dodge J, Fink R, Fitzsimmons S, Freiman J, Kalnins

D, Kimura R, Kirschner B, Lloyd-Still J, Lowenfels A, Maguiness K, Roberts I,
Schwarzenberg S, Smyth R, Stevens J, Stone R, Thompson B, Vanvelzen D, West K,
Zerin J: Penggunaan suplemen enzim pankreas untuk pasien dengan fibrosis kistik
dalam konteks fibrosis fistik dalam konteks fibrosis fiskrik J Pediatr 127:681–684, 1995

Pedoman Perawatan Fibrosis Kistik, Nutrisi / GI, 2011b. Tersedia dari

http://www. cff.org/treatments/CFCareGuidelines/Nutrition/#Nutrition_in_Children_
and_Adults. Diakses 14 Juli 2011

Laporan Data Tahunan Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2009. Bethesda, MD,
Yayasan Cystic Fibrosis, 2011a. Tersedia dari http://www.cff.org/
Uploadfiles / research / ClinicalResearch / Patient-Registry-Report-2009.pdf

Figueroa V, Milla C, Parks E, Schwarzenberg SJ, Moran A: Kadar lipid abnormal dalam
fibrosis kistik. Am J Clin Nutr 75: 1005–1011, 2002  

Frohnert BI, Ode KL, Moran A, Nathan BM, Laguna T, Holme B, Thomas W: Gangguan
glukosa puasa pada fibrosis kistik. Perawatan Diabetes 33:2660–2664, 2010

Gaskin KJ: Fungsi pankreas eksokrin. Pada Penyakit Pencernaan Anak. Walker WA, Goulet
O, Kleinman RE, Sherman PM, Schneider BL, Sanderson IR, Eds. Hamilton, ON,
Kanada, Decker, 2004, hal.

Hameed S, Morton JR, Field PI, Belessis Y, Yoong T, Katz T, Woodhead HJ, Walker JL,
Neville KA, Campbell TA, Jaffé A, Verge CF: Sekali detemir insulin harian dalam fibrosis
kistik dengan kekurangan insulin. Arch Dis Anak 14 April
2011. http://adc.bmj.com/content/early/2011/04/14/adc.2010.204636.
full?sid=9745ff40-d72a-4167-ab23-cb20e9ec8d41 [Epub di depan cetak]

Milla C, Warwick J, Moran A: Tren fungsi paru pada pasien dengan fibrosis kistik berkorelasi
dengan tingkat intoleransi glukosa di baseline. Am J Respir Crit Care Med 162:891–895,
2000

Moran A, Brunzell C, Cohen R, Katz M, Marshall B, Onady G, Robinson K, Sabodosa K,

Stecenko A, Slovis B, Komite Pedoman CFRD: Pedoman perawatan klinis untuk fibrosis
 kistik- diabetes terkait: pernyataan posisi Asosiasi Diabetes Amerika dan pedoman
praktik klinis Cystic
Fibrosis Foundation, didukung oleh Pediatric Endocrine Society. Perawatan
Diabetes 33:2697–2708, 2010

Moran A, Diem P, Klein D, Levitt M, Robertson R: Fungsi endokrin pankreas dalam fibrosis
kistik. J Pediatr 118:715–723, 1991

Moran A, Doherty L, Wang X, Thomas W: Metabolisme glukosa abnormal dalam fibrosis

kistik. J Pediatr 133:10–16, 1998

Moran A, Dunitz J, Nathan B, Saeed A, Holmes B, Thomas W: Cystic fibrosisrelated

diabetes: tren saat ini dalam prevalensi, insiden, dan kematian. Perawatan
Diabetes 32:1626–1631, 2009a

Moran A, Pekow P, Grover P, Zorn M, Slovis B, Pilewski J, Tullis E, Liou T, Allen H,

Kelompok Studi CFRDT: Terapi insulin untuk meningkatkan BMI dalam fibrosis kistik
terkait diabetes tanpa puasa hiperglikemia: hasil uji coba CFRDT. Perawatan
Diabetes 32:1783–1788, 2009b

Mozzillo E, Franzese A, Valerio G, Sepe A, De Simone I, Mazzarella G, Ferri P, Raia V:

Pengobatan glargine satu tahun dapat meningkatkan jalannya penyakit paru-paru pada
anak-anak dan remaja dengan fibrosis kistik dan kerusakan glukosa awal. Diabetes
Pediatr 10:162–167, 2009

Orenstein DM: Fibrosis kistik. Pediatri Di Rudolph. CD Rudolph, Rudolph AM,   

Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, Eds. New York, McGraw-Hill, 2002, hal. 1969–
1980 

Rhodes B, Nash EF, Tullis E, Pencharz PB, Brotherwood M, Dupuis A, Stephenson A:

Prevalensi dislipidemia pada orang dewasa dengan fibrosis kistik. J Cyst Fibrosis 9:24–
28, 2010

Rolon MA, Benali K, Munck A, Navarro J, Clement A, Tubiana-Rufi N, Czernichow P, Polak

M: Diabetes melitus terkait fibrosis kistik: dampak klinis prediabetes dan efek terapi
insulin. Acta Paediatr 90:860–867, 2001

Rosenecker J, Hofler R, Steinkamp G, Eichler I, Smaczny C, Ballmann M, Posselt H,

Bargon J, von der Hardt H: Diabetes melitus pada pasien dengan fibrosis kistik: dampak
diabetes melitus pada fungsi paru dan hasil klinis. Eur J Med Res 6:345–350, 2001

Schwarzenberg SJ, Thomas W, Olsen T, Grover T, Jalan D, Milla C, Moran A:

Komplikasi mikrovaskular pada diabetes terkait fibrosis kistik. Perawatan
Diabetes 30:1056–1061, 2007
Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H: Pedoman Praktik Klinis
tentang Subkomite Pertumbuhan dan Gizi; Kelompok Kerja Ad Hoc: Rekomendasi
praktik berbasis bukti untuk manajemen terkait nutrisi anak-anak dan orang dewasa
dengan fibrosis kistik dan insembada pankreas: hasil tinjauan sistematis. J Am Diet
Assoc 108:832–839, 2008

Sterescu AE, Rhodes B, Jackson R, Dupuis A, Hanna A, Wilson DC, Tullis E, Pencharz PB:
Riwayat alami intoleransi glukosa pada pasien dengan fibrosis kistik: program observasi
prospektif sepuluh tahun. J Pediatr 156:613–617, 2010

Tofé S, Moreno JC, Máz L, Alonso M, Escobar H, Barrio R: Kelainan sekresi insulin dan
kerusakan klinis terkait dengan gangguan toleransi glukosa pada fibrosis kistik. Eur J
Endocrinol 152:241–247, 2005

Putih H, Pollard K, Etherington C, Clifton I, Morton AM, Owen D, Conway SP, Peckham DG:
Penurunan nutrisi dalam fibrosis kistik terkait diabetes: efek intervensi nutrisi intensif. J
Cyst Fibros 8:179–185, 2009

Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D: Cystic fibrosis perawatan
dewasa: laporan konferensi konsensus. Dada 125 (Suppl. 1):1S–39s, 2004

Carol Brunzell, RD, CDE, adalah Pendidik Diabetes di Pusat Perawatan Diabetes, Pusat
Medis Universitas Minnesota, Fairview, Minneapolis, MN.

Bab 18

Terapi Nutrisi untuk Gastropati

Diabetes
Meghann Moore, MPH, RD, CDE

Highlight

Mendiagnosis Gastroparesis

Patofisiologi

Gejala Gastroparesis

Mengobati Gastroparesis

Tinjauan Rekomendasi Nutrisi yang Ada dan Penerjemahan Bukti ke dalam Intervensi Gizi
Farmakologi dan Terapi Alternatif

Operasi

Ringkasan

Highlight
Terapi Nutrisi untuk Diabetes
Gastropati
 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa mempertahankan kontrol glikemik yang
baik adalah makanan berprotein tinggi dan partikel besar yang disarankan, karena makanan
hiperglikemia akut menunda pengosipan lambung dan menunda pengosesan
lambung. harus dihindari.

 Ada penelitian terbatas yang mendukung kemanjuran terapi nutrisi dalam pengobatan
gastroparesis. Namun, rekomendasi pola makan saat ini untuk rendah serat, kecil, sering
makan, dengan proporsi kalori cair yang lebih besar untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,
adalah wajar.

Terapi Nutrisi untuk Diabetes Gastropati

Gastroparesis dianggap sebagai manifestasi yang paling signifikan dan menantang
dari gastropati diabetes, atau gastroenteropati, yang secara umum mengacu pada semua
komplikasi gastrointestinal (GI) diabetes (Ordog 2009). Komplikasi GI lainnya termasuk
disphagia, mulas, sakit perut atau ketidaknyamanan, rasa kenyang awal, mual, muntah,
kepenutan postprandial dan kembung, sembelit, diare, dan inkontinensia tinja. Banyak dari
gejala-gejala ini juga menyertai gastroparesis. Gastroparesis (bahasa Yunani untuk
"kelemahan gerakan") adalah gangguan neuromuskular lambung yang melibatkan disfungsi
motorik dan sensorik dan ditandai dengan pengosian lambung yang tertunda, terutama
makanan padat, tanpa adanya obstruksi mekanis.
 Gastroparesis semakin diakui dan, meskipun prevalensi di seluruh populasi tidak
didefinisikan dengan baik, diperkirakan mempengaruhi 4% dari populasi AS, atau hingga 12
juta individu di AS, berdasarkan populasi saat ini (Hasler 2008). Diabetes adalah penyebab
utama gastroparesis kedua, dengan 24-29% kasus yang dikaitkan dengan penyakit ini
(Parkman 2010), dan antara 30 dan 50% penderita diabetes dapat dipengaruhi olehnya
(Abrahamsson 2007). Gastroparesis terutama dikaitkan dengan diabetes tipe 1,
mempengaruhi 25-55% pasien, tetapi juga telah dipamerkan pada 30% pasien dengan
diabetes tipe 2 (Hasler 2008).
Usia rata-rata timbulnya gastroparesis adalah 34 tahun, dan penyakit ini biasanya
berkembang setelah diabetes telah hadir selama >10 tahun dan pasien memiliki bukti untuk
disfungsi otonom. Wanita kira-kira empat kali lebih mungkin daripada pria yang terkena
gastroparesis (Parkman 2010). Salah satu hipotesis untuk disparitas gender yang signifikan
ini adalah karena pelos kosong lambung yang jelas lebih lambat pada wanita daripada pada
pria, khususnya selama fase luteal siklus menstruasi wanita (Parkman 2009).
Komplikasi gastroparesis termasuk esophagitis, air mata Mallory-Weiss dari mual /
muntah kronis, kekurangan gizi, penipisan volume dengan gagal ginjal akut (kedua),
gangguan elektrolit, dan pembentukan bezoar (Waseem 2009). Prognosis jangka panjang
gastroparesis belum dipelajari dengan baik. Sebuah studi terhadap 20 pasien dengan
gastroparesis diabetes tidak menemukan perubahan tingkat pengosepakan lambung pada
12 tahun tindak lanjut (Masaoka 2009). Selain itu, pasien dengan gastroparesis diabetes
memiliki tingkat kematian yang meningkat, tetapi ini biasanya terkait dengan disfungsi organ
lainnya, seperti penyakit kardiovaskular atau ginjal (Kong 1999).
   

MENDIAGNOSIS GASTROPARESIS

Metode standar emas yang digunakan untuk mendiagnosis gastroparesis adalah

scintigraphy dengan pengukuran pengos kosong lambung padat makanan
radionukkida. Metode ini melibatkan pasien yang menelan makanan berlabel radioisotop
dan penggunaan kamera dan matematika untuk menentukan waktu pengosapan lambung
dan retensi makan hingga 4 jam pascaprandial (Masaoka 2009). Retensi lambung >60%
pada 2 jam dan >10% pada 4 jam adalah diagnostik gangguan, dengan retensi yang lebih
besar pada 4 jam yang terkait dengan peningkatan keparahan gastroparesis. Meskipun
tidak ada standar saat ini untuk makanan radionuclide, makanan Egg Beater rendah lemak
didirikan oleh studi kolaboratif internasional sebagai makanan pilihan; makanan lain seperti
ayam, hati, telur, oatmeal, atau pancake juga digunakan sebagai makanan uji. Variabel
kandungan makanan seperti kepadatan makanan, residu yang tidak dapat dicerna,
kandungan lemak, kalori, dan volume semua mengubah waktu pengosipan lambung dan
harus diperhitungkan dalam melakukan tes pengosensian lambung. Kapsul motilitas
nirkabel dan pengujian napas mengosongkan lambung adalah metode diagnostik alternatif
dan noninvasif untuk gastroparesis yang memungkinkan standardisasi di antara pusat-
pusat. ULTRASOUND juga merupakan pilihan diagnostik, tetapi utilitasnya terbatas, karena
tidak cocok untuk makanan padat, dan tingkat pengosian cairan sering dipertahankan
sampai perkembangan gastroparesis lanjutan. Pencitraan resonansi magnetik dan
tomografi komputasi emisi foton tunggal adalah alat diagnostik yang terutama digunakan
dalam pengaturan penelitian.

Patofisiologi

Fisiologi Pencernaan Normal

Memahami patofisiologi gastroparesis dimulai dengan pemahaman fisiologi pencernaan
normal. Selama dan setelah konsumsi makanan di mana ada fungsi motorik lambung
normal, perut proksimal (fundus) rileks, menyediakan reservoir untuk makanan dengan
peningkatan volume lambung yang menyertainya, tanpa kenaikan tekanan. Proses ini juga
memungkinkan perjalanan makanan ke duodenum pada tingkat yang sesuai dengan
kapasitas absorptive duodenal. Pada diabetes, terbeng dari neuropati otonom apa pun,
dapat terjadi gangguan relaksasi yang diinduksi makanan dari fundus, peningkatan aktivitas
motorik pylorik, lebih sedikit kontraksi antral di bagian distal lambung, dan gangguan
koordinasi antroduodenal (Parkman 2010). Peptida seperti Glucagon-1, hormon usus
antihyperglycemia biasanya dikresresikan sebagai respons terhadap nutrisi di usus kecil,
memberikan efek glukoregulasinya dengan memperlambat pengosesan lambung; hasil ini
dapat semakin memperburuk gangguan fungsi motor lambung pada gastroparesis (Baggio
2007).

Patofisiologi Gastroparesis
Neuropati otonom, dengan disfungsi parasimpatis vagal, adalah kontributor kemungkinan
patogenesis gastroparesis, terutama di antara pasien dengan diabetes lama (Parkman
2010). Neuropati otonom mempengaruhi antara 20 dan 40% pasien dengan
diabetes. Kontributor lain untuk patogenesis gastroparesis termasuk hiperglikemia dan
hilangnya ekspresi sintesis oksida nitrat saraf (nNOS), enzim yang bertanggung jawab
untuk sintesis oksida nitrat neuronal, yang telah muncul sebagai molekul kunci penting
dalam patogenesis gangguan ini (Parkman 2009).
 Hiperglikemia dan ketidakseimbangan elektrolit dikaitkan dengan pengosesan lambung
yang tertunda pada penderita diabetes. Pengosepakan lambung yang tertunda dapat
menyebabkan memburuknya kontrol glukosa darah dengan mengubah farmakokinetik agen
hipoglikemik oral dan insulin preprandial, mengganggu penyerapan glukosa, dan
mempengaruhi kadar insulin pascaprandial. Kejadian ini mengakibatkan ayunan glikemia
yang lebar dan episode hipoglikemia postprandial yang tidak terduga (Parkman
2010). Kadar glukosa darah antara 288 dan 360 mg/dL telah dikaitkan dengan
keterlambatan perubahan median dalam pengososian lambung 17 menit untuk padatan dan
6 menit untuk cairan (Fraser 1990). Namun, kadar glikemia >250 mg/dL terbukti
menyebabkan pengosesan lambung yang hampir tidak ada, dan kadar glukosa 140–175
mg/dL dapat berkorelasi dengan pengosesan lambung yang tertunda pada penderita
diabetes dibandingkan dengan pasien euglisesmik (Barnett 1988). Setelah kadar glukosa
diperbaiki, gejala GI biasanya diatasi.

GEJALA GASTROPARESIS

Gejala gastroparesis dapat ada pada hingga 86% pasien dengan diabetes (Ordog
2009); Namun, tingkat tinggi ini dapat dikaitkan dengan pasien di pusat akademik
dibandingkan dengan komunitas umum, di mana prevalensi gejala mungkin jauh lebih
rendah, pada 5-27%. Prevalensi dan insiden yang paling umum dan melemahkan gejala-
gejala ini termasuk mual, muntah, dan dispepsia. Gejala lain yang sering dikaitkan dengan
gastroparesis termasuk kenyang pascaprandial (rasa kenyang awal), nyeri perut bagian
atas, distensi perut dan kembung, anoreksia dan penurunan berat badan, kenaikan berat
badan, dan sembelit. Lebih dari 80% pasien dengan gastroparesis mungkin mengalami
mual, nyeri, dan muntah.
Stasis lambung dan pengosepakan lambung yang tertunda juga telah dikaitkan dengan
gastroparesis diabetes (Abell 2006). Namun, beberapa pasien dengan gangguan lambung
yang tertunda mungkin memiliki sedikit atau tidak ada gejala GI. Mengosongkan lambung
yang tertunda dapat menyebabkan retensi lambung makanan yang berkepanjangan,
yang dapat mengakibatkan refluks dan menyebabkan atau memperburuk gejala penyakit
refluks gastroesophageal (GERD) yang ada (Parkman 2009).
Peningkatan frekuensi peristiwa hipoglikemik pada orang dengan diabetes yang dirawat
insulin telah dikaitkan dengan pengos kosongnya lambung abnormal. Hasil ini disebabkan
oleh ketidakcocokan aksi insulin prandial dengan gangguan pencernaan makanan. Tekanan
psikologis terkait dengan gejala GI mual dan rasa kenyang awal pada penderita
diabetes. Gastroparesis selanjutnya dikaitkan dengan gangguan kualitas hidup dan
peningkatan tingkat kecemasan, depresi, dan somatisasi (kondisi kronis yang ditandai
dengan gejala fisik yang mempengaruhi beberapa bagian tubuh tanpa penyebab fisik
terkait) (Abell 2006).
Indeks gejala kardinal gastroparesis dikembangkan sebagai instrumen gejala berbasis
pasien untuk menilai keparahan gastroparesis, dan skala penilaian klinis juga diusulkan
untuk mengklasifikasikan keparahan gastroparesis (Tabel 18.1) (Abell 2006). Penggunaan
alat penilaian gejala dan tingkat keparahan ini untuk klasifikasi pasien dapat menawarkan
manfaat untuk meningkatkan perawatan pasien.
Tabel 18.1 Usulan Klasifikasi Keparahan Gastroparesis dengan Rekomendasi
Perawatan yang Sesuai:
Konfirmasi Gastroparesis Harus Terjadi Terlebih Dahulu
Rumah Sakit Gizi-
Kelas Gejala Perawatan Terapi Ization
1: ringan Mudah Mampu utama- Pola makan modifica- Tidak ada tain
gastroparesis dikontrol berat tion, menghindari obat-obatan dan nutrisi yang
menunda pengosepakan lambung, dengan dosis
rendah rutin antiemetik atau pola makan obat
prokinetik sebagai atau kecil nutri- dibutuhkan (prn),
mengoptimalkan glytion interven- cemia tions
2: dikompensasi kontrol nyeri Mampu utama- Kombinasi gastroparesis langka
Moderat dan kontrol antiemetik dengan berat tain parsial dan obat prokinetik
kontrol dengan makan yang diberikan secara teratur
pola dan interval uled untuk meringankan macologi-
gaya hidup menyesuaikan gejala kronis, agen benua
uasi nutrisi modifica-
gastroparesis Refrfraktor Rawat inap untuk hidrasi intravena, pemberian insulin
dengan kegagalan meskipun dan pemberian intravena agen antietik dan prokinetik,
lambung terapi medis prn dukungan nutrisi enteral atau parenteral,
pertimbangan GES dan gastrectomy atau operasi
lainnya

Diadaptasi dari Abell 2006.

MENGOBATI GASTROPARESIS

Terlepas dari kenyataan bahwa gastroparesis telah diakui dan diperlakukan sebagai
gangguan yang berbeda selama beberapa dekade, opsi perawatan yang sepenuhnya
divalidasi dan memadai kurang. Manajemen gastroparesis yang efektif dapat ditingkatkan
dengan keterlibatan tim penyedia kolaboratif, termasuk penyedia perawatan primer, ahli
gastroenterologi, endokrinologis, ahli diet terdaftar, psikolog, ahli radiologi intervensi, dan
ahli bedah, dengan dua profesional perawatan kesehatan terakhir menunjukkan lebih
banyak hal dalam kasus yang parah (Abell 2006).
Tujuan perawatan termasuk mengurangi gejala; memperbaiki kekurangan cairan,
elektrolit, dan nutrisi dan ketidakseimbangan glikemik; dan memperbaiki penyebab curah
hujan dengan terapi obat yang tepat. Pendidikan pasien dan penjelasan tentang
kondisi tersebut harus dimasukkan dalam rencana perawatan. Perawatan ditujukan untuk
mengendalikan, tidak menyembuhkan, gangguan. Modifikasi pola makan adalah strategi
perawatan utama, terutama di antara pasien dengan gejala ringan. Jika terapi nutrisi tidak
mengontrol gejala, dosis rendah obat prokinetik dan antiemetik dapat diresepkan serta obat
kontrol rasa sakit. Pilihan endoskopi atau bedah dapat dijamin untuk mengelola gejala
berat.
Gejala kronis gastroparesis dapat memiliki dampak signifikan pada kualitas hidup pasien,
dan banyak pasien mungkin mendapat manfaat dari konseling profesional untuk mengatasi
kecacatan ini. Dukungan psikososial, pendidikan, dan rehabilitasi adalah penting, dan teknik
relaksasi, restrukturisasi kognitif, dan gangguan dapat menawarkan rasa kontrol kepada
pasien. Rekomendasi perawatan berdasarkan tingkat keparahan gejala dan skala penilaian
yang diusulkan dirangkum dalam Tabel 18.1.
Hiperglikemia akut memperlambat pengosipan lambung, bahkan pada pasien di mana
sistem saraf otonom utuh; oleh karena itu, fokus pada kontrol glikemik harus terjadi dengan
perawatan awal gastroparesis diabetes (Parkman 2010). Mengoreksi hiperglikemia dapat
memfasilitasi dan menambah manfaat perawatan lain dan disarankan. Terlepas dari apa
yang diketahui tentang dampak hiperglikemia pada pengosesan lambung, studi pertama
menggunakan scintigraphy untuk menilai hubungan antara A1C dan pengos kosongnya
lambung yang tertunda pada penderita diabetes tidak menunjukkan hubungan yang
signifikan antara tingkat A1C dan pengososan lambung yang tertunda (Reddy 2010). Ada
kemungkinan bahwa manajemen kontrol glikemik sehari-hari dengan pencegahan variasi
glukosa yang luas lebih relatif terhadap waktu kosong lambung daripada A1C, karena nilai
A1C normal mungkin ada pada pasien dengan fluktuasi yang ditandai dalam kadar glukosa.

TINJAUAN REKOMENDASI NUTRISI YANG ADA DAN TERJEMAHAN BUKTI KE

DALAM INTERVENSI GIZI
Ada penelitian terbatas tentang intervensi terapi nutrisi pada pasien dengan
gastroparesis diabetes, dan sebagai hasilnya, bukti yang mendukung kemanjuran banyak
rekomendasi nutrisi tidak tersedia. Untuk memperbarui bab ini dari yang diterbitkan pada
tahun 1999, pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE untuk penelitian
yang diterbitkan pada atau setelah 1 Januari 1999, tentang terapi nutrisi dalam
gastroparesis diabetes. Kriteria pencarian termasuk: penyedot lambung, gastroparesis, dan
diabetes melitus, dengan pencarian terbatas pada subjek manusia dan artikel bahasa
Inggris. Pencarian luas pada subjek itu disengaja untuk mengumpulkan data komprehensif
tentang gastroparesis tidak terbatas pada terapi nutrisi. Pencarian literatur mengidentifikasi
1005 artikel. Dua puluh empat diambil untuk evaluasi lebih rinci dan tiga artikel tambahan
diidentifikasi dari daftar referensi. Dari jumlah tersebut, empat memenuhi kriteria inklusi
studi berikut untuk intervensi nutrisi dalam gastroparesis diabetes: uji terkontrol acak, studi
yang dikendalikan klinis, studi observasional nonrandomisasi besar, studi kohort, atau studi
yang dikendalikan kasus. Tabel 18.2 meringkas data yang tersedia.
Rekomendasi nutrisi didasarkan pada pengetahuan tentang patofisiologi gastroparesis
dan penilaian klinis profesional daripada pada hasil studi. Modifikasi pola nutrisi dan makan
kemungkinan akan memberikan manfaat terbesar bagi orang dengan gastroparesis ringan
tetapi harus direkomendasikan kepada semua pasien dengan gastroparesis terlepas dari
tingkat keparahannya.

Tabel 18.2 Intervensi Nutrisi pada Penderita Diabetes yang Melibatkan

Penyadot Lambung dan Gastroparesis
Populasi/
Durasi Intervensi (jenis
 
Studi studi) Komentar Temuan Utama
Hlebowic n = 10 pasien GER diukur setelah puding TURUNKAN Cuka ↑ mengosongka
z 2007 dengan diabetesberas dan air dengan dan GER dengan n lambung
tipe 1 dan tanpa cuka sari apel (uji tepung cuka vs. pada penderita
diabetes klinis) makanan non- diabetes
gastroparesis / cuka dan gastroparesis
satu kali makan ( P <0,05) 
Olausson n = 7 pasien Dua makanan padat, Membersihkan Diet partikel kecil
2008 dengan diabeteskomposisi identik tetapi perut lebih dapat membantu
tipe 1 dan berbeda cepat dengan dalam kontrol glikemik
 gastroparesis ukuran partikel (uji klinis) partikel dibandingkan dengan
dan 7 kontrol makanan lebih diet partikel besar
yang cocok / 2 kecil dari
kali makan makanan
partikel besar
Ma 2009 n = 8 pasien Sup daging sapi 30 menit Pel perut Makanan berprotein
dengan diabetessebelum makan kentang kosong lebih tinggi dapat
tipe 2 yang dengan 20 g glukosa; 55 g lambat dengan memperburuk
dikendalikan die whey ditambahkan ke sup, whey dalam pekosongkanan
t dan tepung kentang, sup, lebih lambung
gastroparesis/ atau tidak (uji klinis) lambat dengan yang tertunda dalam
3 kali makan whey gastroparesis
dalam makan
daripada tidak
makan whey
Reddy n = 250 pasien Makanan eggwhite cair Tidak ada A1C tidak sama
2010 dengan diabetesGES dengan roti putih, korelasi yang pentingnya dengan
dan GES dan selai, dan air = 255 kkal diamati antara kontrol glikemik harian
A1C diuji dalam (2% makanan waktu dalam
periode 3 bulan gemuk); penyekosongkana pekosongkana pekosongkanan
selama 5 tahun /n lambung tertunda = umur n lambung, lambung
tidak berlaku paruh >90 menit A1C, dan usia
(penampang retrospektif)
GER, tingkat pekosongkanan lambung; GES, stimulasi listrik lambung.

Riwayat makanan dan nutrisi pasien harus dikumpulkan untuk mengidentifikasi

intoleransi makanan, dan pemeriksaan fisik harus dilakukan, termasuk penilaian dentisi
untuk menilai potensi gangguan dalam mastikasi. Pasien dengan gastroparesis dapat
memberlakukan pembatasan makanan sendiri, menempatkan mereka dalam risiko untuk
mengembangkan kekurangan nutrisi (Hsu 1995). Dengan demikian, penilaian laboratorium
dan pemantauan magnesium, glukosa dan A1C yang berkelanjutan, zat besi dan ferritin,
vitamin B12, dan vitamin D 25-hidroksi (25-OHD) direkomendasikan, dan suplementasi
direkomendasikan jika kekurangan ditentukan. Versi chewable atau cair mungkin lebih baik
ditoleransi daripada tablet (Parrish 2007). Penilaian laboratorium gizi konvensional dari
albumin serum dan tingkat pra-albumin dipengaruhi oleh berbagai faktor dalam
gastroparesis dan mungkin bukan ukuran status nutrisi yang dapat
diandalkan. Mengidentifikasi tingkat keparahan gastroparesis pada pasien pertama
disarankan, karena pasien dengan kekurangan gizi yang lebih parah karena gangguan akan
membutuhkan intervensi nutrisi yang lebih agresif pada awalnya, dibandingkan dengan
pasien dengan gastroparesis ringan dan gejala. Pasien dengan gastroparesis ringan
mungkin hanya perlu penyesuaian pola makan.
Jumlah karbohidrat yang dicerna biasanya merupakan penentu utama respons
pascaprandial. Tidak ada rekomendasi khusus untuk asupan karbohidrat
(American Diabetes Association 2008). Memasukkan rekomendasi nutrisi umum untuk
diabetes ke dalam rencana makan pasien cenderung tepat. Suplemen multivitamin / mineral
harian dapat diambil jika asupan makanan dan nutrisi tidak memadai. Sebuah studi kecil
pada pasien dengan diabetes tipe 2 menunjukkan pembatasan lambung tertunda ketika
sejumlah besar protein whey (55 g) dikonsumsi sebelum atau dengan tepung karbohidrat,
mungkin menunjukkan bahwa konsumsi protein lebih besar dari rekomendasi umum saat ini
dapat memperburuk gastroparesis (Ma 2009).
Rencana makan rendah serat direkomendasikan karena anggapan bahwa makanan
berserat meningkatkan risiko untuk pembentukan bezoar (konkresi residu makanan yang
tidak dapat dicerna dipertahankan di dalam perut) pada pasien dengan
gastroparesis. Bezoar mengurangi kemampuan untuk membersihkan serat yang tidak dapat
dicerna dari lambung dan dapat menghasilkan massa epigastrik yang gamblang, ulserasi
lambung, obstruksi usus kecil, atau perforasi lambung dan harus dihilangkan oleh gangguan
endoskopi dan lavage, pencernaan enzimatik, dan pengecualian makanan dengan residu
tinggi (Hasler 2008). Makanan seratdense juga harus dihindari pada pasien yang
mengalami kesulitan dengan pertumbuhan berlebih bakteri usus kecil karena fermentasi di
usus atas, yang dapat menyebabkan gas, kram, dan kembung.
Makanan kecil dan bergizi seimbang yang dimakan sepanjang hari dapat mengurangi
kemungkinan gangguan status gizi dan membantu pasien mencapai kebutuhan
nutrisi. Makanan ber volume besar dikaitkan dengan waktu kosong yang lebih lama, yang
dapat memperburuk rasa kenyang dini yang ada. Makanan besar juga dapat mengurangi
tekanan sfingter kerongkongan yang lebih rendah, yang dapat menyebabkan refluks
lambung, memberikan kejengkelan lebih lanjut (Parrish 2007).
Sebuah studi pada pasien dengan diabetes dan gastroparesis menunjukkan bahwa
pengosedonan lambung lebih cepat ketika makanan campuran partikel kecil (daging, pasta,
wortel, dan minyak) dikonsumsi dibandingkan dengan makanan partikel besar dengan
komposisi identik (Olausson 2008). Oleh karena itu, diet partikel kecil dapat meningkatkan
kontrol glikemik lebih dari diet partikel besar. Ukuran partikel makanan <2 mm disarankan.
Tabel 18.3 mencantumkan rekomendasi terapi nutrisi oleh para profesional perawatan
kesehatan dengan pengalaman klinis dalam mengobati gastroparesis. Selain itu, pasien
dapat mengambil manfaat dari menghindari cuka, karena makanan termasuk cuka sari apel
telah dikaitkan dengan tingkat penyadakan lambung yang lebih rendah daripada makanan
kontrol (Hlebowicz 2007).

Dukungan Nutrisi
Dukungan nutrisi—oral, enteral, atau parenteral—harus dipertimbangkan ketika pasien
dengan gastroparesis jatuh di bawah tujuan atau berat target (Parrish
2007). Ketika gastroparesis dikaitkan dengan penurunan berat badan dan pasien
membutuhkan dukungan nutrisi untuk menjaga berat badan, gastroparesis dianggap
parah. Penurunan 5% dari berat badan biasa selama 3 bulan atau 10% kerugian selama 6
bulan adalah indikasi malnutrisi parah. Parameter risiko gizi lainnya termasuk berat badan
<80% dari berat badan ideal, BMI <20 kg/m2, atau kerugian 5 lb atau 2,5% dari baseline
berat dalam 1 bulan. Ketika menilai perubahan berat badan, pertimbangan status hidrasi
adalah penting. Pasien hemodialisis kronis adalah populasi yang sering diabaikan dengan
risiko tinggi untuk gastroparesis, karena masalah cairan kronis mereka dapat menutupi
perubahan berat badan yang signifikan benar-benar menunjukkan malnutrisi dan
gastroparesis. Jika pasien dengan diabetes memiliki berat badan menurun dan mengeluh
rasa kenyang dini, terutama di pagi hari setelah puasa semalam, penilaian untuk
gastroparesis bijaksana (Parrish 2007).

Nutrisi Enteral
Dalam situasi tertentu, inisiasi pemberian makanan enteral mungkin diperlukan untuk
menjaga hidrasi, nutrisi, dan kontrol glikemik. Situasi ini termasuk kasus refraktori obat dan
pasien yang mengalami penurunan berat badan signifikan yang tidak disengaja sebesar 5-
10% selama 3-6 bulan; tidak dapat mencapai tujuan berat badan yang diidentifikasi oleh tim
perawatan kesehatan melalui rute oral; tidak responsif terhadap nutrisi dan modifikasi pola
makan; menunjukkan kekurangan mineral esensial atau gangguan elektrolit; membutuhkan
dekompresi lambung; telah berulang kali dirawat di rumah sakit untuk hidrasi atau
pemberian obat nutrisi; membutuhkan intubasi nasogastrik untuk meredakan gejala; atau
mengalami mual dan muntah yang mengakibatkan kualitas hidup yang buruk (Parkman
2010). Ada beberapa pilihan untuk jalur makan enteral, dan keunggulan satu modalitas
akses enteral di atas yang lain belum ditunjukkan; namun, selang nasogastrik dan
gastrostomi dapat memperburuk gastroparesis dan meningkatkan risiko aspirasi
paru. Laporan subjektif dari gejala di antara pasien dengan gastroparesis diabetik dan
selang makanan jejunostomi menunjukkan perbaikan, walaupun buktinya tidak
substansial. Pemberian makanan enteral biasanya dimulai 24 jam setelah pemasangan
jejunostomy tube dan dapat diberikan semalaman sehingga asupan oral dapat dilanjutkan,
seperti yang dapat ditoleransi pada siang hari (Abell 2006). Jejunostomi dikaitkan dengan
komplikasi, dan rawat inap atau pembedahan diperlukan di lebih dari setengah kasus
(Masaoka 2009). Pada pasien yang dicurigai mengalami dysmotility di usus kecil,
percobaan pemberian makan nasojejunal selama 48 jam untuk menentukan apakah
makanan enteral dapat ditoleransi mungkin bijaksana sebelum penempatan endoskopi atau
bedah. Untuk beberapa pasien, gastrostomy ventilasi berhasil mengurangi rawat inap
dengan faktor 5 selama tahun setelah penempatan (Parkman 2010).
Setelah inisiasi pemberian makan enteral, disarankan untuk membatasi nutrisi untuk
status "tidak ada per lisan" (NPO) untuk 48 jam pertama, sehingga intoleransi enteral dan
intoleransi oral tidak bingung jika komplikasi berkembang. Formula enteral harus berupa
polimer standar, varietas nonfiber, karena serat dapat menyebabkan atau meningkatkan
gas, kembung, dan kram. Rumus osmolaritas rendah dengan kerapatan kalori 1,0–1,5
kkal/mL disarankan (Abell 2006). Beberapa produk enteral mengandung
fructooligosaccharides, yang mungkin perlu dihindari karena intoleransi pasien. Jika diare
terjadi, obat-obatan dan cairan harus dinilai untuk alkohol gula, karena ini dapat
menyebabkan diare osmotik. Mengurangi tingkat infus sekaligus meningkatkan konsentrasi
formula untuk menjaga asupan kalori atau menipiskan pemberian makan enteral juga dapat
mengatasi diare jika diare disebabkan oleh cairan nutrisi hiperosmolar (Parkman 2010).
Seperti yang disebutkan sebelumnya, pemeliharaan kontrol glukosa penting untuk
memaksimalkan penggunaan nutrisi dan menghindari kejengkelan gejala gastroparesis
lebih lanjut akibat hiperglikemia (Parkman 2010). Manfaat tambahan dari terapi nutrisi
enteral adalah penyediaan akses yang siap untuk pemberian obat, yang dapat diikuti
dengan penyiraman air dalam volume rendah (Parrish 2007). Awalnya, pemberian makanan
enteral harus diberikan terus menerus selama 24 jam / hari; seiring waktu, jika sesuai,
mereka dapat diberikan pada malam hari untuk membebaskan waktu siang hari untuk
asupan oral dan menawarkan kehidupan normal sehari-hari. Dalam kasus ini, insulin
mungkin diperlukan untuk mengoreksi kalori tambahan dan untuk mencegah hiperglikemia
dalam semalam (Abell 2006).

Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral adalah pilihan terapi nutrisi lainnya. Namun, pengobatan ini harus
disediakan untuk pasien yang telah gagal dalam uji coba pemberian makanan enteral
dengan beberapa formula atau yang memiliki dysmotility yang meluas ke seluruh usus kecil
dan besar, karena nutrisi parenteral dikaitkan dengan septikemia, trombo-emboli, masalah
akses intravena, dan penyakit hati (Masaoka 2009; Waseem 2009). Namun, nutrisi
parenteral jangka pendek dapat memperbaiki defisiensi cairan dan nutrisi akut serta
mempengaruhi penambahan berat badan pada pasien malnutrisi parah dan selanjutnya
dapat membantu mengoptimalkan kontrol glikemik (Hasler 2008).
Dalam kasus seperti itu, insulin reguler mungkin perlu ditambahkan ke setiap liter nutrisi
parenteral sesuai dengan kebutuhan insulin pasien dan protokol institusi individu (Abell
2006).

 FARMAKOLOGI DAN TERAPI ALTERNATIF

Penyedia harus menilai rejimen pengobatan pasien saat ini, dan pengurangan atau
penarikan obat yang selanjutnya dapat mengurangi pengosongan lambung
diperlukan. Contoh spesifik dari obat tersebut termasuk mimetik incretin, seperti exenatide
dan liraglutide. Terapi alternatif untuk obat-obatan tersebut mungkin termasuk inhibitor
dipeptidyl peptidase-4, yang tidak menunda pengosongan lambung atau mengurangi
asupan makanan (Parkman 2010). Agen pembentuk massal yang digunakan dalam
pengobatan sembelit dan narkotika dikaitkan dengan pengosongan lambung yang tertunda
dan harus dikurangi atau dihindari jika memungkinkan (Parrish 2007).
Hipoglikemia atau hiperglikemia postprandial dapat berkembang tergantung pada waktu
pengiriman nutrisi dan puncak penyerapan obat. Tindakan efektif dalam optimalisasi kontrol
glikemik termasuk pemantauan glukosa darah secara berkala untuk menentukan kadar
glukosa darah postprandial. Dosis basal sekali atau dua kali sehari dari analog insulin kerja
panjang (glargine atau determir) dengan analog kerja cepat (lispro, aspart, atau glulisine)
adalah strategi rejimen insulin yang dapat membantu mengoptimalkan kontrol glikemik
sekaligus mengurangi risiko. hipoglikemia (Abell 2006). Beberapa pasien mungkin
mendapat manfaat dari penggunaan insulin kerja cepat dosis insulin bolus (aspart, lispro,
atau glulisine) hingga 30 menit setelah makan, setelah yakin makanan tidak akan
dimuntahkan. Dosis insulin yang tertunda dapat membantu mencegah hipoglikemia
postprandial dengan menghubungkan insulin yang lebih baik dengan pengosongan
lambung dan respons glukosa darah (Olausson 2008). Terapi pompa insulin adalah pilihan
yang layak untuk beberapa pasien, karena ia menawarkan infus insulin basal yang
konsisten selain untuk mengontrol bolus waktu makan, dengan kemampuan untuk
mengubah dosis dan pemberian dosis sesuai kebutuhan. Insulin kerja pendek (reguler) dan
insulin yang telah dicampur sebelumnya mungkin merupakan pilihan yang buruk dengan
pengosongan lambung yang tertunda atau tidak dapat diprediksi. Pasien dengan diabetes
tipe 2 yang menggunakan agen hipoglikemia oral mungkin mengalami perubahan dramatis
dalam kontrol glukosa darah karena ketidaksesuaian antara nutrisi dan penyerapan
obat. Untuk pasien ini, penambahan terapi insulin basal ke terapi oral harus
dipertimbangkan, karena berhubungan dengan kontrol glikemik yang lebih baik dan episode
hipoglikemik yang terbatas (Abell 2006).
 Pengobatan farmakologis umum gastroparesis termasuk agen prokinetik seperti
domperidone, metoclopramide, dan eritromisin. Obat-obat ini umumnya akan meningkatkan
kecepatan pengosongan lambung, tetapi tidak ada efek yang konsisten pada gejala
gastroparesis atau kontrol glikemik yang telah dibuktikan (Masaoka 2009). Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menarik persetujuan domperidone; namun, di luar
AS, itu masih tersedia. Pada bulan Februari 2009, produsen metoclopramide diharuskan
memasukkan peringatan kotak hitam pada obat tersebut karena risiko yang terkait dengan
penggunaan jangka panjang atau dosis tinggi, seperti mengantuk dan penurunan ketajaman
mental (Parkman 2010). Gastroparesis dapat mempengaruhi pemberian dan absorpsi obat,
dan hiperglikemia akut dapat melemahkan kemanjuran obat prokinetik karena terkait
penundaan pengosongan lambung (Parkman 2009, Masaoka 2009).
Ada penelitian terbatas mengenai penggunaan agen antiemetik dalam
gastroparesis; namun, mereka mungkin bermanfaat dalam kasus di mana terapi obat
prokinetik tidak efektif atau menghasilkan toksisitas yang tidak dapat diterima. Agen
antiemetik termasuk fenotiazin yang biasa diresepkan (proklorperazin dan
tietilperazin); skopolamin transdermal juga kadang-kadang digunakan untuk mengobati
mual dan muntah pada gastroparesis (Abell 2006). Obat antidepresan dapat membantu
gejala terkait gastroparesis seperti muntah dan nyeri neuropatik (Hasler 2008; Waseem
2009). Jahe memiliki sifat antiemetik di beberapa tempat, tetapi manfaatnya dalam
gastroparesis belum cukup dieksplorasi (Hasler 2008). Injeksi toksin botulinum ke dalam
sfingter pilorus untuk pengobatan kejang dan untuk memperbaiki pengosongan lambung
dan gejala terkait pengosongan lambung yang tertunda adalah pilihan pengobatan
lain; namun, hasil dari dua penelitian terkontrol gagal menunjukkan manfaat pengobatan ini
dibandingkan injeksi garam (Masaoka 2009).
Akupunktur dan biofeedback dapat membantu dalam pengobatan nyeri viseral dengan
sedikit efek samping (Parkman 2010). Akupresur dan akustimulasi telah terbukti
mengurangi mual dalam pengaturan pengobatan lain dan mungkin memiliki manfaat
dengan gastroparesis diabetik. Biofeedback dan hipnosis berhubungan dengan manfaat
gejala psikologis, seperti kecemasan, depresi, dan somatisasi, yang umumnya dialami oleh
penderita gastroparesis (Hasler 2008).

OPERASI

Dalam kasus gastroparesis yang sulit dan parah di mana pasien menderita gastroparesis
diabetik kronis dengan mual dan muntah tanpa henti yang tidak responsif terhadap nutrisi
dan terapi pengobatan, implantasi perangkat stimulasi lambung secara subkutan di dinding
perut adalah suatu pilihan (Abell 2006). Perangkat stimulasi listrik lambung (GES) ini
(Enterra, Medtronic) menerima persetujuan FDA sebagai pengecualian perangkat
kemanusiaan pada Maret 2000. Perbaikan gejala (muntah berkurang dan peningkatan
kualitas hidup) dengan perangkat ini telah dilaporkan, meskipun mekanisme yang
mendasari peningkatan ini telah dilaporkan. belum ditetapkan, dan kemanjuran jangka
panjang dari pengobatan ini masih belum jelas. Beberapa peneliti menyarankan bahwa,
mengingat mahalnya harga perangkat ini dan kurangnya data yang konklusif, penggunaan
secara umum tidak disarankan dan pengobatan dengan perangkat ini harus dibatasi pada
pengaturan penelitian (Masaoka 2009). Pendekatan dan perbaikan alternatif untuk terapi
GES saat ini sedang dieksplorasi (Parkman 2010).
Pada kasus gastroparesis yang paling lanjut, gastrektomi hampir total telah dilakukan
untuk memotong perut yang tidak mengosongkan dan mengurangi gejala, meskipun
keberhasilannya terbatas. Prosedur drainase seperti piloromiotomi atau piloroplasti adalah
pilihan bedah lain untuk pengobatan gastroparesis yang dapat dipertimbangkan (Abell
2006). Transplantasi pankreas mengakibatkan perkembangan yang terhenti atau
polineuropati perifer yang sebagian terbalik; Namun, data terbatas mengenai koreksi status
gastroparesis diabetik setelah transplantasi pankreas atau setelah transplantasi pankreas-
ginjal pada pasien dengan diabetes tipe 1 (Abell 2006; Waseem 2009). Perawatan
eksperimental baru juga tersedia dan mencakup kemungkinan penggunaan transplantasi
sel induk saraf enterik dan sel interstisial jaringan Cajal (ICC) di masa depan — sel di
saluran GI yang memengaruhi kontraksi otot polos (Parkman 2010).

RINGKASAN

Gastroparesis bisa dibilang merupakan manifestasi gastropati diabetik yang paling rumit
dan menantang, terkait dengan gejala GI kronis dan dalam beberapa kasus yang
melemahkan. Terapi nutrisi tentunya menjadi dasar dari strategi pengobatan, meskipun
kurangnya penelitian yang mendukung kemanjurannya, dan masuk akal dan bijaksana
untuk digunakan mengingat pemahaman tentang fisiologi pengosongan lambung yang
tertunda yang mendefinisikan gastroparesis. Penelitian di masa depan diperlukan untuk
menentukan praktik terapi nutrisi terbaik dan rekomendasi pola makan untuk orang yang
menderita gastroparesis.

BIBLIOGRAFI

Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, Farrugia G, Forster J, Hasler WL, McCallum
RW, Olden KW, Parkman HP, Parrish CR, Pascricha PJ, Prather CM, Soffer EE,
Twillman R, Vinik AI: Pengobatan gastroparesis: multidisiplin
 tinjauan klinis. Neurogastroenterol Motil 18: 263-283, 2006  

Abrahamsson H: Pilihan pengobatan untuk pasien dengan gastroparesis parah. Gut 56:

877–883, 2007  

American Diabetes Association: Rekomendasi nutrisi dan intervensi untuk diabetes:

pernyataan posisi dari American Diabetes Association. Perawatan Diabetes 31 (Suppl.
1): S61 – S78, 2008  

Baggio LL, Drucker DJ: Biologi incretins: GLP-1 dan GIP. Gastroenterologi 132: 2131–2157,
2007  

Barnett JL, Owyang C: Konsentrasi glukosa serum sebagai modulator motilitas lambung
interdigestif. Gastroenterologi 94: 739–744, 1988  

Fraser R, Horowitz M, Maddox A, Harding P, Chatterton B, Dent J: Hiperglikemia

memperlambat pengosongan lambung pada diabetes mellitus tipe 1 (tergantung
insulin). Diabetologia 33: 675–680, 1990  

Hasler WL: Gastroparesis: konsep dan pertimbangan terkini. Medscape J Med 10:16,

2008  

Hlebowicz J, Darwiche G, Bjorgell L, Almer LO: Pengaruh cuka sari apel pada pengosongan
lambung tertunda pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1: studi percontohan. BMC
Gastroenterol 7:46, 2007  

Hsu JJ, Lee ST, Glena RC, Hach J, Nelson DK, Kim CH: Sindrom Gastroparesis: gejala
sisa nutrisi dan dampak manipulasi pola makan pada gejala. Gastroenterologi 108: A17,
1995  

Kong MF, Horowitz M, Jones KL, Wishart JM, Harding PE: Riwayat alami gastroparesis
diabetik. Perawatan Diabetes 22: 503–507, 1999  

Ma J, Stevens JE, Cukier K, Maddox AF, Wishart JM, Jones KL, Clifton PM, Horowitz M,
Rayner CK: Pengaruh preload protein pada pengosongan lambung, glikemia, dan
hormon usus setelah makan karbohidrat dalam jenis makanan yang dikontrol 2
diabetes. Perawatan Diabetes 32: 1600–1602, 2009  

Masaoka T, Tack J: Gastroparesis: konsep dan manajemen saat ini. Gut dan 

Hati 3: 166–173, 2009 
Olausson EA, Alpsten M, Larsson A, Mattsson H, Andersson H, Attvall S: Ukuran partikel
kecil dari makanan padat meningkatkan pengosongan lambung dan respons glikemik
postprandial terlambat pada subjek diabetes dengan gastroparesis. Diabetes Res Clin
Pract 80: 231–237, 2008  
Ordog T, Hayashi Y, Gibbons SJ: Patogenesis seluler gastroenteropati diabetik. Minerva
Gastroeneterol Dietol 55: 315–343, 2009  

Parkman HP: Hubungan patofisiologis antara gastroparesis dan GERD. Gastroenterol

Hepatol 5 (Suppl. 18): 4–8, 2009  

Parkman HP, Camilleri M, Farrugia G, McCallum RW, Bharucha AE, Mayer EA, Tack JF,
Spiller R, Horowitz M, Vinik AI, Galligan JJ, Pasricha J, Kuo B, Szarka LA, Marciani L,
Jones K, Parrish CR , Sandroni P, Abell T, Ordog T, Hasler W, Koch KL, Sanders K,
Norton NJ, Hamilton F: Gastroparesis dan dispepsia fungsional: kutipan dari pertemuan
AGA / ANMS. Neurogastroenterol Motil 22: 113–133, 2010  

Parrish CR, Pastors JG: Manajemen nutrisi gastroparesis pada penderita

diabetes. Spektrum Diabetes 20: 231–234, 2007  

Reddy S, Ramsubeik K, Vega KJ, Federico J, Palacio C: Apakah kadar HbA1c berkorelasi
dengan penundaan pengosongan lambung pada pasien diabetes? J Neurogastroenterol
Motil 16: 414–417, 2010  

Waseem S, Moshiree B, Draganov PV: Gastroparesis: tantangan diagnostik saat ini dan
pertimbangan manajemen. Dunia J Gastroenterol 15: 25–37, 2009  

Meghann Moore, MPH, RD, CDE, adalah Koordinator Program dari Program Edukasi
Manajemen Mandiri Diabetes dan Konsultan Manajemen Nutrisi / Diet di The Polyclinic,
Seattle, WA.

 
 
 
Bab 19

Terapi Nutrisi untuk
Bedah Bariatrik dan Diabetes
MARGARET FU R TADO, MS, R D , DAN ALISON B. EVE R t, MS, R D , CDE
 

Sorotan Patofisiologi Obesitas

Jenis Prosedur Bariatrik

Indikasi Medis untuk Bedah Bariatrik

Prosedur Bedah Bariatrik dan Hasil Terkait Diabetes Terapi Nutrisi dan Intervensi
Terkait untuk Bedah Bariatrik Kesimpulan
 
Highlight
Terapi Nutrisi untuk Bedah
Bariatrik dan Diabetes
Pasien ditantang oleh gangguan toleransi glukosa dapat mengambil manfaat dari
operasi bariatrik, karena kebanyakan studi melaporkan 99-100 pencegahan% dari
pro gression diabetes, sedangkan individu - als dengan diabetes sebelum operasi memiliki
tarif remisi berkisar 55-95%.

Parameter untuk operasi bariatrik BMI 40 kg / m 2 atau lebih tinggi tanpa

komorbiditas atau 35 kg / m 2 atau lebih tinggi dengan komorbiditas yang

signifikan. Percobaan kecil telah menunjukkan manfaat glikemik dari operasi bariatrik pada

pasien dengan diabetes tipe 2 dan BMI 30-35 kg / m 2 ; Namun, saat ini jumlahnya tidak
mencukupi
Sebuah meta-analisis dari 136 penurunan berat badan operasi studi, termasuk 22.094  individu
yang terlibat , mengungkapkan sebuah keseluruhan tipe 2 dia - bêtes tingkat remisi dari 84%
setelah Roux-en-Y bypass lambung (RYGBP), sedangkan, setelah band lambung adjustable
- ing , tingkat remisi diabetes adalah 48%.   

pasien dengan diabetes tipe 2 dan BMI <35 kg / m 2 di luar protokol penelitian.

Setelah operasi bariatric, kemajuan terapi nutrisi dari makanan cair yang jelas untuk
cairan penuh untuk makanan bubur untuk sebuah mekanis diubah lembut makan tiga barang
Pat-. Perhatian penting adalah ade - quate protein asupan.

Terapi Nutrisi untuk Bedah Bariatrik dan Diabetes

Obesitas telah mencapai proporsi epidemi, dengan perkiraan bahwa> 65% populasi
AS mengalami kelebihan berat badan atau obesitas (Hill 2003). Dengan menggunakan data
National Health and Nutrition Examnation Survey (NHANES) yang dikumpulkan antara 1999
sampai 2004, prevalensi kelebihan berat badan di antara anak-anak dan remaja serta
obesitas di antara pria meningkat secara signifikan tanpa perubahan pada wanita (Ogden
2006). Selain itu, telah terjadi peningkatan yang mengkhawatirkan dalam prevalensi
obesitas ekstrim atau berat (McTigue 2006). Dari 1986 hingga 2000 pada orang dewasa
prevalensi obesitas (BMI ≥30 kg / m2) dua kali lipat, obesitas morbid (BMI ≥40 kg / m2)
empat kali lipat, dan obesitas super (BMI ≥50 kg / m2) meningkat lima kali lipat di Amerika
Serikat ( Sturm 2003). Prevalensi obesitas di antara anak-anak, menunjukkan adanya
epidemi ini tidak terlihat akhir (McTigue 2006).

Penurunan berat badan medis melalui program intervensi gaya hidup, termasuk
terapi nutrisi, modifikasi perilaku, regimen aktivitas fisik, dan farmakoterapi, belum dipelajari
secara ekstensif untuk menentukan efektivitas dalam pengobatan obesitas morbid
(Buchwald 2005; Tsai 2005). Pernyataan konsensus tahun 2004 yang dibuat oleh panel ahli
dalam obesitas dan bedah bariatrik menyimpulkan bahwa penurunan berat badan jangka
panjang pada populasi ini sulit dicapai dengan diet, olahraga, dan farmakoterapi (Buchwald
2005). Di antara orang dengan kelebihan berat badan dan / atau obesitas, penelitian
menemukan hanya 20% yang mampu mempertahankan penurunan berat badan dalam
jangka panjang (Wing 2005). Penelitian lain mengungkapkan bahwa obesitas berat adalah
kondisi yang sulit disembuhkan yang sangat sulit untuk diperbaiki dalam jangka panjang
melalui pengobatan konvensional, termasuk berbagai rejimen diet, modifikasi gaya hidup,
dan penggunaan agen farmasi (Ostman 2004). Kebanyakan pasien yang datang untuk
operasi bariatrik telah gagal beberapa kali untuk mencapai penurunan berat badan yang
berkelanjutan dengan menggunakan pilihan perawatan non-bedah (Buchwald 2005). Oleh
karena itu, pengobatan bedah untuk obesitas, yang telah ditemukan tidak hanya untuk
mengurangi obesitas tetapi juga faktor risiko utama untuk diabetes tipe 2, tampaknya
menjadi cara yang efektif untuk mengobati kedua penyakit penyerta (Sjöström 2004). Saat
ini, operasi bariatrik telah dianggap sebagai satu-satunya alternatif pengobatan yang mampu
menghasilkan penurunan berat badan yang signifikan dan berkelanjutan, serta peningkatan
status kesehatan dan kualitas hidup (Buchwald 2004). Bab ini dimulai dengan tinjauan
singkat tentang patofisiologi obesitas dan bagaimana prosedur operasi bariatrik dapat
mempengaruhi ukuran hasil seperti inflamasi, resistensi insulin, dan glikemia. Bagian
selanjutnya memberikan gambaran singkat tentang berbagai jenis prosedur operasi
bariatrik, tinjauan implikasi medis untuk operasi bariatrik, dan temuan penelitian tentang
tingkat remisi diabetes setelah operasi bariatrik. Bab ini diakhiri dengan ringkasan terapi
nutrisi dan intervensi lain untuk pasien diabetes saat mereka mempersiapkan operasi
bariatrik dan setelahnya.

PATOFISIOLOGI OBESITAS

Bukti menunjukkan bahwa jaringan adiposa dan metabolisme lipid yang abnormal
memainkan peran penting dalam patofisiologi obesitas, meskipun mekanisme seluler dan
molekuler belum dijelaskan (Samuel 2010). Selain itu, ada spekulasi bahwa keadaan kronis
peradangan tingkat rendah, mungkin diabadikan oleh sitokin proinflamasi dan peptida yang
diproduksi oleh jaringan adiposa, mungkin terlibat dalam hubungan antara obesitas dan
penyakit kardiovaskular dan resistensi insulin (Tretjakovs 2009; Vázquez 2005). Prosedur
bypass lambung telah dikaitkan dengan penurunan resistensi insulin, tingkat mediator
inflamasi, dan penanda fungsional aterosklerosis koroner (Habib 2009; Batsis 2008;
Kashyap 2010).

Mengingat kemungkinan peran ceramide plasma sebagai mediator peradangan,

resistensi insulin, dan penurunan berat badan, perubahan kadar ceramide setelah operasi
bypass lambung dapat berfungsi sebagai indikator peningkatan resistensi insulin dan
peradangan yang diinduksi lipid. Efek prosedur bariatrik pada penurunan berat badan,
sensitivitas insulin, ceramide plasma, faktor risiko kardiovaskular, dan penanda proinflamasi
sebelum dan 3 dan 6 bulan setelah operasi telah diperiksa (Huang 2011). Enam bulan
setelah operasi, peningkatan sensitivitas insulin berhubungan dengan perubahan kadar
ceramide total dan faktor nekrosis tumor plasma. Para peneliti menyimpulkan bahwa ada
peran potensial untuk kadar ceramide sebagai mediator keadaan proinflamasi, serta
peningkatan sensitivitas insulin setelah prosedur bypass lambung.

Pasien dengan gangguan toleransi glukosa dapat mengambil manfaat dari

pembedahan bariatrik, karena sebagian besar penelitian melaporkan 99-100% pencegahan
perkembangan diabetes. Pada pasien dengan diabetes sebelum operasi, angka remisi
diabetes berkisar antara 55 hingga 95% (ADA 2012). Tingkat remisi dapat bervariasi,
tergantung pada jenis prosedur bariatrik (misalnya, pengikatan lambung vs. bypass
lambung) dan berapa lama individu tersebut menderita diabetes. Individu dengan durasi
terpendek dan bentuk paling ringan dari diabetes tipe 2 dilaporkan memiliki tingkat remisi
diabetes yang lebih tinggi (Schauer 2003). Namun, semua prosedur bariatrik umumnya
menghasilkan penurunan berat badan dan kontrol glikemik yang lebih baik jika dibandingkan
dengan modifikasi gaya hidup. Beberapa prosedur menawarkan penurunan berat badan dan
tingkat remisi diabetes yang unggul dan akan diringkas nanti di bab ini. Dipercaya bahwa
hasil ini disebabkan oleh bypass dari foregut, yang menyebabkan peningkatan level
enteroglucagon dan peningkatan penurunan berat badan (Greenway 2002).

Ketika epidemi obesitas memburuk, ada peningkatan minat pada operasi penurunan
berat badan, karena saat ini merupakan terapi yang paling efektif untuk memerangi penyakit
obesitas berat. Selain itu, ada minat yang signifikan terhadap penurunan mortalitas dan
morbiditas yang terkait dengan operasi bariatrik. Sejak 2005, lebih dari 200.000 prosedur
bedah bariatrik dilakukan setiap tahun di A.S., dengan perkiraan setengah juta diselesaikan
di seluruh dunia setiap tahun (Buchwald 2005).
JENIS PROSEDUR BARIATRIK

Bypass Lambung Roux-en Y (RYGBP)

Gambar 19.1 mengilustrasikan 4 prosedur bedah bariatrik yang umum. Teknik

RYGBP dikembangkan oleh Mason dan Ito pada tahun 1967 dengan menggunakan alat
bedah untuk membuat kantong lambung yang hanya menampung ~ 30 cc (Mason 1967).
Kantung atas seluruhnya terbagi dari sisa lambung dan dianastomosis ke jejunum melalui
anastomosis gastrojejunal yang sempit. Anastomosis entero-entero antara ekstremitas
biliopankreas yang dikeluarkan dan ekstremitas pencernaan dibuat, biasanya dilakukan 100-
150 cm di distal gastrojejunostomy. Namun, pada beberapa pasien dengan obesitas berat
dan / atau dengan tingkat BMI> 50 kg / m2, anastomosis dapat mencapai 250 cm untuk
memungkinkan penurunan berat badan yang lebih besar (Keidar 2011).

Laparoskopi Adjustable Banding (LAGB)

LAGB adalah prosedur restriktif murni yang melibatkan penanaman tabung seperti
pita silikon di sepanjang bagian atas perut untuk mengelilinginya, membentuk area perut
seperti kantong di atas pita dan sebagian besar perut di bawahnya. LAGB menyempitkan
kardia perut dan diamankan pada tempatnya untuk membantu mengurangi risiko selip
retrograde perut melalui pita. Penyesuaian dapat dilakukan pada pita dengan menyuntikkan
atau menarik larutan garam dari inti berlubang pita melalui port subkutan yang terhubung ke
pipa dan cincin berikutnya yang mengelilingi bagian atas perut (Keidar 2011).

Gastrektomi Lengan Vertikal (VSG)

VSG, biasanya disebut sebagai “lengan baju,” membuat perut 100 sampai 150 mL
melalui pembuatan gastrektomi parsial dari sisi kelengkungan yang lebih besar dari perut,
sedangkan 6–8 cm antrum terakhir tetap utuh. Oleh karena itu, dengan selongsong, pilorus
tetap utuh, yang membantu mencegah masalah pengosongan lambung (Keidar 2011).
Pendekatan dua tahap pada pasien berisiko tinggi yang mencari pengalihan laparoskopi
biliopanreatik dengan saklar duodenum (BPD-DS) adalah operasi malabsorpsi berisiko
tinggi yang akan dibahas di bagian selanjutnya (Gagner 2005). VSG dilakukan pertama dan
BPD-DS beberapa bulan kemudian sebagai prosedur kedua di antara pasien berisiko tinggi
dan / atau pasien dengan BMI sangat tinggi (misalnya,> 60 kg / m2). Prosedur ini terbukti
menurunkan morbiditas dan mortalitas bedah dibandingkan dengan pendekatan satu tahap.
Anehnya, individu sering menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan setelah
VSG / tahap pertama, dan VSG sekarang mulai berkembang sebagai prosedur bariatrik
independen, dengan beberapa operator asuransi menggantinya sebagai prosedur yang
berdiri sendiri.

Biliopancreatic Diversion (BPD)

Prosedur BPD terdiri dari gastrektomi distal horizontal yang memungkinkan fungsi
perut bagian atas 200-500 mL (variabel dengan kebutuhan pasien) dan membiarkan fundus
tetap utuh (Scopinaro 2005). Sisa lambung kemudian dianastomosis ke bagian distal 250
cm usus halus (tungkai pencernaan). Usus kecil yang dikeluarkan, termasuk duodenum,
jejunum, dan bagian dari ileum proksimal, membawa sekresi empedu dan pankreas (tungkai
bilipankreas) dan terhubung ke saluran pencernaan 50 cm proksimal ke katup ileocecal.
Oleh karena itu, satu-satunya bagian dari usus halus di mana sekresi pencernaan dan
nutrisi bercampur adalah “anggota tubuh biasa” sepanjang 50 cm. Tungkai pencernaan (~
200-250 cm panjangnya) memungkinkan absorpsi beberapa protein dan karbohidrat
sederhana, sedangkan lemak dan pati diserap dalam tungkai umum pendek (Kei- dar 2011).

Pengalihan Biliopankreas dengan Saklar Duodenal (BPD-DS)

BPD-DS melibatkan "selongsong" yang dikutip di atas, meninggalkan reservoir

lambung 150 hingga 200 mL. Duodenum tertutup 2 cm di distal pilorus, dan terbentuk
anastomosis duodeno-ileal (DS) (Hess 2005; Marceau 1998). Fundus lambung hampir
seluruhnya diangkat, sedangkan antrum, pilorus, dan segmen yang sangat kecil dari
duodenum dibiarkan utuh, bersama dengan saraf vagus. Dengan prosedur BPD-DS,
anastomosis entero-entero dibuat lebih proksimal pada ekstremitas pencernaan,
memungkinkan saluran umum yang lebih panjang 100 cm dibandingkan prosedur BPD asli
(Keidar 2011).

INDIKASI MEDIS UNTUK BEDAH BARIATRIK

 Untuk dipertimbangkan sebagai kandidat untuk operasi bariatrik, seseorang harus
memenuhi kriteria berikut: BMI minimal 40 kg / m2 jika tidak ada komorbiditas yang
signifikan atau BMI minimal 35 kg / m2 jika setidaknya ada satu komorbiditas yang
signifikan, seperti penyakit kardiovaskular, diabetes tipe 2, apnea tidur obstruktif, dan
hipertensi (Yermilov 2009). Baru-baru ini, ahli bedah
diberikan izin untuk memasukkan sistem LAPS (merek
dagang oleh Allergan, Inc.) dari pengikat lambung yang
dapat disesuaikan pada pasien dengan tingkat BMI yang
lebih rendah dari 30-35 kg / m2, tetapi prosedur ini saat
ini tidak ditanggung oleh asuransi.

Gambar 19.1 Empat operasi bariatrik umum: LANG

(panel kiri atas), VSG (panel kanan atas), RYGB (panel
kanan bawah), dan BPD-DS (panel kiri bawah).

Diabetes Tipe 2 dan Indikasi untuk Pembedahan

Untuk pasien dengan diabetes tipe 2, Federasi Diabetes Internasional (IDF)

menguraikan kriteria kelayakan dan prioritas (IDF 2011). Dalam semua kasus, pasien
seharusnya gagal untuk menurunkan dan mempertahankan penurunan berat badan yang
signifikan melalui program manajemen berat badan non-bedah dan memiliki diabetes tipe 2
yang tidak menanggapi strategi intervensi gaya hidup (dengan atau tanpa metformin) dan
A1C <7%. Sebuah tim yang berspesialisasi dalam diabetes harus menentukan persyaratan
atau prioritas bersyarat. Kontraindikasi pembedahan termasuk penyalahgunaan alkohol dan
obat, penyakit kejiwaan yang tidak terkontrol, dan kurangnya pemahaman tentang risiko /
manfaat, hasil pembedahan yang diharapkan, dan alternatif serta perubahan gaya hidup
yang diperlukan dengan jenis prosedur ini. Tabel 19.1 merangkum kelayakan dan prioritas
IDF untuk operasi bariatrik.

American Diabetes Association (ADA) juga membuat rekomendasi untuk penderita

diabetes tipe 2 dan operasi bariatrik (ADA 2012). Orang dewasa dapat dipertimbangkan
untuk operasi bariatrik dengan BMI> 35 kg / m2 dan diabetes tipe 2, terutama jika diabetes
atau penyakit penyerta yang terkait sulit dikendalikan dengan gaya hidup dan terapi
farmakologis, dapat dipertimbangkan untuk operasi bariatrik. ADA mencatat bahwa
meskipun uji coba kecil telah menunjukkan manfaat glikemik dari operasi bariatrik pada
pasien dengan diabetes tipe 2 dan tingkat BMI 30-35 kg / m2, saat ini tidak cukup bukti
untuk secara umum merekomendasikan operasi pada pasien dengan BMI <35 kg / m2 di
luar. dari protokol penelitian.

Tabel 19.1 Kelayakan dan Prioritas Bedah Bariatrik Berdasarkan Kegagalan Terapi
Penurunan Berat Badan Nonsurgical, BMI *, dan Pengendalian Penyakit

Rentang BMI Memenuhi syarat untuk

Di prioritaskan untuk bedah
oprasi

<30 Tidak Tidak

30–35 Ya, conditional† Tidak
35–40 Ya Ya, conditional†
>40 Ya Ya
* BMI harus diturunkan 2,5 poin BMI untuk orang Asia.

† Untuk individu dengan tingkat A1C> 7,5%, meskipun telah dioptimalkan

sepenuhnya pada terapi konvensional, terutama jika berat badan meningkat, atau
komorbiditas responsif berat lainnya tidak mencapai target (seperti lipid, tekanan
darah, dan apnea tidur obstruktif), bariatrik operasi dapat dipertimbangkan secara
kondisional.

Diadaptasi dari IDF 2011.

PROSEDUR OPERASI BARIATRIK DAN HASIL YANG TERKAIT DIABETES

Bedah bariatrik mungkin menawarkan titik akhir yang baru: perbaikan besar dan
bahkan remisi diabetes secara total untuk beberapa individu. Prosedur RYGBP, BPD, dan /
atau BPD-DS menawarkan penurunan berat badan dan tingkat remisi diabetes yang unggul
daripada prosedur non-pengalihan yang kurang invasif seperti LAGB (IDF 2011). Tidak ada
bukti yang mendukung penggunaan lipektomi subkutan (sedot lemak) sebagai pengobatan
untuk diabetes tipe 2 pada pasien obesitas (Klein 2004).

Analisis retrospektif melaporkan hasil pada 330 dari 608 (50,6%) pasien obesitas
yang tidak sehat yang memiliki diabetes tipe 2 atau gangguan toleransi glukosa yang telah
menjalani operasi bypass lambung (Pories 1995). Selain penurunan berat badan yang
signifikan dan bertahan lama (37% dari total berat badan 1 tahun pasca operasi dan 30%
total penurunan berat badan 14 tahun setelah operasi), pasien ini mencapai hasil yang luar
biasa dalam hal remisi diabetes tipe 2. Pada 121 dari 146 (82,9%) pasien dengan diabetes
tipe 2, dan pada 150 dari 152 pasien (98,7%) dengan gangguan toleransi glukosa, kadar
glukosa normal, A1C, dan insulin dipertahankan. Sebagai catatan, kadar glukosa darah
kembali ke tingkat normal dalam beberapa hari setelah prosedur RYGBP (sebelum
penurunan berat badan yang signifikan).

Penelitian tambahan melaporkan hasil yang serupa. Dalam meta-analisis dari 136
studi operasi penurunan berat badan yang mencakup 22.094 subjek yang menjalani
berbagai prosedur operasi bariatrik, diabetes benar-benar sembuh pada 76,8% pasien dan
sembuh atau membaik pada 86% (Buchwald 2004).

Studi Obesitas Swedia (yang merupakan percobaan pembedahan bariatrik

multisenter yang prospektif dan serempak) membandingkan pembedahan dengan
pengobatan medis obesitas setelah 2 tahun di antara 4.047 pasien, dan 1.703 pasien pada
10 tahun (Sjöström 2004). Dua tahun setelah operasi bariatrik, tidak ada pasien yang
mengembangkan diabetes tipe 2, sedangkan 5% dari kelompok perawatan medis
menderita; pada 10 tahun, risiko terkena diabetes tipe 2 tiga kali lebih tinggi untuk kelompok
yang diobati secara medis, sedangkan pemulihan dari diabetes tipe 2 tiga kali lebih umum di
antara kelompok operasi bariatrik. Sejumlah kecil pasien RYGBP tidak mengalami remisi
total dari diabetes. Orang-orang ini dicirikan memiliki diabetes tipe 2 untuk durasi yang lebih
lama, menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki sisa massa sel  yang tidak
mencukupi untuk memungkinkan terjadinya euglikemia setelah operasi (Sjöström 2004).
Analisis selanjutnya dari data Studi Obesitas Swedia mengungkapkan bahwa pasien yang
menjalani operasi bariatrik juga mengalami penurunan angka kematian (Sjöström 2007).

Sebuah meta-analisis dan tinjauan sistematis yang dilakukan pada tahun 2009
mengungkapkan bahwa pada 78,1% kasus diabetes tipe 2, diperoleh resolusi lengkap
(kadar glukosa darah normal tanpa obat terkait diabetes) (Buchwald 2009). Ketika
memasukkan individu yang mengutip perbaikan dalam kontrol glikemik mereka,
persentasenya meningkat menjadi 86,6%. Resolusi diabetes terjadi secara bersamaan,
dengan penurunan berat badan rata-rata 38,5 kg, yang mewakili 55,9% dari penurunan
berat badan berlebih.

Meskipun parameter yang ditetapkan secara tradisional untuk operasi bariatrik

dengan BMI ≥40 kg / m2 tanpa komorbiditas, atau ≥35 kg / m2 dengan komorbiditas yang
signifikan, uji coba terbaru di antara individu dengan tingkat BMI <35 kg / m2 melaporkan
remisi lengkap dari diabetes tipe 2 pada persentase kasus yang sama atau lebih tinggi
dibandingkan yang terlihat di antara pasien dengan status obesitas berat setelah RYGBP
(Cohen 2006; Lee 2008). Ada bukti bahwa operasi ini dapat menyebabkan bantuan anti-
diabetes lebih dari yang terlihat dengan penurunan berat badan saja (Cummings 2009).
Cummings menemukan bahwa indeks sensitivitas insulin, yang dihitung melalui pengujian
toleransi glukosa intravena dan pemodelan minimal, meningkat empat hingga lima kali lipat.
Peningkatan ini terkait dengan peningkatan hormon peka insulin adiponektin, terutama
bentuk berat molekul tinggi, yang meningkat sebagai respons terhadap jumlah penurunan
massa lemak dan memprediksi sejauh mana peningkatan sensitivitas insulin yang
diperkirakan oleh model homeostatis. penilaian. Jumlah lipid yang ditemukan di otot turun
setelah RYGBP, seperti halnya di hati. Penurunan kadar lemak hati dan otot ini juga dapat
membantu meningkatkan sensitivitas insulin, karena akumulasi lemak di kedua jaringan ini
dianggap sebagai faktor kunci dalam peningkatan kadar glukosa darah (Cummings 2009).

Pengaruh prosedur BPD pada remisi diabetes juga telah dievaluasi, dan
dihipotesiskan bahwa perubahan positif terjadi pada gen yang mengontrol metabolisme
asam lemak dan glukosa di otot. Sensitivitas insulin meningkat 6 bulan setelah BPD dan
tetap membaik, tanpa perbaikan tambahan dari 2 menjadi 10 tahun setelah operasi
(Cummings 2009). Meskipun laporan ini menjanjikan, peringatan kritis terletak pada
kenyataan bahwa pengamatan ini dilakukan setelah operasi, mulai dari beberapa bulan
hingga beberapa tahun pasca operasi, pada titik di mana penurunan berat badan yang
signifikan telah terlihat (Cummings 2008; Dixon 2008).

TERAPI NUTRISI DAN INTERVENSI TERKAIT UNTUK PEMBEDAHAN BARIATRIK

Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE untuk

menentukan rekomendasi berbasis bukti dan pedoman untuk intervensi terapi nutrisi
diabetes sebelum dan sesudah operasi bariatrik. Kriteria pencarian meliputi berikut ini:
nutrisi, diet, intervensi gaya hidup, diabetes, diabetes tipe 2, operasi bariatrik dan operasi
bypass, dan bahasa Inggris sejak 1999. Tidak ada artikel terkait intervensi terapi nutrisi pada
subjek dengan diabetes tipe 2, sebelum atau sesudah operasi bariatrik , ditemukan. Secara
umum, rekomendasi terapi nutrisi didasarkan pada studi yang dilakukan pada subjek tanpa
diabetes dan pengalaman dan penilaian klinis profesional daripada hasil studi khusus
diabetes.

Panduan dikembangkan oleh upaya bersama dari American Association of Clinical

Endocrinologists, the Obesity Society, dan American Society for Metabolic and Bariatric
Surgery (ASMBS) untuk membantu menginformasikan penyedia layanan kesehatan yang
menangani pasien dengan diabetes dan obesitas sebelumnya. dan setelah operasi bariatrik
(Mechanick 2008). Disarankan agar semua pasien yang membutuhkan insulin sebelum
operasi bariatrik konsentrasi glukosa darahnya dipantau secara teratur dan insulin diberikan
untuk mengontrol hiperglikemia yang signifikan.
 Penilaian nutrisi pra operasi. ASMBS juga secara independen menerbitkan pedoman
nutrisi umum sebelum dan sesudah operasi untuk RYGBP, LAGB, dan BPD dengan dan
tanpa prosedur penggantian duodenum (BPD-DS) (Aills 2008). Penilaian nutrisi pra operasi
mencakup antropometri, termasuk tinggi dan berat badan yang akurat, BMI, dan kelebihan
berat badan; riwayat berat badan, termasuk upaya penurunan berat badan sebelumnya dan
baru-baru ini, jika diperlukan oleh program (dan / atau pembawa asuransi pasien); dan
riwayat kesehatan dengan penyakit penyerta saat ini, obat resep, dan semua suplemen
yang dijual bebas, termasuk vitamin / mineral dan herbal atau suplemen lainnya. Ini juga
mencakup riwayat asupan makanan pada hari kerja dan akhir pekan serta tinjauan log
makanan, jika tersedia; kebiasaan makan di luar; dan penilaian potensi gangguan pola
makan, termasuk gangguan makan berlebihan. Jika diduga ada gangguan makan
berlebihan, rujukan ke penyedia perilaku dan / atau ahli diet terdaftar yang berspesialisasi
dalam gangguan makan dapat membantu. Selain itu, pasien harus ditanyai tentang
kemampuannya untuk membeli suplemen vitamin / mineral dan / atau protein yang
diresepkan setelah operasi untuk mengurangi risiko kekurangan nutrisi. Setidaknya mungkin
ada bantuan jangka pendek untuk pasien yang membutuhkan keuangan, seperti dari
Obesity Action Coalition (OAC), yang memungkinkan dokter yang berafiliasi dengan
program bedah bariatrik untuk meminta suplemen vitamin / mineral gratis selama 3 bulan.

Kesalahpahaman yang umum terjadi adalah bahwa pasien dengan obesitas berat
mendapat nutrisi yang baik, tetapi hal ini tidak terjadi pada banyak pasien pra operasi,
terutama dalam hal mikronutrien. Beberapa pasien pra operasi mungkin memiliki riwayat diet
yang signifikan atau pola makan yang tidak termasuk konsumsi buah-buahan, sayuran, dan
biji-bijian secara teratur. Orang-orang ini mungkin berisiko tinggi mengalami osteopenia,
sarcopenia, dan / atau defisiensi terkait nutrisi lainnya. Sangat penting bagi dokter yang
bekerja dengan pasien bariatrik pra operasi untuk memeriksa kecukupan makanan saat ini,
serta risiko yang dirasakan untuk kekurangan vitamin / mineral. Suplemen vitamin / mineral
harian mungkin disarankan sebelum operasi untuk membantu memastikan asupan
mikronutrien yang memadai (Aills 2008).

Kekurangan Vitamin / Mineral

Penting untuk memantau kekurangan vitamin dan mineral baik sebelum operasi
maupun pasca operasi (Aills 2008; IDF 2011). Sebelum operasi, pasien dengan obesitas
berat mungkin berisiko mengalami defisiensi beberapa vitamin B kompleks, penting untuk
metabolisme karbohidrat yang memadai serta fungsi saraf, yang memengaruhi nafsu makan
(Flancbaum 2006; Boylan 1988). Selain itu, sebanyak 50% pasien pra operasi mungkin
kekurangan zat besi (Flancbaum 2006), serta memiliki kekurangan yang berhubungan
dengan seng, selenium, dan vitamin A, E, dan C (Buffington 1993; Boylan 1988; Reitman
2002). Masalah nutrisi dan risiko untuk prosedur operasi bariatrik dirangkum dalam Tabel
19.2.

Vitamin D. Penelitian telah menunjukkan bahwa 60-80% pasien obesitas berat

mungkin kekurangan vitamin D (Buffington 1993; Ybarra 2005; Flancbaum 2006; Carlin
2006). Kekurangan vitamin D dapat menurunkan penyerapan kalsium makanan dan
meningkatkan kalsitriol, kemungkinan mengakibatkan adaptasi metabolik yang mendukung
deposisi jaringan adiposa, yang berpotensi memperburuk penambahan berat badan (El-
Kadre 2004; Schrager 2005). Diketahui juga bahwa risiko kekurangan vitamin D umumnya
meningkat setelah operasi bariatrik. Selain itu, semakin tinggi BMI pasien, semakin besar
risiko defisiensi (Aills 2008).

Thiamin. Pasien yang datang untuk operasi bariatrik yang sudah kekurangan
thiamin memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan beri-beri (Aills 2008). Kekurangan
thiamin sebelum operasi telah didokumentasikan setinggi 29% secara keseluruhan dan
dapat bervariasi di antara etnis tertentu, dengan 6,7% kulit putih, hampir 31% dari Afrika
Amerika, dan 47% dari Hispanik dengan defisit pra operasi dalam satu penelitian
( Flancbaum 2006). Hasil ini menunjukkan pentingnya pengujian thiamin sebelum operasi.

Vitamin B12. Banyak obat yang diminum oleh pasien bariatrik pra operasi dapat
mempengaruhi penyerapan dan / atau penyimpanan vitamin B12. Misalnya, dilaporkan
bahwa di antara pasien yang memakai metformin, 10-30% memiliki masalah dengan
absorpsi vitamin B12 yang berkurang (Bauman 2000). Selain itu, tingginya angka pasien
bariatrik yang menderita penyakit gastroesophageal reflux dan perlu mengonsumsi inhibitor
pompa proton dapat memperburuk risiko kekurangan vitamin B12 (Aills 2008). Dalam
kelompok pasien bypass lambung preoperatif, kadar vitamin B12 dievaluasi, dan 13%
menunjukkan defisiensi vitamin B12 (Madan 2006). Peneliti lain melaporkan kadar vitamin
B12 pra operasi di antara pasien bypass lambung dan BPD berada dalam kisaran normal
rendah untuk kedua kelompok (Skroubis 2006). Hasil ini menunjukkan bahwa akan lebih
bijaksana untuk memeriksa kadar vitamin B12 pra operasi di antara calon pasien bedah
bariatrik.

Asam folat. Diperkirakan bahwa antara 23 dan 33% wanita berusia 15-44 tahun
pada populasi umum tidak memenuhi asupan makanan yang direkomendasikan yaitu 400
mg / hari asam folat (Bentley 2006). Kontributor yang mungkin termasuk popularitas diet
rendah karbohidrat / tinggi protein, yang mengurangi kemungkinan penyajian yang memadai
dari sumber makanan folat yang baik, seperti produk biji-bijian yang diperkaya serta buah
dan sayuran segar. Di antara pasien bypass lambung pra operasi, defisiensi folat setinggi
56% telah didokumentasikan. Oleh karena itu, kadar asam folat perlu dinilai sebelum operasi
(Boylan 1988).

Besi. Diperkirakan bahwa wanita usia subur mewakili> 80% populasi pasien operasi
bariatrik di A.S., dan di antara wanita yang sedang menstruasi, kekurangan zat besi dan
anemia terkait dapat menjadi faktor risiko yang tidak bergantung pada operasi (Aills 2008).
Penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan kehilangan darah menstruasi sebanyak
60%, namun tetap memerlukan suplementasi zat besi (Wood 2006). Mungkin yang
mengejutkan, pria gemuk dan calon pembedahan yang berusia kurang dari 25 tahun juga
berisiko mengalami defisiensi zat besi sebelum operasi. Di antara 379 kasus bariatrik
berturut-turut yang diteliti, 44% pasien pra operasi ditemukan kekurangan zat besi, dengan
pasien laki-laki lebih mungkin menderita anemia dibandingkan pasien perempuan (41% laki-
laki vs 19% perempuan) (Flancbaum 2006). Namun, pasien wanita lebih tinggi insiden kadar
feritin yang abnormal. Secara keseluruhan, defisiensi zat besi (yang diukur dengan kadar
besi serum) dan anemia lebih umum pada pasien yang berusia kurang dari 25 tahun jika
dibandingkan dengan pasien yang berusia> 60 tahun (masing-masing 79 vs. 42%). Laporan
ini menyoroti pentingnya skrining pra operasi untuk defisiensi besi dan anemia.

Tabel 19.2 Masalah Gizi / Risiko untuk Prosedur Bedah Bariatrik

Nutrient RYGB BPD BPD- VSG LAGB

P DS
Thiamin + + + ++ +
Vitamin B12 ++ ++ ++ ++ +
+
Folic acid ++ ++ ++ ++ +
+
Iron ++ ++ ++ ++ +
+ +
Vitamin D ++ ++ ++ + +
+ +
+ Asupan harian yang direkomendasikan (tunjangan) atau persiapan multivitamin
standar kemungkinan akan cukup.

++ Risiko defisiensi yang signifikan atau peningkatan kebutuhan.

+++ Risiko defisiensi tinggi. Suplementasi tambahan diperlukan untuk mencegah

defisiensi. Dianjurkan untuk memantau dengan cermat. Pasien mungkin perlu
menambah kadar yang melebihi kebutuhan harian. Diadaptasi dari IDF 2011.

Rekomendasi Diabetes Bedah Bariatrik Pascaoperasi

 Rekomendasi telah dibuat untuk operasi bariatrik pasca operasi (Aills 2008;
Mechanick 2008). Pada periode pasca operasi segera (dalam 4 hari setelah operasi), pada
pasien dengan diabetes tipe 2, kadar glukosa darah puasa secara berkala harus diukur.
Pada pasien yang dirawat di unit perawatan non-intensif, kadar glukosa darah puasa harus
dipertahankan antara 80 dan 110 mg / dL. Langkah ini mungkin memerlukan penggunaan
insulin kerja panjang, seperti insulin glargine atau detemir. Juga direkomendasikan bahwa
nilai glukosa postprandial maksimal di bawah 180 mg / dL. Untuk mencapai nilai ini mungkin
memerlukan analog insulin kerja cepat sebelum makan dan sebelum tidur. Di unit perawatan
intensif, direkomendasikan agar semua nilai glukosa darah dipertahankan idealnya dalam
kisaran 80-110 mg / dL dengan menggunakan infus insulin intravena (Mechanick 2008).

Pada periode akhir pasca operasi (> 4 hari setelah operasi), pemantauan rutin
metabolisme dan nutrisi dianjurkan. Tercatat bahwa pasien yang telah menjalani RYGBP,
BPD, atau BPD-DS yang memiliki gejala hipoglikemik postprandial yang tidak menanggapi
manipulasi nutrisi harus dievaluasi untuk kemungkinan hipoglikemia hiperinsulinemik
endogen terkait dengan nesidoblastosis. Hipoglikemia hiperinsulinemik diteorikan berpotensi
terkait dengan perubahan glukagon-like peptide (GLP) -1 dan hormon usus lainnya
(Meneghini 2007). Hormon usus yang disekresikan oleh sel-L usus kecil, GLP-1, dan
polipeptida penghambat lambung (GIP) terganggu dengan diabetes tipe 2. Pembedahan
metabolik, termasuk bypass lambung dan BPD dengan prosedur penggantian duodenum,
dapat memulihkan fungsi ini. Baik RYGBP dan BPD-DS memungkinkan produksi GLP-1
yang konsisten selama puasa, serta secara postprandial, menghasilkan stimulasi sel-L
melalui kedatangan awal nutrisi ke ileum distal (Patriti 2004). Produksi GLP-1 dapat
mempengaruhi metabolisme glukosa dengan menghambat produksi glukagon, merangsang
sekresi insulin, menunda pengosongan lambung, dan merangsang glikogenogenesis (Patriti
2004).

Pasien juga harus didorong untuk meningkatkan aktivitas fisik mereka (aerobik dan latihan
kekuatan) minimal 30 menit / hari serta meningkatkan aktivitas fisik sepanjang hari segera
setelah dapat ditoleransi. Mereka juga didorong untuk berpartisipasi dalam kelompok
pendukung yang sedang berlangsung setelah keluar dari rumah sakit.

Rekomendasi nutrisi pasca operasi. Panduan klinis telah dikembangkan untuk perawatan
nutrisi setelah prosedur operasi penurunan berat badan dan deteksi serta manajemen
komplikasi seperti defisiensi vitamin dan mineral, osteoporosis, dan hipoglikemia akibat
hipersekresi insulin (Aills 2008). Meskipun tidak secara khusus ditujukan untuk pasien
diabetes, pedoman keseluruhan juga berkaitan dengan pasien diabetes tipe 2. Tujuan dari
perawatan nutrisi setelah operasi adalah 1) untuk memberikan energi dan nutrisi yang cukup
untuk mendukung pelestarian massa tubuh tanpa lemak selama penurunan berat badan
yang ekstrim dan mendukung penyembuhan jaringan dan 2) untuk mendorong minuman
dan makanan yang memaksimalkan penurunan berat badan dan meningkatkan
pemeliharaan berat badan sementara meminimalkan refluks, sindrom dumping, dan rasa
kenyang dini.

Pola makan multiphase pasca operasi sering direkomendasikan untuk mencapai tujuan ini
dan mencakup perkembangan dalam pilihan dan tekstur makanan. Diet cairan bening sering
kali diresepkan pada hari pertama atau kedua. Makanan kemudian biasanya ditingkatkan
menjadi cairan penuh dan kemudian menjadi makanan bubur. Diet lunak yang diubah
secara mekanis biasanya merupakan langkah berikutnya, dan setelah 5–8 minggu, diet
tersebut akhirnya dilanjutkan ke diet penurunan berat badan bedah reguler. Pasien harus
disarankan untuk makan perlahan, umumnya tidak lebih dari 1 ons setiap 10 menit, dan
mereka harus berhenti makan jika merasa kenyang. Pasien juga harus dinasehati untuk
tidak mengkonsumsi minuman dan makanan dalam waktu yang bersamaan. Kebanyakan
pasien dengan cepat belajar untuk mengontrol ukuran porsi, karena makan berlebihan dapat
menyebabkan muntah. Penting juga untuk mengajari pasien untuk mengunyah makanan
mereka secara menyeluruh dan mempraktikkan pola makan dengan penuh perhatian dan
menghindari gangguan saat makan.

Rekomendasi praktik klinis untuk asupan protein setelah pembedahan non-rumit serupa
dengan yang diawasi secara medis untuk puasa protein yang dimodifikasi (70 g / hari pada
diet sangat rendah kalori) (Mahan 2000). Banyak pusat bariatrik merekomendasikan asupan
protein 60–80 g / hari atau 1,0–1,5 g / kg berat badan ideal; studi penelitian saat ini kurang
untuk memastikan persyaratan yang tepat. Setelah prosedur BPD-DS, jumlah protein harus
ditingkatkan sebesar 30% untuk mengakomodasi malab- sorpsi (~ 90 g / hari) (Slater 2004).
Memasukkan suplemen cair ke dalam asupan oral harian pasien selama periode pasca
operasi awal menyediakan sumber protein yang penting serta kalori yang membantu
mencegah hilangnya massa tubuh tanpa lemak. Para ahli dalam praktik klinis telah mencatat
bahwa menambahkan 100 g / hari karbohidrat menurunkan kehilangan nitrogen sebesar
40% dalam puasa protein yang dimodifikasi (Scopinaro 1998).

Fase makan dan rekomendasi umum pasca operasi bariatrik dirangkum dalam Tabel
19.3. Tabel 19.4 mencantumkan makanan dan minuman untuk menunda reintroduksi atau
menghindari operasi pasca-bariatrik.
Tabel 19.3 Fase Makan Umum Pasca-Bariatrik: Kemajuan Makanan dan Minuman pada
Pasien Tanpa Komplikasi

  Duras    
Fase Diet i Makanan yang komentar tambahan
Biasa Disertakan
Cairan bening 1–2 Kaldu, teh herbal / Pasien pasca operasi hari ke-1
hari tanpa kafein, es loli menjalani tes menelan
bebas gula, gelatin gastrogaffin untuk mengetahui
bebas gula, kebocoran; sekali diuji, mulai
minuman dengan teguk dari cairan yang
pemanis buatan, jelas; sajikan makanan pada suhu
dan suplemen tubuh; jenis cairan ini
protein menyediakan elektrolit dan energi
dalam jumlah terbatas untuk
mendorong resolusi aktivitas usus
dan meninggalkan sedikit residu
saluran cerna; diet ini tidak
memadai secara nutrisi
Cairan penuh 10–14 Alternatif susu dan Pasien harus mengonsumsi
hari susu, yogurt dengan minimal 48-64 oz dari total cairan
pemanis buatan, sup per hari; 24–32 ons kombinasi
krim saring, sereal cairan apa pun; fase pola makan
krim, jus sayuran, ini memiliki tekstur yang sedikit
dan puding bebas lebih banyak dan residu lambung
gula; juga termasuk yang meningkat; tekstur cairan
suplemen protein (2 dianggap lebih memungkinkan
oz atau penyembuhan; pola makan
¼ cangkir membatasi kalori dengan energi
suplemen protein dan protein yang setara dengan
setiap jam saat diet sangat rendah kalori
bangun)
Bubur 10–14 + Penekanan pada Pilihan makanan berprotein
Hari makanan kaya dianjurkan untuk 3–6 porsi kecil
protein seperti bubur per hari; pasien mungkin hanya
daging, ikan serpih, dapat mentolerir beberapa
telur orak-arik dan sendok makan pada setiap
pengganti telur, keju makan / snack; total cairan 48–64

Lembut secara mekani ≥14
s hari
Penurunan berat badan 5–8
secara teratur minggu dan mineral setiap
pasca
operasi sehat dan seimbang realistis; Beberapa pasien akan
lunak, bubur buah + oz per hari; pasien didorong
dan sayuran, dan untuk tidak meminum cairan saat
sereal panas makan dan menunggu ~ 30 menit
setelah makan sebelum
melanjutkan minum; makanan
dicampur atau dicairkan dengan
cairan yang cukup untuk
menciptakan tekstur makanan ya
ng berkisar dari milkshake
hingga konsistensi kentang
tumbuk
Makanan dalam fase Fase ini menyediakan makanan
ini termasuk yang teksturnya dimodifikasi
potongan daging sehingga membutuhkan
empuk atau pengunyahan minimal dengan
potongan giling dan menghaluskan, menumbuk,
pengganti daging, menggiling, memotong, atau
buah segar atau mengelupas; tekstur makanan
kalengan yang harus dengan mudah melewati
lembut, sayuran jalur yang dapat disesuaikan atau
yang dimasak atau gastrojejunostomy ke dalam
dikalengkan dengan jejunum
lembut, dan biji-bijian
sesuai toleransi.
Suplemen vitamin Pasien harus diberi konseling
tentang menetapkan tujuan
hari; pola makan penurunan berat badan yang
yang terdiri dari mencapai berat badan normal
protein, buah- (BMI <25 kg / m 2 ); pemeliharaan
buahan, sayur jangka panjang
mayur, dan biji- akan bergantung pada
bijian yang kemampuan pasien untuk
memadai; kebutuha berkomitmen pada aktivitas fisik
n kalori yang teratur dan pola makan yang
berdasarkan tinggi sehat
badan, berat badan,
 usia

Tabel 19.4 Bedah Pasca Bariatrik: Makanan dan Minuman untuk Menunda atau
Menghindari Reintroduksi

Makanan atau Minuman Rekomendasi

Alkohol Hindari / tunda secukupnya

Kafein Hindari / tunda secukupnya

Minuman berkarbonasi Hindari / tunda

Jus buah Menghindari

Makanan berlemak, makanan berlemak tinggi / gorengan Menghindari

Kacang-kacangan, popcorn, makanan berserat lainnya Menunda

Roti lembut "adonan", pasta, nasi Hindari / tunda

Gula, makanan yang mengandung gula, permen pekat Menghindari

Daging merah yang keras dan kering Hindari / tunda

KESIMPULAN

Meskipun telah ada penelitian inovatif di bidang bedah bariatrik, mekanisme

kompleks yang mendasari yang bertanggung jawab untuk remisi diabetes tipe 2 masih harus
dijelaskan sepenuhnya. Uji coba terkontrol yang dirancang dengan baik perlu dilakukan
yang membandingkan manfaat jangka panjang, efektivitas biaya, dan risiko operasi bariatrik
pada individu dengan diabetes tipe 2 dengan terapi medis dan gaya hidup yang optimal
(ADA 2012). Selain itu, penelitian di masa mendatang dapat membantu dalam
pengembangan obat baru yang dapat meniru efek anti-diabetes yang signifikan dari operasi
bariatrik tanpa memerlukan pembedahan itu sendiri. Tampaknya pembedahan bariatrik
mengubah paradigma di mana diabetes dikelola saat ini dan mungkin merupakan alat yang
signifikan dalam membantu mencegah dan / atau mengurangi penyakit diabetes yang parah,
serta obesitas. Bahkan jika remisi total diabetes tidak terjadi, operasi bariatrik dapat
menawarkan manfaat besar dalam pengendalian glukosa, selain penurunan berat badan
(Pournaras 2012). Manfaat jangka panjang dari peningkatan kendali gllikemik mungkin
adalah pengurangan komplikasi diabetes. Meskipun banyak studi yang dilakukan pada
individu dengan operasi bariatrik sebelum dan sesudah operasi, saat ini, intervensi terapi
nutrisi diabetes didasarkan pada pengetahuan penilaian profesional dan klinis daripada hasil
studi.
Bab 20

Mengintegrasikan Terapi Nutrisi,

Pemantauan Glukosa Darah, dan
Pemantauan Glukosa Berkelanjutan
MARGARE T A . P o WERS , Ph D , R D , CDE , SEORANG D MA R Y M . Sebuah USTIN , MA , R 
D , CDE , F AADE

Highlight

Terjemahan Bukti menjadi Rekomendasi Nutrisi Perspektif Saat Ini

Bukti Penggunaan Fitur Bolus Variabel untuk Memberikan Ringkasan Dosis Prandial
 
Highlight
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi,
Pemantauan Glukosa Darah, dan
Pemantauan Glukosa Berkelanjutan
Monitoring Glukosa adalah berharga alat untuk menilai para glikemik respon
terhadap makanan, aktivitas, dan medica - tions ketika data yang digunakan untuk
pengambilan keputusan.   

Jadwal pemantauan harus dilakukan individual dan berdasarkan pola makan, obat-

obatan, aktivitas jadwal , kontrol glukosa saat ini, biaya, con- venience ,
dan pasien kesediaan untuk memantau.   

Pemantauan glukosa dapat digunakan untuk mengurangi variabilitas glikemik dan

meningkatkan stabilitas kadar glukosa, sehingga mengurangi stres oksidatif yang
mengarah pada komplikasi.   pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) adalah indikator
yang lebih baik untuk manajemen glikemik secara keseluruhan daripada A1C.
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi, Pemantauan Glukosa Darah, dan Pemantauan
Glukosa Berkelanjutan

Pemantauan lucose telah tersedia secara luas selama lebih dari tiga dekade. Saat
ini, ada hampir 75 pengukur glukosa darah yang tersedia di A.S., dan mereka melakukan
berbagai fungsi. Beberapa menawarkan pengujian glukosa dengan memori 100–450 hasil
tes, sedangkan yang lain memiliki kapasitas memori lebih dari 3.000 hasil. Beberapa di
antaranya cukup canggih dan memiliki penanda kapan makanan dimakan, obat-obatan
diminum, dan kapan suatu aktivitas terjadi. Selain itu, beberapa meteran memiliki alarm
untuk memeriksa glukosa darah, grafik untuk menunjukkan hasil pada waktu yang berbeda
dalam sehari, dan opsi untuk mengunduh data ke ponsel cerdas. Pengukur glukosa ini
mengukur glukosa darah (plasma), sedangkan sensor glukosa kontinu mengukur glukosa
intersti- tial. Tinjauan tahunan dari pengukur dan sistem pemantauan glukosa berkelanjutan
(CGM) tersedia di Panduan Produk Konsumen, yang diterbitkan setiap Januari dalam
Diabetes Forecast dan tersedia online (American Diabetes Association [ADA] 2012a).

Pada tahun 1990-an, sejumlah besar upaya diarahkan untuk mendapatkan

penggantian untuk persediaan pemantauan glukosa darah (BGM) karena data glukosa yang
dipantau sendiri dilihat sebagai alat untuk meningkatkan kontrol glukosa. Namun, pada
tahun 2000-an, muncul pertanyaan tentang nilai BGM dalam menurunkan kadar A1C,
terutama pada diabetisi tipe 2. Hasil penelitian menunjukkan bahwa jika data tidak
digunakan untuk pengambilan keputusan manajemen, maka data tersebut tidak berharga.
Oleh karena itu, penting untuk mengetahui cara terbaik menggunakan data tersebut,
sehingga informasi tersebut dapat memberikan efek positif pada hasil diabetes. Faktor-faktor
yang mempengaruhi frekuensi dan waktu pemantauan sendiri glukosa darah (SMGD)
meliputi: jenis diabetes, kemauan individu untuk memantau, tingkat pengendalian diabetes,
rejimen pengobatan, gaya hidup dan jadwal harian berkaitan dengan aktivitas , asupan
makanan dan pekerjaan, kemampuan fisik untuk memeriksa glukosa darah, kemampuan
untuk memecahkan masalah dan mengambil tindakan, keterbatasan finansial, dan kondisi
komorbiditas (Austin 2010).

Bab ini akan merangkum rekomendasi pemantauan glukosa terkait nutrisi dari
pernyataan posisi ADA 2008 tentang rekomendasi nutrisi (ADA 2008) dan pedoman praktik
nutrisi berbasis bukti Academy of Nutrition and Dietetics (Acad Nutr Diet) untuk orang
dewasa dengan tipe Diabetes tipe 1 dan 2 yang dipublikasikan di Acad Nutr Diet Evidence
Analysis Library (EAL) (Acad Nutr Diet 2008; Franz 2010). Bab ini juga mencakup penelitian
yang berkaitan dengan penggunaan pemantauan glukosa untuk manajemen diabetes.
TERJEMAHAN BUKTI REKOMENDASI GIZI

Rekomendasi dan Intervensi Nutrisi ADA untuk Diabetes

Rekomendasi nutrisi ADA dan intervensi untuk pernyataan posisi diabetes menyoroti
penggunaan BGM pada diabetes tipe 1, pada diabetes tipe 2, dan selama penyakit akut
(ADA 2008). Rekomendasi tersebut menyatakan sebagai berikut:

 Untuk penderita diabetes tipe 1 yang mengambil beberapa suntikan insulin sehari,
termasuk insulin waktu makan, pemantauan glukosa sangat berharga dalam
memutuskan cara terbaik untuk mencocokkan insulin dengan asupan karbohidrat
untuk mencapai tujuan glukosa.

 Untuk orang dengan diabetes tipe 2, pemantauan glukosa dapat digunakan untuk
menentukan apakah penyesuaian makanan dan makanan akan cukup untuk
mencapai tujuan glukosa darah atau jika obat-obatan perlu digabungkan dengan
terapi nutrisi.

Kelelahan, pengujian glukosa plasma dan keton, minum cairan dalam jumlah
yang cukup, dan konsumsi karbohidrat semuanya penting untuk menghindari hiper-
dan hipoglikemia.

Rekomendasi Acad Nutr Diet EAL

Pada 2008, Acad Nutr Diet EAL mempublikasikan temuan mereka terkait BGM (Acad
Nutr Diet 2008; Franz 2010). Tiga pertanyaan yang berkaitan dengan pemantauan glukosa
ditanyakan: 1) apa hubungan antara SMGD dan hasil metabolik pada diabetisi tipe 1; 2) apa
hubungan antara SMGD dan hasil metabolisme pada diabetisi tipe 2; dan 3) apa hubungan
antara CGM dan hasil metabolisme pada diabetisi tipe 1 dan tipe 2?

Sebanyak 34 studi ditinjau untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, dan tiga

rekomendasi dibuat. Rekomendasinya adalah sebagai berikut:

1. BGM. Untuk individu yang hanya menjalani terapi nutrisi atau terapi nutrisi yang
dikombinasikan dengan obat penurun glukosa, SMGD dianjurkan. Frekuensi dan
waktu tergantung pada tujuan dan terapi manajemen diabetes (misalnya, terapi
nutrisi, pengobatan diabetes, dan aktivitas fisik). Bukti menunjukkan bahwa ketika
SMGD diintegrasikan ke dalam program edukasi diabetes dan informasi dari SMGD
digunakan untuk membuat perubahan dalam manajemen diabetes, SMGD dikaitkan
dengan peningkatan kontrol glikemik.
 2. Frekuensi BGM. Untuk orang dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang menjalani
terapi insulin, setidaknya tiga hingga delapan tes glukosa darah per hari disarankan
untuk menentukan kemanjuran dosis insulin dan panduan penyesuaian dalam dosis
insulin, asupan makanan, dan aktivitas fisik. Beberapa regimen insulin memerlukan
lebih banyak pengujian untuk menetapkan terapi terintegrasi terbaik (insulin,
makanan, dan aktivitas). Setelah ditetapkan, beberapa regimen insulin akan
membutuhkan lebih sedikit SMGD. Studi intervensi yang mencakup pelatihan
manajemen diri dan penyesuaian dosis insulin berdasarkan SMGD melaporkan
perbaikan dalam kontrol glikemik.

3. Kemungkinan kebutuhan CGM atau SMGD yang lebih sering. Orang yang
mengalami peningkatan A1C yang tidak dapat dijelaskan atau hipoglikemia dan
hiperglikemia yang tidak dapat dijelaskan dapat mengambil manfaat dari
penggunaan CGM atau SMGD yang lebih sering. Penting bagi penderita diabetes
untuk mendapatkan pendidikan tentang bagaimana mengkalibrasi CGM dan
bagaimana menafsirkan hasil CGM. Studi telah membuktikan keakuratan CGM, dan
sebagian besar menunjukkan bahwa menggunakan data tren / pola dari CGM dapat
menghasilkan lebih sedikit variabilitas glukosa dan peningkatan kontrol glukosa.

PERSPEKTIF SAAT INI

Sejak tahun 2000-an, beberapa lusin pernyataan konsensus, ulasan, dan komentar
tentang SMGD dan CGM telah diterbitkan oleh asosiasi profesional, organisasi perawatan
kesehatan, dan klinisi diabetes terkenal (Cameron 2010; Hirsch 2008; Klonoff 2008; St. John
2010; Towfigh 2008). Fokus utama adalah mengeksplorasi nilai pemantauan glukosa pada
hasil diabetes, khususnya nilai A1C. Prinsip lama perawatan diabetes adalah bahwa nilai
A1C berhubungan dengan perkembangan komplikasi (Diabetes Control and Complications
Trial [DCCT] 1993). Akhir-akhir ini, bagaimanapun, fokusnya telah berubah menjadi peran
stabilitas dan variabilitas glukosa serta efeknya dalam perkembangan komplikasi diabetes.
BGM, baik dari SMBG atau CGM, menyediakan data tentang faktor-faktor ini, sedangkan
level A1C tidak. Pemantauan glukosa dari SMGD atau CGM lebih berguna dalam
memberikan umpan balik waktu nyata yang dapat digunakan untuk memandu terapi lebih
cepat dan meningkatkan hasil daripada menggunakan hasil tes A1C bulanan atau kuartalan
(Polonsky 2011).

ADA menetapkan empat tujuan untuk terapi nutrisi (ADA 2008). Pemantauan
glukosa merupakan komponen penting dari setiap tujuan, karena memberikan data umpan
balik tentang dampak makanan yang dimakan dan memungkinkan individu untuk belajar
bagaimana membuat pilihan makanan terbaik untuk diri mereka sendiri. Ada bukti bahwa
pemantauan glukosa bermanfaat dalam mencapai keempat tujuan tersebut. Berikut ini
menyoroti nilai pemantauan glukosa dalam mencapai setiap tujuan.

Tujuan pertama adalah mencapai dan mempertahankan profil glukosa darah, lipid
dan lipoprotein yang diinginkan, serta tekanan darah. Tujuan ini menyoroti pengaruh asupan
nutrisi dalam mengontrol kadar glukosa darah. Bahkan ketika terapi pengobatan diperlukan
sebagai tambahan untuk terapi nutrisi, penting untuk mengevaluasi sinkronisasi terapi untuk
mencapai keseimbangan glikemik (Powers 2010). Pemantauan glukosa menyediakan data
untuk membuat keputusan tentang perpaduan terbaik dari makanan, obat-obatan, dan
aktivitas. Tanpa umpan balik glukosa ini, tidak mungkin untuk mengetahui apakah kombinasi
khusus dari makanan, obat-obatan, dan aktivitas mengoptimalkan pola glukosa harian.

Tujuan kedua adalah mencegah, atau setidaknya memperlambat, laju

perkembangan komplikasi kronis diabetes dengan memodifikasi asupan nutrisi dan gaya
hidup. Variasi kadar glukosa harian telah terbukti berkontribusi pada komplikasi diabetes
(Ceriello 2004). Oleh karena itu, penting untuk menilai dan mengoreksi variasi, sehingga
individu dapat mempertahankan pola glukosa yang stabil dalam kisaran normal, atau
sedekat mungkin dengan angka yang seaman mungkin. Pemantauan glukosa memberikan
umpan balik pada variasi harian (pola diurnal). Sebelumnya, nilai A1C dipandang sebagai
ciri khas pengendalian diabetes (DCCT 1993) dan nilai referensi untuk menunjukkan risiko
komplikasi diabetes. Meskipun nilai A1C menunjukkan nilai rata-rata glukosa darah selama
2-3 bulan sebelumnya, nilai A1C tidak menunjukkan faktor kunci dalam pengendalian
glukosa, termasuk stabilitas dan variabilitas kadar glukosa darah sepanjang hari (Monnier
2003; Mazze 2008). Faktor-faktor ini telah terbukti meningkatkan stres oksidatif dan dengan
demikian dapat meningkatkan perkembangan komplikasi kronis diabetes (Ceriello 2004).

Tujuan ketiga dan keempat berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi individu
dan kesenangan makan: memenuhi kebutuhan nutrisi individu, dengan mempertimbangkan
preferensi pribadi dan budaya serta kemauan untuk berubah, dan mempertahankan
kesenangan makan dengan membatasi pilihan makanan jika ditunjukkan oleh bukti ilmiah.
Pemantauan glukosa membantu mencapai tujuan ini dengan menyediakan data tentang
makanan individu dan berbagai kombinasi makanan dan respons glikemiknya. Informasi ini
memungkinkan individu untuk membuat keputusan yang terinformasi tentang pilihan
makanan mereka, sehingga mereka dapat mencapai tujuan ini serta tujuan satu dan dua.
BUKTI BARU BAGI UKM DAN CGM

Sejak publikasi rekomendasi nutrisi ADA 2008 dan temuan Acad Nutr Diet EAL, telah
ada studi tambahan yang dipublikasikan terkait dengan nilai SMGD dan CGM dalam
manajemen diabetes.

Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed MEDLINE, dan artikel

tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian meliputi: pemantauan, kontrol
glikemik, dan artikel berbahasa Inggris yang diterbitkan setelah tahun 2008. Pencarian
MEDLINE PubMed menghasilkan 50 artikel, dan delapan artikel tambahan diidentifikasi dari
daftar referensi. Dari jumlah tersebut, 24 dikeluarkan karena judul atau abstrak tidak
memenuhi kriteria inklusi, atau sebelumnya telah ditinjau oleh EAL. Sebagai catatan, artikel
tahun 2006 (Siebolds 2006) ditemukan yang memenuhi kriteria kami, tetapi sebelumnya
tidak disertakan dalam Acad Nutr Diet EAL dan disertakan dalam ulasan ini. Sebanyak 34
artikel dipertimbangkan untuk ditinjau lebih lanjut. Dari 34 artikel, 9 memenuhi kriteria inklusi
dan diambil untuk evaluasi yang lebih rinci. Kesembilan studi ini diringkas dalam Tabel 20.1
dan 20.2. Studi yang muncul pada tabel di “Bukti Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes Tipe 1
dan Tipe 2 pada Dewasa” (Franz 2010) dan di Acad Nutr Diet EAL (http: // www.
Adaevidencelibrary.com) tidak disertakan.

Bukti SMBG

Tabel 20.1 merangkum tiga studi yang melihat hubungan antara SMGD dan hasil
metabolisme. Semua studi difokuskan pada penggunaan data yang diperoleh dari SMGD
untuk memandu pengambilan keputusan oleh pasien dan penyedia layanan kesehatan.
Ketika data digunakan sebagai bagian dari konseling terstruktur, peningkatan A1C dicapai.

Studi Siebolds unik karena melihat dampak konseling terstruktur pada pengambilan
keputusan pasien. Penelitian ini tidak termasuk dalam review EAL tetapi dipertimbangkan
dan dimasukkan dalam Tabel 20.1 karena meneliti tindakan yang dilakukan oleh pasien
sebagai hasil konseling terhadap hasil SMGD. Disimpulkan bahwa SMGD ditambah dengan
konseling terstruktur memberikan pasien alat untuk tindakan yang lebih mandiri dan
pandangan yang lebih baik (Siebolds 2006).

Pendekatan ini analog dengan apa yang mungkin dilakukan ahli diet terdaftar saat
menggabungkan SMGD dan terapi nutrisi.

Meta-analisis oleh Poolsup memperkuat temuan sebelumnya bahwa SMGD pada

pasien diabetes tipe 2 non-pengguna insulin secara positif mempengaruhi A1C, terutama
dalam 6 bulan pertama penggunaan, ketika data digunakan untuk pengambilan keputusan
(Poolsup 2009).

Sebuah studi intervensi berbasis klinik, memeriksa penggunaan hasil SMGD versus
A1C dalam membuat rekomendasi terapi, menunjukkan tidak hanya peningkatan yang
signifikan dalam A1C menggunakan hasil SMGD, tetapi juga penurunan berat badan yang
tidak terduga (Durán 2010). Selain itu, terdapat peningkatan yang signifikan pada konsumsi
sayuran, kacang-kacangan, ikan tinggi lemak, sereal berserat tinggi, kacang-kacangan, susu
rendah lemak, dan jus pada kelompok SMGD dibandingkan dengan kelompok A1C.

Sebuah studi 12 bulan berusaha untuk menghilangkan banyak masalah desain studi
dari uji coba SMGD sebelumnya. Penurunan 1,2% pada A1C terlihat pada pasien yang
terdaftar dalam kelompok pengujian terstruktur, dan penurunan 0,9% pada A1C terlihat pada
kelompok kontrol aktif (Polonsky 2011). Temuan unik dari penelitian ini adalah bahwa
perubahan terapi oleh penyedia diterapkan lebih cepat dalam kelompok pengujian
terstruktur, sehingga meningkatkan kemungkinan perbaikan kontrol glikemik lebih cepat.

Bukti Pemantauan Glukosa Berkelanjutan

Tabel 20.2 merangkum enam studi yang baru-baru ini mempelajari hubungan antara
CGM dan terapi diabetes. Dua studi secara khusus membahas dampak makanan pada nilai
glukosa. Empat studi lainnya difokuskan pada penggunaan CGM dengan terapi pompa
insulin. Salah satu penelitian dilakukan pada penderita diabetes tipe 2, sedangkan lima
penelitian lainnya dilakukan pada pasien diabetes tipe 1 yang memakai pompa insulin.

Dalam salah satu studi makanan, empat makanan berbeda dan pengaturan pompa
tipe bolus pada makanan dengan berbagai nilai indeks glikemik dibandingkan. Sepuluh
orang tanpa diabetes menjabat sebagai kontrol. Makanan indeks glikemik tinggi
menghasilkan nilai glukosa pasca-prandial yang lebih tinggi terlepas dari jenis dosis insulin
bolus yang diberikan (O'Connell 2008). Studi makanan lain dilakukan pada orang dengan
diabetes tipe 2 yang menggunakan metformin (Powers 2010). Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menentukan respon glikemik 4 jam untuk dua kali makan yang hanya berbeda
dalam jumlah karbohidrat; kandungan protein dan lemak serupa, sedangkan karbohidrat
adalah 45 atau 90 g. Meskipun penggandaan karbohidrat tidak menggandakan parameter
glikemik, terdapat perbedaan statistik pada puncak glukosa, perubahan dari glukosa awal ke
puncak, waktu untuk kembali ke glukosa preprandial, area glukosa 4 jam di bawah kurva,
dan glukosa rata-rata 4 jam. Studi ini menyoroti nilai CGM dalam mengevaluasi respons
glikemik makanan dan nilai menggunakan makanan tetap untuk mempelajari respons
glikemik terhadap makanan. Perbedaan waktu untuk glukosa puncak tidak mencapai
signifikan antara 45- dan 90-g makan siang (83,9 ± 18,5 vs 103,2 ± 30,5 menit; P = 0,101);
namun penting untuk dicatat bahwa, untuk kedua makan siang, rata-rata puncaknya secara
substansial lebih awal dari tes SMGD yang umumnya direkomendasikan 2 jam setelah
makan siang.

Sepuluh orang dengan diabetes tipe 1 menggunakan pompa insulin selama 4

minggu dengan CGM dan 4 minggu tanpa CGM diikuti (Rigla 2008). Nilai glukosa lebih stabil
selama fase CGM, dan A1C menurun lebih banyak setelah fase intervensi CGM, namun
tidak ada perubahan yang diamati selama fase kontrol. Studi Tren Nyata mengalihkan 115
anak-anak dan orang dewasa dari beberapa suntikan insulin harian ke pompa insulin
dengan atau tanpa CGM.Semua memiliki tingkat A1C ≥8% (Rac- cah 2009). Tingkat A1C
meningkat pada kedua kelompok, tanpa perbedaan yang signifikan antara keduanya.
Namun, ketika analisis memasukkan individu dalam kelompok CGM yang memakai
perangkat CGM ≥70% dari waktu, ada perbedaan yang signifikan. Hasil ini menunjukkan
nilai penggunaan data glukosa untuk pengambilan keputusan dan dapat menunjukkan
kerangka waktu untuk dampaknya. Kedua studi menemukan bahwa ketika CGM digunakan,
lebih banyak dosis insulin bolus yang diberikan. Tidak ada studi yang mengidentifikasi
protokol terapi nutrisi. Penelitian tidak menentukan apakah rasio insulin-ke-karbohidrat
digunakan atau, jika digunakan, bagaimana mereka ditentukan atau apakah pasien diajari
untuk menggunakan faktor koreksi insulin. Meskipun pengetahuan dan keterampilan yang
diperlukan untuk secara akurat menerapkan penghitungan karbohidrat dan rasio insulin-ke-
karbohidrat, tidak ada penilaian apakah peserta penelitian secara akurat menerapkan terapi
ini.

Studi STAR 3 menyatakan bahwa semua peserta studi menerima pelatihan dalam
penghitungan karbohidrat dan dosis koreksi insulin (Bergenstal 2010). Temuan kunci dari
studi ini serupa dengan studi Raccah; semakin banyak orang menggunakan perangkat
CGM, semakin rendah level A1C mereka. Studi ini juga memberikan data tentang siapa
yang paling banyak menggunakan perangkat dan siapa yang mencapai penurunan A1C
terbesar, karena itu melibatkan 329 orang dewasa dan 156 anak-anak. Studi Chase adalah
studi tambahan untuk uji coba Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) yang
sebelumnya dimasukkan dalam EAL (JDRF 2008). Hasil penelitian menunjukkan bahwa,
pada 80 pasien berusia 8-17 tahun, individu yang menggunakan perangkat CGM ≥6 hari
mengalami peningkatan A1C yang lebih besar daripada individu yang tidak. Namun, hanya
44% yang menggunakan perangkat pada frekuensi ini pada akhir 6 bulan pertama dan
hanya 18% pada akhir 12 bulan (Chase 2010).
RINGKASAN

Organisasi nasional dan internasional telah menerbitkan pernyataan berdasarkan

bukti ilmiah mengenai pemantauan glukosa (American Association of Clini- cal
Endocrinologists 2007; ADA 2012b; IDF 2009) dan secara konsisten mengajukan
pertanyaan mengenai nilainya dalam perawatan klinis, seberapa sering harus dilakukan, dan
apakah itu investasi bijak yang harus diganti. Namun, seperti yang ditunjukkan dengan
tinjauan literatur, pemantauan glukosa merupakan komponen penting dari perawatan
diabetes karena dua alasan berbeda. Pertama, pemantauan glukosa menyediakan data
tentang respons glukosa terhadap kombinasi makanan, obat-obatan, dan aktivitas tertentu,
sehingga keputusan terkait ketiga terapi ini dapat disinkronkan dengan lebih baik untuk
meningkatkan kontrol glikemik secara keseluruhan. Kedua, pemantauan glukosa
memberikan data tentang stabilitas dan variasi glukosa, tidak seperti nilai A1C, sehingga
terapi dapat disesuaikan lebih cepat untuk meningkatkan aspek ini, sehingga mengurangi
risiko komplikasi diabetes. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian, data glukosa
perlu digunakan untuk pengambilan keputusan; jika tidak, nilai dalam mengurangi A1C dan
komplikasi patut dipertanyakan. Untuk sebagian besar, studi yang meneliti manfaat
pemantauan berpusat pada kapan, jika, atau bagaimana data digunakan untuk memodifikasi
atau mengintensifkan terapi pengobatan dalam mencapai tingkat A1C yang lebih baik.
Beberapa penelitian telah meneliti bagaimana data pemantauan digunakan untuk membuat
keputusan tentang asupan gizi.

Kerr mengemukakan bahwa kurangnya struktur dalam penggunaan SMGD untuk

pasien diabetes tipe 2 menimbulkan pertanyaan tentang nilainya (Kerr 2011). Data perlu
diperoleh dengan pendekatan terstruktur; tidak ada nilai kecuali data pemantauan glukosa
ditangkap. yang digunakan dalam pengambilan keputusan. Menunjukkan waktu dan
frekuensi dari pemantauan untuk coin- cide dengan waktu makan, yang ditunjuk
postprandial glukosa puncak, aktivitas, dan obat-obatan yang tidak terpisahkan untuk nutrisi
terapi untuk diabetes. Kesehatan perawatan penyedia dapat memberikan struktur yang
diperlukan untuk memaksimalkan nilai glukosa pemantauan. Dalam prakteknya, ahli gizi
terdaftar dan penyedia layanan kesehatan saat ini menggunakan glu - cose nilai-nilai
sebagai umpan balik untuk nutrisi terapi di dalam sinkronisasi dari makanan, activ - ity , dan
obat-obatan. Digunakan dalam hal ini cara, pemantauan servis sebagai sebuah perilaku
modifikasi alat dan yang digunakan untuk menentukan dan memperkuat gizi terapi recom -
mendations . Namun, kita perlu lebih banyak penelitian yang memberikan panduan tentang
makanan combina - tions dan waktu tes glukosa untuk meningkatkan kemudahan
menerapkan terapi gizi. Pengambilan keputusan mengenai asupan makanan berdasarkan
hasil pemantauan glukosa perlu diteliti dengan lebih baik, sehingga dapat dijelaskan dan
dipahami dengan lebih baik

Tabel 20.1 Studi Mengevaluasi Hubungan Antara SMGD dan Hasil

Populasi/lama      
studi Intervensi (jenis
Temuan Utama Komentar
studi)
Siebol n = 223 Kelompok SMGD Kelompok SMGD: SMGD ditambah
ds 200 orang dewasa (perangkat BGM, A1C 1,0% dengan konseling
6 dengan buku harian makan vs. 0,54% dalam terstruktur
diabetes tipe 2 BGM, konseling, kelompok kontrol memberi pasien
dikendalikan algoritma yang ( P = 0,0086) alat untuk
dengan digunakan dalam tindakan mandiri
diet atau diet + minggu 0, 4, 12, dan perbaikan
pengobatan oral dan 20) vs. pandangan
/ 6 bulan kelompok kontrol
(tanpa SMGD,
konseling tidak
terstandarisasi) /
RCT
Pools n = 9 studi SMGD vs. SMGD vs. non- Tindak lanjut
up 20 dengan 2.419 non- SMGD RCT / SMGD: pada semua  studi ke Poolsup
09 orang dewasa meta analisis pasien, perbedaan ra 2008 sistematis t
yang tidak ta-rata A1C -0.24% (  ematik tinjauan
diobati insulin P <
dengan durasi 0,00001); pada pasie
studi / diabetes n dengan A1C> 8%,
tipe 2 perbedaan
≥6 bulan mean A1C -0.27% ( 
P <
0,0001); pada pasie
n dengan A1C>
10%,
berarti perbedaan rat
a-rata A1C
–1,23% ( P = 0,03); A
1C 
 dalam percobaan
yang berlangsung 6 
bulan tetapi tidak
pada ≥12 bulan
Durà n = 161 Intervensi SMGD vs. kontrol: Rekomendasi
n 20 pasien yang berbasis SMGD A1C pendidikan dan
10 baru didiagnosis ( n = <6%, 39 vs. 5% ( P < pengobatan
dengan diabetes 99) vs kelompok 0,001); A1C antara 6 berbasis SMGD
tipe 2/1 tahun kontrol berbasis dan 6,4%, 37 vs 30% memberdayakan
A1C ( n = 62) (uji ( P pasien untuk
klinis prospektif <0,01); skor gaya mencapai tujuan
acak) hidup nutrisi dan
> 12, 38,4 vs. 9,7% aktivitas fisik; skor
( P > gizi dievaluasi
0,001); dalam dengan
BMI untuk perbedaan yang
kelompok SMGD, signifikan dalam
29,6 27,9 kg / faktor makanan
antara kelompok
m 2 ( P <0,001)
Polons Jumlah n = 483 ACG (perawatan Pengurangan rata-rata Studi bertujuan
ky 201 dewasa biasa yang dalam A1C sebesar untuk
1 dengan ditingkatkan terma –1,2% untuk STG vs. menghilangkan
diabetes tipe suk kunjungan klini –0,9% untuk ACG beberapa
2, non-insulin- d k triwulanan ( P <0,004); kontroversi desain
iobati dengan yang berfokus STG vs. ACG: A1C  studi studi
A1C > 7,5% pada diabetes, 1.2 efektivitas SMGD
( n = 227 di meteran gratis vs. 0.9% ( P < 0.004);  sebelumnya
ACG; n = dan strip, dan 179
256 di STG) kantor pusat (75%) STG vs 61 (28
di 34 praktek perawatan A1C) %)
perawatan vs. STG Pasien ACG
primer di AS / 12 (perawatan biasa menerima
bulan yang ditingkatkan perubahan
ditambah tujuh pengobatan pada
poin profil SMGD Kunjungan 1
pada bulan ( P < 0,0001)
3 hari berturut-
 turut ) (cluster- uji
coba multi-pusat a
cak )

Tabel 20.2 Studi Mengevaluasi Hubungan Antara CGM dan Hasil Metabolik

Populasi/      
lama Intervensi (jenis    
studi studi) Temuan Utama Komentar
O'Connell n = 20 orang Bandingkan empat Gelombang ganda Makanan GI tinggi
2008 dengan tipe 1 makanan yang (50: 50% menghasilkan lebih
dia- berbeda lebih dari 2 jam) tinggi
betes usia 8– dan tipe bolus sebelum rendah PPG terlepas
18 pengaturan pompa GI menurunkan PPG dari jenis bolus
tahun insulin saat makan dengan AUC hingga 47%
pompa dan berbagai glyce- ( P =
10 nilai indeks mic 0,004) dan diturunkan
subjek ( studi crossover ) risiko hipoglikemia
kontrol untuk premeal yang
tanpa sama
diabetes / glukosa ( P = 0,005)
empat kali vs. bolus standar
makan
Rigla n = 10 orang CGM (4 minggu, A1C setelah CGM Glikemik
2008 dengan 6 minggu mencuci- fase (8,1 vs. 7,3%, Indeks Risiko (GRI)
diabetes tipe out) vs. kontrol P = 0,007); tidak digunakan untuk
1 (4 minggu tidak berubah selama con- mengukur glukosa
pada insulin CGM); DIABTel fase trol; bolus variabilitas.
pompa / 14 telemedicine dosis per hari
minggu sistem dan (5.23
CGM untuk 3 vs. 4.4., P <0.05)
hari / minggu
selama-
intervensi
(diacak
studi crossover)
Raccah n = 115 anak Terapi pompa A1C di keduanya CGM: lebih
2009 dan orang dengan atau tanpa kelompok (CGM bolus dan total
dewasa CGM (dengan CGM –0,81%, P <0,001; dosis insulin
dengan harus dipakai tanpa CGM terkirim; 20%
diabetes tipe memompa 70% –0,57%, P <0,001); membuat
1 dari tidak signifikan perubahan
di MDI waktu) (RCT) antar kelompok; kebiasaan makan
 
diaktifkan saat disesuaikan dan / atau gaya
ke pompa hanya protokol hidup
insulin, tersebut (hanya 10%
Tren Nyata patuh, berarti dengan-
Belajar, A1C tidak ada perbedaan keluar CGM); 93%
≥8% / 6 bulan antar kelompok menggunakan
   
CGM untuk
sesuaikan insulin
dosis dan 60%
menggunakan
CGM untuk
ubah tanggapan
untuk glikemik
tamasya
Bergen- n = 443 Terapi pompa A1C: Pompa CGM Semua pasien
stal 2010 orang dengan CGM vs. kelompok, 8,3%  dilatih dalam
dengan tipe 1 MDI dan no 7,5%; MDI tanpa intensitas
dia- CGM (RCT) CGM, diabetes sive
betes (329 8,3% 8,1% ( P < pengelolaan
dewasa 0,001); meningkat termasuk carbo-
dan 156 anak penggunaan CGM penghitungan
dren), A1C menghasilkan A1C hidrat dan dos
7.4– yang lebih rendah
9,5% / 1
tahun
Mengejar n = 80 pasien Pasien 17 yang Dalam 6 bulan
2010 berusia 8–17 diacak ke menggunakan CGM pertama
  tahun SMBG sendiri atau > 6 hari / minggu hanya, 44%
  dengan tipe 1 dengan 1 dari 3 bulan 12 punya digunakan
  dia- CGM peningkatan yang CGM untuk > 6
  betes, sistem (insu- lebih besar- hari / minggu; ini
  A1C > 7%, lin-ke-karbohidrat- ment di A1C dari 63 turun menjadi 18%
  diacak ke rasio drate yang menggunakan pada 12
  CGM sebagai digunakan untuk CGM <6 bulan; penggunaan
  bagian dari a dosis hari / minggu (rata- sehari-hari
  studi yang dan sesuaikan rata lebih rendah untuk
  lebih besar / jam makan insu- ubah –0,8% vs. usia 13–17 tahun
  6 lin) (kohort + 0,1%, P <0,0001); daripada untuk 8-
  bulan acak- belajar juga dilaporkan 12
ized dan pasien kepuasan yang lebih tahun
6 bulan menggunakan besar
mengikuti CGM) dan insiden rendah
naik hipoglikat parah-
  M ia
 
 
Powers n = 14 orang 45-g vs. 90-g Gandakan CGM menyediakan
2010 dengan tipe 2 karbohidrat karbohidrat- a
  dia- makan 4 jam glyce- konten drate deskripsi dari
  bertaruh respon mic melakukannya glikemik
  pada metfor- (saling silang tidak menggandakan Menanggapi
  min saja / belajar) gly- makanan /
  empat   respon cemic makanan; data
  makanan   (210,6 vs. 190,6 mg / dapat digunakan
  diikuti   dL glukosa untuk
  selama 4 jam   puncak, P. meningkatkan PPG
      = 0,028); perubahan sebesar
      dari perekat dasar sinkronisasi
      cose to peak (80.7 dari asupan
      vs. 60,6 mg / dL, P = makanan,
      0,043); waktunya obat diabetes
      untuk tion, dan / atau
      kembali ke aktivitas fisik
      preprandial  
      glukosa (201 vs 163  
      min, P = 0,021); 4-  
  jam  
  glukosa AUC (787.1
  vs. 718,2 mg-4 jam /
  dL, P = 0,036); 4-jam
berarti glukosa
(164,3 vs 147,9 mg /
dL, P = 0,026)
Bab 21

Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke
dalam Terapi Pompa Insulin
ALISON B. EVE R t, MS, R D , CDE

Highlight

Terjemahan Bukti menjadi Rekomendasi Nutrisi Perspektif Saat Ini

Bukti Penggunaan Fitur Bolus Variabel untuk Memberikan Ringkasan Dosis Prandial
 
Highlight
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke
dalam Terapi Pompa Insulin
Penggunaan infus insulin subkutan berkelanjutan (CSII) berkembang di seluruh
dunia.   Sebuah metode akurat memperkirakan  dengan kandungan karbohidrat dari
makanan dan makanan ringan (menghitung karbohidrat) merupakan prasyarat untuk
berhasil determin - ing persyaratan bolus insulin untuk individu menggunakan CSII.   

Fitur kalkulator bolus pada pompa insulin telah terbukti secara efektif mengurangi

kadar glukosa darah postprandial bolus terjawab dapat berkontribusi hiperglikemia
postprandial dan dapat mengakibatkan glikemik suboptimal kontrol.   
Penggunaan kisaran karbohidrat versus penghitungan karbohidrat yang tepat (gram)
untuk menentukan dosis prandial bolus dapat menghasilkan kontrol glikemik postprandial
yang memuaskan .   
Sebuah penelitian kecil menunjukkan bahwa yang digunakan dari sebuah
kombinasi (dual-gelombang) bolus fitur untuk prandial bolus infus dapat memberikan
cakupan insulin yang lebih baik untuk tinggi lemak, tinggi protein, dan /
atau tinggi   makanan berserat dan membantu mengurangi postpran -
  “Active insulin” atau “insulin di papan” dari sebuah sebelumnya bolus harus
dipertimbangkan ketika menentukan dosis bolus berikutnya, untuk mencegah “menumpuk”
dari correction insulin bolus disebut hiperglikemia.
Penggunaan algoritma bolus lemak-protein baru sebagai tambahan dari algoritma
bolus karbohidrat tradisional dapat menghasilkan kadar glukosa darah postprandial yang
lebih diinginkan.
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke dalam Terapi Pompa Insulin

Individu dengan diabetes tipe 1 dan semakin banyak orang dengan insulin-yang
membutuhkan tipe 2 diabetes, intensif glukosa kontrol dapat dapat dicapai
melalui penggunaan dari terus menerus subkutan insulin infus (CSII) melalui sebuah insu-
pompa lin. Beberapa uji klinis telah menunjukkan bahwa remaja dan orang
dewasa dengan diabetes tipe 1 dapat menggunakan CSII untuk mencapai kontrol glikemik
yang lebih baik (Pickup 2008; Doyle 2004).
Penggunaan CSII mulai populer sejak akhir 1970-an. Industri memperkirakan ada
lebih dari 300.000 orang yang menggunakan pompa insulin di A.S. (Schneiner 2009).
Selama beberapa tahun terakhir, produsen pompa insulin telah mengembangkan fitur baru
yang memungkinkan penderita diabetes mendapatkan kontrol glikemik yang lebih optimal.
Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa penggunaan CSII dibandingkan dengan
pemberian beberapa injeksi harian (MDI) dikaitkan dengan tingkat hipoglikemia berat yang
secara signifikan lebih rendah (Pickup 2008). Penelitian juga telah dilakukan untuk
mengetahui dampak terapi pompa insulin terhadap kualitas hidup. Sebuah meta-analisis
baru-baru ini pada subjek pediatrik mengungkapkan tingkat kepuasan yang lebih tinggi
secara signifikan dengan pengobatan CSII dibandingkan MDI (Pan'kowska 2009a).
Beberapa penelitian sampai saat ini telah dilakukan pada subjek dengan diabetes tipe 2
dan CSII (Raskin 2003; Bode 2010).
Individu dengan diabetes tipe 1 atau diabetes tipe 2 yang membutuhkan insulin pada
Usia Perawatan dapat memperoleh perlindungan untuk CSII jika mereka memenuhi kriteria
tertentu. Beberapa individu dengan resistensi insulin yang mendalam dapat menggunakan
insulin U-500 dalam pompa mereka daripada analog insulin yang bekerja cepat (Lane
2009). Topik-topik ini tidak akan dibahas dalam bab ini.
Bab ini akan merangkum rekomendasi pompa insulin terkait nutrisi yang terbatas.
Dengan tidak adanya rekomendasi terapi nutrisi American Diabetes Association (ADA)
untuk penggunaan pompa insulin orang dewasa, rekomendasi nutrisi dari pernyataan
konsensus ADA tentang penggunaan terapi pompa insulin pada kelompok usia anak akan
diberikan (ADA 2007). Fitur kalkulator bolus yang digunakan untuk menentukan prandial
dan koreksi dosis insulin (atau bolus) dibahas, diikuti dengan deskripsi sejumlah kecil studi
yang dilakukan mengenai penggunaan rentang karbohidrat untuk memperkirakan dosis
bolus prandial dan bagaimana bolus prandial yang terlewat berkontribusi untuk kontrol
glikemik suboptimal. Penelitian terbatas dirangkum pada penggunaan kalkulator / alat
bolus dan fitur bolus gelombang ganda untuk pengiriman insulin prandial untuk mengurangi
kunjungan glikemik postprandial ketika makanan yang lebih tinggi lemak, -protein, dan /
atau serat dikonsumsi. Penggunaan fitur-fitur ini bersifat opsional dan penting untuk
menentukan apakah mereka terkait dengan kontrol glikemik yang lebih baik (Cukierman-
Yaffe 2011).

TERJEMAHAN BUKTI MENJADI REKOMENDASI GIZI

Ada beberapa referensi khusus mengenai integrasi terapi nutrisi dan terapi pompa
insulin oleh ADA. Sebagaimana diulas pada bab-bab sebelumnya, terapi yang
direkomendasikan untuk diabetes tipe 1 adalah terapi insulin intensif, menggunakan insulin
basal dan bolus untuk mereproduksi atau meniru sekresi insulin fisiologis normal. Langkah
ini melibatkan penggunaan suntikan insulin dosis ganda (tiga sampai empat suntikan per
hari dari insulin basal dan prandial) atau terapi pompa insulin dan pencocokan insulin
prandial dengan asupan karbohidrat, kadar glukosa darah premeal, dan aktivitas yang
diantisipasi (ADA 2012) . Memantau karbohidrat, baik dengan penghitungan karbohidrat,
pilihan, atau estimasi berdasarkan pengalaman, tetap menjadi strategi kunci dalam
mencapai kontrol glikemik (ADA 2008). Untuk individu yang menyesuaikan waktu makan
(prandial) insulin atau yang menggunakan CSII, adalah optimal untuk menyesuaikan dosis
insulin dengan asupan karbohidrat (rasio insulin-ke-karbohidrat). Pendidikan dan konseling
nutrisi yang komprehensif harus disediakan yang mencakup instruksi tentang interpretasi
pola pemantauan glukosa darah dan manajemen pengobatan yang berhubungan dengan
nutrisi (Academy of Nutrition and Dietetics 2008; Franz 2010).

Pernyataan konsensus berjudul "Penggunaan Terapi Pompa Insulin di Kelompok

Usia Pediatri" diterbitkan oleh ADA (ADA 2007). Meskipun tidak ada bagian dalam
pernyataan yang secara khusus membahas terapi nutrisi, rekomendasi dapat ditemukan di
seluruh dokumen. Penulis menyatakan, “anak dan pengasuh harus dididik tentang konsep
berikut: terapi nutrisi termasuk penghitungan / estimasi karbohidrat dan bolus prandial
bergantung pada asupan karbohidrat serta variasi sirkadian dalam sensitivitas insulin, kadar
glukosa darah saat ini, dan aktivitas fisik yang direncanakan . ”

Metode untuk memperkirakan secara akurat kandungan karbohidrat pada makanan

dan kudapan (penghitungan karbohidrat) merupakan prasyarat untuk berhasil menentukan
kebutuhan insulin bolus (Waldron 2002). Pembahasan tentang perhitungan dan waktu
kebutuhan insulin prandial (bolus) meliputi:

1. Penderita CSII harus memiliki metode untuk menghitung dosis insulin yang sesuai.

Ada algoritma a.rioVus yang membantu dalam menghitung rasio insulin-ke-

karbohidrat.
bec. eRiving lebih dari tujuh bolus harian telah dikaitkan dengan tingkat A1C yang
secara signifikan lebih rendah (Danne 2005).

c. Bolus gelombang ganda mungkin bermanfaat saat makan makanan yang diserap
secara bertahap, seperti pizza, kacang-kacangan, dan makanan dengan kandungan
lemak tinggi (Chase 2002).

2. Prandial bolus harus dirancang untuk mempertahankan variasi fisiologis glukosa

darah, misalnya, glukosa darah ~ 30-40 mg / dL lebih tinggi 2 jam setelah makan dan
kembali ke tingkat preprandial dalam 4 jam setelah makan.

3. Pada anak-anak atau pemakan rewel, orang tua mungkin lebih suka memberikan
bolus setelah makan untuk memilih dosis insulin yang sesuai dengan jumlah
makanan yang sebenarnya dimakan (Rutledge 1997). Namun, jika dosis insulin
postprandial sering dilupakan, pemberian bolus setelah makan tidak dianjurkan
(Burdick 2004).

4. Jumlah insulin per gram karbohidrat biasanya paling tinggi pada pagi hari (sarapan
pagi).

Bagian lain membahas perhitungan dosis koreksi. Dosis insulin koreksi tergantung
pada sensitivitas insulin yang ditentukan secara individual atau faktor koreksi glukosa
darah serta target glukosa darah. Mirip dengan rasio insulin terhadap karbohidrat,
faktor sensitivitas insulin ditentukan oleh berbagai metode atau formula yang
berbeda. Komponen penting dari pemberian insulin bolus adalah "insulin on board"
dan fitur kalkulator bolus (Glaser 2004; Hirsch 2010). Rekomendasi nutrisi utama di
bagian ini meliputi:

1A.ct "ive insulin" atau "insulin on board" dari bolus sebelumnya harus
dipertimbangkan saat menentukan dosis bolus berikutnya untuk mencegah
"penumpukan" bolus insulin koreksi.

Sebuah. Durasi kerja bolus besar umumnya lebih lama daripada insulin dosis kecil.

bth. eIpf ump tidak memiliki fungsi "insulin on board", dosis koreksi kedua tidak boleh
diberikan dalam waktu 2 jam dari yang pertama.

Bagian pemantauan menyatakan bahwa rekomendasi terapi nutrisi harus

ditinjau sebagai bagian dari kunjungan rawat jalan yang dijadwalkan secara teratur
untuk mengoptimalkan penggunaan CSII — evaluasi rasio insulin-karbohidrat, dosis
koreksi, dan target kadar glukosa darah; jumlah rata-rata bolus per hari (untuk
 menilai bolus yang terlewat); kesesuaian gram total karbohidrat yang dimasukkan ke
dalam kalkulator bolus untuk usia anak; penambahan berat badan; rata-rata (7 hari)
total dosis insulin harian dibandingkan dengan berat badan; kontrol glikemik (nilai
glukosa darah termasuk postprandial dan semalam); dan rasio basal-ke-bolus (ADA
2007).

PERSPEKTIF SAAT INI

Fitur Utama Pompa Insulin: Kalkulator Bolus

Salah satu masalah utama yang terkait dengan penggunaan CSII adalah
menentukan bolus insulin secara akurat (Pickup 2002). Untuk mengoptimalkan kontrol
glikemik, dosis insulin bolus harus memperhitungkan beberapa faktor, seperti glukosa darah
target, glukosa darah saat ini, rasio insulin-ke-karbohidrat individual dan faktor sensitivitas
insulin, penentuan gram karbohidrat yang dikonsumsi dalam makanan. atau makanan
ringan, dan insulin aktif. Sayangnya, banyak pasien sering mengabaikan faktor-faktor ini dan
mengandalkan estimasi empiris (Klupa 2008). Untuk menyederhanakan penghitungan dosis
bolus prandial, pompa insulin sekarang menyertakan kalkulator bolus yang dapat diprogram
sebelumnya dengan pengaturan individual. Penyedia perawatan diabetes bekerja dengan
pengguna pompa individu untuk menentukan pengaturan kalkulator bolus. (Lihat Bab 5
untuk metode dosis insulin prandial.)

Salah satu fitur dalam kalkulator bolus adalah fitur "insulin aktif" atau "insulin on
board". Analog insulin biasanya diresepkan untuk digunakan dalam pompa insulin. Waktu
kerja insulin dari analog insulin kerja cepat yang tersedia saat ini pada umumnya onset pada
5-15 menit, puncaknya antara 30 dan 90 menit, dan durasi ~ 4-6 jam (Hirsch 2005). Aktivitas
utama analog insulin terjadi selama 3 jam pertama setelah injeksi. diikuti oleh efek
penurunan yang berkepanjangan (ADA 2007). Berdasarkan kebutuhan masing-masing
pasien, penyedia perawatan diabetes dapat mengatur durasi "insulin on board" ke durasi
yang bervariasi. Kebanyakan pasien menggunakan waktu antara 3 dan 6 jam. Saat ini, tidak
ada penelitian yang dipublikasikan tentang durasi yang tepat untuk waktu insulin aktif.
Individu yang mencari kontrol ketat mungkin lebih memilih durasi tindakan yang lebih
pendek, sedangkan subjek yang mengkhawatirkan hipoglikemia mungkin lebih memilih
durasi kerja insulin yang lebih lama (ADA 2007). Sayangnya, setiap produsen pompa
menggunakan perhitungan yang sedikit berbeda untuk insulin aktif. Individu yang
menggunakan fitur ini untuk melakukan persamaan matematika kompleks dengan cepat
harus memiliki pendidikan yang baik tentang fungsionalitas kalkulator bolus khusus mereka
untuk mengurangi risiko hipo- atau hiperglikemia (Zisser 2008). Dalam praktik klinis,
kalkulator bolus telah menjadi kemajuan terpenting dalam terapi CSII dalam dekade terakhir
(Hirsch 2010). Bidang penelitian di masa depan harus mencakup penyelidikan kalkulasi
dosis insulin bolus dengan pompa insulin yang diperkuat sensor glukosa.

Untuk menggunakan kalkulator bolus, tingkat glukosa darah premeal (beberapa

pengukur glukosa darah dapat secara nirkabel mengirimkan data ini ke pompa) dimasukkan
bersama dengan jumlah karbohidrat (dalam gram atau pertukaran) yang akan dimakan.
Dengan menggunakan dua nilai ini, selain informasi “insulin on board”, kalkulator bolus di
pompa menghitung dosis yang disarankan (Hirsch 2010). Perhitungan dosis manual tidak
memperhitungkan efek insulin aktif yang tersisa dari bolus sebelumnya (insulin on board).
Pompa insulin yang tersedia saat ini tidak dapat menghitung dosis insulin untuk aktivitas
fisik. Berdasarkan faktor-faktor seperti sesi aktivitas fisik yang direncanakan atau periode
aktivitas menetap yang terjadi segera setelah makan, individu yang memakai pompa harus
mengurangi atau meningkatkan dosis yang dianjurkan.

Penggunaan kalkulator bolus yang berbeda secara efektif mengontrol kadar glukosa
darah postprandial. Sebuah studi silang acak selama 3 bulan pada 49 subjek dengan
diabetes tipe 1 yang menghitung gram karbohidrat dan memberikan dosis insulin premeal
yang sesuai melaporkan bahwa menggunakan kalkulator bolus genggam lebih efektif dalam
mengontrol glukosa darah postprandial daripada menentukan dosis berdasarkan standar
bolus ( metode dosis insulin mereka saat ini) (Gross 2003). Selain itu, selama periode bolus
standar, lebih banyak bolus koreksi diberikan untuk mengurangi hiperglikemia postprandial,
dan lebih banyak karbohidrat tambahan dikonsumsi untuk mengobati kadar glukosa darah
rendah.

Sebuah studi kecil (n = 18) dilakukan untuk menilai kontrol metabolik pada
profesional muda yang aktif dengan diabetes tipe 1 yang diobati dengan CSII dengan atau
tanpa menggunakan kalkulator bolus (Klupa 2008). Semua subjek dilatih dalam menghitung
makanan (termasuk karbohidrat, protein, dan penghitungan kandungan lemak dan estimasi
indeks glikemik karbohidrat [GI]) dan menggunakan analog insulin. Rerata A1C dan kadar
glukosa darah puasa tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok, tetapi rerata glukosa
darah postprandial secara bermakna lebih rendah pada kelompok kalkulator bolus.

Sebuah uji klinis persilangan prospektif dilakukan pada subjek anak dengan diabetes
tipe 1 (n = 36, usia rata-rata 13,9 tahun) yang menggunakan CSII dan penghitungan
karbohidrat untuk menilai kemanjuran dalam kontrol glikemik sebelum dan sesudah makan
dan dampak kepuasan pengobatan bolus. kalkulator dimasukkan ke dalam pompa insulin
(Shashaj 2008). Dalam periode studi yang berlangsung selama 2 minggu, subjek di fase A
menggunakan kalkulator bolus atau di fase B menggunakan metode dosis insulin
konvensional saat ini untuk menentukan bolus premeal. Kuesioner yang menilai kepuasan
pengobatan dengan kalkulator bolus juga diselesaikan . Selama fase A, subjek mengalami
penurunan yang signifikan dalam kadar glukosa darah sebelum dan 2 jam setelah makan
dan membutuhkan bolus koreksi yang lebih sedikit, tanpa memodifikasi kebutuhan insulin
prandial dan tanpa membatasi asupan karbohidrat, dibandingkan dengan fase B. Perkiraan
bolus prandial adalah lebih tepat dan akurat menggunakan kalkulator bolus dan
menghasilkan penurunan hiperglikemia postprandial. Selain itu, penggunaan kalkulator
bolus mudah dan dikaitkan dengan tingkat kepuasan pengobatan yang tinggi pada peserta
ini.

Sebuah uji klinis acak menunjukkan bahwa subjek yang menggunakan buku harian
interaktif diabetes (alat yang menggabungkan kalkulator bolus) dan subjek yang diberikan
pendidikan penghitungan karbohidrat memiliki penurunan yang sama dalam tingkat A1C
(Rossi 2010). Namun, peserta yang menggunakan buku harian interaktif diabetes
mengalami peningkatan yang lebih besar dalam kepuasan pengobatan diabetes dan dalam
beberapa aspek kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan.

Penggunaan Kisaran Karbohidrat untuk Memperkirakan Dosis Insulin Bolus

Integrasi CSII yang efektif ke dalam perawatan-diri diabetes didasarkan pada tiga
komponen: 1) swa-monitor glukosa darah (SMGD), 2) penentuan asupan makanan
(karbohidrat), dan 3) pemberian insulin bolus. Sebuah studi menyelidiki seberapa tepat
penghitungan karbohidrat perlu dilakukan untuk mempertahankan kontrol glikemik
postprandial (Smart 2009). Studi ini menemukan bahwa pada 31 remaja, menggunakan CSII
atau MDI, dosis insulin yang dihitung secara individual untuk 60 g karbohidrat
mempertahankan kadar glukosa darah postprandial untuk makanan yang mengandung
antara 50 dan 70 g karbohidrat. Mereka menyimpulkan bahwa dosis insulin waktu makan
tunggal akan mencakup kisaran jumlah karbohidrat tanpa penurunan kontrol glikemik
postprandial. Namun, peneliti lain melaporkan bahwa remaja (usia 4-12 tahun, 70%
menggunakan CSII / 30% suntikan insulin) atau pengasuh mereka memperkirakan
kandungan karbohidrat makanan secara akurat dan tepat dan mencapai kontrol glikemik
yang lebih baik (Mehra 2009).

Dalam studi lain, faktor kesalahan manusia dalam makanan (karbohidrat) yang
dihitung dalam delapan makanan berbeda dengan nilai karbohidrat yang diketahui dinilai
pada 60 subjek, antara usia 18 dan 60 tahun (Shapira 2010). Mereka mengusulkan bahwa
penggunaan “panduan bolus,” berdasarkan pemilihan kisaran karbohidrat, mungkin memiliki
keunggulan dibandingkan kalkulator bolus dalam hal kemudahan penggunaan dan oleh
karena itu dapat mengarah pada kepuasan dan kepatuhan pengobatan yang lebih tinggi dan
pada akhirnya meningkatkan kontrol glikemik. Akurasi estimasi karbohidrat menggunakan
kalkulator bolus atau panduan bolus, sebuah sistem alternatif berdasarkan rentang beban
karbohidrat, dibandingkan dengan menggunakan simulasi glukosa darah (OBG). Distribusi
kesalahan yang diperkirakan (koefisien variasi [CV]) adalah dasar untuk simulasi komputer
(n = 1,6 juta pengamatan) dari rekomendasi insulin untuk kalkulator bolus dan panduan
bolus, diterjemahkan dalam rentang OBG (≤60, 61-200 , dan> 200 mg / dL). Tiga puluh
peserta melengkapi kuesioner untuk menilai kepuasan pengobatan mereka dengan
panduan bolus. Rata-rata persentase kesalahan cenderung bertambah besar dengan
meningkatnya beban karbohidrat, dan CV dari perkiraan karbohidrat untuk semua makanan
berkisar antara 28 sampai 46%. Persentase OBG simulasi untuk kalkulator bolus dan
panduan bolus dalam kisaran <60 mg / dL masing-masing adalah 21 dan 17%, dan 14 dan
16%, masing-masing, dalam kisaran> 200 mg / dL. Dalam hal kepuasan pengobatan
panduan bolus dan kemudahan belajar, nilai rata-rata dan sedang masing-masing adalah
4,17 dan 4,2 (keluar dari 5). Peneliti menyimpulkan bahwa rekomendasi bolus guide
berdasarkan pemilihan kisaran karbohidrat mirip dengan kalkulator bolus berdasarkan
estimasi gram karbohidrat.

Bolus yang Terlewatkan: Dampak pada Kontrol Glikemik

Dua studi dilakukan untuk menyelidiki hubungan antara kelalaian insulin dan kontrol
metabolik pada populasi anak dengan diabetes tipe 1. Dalam satu studi (n = 48), anak-anak
dan remaja (usia rata-rata 15,3 tahun) yang menggunakan terapi CSII dan pengukur glukosa
selama ≥6 bulan dengan data yang dapat diunduh dari pompa insulin mereka berpartisipasi
dalam studi cross-sectional (Burdick 2004). Semua peserta menerima pelatihan pompa dan
instruksi tentang penghitungan karbohidrat untuk estimasi bolus insulin prandial dan
menyelesaikan kuesioner tentang alasan kontrol glikemik suboptimal. Selama kunjungan
penelitian, subjek ditanyai tentang kebiasaan bolus prandial mereka untuk mengidentifikasi
kemungkinan alasan kontrol suboptimal, mereka ditanya tentang frekuensi pemantauan
glukosa darah, dan pompa mereka diunduh. Dokter mereka memperkirakan bolus terlewat
dari 4 minggu sebelum kunjungan studi. Data unduhan dan kuesioner peserta
mengungkapkan bahwa penyebab utama kontrol glikemik suboptimal adalah bolus makan
yang terlewat. Peserta yang melewatkan <1 bolus per minggu memiliki rata-rata A1C 8,0%,
sedangkan peserta yang melewatkan ≥1 bolus per minggu memiliki rata-rata A1C 8,8%.
Korelasi yang signifikan ditemukan antara jumlah bolus waktu makan yang terlewat per
minggu dan rata-rata kadar glukosa darah dan A1C.

Studi cross-sectional lainnya menyelidiki manajemen pada remaja dengan diabetes

tipe 1 (n = 90, usia rata-rata 14,8 tahun) menggunakan CSII> 6 bulan, termasuk pemberian
dosis prandial bolus (Lindholm-Olinder 2009a). Juga dievaluasi adalah hubungan antara
kontrol metabolik dan kelalaian insulin, BMI, frekuensi harian dosis bolus dan SMGD,
kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, kepuasan pengobatan, dan beban
diabetes. Semua pasien telah menerima pelatihan pompa dan dididik tentang pentingnya
mengonsumsi bolus saat mereka makan atau mengemil. Para peneliti menemukan bahwa
38% subjek telah melewatkan> 15% dari dosis pada hari sebelumnya; pasien ini memiliki
tingkat A1C yang lebih tinggi (7,8 vs 7,0%, P = 0,001), mengambil lebih sedikit bolus harian
(3,8 vs 5,3, P <0,001) dan melakukan lebih sedikit SMGD (2,4 vs 3,6, P = 0,003), kurang
puas dengan pengobatan (4,8 vs 5,3, skala 0–6, P = 0,029), dan menganggap pengobatan
medis lebih negatif (72,1 vs 79,7, skala 0–100, P = 0,029). Disimpulkan bahwa
penghilangan insulin bolus adalah umum, dan frekuensi SMGD harian dan bolus dikaitkan
dengan kontrol glikemik. Subjek yang melewatkan bolus juga kurang puas dan merasakan
lebih banyak dampak dengan pengobatan. Penyedia perawatan diabetes disarankan untuk
membantu remaja yang menggunakan CSII untuk mengembangkan strategi kreatif untuk
mengurangi bolus yang terlewat. Pada remaja yang diobati dengan CSII, mudah untuk
menentukan apakah penghilangan insulin terjadi dengan meninjau laporan data unduhan
dari memori pompa, sedangkan pada remaja yang menggunakan MDI, hal ini tidak mungkin.

BUKTI PENGGUNAAN FITUR VARIABLE BOLUS UNTUK MEMBERIKAN Dosis

PRANDIAL

Kalkulator bolus dapat menjadi alat yang berharga untuk menentukan bolus prandial
dan mengoptimalkan kontrol glikemik. Namun, efektivitas kalkulator bolus tergantung
tentang penentuan yang tepat dari setelan kalkulator bolus individu, termasuk rasio insulin-
ke-karbohidrat, faktor sensitivitas insulin, target glukosa darah individual, dan waktu insulin
aktif. Direkomendasikan bahwa keakuratan algoritma dan pengaturan dosis insulin ini harus
dievaluasi setelah nilai basal dikonfirmasi. Sayangnya, dalam praktik klinis, pengaturan
basal dan bolus sering tidak dievaluasi. Efektivitas kalkulator bolus juga tergantung pada
tingkat pengetahuan dan keterampilan pengguna pompa untuk memasukkan gram
karbohidrat yang akan dikonsumsi dengan cara "menghitung karbohidrat" atau metode
estimasi karbohidrat lainnya. Meskipun semua upaya ini untuk secara akurat "mencocokkan"
dosis insulin prandial dengan asupan karbohidrat, banyak individu terus mengalami
hiperglikemia postprandial.

Ketidaksesuaian antara dosis bolus prandial dan asupan karbohidrat sering dikaitkan
dengan kandungan protein, lemak, dan / atau serat atau GI makanan. Ekskursi glukosa
postprandial setelah jenis makanan ini belum dipelajari dengan baik; oleh karena itu, sulit
untuk membuat rekomendasi untuk dosis optimal dari insulin pra-dial untuk nutrisi atau
komponen makanan ini. Penelitian sebelumnya pada pasien dengan diabetes tipe 1 yang
menggunakan rejimen insulin basal-bolus melaporkan bahwa dosis insulin prandial bolus
harus didasarkan pada kandungan karbohidrat makanan dan bahwa GI, serat, lemak, dan
kandungan kalori makanan tidak mempengaruhi premeal. persyaratan insu- lin (Rabasa-
Lhoret 1999). Namun, kandungan protein dan lemak dari makanan dalam penelitian ini tetap
konstan, dan insulin yang dibutuhkan untuk metabolisme mereka kemungkinan besar dari
dosis insulin basal. Dalam praktik klinis, berdasarkan informasi dari pengukur glukosa dan
laporan data pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM), makanan dengan jumlah protein
dan lemak yang lebih besar dan bervariasi sering ditemukan memperpanjang ekskursi
glukosa postprandial hingga beberapa jam. Hasil ini menunjukkan bahwa faktor-faktor ini
dapat menunda penyerapan glukosa atau insulin prandial tambahan mungkin diperlukan
untuk menutupi protein dan lemak tambahan, yang biasanya tidak diperhitungkan dalam
perhitungan bolus prandial tradisional (Pan'kowska 2010).

Produsen pompa telah mengembangkan fitur bolus variabel untuk pompa insulin
dalam upaya untuk menyesuaikan tingkat insulin yang bersirkulasi dengan tingkat
penyerapan glukosa dari usus untuk meminimalkan ekskursi glukosa darah postprandial
(Heinemann 2009). Bergantung pada komposisi makanan atau makanan ringan, bolus dapat
diberikan dengan tiga cara berbeda: 1) infus bolus total sekaligus (atau bolus “normal” [NL]),
2) infus dari seluruh bolus dalam mode "diperpanjang" (atau "gelombang persegi" bolus
[SW]) selama beberapa menit hingga beberapa jam, atau 3) infus sebagian bolus sekaligus
dan sebagian bolus selama beberapa menit untuk beberapa jam (atau bolus "gelombang
ganda" [DW]).

Heinemann menerbitkan evaluasi kritis yang sangat baik dari studi eksperimental
klinis yang dilakukan dari 2002 hingga 2009 (Heinemann 2009). Artikel ini mengevaluasi
keefektifan berbagai jenis bolus pada kontrol glikemik postprandial serta kekurangan
mendasar dalam desain dan kinerja studi.

Untuk bab ini, pencarian literatur dilakukan menggunakan PubMed MEDLINE untuk
menemukan penelitian tentang penggunaan bolus gelombang ganda untuk mengurangi
ekskursi glukosa darah postprandial. Artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi.
Kriteria pencarian termasuk studi penelitian menggunakan infus pompa insulin berkelanjutan
/ CSII, pompa insulin, insulin prandial, bolus, bolus gelombang ganda, penghitungan
karbohidrat, terapi nutrisi, dan artikel berbahasa Inggris yang diterbitkan setelah 1999.
Pencarian PubMed menghasilkan 11 artikel, dan dua artikel tambahan dan satu abstrak
diidentifikasi dari daftar referensi. Dari jumlah tersebut, enam dikeluarkan karena judul atau
abstrak tidak memenuhi kriteria inklusi. Delapan artikel memenuhi kriteria inklusi dan diambil
untuk evaluasi yang lebih rinci.
 Tabel 21.1 merangkum studi yang melaporkan penggunaan fitur bolus variabel
pompa insulin untuk memberikan insulin prandial pada orang dewasa dan remaja dengan
diabetes tipe 1 dan efeknya pada glikemia postprandial. Delapan studi dalam tabel
mengeksplorasi penggunaan DW, SW, dan administrasi bolus NL dalam hubungannya
dengan makanan dengan komposisi yang bervariasi. Banyak studi menggunakan perangkat
CGM selain pemantauan glukosa darah untuk mengevaluasi kontrol glikemik.

Heinemann menyarankan bahwa kinerja studi penelitian terkait makanan

memerlukan perhatian yang cermat pada beberapa faktor untuk memungkinkan evaluasi
yang berarti dari intervensi yang diberikan (jenis infus bolus prandial) (Heinemann 2009).
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah pembentukan kadar glukosa darah premeal
yang tidak memadai dan insulinemia pada hari studi yang berbeda dengan dan antara
pasien. Selain itu, mayoritas studi memiliki ukuran sampel yang kecil; empat studi
menyelidiki remaja dengan diabetes tipe 1 dan empat dilakukan pada orang dewasa. Hanya
satu studi mengevaluasi tingkat C-peptida peserta sebelum pendaftaran (Lindholm-Olinder
2009b). Konfirmasi pengaturan tingkat basal sebelum penyelidikan terjadi hanya dalam dua
penelitian (Jones 2005; O'Connell 2008). Salah satu studi tampaknya menggunakan insulin
biasa (Lee 2004), dan dua studi tidak menentukan jenis insulin (Pan'kowska 2009b;
Pan'kowska 2012), sedangkan semua studi lainnya menggunakan analog kerja cepat.

Satu studi kecil mengevaluasi efek dari metode pengiriman bolus insulin yang
berbeda dengan dua makanan pasta GI yang berbeda, rendah (GI 34) versus tinggi (GI 76)
pada kunjungan glukosa darah postprandial 3 jam (O'Connell 2008). Para peneliti
menemukan DW bolus sebelum makanan GI rendah mengurangi area glukosa postprandial
di bawah kurva hingga 47% jika dibandingkan dengan bolus NL.

Tiga penelitian kecil menggunakan makanan pizza (> 36% lemak) untuk
mengevaluasi penggunaan bolus DW versus fitur bolus NL untuk mengurangi ekskursi
postprandial (Chase 2002; Lee 2004; Jones 2005). Studi yang dilakukan oleh Lee
menunjukkan nilai glukosa postprandial 3 jam yang serupa menggunakan bolus NL atau
DW; Namun, penggunaan bolus NL untuk makanan tinggi lemak mengakibatkan
peningkatan glukosa postprandial secara signifikan 5-14 jam setelah pemberian insulin
bolus. Chase melaporkan bahwa ekskursi glukosa pasca prandial adalah yang terendah
pada 90-120 menit ketika DW bolus diberikan 70% sebagai bolus NL dan 30% sebagai
bolus SW selama 2 jam. Studi pizza oleh Jones menunjukkan bahwa DW bolus (50% NL /
50% SW) yang diberikan selama 8 jam menghasilkan kontrol glikemik terbaik dan glukosa
rata-rata terendah.
 Studi lain melaporkan bahwa setelah makan pasta berlemak tinggi (> 36% lemak),
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar glukosa plasma pada titik waktu mana
pun. Namun, mereka menemukan bahwa pemberian insulin hanya dengan bolus SW
mungkin kurang disukai dengan makanan yang lebih sedikit lemak (Lindholm-Olinder
2009b).

Efektivitas penggunaan DW bolus setelah beralih dari beberapa injeksi harian ke

CSII dan kontrol glikemik dievaluasi, dengan penulis menyimpulkan bahwa DW bolus
mungkin merupakan alat untuk meningkatkan kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes
tipe 1 (Klupa 2011). Secara khusus, subjek pria dengan durasi diabetes yang lebih pendek
tampaknya lebih bersedia untuk menggunakan bolus DW.

Tabel 21.1 Studi yang Melaporkan Penggunaan Fitur Bolus Variabel Pompa Insulin untuk
Menghantarkan Insulin Prandial pada Dewasa dan Remaja dengan Diabetes Tipe 1 dan
Efeknya pada Glikemia Postprandial

Populasi /      
Lama Studi Intervensi (jenis studi)    
Temuan Utama Komentar
Cha n = 9 remaja Empat pengiriman bolus Setelah test Pengosongan
se 2 dan dewasa insulin pada PP BG: meal, PP BG lambung lebih cepat
002 muda dengan 1 ) 100% insulin sebagai terendah pada 90 dengan BG (60–
diabetes tipe NL bolus 10 menit menit dan 120 200 mg / dL)
1 (A1C sebelum makan; 2 ) 50% menit sebelum makan dan
<9%, CSII insulin sebagai NL bolus menggunakan lebih lambat jika BG
terapi> 1 10 menit sebelum makan DW premeal> 200 mg /
tahun) / 4 + 50% insulin sebagai NL bolus; pemberian dL dan saat makan
minggu bolus 90 menit kemudian; insulin selama 2 lebih tinggi
3 ) 100% bolus sebagai jam (DW dan lemak; lispro insulin
SW 10 menit sebelum SW) digunakan dalam
makan dan dilanjutkan menghasilkan  penelitian
selama 2 jam; 4 ) 70% BG
insulin sebagai NL bolus yang signifikan s
10 menit sebelum makan etelah 4 jam
dan 30% insulin yang dibandingkan
diberikan selama 2 jam dengan bolus NL
sebagai SW; makanan tunggal atau
pizza (11% protein / 53% ganda; kejadian
 CHO / 36% lemak / 829 hipoglikemia
kkal); FBG sebelum serupa untuk
penelitian 60-200 mg / keempat metode
dL; BG diukur pada -60 pengiriman bolus
dan -30 menit dan pada 0
waktu dan setiap 30 menit
selama 6 jam (studi klinis
crossover acak)
Lee n = 10 orang Tiga kombinasi makan Nilai CGM dasar Kadar glukosa
2004 dewasa malam dan insulin bolus serupa dalam selama studi diukur
dengan pada kunjungan PP tiga kombinasi dengan CGM bukan
diabetes tipe glycemic: 1 ) kontrol jenis tepung dan dengan sistem
1 (durasi rata- makan dengan NL bolus bolus ( P = laboratorium; insulin
rata diabetes (dua biji kacang: 14% 0,54) dan 3 jam biasa mungkin telah
18 tahun) / 3 protein / 62% setelah makan digunakan dalam
hari CHO / 24% lemak) 100% ( P = 0,64, P = penelitian ini
menggunakan bolus dikirim ~ 3 menit 0,83, P =
CSII + CGM sebelum makan; 2 ) 1.0) bila
makanan berlemak tinggi dibandingkan
dengan bolus NL (1/3 dengan kontrol
pizza sedang + keju makan / NL bolus
ekstra: 20% protein / 26% dan tinggi lemak
CHO / 54% lemak) 100% makanan / DW
dikirim dengan bolus bolus com- binati
~ 3 menit sebelum ons; Lemak PP
makan; 3 ) makanan meningkat pada
berlemak tinggi dengan jam 5-14
DW bolus (pizza: sama ( P <0,05)
seperti di atas) 70% setelah pemberia
bolus insulin dikirim n insulin
sebagai bolus NL ~ 3 kombinasi bolus
menit sebelum makan tinggi lemak / NL
dan 30% melalui SW
berlanjut selama 5 jam
(studi klinis crossover)
Jon n = 24 orang Tiga pengiriman bolus Bolus 8-jam DW BG preprandial atau
es 2 dewasa insulin untuk makan pizza memberikan kejadian
005 dengan malam (2–3 irisan; 1 kontrol glikemik hipoglikemia tidak
diabetes tipe irisan: 15 g protein / 30 g terbaik dan BG dilaporkan; lispro
1 (diabetes CHO / 14 g lemak) pada rata-rata terendah insulin digunakan
durasi rata- ekskursi glikemik PP: 1 ) (bolus NL, 133 dalam
rata 21 bolus NL; 2 ) mg / dL; 4-jam penelitian; tarif basal
tahun) / Bolus 4 jam DW (50% DW, dipastikan dari
3 con- hari dikirim dengan bolus NL 145 mg / dL; 8- makan malam
secutive / 50% dikirim selama 4 jam DW, 104 mg hingga 6:00, 6
menggunaka jam dengan SW); 3 ) / dL); perbedaan bulan sebelum
n CSII Bolus 8-jam DW (50% antara profil belajar
+ CGM diberikan dengan bolus glukosa terjadi
NL / 50% diberikan pada 4-12 jam
selama 8 jam dengan setelah makan
SW) (studi klinis dan terbesar
crossover) pada 8-12 jam.
O'Conn n = 20 Dua pengiriman bolus DW bolus Subjek yang
ell 200 remaja insulin (bolus NL vs DW sebelum makan berpuasa makan
8 dengan bolus [50% / 50% selama IG rendah PP sarapan standar, tes
diabetes tipe 2 jam] dalam kombinasi BG AUC hingga makan saat makan
1 dengan dua makanan GI 47% ( P = 0,004) siang; 2 minggu
(A1C ≤8,5%, yang berbeda [rendah 34 dan sebelum penelitian,
Terapi CSII vs tinggi 76] pada risiko mia angka kalkulator
>1 kunjungan PP BG 3 jam hipoglikemia basal dan bolus
tahun); n = pada 4 hari secara acak - untuk sama dioptimalisasi; bolus
10 subjek urutan yang disesuaikan; glukosa makan (insulin aspart)
kontrol tanpa makanan memiliki pra ( P = 0,005) diberikan segera
diameter / 4 makronutrien, kilokalori, vs NL sebelum makan
hari yang dan serat yang sama dan bolus; makanan
berbeda hanya berbeda pada GI IG tinggi
menggunaka (studi klinis crossover menghasilkan PP
n CSII + acak) BG ke atas yang
CGM signifikan dengan
AUC yang lebih
besar ( P = 0.45)
terlepas
dari jenis bolusny
a
Lindhol n = 15 Tiga pengiriman bolus Tidak ada Insulin yang
m- remaja insulin pada PP BG perbedaan waktu digunakan dalam
Olinder dengan setelah dua kali makan untuk mencapai penelitian: aspart, n
2009b diabetes tipe pasta dimakan saat puncak BG atau = 5, lispro, n = 10
1 makan siang dengan AUC antara
(perempuan; jumlah lemak yang pengiriman bolus
rata-rata berbeda (16% protein / yang berbeda
durasi 54% CHO / 30% lemak / untuk dua kali
diabetes 6,5 512 kkal / GI 38 vs. 14% makan
tahun; A1C protein / 50% CHO / 36% pasta; Bolus SW 
<9%); n = 10 lemak / 541 kkal / GI mungkin kurang
remaja tanpa 39): 1 ) disukai dengan
subjek 100% makanan
kontrol insulin diberikan sebagai berlemak yang
diabetes / 6 bolus NL sebelum lebih sedikit,
hari yang makan; 2 ) 60% insulin memberikan
berbeda diberikan dalam bentuk peningkatan
menggunaka bolus NL sebelum makan glukosa yang
n CSII + + 40% diberikan selama lebih tinggi, dari
CGM 60 menit; awal hingga 60
3 ) 100% bolus dikirim menit (83 vs. 50
sebagai SW bolus selama mg / dL untuk
2 jam; BG diukur selama bolus NL dan 34
30 menit dari 90 menit mg / dL untuk
sebelum makan sampai 3 DW bolus, P =
jam setelah makan (studi 0,018); setelah
klinis crossover) makan berlemak
tinggi, tidak ada
perbedaan dalam
BG
pada titik waktu
mana pun
P a n  n = 499 Penggunaan bolus DW Jumlah bolus D Evaluasi yang tidak
´ kow-  anak-anak atau SW pada kontrol W / SW : 16.6 / terkontrol dari data
ska dan remaja metabolik; bolus dihitung 14 hari yang dikumpulkan di
2009b dengan menggunakan unit CHO (kisaran 0–95), klinik rawat jalan
diabetes tipe (10 g CHO = 1 unit CHO) 18,8% pasien selama kunjungan
 1 (246 untuk bolus NL dan tidak rutin ke
perempuan / penggunaan unit lemak- menggunakan kantor; pasien dapat
253 laki- protein untuk SW bolus fitur bolus menerapkan
laki; durasi (100 kkal lemak dan / atau variabel; A1C penggunaan bolus 
rata-rata protein = 1 FPU) dikalikan terendah dalam DW / SW dalam
diabetes 4 dengan rasio insulin kelompok yang proses perawatan
tahun; A1C (dosis insulin yang menggunakan bo mandiri harian
7,4%; kebutu mencakup 10 g produk lus DW / SW 2 berdasarkan penghit
han insulin CHO atau 100 kkal dari atau lebih / hari ungan makanan
harian produk lemak / ( P = 0,001) vs.
0,74 protein); makanan tinggi kelompok yang
unit; proporsi lemak mengakibatkan menggunakan
insulin basal pengiriman bolus SW bolus DW / SW 1
32%) / 2 dalam waktu yang lebih atau lebih /
minggu lama: 1 FPU = 3 jam; 2 hari; pasien
FPU = 4 jam; 3 FPU = 5 dengan <7,5%
jam; A1C
> 3 FPU = 8 jam (studi memiliki DW /
klinis cross-sectional) SW bolus
yang lebih
tinggi , 19,55
vs. 12,42
( P <0,001)

Tabel 21.1 Studi yang Melaporkan tentang Penggunaan Fitur Bolus Variabel
Pompa Insulin untuk Menghasilkan Insulin Prandial pada Dewasa dan Remaja
dengan Diabetes Tipe 1 dan Efeknya pada Glikemia Postprandial ( Lanjutan )
 
         
  Populasi /      
Lama Studi Intervensi (jenis    
studi) Temuan Utama Komentar
Klupa 201 n = 56 orang Penggunaan bolus Penggunaan Kesimpulan
1 dewasa DW yang dievaluasi DW bolus yang penulis:
dengan pada orang dewasa sering oleh laki- DW bolus mungki
diabetes tipe setelah beralih dari laki (59 vs. n merupakan alat
1/2 tahun, MDI ke 17%, P = untuk
 menggunaka CSII; A1C. BMI, fre- 0,001) dan meningkatkan
n CSII kualitas pemantauan durasi yang lebih kontrol glikemik
BG diukur sebelum pendek dari pada diabetes
dan 12 dan 24 bulan diabetes tipe 1 tipe 1; pria
setelah perubahan ke (3,4 vs. 11,3 dengan durasi
CSII; setelah CSII tahun, P <0,0001 diabetes yang
dimulai, dua kelompok ), tetapi tidak lebih pendek
penelitian: DW + bolus pada usia pasien lebih bersedia
yang sering (> 20% (25,7 vs. menggunakan
dosis bolus harian 27,0 tahun, P = DW bolus; aspart
diberikan sebagai 0,6); A1C dan lis- pro
SW), n = 32; dan DW- meningkat digunakan dalam
bolus yang jarang 0,45% pada penelitian
(≤20% dari dosis bolus pasien DW + vs
harian yang diberikan pasien DW-
sebagai SW), n = 24 ( P = 0,0009)
(studi observasi)
P a n ´ kow-  n = 24 orang Dampak Grup A: Kesimpulan
ska 2012 dewasa dimasukkannya FPU peningkatan penulis: makanan
menggunaka dalam algoritma glukosa terjadi campuran
n CSII umum untuk pada 120–360 meningkatkan
dengan kalkulator dosis menit, dengan glukosa PP
diabetes tipe insulin waktu makan maksimum pada setelah 4-6
1/1 minggu pada 6-jam PP 240 jam; DW bolus
BG. Makan = makan min; 60 vs. -3 mg yang dihitung
malam pizza , 45 g / dL di Grup B untuk CHO dan
CHO / 400 kkal ( P = 0,04) lemak / protein
lemak; Grup A: efektif dalam
menggunakan mengontrol
algoritma bolus DW glikemia PP
( n unit CHO ´ ICR
+ n FPU ´ ICR / 6 jam
[ deviasi standar +
bolus SW] vs. Grup B
(kontrol): algoritma
yang digunakan ( n u
nit CHO ´ ICR);
 glukosa, C-peptida,
glukagon dievaluasi
sebelum dan pada
30, 60, 120, 240,
dan 360
min PP (uji klinis acak)

Pencarian PubMed menghasilkan 11 artikel, dan dua artikel tambahan dan satu abstrak
diidentifikasi dari daftar referensi. Dari jumlah tersebut, enam dikeluarkan karena judul atau
abstrak tidak memenuhi kriteria inklusi. Delapan artikel memenuhi kriteria inklusi dan
diambil untuk evaluasi yang lebih rinci.

Tabel 21.1 merangkum studi yang melaporkan penggunaan fitur bolus variabel pompa
insulin untuk memberikan insulin prandial pada orang dewasa dan remaja dengan diabetes
tipe 1 dan efeknya pada glikemia postprandial. Delapan studi dalam tabel mengeksplorasi
penggunaan DW, SW, dan administrasi bolus NL dalam hubungannya dengan makanan
dengan komposisi yang bervariasi. Banyak studi menggunakan perangkat CGM selain
pemantauan glukosa darah untuk mengevaluasi kontrol glikemik.

Heinemann menyarankan bahwa kinerja studi penelitian terkait makanan memerlukan

perhatian yang cermat pada beberapa faktor untuk memungkinkan evaluasi yang berarti
dari intervensi yang diberikan (jenis infus bolus prandial) (Heinemann 2009). Keterbatasan
utama dari penelitian ini adalah pembentukan kadar glukosa darah premeal yang tidak
memadai dan insulinemia pada hari studi yang berbeda dengan dan antara pasien. Selain
itu, mayoritas studi memiliki ukuran sampel yang kecil; empat studi menyelidiki remaja
dengan diabetes tipe 1 dan empat dilakukan pada orang dewasa. Hanya satu studi
mengevaluasi tingkat C-peptida peserta sebelum pendaftaran (Lindholm-Olinder 2009b).
Konfirmasi pengaturan tingkat basal sebelum penyelidikan terjadi hanya dalam dua
penelitian (Jones 2005; O'Connell 2008). Salah satu studi tampaknya menggunakan insulin
biasa (Lee 2004), dan dua studi tidak menentukan jenis insulin (Pan'kowska 2009b;
Pan'kowska 2012), sedangkan semua studi lainnya menggunakan analog kerja cepat.

Satu studi kecil mengevaluasi efek dari metode pengiriman bolus insulin yang berbeda
dengan dua makanan pasta GI yang berbeda, rendah (GI 34) versus tinggi (GI 76) pada
kunjungan glukosa darah postprandial 3 jam (O'Connell 2008). Para peneliti menemukan
DW bolus sebelum makanan GI rendah mengurangi area glukosa postprandial di bawah
kurva hingga 47% jika dibandingkan dengan bolus NL.
 Tiga penelitian kecil menggunakan makanan pizza (> 36% lemak) untuk mengevaluasi
penggunaan bolus DW versus fitur bolus NL untuk mengurangi ekskursi postprandial
(Chase 2002; Lee 2004; Jones 2005). Studi yang dilakukan oleh Lee menunjukkan nilai
glukosa postprandial 3 jam yang serupa menggunakan bolus NL atau DW; Namun,
penggunaan bolus NL untuk makanan tinggi lemak mengakibatkan peningkatan glukosa
postprandial secara signifikan 5-14 jam setelah pemberian insulin bolus. Chase
melaporkan bahwa ekskursi glukosa pasca prandial adalah yang terendah pada 90-120
menit ketika DW bolus diberikan 70% sebagai bolus NL dan 30% sebagai bolus SW
selama 2 jam. Studi pizza oleh Jones menunjukkan bahwa DW bolus (50% NL / 50% SW)
yang diberikan selama 8 jam menghasilkan kontrol glikemik terbaik dan glukosa rata-rata
terendah.

Studi lain melaporkan bahwa setelah makan pasta berlemak tinggi (> 36% lemak), tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam kadar glukosa plasma pada titik waktu mana pun.
Namun, mereka menemukan bahwa pemberian insulin hanya dengan bolus SW mungkin
kurang disukai dengan makanan yang lebih sedikit lemak (Lindholm-Olinder 2009b).

Efektivitas penggunaan DW bolus setelah beralih dari beberapa injeksi harian ke CSII
dan kontrol glikemik dievaluasi, dengan penulis menyimpulkan bahwa DW bolus mungkin
merupakan alat untuk meningkatkan kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 1
(Klupa 2011). Secara khusus, subjek pria dengan durasi diabetes yang lebih pendek
tampaknya lebih bersedia untuk menggunakan bolus DW.

RINGKASAN

Ada beberapa uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan terapi pompa
dengan populasi identik yang menggunakan beberapa suntikan harian; Akibatnya, hanya
ada sedikit data tentang cara terbaik untuk mengajar dan menggunakan terapi pompa
untuk mengoptimalkan kontrol glikemik. Jika penelitian tersedia, penelitian ini sering kali
dilakukan pada populasi anak-anak daripada orang dewasa. Selain pernyataan
konsensus ADA 2007 tentang penggunaan terapi pompa insulin pada kelompok usia
anak, Asosiasi Pendidik Diabetes Amerika menerbitkan artikel tentang pendidikan bagi
pengguna pompa CSII, dan Hirsch menulis ulasan tentang "mutiara praktis" yang dapat
digunakan untuk meningkatkan hasil pengendalian diabetes (Schneiner 2009; Hirsch
2010).

Sampai saat ini, hanya ada sedikit studi penelitian yang menyelidiki penggunaan
kalkulator bolus dan dampak dari berbagai jenis fungsi pengiriman bolus. Mudah-
mudahan dalam waktu dekat, studi terkait makanan yang dirancang dengan baik dan
cukup bertenaga akan dilakukan dengan menggunakan perangkat CGM. Hasil dari jenis
studi ini akan memberi penyedia perawatan diabetes pedoman dan rekomendasi berbasis
bukti untuk penggunaan fitur CSII dan / atau CGM untuk mengurangi ekskursi glukosa
darah postpran- dial dan untuk meningkatkan kendali metabolik secara keseluruhan.
Sampai saat itu, hasil fitur bolus variabel yang telah dilakukan sampai saat ini harus
diterapkan dengan hati-hati dalam praktik klinis.
Bab 22

Nutrisi yang Efektif

Pendidikan dan Konseling
Jackie Boucher, MS, RD, CDE

Highlight

Pendidikan Gizi Diabetes dan Intervensi Konseling

Implikasi bagi Penyedia Perawatan Kesehatan

Ringkasan
Highlight
Nutrisi yang Efektif
Pendidikan dan Konseling
 Kira-kira 50% dari orang-orang jawab dan perawatan diri. Strategi konseling
dengan diabetes melaporkan menghadiri gizi didasarkan pada metode atau rencana
beberapa jenis kelas swa-manajemen tindakan berbasis bukti yang dirancang
diabetes, dan hanya ~ 26% dari penderita untuk membantu individu mencapai
diabetes yang melaporkan melihat seorang perubahan perilaku untuk tujuan tertentu.
pendidik diabetes pada tahun sebelumnya.
Hanya ~ 9% pasien memiliki setidaknya satu  Dokter didorong untuk menggunakan
kunjungan nutrisi dengan ahli diet terdaftar. kombinasi teori dan strategi perubahan
perilaku untuk merencanakan intervensi
 Standar Nasional untuk Pendidikan konseling nutrisi yang efektif. Penetapan
Manajemen Mandiri Diabetes tujuan, pemecahan masalah, dan dukungan
mendefinisikan intervensi yang efektif untuk sosial adalah strategi konseling nutrisi yang
meningkatkan hasil klinis dan kualitas hidup efektif.
dan merekomendasikan kurikulum
pendidikan diabetes yang mencakup terapi  Penelitian telah menunjukkan bahwa
nutrisi. Program harus sesuai secara budaya ketika dokter menghabiskan waktu 3 menit
dan demografis. untuk berbicara tentang perilaku baru,
pasien akan mempertimbangkan dan
 Pendidikan gizi didefinisikan sebagai bahkan mengadopsi perubahan perilaku.
instruksi atau pelatihan yang dimaksudkan 5As (Menilai, Menyarankan, Setuju,
untuk mengarahkan pada keterampilan Membantu, Mengatur) adalah salah satu
terkait gizi yang diperoleh dan dapat kerangka kerja yang dapat digunakan untuk
diberikan dalam pengaturan individu atau konseling singkat.
kelompok.
 Konseling gizi adalah proses suportif  Teknologi dan dukungan sebaya
yang dirancang untuk membantu orang muncul sebagai alat konseling nutrisi.
dengan penyakit kronis seperti diabetes
menetapkan prioritas, menetapkan tujuan,
dan membuat rencana tindakan individual
yang mengakui dan mendorong tanggung
Nutrisi yang Efektif Pendidikan dan Konseling

Standar Nasional untuk Edukasi Manajemen Mandiri Diabetes (DSME)

mendefinisikan “pendidikan swa-manajemen diabetes berkualitas” dan memberikan
pedoman untuk menyampaikan pendidikan berbasis bukti (Funnell 2011). DSME adalah
komponen penting dari perawatan untuk diabetisi dan diperlukan untuk meningkatkan
kesehatan dan kualitas hidup semua penderita diabetes. DSME adalah proses kolaboratif di
mana individu dengan diabetes memperoleh pengetahuan dan keterampilan yang
dibutuhkan untuk mengubah perilaku dan berhasil mengelola sendiri diabetes dan kondisi
terkaitnya. Pendidikan gizi dianggap sebagai salah satu komponen pendidikan DSME
(Funnell 2011).
Terlepas dari rekomendasi bahwa semua pasien menerima edukasi diabetes, data
nasional menunjukkan bahwa hanya 54,3% dari penderita diabetes yang mengikuti
beberapa jenis kelas swa-manajemen diabetes (Program Pencegahan dan Pengendalian
Diabetes 2011). Menurut Studi Pasar Pasien Diabetes AS Roper 2007, dari 16.660.000
pasien diabetes yang didiagnosis di AS, hanya 26%, atau 4.249.000 pasien, yang
melaporkan bahwa mereka telah mengunjungi pendidik diabetes dalam 12 bulan
sebelumnya. Kunjungan ke ahli diet terdaftar (RD) untuk terapi nutrisi bahkan lebih jarang;
dalam satu penelitian terhadap 18.404 pasien diabetes, hanya 9,1% yang memiliki
setidaknya satu kunjungan nutrisi dalam periode 9 tahun (Robbins 2008). Sedangkan data
nasional menunjukkan lebih banyak pasien mencapai kontrol glikemik (A1C <7%),
Meta-analisis yang mengevaluasi pengaruh pendidikan dan intervensi perilaku pada
kontrol glikemik untuk orang dewasa dengan diabetes tipe 2 mengamati penurunan rata-
rata A1C sebesar 0,43% dan 0,76% (Gary 2003; Norris 2002). Norris dan rekannya
mencatat bahwa waktu kontak dengan pendidik diabetes adalah prediktor terbaik untuk
perbaikan kontrol glikemik. Kunjungan pendidikan, terutama kunjungan ahli gizi, juga
dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap dan pengurangan biaya rumah sakit total (Robbins
2008). Apa yang kurang diketahui adalah komponen perilaku dan / atau pendidikan tertentu
yang diperlukan untuk mendukung gaya hidup dan perilaku perawatan diri bagi individu
dengan diabetes (Weinger 2011). Namun, penelitian menunjukkan bahwa ketika penyedia
layanan kesehatan menghabiskan waktu 3 menit dengan pasien untuk membicarakan
perilaku baru,
Tujuan bab ini adalah untuk meninjau bukti yang mendukung pendidikan gizi dan
konseling gizi, komponen utama DSME. Pendidikan gizi didefinisikan sebagai instruksi atau
pelatihan yang dimaksudkan untuk menghasilkan keterampilan terkait nutrisi yang diperoleh
dan dapat diberikan dalam pengaturan individu atau kelompok (Acad Nutr Diet 2011).
Konseling gizi adalah proses pendukung untuk menetapkan prioritas, menetapkan tujuan,
dan membuat rencana tindakan individual yang mengakui dan menumbuhkan tanggung
jawab dan perawatan diri (Curry 1998). “Strategi konseling nutrisi adalah metode atau
rencana tindakan berbasis bukti yang dirancang untuk mencapai perubahan perilaku
menuju tujuan klien tertentu” (Acad Nutr Diet 2011). Pendidikan nutrisi diperlukan untuk
mengajarkan individu dengan diabetes rencana makan individual atau kurikulum program
diabetes, di mana fokusnya adalah pada informasi. Konseling nutrisi membutuhkan
pemahaman kontekstual tentang situasi individu pasien, yang dapat membantu mendukung
dan mendorong perubahan perilaku kesehatan (Maurer 2005). Strategi konseling nutrisi
adalah alat untuk membantu klien mencapai tujuan kolaboratif yang ditetapkan dalam
proses konseling.

PENDIDIKAN GIZI DAN INTERVENSI BIMBINGAN DIABETES

Pendidikan gizi dan konseling adalah komponen penting dari intervensi pendidikan
diabetes yang direkomendasikan oleh "Standar Nasional untuk Pendidikan Manajemen
Mandiri Diabetes" (Funnell 2011), dan makan sehat adalah tujuan perubahan perilaku
umum untuk individu dengan diabetes. Dalam survei terhadap 954 penderita diabetes, 74%
mengidentifikasi makan sehat sebagai tujuan paling umum mereka (Zgibor 2007). Dari
kelompok tersebut, 527 subjek mengidentifikasi tujuan yang sama-sama diidentifikasi
dengan pendidik diabetes mereka, dan 94% melaporkan menetapkan tujuan yang berkaitan
dengan makan sehat.
Sebelum menetapkan tujuan dengan klien, pendidikan gizi dan proses konseling harus
dimulai dengan penilaian gizi yang menyeluruh. Idealnya, penilaian individu dan rencana
pendidikan dikembangkan secara kolaboratif antara individu dengan diabetes dan pendidik
diabetes atau profesional perawatan kesehatan. Asesmen dapat mencakup, tetapi tidak
terbatas pada, informasi tentang riwayat medis dan keluarga individu, tahap kehidupan, dan
latar belakang budaya; pengetahuan diabetes saat ini dan keterampilan dan perilaku
manajemen diri; kesiapan dan kesediaan untuk berubah; tingkat melek kesehatan;
kemampuan dan keterbatasan fisik; sistem dukungan sosial; dan situasi keuangan (Funnell
2011).
Setelah penilaian menyeluruh selesai, peran pendidik diabetes atau profesional
perawatan kesehatan adalah memfasilitasi perubahan perilaku. Berbagai teori dan strategi
perubahan perilaku dapat digunakan sebagai kerangka kerja untuk membantu praktisi
menggunakan informasi yang diperoleh dalam penilaian gizi untuk memilih strategi
konseling untuk mencapai tujuan konseling tertentu dan menyesuaikan intervensi gizi untuk
membantu klien mencapai kesehatan dan kualitas hidup tertentu. hasil (Spahn 2010). Tabel
22.1 menguraikan teori kunci, model, dan strategi konseling yang digunakan dalam
pendidikan gizi dan intervensi konseling.
 Untuk mengevaluasi bukti yang berkaitan dengan teori dan strategi perubahan perilaku
tertentu dan dampaknya terhadap pendidikan nutrisi dan proses konseling, artikel
diidentifikasi baik dari PubMed MEDLINE dan Perpustakaan Analisis Bukti (EAL) Akademi
Nutrisi dan Dietetika (Acad Nutr Diet). Studi termasuk uji coba terkontrol secara acak,
tinjauan sistematis, uji coba terkontrol kasus, studi cross-sectional, dan survei. Tinjauan
sistematis yang dilakukan oleh Acad

Tabel 22.1 Definisi Singkat Teori dan Strategi Perubahan-Perilaku

Perubahan Perilaku

Teori / Model Definisi

Teori Pembelajaran Meliputi konsep pengalaman dan perubahan perilaku. Orang dewasa
Orang Dewasa perlu mengetahui mengapa mereka perlu mempelajari sesuatu,
memiliki keinginan untuk belajar dan menemukan (yaitu,
mengarahkan diri sendiri), ingin mengalami perubahan atau
mengembangkan / mempraktikkan keterampilan baru, dan menyukai
pembelajaran yang berorientasi pada masalah (menerapkan dan
belajar).

Kognitif Berfokus pada menghasilkan perubahan kognitif (yaitu, mengubah

cara kita bertindak [perilaku], berpikir [kognisi], dan merasakan
Teori Perilaku [emosi]). Baik strategi perubahan kognitif dan perilaku digunakan
untuk mempengaruhi perubahan.

Model Keyakinan Perubahan perilaku kesehatan adalah fungsi dari persepsi individu
Kesehatan mengenai kerentanannya terhadap penyakit dan kemungkinan
efektivitas pengobatan. Konstruksi berikut menentukan kemampuan
seseorang untuk berubah: persepsi kerentanan terhadap suatu
penyakit, persepsi keparahan suatu penyakit, persepsi hambatan
untuk berubah, persepsi manfaat perubahan, dan biaya perubahan
(misalnya, uang, usaha, atau rasa sakit).

Teori Penentuan Menegaskan bahwa orang termotivasi untuk bertindak atas dasar
Nasib Sendiri motivasi internal / intrinsik atau motivasi eksternal.

Teori Kognitif Sosial Menekankan interaksi antara orang dan lingkungannya (misalnya,
(juga disebut Teori interaksi sosial, pengalaman, dan pengaruh media luar).
Pembelajaran
Sosial)

Transtheoretical Mengusulkan bahwa pada waktu tertentu, orang mengubah perilaku

kesehatan dengan bergerak melalui serangkaian tahapan
Model (juga disebut berdasarkan "kesiapan untuk berubah". Ada lima tahap: pra-

Tahapan Perubahan kontemplasi, kontemplasi, persiapan, tindakan, dan pemeliharaan.

Model)
Perubahan Perilaku

Strategi Definisi

Kognitif Digunakan untuk membantu individu meningkatkan kesadaran

mereka tentang pikiran dan keyakinan yang merusak atau
Restrukturisasi menyimpang tentang diri mereka sendiri. Mengajar mereka untuk
mengubah dialog internal mereka.

Penetapan tujuan Aktivitas kolaboratif antara klien dan klinisi di mana klien menentukan
dari sejumlah tindakan potensial apa yang dia bersedia lakukan untuk
membuat perubahan perilaku kesehatan.

Motivational Mendatangkan perubahan perilaku dengan membantu klien

Interviewing mengeksplorasi dan menyelesaikan ambivalensi untuk membuat
perubahan perilaku kesehatan.

Penyelesaian Proses di mana klien mengidentifikasi hambatan untuk mencapai

masalah tujuan, mencari solusi untuk mengatasi hambatan dan mengevaluasi
yang akan berhasil untuk mereka. Klien akan mencoba solusi dan
mengevaluasi kembali bagaimana mereka bekerja untuk merevisi
strategi yang diperlukan untuk menemukan sesuatu yang berhasil.

Pemantauan Diri Meningkatkan kesadaran akan kebiasaan klien. Contoh apa yang
harus diawasi sendiri termasuk klien yang mencatat pikiran, emosi,
perilaku gizi, tingkat aktivitas fisik, dan / atau pengukuran kesehatan
(misalnya, glukosa darah).

Diadaptasi dari Knowles 1996; Kushner 2009; dan Spahn 2010.

Nutrisi Diet untuk EAL digunakan untuk mengevaluasi bukti antara 1986 dan 2007 (Spahn
2010). Pencarian terpisah untuk bukti dari 2008 hingga 2011 dilakukan menggunakan
PubMed MEDLINE. Dari pencarian ini, 79 abstrak direview dan 8 artikel dipilih untuk
dimasukkan dalam Tabel 22.2. Enam artikel tambahan diidentifikasi dan dimasukkan
dengan mencari daftar referensi dalam artikel yang ditinjau selama proses pencarian.
Tinjauan sistematis difokuskan pada literatur yang terkait dengan teori dan strategi
perubahan perilaku tertentu yang digunakan dalam konseling gizi (Spahn 2010). Ada bukti
kuat untuk mendukung penggunaan kombinasi teori perilaku dan teori perilaku kognitif
dalam memfasilitasi perubahan perilaku nutrisi untuk mengatasi faktor risiko diabetes. Bukti
ini sangat kuat pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima intervensi intensif
dengan durasi menengah (6-12 bulan) dan jangka panjang (durasi> 12 bulan). Teori
perilaku lain dengan bukti kuat termasuk wawancara motivasi (terutama bila dikombinasikan
dengan teori perilaku kognitif). Dalam hal strategi perilaku, swa-monitor memiliki bukti
terkuat untuk keefektifan dan merupakan alat yang umum digunakan dalam pendidikan gizi
dan proses konseling. Sedangkan penetapan tujuan, pemecahan masalah, dan dukungan
sosial adalah strategi yang efektif, penelitian tambahan diperlukan untuk menguji strategi ini
pada populasi yang beragam. Penelitian terbatas tersedia untuk menilai penerapan model
transtheoretical (tahapan perubahan) atau teori kognitif sosial untuk mengubah perilaku gizi.
Untuk studi lainnya dalam Tabel 22.2, yang diterbitkan antara tahun 2008 dan 2011,
tujuan studi mencakup evaluasi teori atau strategi perilaku tertentu, tetapi juga tujuan yang
lebih luas dalam hal melihat penilaian gizi atau proses pendidikan. Hasil dari studi ini
termasuk hasil kesehatan (misalnya, kontrol glikemik, lipid dan tingkat tekanan darah),
pengetahuan diabetes, perilaku perawatan diri, dan asupan nutrisi. Intervensi mengevaluasi
efektivitas kelompok terstruktur (Davies 2008; Samuel-Hodge 2009; Liebbrandt 2010; Naik
2011; Weinger 2011), dampak pendidikan / konseling teman sebaya (Perez-Escamilla 2008;
Samuel-Hodge 2009), penggunaan penilaian diet terkomputerisasi (Probst 2008), adaptasi
dari materi pendidikan nutrisi yang relevan dengan budaya (Kattelmann 2009),
Asesmen gizi merupakan langkah awal dalam proses pendidikan dan konseling.
Penilaian nutrisi terkomputerisasi mungkin merupakan alat yang lebih membantu daripada
penilaian yang dilakukan pewawancara (Probst 2008). Selama proses penilaian gizi,
penting untuk menilai dan menangani masalah kerawanan pangan. Jika sudah dibahas
dalam proses konseling, klien lebih bisa mengikuti nasehat gizi (Homenko 2010). Mengatasi
pengaruh budaya juga penting. Meskipun satu studi yang relevan secara budaya tidak
mencapai hasil kesehatan yang signifikan (Kattelmann 2009), yang mungkin disebabkan
oleh lamanya intervensi yang terbatas, peserta memiliki kepuasan yang tinggi dengan
intervensi.
Tabel 22.2 Studi Terkait Konseling Gizi untuk Diabetes yang Diterbitkan Setelah Maret 2008
*

Populasi/ Intervensi

Durasi Studi (jenis studi) Temuan UtamaKomentar

Davies 2008 n = 162 Efektivitas yang A1C: tidak Pendidikan terstruktur

praktik (77 dievaluasi dari signifikan pada untuk pasien diabetes
kontrol, 85 pendidikan 1 tahun; tipe 2 yang baru
intervensi), kelompok kemungkinan didiagnosis dapat
pasien terstruktur tidak merokok menghasilkan perubahan
diabetes tipe (program 6 jam dalam 1 tahun: gaya hidup berkelanjutan
2 dirujuk disampaikan 3,56 lebih tinggi setelah diagnosis
dalam 4 selama 1 atau 2 pada kelompok
minggu hari) vs intervensi (P =
setelah perawatan 0,033);
diagnosis (n standar (cluster penurunan
= 824 pasien, RCT) berat badan
487 kontrol, lebih besar
437 pada kelompok
 intervensi) / 1 intervensi pada
tahun 1 tahun (–2,98
vs –1,86 kg, P
=

0,027)

PerezEscamilla n = 9 studi Dampak Pendidikan Kesimpulan penulis:

eksperimental pendidikan / nutrisi yang perlu dilakukan uji coba
2008 atau kuasi- konseling diberikan oleh secara acak yang
eksperimental sebaya dalam teman sejawat menguji dampak
diabetes / program DSME menghasilkan intervensi pendidikan gizi
tidak berlaku pada gizi dan peningkatan sebaya
hasil kesehatan kontrol glikemik,
di antara orang profil lipid, dan
Latin (tinjauan tekanan darah
sistematis) serta
peningkatan
pengetahuan
diabetes dan
perilaku
perawatan diri

Probst 2008 n = 31 orang Empat penilaian Penilaian Kesimpulan studi:

dewasa diet: 1) tiga terkomputerisasi mengizinkan pasien
dengan komputerisasi, 2) berkorelasi lebih untuk melaporkan sendiri
tiga baik dengan asupan makanannya di
diabetes tipe pewawancara catatan komputer dapat
2/8 minggu diberikan, 3) dua makanan (r = meningkatkan waktu
komputerisasi 0,16-0,52) konseling RD dengan
dan satu dibandingkan pasien
pewawancara, 4) dengan yang
dua dilakukan
pewawancara, pewawancara
satu
terkomputerisasi; penilaian (r =
dilakukan pada 0,02–0,51)
minggu ke 0, 2,
dan 8 dan
catatan
makanan pada
minggu ke 0 dan
2

(uji coba kendali

kasus)

Kattel- n = 114 Mengevaluasi A1C: NS Kesimpulan penulis:

Indian apakah berubah di kontak yang lebih sering
mann 2009 Dataran pelajaran yang salah satu grup; dengan durasi yang lebih
Utara dengan diadaptasi kelompok lama mungkin diperlukan
diabetes tipe secara budaya intervensi untuk meningkatkan
2 (n = 61 berdasarkan mengalami kontrol glikemik
kelompok Model Roda penurunan
intervensi, n Obat untuk berat badan
= 53 Nutrisi dan sedang (P ≤
kelompok pendidikan 0,05); tidak ada
kontrol) / 6 nutrisi biasa penurunan
meningkatkan berat badan
bulan kontrol glikemik pada kelompok
lebih dari kontrol; tidak
perawatan biasa ada perbedaan
nutrisi
(RCT)
atau perilaku
aktivitas fisik

Tabel 22.2 Studi Terkait Konseling Gizi untuk Diabetes Dipublikasikan Setelah Maret 2008 *
(Lanjutan)

Populasi/ Intervensi

Durasi Studi (jenis studi) Temuan UtamaKomentar

Mian 2009 n = 53 orang Memberikan Klien lebih memilih Sumber daya yang
Asia Selatan wawasan tentang konseling individu; dibutuhkan untuk
dengan metode dan berpuasa itu penting menargetkan tingkat
diabetes sumber dan mengelola keahlian klien yang
(lima pendidikan gizi manisan di sekitar berbeda
kelompok diabetes (cross- liburan itu penting
fokus sectional)
menurut
RD) / tidak
berlaku

Samuel- n = 24 gereja Mengevaluasi Pada 8 bulan, Tingkat penerimaan

(intervensi = intervensi yang tinggi untuk
Buruh tani 13 gereja, berbasis gereja 0,5% penurunan intervensi; A1C pada
117 peserta; (konseling A1C pada intervensi awal adalah 7,8%, jadi
2009 vs kontrol (P =
kontrol = 11 individu dan sesi intervensi mungkin
gereja, 84 pendidikan 0,009) dan pada 1 memiliki dampak yang
peserta) / 1 kelompok oleh tahun tidak lebih besar
tahun profesional signifikan antara
kesehatan, kelompok dengan lebih tinggi
dukungan sebaya A1C
melalui telepon
dan kontak kartu
 pos penyedia)
untuk
meningkatkan
manajemen diri
diabetes

(uji coba acak)

Liebbrandt n = 38 pasien Studi 6 bulan: ↓ energi PRISMA: sesi kelompok

kelebihan percontohan: efek dan mac- (~ 10 pasien), 2 periode
2010 berat badan PRISMA pada 3,5 jam selama 2
dengan asupan makanan asupan ronutrient; minggu, dipimpin oleh
diabetes tipe pada 6 dan 12 konseling tindak RD, RN, atau psikolog
2 (22 pada 1 bulan (sebelum / lanjut diperlukan
tahun masa sesudah studi) untuk meningkatkan
tindak hasil jangka
lanjut) / 1 panjang; A1C↓ 0,6%
tahun pada 12 bulan (P =
0,11)

Homenko n = 74 lansia Evaluasi Pada kedua Proyek demonstrasi

2010 pedesaan perbedaan terkait kelompok, 85% IDEATeli; kesimpulan
dengan ada atau tidak biasanya dapat penelitian: telemedicine
diabetes adanya makanan mengikuti saran RD efektif
menerima saat membeli
konseling gizi ketidakamanan makanan dan
melalui (survei telepon) memiliki kepatuhan
telemedicine / yang sama terhadap
tidak berlaku saran

dan kandungan
glikemik

trol

Populasi/ Intervensi

Durasi Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

Huang n = 154 Mengevaluasi efek Sebanyak 56 pasien dalam Kesimpulan: Program

2010 pasien konseling nutrisi intervensi dengan kontrol yang dipimpin RD di
diabetes tipe 2 individual yang baseline yang buruk klinik perawatan primer
 di Taiwan (n dipimpin RD setiap mengalami lebih besar untuk pasien dengan
= 75 3 bulan dan ↓dalam A1C (0,7%) diabetes yang tidak
intervensi; n = pendidikan diabetes dibandingkan 60 subjek terkontrol meningkatkan
79 perawatan multidisiplin vs kontrol (0,2%) (P = 0,034); kontrol glikemik;
biasa) / 1 kelompok kontrol peningkatan yang lebih perubahan mungkin par-
tahun perawatan rutin besar pada FBG (P =
pada kontrol 0,007) dan tekanan darah tially dikaitkan dengan
glikemik dan sistolik (P = 0,012); pasien perubahan dalam asupan
asupan dalam intervensi (A1C CHO, menekankan
makronutrien ≥7%) memiliki rerata↓230 pentingnya penghitungan
kkal / hari; kontrol punya CHO
(RCT) arti↑56 kkal / hari (P
<0,001); asosiasi antara↓
dalam asupan CHO dan
peningkatan A1C (P
<0,001)

Al- n = 98 pasien Keefektifan nasihat Perbaikan FBG; menggeser 11 pasien (11,6%) tidak
Sinani diabetes tipe 2 nutrisi dan gaya pasien dari kontrol "buruk" mengikuti anjuran diet
2010 di Oman hidup pada menjadi "baik" (A1C, RD, 62 (63,2%)
(43% manajemen FBG, kolesterol total) terkadang,
diabetes
buta huruf) / 3 24 (25,2%)
tahun tindak (penampang)
lanjut diikuti dengan ketat;
wanita dulu

lebih mungkin mengikuti

nasihat daripada pria

Spahn n = 87 studi Efektivitas teori Dalam studi diabetes, Penelitian

2010 sampai Maret dan strategi perbaikan yang signifikan
2008 (12 perubahan perilaku pada A1C, FBG, berat mengendalikan
ditargetkan yang digunakan badan, dan faktor risiko farmakoterapi diperlukan
untuk dalam konseling CVD pada 6-12 bulan untuk menentukan apakah
manajemen gizi (tinjauan hasil positif dapat
diabetes sistematis) dipertahankan
saja) / tidak
berlaku
Tabel 22.2 Studi Terkait Konseling Gizi untuk Diabetes Dipublikasikan Setelah Maret 2008 *
(Lanjutan)

Populasi/ Intervensi

Durasi Studi (jenis studi) Temuan UtamaKomentar

Naik n = 87 pasien Pendidikan kelompok Pasien intervensi Kesimpulan penulis:

2011 diabetes (n = diabetes tradisional mengalami Klinik kelompok
45 intervensi; (diabetes dan perbaikan yang lebih diabetes berbasis
n = 42 pendidikan gizi) besar pada A1C perawatan primer
pendidikan ditambah perawatan segera setelah yang menggunakan
tradisional) / primer rutin vs. intervensi aktif (P = pendekatan
follow up 1 intervensi kelompok 0,03), dan penentuan tujuan
tahun diabetes (diabetes perbedaan ini dapat secara
dan pendidikan gizi) bertahan pada 1 signifikan
yang difokuskan pada tahun (P = 0,05); meningkatkan A1C
pelatihan pasien untuk interaksi waktu demi
mengintegrasikan pengobatan pada
rencana perawatan tingkat A1C yang
penyedia ke dalam mendukung
tujuan dan rencana kelompok intervensi
tindakan pengelolaan (P = 0,03), yang
diri kolaboratif sebagian dimediasi
oleh efikasi diri
(RCT) diabetes

(P = 0,002)

Vadstrup n = 143 Pendidikan diabetes Berarti A1C ↓0,3% Program kelompok

2011 pasien DM kelompok dan latihan dalam kelompok dan tidak memberikan
tipe 2 (n = 70 yang diawasi dalam 0,6% pada individu hasil yang lebih baik
pendidikan pengaturan perawatan pada 6 bulan (P meskipun waktu
kelompok; n primer vs. program <0,05); perbedaan kontak lebih banyak
= 73 konseling individu yang tidak signifikan (57,5 vs 6,75 jam
pendidikan (spesialis perawat antara kelompok untuk program
individu) / 6 diabetes, RD, dan ahli untuk hasil CVD konseling individu)
bulan penyakit kaki) di klinik
rawat jalan (RCT)

Weinger n = 222 Kemanjuran yang A1C: meningkat Semua intervensi

2011 pasien teruji dari program pada ketiga meningkatkan A1C
diabetes (n = pendidikan diabetes kelompok (P dengan kelompok
74 kelompok perilaku terstruktur vs. <0,001); lengan perilaku terstruktur
intervensi pendidikan kelompok perilaku terstruktur (strategi perilaku
eksperimental berbasis kurikulum memiliki kognitif) yang paling
 perilaku vs. pendidikan 1: 1 peningkatan yang efektif dalam
terstruktur; n dengan perawat lebih besar daripada meningkatkan dan
= 75 terdaftar (RN) dan kelompok dan mempertahankan
kelompok pendidik RD pada kelompok kontrol kontrol glikemik
kontrol pasien dengan individu (P = 0,04 dalam 1 tahun.
pendidikan; n diabetes yang tidak untuk
= 73 terkontrol dengan kelompok×interaksi
kelompok durasi lama waktu); pasien
kontrol dengan diabetes tipe
individu) / 1 (RCT) 2 mengalami
tahun peningkatan yang
lebih besar daripada
pasien diabetes tipe
1 (P = 0,04 untuk
tipe diabetes×
interaksi waktu)

CHO, karbohidrat; CVD, penyakit kardiovaskular; FBG, glukosa darah puasa; IDEATeli,
Informatika untuk Pendidikan Diabetes dan Telemedicine; PRISMA, program Manajemen
Mandiri Interdisipliner PRo-aktif; RCT, uji coba terkontrol secara acak.
* Studi sebelum Maret 2008 dimasukkan dalam Spahn 2010.
Studi intervensi termasuk intervensi berbasis komunitas yang disampaikan oleh
profesional dan rekan kerja (Samuel-Hodge 2009) dan pendidikan dan konseling hanya
sebaya (Perez-Escamilla 2008). Intervensi ini memiliki efek sederhana pada hasil
kesehatan dan peningkatan pengetahuan diabetes dan perilaku perawatan diri; Namun,
diperlukan lebih banyak penelitian menggunakan uji coba terkontrol secara acak untuk
menilai lebih lanjut dampaknya.
Nasihat nutrisi dan gaya hidup memberikan perbaikan sederhana dalam hasil kesehatan
(Al-Sinani 2010). Program kelompok terstruktur (Naik 2011; Vadstrup 2011; Weinger 2011),
program pendidikan dan konseling individu, atau kombinasi dari keduanya (yaitu, intervensi
individu dan kelompok) (Huang 2010; Vadstrup 2011; Weinger 2011) memiliki efek yang
lebih besar pada hasil kesehatan dan / atau perilaku perawatan diri di sebagian besar
penelitian, tetapi tidak semua (Davies 2008; Liebbrandt 2010). Dalam tinjauan sistematis
oleh Spahn dan rekan (2010), pertanyaan berikut dijawab: Mana yang lebih efektif:
konseling individu atau kelompok? Dalam beberapa studi yang menemukan bahwa
konseling kelompok secara signifikan lebih efektif daripada konseling individu, tingkat
pengurangan di sebagian besar studi adalah tinggi (> 30%). Dalam studi yang diterbitkan
sejak ulasan itu, satu studi mengamati peningkatan yang lebih besar dalam program
pendidikan diabetes perilaku terstruktur daripada konseling individu (Weinger 2011),
meskipun program konseling individu masih mengamati perubahan yang signifikan pada
A1C. Namun, dalam studi lain, program individu mengamati penurunan A1C yang lebih
besar daripada program kelompok (Vadstrup 2011). Diperlukan lebih banyak penelitian
untuk menjawab pertanyaan ini.

IMPLIKASI BAGI PENYEDIA PERAWATAN KESEHATAN

Pendidik diabetes dan penyedia layanan kesehatan lainnya yang memberikan

pendidikan dan konseling nutrisi adalah pendidik dan konselor. Awalnya, individu dengan
diabetes pertama-tama harus memahami bagaimana perilaku gaya hidup mereka
mempengaruhi hasil utama untuk manajemen diabetes mereka (misalnya, kontrol glikemik,
kadar lipid, tingkat tekanan darah). Dalam hal nutrisi, penting bagi penderita diabetes untuk
dididik tentang dasar-dasar pola makan mereka dan bahwa mereka diberi keterampilan,
melalui pelatihan, untuk menerapkan rencana makanan mereka. Kesiapan mereka untuk
berubah, gaya belajar, literasi kesehatan, budaya, dan usia merupakan faktor yang penting
untuk diperhatikan dalam proses pendidikan dan konseling gizi.
Banyak model dan strategi konseling perilaku saat ini (Tabel 22.1) mungkin memerlukan
waktu dan pelatihan yang ekstensif untuk dapat diterapkan sepenuhnya. Para profesional
yang memberikan pendidikan dan konseling nutrisi dianjurkan untuk mencari pelatihan
lanjutan. Banyak organisasi memberikan pendidikan berkelanjutan di bidang ini, seperti
Academy of Nutrition and Dietetics (eatright.org), American Association of Diabetes
Educators (diabeteseducator.org), American Diabetes Association (diabetes.org), Institute
for Healthcare Communication (healthcarecomm. org), dan Motivational Interviewing
Network of Trainers (motivationalinterviewing.org).
Pendekatan konseling singkat yang tidak memerlukan banyak pelatihan dan
menawarkan kerangka kerja sederhana yang dapat diintegrasikan dengan sumber daya
pendidikan dan konseling gizi diabetes lainnya adalah 5As (Menilai, Menyarankan, Setuju,
Membantu, Mengatur). Konsep ini diperkenalkan oleh National Cancer Institute sebagai
panduan untuk membantu dokter menasihati pasien mereka dengan berhenti merokok
(Glynn 1989). Kerangka kerja ini telah diperluas untuk mengatasi masalah yang lebih luas
dari perubahan perilaku kesehatan dan untuk memberikan pendidik diabetes dan penyedia
layanan kesehatan lainnya fleksibilitas dalam menangani topik gaya hidup yang penting
dengan cara mulai dari yang sederhana hingga yang mendalam (tergantung pada waktu,
pelatihan, dan sumber daya). Tabel 22.3 menguraikan bagaimana 5A dapat bekerja dalam
pendidikan dan konseling gizi diabetes.

Tabel 22.3 Kerangka Pendidikan Gizi dan Konseling Menggunakan 5As

5A Langkah Tindakan Alat dan Strategi

Menilai n Tinjau riwayat kesehatan. n Buku catatan

n Identifikasi faktor risiko (genetik, n Alat penilaian online atau kertas

biologis, perilaku). n Pertanyaan verbal
n Evaluasi catatan glukosa darah.
n Tes biologi (A1C, profil lipid)
n Identifikasi mediator perilaku (self-
efficacy, tahap perubahan, hambatan,
dukungan sosial) dan kepercayaan
budaya.

Menasihati n Tinjau rekomendasi nutrisi dan
standar perawatan untuk pasien
diabetes. n Merekomendasikan
rencana perawatan yang disesuaikan
dengan sejarah dan kebutuhan
individu.
n Merekomendasikan perubahan gaya
hidup (misalnya makan, aktivitas, tentang kemungkinan hasil.
manajemen stres) atas dasar
kesiapan dan kesediaan untuk
berubah.
n Berikan nasihat yang jelas dan
penuh hormat atas dasar
penilaian, dan hubungkan nasihat
dengan masalah / keyakinan
kesehatan.
n Berikan alasan untuk perubahan
yang disarankan dan pendidikan
n Tekankan otonomi pribadi.

Setuju n Tetapkan tujuan jangka pendek n Kenali kesiapan untuk berubah.

(misalnya, penghitungan karbohidrat,
pemantauan glukosa).
n Tetapkan tujuan jangka panjang
(misalnya, A1C).
n Buat garis besar tindakan untuk
menangani kebutuhan medis.
n Buat garis besar strategi potensial
untuk perubahan gaya hidup.
n Berkolaborasi dalam
pendekatan yang dapat diterima
untuk perubahan gaya hidup. n
Tekankan tujuan yang dapat
dicapai, atas dasar kepercayaan
klien dan kepentingan tujuan.
n Sepakati langkah dan tujuan
tindakan.

Membantu n Diskusikan keterampilan pribadi yang n Sajikan opsi perawatan yang

penting (glukosa darah swa-monitor,
perencanaan makan, terlibat dalam
aktivitas rutin).
n Membantu dengan motivasi dan
pemecahan masalah. n Diskusikan
sumber daya lain untuk menemukan
informasi yang lebih mendalam atau
spesifik.
menyoroti apa yang berhasil
dengan baik untuk orang lain. n
Berikan pelatihan keterampilan
dan pemodelan untuk perubahan
gaya hidup yang teridentifikasi.
n Gunakan teknik konseling seperti
wawancara motivasi, dorongan
verbal, dan pembingkaian
kembali kognitif.
n Berikan handout pendidikan.

n Lihat penyedia atau program

 khusus lainnya.

Mengatur n Jadwalkan kunjungan tindak n Diskusikan opsi tindak lanjut dan

lanjut. n Berikan informasi kontak sepakati jadwal yang
untuk pertanyaan di masa memungkinkan.
mendatang. n Buat referensi. n Berikan informasi kontak untuk
penyedia lain.

Diadaptasi dari Glynn 1989 dan VanWormer 2003.

RINGKASAN

Terapi nutrisi adalah salah satu landasan pengobatan diabetes. Pendidikan dan
konseling gizi diperlukan untuk memastikan bahwa individu dengan diabetes memiliki
pengetahuan, keterampilan, dan pelatihan yang diperlukan untuk menerapkan perubahan
gaya hidup secara efektif yang diperlukan untuk mencapai tujuan kesehatan mereka.
Strategi konseling dapat digunakan oleh pendidik diabetes untuk membuat interaksi mereka
mendorong perubahan perilaku (Maurer 2005). Profesional perawatan kesehatan yang
bekerja dengan individu dengan diabetes didorong untuk belajar bagaimana
mengintegrasikan berbagai teori dan strategi perubahan perilaku ke dalam praktik mereka,
sehingga mereka dapat secara efektif merencanakan dan menerapkan intervensi konseling
nutrisi yang efektif dengan klien mereka. Intervensi konseling ini harus dirancang untuk
mempromosikan dan mendukung perubahan perilaku kesehatan.

BIBLIOGRAFI

2007 Roper U.S. Diabetes Patient Market Study, November 2007. By permission of GfK
Market Measures

Academy of Nutrition and Dietetics: International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT)
Reference Manual. 3rd ed. Chicago, IL, Academy of Nutrition and Dietetics, 2011

Al-Sinani M, Min Y, Ghebremeskel K, Qazaq HS: Effectiveness of and adherence to dietary

and lifestyle counseling. Sultan Qaboos Univ Med J 10:341–349, 2010

Curry KR, Jaffe A: Nutrition Counseling & Communication Skills. Philadelphia, PA, WB
Saunders, 1998

Davies MJ, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, Dallosso HM, Daly
H, Doherty Y, Eaton S, Fox C, Oliver L, Rantell K, Rayman G, Khunti K;
Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed
Collaborative: Effectiveness of the Diabetes Education and Self Management for
Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND) programme for people with newly
diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. Br Med J 336:491–495,
2008

Diabetes Prevention and Control Programs. Available at

http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/preventive/fy_class.htm. Accessed December
2011
Fiore M, Bailey W, Cohen SJ, Dorman SF, Goldstein MG, Gritz ER, Heyman RB, Jaen CR,
Kottke TE, Lando HA, Mecklenburg RE, Mullen PD, Nett LM, Robinson L, Stitzer ML,
Tommasello AC, Villejo L, Wewers ME: Treating Tobacco Use and Dependence: Clinical
Practice Guideline. Washington, DC, U.S.
Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000
Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M,
Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA:
National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 34 (Suppl.
1):89–96, 2011

Gary TL, Genkinger JM, Gualler E, Peyrot M, Brancati FL: Meta-analysis of randomized
educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 29:488–501,
2003

Glynn TJ, Manley MW: How to Help Your Patients Stop Smoking: A National Cancer
Institute Manual for Physicians. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1989, NIH
publ. no. 89-3064

Hoerger TJ, Segel JE, Gregg EW, Saaddine JB: Is glycemic control improving in U.S.
adults? Diabetes Care 31:81–96, 2008

Homenko DR, Morin PC, Eimicke JP, Teresi JA, Weinstock RS: Food insecurity and food
choices in rural older adults with diabetes receiving nutrition education via telemedicine.
J Nutr Educ Behav 42:404–409, 2010

Huang MC, Hsu CC, Wang HS, Shin SJ: Prospective randomized controlled trial to evaluate
effectiveness of registered dietitian-led diabetes management on glycemic and diet
control in a primary care setting in Taiwan. Diabetes Care 33:233–239, 2010

Kattelmann KK, Conti K, Ren C: The medicine wheel nutrition intervention: a diabetes
education study with the Cheyenne River Sioux tribe. J Am Diet Assoc 109:1532–1539,
2009

Knowles M: Adult learning. In The ASTD Training and Development Handbook. Craig RL,
Ed. New York, McGraw-Hill, 1996, p. 253–264

Kushner RF, Kushner N, Jackson Blatner D: Counseling Overweight Adults: The Lifestyle
Patterns Approach and Toolkit. Chicago, IL, American Dietetic Association, 2009

Liebbrandt AJ, Kiefte-de Jong J, Hogeneist MHE, Snoek FJ, Weijs PJM: Effects of the PRo-
active Interdisciplinary Self-MAnagement (PRISMA, Dutch DESMOND) program on
dietary intake in type 2 diabetes outpatients: a pilot study. Clin Nutr 29:199–205, 2010

Maurer L, Mesznik S: Counseling strategies to promote behavior change. On the Cutting

Edge 26:17–21, 2005

Mian SI, Brauer PM: Dietary education tools for South Asians with diabetes. Can J Diet
Pract Res 70:28–35, 2009

Miller W: Rediscovering fire: small interventions, large effects. Psychol Addict Behav 14:6–
8, 2000

Naik AD, Palmer N, Petersen NJ, Street RL, Rao R, Suarez-Almazor M, Haidet
P: Comparative effectiveness of goal setting in diabetes mellitus group clinics. Arch
Intern Med 171:453–459, 2011
Norris WL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: Self-management education for
adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes
Care 25:1159–1171, 2002

Perez-Escamilla R, Hromi-Fiedler A, Vega-Lopez S, Bermudez-Millan A, SeguraPerez S:

Impact of peer nutrition education on dietary behaviors and health outcomes among
Latinos: a systematic literature review. J Nutr Educ Behav 40:208–225, 2008

Probst YC, Faraji S, Batterham M, Steel DG, Tapsell LC: Computerized dietary
assessments compare well with interviewer administered diet histories for patients with
type 2 diabetes mellitus in the primary healthcare setting. Patient Educ Couns 72:49–55,
2008

Resnick HE, Foster GL, Bardsley J, Ratner RE: Achievement of American Diabetes
Association clinical practice recommendations among U.S. adults with diabetes, 1999–
2002: the National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 29:531–537,
2006

Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG: Nutrition visits, diabetes classes, and
hospitalization rates and charges: the Urban Diabetes Study. Diabetes Care 31:655–660,
2008

Samuel-Hodge CD, Keyserling TC, Park S, Johnsont LF, Gizlice Z, Bangdiwala SI: A
randomized trial of church-based diabetes self-management program for
African Americans with type 2 diabetes. Diabetes Educ 35:439–454, 2009

Spahn JM, Reeves RS, Keim K, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, Clark NA: State of the
evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to
facilitate health and food behavior change. J Am Diet Assoc 110:879–891, 2010

Vadstrup ES, Frolich A, Perrild H, Birg E, Roder M: Effect of a group-based rehabilitation

programme on glycaemic control and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes
patients: the Copenhagen Type 2 Diabetes Rehabilitation Project. Patient Educ Counsel
84:185–190, 2011

VanWormer JJ, Boucher JL: Counseling diabetic patients about weight management: a
pragmatic approach. Practical Diabetology 22:30–35, 2003

Weinger K, Beverly EA, Lee Y, Sitnokov L, Ganda OP, Caballero E: The effect of a
structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes. Arch Intern Med
171:1990–1999, 2011

Zgibor JC, Peyrot M, Ruppert K, Noullet W, Siminerio LM, Peeples M, McWilliams J,

Koshinsky J, DeJusus C, Emerson S, Charron-Prochownik D; AADE/ UPMC Diabetes
Education Outcomes Project: Using the American Association of Diabetes Educators
Outcomes System to identify patient behavior change goals and diabetes educator
responses. Diabetes Educ 33:839–842, 2007

Jackie Boucher, MS, RD, CDE, is Vice President, Education, at the Minneapolis Heart
Institute Foundation, Minneapolis, MN.
Bab 23

Literasi Kesehatan dan Berhitung

dalam Terapi Nutrisi Diabetes dan
Pendidikan Manajemen Diri
Marjorie Cypress, PhD, CNP, CDE

Highlight

Prevalensi dan Cakupan Masalah

Diabetes dan Literasi / Berhitung Kesehatan

Menilai / Mengukur Literasi dan Berhitung Kesehatan

Studi Intervensi Diabetes pada Populasi Rendah Melek huruf

Implikasi bagi Pendidik Diabetes

Ringkasan
Highlight
Literasi Kesehatan dan Berhitung
dalam Terapi Nutrisi Diabetes dan
Pendidikan Manajemen Diri
 Kira-kira 36% orang dewasa Amerika orang dengan keterampilan dan kemampuan
yang berbicara bahasa Inggris memiliki terbatas.
kemampuan baca yang terbatas, yang  Seringkali sulit untuk mengidentifikasi
membuat mereka sulit untuk menggunakan orang dengan literasi kesehatan dan
dan memahami informasi kesehatan dasar. numerasi yang terbatas. Meskipun ada
 Banyak penderita diabetes memiliki beberapa prediktor, banyak orang dengan
pengetahuan kesehatan dan numerasi yang literasi terbatas dapat dengan mudah
terbatas, yang mempengaruhi kemampuan berkomunikasi dan terdidik. Berbagai alat
mereka untuk mengelola penyakit secara penilaian tersedia yang dapat diberikan
efektif dan mencapai tujuan untuk dalam <5 menit; beberapa secara khusus
meningkatkan pengetahuan, perilaku, dan dikembangkan untuk menilai keterampilan
hasil klinis. yang dibutuhkan untuk pengelolaan diri
 Literasi kesehatan telah didefinisikan diabetes.
oleh Institute of Medicine sebagai "sejauh  Intervensi pada orang dengan
mana individu memiliki kapasitas untuk diabetes dan tingkat melek kesehatan
memperoleh, memproses, dan memahami rendah menunjukkan bahwa pendekatan
informasi dan layanan kesehatan dasar yang yang dipersonalisasi, adaptasi materi
diperlukan untuk membuat keputusan pendidikan, dan pelatihan profesional
kesehatan yang tepat". perawatan kesehatan untuk bekerja dengan
 Berhitung kesehatan terkait dengan orang dengan melek huruf dan penetapan
literasi kesehatan dan didefinisikan sebagai tujuan terbatas bermanfaat dalam
penggunaan angka dalam kehidupan sehari- meningkatkan pengetahuan, perilaku, dan
hari. Karena penatalaksanaan mandiri hasil lainnya. Pendekatan kehati-hatian
diabetes memerlukan keterampilan yang universal direkomendasikan.
mencakup pemahaman dan melakukan
perhitungan numerik, profesional perawatan
kesehatan perlu memperhatikan orang-
Literasi Kesehatan dan Berhitung dalam Terapi Nutrisi Diabetes dan Pendidikan
Manajemen Diri

Research telah berfokus pada literasi kesehatan selama bertahun-tahun, tetapi baru-
baru ini, literasi kesehatan pada penderita diabetes menjadi perhatian khusus. Informasi
terkini tentang melek kesehatan berasal dari Penilaian Nasional Keaksaraan Dewasa 2003,
yang mensurvei lebih dari 19.000 orang dewasa di atas usia 16 tahun (Kutner 2006). Hasil
menunjukkan bahwa hanya 12% dari orang dewasa ini yang menunjukkan kemampuan
melek kesehatan. Menurut perkiraan ini, literasi kesehatan yang terbatas mempengaruhi 9
dari 10 orang dewasa yang berbicara bahasa Inggris di AS. Penelitian lain telah
mengkonfirmasi bahwa literasi kesehatan yang rendah adalah umum di antara individu
dengan diabetes (Schillinger 2004; Williams 1998). Melek huruf dapat dianggap sebagai
keterampilan membaca dan menulis serta latar belakang pendidikan, usia, jenis pekerjaan,
dan pendapatan; namun, deskripsi ini tidak secara memadai membahas literasi kesehatan.
Literasi kesehatan mencakup pengetahuan dan keterampilan termasuk membaca dasar,
memahami dan bertindak berdasarkan informasi perawatan kesehatan, dan tugas numerik
yang mungkin melibatkan kalkulasi atau keterampilan kuantitatif lainnya yang diperlukan
untuk berfungsi dalam sistem perawatan kesehatan. Institute of Medicine mendefinisikan
literasi kesehatan sebagai “sejauh mana individu memiliki kapasitas untuk memperoleh,
memproses, dan memahami informasi dan layanan kesehatan dasar yang diperlukan untuk
membuat keputusan kesehatan yang tepat” (Institute of Medicine 2004). Memiliki literasi
kesehatan juga membutuhkan kemampuan untuk memahami kata-kata teknis atau asing.
Keterampilan ini mungkin diperlukan saat mengisi formulir medis atau asuransi, atau
bahkan berkomunikasi dengan penyedia layanan kesehatan. Mungkin definisi yang paling
relevan dengan diabetes untuk literasi kesehatan adalah definisi yang diusulkan untuk
Organisasi Kesehatan Dunia. Definisi ini tampaknya berbicara secara khusus untuk
masalah-masalah yang diperlukan untuk manajemen diri diabetes yang efektif dan sukses:
“Literasi kesehatan mewakili keterampilan kognitif dan sosial yang menentukan motivasi
dan kemampuan individu untuk mendapatkan akses ke, memahami, dan menggunakan
informasi dengan cara yang mempromosikan dan menjaga kesehatan yang baik ”(Nutbeam
1998). Bagi para profesional perawatan kesehatan dan sistem perawatan kesehatan, literasi
kesehatan berarti peka terhadap orang-orang dengan literasi kesehatan terbatas dan
mengembangkan materi untuk publik yang lebih mudah dipahami. Definisi ini tampaknya
berbicara secara khusus untuk masalah-masalah yang diperlukan untuk manajemen diri
diabetes yang efektif dan sukses: “Literasi kesehatan mewakili keterampilan kognitif dan
sosial yang menentukan motivasi dan kemampuan individu untuk mendapatkan akses ke,
memahami, dan menggunakan informasi dengan cara yang mempromosikan dan menjaga
kesehatan yang baik ”(Nutbeam 1998). Bagi para profesional perawatan kesehatan dan
sistem perawatan kesehatan, literasi kesehatan berarti peka terhadap orang-orang dengan
literasi kesehatan terbatas dan mengembangkan materi untuk publik yang lebih mudah
dipahami. Definisi ini tampaknya berbicara secara khusus untuk masalah-masalah yang
diperlukan untuk manajemen diri diabetes yang efektif dan sukses: “Literasi kesehatan
mewakili keterampilan kognitif dan sosial yang menentukan motivasi dan kemampuan
individu untuk mendapatkan akses ke, memahami, dan menggunakan informasi dengan
cara yang mempromosikan dan menjaga kesehatan yang baik ”(Nutbeam 1998). Bagi para
profesional perawatan kesehatan dan sistem perawatan kesehatan, literasi kesehatan
berarti peka terhadap orang-orang dengan literasi kesehatan terbatas dan mengembangkan
materi untuk publik yang lebih mudah dipahami.
Berhitung juga merupakan komponen penting dari literasi kesehatan yang secara
sederhana didefinisikan sebagai kemampuan untuk memahami dan menggunakan angka
dalam kehidupan sehari-hari. Angka kesehatan secara khusus membagi angka menjadi
keterampilan yang dibutuhkan orang untuk berfungsi dalam sistem perawatan kesehatan
(Golbeck 2005). Ini mencakup keterampilan yang diperlukan untuk mengidentifikasi angka
dan memahami data kuantitatif tertentu. Misalnya, berhitung kesehatan dasar mencakup
kemampuan untuk mengidentifikasi jumlah pil yang tepat dari botol obat, sedangkan
penghitungan komputasi tidak hanya melibatkan penghitungan, tetapi juga kemampuan
untuk menghitung dan melakukan penghitungan sederhana, seperti determenambang
jumlah gram karbohidrat dalam satu porsi dari label nutrisi. Tingkat penghitungan kesehatan
yang lebih tinggi melibatkan konsep analitis seperti pemahaman persentase, estimasi, dan
proporsi, di mana pasien mungkin perlu menarik informasi dari sejumlah sumber dan
menyimpulkan, seperti mengetahui apakah kadar glukosa dalam kisaran normal, dan
kemampuan untuk hitung asupan makronutrien dan sesuaikan dosis insulin berdasarkan
nilai glukosa dan asupan karbohidrat.

Orang dengan pengetahuan kesehatan terbatas mungkin sulit diidentifikasi. Mereka

mungkin berpendidikan dan memiliki keterampilan percakapan yang baik, tetapi tidak
mungkin membahas ketidakmampuan mereka untuk membaca atau memahami karena
malu atau malu (Parikh 1996; Wolf 2007). Untuk kondisi kronis yang membutuhkan
manajemen mandiri berkelanjutan dari pihak pasien, literasi yang terbatas dapat bertindak
sebagai penghalang yang sangat kuat untuk mencapai hasil yang optimal. Orang mungkin
dapat membaca kata-katanya, tetapi jika tidak ada perhatian pada organisasi, tata letak,
dan desain, kemampuan untuk memahami kata dan angka serta menerapkan informasi
tersebut pada situasi kesehatan bisa menjadi sulit. Kadang-kadang waktu yang terbatas
dengan pasien dapat mengakibatkan upaya untuk membuat "byte suara" selama kunjungan
kantor singkat yang sering mengakibatkan pernyataan yang menyesatkan dan sulit
dipahami.
Manajemen diri diabetes yang efektif membutuhkan penguasaan pengetahuan dan
keterampilan yang semakin kompleks. Dengan munculnya obat-obatan baru, pasien
diabetes mungkin menggunakan tiga atau lebih obat yang berbeda hanya untuk diabetes
mereka, tidak termasuk agen antihipertensi dan antihiperlipidemik yang diresepkan oleh
banyak penyedia. Mencari tahu kapan dan berapa banyak obat yang harus diminum dapat
menjadi pengalaman yang menakutkan bagi banyak pasien kami. Misalnya, beberapa obat
diminum sebelum, selama, atau setelah makan. Beberapa obat harus disuntikkan dalam
jangka waktu tertentu agar efektif. Sebagai tambahan, Dosis insulin mungkin memerlukan
penentuan gram karbohidrat yang dikonsumsi saat makan serta kalkulasi dan penghitungan
yang cukup rumit menggunakan rasio insulin-ke-karbohidrat dan faktor koreksi insulin
berdasarkan kadar glukosa darah target pribadi. Ketika kita menambahkannya pada melek
dan berhitung kesehatan yang tidak memadai, dan penelitian yang mengingatkan kita
bahwa semua pasien, terlepas dari melek huruf, melupakan 40–80% dari apa yang dibahas
selama kunjungan kantor, maka tidak mengherankan jika pasien bingung (Kessels 2003) .
Penting agar profesional perawatan kesehatan menjadi lebih sadar akan masalah seputar
literasi dan numerasi kesehatan, belajar bagaimana menilai, dan campur tangan untuk
memberikan perawatan dengan kualitas terbaik. lupakan 40–80% dari apa yang dibahas
selama kunjungan kantor, maka tidak heran jika pasien bingung (Kessels 2003). Penting
agar profesional perawatan kesehatan menjadi lebih sadar akan masalah seputar literasi
dan numerasi kesehatan, belajar bagaimana menilai, dan campur tangan untuk
memberikan perawatan dengan kualitas terbaik. lupakan 40–80% dari apa yang dibahas
selama kunjungan kantor, maka tidak heran jika pasien bingung (Kessels 2003). Penting
agar profesional perawatan kesehatan menjadi lebih sadar akan masalah seputar literasi
dan numerasi kesehatan, belajar bagaimana menilai, dan campur tangan untuk
memberikan perawatan dengan kualitas terbaik.
Bab ini akan membahas prevalensi literasi kesehatan dan komplikasinya serta
mengidentifikasi alat penilaian yang dapat diterapkan dalam praktik. Ini akan meninjau
bagaimana melek kesehatan terbatas mempengaruhi orang dengan diabetes secara
khusus, meninjau uji intervensi yang ditargetkan pada individu dengan diabetes dan melek
huruf rendah, dan menawarkan strategi untuk profesional perawatan kesehatan dan
pendidik diabetes.

PREVALENSI DAN LINGKUP MASALAH

Pada tahun 1995, salah satu studi pertama yang mengidentifikasi literasi kesehatan
yang tidak memadai diterbitkan (Williams 1995). Studi ini menemukan bahwa sebagian
besar pasien yang datang untuk perawatan akut tidak dapat membaca dan memahami
instruksi medis dasar, seperti membaca label resep, memahami kapan janji temu berikutnya
dijadwalkan, dan menggunakan formulir persetujuan medis. Di antara 2.659 pasien yang
sebagian besar tidak mampu dan minoritas, 41,6% tidak dapat memahami petunjuk untuk
minum obat pada saat perut kosong, dan 26% tidak dapat memahami kapan janji temu
berikutnya dijadwalkan. Di antara lansia dalam penelitian ini, tingkat melek kesehatan yang
buruk sangat lazim. Pada orang berusia ≥60 tahun, 81,3% pasien berbahasa Inggris dan
82,6% pasien berbahasa Spanyol memiliki literasi kesehatan yang tidak memadai atau
marginal. Dalam studi lain, di antara 3,
Hasil National Assessment of Adult Literacy menunjukkan bahwa 53% orang dewasa
memiliki keaksaraan menengah, 22% memiliki keaksaraan dasar, dan 14% memiliki
keaksaraan di bawah dasar; hanya 12% yang mahir. Individu yang mendapat skor lebih
rendah menunjukkan keterampilan melek kesehatan di bawah dasar dan termasuk individu
dalam populasi rentan, yang tampaknya menderita kesenjangan kesehatan terbesar: orang
berusia ≥65 tahun, Hispanik, Afrika Amerika, Indian Amerika dan individu multiras, orang
dengan pendapatan rendah , orang dengan tingkat pendidikan rendah, dan orang yang
kurang mahir berbahasa Inggris. Meski begitu, terbatasnya literasi kesehatan juga terlihat
pada orang dengan gelar sarjana, pekerjaan kerah putih, dan individu dengan keterampilan
percakapan yang baik. Beberapa orang cenderung melebih-lebihkan kemampuan mereka
sendiri. Satu studi melaporkan bahwa 67.
Orang dengan pengetahuan kesehatan yang terbatas mungkin tidak berpartisipasi dalam
pengobatan pencegahan tetapi malah menangani komplikasi yang muncul, yang terutama
menjadi masalah bagi orang dengan penyakit kronis (Scott 2002). National Academy on an
Aging Society (NAAS) melaporkan bahwa orang dengan keterampilan melek kesehatan
terbatas memiliki masa tinggal di rumah sakit yang lebih lama dan menggunakan sumber
daya rumah sakit yang jauh lebih banyak daripada orang dewasa dengan keterampilan
melek kesehatan yang lebih tinggi (NAAS 1999). Diperkirakan bahwa keterampilan melek
kesehatan yang rendah meningkatkan pengeluaran perawatan kesehatan tahunan sebesar
$ 73 miliar. Biaya literasi kesehatan yang terbatas di AS dapat berkisar dari $ 106 miliar
hingga $ 238 miliar setiap tahun dan mungkin mendekati $ 1,6 triliun hingga $ 3,6 triliun
ketika biaya masa depan dari pengetahuan kesehatan terbatas yang diakibatkan oleh
tindakan atau kurangnya tindakan ditambahkan (Vernon 2007). Laporan bukti Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) baru termasuk data dari 2004 hingga 2010
menunjukkan bahwa "lebih dari 75 juta orang dewasa berbahasa Inggris di AS memiliki
kemampuan baca yang terbatas" dan bahwa tingkat melek huruf kesehatan yang rendah
dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi. dan lebih banyak kunjungan ruang gawat
darurat dan rawat inap jika dibandingkan dengan orang dengan melek kesehatan yang lebih
tinggi (AHRQ 2011). Oleh karena itu, peningkatan literasi kesehatan dapat membawa
manfaat bagi pribadi, sosial, dan ekonomi.

DIABETES DAN LITERASI / NUMERASI KESEHATAN

Orang dengan diabetes dan pengetahuan kesehatan yang terbatas mungkin memiliki
masalah dalam memperoleh pengetahuan dan keterampilan yang sesuai yang diperlukan
untuk pengelolaan diri diabetes, sehingga mempengaruhi hasil kesehatan. Dalam sebuah
studi yang menggunakan tes berhitung khusus untuk diabetes, hampir 70% pasien memiliki
keterampilan berhitung umum di bawah tingkat sembilan, dan 26% tidak dapat
mengidentifikasi dengan benar, di antara daftar nilai glukosa, yang nilainya berada dalam
target. kisaran 60–120 mg / dL. Beberapa pasien dengan literasi rendah tidak dapat
mengidentifikasi dosis yang tepat pada jarum suntik insulin, 56% tidak dapat menghitung
jumlah total karbohidrat dalam sekantong keripik kentang ukuran snack, dan 59% tidak
dapat menghitung kebutuhan dosis insulin yang disesuaikan untuk karbohidrat dan darah.
tingkat glukosa (Cavanaugh 2008; Rothman 2006).

Studi yang membandingkan orang dengan literasi kesehatan terbatas dengan orang
dengan literasi kesehatan yang lebih tinggi atau memadai menemukan bahwa individu
dengan literasi kesehatan dan numerasi terbatas memiliki pengetahuan yang lebih sedikit
tentang diabetes (Cavanaugh 2008; DeWalt 2007; Powell 2007; Gazmarian 1999; Williams
1998) dan kesulitan memahami label makanan (Rothman 2006) dan memperkirakan ukuran
porsi (Huizinga 2009). Hasil kesehatan yang lebih buruk pada diabetes dikaitkan dengan
literasi kesehatan yang terbatas, lebih sering hipoglikemia (Sarkar 2010a; Sarkar 2006),
penurunan efikasi diri (Sarkar 2006; Osborn 2010), peningkatan mortalitas pada penyakit
ginjal stadium akhir (Cavanaugh 2010), dan, dalam beberapa penelitian, kontrol glikemik
yang buruk dan tingkat A1C yang lebih tinggi (Cavanaugh 2008; Schillinger 2002; Williams
1998). Dalam satu studi, Keterampilan berhitung diabetes yang buruk lebih mungkin untuk
memprediksi kontrol diabetes yang buruk dibandingkan dengan ras Afrika Amerika yang
berisiko tinggi (Osborn 2009). Di era pendidikan berbasis Internet, sebuah penelitian baru-
baru ini menunjukkan bahwa pasien diabetes yang memiliki literasi kesehatan terbatas
cenderung lebih kecil kemungkinannya untuk mengakses dan menavigasi portal pasien
berbasis Internet daripada orang dengan literasi kesehatan yang memadai (Sarkar 2010b).
Studi lain menemukan bahwa dibandingkan dengan orang dengan melek huruf memadai,
orang dengan melek kesehatan terbatas menghabiskan lebih sedikit waktu di depan
komputer dengan pendidikan kesehatan yang ditempatkan di ruang tunggu kantor (Gerber
2005). Studi-studi ini menjadi perhatian dan harus mendorong kita untuk mengidentifikasi
pasien dengan kemampuan literasi kesehatan dan numerasi yang terbatas sehingga kita
dapat melakukan intervensi. sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan
diabetes yang memiliki pengetahuan kesehatan yang terbatas lebih kecil kemungkinannya
untuk mengakses dan menavigasi portal pasien berbasis Internet dibandingkan orang
dengan pengetahuan kesehatan yang memadai (Sarkar 2010b). Studi lain menemukan
bahwa dibandingkan dengan orang dengan melek huruf memadai, orang dengan melek
kesehatan terbatas menghabiskan lebih sedikit waktu di depan komputer dengan pendidikan
kesehatan yang ditempatkan di ruang tunggu kantor (Gerber 2005). Studi-studi ini menjadi
perhatian dan harus mendorong kita untuk mengidentifikasi pasien dengan kemampuan
literasi kesehatan dan numerasi yang terbatas sehingga kita dapat melakukan intervensi.
sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan diabetes yang memiliki
pengetahuan kesehatan yang terbatas lebih kecil kemungkinannya untuk mengakses dan
menavigasi portal pasien berbasis Internet dibandingkan orang dengan pengetahuan
kesehatan yang memadai (Sarkar 2010b). Studi lain menemukan bahwa dibandingkan
dengan orang dengan melek huruf memadai, orang dengan melek kesehatan terbatas
menghabiskan lebih sedikit waktu di depan komputer dengan pendidikan kesehatan yang
ditempatkan di ruang tunggu kantor (Gerber 2005). Studi-studi ini menjadi perhatian dan
harus mendorong kita untuk mengidentifikasi pasien dengan kemampuan literasi kesehatan
dan numerasi yang terbatas sehingga kita dapat melakukan intervensi. orang dengan
keterbatasan melek kesehatan menghabiskan lebih sedikit waktu di depan komputer dengan
pendidikan kesehatan yang ditempatkan di ruang tunggu kantor (Gerber 2005). Studi-studi
ini menjadi perhatian dan harus mendorong kita untuk mengidentifikasi pasien dengan
kemampuan literasi kesehatan dan numerasi yang terbatas sehingga kita dapat melakukan
intervensi. orang dengan keterbatasan melek kesehatan menghabiskan lebih sedikit waktu
di depan komputer dengan pendidikan kesehatan yang ditempatkan di ruang tunggu kantor
(Gerber 2005). Studi-studi ini menjadi perhatian dan harus mendorong kita untuk
mengidentifikasi pasien dengan kemampuan literasi kesehatan dan numerasi yang terbatas
sehingga kita dapat melakukan intervensi.

MENILAI / MENGUKUR LITERASI KESEHATAN DAN NUMERASI

Banyak kali, dokter membaca tentang alat survei yang dirancang untuk digunakan dalam
pengaturan praktik. Dalam studi penelitian, tampaknya bekerja dengan baik dan memiliki
sifat psikometri yang baik. Namun, dalam pengaturan "dunia nyata", ini mungkin tidak
praktis. Beberapa alat akan dibahas yang telah dipersingkat untuk digunakan dalam praktik
klinis dan dapat membantu praktisi mengidentifikasi pasien dengan literasi terbatas.
Pengukuran literasi kesehatan meliputi kemampuan membaca materi tertulis, memahami
prosa, dan mampu melakukan perhitungan numerik. Tabel 23.1 menguraikan beberapa
ukuran yang lebih banyak digunakan dan terkenal. Beberapa mengukur literasi kesehatan
umum, beberapa mengukur istilah medis umum, dan beberapa lagi spesifik untuk diabetes.
The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) (Davis 1991) dan the
Diabetes-specific Literacy Assessment for Diabetes (LAD) (Nath 2001) menggunakan
pengenalan kata untuk mengevaluasi bacaan. REALM mencantumkan istilah medis umum
atau istilah orang awam untuk bagian tubuh dan penyakit. Pasien diminta untuk
mengucapkan kata-kata sebanyak mungkin. Versi yang lebih pendek dari REALM, REALM-
R (Bass 2003; Davis 1993), menggunakan item dari REALM dan berkorelasi dengan baik
dengan versi singkat dari Wide Range Achievement Test (WRAT). LAD adalah tes
pengenalan kata khusus diabetes yang mengukur kemampuan pasien untuk mengucapkan
istilah yang berkaitan dengan diabetes dan perawatan kesehatan. The Short Assessment of
Health Literacy for Spanish Adults (SAHLSA) didasarkan pada REALM dan menilai
kemampuan membaca dan mengucapkan istilah yang berhubungan dengan kesehatan
(Lee 2006).
WRAT terutama digunakan dalam evaluasi pendidikan umum dan menilai pengenalan
dan pemahaman bacaan, ejaan, dan aritmatika (Jastak 1993). Itu mungkin bermanfaat bagi
pasien diabetes karena mencakup kemampuan tidak hanya untuk membaca dan
memahami, tetapi untuk dapat membuat kalkulasi kuantitatif bahwa pasien mungkin perlu
menghitung karbohidrat atau menentukan dosis insulin. Versi singkat (WRAT-R) juga
tersedia (Jastak 1993).

Tabel 23.1 Menilai Literasi Kesehatan dan Berhitung Kesehatan:

Waktunya untuk
Adminis- Bahasa
Nama Penilaian ter (mnt) TersediaSumber daya *

DUNIA Kemampuan 3 Inggris Terry C. Davis: tdavis1 @ lsuhsc.edu

membaca
dan
mengucapka
n istilah yang
berhubungan
dengan
kesehatan

REALM- Kemampuan <2 Inggris Terry C. Davis: tdavis1 @ lsuhsc.edu

R membaca
dan
mengucapka
n istilah yang
berhubungan
 dengan
kesehatan

LAD§ Kemampuan 3–5 Inggris Charlotte Reese Nath:

membaca nathc@rcbhsc.wvu.edu
dan
mengucapka
n istilah yang
berhubungan
dengan
kesehatan

TOFHLA Pemahaman 20–25 bahasa http://www.peppercornbooks.com

tentang prosa Inggris
tertulis dan dan
informasi Bahasa
numerik Spanyol

S- Pemahaman 7 bahasa http://www.peppercornbooks.com

TOFHLA prosa tertulis Inggris
dan
Bahasa
Spanyol

WRAT Membaca, 20–30; 5 bahasa http://www4.parinc.com

mengeja, dan jika hanya Inggris
menghitung membaca dan
sub tes Bahasa
pengenala Spanyol
n

DNT§ Keterampilan 30 Inggris http://www.mc.vanderbilt.edu/diabetes/drtc/

terkait preventandcontrol / tools.php
numerasi

DNT15§ Keterampilan 15 Inggris http://www.mc.vanderbilt.edu/diabetes/drtc/

terkait Spanyol preventandcontrol / tools.php
numerasi

NVS Kemampuan 3 bahasa http://www.clearhealthcommunication.com

untuk Inggris
memahami dan
teks dan Bahasa
angka Spanyol

SAHLSA Berdasarkan 3–6 Orang sylee@email.unc.edu

REALM Spanyol

* Situs diakses pada Oktober 2011. § Khusus diabetes.

 The Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA) (Parker 1995), digunakan
dalam studi asli tahun 1995 yang mendokumentasikan prevalensi melek kesehatan
(Williams 1995), sering menjadi standar yang digunakan untuk mengukur penilaian melek
kesehatan lainnya. TOFHLA terdiri dari bacaan yang berkaitan dengan skenario perawatan
kesehatan umum dan pertanyaan pilihan ganda yang menilai pemahaman bacaan dan
berhitung. Tes Singkat Literasi Kesehatan Fungsional pada Orang Dewasa (S-TOFHLA)
tersedia, mempertahankan banyak validitas dan reliabilitas versi lengkap, dan sangat
berkorelasi dengan tes yang digunakan dalam pendidikan umum (Baker 1999).
Instrumen khusus diabetes yang berguna untuk menilai kemampuan pasien dalam
pengelolaan diri diabetes adalah Diabetes Numeracy Test (DNT) (Huizinga 2008). DNT
mengukur pengetahuan dan keterampilan. Juga tersedia versi singkat yang dikenal sebagai
DNT15 (15 item dari aslinya) dan DNT5 (terdiri dari 5 pertanyaan). DNT juga tersedia dalam
bahasa Spanyol.
Instrumen yang berguna untuk pendidik diabetes adalah "Tanda Vital Terbaru", yang
dikembangkan secara khusus sebagai alat skrining yang mudah untuk dokter perawatan
primer. Ini tersedia dalam bahasa Inggris dan Spanyol, divalidasi terhadap TOFHLA, dan
dapat dikelola dalam 3 menit (Weiss 2005). Ini terdiri dari label nutrisi untuk wadah es krim.
Setelah membaca label, pasien diberikan enam pertanyaan tentang bagaimana mereka
akan bertindak atas informasi tersebut. Ada lembar penilaian (yang mencakup tanggapan
yang benar) untuk mencatat tanggapan; literasi kesehatan yang rendah disarankan jika
pasien tidak mampu menjawab empat pertanyaan dengan benar. Soal melibatkan
kemampuan memahami dan melakukan perhitungan. Sarkar menemukan bahwa satu
pertanyaan efektif dalam mengidentifikasi pasien dengan tingkat melek kesehatan rendah:
"Seberapa yakin Anda mengisi formulir medis sendiri?" (Sarkar 2010c).
AHRQ dan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS menganjurkan
kewaspadaan universal untuk literasi kesehatan karena mungkin sulit untuk memprediksi
atau mengenali orang dengan literasi kesehatan yang terbatas (AHRQ 2011; USDHHS
2011). Sebuah toolkit untuk profesional perawatan kesehatan dikembangkan yang
mencakup pedoman untuk intervensi (DeWalt 2010).
Rasa malu dan malu juga dikaitkan dengan rendahnya literasi kesehatan (Parikh 1996;
Wolf 2007). Karena sering ada stigma yang terkait dengan kemampuan membaca yang
terbatas, penilaian pasien harus dilakukan secara sensitif dengan cara yang tidak
mengancam dan tidak menghakimi. Faktor-faktor tertentu yang mungkin mengingatkan
praktisi kepada pasien yang mungkin memiliki pengetahuan kesehatan yang terbatas
meliputi: ketidakpatuhan terhadap rejimen medis, janji yang sering terlewat, membiarkan
formulir medis dan pendaftaran kosong, pasien yang mengatakan bahwa mereka minum
obat tetapi terlihat jelas dari tes laboratorium bahwa ini tidak mungkin terjadi, atau pasien
yang tidak menindaklanjuti permintaan lab atau rujukan ke spesialisasi. Petunjuk lain dari
terbatasnya pengetahuan kesehatan adalah pasien yang tidak dapat menyebutkan nama
obatnya tetapi mengidentifikasinya berdasarkan warna dan bentuknya, pasien yang tidak
dapat memberi tahu Anda untuk kondisi apa mereka minum obat, dan bagaimana pasien
meminum obatnya. Orang-orang yang berkomentar, “Saya lupa kacamata saya; Saya akan
membaca ini saat saya pulang, ”atau mereka yang membaca instruksi dan mengatakan
bahwa mereka mengerti atau tidak mengajukan pertanyaan mungkin juga memiliki tingkat
melek kesehatan yang rendah (Weiss 2007). Kemanjuran diri terkadang ditemukan terkait
dengan melek kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya tidak konsisten
dan diperlukan penelitian lebih lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan rendahnya tingkat
melek kesehatan dengan rendahnya penilaian diri seseorang terhadap status kesehatannya
(Bennett 2009; Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka kesehatan harus
dimasukkan dalam penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan pada semua pasien
diabetes sebelum rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan ditetapkan. dan
bagaimana pasien meminum obatnya. Orang-orang yang berkomentar, “Saya lupa
kacamata saya; Saya akan membaca ini saat saya pulang, ”atau mereka yang membaca
instruksi dan mengatakan bahwa mereka mengerti atau tidak mengajukan pertanyaan
mungkin juga memiliki tingkat melek kesehatan yang rendah (Weiss 2007). Kemanjuran diri
terkadang ditemukan terkait dengan melek kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006),
meskipun hasilnya tidak konsisten dan diperlukan penelitian lebih lanjut. Beberapa
penelitian mengaitkan rendahnya tingkat melek kesehatan dengan rendahnya penilaian diri
seseorang terhadap status kesehatannya (Bennett 2009; Jeppensen 2009). Literasi
kesehatan dan angka kesehatan harus dimasukkan dalam penilaian kebutuhan
komprehensif yang dilakukan pada semua pasien diabetes sebelum rencana pendidikan
dikembangkan dan tujuan ditetapkan. dan bagaimana pasien meminum obatnya. Orang-
orang yang berkomentar, “Saya lupa kacamata saya; Saya akan membaca ini saat saya
pulang, ”atau mereka yang membaca instruksi dan mengatakan bahwa mereka mengerti
atau tidak mengajukan pertanyaan mungkin juga memiliki tingkat melek kesehatan yang
rendah (Weiss 2007). Kemanjuran diri terkadang ditemukan terkait dengan melek
kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya tidak konsisten dan diperlukan
penelitian lebih lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan rendahnya tingkat melek kesehatan
dengan rendahnya penilaian diri seseorang terhadap status kesehatannya (Bennett 2009;
Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka kesehatan harus dimasukkan dalam
penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan pada semua pasien diabetes sebelum
rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan ditetapkan. Saya akan membaca ini saat
saya pulang, ”atau mereka yang membaca instruksi dan mengatakan bahwa mereka
mengerti atau tidak mengajukan pertanyaan mungkin juga memiliki tingkat melek kesehatan
yang rendah (Weiss 2007). Kemanjuran diri terkadang ditemukan terkait dengan melek
kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya tidak konsisten dan diperlukan
penelitian lebih lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan rendahnya tingkat melek kesehatan
dengan rendahnya penilaian diri seseorang terhadap status kesehatannya (Bennett 2009;
Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka kesehatan harus dimasukkan dalam
penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan pada semua pasien diabetes sebelum
rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan ditetapkan. Saya akan membaca ini saat
saya pulang, ”atau mereka yang membaca instruksi dan mengatakan bahwa mereka
mengerti atau tidak mengajukan pertanyaan mungkin juga memiliki tingkat melek kesehatan
yang rendah (Weiss 2007). Kemanjuran diri terkadang ditemukan terkait dengan melek
kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya tidak konsisten dan diperlukan
penelitian lebih lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan rendahnya tingkat melek kesehatan
dengan rendahnya penilaian diri seseorang terhadap status kesehatannya (Bennett 2009;
Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka kesehatan harus dimasukkan dalam
penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan pada semua pasien diabetes sebelum
rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan ditetapkan. Kemanjuran diri terkadang
ditemukan terkait dengan melek kesehatan (Osborn 2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya
tidak konsisten dan diperlukan penelitian lebih lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan
rendahnya tingkat melek kesehatan dengan rendahnya penilaian diri seseorang terhadap
status kesehatannya (Bennett 2009; Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka
kesehatan harus dimasukkan dalam penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan
pada semua pasien diabetes sebelum rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan
ditetapkan. Kemanjuran diri terkadang ditemukan terkait dengan melek kesehatan (Osborn
2010; Sarkar 2006), meskipun hasilnya tidak konsisten dan diperlukan penelitian lebih
lanjut. Beberapa penelitian mengaitkan rendahnya tingkat melek kesehatan dengan
rendahnya penilaian diri seseorang terhadap status kesehatannya (Bennett 2009;
Jeppensen 2009). Literasi kesehatan dan angka kesehatan harus dimasukkan dalam
penilaian kebutuhan komprehensif yang dilakukan pada semua pasien diabetes sebelum
rencana pendidikan dikembangkan dan tujuan ditetapkan.

STUDI INTERVENSI DIABETES PADA POPULASI LITERASI RENDAH

Jelas dari berbagai penelitian bahwa sejumlah besar penderita diabetes memiliki
pengetahuan kesehatan yang terbatas (Cavanaugh 2008; Rothman 2004a; Williams 1995).
Salah satu masalah terbesar bagi praktisi ketika mengidentifikasi rendahnya literasi /
numerasi kesehatan pada pasien adalah apa yang harus dilakukan selanjutnya. Selama
beberapa tahun terakhir, para peneliti telah meneliti jenis intervensi apa yang akan
meningkatkan hasil kesehatan pada populasi ini. Ada hasil yang berbeda. Tabel 23.2
mencakup sejumlah uji coba terkontrol secara acak dan studi pra / pasca intervensi di
antara diabetisi dan melek huruf terbatas. Hasil penting dalam studi ini termasuk
pengetahuan diabetes, kontrol glikemik, perubahan perilaku manajemen diri, dan efikasi diri.
Intervensi termasuk adaptasi bahan diabetes sehingga lebih peka literasi (Wolff 2009;
Cavanaugh 2009;
Peningkatan pengetahuan diabetes terlihat di sebagian besar penelitian (Ntiri 2009;
Wallace 2009; Kandula 2009; Rothman 2004b), dan di antara orang-orang dengan literasi di
bawah rata-rata, peningkatan pengetahuan lebih terlihat (Hill-Briggs 2008; Kandula 2009;
Rothman 2004b). Dua studi yang menggunakan intervensi multimedia yang menargetkan
individu dengan tingkat melek kesehatan rendah memiliki hasil yang berbeda (Gerber 2005;
Kandula 2009). Hasil ini mungkin terkait dengan fakta bahwa individu dengan tingkat melek
huruf rendah cenderung lebih jarang menggunakan kios komputer di ruang tunggu
dibandingkan dengan orang dengan tingkat melek kesehatan yang lebih tinggi (Gerber
2005). Pengetahuan belum secara konsisten terbukti mengubah perilaku. Perubahan
perilaku hanya terlihat dalam studi yang menargetkan perubahan dalam perilaku
manajemen diri dengan penetapan tujuan dan perencanaan tindakan (Schillinger 2009;
Wallace 2009; DeWalt 2009).
Efikasi diri sering dilihat sebagai prediktor perubahan perilaku, dan dalam sejumlah studi
literasi / numerasi kesehatan, intervensi terbukti bermanfaat. Dalam intervensi konseling
singkat selama 15 menit termasuk materi melek huruf rendah dan dua panggilan telepon
tindak lanjut, skor efikasi diri meningkat secara signifikan, terlepas dari tingkat melek huruf,
seperti halnya perubahan perilaku yang dilaporkan sendiri (Wallace 2009). Dalam dua
penelitian lain, baik kelompok intervensi maupun kelompok kontrol menunjukkan
peningkatan efikasi diri (Cavanaugh 2009; Schillinger 2009), namun terlepas dari
peningkatan ini, para peneliti tidak melihat perubahan perilaku.
Kontrol glikemik adalah hasil yang sering diperiksa di sebagian besar studi diabetes. Dalam
studi yang menggunakan A1C sebagai hasil, ada sedikit perbedaan dalam kontrol glikemik
antara kelompok intervensi dan kontrol (Gerber 2005; Rothman 2004a; Schillinger 2008,
2009), kecuali untuk satu penelitian, di mana ada perbaikan pada 3 bulan tetapi tidak ada
perbedaan pada 6 bulan (Cavanaugh 2009), dan studi lain yang menunjukkan penurunan
A1C yang signifikan yang dipertahankan pada follow-up 12 bulan (Rothman 2005).
Beberapa penelitian menemukan bahwa orang dengan literasi kesehatan yang terbatas
memiliki peningkatan hasil yang lebih besar terlepas dari apakah mereka terlibat sebuah
kelompok intervensi atau kontrol (Gerber 2005; Rothman 2005). Intervensi yang tampaknya
menunjukkan hasil terbaik secara keseluruhan adalah yang secara khusus mencakup
penetapan tujuan, perencanaan tindakan, dan pengajaran yang dipersonalisasi.
Tabel 23.2 Studi Intervensi Diabetes dan Literasi Kesehatan

Populasi/
Durasi Intervensi (tipe
Belajar dari belajar) Temuan Utama Komentar

Rothman n = 159 orang Penatalaksanaan A1C: ↓ dari 1,9% Tingkat melek huruf
2004a dewasa sebelum / sesudah
dengan penyakit dengan (95% CI -1,2 diukur oleh
diabetes tipe 2 sesi pendidikan, hingga -2,5) pada
pasien dengan DUNIA
dan A1C ≥8% pengingat telepon,
dikelompokka bantuan dalam tingkat melek huruf
n berdasarkan mengatasi yang rendah;
tingkat melek hambatan A1C: ↓ 1,8%
huruf; perawatan, teknik
(95% CI –1,0
komunikasi (studi
55% pada hingga –2,5) pada
kohort)
atau di bawah pasien dengan
tingkat kelas kemampuan baca
6/1 tahun tulis yang lebih
tinggi; perbedaan
yang tidak
signifikan dalam
A1C antar
kelompok

Gerber n = 244 orang C: perawatan Tidak ada Kios ada di ruang

2005 dewasa standar vs. I: kios perbedaan dalam tunggu; Durasi program
dengan komputer pengetahuan, komputer bervariasi
diabetes tipe 2 audiovisual tentang dari 10 hingga 20
(n = 183 perawatan diri berat badan, menit, dilakukan
pelengkap) / 1 diabetes yang kemanjuran diri, sebelum atau setelah
tahun ditargetkan untuk perawatan medis kunjungan kantor
tingkat melek huruf yang dilaporkan
dan angka rendah; sendiri, dan
tidak ada tekanan darah;
pengajaran pribadi tidak ada
perbedaan
(RCT)
A1C kecuali pada
orang dengan
tingkat melek huruf
rendah dan A1C
≥9%; lebih besar↓
 di

A1C di I daripada
di C

(P = 0,036)

Rothman n = 217 I: manajemen Pengetahuan ↑dan Tidak melaporkan

dewasa penyakit diabetes peningkatan pasien sendiri
2005, dengan termasuk sesi tekanan darah
diabetes tipe 2 pendidikan, alat sistolik serupa di perubahan perilaku
2004b manajemen
dan A1C melek huruf rendah / semua tingkat
≥8.0% / 12 berhitung rendah, melek huruf; A1C:
bulan algoritma
pengobatan, pasien dengan
konseling telepon literasi rendah
dan pengingat vs. C: mengalami
satu sesi peningkatan A1C
manajemen lebih banyak dari
baseline
(RCT) dibandingkan C
dan lebih banyak
lagi

cenderung
mencapai <7%
pada 12 bulan
dibandingkan C

Seligma n= 182 pasien Dokter diacak A1C dan self- Dokter tidak menerima
n 2005 diabetes tipe 2 menjadi efficacy: tidak ada pelatihan formal dalam
dan perubahan dalam 3 intervensi literasi
pengetahuan diberitahu jika bulan, dan antar kesehatan
kesehatan pasien memiliki kelompok, dokter
yang terbatas; tingkat melek huruf dan pasien
63 yang rendah mendukung
(kelompok I dan C) penggunaan tes
dokter / 3 melek kesehatan
bulan (RCT)

Populasi/
Durasi Intervensi (tipe
Belajar dari belajar) Temuan UtamaKomentar

Hill-Briggs n= 30 Satu panggilan Pengetahuan: Studi

2008 orang pendidikan pengetahuan percontohan
Afrika- selama 90 diabetes dan kecil, durasi 1
Amerika menit dan kardiovaskular ↑ minggu
dengan materi untuk kelompok
 diabetes pendidikan yang keaksaraan di
tipe 2; 15 disesuaikan bawah rata-rata (P =
dengan untuk tingkat 0,005) dan kelompok
keaksaraa melek huruf / keaksaraan rata-rata
n di bawah angka rendah; (P = 0,002)
rata-rata, pengajaran
15 dengan yang
keaksaraa dipersonalisasi
n rata- (studi kohort)
rata / 1
minggu

Schillinger n = 339 Manajemen SMB: kedua Telepon

penderita telepon intervensi otomatis
2008, diabetes / otomatis meningkatkan efikasi mingguan
1 mingguan diri dan perilaku
2009 pengelolaan
dengan alat terkait diabetes dan
tahun yang secara melibatkan pasien
menghasilkan
khusus dalam perencanaan keterlibatan
ditargetkan tindakan; A1C dan yang lebih
untuk angka BP: tidak ada tinggi di antara
rendah / melek perbaikan pada pasien dengan
huruf, respons kedua kelompok melek huruf
pribadi melalui rendah dan
telepon jika bahasa Inggris
diperlukan, dan terbatas;
pembuatan pengacakan
rencana untuk
tindakan vs. kunjungan
pendidikan kelompok
kelompok mungkin
bulanan dengan termasuk
alat serupa peserta yang
(RCT) tidak mau

Cavanaug n = 198 Pendidikan A1C pada 3 bulan: Toolkit

h 2009 dengan diabetes biasa membaik pada berhitung
diabetes vs. pendidikan kedua kelompok; > diabetes
tipe 2, diabetes biasa di I (–1,50); kontrol khusus yang
ditambah digunakan;
18–80 pendidikan dan (–0,8); tidak tidak
tahun; A1C manajemen signifikan pada 6 menyebutkan
bulan; Efikasi Diri:
≥7%; 35% diabetes yang penetapan
peka literasi dan tujuan
laki-laki, meningkat pada
numerasi (RCT) kedua kelompok; dengan
43% Kepuasan UKM dan peserta
intervensi pengobatan: tidak
Afrika-
 Amerika / 3 signifikan
bulan dan
tindak
lanjut 6
bulan

Kandula n = 190 Program Pengetahuan Tidak ada

2009 pasien edukasi pengajaran
diabetes multimedia meningkat di antara yang
tipe 2 dari diabetes semua tingkat melek dipersonalisas
pusat huruf, P <0,001; i
kesehatan (studi keaksaraan yang
yang observasi) tidak memadai
memenuhi belajar lebih sedikit
syarat dibandingkan
federal dengan keaksaraan
(79% yang memadai
literasi
memadai;
13%
literasi
marginal;
8% literasi
tidak
memadai) /
1 sesi

Tabel 23.2 Studi Intervensi Diabetes dan Literasi Kesehatan (lanjutan)

Populasi/
Durasi Intervensi (tipe
Studi dari belajar) Temuan UtamaKomentar

Ntiri n = 20 Enam sesi Pengetahuan Tidak mengevaluasi

2009 orang pendidikan diabetes: ↑ segera perubahan klinis atau
dewasa kelompok setelah intervensi (P perilaku; studi kecil;
dengan selama 3 minggu <0,01) dan 1 bulan kerangka waktu yang
diabetes menggunakan setelah intervensi singkat
tipe 2/1 pendidikan (P <0,05)
bulan kelompok, alat
yang ditargetkan
untuk berhitung
rendah / melek
huruf rendah,
dan pengajaran
pribadi (studi
 kohort)

Wallace n = 250 Panduan Hidup Pengetahuan: ↑pada Kerangka waktu pendek

penderita dengan 3 bulan; peningkatan
2009; diabetes Diabetes; sesi serupa di seluruh
DeWalt tipe 2/4 konseling tingkat melek huruf;
minggu perubahan UKM:
2009 perilaku singkat
dengan perbaikan dalam
penetapan aktivasi pasien (33%
tujuan; tindak mencapai tujuan
lanjut telepon saat tindak lanjut);
pada minggu ke- tingkat efikasi diri:
2 dan 4; Penutur bahasa
pengajaran yang Spanyol kurang
dipersonalisasi berkembang
dengan alat yang dibandingkan
ditargetkan untuk penutur bahasa
berhitung / melek Inggris tetapi
huruf rendah; peningkatan yang
pembuatan lebih besar dalam
rencana aksi kesulitan yang
(studi kohort) berhubungan
dengan diabetes

TD, tekanan darah; C, kelompok kontrol; I, kelompok intervensi; RCT, uji coba terkontrol
secara acak; SMB, perilaku manajemen diri.

Jelas bahwa para profesional perawatan kesehatan juga membutuhkan pendidikan dan
pelatihan dalam menangani pasien yang buta huruf. Sebuah uji coba acak dilakukan yang
memberitahu dokter tentang tingkat melek kesehatan pasien mereka sebelum kunjungan
kantor untuk melihat apakah ada perubahan dalam perilaku dokter (Seligman 2005). Jika
dibandingkan dengan dokter yang tidak menerima tingkat literasi pasiennya, ditemukan
bahwa dokter intervensi lebih cenderung merujuk pasien ke ahli gizi atau melibatkan
keluarga pasien dalam diskusi. Dokter intervensi kurang puas dengan kunjungan mereka
dibandingkan dengan dokter kontrol dan merasa kurang efektif. Menariknya,
62% dokter melebih-lebihkan tingkat melek kesehatan pasien mereka. Studi ini
menunjukkan kesulitan dalam mengelola dan mendidik pasien dengan tingkat melek
kesehatan dan numerasi yang rendah. Lebih banyak penelitian perlu dilakukan dengan
berbagai intervensi pasien, bersama dengan pelatihan dan rekomendasi berbasis bukti
untuk penyedia layanan kesehatan dan strategi dukungan manajemen diri.

IMPLIKASI BAGI PENDIDIK DIABETES

 Penting bahwa pendidik diabetes dan penyedia layanan kesehatan lainnya memasukkan
kebutuhan orang dengan pengetahuan kesehatan yang rendah atau terbatas ke dalam
praktik mereka. Pikirkan tentang semua tugas yang terlibat dengan kunjungan perawatan
kesehatan diabetes (DeWalt 2010). Pasien perlu membuat janji, membawa catatan glukosa
dan obat-obatannya, dan terkadang mengatur transportasi ke kantor. Sesampai di sana,
pasien diminta untuk mengisi formulir, memperbarui riwayat kesehatan mereka, meninjau
nilai glukosa, meninjau pola makan / makan dan riwayat aktivitas fisik, menetapkan tujuan
perawatan diri, menerima resep, menjadwalkan janji temu mata atau podiatri, memeriksa,
membayar tagihan mereka, dan mengatur janji tindak lanjut. Setelah kunjungan, mereka
harus pergi ke apotek untuk mengisi resep mereka, membuat janji yang direkomendasikan,
pantau kadar glukosa mereka setiap hari, minum obat sesuai resep, usahakan untuk
mengikuti diet dan rencana olahraga, dan terus menangani aktivitas kehidupan sehari-hari
mereka yang lain (DeWalt 2010). Belanja makanan membutuhkan kemampuan untuk
merencanakan makanan, membuat daftar belanja, membaca label makanan, dan
menyesuaikan biaya ke dalam anggaran. Individu dengan pengetahuan kesehatan yang
terbatas mungkin kesulitan untuk menghadapi jenis masalah sehari-hari ini, selain
berurusan dengan keluarga dan tanggung jawab pekerjaan, yang bisa membuat kewalahan.
Dengan menggunakan pendekatan "kewaspadaan universal", profesional perawatan
kesehatan mungkin menemukan strategi berikut berguna (Weiss 2007; DeWalt 2010; Joint
Commission 2007).

 Menilai hambatan dan fasilitator dalam pengelolaan diri. Ini mungkin termasuk
keyakinan kesehatan individu serta masalah seperti keuangan atau perjalanan.
 Berusahalah meningkatkan komunikasi dengan pasien. Dengan mengajukan
pertanyaan yang lebih terbuka, pasien lebih mampu menjelaskan kekhawatiran
mereka dan mengajukan pertanyaan. Mendengarkan secara aktif dan empati adalah
keterampilan yang telah terbukti meningkatkan komunikasi antara profesional
perawatan kesehatan dan pasien. Hindari penggunaan jargon medis. Gunakan kata-
kata yang sederhana, jelas, dan mudah dipahami. Misalnya, kebanyakan orang tahu
apa itu kacang-kacangan tetapi mungkin tidak memahami “kacang-kacangan”; mereka
akan tahu apa itu susu tetapi mungkin tidak memahami "produk susu".
 Dapatkan informasi tentang jenis dukungan sosial yang dimiliki pasien, seperti
pasangan, anak, teman, gereja, dan hubungan lainnya. Anda mungkin ingin orang
pendukung datang pada kunjungan berikutnya atau mengajari pasien cara mendekati
anggota keluarga untuk mendapat dukungan.
 Batasi pesan pendidikan pada tiga konsep utama dan ulangi sebelum akhir
kunjungan.
  Gunakan pendekatan ajar-balik, atau umpan balik,. Proses ini membantu Anda
mengetahui apa yang dipahami pasien Anda dari kunjungan tersebut dan dapat
membantu Anda memperbaiki kesalahpahaman apa pun. Ada berbagai cara untuk
melakukan ini. “Saya ingin memastikan bahwa kami membahas hal-hal penting hari
ini; bisakah kamu mengulangi apa yang kita diskusikan? ” "Bisakah Anda memberi
tahu saya bagaimana Anda akan minum obat, jadi saya yakin saya telah memberi
tahu Anda dengan benar?"
 Bantu pasien mengembangkan tujuan perilaku yang SMART: Spesifik, Terukur,
Dapat Dicapai, Realistis, dan Tepat Waktu. Tujuan yang terlalu tidak realistis dan tidak
dapat dicapai dapat mengakibatkan kegagalan dan perasaan putus asa. Pasien
mungkin menyerah karena mereka tidak tahu bagaimana caranya mencapai tujuan.
Tetapkan tujuan menjadi langkah-langkah kecil yang dapat dikelola dan bantu pasien
sehingga mereka tahu persis apa yang akan mereka lakukan ketika meninggalkan
kantor Anda. Sasaran bisa sesederhana menelepon gym setempat untuk mencari
tahu apakah ada kolam renang.
 AskMe3 adalah program dari National Patient Safety Foundation yang dirancang
untuk mendorong pasien berbicara dengan profesional perawatan kesehatan mereka
dan mendapatkan informasi yang mereka butuhkan untuk memahami kondisi
kesehatan mereka. Ini juga mempromosikan lebih banyak komunikasi pasien-
penyedia. Pertanyaannya adalah: 1) Apa masalah utama saya? 2) Apa yang harus
saya lakukan? 3) Mengapa penting bagi saya untuk melakukan ini? (Yayasan
Keselamatan Pasien Nasional 2011).

RINGKASAN

Literasi kesehatan yang rendah merupakan masalah umum yang sering mengakibatkan
hasil kesehatan yang buruk. Pada penyakit kronis seperti diabetes, di mana manajemen diri
adalah kunci untuk mencapai kontrol glikemik dan peningkatan kesehatan, tingkat melek
kesehatan yang rendah merupakan penghalang untuk perawatan diri. Profesional
perawatan kesehatan harus memasukkan literasi kesehatan dalam penilaian komprehensif
formal mereka, melakukan intervensi dengan tepat, dan terus mengevaluasi untuk
memastikan hasil terbaik. Pengajaran yang dipersonalisasi, penetapan tujuan, dan tindak
lanjut tampaknya penting dalam mengubah perilaku, yang membantu mengarah pada hasil
klinis yang lebih baik. Kecuali jika profesi perawatan kesehatan menangani masalah
terbatasnya literasi dan numerasi kesehatan, penyedia dan pasien akan berpegang pada
asumsi yang tidak akurat dan gagal dalam upaya kami untuk membantu pasien kami. Kita
harus menjadi pendidik untuk memeriksa pasien kita. Tujuan utama kami adalah untuk
meningkatkan hasil klinis dan perilaku serta kualitas hidup pasien kami dengan membantu
mereka berpartisipasi secara aktif dalam perawatan mereka. Langkah ini hanya dapat
dicapai jika informasi yang menurut kami kami berikan dipahami secara akurat dan jelas,
dan ditindaklanjuti.

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Andrea Wallace, Kerri Cavanaugh, Darren
DeWalt, Russell Rothman, Erin Van Scoyoc, Robert White, dan Kathleen Wolff atas
pengetahuan dan keahlian mereka, yang membantu dalam penulisan bab ini.

BIBLIOGRAFI

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Health Literacy Interventions and
Outcomes: An Updated Systematic Review. Available at http://www.ahrq.
gov/clinic/tp/lituptp.htm. Accessed on 25 May 2011

Baker DW, Williams MV, Parker RM, Gazmararian JA, Nurss J: Development of a brief test
to measure functional health literacy. Patient Educ Couns 38:33–42, 1999

Bass PF, Wilson JF, Grifffith CH: A shortened instrument for literacy screening. J Gen Intern
Med 18:1036–1038, 2003

Bennett IM, Chen Y, Soroui JS, White S: Contributions of health literacy to disparities in self
related health status and preventive health behavior in older adults. Ann Fam Med
7:204–211, 2009

Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Davis D,

Gregory RP, Fuchs L, Malone R, Cherrington A, Pignone M, DeWalt DA,
Elasy TA, Rothman RL: Association of numeracy and diabetes control. Ann Intern Med
148:737–746, 2008

Cavanaugh K, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Huizinga MM, Davis D, Gregory RP,
Malone R, Pignone M, DeWalt D, Elasy TA, Rothman RL: Addressing literacy and
numeracy to improve diabetes care: two randomized controlled trials. Diabetes Care
32:2149–2155, 2009

Cavanaugh KL, Wingard RL, Eden S, Shintani A, Wallston KA, Huizinga MM:
Low health literacy associates with increased mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol
21:1979–1985, 2010

Davis TC, Crouch MA, Long SW, Jackson RH, Bates P, Gorge RB, Bairnsfather
LE: Rapid assessment of literacy levels of adult primary care patients. Fam Med 23:433–
435, 1991

Davis TC, Long SW, Jackson RH, Mayeaux EJ, George RB, Murphy PW, Crouch MA:
Rapid estimate of adult literacy in medicine: a shortened screening instrument. Fam Med
25:391–395, 1993
DeWalt DA, Boone RS, Pignone MP: Literacy and its relationship with self efficacy, trust and
participation in medical decision-making. Am J Health Behav 31:S27–S35, 2007

DeWalt DA, Callahan LF, Hawk VH, Boucksou KA, Hink A, Rudd R, Brach C: Universal
precautions toolkit (prepared by the North Carolina network consortium, the Cecil G.
Sheps Center for Health Services Research and University of North Carolina at Chapel
Hill). AHRQ publ. no. 10-0046-EF, 2010

DeWalt DA, Davis TC, Wallace AS, Seligman HK, Bryant-Shilliday B, Arnold CL, Freburger
JK, Schillinger D: Goal setting in diabetes self-management: taking the baby steps to
success. Patient Educ Couns 77:218–223, 2009

Gazmarian JA, Baker DW, Williams MV, Parker RM, Scott TL, Green DC, Fehrenbach SN,
Ren J, Koplin JP: Health literacy among Medicare enrollees in a
managed care organization. JAMA 281:545–551, 1999

Gerber BS, Brodsky EG, Lawless KA, Smolin LI, Arozullah AM, Smith EV, Berbaum ML,
Heckerling PS, Eiser AR: Implementation and evaluation of a lowliteracy diabetes
education computer multimedia application. Diabetes Care 28:1574–1580, 2005

Golbeck AL, Ahlers-Schmidt CR, Paschal AM: A definition and operational framework for
health numeracy. Am J Prev Med 29:375–376, 2005

Hill-Briggs F, Renosky R, Lazo M, Bone L, Hill M, Levine D, Brancati FL, Peyrot M:

Development and pilot evaluation of literacy-adapted diabetes and CVD education in
urban diabetic African Americans. J Gen Intern Med 23:1491– 1494, 2008

Huizinga MM, Carlise AJ, Cavanaugh KL, Davis D, Greg RP, Schulnt DG, Rothman RL:
Literacy, numeracy and portion size estimation skills. Am J Prev Med 36:324–328, 2009

Huizinga MM, Elasy TA, Wallston KA, Cavanaugh K, Davis D, Gregory RP, Fuchs LS,
Malone R, Cherrington A, DeWalt DA, Buse J, Pignone M, Rothman RL: Development
and validation of the diabetes numeracy test (DNT). BMC Health Serv Res 8:96–104,
2008

Institute of Medicine: Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington, DC,

National Academies Press, 2004

Jastak S, Wilkinson GS: Wide Range Achievement Test. Revised 3rd ed. Wilmington, DE,
Jastak Associates, 1993

Jeppensen KM, Coyle JD, Miser WF: Screening questions to predict limited health literacy:
a cross sectional study of patients with diabetes. Ann Fam Med 7:24–31, 2009

Kandula NR, Nsiah-Kumi PA, Makoul G, Sager J, Zei CP, Glass S, Stephens Q, Baker DW:
The relationship between health literacy and knowledge improvement after a multimedia
type 2 diabetes education program. Patient Educ Couns 75:321–327, 2009

Kessels RP: Patients’ memory for medical visit information. Jr Soc Med 96:219, 2003

Kutner M, Greenberg E, Jin Y, Paulsen C: The Health Literacy of America’s Adults:

Results from the 2003 National Assessment of Adult Literacy. U.S. Department of
Education. National Center for Education Statistics, 2006. Available from
http://nces.ed.gov/pubsearch/pubsinfo.asp?pubid=2006483. Accessed 4 April 2012

Lee SD, Bender DE, Ruiz RE, Cho YI: Development of an easy to use Spanish health
literacy test. Health Serv Res 4:1392–1412, 2006
Nath CR, Sylvester ST, Yasek V, Gunel E: Development and validation of a literacy
assessment tool for persons with diabetes. Diabetes Educ 27:857–864, 2001

National Academy on an Aging Society (NAAS): Low health literacy skills increase annual
health care expenditures by $73 billion. 1999. Available at www.
agingsociety.org/agingsociety/publications/fact/fact_low.html. Accessed on 29 October
2011

National Patient Safety Foundation: AskMe3. Available at http://www.npsf.org/ for-

healthcare-professionals/programs/ask-me-3. Accessed on 29 October 2011

Ntiri DW, Stewart M: Transformative learning intervention: effect on functional health literacy
and diabetes knowledge in older African Americans. Gerontol Geriatr Educ 30:100–113,
2009

Nutbeam D: Health promotion glossary. Health Promot Int 13:349–364, 1998

Osborn CY, Cavanaugh K, Wallston KA, Rothman RL: Self-efficacy links health literacy and
numeracy to glycemic control. J Health Commun 15 (Suppl. 2):146–158, 2010

Osborn CY, Cavanaugh K, Wallston KA, White RO, Rothman RL: Diabetes numeracy: an
overlooked factor in understanding racial disparities in glycemic control. Diabetes Care
32:1614–1619, 2009

Parikh NS, Parker RM, Nurss JR, Baker DW, Williams MV: Shame and health literacy: the
unspoken connection. Patient Educ Couns 27:33–39, 1996

Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR: The test of functional health literacy in
adults: a new instrument for measuring patients’ literacy skills. J Gen Intern Med 10:537–
541, 1995

Powell CK, Hill EG, Clancy DE: The relationship between health literacy and diabetes
knowledge and readiness to take health actions. Diabetes Educ 33:144– 151, 2007

Roberts P, Fawcett G: International Adult Literacy Survey: At Risk: A Socioeconomic

Analysis of Health Literacy Among Seniors. Canada, Ministry of Canada, category
number 89-552, no. 5, 1998
Rothman R, Malone R, Horten C, DeWalt D, Pignone M: The relationship between literacy
and glycemic control in a diabetes disease-management program. Diabetes Educ
30:263–273, 2004a

Rothman RL, DeWalt DA, Malone R, Bryant B, Shintani A, Crigler B, Weinberger M,

Pignone M: Influence of patient literacy on the effectiveness of a primary care-based
diabetes disease management program. JAMA 292:1711– 1716, 2004b

Rothman RL, Housam R, Weiss H, Davis D, Gregory R, Gebretsadik T, Shintani A, Elasy

TA: Patient understanding of food labels: the goal of literacy and
numeracy. Am J Prev Med 31:391–398, 2006

Rothman RL, Malone R, Bryant B, Shintani AK, Crigler B, DeWalt DA, Dittus R, Weinberger
M, Pignone MP: A randomized trial of a primary care-based disease management
program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in
patients with diabetes. Am J Med 118:276–284, 2005

Sarkar U, Fisher L, Schillinger D: Is self-efficacy associated with diabetes selfmanagement

across race/ethnicity and health literacy? Diabetes Care 29:823– 829, 2006
Sarkar U, Karter AJ, Liu JY, Adler NE, Nguyen R, Lopez A, Schillinger D: The literacy
divide: health literacy and the use of an Internet-based patient portal in an integrated
health system: results of the diabetes study of northern California (DISTANCE). J Health
Comm 15 (Suppl. 2):183–196, 2010b

Sarkar U, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Adler NE, Schillinger D: Hypoglycemia is more
common among type 2 diabetes patients with limited health literacy: the diabetes study
of northern California (DISTANCE). J Gen Intern Med 25:962–968, 2010a

Sarkar U, Schillinger D, Lopez A, Sudore R: Validation of a self-reported health literacy

question among diverse English and Spanish speaking populations. J Gen Intern Med
26:265–271, 2010c

Schillinger D, Bindman A, Stewart A, Wang F, Piette JD: Functional health literacy and the
quality of physician-patient interpersonal communication. Patient Educ Couns 52:315–
323, 2004
Schillinger D, Grumbach K, Piette JD, Wang F, Osmond D, Daher C, Palacious J, Sullivan
GD, Bindman AD: Association of health literacy with diabetes outcomes. JAMA 288:475–
482, 2002

Schillinger D, Hammer H, Wang F, Palacious J, McLean I, Tang A, Youmans S, Handley M:

Seeing in 3-D: examining the reach of diabetes self-management support strategies in a
public health care system. Health Educ Behav 35:664– 682, 2008

Schillinger D, Handley M, Wang F, Hammer H: Effects of self-management support on

structure, process, and outcomes among vulnerable patients with diabetes: a three-arm
practical trial. Diabetes Care 32:559–566, 2009

Scott TL, Gazmararian JA, Williams MV, Baker DW: Health literacy and preventive health
care use among mediate enrollees in a managed care organization. Med Care 40:395–
404, 2002

Seligman HK, Wang FF, Palacious JL, Wilson CC, Daher C, Piette JD, Schillinger D:
Physician notification of their diabetes patients’ limited health literacy: a randomized trial.
J Gen Intern Med 20:1001–1007, 2005

The Joint Commission: “What Did the Doctor Say?” Improving Health Literacy to Protect
Patient Safety. 2007. Available at http://www.jointcommission.org/
What_Did_the_Doctor_Say. Accessed on 11 June 2011
U.S. Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health
Promotion (USDHHS): Fact Sheet: Health Literacy and Health Outcomes.
http://www.health.gov/communication/literacy/quickguide/factsbasic.htm. Accessed 20
April 2011

Vernon J, Trujillo AA, Rosenbaum S, DeBuono B: Low Health Literacy: Implications for
National Health Policy. Storrs, CT, University of Connecticut, 2007

Wallace AS, Seligman HK, Davis TC, Schillinger D, Arnold CL, Bryant-Shilliday B, Freburger
JK, DeWalt DA: Literacy-appropriate educational materials and brief counseling improve
diabetes self-management. Patient Educ Couns 75:328–333, 2009

Weiss BD: Health Literacy and Patient Safety-Help Patients Understand: Manual for
Clinicians. 2nd ed. American Medical Association and American Medical Association
Foundation, 2007
Weiss BD, Mays MZ, Martz W, Castro KM, Pignone MP, Mockbee JH, Hale FA: Quick
assessment of literacy in primary care: the newest vital sign. Ann Fam Med 3:514–522,
2005

Williams MV, Parker RM, Baker DW, Nurss JR: Relationship of functional health literacy to
patients’ knowledge of their chronic disease. Arch Intern Med 158:166–172, 1998

Williams MV, Parker RA, Baker DB, Parikh NS, Pitkin K, Coates WC, Nurss JR:
Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals. JAMA
274:1677–1682, 1995

Wolf MS, Williams MV, Parker RM, Parikh NS, Nowlan AW, Baker DW: Patients’ shame and
attitudes towards discussing the results of literacy screening. J Health Comm 12:1–12,
2007

Wolff K, Cavanaugh K, Malone R, Hawk V, Gregory BP, Davis D, Wallston K, Rothman RL:
The diabetes literacy and numeracy education toolkit (DLNET): materials to facilitate
diabetes education and management in patients with low literacy and numeracy skills.
Diabetes Educ 35:233–245, 2009

Marjorie Cypress PhD, CNP, CDE, is a Nurse Practitioner and Diabetes Educator at ABQ
Health Partners in Albuquerque, NM, and the 2014 President of Healthcare and Education
for the American Diabetes Association.
Bab 24

Efektivitas Biaya Terapi Nutrisi

Medis Diabetes
Carolyn C.Harrington, RD, CDE

Sorotan

Tinjauan Pustaka

Terjemahan dari Bukti keIntervensi Nutrisi

Pengembalian untuk MNT

Ringkasan
Highlight
Efektivitas Biaya Terapi Nutrisi Medis

Uji klinis dan hasil penelitian telah

memberikan bukti tentang efektivitas
biaya terapi nutrisi medis (MNT) untuk
perawatan diabetes yang disediakan
oleh ahli diet terdaftar.

Karena MNT menghasilkan

penghematan biaya dan hasil yang
lebih baik, MNT harus dilindungi
secara memadai oleh asuransi dan
pembayar lainnya (American Diabetes
Association 2012).
Biaya-Efektivitas Diabetes Medis Nutrisi Terapi

Di 2007, biaya nasional diabetes di AS melebihi $ 174 miliar (Ameri-bisa

Diabetes Association [ADA] 2008). Perkiraan ini mencakup pengeluaran medis
berlebih sebesar $ 116 miliar yang dikaitkan dengan diabetes, serta $ 58 miliar
dalam penurunan produktivitas nasional. Biaya medis yang dikaitkan dengan
diabetes termasuk $ 27 miliar untuk biaya langsung mengobati diabetes, $ 58 miliar
untuk mengobati komplikasi kronis terkait diabetes, dan $ 31 miliar untuk biaya
medis umum yang berlebihan. Komponen terbesar dari pengeluaran medis yang
dikaitkan dengan diabetes adalah rawat inap rumah sakit (50% dari total biaya), obat
dan perlengkapan diabetes (12%), resep eceran untuk mengobati komplikasi
diabetes (11%), dan kunjungan ke kantor dokter (9%) ). Rata-rata, orang dengan
diabetes yang didiagnosis memiliki pengeluaran medis ~ 2,3 kali lebih tinggi
daripada orang tanpa diabetes. Satu dari lima dolar perawatan kesehatan
dihabiskan untuk merawat seseorang dengan diabetes, dan satu dari sepuluh dolar
yang dihabiskan untuk perawatan kesehatan dikaitkan dengan diabetes dan
komplikasinya. Biaya ekonomi tidak langsung termasuk ketidakhadiran, penurunan
produktivitas, dan hilangnya kapasitas produktif karena kematian dini. Biaya
sebenarnya kemungkinan besar melebihi perkiraan $ 174 miliar ini, karena ini
menghilangkan biaya sosial dari hal-hal tak berwujud seperti rasa sakit dan
penderitaan, perawatan yang diberikan oleh pengasuh yang tidak dibayar, dan biaya
medis berlebih yang terkait dengan diabetes yang tidak terdiagnosis. Beban dia-
betes dibebankan pada semua sektor masyarakat — premi asuransi yang lebih
tinggi yang dibayarkan oleh karyawan dan pemberi kerja, pendapatan yang
berkurang melalui hilangnya produktivitas, dan penurunan kualitas hidup secara
keseluruhan bagi penderita diabetes dan keluarganya (ADA 2008). Diproyeksikan
bahwa kejadian diabetes yang didiagnosis dan tidak terdiagnosis akan mencapai ~
53 juta orang Amerika, dengan biaya $ 514 miliar pada tahun 2025 (Institute for
Alternative Futures 2011). Tanpa perubahan signifikan dalam strategi publik atau
swasta, pertumbuhan populasi dan biaya ini diharapkan menambah ketegangan
yang signifikan pada sistem perawatan kesehatan yang sudah terbebani (Huang
2009). Terapi nutrisi medis (MNT) harus diberikan pada awal proses penyakit
diabetes untuk membantu mengurangi biaya dan beban dari kondisi yang
menghancurkan ini.
TINJAUAN PUSTAKA

Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan Perpustakaan Analisis Bukti

Akademi Nutrisi dan Dietet-ics dan PubMed MEDLINE, dengan artikel tambahan
diidentifikasi dari daftar referensi (Tabel 24.1). Pencarian mengidentifikasi 28 artikel
dan semua artikel ini diambil untuk ditinjau. Selain itu, tiga artikel diidentifikasikan
dari daftar referensi. Tujuh artikel memenuhi kriteria inklusi dan tercantum dalam
Tabel 24.1. Kriteria pencarian khusus untuk keefektifan biaya MNT

Tabel 24.1 Studi Melaporkan Efektivitas Biaya MNT untuk Diabetes

Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

n = 179 orang Pendek studi

Franz dewasa Perawatan dasar vs Puasa plasma glu- jangka waktu;

1995 dengan tipe 2 PGC (RCT) cose dan A1C ↓ sampel kecil

lebih pada kelompok

diabetes / 6 PGC; ukuran untukeko-

Bulan hemat biaya evaluasi nomic

karena ↓ penggunaan

obat

Sheils n = 12,308 Hasil dari MNT terkait

orang dewasa dengan ↓ dalam

1999 ≥55 implementasi- penggunaan

usia tahun MNT layanan rumah sakit

dengan
diabetes, ( review) 9,5% untuk pasien

10.895 dengan diabetes dan ↓

kardiovaskular penggunaandokter

layanan sebesar
penyakit, dan 23,5%

3.328 dengan

penyakit ginjal /
6

Tahun
 n = 147 orang Intervensihidup- Studi jangka
Wolf dewasa Intervensi gayagaya hidup pendek;

↓ risiko kehilangan
2004, dengan tipe 2 tion menurut RD vs. pekerjaan- sampel kecil

hari-harisebesar 63%
2007, diabetes dan medis biasa dan ukuran untuk eko-

obesitas /1
2009 tahun perawatanolehfisik hari-hari cacatdengan evaluasi nomic;

87,2% vs. individu digeneralisasikan

(satu cian (RCT) yang dapat untuk

penduduk yang
diasuransikan
dipelajari) menerimabiasa seperti

perawatan kesehatan hanya

n = 67 orang Rumah sakit Studi jangka

Cho 2008 dewasa disediakan oleh RD pendek;

dengantipe 2 nutrisi dasar menghasilkan sampel kecil

pendidikan (1 tidak dapat

diabetes / 6 kunjungan) meningkatkan ukuran

dalam pendidikan
bulan / 1 atau 3 vs. nutrisi intensif medis danklinis

Kunjungan dengan hasil kalori vs.

RD (3 kunjungan ) pendidikan nutrisi

(RCT) dasar

, mengurangi

biaya

Robbins n = 18.404 Observasional Kunjungan Ahli Gizi

2008 orang dengan studi diabetes lebih kuat juga-

terkait dengan
setiapdiabetes kelas pendidikan penurunan

diagnosis / 7 vsindividu rawat inapdaripada

kunjungan ahli gizi (

tahun, 10 s) kelas diabetes

Bulan
 Populasi /

Durasi Intervensi

Studi (jenis studi) Temuan Utama Komentar

n = 93 orang Studi jangka

Coppell dewasa Intensif individu- Intensif MNT pendek,
bawah usia 70 mencapai ↓ dalam
2010 di tahun MNT alized oleh RD A1C tetapitinggi
tahun-
tahundengan vs. perawatan biasa
tipe dengan (P = 0,007) dan tingkat retensi

2 diabetes / 6 praktik umum (P = 0,032); dan penggunaan

Bulan ner (RCT) ↓ dalam insulin dan internasional

obat hipoglikemik menerima nutrisi-

dan ↓ perlu
menambahkan pedoman
obat baru
menyebabkan kekuatan

penghematan biaya

Bertram Epidemiologi- Enam intervensi: Diet dan latihan

gabungan
2010 cal pemodelan tiga farmasi- atauterpenuhi-/
pendekatan
tidak vertikal terapi Formin yang paling

berlaku (acarbose, metfor- hemat biaya antar

min, orlistat) dan campur; inkremental

tiga hidup Selaingayasatu

intervensi diet (campurtanganuntuk

sendirian,latihan lain tidak biaya-

sendiri, diet dan efektif)

olahraga (time

series)

FPG, puasa plasma glukosa; PGC, pedoman praktek perawatan gizi; RCT, uji coba terkontrol secara acak.
PENERJEMAHAN BUKTI MENJADI INTERVENSI GIZI

MNT yang dilaksanakan oleh ahli diet terdaftar (RDs) menghasilkan penurunan
A1C, mulai dari 0,5 hingga 2,9% (rata-rata ~ 1–2%), tergantung pada jenis dan
durasi diabetes. Hasil ini serupa dengan efek dari banyak obat penurun glukosa
(Franz 2008). Berbagai penelitian telah menunjukkan perbaikan berkelanjutan pada
A1C pada 12 bulan dan lebih lama ketika terapi nutrisi diberikan dalam kunjungan
tindak lanjut mulai dari bulanan hingga tiga sesi per tahun (lihat Bab 1 untuk
informasi tentang efektivitas terapi nutrisi pada diabetes).

Dalam sebuah studi ekonometrik terhadap 12.308 pasien dengan diabetes,

potensi penghematan dari MNT diukur dan biaya bersih untuk Medicare untuk
menutupi layanan ini untuk pendaftar Medicare diperkirakan. MNT dikaitkan dengan
penurunan 9,5% dalam penggunaan layanan rumah sakit dan penurunan 23,5%
dalam penggunaan layanan dokter untuk individu dengan diabetes. Para penulis
menyimpulkan bahwa setelah periode awal implementasi, cakupan untuk MNT
dapat menghasilkan pengurangan bersih dalam penggunaan dan biaya layanan
kesehatan. Pada individu berusia ≥55 tahun, penghematan tersebut sebenarnya
akan melebihi biaya pemberian manfaat MNT (Sheils 1999).

Dalam ulasan yang lebih baru tentang efektivitas biaya pendidikan diabetes,
kunjungan ahli gizi lebih terkait erat dengan berkurangnya rawat inap daripada kelas
diabetes. Setiap kunjungan ahli gizi dikaitkan dengan penurunan biaya rumah sakit
yang substansial, menunjukkan bahwa menyediakan layanan ini di rangkaian
perawatan primer mungkin sangat hemat biaya untuk sistem perawatan kesehatan
(Robbins 2008).

Ketidakhadiran dan kecacatan merupakan indikator tidak langsung dari

kesehatan dan mahal tidak hanya bagi pasien tetapi juga bagi pemberi kerja (Wolf
2009). Diabetes dikaitkan dengan peningkatan tingkat kehilangan produktivitas dan
kecacatan. Pada tahun 2007, penderita diabetes kehilangan 15 juta hari kerja
karena diabetes, merugikan ekonomi AS kira-kira $ 2,6 miliar (ADA 2008).
Penyediaan intervensi gaya hidup yang dipimpin RD dari enam sesi individu,
ditambah enam sesi kelompok kecil selama 1 jam, bersama dengan kontak telepon
bulanan singkat selama 1 tahun kepada penderita diabetes ditemukan secara
signifikan mengurangi risiko kehilangan hari kerja sebesar 64,3% dan hari cacat
sebesar 87,2% (Wolf 2009). Orang yang menerima manajemen kasus gaya hidup
dengan RD juga mengalami penurunan berat badan yang jauh lebih besar,
penurunan penggunaan obat resep, dan peningkatan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan dibandingkan dengan perawatan medis biasa (Wolf
2004). Peserta manajemen kasus juga memiliki lebih sedikit rawat inap, yang secara
substansial menurunkan biaya medis (Wolf 2007).

Jika mempertimbangkan penyakit penyerta diabetes, seperti penyakit

kardiovaskular, pencegahan melalui pemberian MNT juga hemat biaya. Orang
dengan diabetes memiliki risiko dua kali lipat untuk penyakit jantung koroner dan
stroke dibandingkan dengan orang yang tidak mengidap diabetes (Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit [CDC] 2002). Subjek yang menerima
kelompok MNT berdasarkan RD dalam uji coba acak 6 bulan dilaporkan mengalami
penurunan 6% dalam total dan kadar kolesterol LDL dibandingkan dengan kelompok
yang tidak menerima MNT. Hasil menunjukkan penghematan $ 4,28 untuk setiap
dolar yang dihabiskan untuk MNT dibandingkan dengan biaya terapi statin
(Delahanty 2001). Penurunan 8,6% dalam penggunaan rumah sakit dan 16,9%
penurunan kunjungan dokter terkait dengan MNT didokumentasikan untuk pasien
dengan penyakit kardiovaskular (Sheils 1999). Dalam studi terhadap 64 pria
obesitas dengan hipertensi yang ditugaskan untuk pengobatan diet (mengurangi
berat badan> 5%, membatasi natrium menjadi <1.700 mg / hari, dan mengurangi
asupan alkohol jika mengonsumsi> 9 oz / minggu) atau pengobatan obat (atenolol),
intervensi nutrisi terbukti hemat biaya (Johannesson 1992). Sebagian besar biaya
terkait diabetes berasal dari komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang
meningkatkan penggunaan layanan medis. Studi seperti ini menunjukkan bahwa
MNT dapat menjadi strategi yang hemat biaya untuk mengurangi komplikasi jangka
panjang diabetes.

PENGGANTIAN MNT

Ini adalah posisi dari Academy of Nutrition and Dietetics (sebelumnya American
Dietetic Association) bahwa MNT efektif dalam mengobati penyakit dan mencegah
komplikasi penyakit, yang menghasilkan manfaat kesehatan dan penghematan
biaya bagi masyarakat. Oleh karena itu, MNT yang disediakan oleh RD adalah
komponen penting yang dapat diganti rugi dari layanan perawatan kesehatan
komprehensif (American Dietetic Association 1995). Kode terminologi prosedural
(CPT) saat ini dan prosedur penagihan untuk MNT dalam program yang didanai
pemerintah dan rencana asuransi sektor swasta telah bervariasi dan telah
ditafsirkan secara luas oleh operator dan agen penagihan. Regulasi untuk
penagihan Medicare Bagian B untuk layanan MNT secara jelas ditentukan oleh
Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) (www.cms.gov). Sejak 1 Janu-ary 2002,
RD telah mampu menagih Medicare Bagian B untuk MNT yang diberikan kepada
pasien diabetes dan / atau penyakit ginjal menggunakan kode CPT 97802, 97803,
atau 97804. Manfaat Medicare ini memungkinkan 3 jam MNT di tahun rujukan
pertama dan 2 jam di setiap tahun kalender berikutnya. Pada saat publikasi,
Medicare Bagian B tidak mencakup MNT untuk pradiabetes atau penyakit
kardiovaskular. Banyak pembayar swasta mengenali kode MNT CPT untuk
diagnosis seperti pradiabetes, diabetes, obesitas, hiperlipidemia, dan hipertensi.
Individu dengan diabetes harus didorong untuk menghubungi penyedia rencana
kesehatan mereka untuk menentukan manfaatnya bagi MNT.

RINGKASAN

Diabetes adalah penyakit yang mahal dan merusak. Modifikasi gaya hidup (MNT
plus olahraga) pada orang dengan pradiabetes hemat biaya dan harus
direkomendasikan untuk mencegah atau memperlambat timbulnya diabetes
(Bertram 2010). Pencegahan diabetes lebih hemat biaya daripada pengobatan
diabetes (Urbanski 2008). Uji klinis dan hasil penelitian telah memberikan bukti
tentang efektivitas biaya MNT untuk perawatan diabetes yang disediakan oleh RD.
Ketika RD terlibat dalam pengambilan keputusan aktif tentang intervensi seperti
resep nutrisi, jumlah kunjungan yang diperlukan, dan perubahan pengobatan,
efektivitas biaya ditingkatkan (Franz 1996). Biaya perawatan kesehatan seperti
rawat inap, kunjungan dokter, dan obat-obatan dapat dikurangi bila penderita
diabetes menerima MNT oleh RD. MNT yang disediakan oleh RD sangat penting di
awal proses penyakit untuk menunda dan mencegah komplikasi diabetes yang
mahal.

DAFTAR PUSTAKA

Asosiasi Diabetes Amerika: Biaya ekonomi diabetes di AS pada tahun 2007.

Perawatan Diabetes 31: 596–615, 2008
Asosiasi Diabetes Amerika: Standar perawatan medis pada diabetes: 2012. Dia-
betes Care 35 (Suppl. 1): S11– S63, 2012

American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association:

efektivitas biaya terapi nutrisi medis. J Am Diet Assoc 95: 88-91, 1995

Bertram MY, Lim SS, Barendregt JJ, Vos T: Menilai efektivitas biaya dari obat dan
intervensi gaya hidup setelah skrining oportunistik untuk pra-dia-betes di
perawatan primer. Diabetologia 53: 875–881, 2010

CDC Diabetes Cost-Effectiveness Grup: Efektivitas biaya dari kontrol glyce-mic

intensif, kontrol hipertensi yang diintensifkan, dan penurunan kadar kolesterol
serum untuk diabetes tipe 2. JAMA 287: 2542–2551, 2002

Cho Y, Lee M, Jang H, Rha M, Kim J, Park Y, Sohn C: Efektivitas klinis dan biaya
dari terapi nutrisi medis untuk pasien dengan diabetes mellitus tipe 2. Korean J
Nutr 41: 147–155, 2008

Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI:
Intervensi nutrisi pada pasien diabetes tipe 2 yang hyperglycae-mic meskipun
pengobatan obat dioptimalkan: Lifestyle Over and Above Studi Obat dalam
Diabetes (LOADD): uji coba terkontrol secara acak. BMJ 341: c3337, 2010

Delehanty LM, Sonnenberg LM, Hayden D, Nathan DM: Clinical and cost out-come
dari terapi nutrisi medis untuk hiperkolesterolemia: uji coba terkontrol. J Am Diet
Assoc 101: 1012–1023, 2001

Franz MJ, Boucher JL, Green-Pastors J, Powers MA: Panduan praktik nutrisi
berbasis bukti untuk diabetes dan ruang lingkup serta standar praktik. J Am Diet
Assoc 108: S52 – S58, 2008

Franz MJ, Monk A, Bergenstal R, Mazze R: Hasil dan efektivitas biaya terapi nutrisi
medis untuk diabetes mellitus yang tidak bergantung insulin. Diabe-tes Spectrum
9: 122–127, 1996

Franz MJ, Splett PL, Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Upham P, Bergen-stal
R, Mazze R: Hemat biaya terapi nutrisi medis yang disediakan oleh ahli diet
untuk orang dengan diabetes mellitus yang tidak bergantung insulin. J Am Diet
Assoc 95: 1018–1024, 1995

Huang ES, Basu A, O'Grady M, Capretta JC: Memproyeksikan ukuran pop-ulation

diabetes masa depan dan biaya terkait untukAS Perawatan Diabetes 32: 2225–
2229, 2009

Institute for Alternative Futures: Diabetes 2025. Tersedia di www.altfutures.org/

diabetes2025. Diakses pada 17 Juli 2011

Johannesson M, Fagerberg B: Perbandingan kesehatan-ekonomi dari diet dan

perawatan obat pada pria gemuk dengan hipertensi ringan. J Hypertens 10:
1063–1070, 1992

Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG: Kunjungan ahli gizi, kelas
diabetes dan tarif dan biaya rawat inap: Urban Diabetes Study. Perawatan Dia-
betes 31: 655–660, 2008
Sheils JF, Rubin R, Stapleton DC: Perkiraan biaya dan penghematanmedis

terapi nutrisi: populasi Medicare. J Am Diet Assoc 99: 428–435, 1999

Urbanski P, Wolf A, Herman WH: Efektivitas biaya pendidikan diabetes. Selai Diet
Assoc 108 (Suppl. 1): 6–11, 2008

Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Hazen KY, Nadler JL, Oneida B, Bovb-jerg
VE: Menerjemahkan intervensi gaya hidup ke praktik pada pasien obesitas
dengan diabetes tipe 2: Meningkatkan Kontrol dengan Aktivitas dan Nutrisi
(ICAN). Dia-betes Care 27: 1570–1576, 2004

Wolf AM, Siadaty MS, Crowther JQ, Nadler JL, Wagner DL, Cavalieri SL, Elward
KS, Bovbjerg VE: Dampak intervensi gaya hidup pada hilangnya produktivitas
dan kecacatan: meningkatkan kontrol dengan aktivitas dan nutrisi. J Lingkungan
Pekerjaan Med 51: 139–145, 2009

Wolf AM, Siadaty M, Yaeger B, Crowther JQ, Conaway M, Nadler J, Bovberg VE:
Pengaruh intervensi gaya hidup pada biaya perawatan kesehatan: Meningkatkan
Kontrol dengan Aktivitas dan Nutrisi (ICAN). J Am Diet Assoc 107: 1365–1373,
2007

Carolyn C. Harrington, RD, CDE, adalah Spesialis Pendidikan Diabetes di Venesia,

FL.
Bab 25

Terapi Nutrisi dan Prediabetes

Gretchen Youssef, MS, RD, CDE

Highlight
Uji Coba Intervensi untuk Mencegah Diabetes
Aktivitas Fisik dan Pencegahan Diabetes Tipe 2
Makronutrien dan Pencegahan Diabetes Tipe 2

Pada individu dengan pradiabetes, intervensi gaya hidup termasuk penurunan berat
badan sedang (5-7% dari berat badan) dan aktivitas fisik sedang (setara dengan 30 menit
jalan cepat di hampir setiap hari dalam seminggu) efektif dalam mengurangi risiko menjadi
diabetes. sebesar 29–67%. Dampak tingkat intervensi gaya hidup ini dalam mencegah dan /
atau menunda timbulnya diabetes tipe 2 dapat bertahan setidaknya selama 10 tahun.
Uji coba terkontrol secara acak besar untuk mencegah diabetes tipe 2 telah berulang
kali menegaskan bahwa intervensi gaya hidup efektif di semua kelompok etnis, kelompok
usia yang berbeda, dan berbagai pengaturan sosial dan budaya di seluruh dunia
Aktivitas fisik harus direkomendasikan untuk mencegah diabetes tipe 2, tidak hanya
untuk manfaat manajemen berat badannya, tetapi juga untuk meningkatkan penanda
metabolik, termasuk sensitivitas insulin, faktor penting dalam pencegahan. Rekomendasi 2.5
jam aktivitas fisik per minggu berdasarkan bukti, umumnya dianggap layak, dan dapat
dipenuhi dengan jalan cepat dan / atau bentuk aktivitas fisik lain yang setara.
Bukti menunjukkan bahwa pola makan yang tinggi asam lemak jenuh dan trans
dikaitkan dengan peningkatan penanda resistensi insulin dan risiko diabetes tipe 2; oleh
karena itu, asupan lemak satu-nilai harus dikurangi. Saat ini, tidak ada uji klinis acak tentang
kemanjuran diet rendah karbohidrat dalam pencegahan diabetes. Sebaliknya, studi
epidemiologi tidak mendukung premis bahwa pola makan tinggi karbohidrat menyebabkan
resistensi insulin dan diabetes tipe 2. Kelebihan berat badan / obesitas dan resistensi insulin
yang menyertai kemungkinan besar adalah konsekuensi dari konsumsi energi berlebih dari
semua sumber nutrisi, termasuk karbohidrat dan lemak jenuh.
Asupan minuman beralkohol yang dimaniskan dengan gula dikaitkan dengan
peningkatan risiko diabetes tipe 2. Orang yang berisiko terkena diabetes tipe 2 harus
didorong untuk membatasi asupan minuman yang dimaniskan dengan gula.
Mengikuti kombinasi kebiasaan gaya hidup sehat (pola makan sehat, berpartisipasi
dalam aktivitas fisik teratur, menjaga berat badan normal, asupan alkohol sedang, dan
bukan perokok) dapat mengurangi risiko berkembangnya diabetes tipe 2 sebanyak 84%
untuk wanita dan 72% untuk pria
Sbukti ilmiah telah menunjukkan bahwa diabetes tipe 2, sebagian besar, adalah a
penyakit yang dapat dicegah. Namun, di seluruh dunia, diabetes tipe 2 mencapai epidemi
pro-porsi, dengan perkiraan 366 juta orang saat ini mengidap penyakit tersebut, dan
diproyeksikan bahwa> 552 juta orang, mewakili sepenuhnya 7,7% dari populasi dunia.
populasi, akan mengalami gangguan ini pada tahun 2030 (International Diabetes
Federation 2011). Selain itu, toleransi glukosa yang terganggu (IGT), pendahulu diabetes,
memengaruhi> 280 juta orang di seluruh dunia pada tahun 2011, dan jumlah itu diperkirakan
meningkat menjadi 398 juta pada tahun 2030. Di AS,> 26 juta orang menderita diabetes,
dan tambahan 79 juta orang di atas usia 20 tahun diperkirakan menderita pradiabetes. Jika
tren saat ini berlanjut, satu dari tiga anak yang lahir pada tahun 2000 di AS akan mengidap
diabetes pada tahun 2050 (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit [CDC] 2011).
Juga, yang mengganggu, diabetes tipe 2, yang pernah dianggap sebagai penyakit orang
dewasa, sekarang didiagnosis dengan frekuensi yang meningkat pada anak-anak dan
remaja. Pradiabetes, menunjukkan risiko tinggi diabetes,
Epidemi kelebihan berat badan dan obesitas sejajar dengan epidemi diabetes tipe 2.
BMI, faktor risiko diabetes, meningkat 0,4 kg / m2per dekade dari 1980 hingga 2008
(Finucane 2011). Di AS, pria memiliki peningkatan BMI terbesar yaitu 1,1 kg / m2per dekade
dibandingkan dengan negara berpenghasilan tinggi lainnya. Pada tahun 2008, diperkirakan
1,46 miliar orang dewasa di seluruh dunia memiliki BMI ≥25 kg / m2dan 502 juta dari mereka
mengalami obesitas. Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya kelebihan berat badan
dan obesitas antara lain: ketidakseimbangan energi, ketidakaktifan fisik, genetik,
metabolisme, perilaku, lingkungan, budaya, dan status sosial ekonomi (CDC 2011). Karena
tingkat obesitas dan diabetes terus meningkat, ada kebutuhan mendesak untuk fokus pada
faktor risiko yang dapat dimodifikasi berdasarkan bukti seperti pola makan, aktivitas fisik,
dan perubahan lingkungan yang dapat menghentikan epidemi kembar, sehingga mencegah
diabetes tipe 2. dan komorbiditas serta mortalitasnya.
Bab ini dimulai dengan ringkasan gaya hidup dan pencegahan diabetes dari buku
1999 American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition Therapy for Diabetes (Wing
1999) dan mengulas serta memperbarui bukti intervensi gaya hidup intensif, intervensi
penurunan berat badan, aktivitas fisik, makronutrien, mikronutrien, dan pola makan dalam
pencegahan diabetes. Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan Ovid MEDLINE,
dan artikel tambahan diidentifikasi dari daftar referensi. Kriteria pencarian termasuk
pencegahan diabetes pada subjek manusia dan artikel bahasa Inggris dan publikasi setelah
selesainya bab 1999 tentang gaya hidup dan pencegahan diabetes. Judul subjek yang
termasuk dalam pencarian online adalah diabetes tipe 2 (pencegahan dan pengendalian),
gaya hidup, diet, dan aktivitas fisik / latihan. Pencarian awal artikel yang berpotensi relevan
mengidentifikasi 255 artikel, dimana 204 artikel dikeluarkan karena judul atau abstrak tidak
memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 51 artikel diambil untuk evaluasi yang lebih rinci. Dari
jumlah tersebut, 24 dimasukkan dan 38 ditambahkan, sehingga total 62 artikel yang
memenuhi kriteria inklusi. Dua puluh lima studi utama (14 uji klinis acak, 11 studi
epidemiologi) dan 14 tinjauan sistematis atau meta-analisis disertakan dalam tabel.
Bab 1999 menyimpulkan bahwa penurunan berat badan dalam jumlah sedang (5-
10%) dan peningkatan aktivitas fisik (500 hingga 1000 kalori / minggu) mungkin cukup untuk
mengurangi risiko diabetes. Studi intervensi pada saat itu mendukung manfaat intervensi
gaya hidup, tetapi keterbatasan metodologis menghalangi penulis untuk membuat
kesimpulan yang pasti. Sejak buku 1999 diterbitkan, uji coba terkontrol secara acak (RCT)
besar telah dilakukan dan menghasilkan data lanjutan, yang akan dibahas dalam bab ini.
UJI INTERVENSI UNTUK MENCEGAH DIABETES
Hasil dari RCT besar di AS, Cina, Finlandia, Jepang, dan India menunjukkan bahwa
intervensi pradiabetes (Pan 1997; Tuomilehto 2001; Diabetes Program Pencegahan [DPP]
2002; Kosaka 2005; Ramachandran 2006). Tujuan dari penurunan berat badan sederhana
(biasanya 5-7% dari berat badan) dan aktivitas fisik sedang pada sebagian besar hari dalam
seminggu konsisten di seluruh percobaan. Komponen umum di antara semua intervensi
gaya hidup adalah meningkatkan aktivitas fisik, mengurangi asupan energi dan lemak, dan
memilih makanan yang lebih kaya nutrisi.

Intervensi Gaya Hidup untuk Pencegahan Diabetes

DPP AS mengurangi kejadian diabetes sebesar 58% dibandingkan dengan met-
formin (31%) dan plasebo. Pada akhir studi, 38% peserta mencapai target penurunan berat
badan 7% dan 58% memenuhi target minimum 150 menit aktivitas fisik per minggu.
Penurunan berat badan rata-rata pada akhir penelitian signifikan (5,6 kg pada kelompok
gaya hidup, 2,1 kg pada kelompok metformin, dan 0,1 kg pada kelompok plasebo) (DPP
2002). Yang menarik adalah 10 tahun dari tindak lanjut awal, di mana tingkat kejadian
diabetes serupa antara kelompok pengobatan, tetapi kejadian kumulatif tetap yang terendah
pada kelompok intervensi gaya hidup (DPP 2009).
Dalam Studi Pencegahan Diabetes Finlandia pada tahun ke-1, 43% dari peserta
intervensi gaya hidup memenuhi tujuan penurunan berat badan 5%, dengan penurunan
berat badan rata-rata 4,2 kg. Pada akhir penelitian, terdapat penurunan 58% dari konversi
ke diabetes dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan insiden kumulatif diabetes
kurang dari setengah pada kelompok kontrol. Pada 7 tahun dari awal, tindak lanjut
mengungkapkan bahwa peserta dalam kelompok intervensi melanjutkan perubahan gaya
hidup setelah konseling gaya hidup individu dihentikan. Keberhasilan dalam mencapai
tujuan intervensi terkait dengan penurunan berkelanjutan dalam kejadian diabetes
(Lindstrom 2006)
Dalam Da Qing IGT dan Studi Diabetes, 6 tahun pengurangan risiko pada
pengembangan diabetes adalah 33% pada kelompok diet saja, 47% pada kelompok olah
raga, dan 38% pada kelompok diet plus olah raga (Pan 1997). Dalam tindak lanjut terlama
saat ini, intervensi gaya hidup berbasis kelompok selama 6 tahun terus mencegah atau
menunda diabetes hingga 14 tahun setelah intervensi aktif (Li 2008).
Percobaan di Jepang menggunakan intervensi gaya hidup pada laki-laki dengan IGT
menunjukkan penurunan risiko 67,4% pada diabetes. Penurunan berat badan pada
kelompok kontrol dan intervensi gaya hidup masing-masing adalah 0,39 dan 2,18 kg. Pada
kelompok kontrol dan intervensi, terdapat korelasi positif terhadap perubahan BMI dan
kejadian diabetes (Kosaka 2005).
 Program Pencegahan Diabetes India mengacak remaja India Asia dengan IGT ke
grup kontrol, grup modifikasi gaya hidup (LSM), atau grup metformin plus LSM. Insiden
kumulatif diabetes pada kelompok kontrol (55%) jauh lebih tinggi daripada yang terlihat pada
program pencegahan diabetes utama lainnya. Total pengurangan risiko relatif adalah 28,5%
untuk LSM, 26,4% untuk metformin, dan 28,2% untuk LSM dan metformin. Tidak ada
manfaat tambahan untuk menambahkan metformin ke LSM. Penurunan berat badan tidak
signifikan pada salah satu kelompok (Ramachandran 2006). (Lihat Tabel 25.1.)

Agen Farmakologis untuk Pencegahan Diabetes

Agen farmakologis termasuk metformin, -glucosidase inhibitors, orli-stat, dan
thiazolidinediones telah terbukti menurunkan angka diabetes (kisaran: dari 25 sampai 75%)
(American Diabetes Association [ADA] 2012). Saat ini, Badan Pengawas Obat dan Makanan
AS belum menyetujui salah satu agen ini untuk pengobatan pradiabetes. Karena biaya, efek
samping, dan kurangnya efek obat yang terus-menerus, metformin adalah satu-satunya obat
yang direkomendasikan untuk digunakan pada pradiabetes saat ini (ADA 2012). ADA
merekomendasikan agar orang dengan pradiabetes diberi konseling tentang perubahan
gaya hidup dengan tujuan yang serupa dengan DPP — penurunan berat badan 7% dan
aktivitas fisik 150 menit per minggu. Terapi metformin untuk pencegahan diabetes mungkin
cukup direkomendasikan pada individu dengan IGT, IFG, atau A1C sebesar 5,6–6,4%,
terutama untuk orang dengan risiko diabetes yang sangat tinggi, termasuk individu dengan
riwayat diabetes gestasional, mereka yang sangat gemuk, dan / atau mereka dengan
hiperglikemia progresif. Seperti yang ditunjukkan dalam DPP, individu yang paling sedikit
mendapat manfaat dari metformin adalah individu dengan BMI <35 kg / m.2 dan individu
berusia> 60 tahun (DPP 2002).

Kesimpulan
Percobaan untuk mencegah diabetes tipe 2 telah berulang kali menegaskan bahwa
intervensi gaya hidup efektif di semua kelompok etnis dan dalam berbagai pengaturan sosial
dan budaya di seluruh dunia. Lebih lanjut, tampaknya individu yang mengubah dan
mempertahankan gaya hidup mereka pada tingkat yang diinginkan paling terlindungi dari
risiko diabetes. Intervensi gaya hidup aman dan mempromosikan perilaku sehat yang
memiliki banyak manfaat kesehatan.

AKTIVITAS FISIK DAN PENCEGAHAN DIABETES TIPE 2

Bukti bahwa aktivitas fisik teratur memainkan peran kunci dalam pencegahan
diabetes tipe 2 ditunjukkan dalam uji klinis penting seperti DPP dan Studi Pencegahan
Diabetes Finlandia (DPP 2001; Tuomilehto 2001). Meskipun demikian, Survei Wawancara
Kesehatan Nasional 2008 mengungkapkan bahwa, di AS, hanya 33% orang dewasa yang
terlibat dalam aktivitas fisik waktu luang secara teratur (tiga sesi atau lebih per minggu
aktivitas kuat yang berlangsung setidaknya 20 menit atau lima atau lebih atau lebih. sesi per
minggu dengan aktivitas ringan / sedang yang berlangsung setidaknya 30 menit), 31%
berpartisipasi
Tabel 25.1 Studi Uji Coba Intervensi Gaya Hidup.
Populasi/
Durasi Intervensi
Belajar (jenis studi) Temuan Utama Komentar
Pan 1997 n = 577 Diacak oleh klin- Diabetes kumulatif Relatif ↓ dalam
orang dewasa
dari ics: 1) kontrol, 2) diet, insidensi: 68% biasa tingkat con-
perawatan, 44% diet,
33 klinik di 3) olahraga, 4) diet + 41% versi ke
diabetes pada
China (usia olahraga; penyuluhan olahraga, 46% diet + semua
45 tahun, oleh dokter dan olahraga; pengurangan tiga suguhan-
kemudian penasihat diabetes: 33% dalam
BMI 25,8 kelompok- makanan kelompok ment
hanya (P <0,03), 47%
kg / m2, ing (RCT) masuk serupa kapan
IGT) / 6 tahun latihan (P <0,005), pasien mulai
38% dalam diet + ified sebagai
olahraga lean
atau kelebihan
(P <0,005) berat badan

Kelompok LI: 58% ↓

Tuomilehto n = 522 LI: individual risiko
2001 dewasa (usia konseling (berat ↓ dari diabetes tipe 2 (P <
40–60 tahun, 5%, <30% kkal lemak, 0,001); kumulatif
BMI ≥25 kg / <10% lemak jenuh, kejadian diabetes
11% pada IL dan 23%
m2, 100% ↑ serat 15 g / 1.000 pada
IGT) /3.2 kkal, 30 menit / hari kontrol
tahun olahraga sedang)
vs. kelompok kontrol;
tahun 1, 17 sesi
dengan ahli gizi,
setiap 3 bulan
setelahnya
tahun 1 (RCT)

Diabetes n = 1.079 LI: berbasis tujuan, fre- LI: dua kali lebih efektif
Pencegahan dewasa (usia quent contact, indi- sebagai metformin, ↓
 tipe 2
Program ≥25 tahun, vidualized; tujuan (7% diabetes sebesar 58%;
penurunan berat
Penelitian BMI ≥24 kg / badan, ≥150 metformin: ↓ inci-
dence sebesar 31%;
Kelompok m2, 100% min / minggu fisik 38%
2002 IGT) /2.8 aktivitas) vs. metfor- di LI memenuhi 7%
tujuan penurunan berat
tahun min (850 mg dua badan
kali sehari) vs. kontra
trol (RCT)

Penulis
Kosaka n = 458 LI (target BMI <22 kg / LI: insiden 4 tahun mencatat
m2, lebih 3,0 vs 9,3% dalam bahwa ↓ atau ↑
2005 laki-laki di kecil porsi, kontra- dari
≤50 g lemak / hari, ↓ trol; RR ↓ dalam
Jepang (BMI masuk kelompok LI Berat 2 kg
24 kg / m2, alkohol, fisik 67,4% (P <0,001); terkait
dengan
perbedaan
IGT) / 4 tahun aktivitas 30-40 menit / berat ↓ 2,18 kg di LI besar
hari) vs. kontrol (RCT) dan kontrol 0,39 kg ference in
toleransi
(P <0,001) glukosa
ance

Rama n = 531 Diacak oleh Insiden kumulatif Lebih muda,

lebih ramping,
chandran Asian Indi- klinik: 1) kontrol, 2) diabetes: 39,3% dan
lebih banyak
2006 ans (IGT, LSM, 3) metformin LSM, 40,5% metfor- insulin
BMI 25,8 (250 mg BID), 4) LSM min, 39,5% LSM + tahan dari
kg / m2, 46 + metformin (LSM = metformin, 55% con- pasien di
cobaan
tahun) / 30 jalan cepat 30 menit / trol; RR ↓ diabetes: lainnya;
bulan hari; diet ↓ secara total LSM 29%, metformin dosis rendah
kcal, carbo- halus 26,4%, LSM + metfor- metformin
hidrat, lemak; disebabkan
menghindari- min 28,2% oleh
as gula; ↑ dalam merugikan
makanan berserat
tinggi) acara
(RCT)
 beberapa aktivitas fisik waktu luang (orang dewasa diklasifikasikan sebagai memiliki
beberapa aktivitas waktu luang melaporkan setidaknya satu sesi aktivitas fisik ringan /
sedang atau kuat dengan durasi setidaknya 10 menit tetapi tidak memenuhi definisi aktivitas
waktu luang biasa), dan sepenuhnya 36% dianggap tidak aktif (tidak ada sesi aktivitas waktu
luang ringan / sedang atau kuat dengan durasi minimal 10 menit) (Pleis 2009). Mengingat
obesitas nasional dan epidemi diabetes yang sedang berkembang, tingkat aktivitas fisik
yang kurang optimal merupakan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan dan
berkelanjutan.
Aktivitas fisik yang teratur memungkinkan pencegahan diabetes tipe 2, tidak hanya
melalui peningkatan pengelolaan berat badan, tetapi juga melalui pengurangan resistensi
insulin, terlepas dari penurunan berat badan, baik pada individu normal maupun yang
resisten terhadap insulin (Duncan 2003; Laaksonen 2005). Mekanisme untuk meningkatkan
kepekaan insulin adalah peningkatan dua kali lipat dalam sintesis glikogen yang distimulasi
insulin di otot karena peningkatan fosforilasi transpor glukosa yang distimulasi oleh insulin
(Perseghin 1996). Selain itu, sementara penurunan berat badan awal dapat dicapai pada
individu dengan pradiabetes melalui pembatasan asupan energi saja, tindak lanjut
longitudinal National Weight Loss Registry (NWLR) dari orang yang berhasil kehilangan dan
mempertahankan berat badan ≥30 lb selama 1 tahun atau lebih dilaporkan. bahwa 90% dari
orang-orang ini berolahraga rata-rata sekitar 1 jam / hari (NWLR 2011).
Sebuah meta-analisis dari 10 studi kohort prospektif menemukan bahwa aktivitas
fisik sedang mengurangi risiko diabetes tipe 2 (Jeon 2007). Contoh aktivitas sedang
termasuk jalan cepat sejauh 3,5 mil / jam, bermain golf, atau bersepeda dengan kecepatan
10 mil / jam. Pedoman Aktivitas Fisik Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan
AS (DHHS) 2008 merekomendasikan aktivitas fisik intensitas sedang selama 2 jam dan 30
menit setiap minggu, yang setara dengan 30 menit jalan cepat pada sebagian besar hari
dalam seminggu untuk orang dewasa ( DHHS 2008). Rekomendasi ini konsisten dengan
intervensi yang diterapkan di sebagian besar uji coba intervensi gaya hidup. Untuk manfaat
kesehatan tambahan, disarankan agar individu meningkatkan latihan intensitas sedang
menjadi 5 jam per minggu atau 2 jam 30 menit latihan dengan intensitas kuat per minggu.
Selain itu, latihan penguatan otot (pelatihan ketahanan) didorong dua kali atau lebih per
minggu, karena pelatihan ketahanan memberikan penguatan tulang dan manfaat kesehatan
lainnya (Dietary Guidelines Advisory Committee [DGAC] 2010).
Singkatnya, aktivitas fisik harus direkomendasikan untuk mencegah diabetes, tidak
hanya untuk manfaat manajemen berat badan, tetapi juga untuk meningkatkan penanda
metabolik, termasuk sensitivitas insulin, faktor penting dalam mencegah diabetes tipe 2.
Rekomendasi aktivitas fisik selama 2 jam dan 30 menit per minggu didasarkan pada bukti,
secara umum dianggap layak, dan dapat dipenuhi dengan jalan cepat dan / atau bentuk
olahraga lain yang setara.

MAKRONUTRIEN DAN PENCEGAHAN DIABETES TIPE 2

Karbohidrat
Peran karbohidrat dalam pencegahan diabetes adalah topik yang populer dalam
publikasi konsumen, dan rekomendasi biasanya tidak berdasarkan bukti. Bagian ini akan
fokus pada penelitian yang telah dilakukan untuk menyelidiki peran asupan karbohidrat dan
resistensi insulin, konsumsi minuman yang mengandung gula manis, pola makan indeks
glikemik (GI), dan peran biji-bijian dalam pencegahan diabetes.
Karbohidrat dan resistensi insulin. Karbohidrat diet sering dibahas di pers dan di
banyak diet populer (misalnya, Atkins Diet, South Beach Diet), menunjukkan bahwa
kandungan karbohidrat tinggi mungkin terlibat dalam pengembangan resistensi insulin,
gangguan metabolisme yang menjadi predisposisi permulaan. dari diabetes tipe 2. Namun,
saat ini, belum ada uji klinis tentang kemanjuran diet rendah karbohidrat dalam pencegahan
diabetes, dan studi epidemiologi tidak mendukung premis bahwa pola makan tinggi
karbohidrat menyebabkan resistensi insulin dan diabetes tipe 2. Kelebihan berat badan /
obesitas dan resistensi insulin yang menyertai kemungkinan besar bukan hanya akibat dari
asupan karbohidrat tinggi, tetapi lebih merupakan kombinasi konsumsi kalori berlebih dari
semua sumber nutrisi, termasuk karbohidrat dan lemak jenuh (Bessesen 2001;
McClenaghan 2005;
Minuman yang dimaniskan dengan gula.Di AS, asupan minuman yang
dimaniskan dengan gula meningkat lebih dari dua kali lipat, dari 64,4 menjadi 141,7 kkal /
hari dalam empat dekade terakhir. Minuman-minuman ini telah dianggap sebagai faktor
yang berkontribusi terhadap epidemi obesitas saat ini. Minuman berpemanis gula antara lain
minuman ringan, minuman buah, es teh, dan minuman energi dan air vitamin yang
mengandung sukrosa, sirup jagung fruktosa tinggi, dan / atau konsentrat jus buah (Malik
2010). Dalam meta-analisis dari delapan studi kohort prospektif (n = 310.819), diet tinggi
konsumsi minuman beralkohol yang dimaniskan dengan gula dikaitkan dengan
perkembangan diabetes tipe 2 (n = 15.043). Individu dalam jumlah terendah dari asupan
minuman yang dimaniskan dengan gula (0 atau <1 porsi per bulan) dibandingkan dengan
jumlah tertinggi (2 atau lebih porsi / hari) memiliki 1.
Minuman yang dimaniskan dengan gula memiliki volume kalori yang padat, yang jika
dikombinasikan dengan nilai rasa kenyang yang rendah, dapat berkontribusi pada
penambahan berat badan. Konsumsi minuman yang dimaniskan secara berlebihan dapat
menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah dan insulin, induksi intoleransi glukosa, dan
resistensi insulin. Ini, pada gilirannya, tersirat dalampenurunan fungsi -sel. Minuman yang
dimaniskan dengan gula juga berkontribusi pada adipositas viseral dan peningkatan
penanda inflamasi, seperti pro-tein C-reaktif, yang meningkat pada diabetes tipe 2 yang
tidak terkontrol dan terlibat dalam patogenesis aterosklerosis (Hu 2011; Malik 2010).
GI atau beban glikemik. GI adalah skala numerik yang mendapat perhatian sebagai
alat yang dapat digunakan untuk menentukan peringkat makanan berkarbohidrat menurut
pengaruhnya terhadap glukosa postpran-dial. Namun, dalam tinjauan terhadap 10 studi
pengamatan prospektif longitudinal yang diterbitkan sejak tahun 2000, DGAC 2010
menyimpulkan bahwa bukti beragam, apakah ada hubungan antara diet IG tinggi dan
diabetes tipe 2. Lima dari studi menunjukkan hubungan positif antara GI dan diabetes tipe 2,
empat studi menunjukkan tidak ada hubungan, dan satu menunjukkan hubungan terbalik.
Selain itu, ada sedikit bukti bahwa beban glikemik yang tinggi (gram karbohidrat dalam
penyajian makanan × GI = beban glikemik) dikaitkan dengan diabetes tipe 2 (DGAC 2010).
Meskipun tidak ada bukti yang mendukung pola makan rendah GI dalam pencegahan
diabetes, ADA merekomendasikan bahwa makanan rendah GI yang kaya serat dan
makanan padat nutrisi harus didorong (ADA 2008). Beberapa contoh makanan rendah GI
adalah oat, polong-polongan, produk susu, dan buah-buahan.
Biji-bijian utuh. Makanan dari biji-bijian utuh merupakan sumber serat dan nutrisi
lainnya. Orang Amerika mengonsumsi rata-rata 6,3 porsi biji-bijian olahan per hari. DGAC
merekomendasikan tidak lebih dari 3 porsi biji-bijian olahan per hari, dengan setidaknya
setengah dari semua porsi biji-bijian berasal dari biji-bijian (Departemen Pertanian AS
[USDA] DHHS 2010). Di AS, <95% dari individu berusia 19 hingga 50 tahun yang disurvei
dari 1999 hingga 2004 melaporkan bahwa mereka makan setidaknya tiga porsi makanan
gandum per hari, menyisakan setidaknya 95% orang yang mengonsumsi makanan yang
tidak memadai. jumlah makanan biji-bijian (O'Neil 2010).
Mekanisme potensial untuk peningkatan kontrol metabolik yang disediakan oleh
makanan gandum utuh meliputi: modulasi sekresi hormon usus tertentu, peningkatan
sensitivitas insulin, efek pada penanda metabolik dan inflamasi, pergeseran hubungan
komunitas mikrobiotik usus, dan pengaruh lingkungan / makanan tentang risiko genetik
(Nettleton 2010; Weickert 2008).
Beberapa tinjauan studi observasi menunjukkan hubungan terbalik untuk risiko diabetes
tipe 2 dan konsumsi makanan dari biji-bijian (de Munter 2007; Priebe 2009; Sun 2010).
Review DGAC dari beberapa studi menunjukkan temuan serupa (USDA DHHS 2010).
Meta-analisis dari 14 studi kohort menunjukkan hubungan terbalik antara asupan biji-
bijian dan glukosa puasa dan kadar insulin dengan penurunan bertahap dengan setiap porsi
biji-bijian (Nettleton 2010). Namun, uji coba WHOLEheart, RCT 4 bulan, tidak melihat
adanya perbaikan pada insulin dan kadar glukosa dengan asupan makanan gandum
(Brownlee 2010).
 Seperti di banyak makro dan mikronutrien yang dibahas dalam bab ini, ada RCT
terbatas. DGAC 2010 menyatakan bahwa bukti terbatas menunjukkan bahwa konsumsi biji-
bijian dikaitkan dengan penurunan insiden diabetes tipe 2 dalam studi kohort prospektif
besar. Meskipun ada bukti terbatas untuk pengurangan risiko diabetes tipe 2, manfaat
kesehatan keseluruhan dari biji-bijian akan menjamin rekomendasi asupan makanan
gandum utuh DGAC. (Lihat Tabel 25.3.)
Asam lemak
Asam lemak mempengaruhi metabolisme glukosa dengan mengubah fungsi
membran sel, aktivitas enzimatik, pensinyalan insulin, dan ekspresi gen (Riserus 2009).
Baik studi epidemiologi dan klinis memberikan bukti bahwa jenis lemak berperan dalam
resistensi insulin dan perkembangan diabetes tipe 2 (DGAC 2010). Bukti kuat menunjukkan
bahwa diet tinggi asam lemak jenuh dan asam lemak trans dikaitkan dengan peningkatan
penanda resistensi insulin dan risiko diabetes tipe 2, sedangkan asupan asam lemak tak
jenuh berbanding terbalik dengan risiko diabetes.
Pola makan yang menurunkan asam lemak jenuh sebesar 5% dari total kalori dan
mengganti asam lemak jenuh dengan asam lemak tak jenuh tunggal (MUFAs) atau asam
lemak tak jenuh ganda (PUFA) (khususnya asam lemak n-6 rantai panjang) dikaitkan
dengan meningkatkan sensitivitas insulin dan menurunkan risiko diabetes tipe 2 dan
direkomendasikan (DGAC 2010). Asam linoleat (n-6 PUFA) adalah PUFA spesifik yang
dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas insulin. Oleh karena itu, sumber makanan yang
tinggi asam linoleat harus direkomendasikan, termasuk jagung, bunga matahari, safflower,
dan minyak kedelai, serta kacang-kacangan dan biji-bijian (DGAC 2010).
Meskipun dilaporkan bahwa asam lemak n-3 rantai panjang, yang sering disebut
"minyak laut" atau "asam lemak omega-3", tidak berdampak pada sensitivitas insulin atau
metabolisme glu-cose (Riserus 2009), dua lainnya baru-baru ini studi melaporkan risiko
yang lebih rendah untuk diabetes tipe 2 yang terkait dengan asam lemak omega-3. Dalam
sebuah penelitian, dari> 3.000 orang dewasa AS yang lebih tua, pada individu dengan
kadar asam eicosapentaenoic dan asam docosahexaenoic tertinggi dalam darah, 5%
mengembangkan diabetes selama 10 tahun berikutnya dibandingkan dengan 6,5% dengan
tingkat darah terendah. Perbedaannya lebih besar untukKadar asam -lino-lenat, dengan
kadar darah tertinggi, sedikit di bawah 4%, berkembang menjadi diabetes dibandingkan
8,5% dengan kadar darah terendah (Djousse 2011). Dalam studi lain, 43.176 orang dewasa
Singapura diwawancarai tentang kebiasaan makan mereka dan kemudian diikuti selama 10
tahun. Secara keseluruhan, 5% subjek dalam kuartil tertinggi untukasam -linolenic
mengembangkan diabetes dibandingkan dengan 6% pada kuintil terendah (Bros-tow 2011).
RCT diperlukan untuk menentukan peran asam lemak omega-3 dalam pencegahan dia-
betes.
 Semua uji coba intervensi gaya hidup besar merekomendasikan pengurangan
asupan lemak. Misalnya, protokol DPP merekomendasikan untuk mengonsumsi 25% dari
total kalori dari lemak (DPP 2002), dan uji coba pencegahan diabetes Jepang
merekomendasikan untuk mengonsumsi ≤50 g lemak / hari (Kosaka 2005). Rekomendasi
untuk asupan rendah lemak dalam DPP didasarkan pada studi epidemiologi yang tersedia
pada saat penulisan protokol dan pada manfaat kesehatan umum dan kardiovaskular secara
keseluruhan. Asumsinya, dengan mengurangi lemak, total asupan kalori juga akan
berkurang. Pada tahun ke-1, kuesioner frekuensi makanan menunjukkan bahwa 27,5% dari
total asupan kalori berasal dari lemak, turun dari 34,1% pada awal (DPP 2002).
Meskipun protokol DPP merekomendasikan 25% kalori dari lemak, pola makan
tinggi lemak, hingga 35% lemak, mungkin lebih realistis dalam hal kepatuhan karena nilai
rasa kenyang dan palatabilitas. Namun, sebagian besar asam lemak harus berasal dari
PUFA dan MUFA dan defisit kalori harus dicapai untuk mendorong penurunan berat badan.
Alkohol dan Risiko Diabetes Tipe 2
Tinjauan komprehensif dan meta-analisis menunjukkan efek perlindungan dari
asupan alkohol moderat pada risiko pengembangan diabetes dibandingkan dengan orang
yang tidak minum alkohol (Tabel 25.4). Hubungan antara asupan alkohol sedang dan
penurunan insiden diabetes tipe 2 dapat disebabkan oleh peningkatan sensitivitas insulin
dengan konsumsi alkohol atau terkait dengan gaya hidup sehat secara keseluruhan oleh
individu yang minum minuman alco-holic. Sebaliknya, asupan alkohol yang lebih tinggi
mungkin terkait dengan obesitas, khususnya obesitas trunkal, yang tidak akan
menguntungkan.
Pedoman Diet AS untuk orang Amerika menetapkan konsumsi alkohol sedang
hingga satu minuman per hari untuk wanita dan hingga dua minuman per hari untuk pria.
Satu minuman didefinisikan sebagai bir biasa 12 ons, anggur 5 ons (12% alkohol), atau
1,5oz alkohol suling tahan 80, setara dengan 13,7 g alkohol. Meskipun konsumsi alkohol
dalam jumlah sedang tampaknya memberikan beberapa manfaat kesehatan, Pedoman Diet
AS tidak menyarankan individu memulai konsumsi alkohol atau meningkatkan asupan
alkohol hanya berdasarkan potensi manfaat ini (DGAG 2010).
Sebuah tinjauan sistematis dari 32 studi menunjukkan hubungan berbentuk U antara
konsumsi alkohol dan kejadian diabetes dibandingkan dengan tidak menggunakan alkohol.
Konsumsi satu sampai tiga minuman per hari dikaitkan dengan kejadian diabetes tipe 2 33-
56% lebih rendah. Konsumsi alkohol berlebihan, yang didefinisikan sebagai tiga atau lebih
minuman per hari, dikaitkan dengan peningkatan insiden diabetes tipe 2 hingga 43%
(Howard 2004).
Dalam meta-analisis dari 20 studi kohort (n = 477.200), hubungan berbentuk U
antara asupan alkohol dan diabetes ditemukan pada pria dan wanita; Namun, efek
perlindungan dari asupan alkohol sedang terjadi lebih sering pada wanita. Untuk pria,
asupan alkohol memiliki efek perlindungan untuk mengembangkan diabetes pada 22 g /
hari (risiko relatif [RR] 0,87) dan peningkatan risiko untuk mengembangkan diabetes pada>
60 g / hari (RR 1,01). Pada wanita, asupan alkohol 24 g / hari menunjukkan efek
perlindungan (RR 0,60), dengan peningkatan risiko ditunjukkan pada 50 g / hari (RR 1,02)
(Baliunas 2009).
Meta-analisis lain dari 15 studi kohort prospektif (n = 369.862) menunjukkan
penurunan risiko diabetes sebesar 30% pada konsumsi alkohol sedang mulai dari 6 hingga
48 g / hari dibandingkan dengan orang yang tidak melakukan diet dan konsumen berat (>
48 g / hari). Risiko diabetes adalah sama pada konsumen berat dan kelompok abstain (RR
1,04). Juga tidak ada perbedaan dalam pengurangan risiko pada kelompok konsumsi
sedang pada individu dengan IMT rendah dan tinggi (Koppes 2005).
Diet Mediterania dan Pencegahan Diabetes
Pola makan gaya Mediterania (MedDiet), dinamai demikian untuk komponen yang
dimiliki oleh negara-negara di kawasan itu, dicirikan oleh berikut ini: tingkat tinggi asam
lemak tak jenuh tunggal seperti minyak zaitun; asupan tinggi makanan nabati (sayuran,
polong-polongan, biji-bijian, buah-buahan, dan kacang-kacangan); ikan dan anggur dalam
jumlah sedang; dan rendahnya asupan daging merah dan olahan serta produk susu
berlemak utuh (Martínez-González 2008). Komposisi lemak total berkisar antara 30 sampai
40% dari total asupan kalori, dengan rasio tinggi asam lemak tak jenuh tunggal dengan
asam lemak satu-nilai (Giugliano 2008). Manfaat diet ini dapat berupa kombinasi makanan
yang dikonsumsi dan kualitas makanan daripada satu komponen makanan.
MedDiet dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah untuk mengembangkan
morbiditas dan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular (CVD), kanker,
obesitas, dan diabetes tipe 2 (Giugliano 2008). Studi epidemiologi telah menunjukkan
bahwa kepatuhan terhadap MedDiet memberikan peran yang bermanfaat dalam
perkembangan diabetes (Kastorini 2009; InterAct Consortium 2011) dan mengurangi risiko
sindrom metabolik dan komponennya (Kastorini 2011). Dalam studi prospektif pasca infark,
pasien Italia di MedDiet yang tidak memiliki diabetes pada kepatuhan MedDiet tertinggi
versus terendah memiliki insiden diabetes 37% lebih rendah (Mozaffarian 2007). Asupan
keju, anggur, dan kopi tidak ditemukan berhubungan dengan kejadian diabetes, dan
pengobatan minyak ikan tidak mengurangi kejadian pra-diabetes dan diabetes.
Dalam studi kohort prospektif besar lainnya dari lulusan universitas Spanyol, kejadian
diabetes tipe 2 berkurang secara signifikan pada subjek dengan kepatuhan sedang hingga
tinggi terhadap MedDiet. Rasio insiden untuk kelompok kepatuhan sedang dan tinggi
masing-masing adalah 0,41 dan 0,17. Ada hubungan terbalik antara risiko diabetes dan
kepatuhan terhadap MedDiet, dengan pengurangan risiko relatif 83% pada orang dengan
kepatuhan tinggi terhadap diet (Martínez-González 2008).
Sebuah uji klinis di Spanyol yang menyertakan subjek dengan setidaknya tiga faktor
risiko CVD (hipertensi, dislipidemia, kelebihan berat badan, atau riwayat keluarga CVD
prematur) meneliti efek MedDiet pada kejadian diabetes tipe 2 (Salas-Salvadó 2011). Studi
tersebut membandingkan kelompok kontrol (rendah lemak [<35% lemak]) dengan MedDiet,
yang dilengkapi dengan minyak zaitun atau kacang-kacangan campuran. Intervensi tidak
dibatasi dalam kalori, dan perubahan berat badan serta aktivitas fisik tidak berbeda pada
salah satu dari ketiga kelompok. Setelah rata-rata tindak lanjut selama 4 tahun, kejadian
diabetes pada kelompok kontrol adalah 17,9%; MedDiet plus minyak zaitun, 10,9%; dan
kacang MedDiet plus, 11,0%. Pengurangan risiko 52% terlihat ketika kelompok MedDiet
digabungkan.
Dihipotesiskan bahwa MedDiet memberikan mekanisme perlindungan pada jalur meta-
bolic untuk pencegahan diabetes dan penyakit kronis lainnya karena sifat antioksidan dan
anti-inflamasi makanan dalam Med-Diet. Kepatuhan terhadap MedDiet dikaitkan dengan
konsentrasi plasma yang lebih rendah dari penanda inflamasi dan penanda disfungsi
endotel. Selain itu, pola makan ini dikaitkan dengan peningkatan produksi glukagon seperti
pep-tide-1, yang rendah pada penderita diabetes, serta tingkat adiponektin yang tinggi, yang
dikaitkan dengan penurunan risiko diabetes (Martínez-González 2008). Minyak zaitun,
sumber utama minyak di MedDiet, melindungi dari resistensi insulin dan memberikan efek
menguntungkan pada sitokin proinflamasi (Giugliano 2008). Namun,
MedDiet tampaknya menjadi alternatif yang cocok untuk diet rendah lemak yang
direkomendasikan dalam uji coba pencegahan diabetes yang dicatat di awal bab ini.
Penyedia layanan kesehatan dapat mencoba mengidentifikasi apa yang mampu diikuti
pasien berdasarkan pendapatan mereka, akses ke item makanan, preferensi makanan, dan
keterbacaan untuk mengubah pola makan makanan saat ini. Namun, memperkenalkan
MedDiet dapat menimbulkan tantangan bagi populasi tertentu yang berisiko terkena
diabetes. Karena beberapa makanan yang tidak terpisahkan dari pola makan ini tidak umum
ditemukan di banyak makanan Amerika, pilihan yang baik adalah merekomendasikan
perubahan kecil berdasarkan pola makan ini. Misalnya, menyarankan tingkat yang lebih
rendah dari daging merah dan produk susu berlemak tinggi atau memperkenalkan minyak
zaitun atau minyak tak jenuh ganda lainnya, ikan, dan kacang dalam jumlah kecil bisa
menjadi pendekatan tambahan untuk memperkenalkan elemen tertentu dari MedDiet.
PENCEGAHAN MIKRONUTRIEN DAN DIABETES
Selama dekade terakhir, minat terhadap manfaat non-kerangka dari vitamin D dan
kalsium telah meningkat. Kadar vitamin D serum yang rendah telah dikaitkan dengan
perkembangan beberapa kondisi kronis, termasuk diabetes. Kekurangan vitamin D sering
kali diakibatkan oleh satu atau lebih hal berikut: diet rendah lemak
RINGKASAN PEDOMAN PENCEGAHAN DIABETES BERBASIS MASYARAKAT
Mencegah diabetes tipe 2 melibatkan individu, keluarga / jaringan pendukung, organisasi
(misalnya, tempat kerja dan sistem perawatan kesehatan), dan komunitas. Padahal,
kesehatan individu tidak terlepas dari kesehatan masyarakat (US Department of Health and
Human Services 2010). Akibatnya, individu, keluarga / jaringan pendukung, organisasi, dan
komunitas harus berkontribusi pada upaya pencegahan. Program terstruktur yang berfokus
pada perubahan gaya hidup individu, di mana terdapat dukungan kelompok dan aksesibilitas
yang siap dalam komunitas, menunjukkan bukti terkuat untuk mencegah atau menunda
diabetes tipe 2 pada individu berisiko tinggi. Karena sebagian besar kasus pradiabetes tetap
tidak terdiagnosis, diperlukan hubungan yang erat antara program berbasis komunitas dan
sektor klinis.
Intervensi program harus memiliki tujuan untuk mencapai penurunan berat badan 5–7%
melalui peningkatan nutrisi dan ≥150 menit aktivitas fisik sedang per minggu, seperti jalan
cepat. Program harus mencakup komponen pemantauan diri yang kuat dan menekankan
pengurangan energi dalam konteks pola makan yang seimbang. Sementara perbandingan
head-to-head dari dampak dari berbagai jumlah sesi inti belum dipelajari, literatur yang
tersedia saat ini menunjukkan bahwa, di AS, 16 sesi inti (disampaikan kira-kira setiap
minggu) paling mungkin untuk menurunkan berat badan. yang diperlukan untuk mencegah
atau menunda diabetes tipe 2. Sesi pasca-inti (fase pemeliharaan) penting, tetapi jumlah
dan durasi optimal membutuhkan studi lebih lanjut. Program berbasis komunitas dapat
dilakukan secara efektif oleh staf klinis dan nonklinis
Perubahan individu lebih mungkin difasilitasi dan dipertahankan jika lingkungan di
mana pilihan dibuat mendukung pilihan yang sehat. Namun, kebijakan di seluruh populasi
seperti pelabelan menu tempat pembelian, penghapusan lemak trans, dan harga makanan,
antara lain, memerlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menentukan nilainya secara lebih
jelas untuk mendukung pencegahan diabetes tipe 2 dan meningkatkan kesehatan. dari
populasi yang lebih luas
Bab 26

Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke

dalam Program Pencegahan Diabetes
Berbasis Komunitas
Ann Albright, PhD, RD, dan Heather Devlin, MA

Highlight

Uji Khasiat Utama Menginformasikan Studi Terjemahan Komunitas Terjemahan Berbasis

Komunitas untuk Pencegahan Diabetes Tipe 2 Ringkasan Pedoman Pencegahan Diabetes
Berbasis Komunitas
 Pradiabetes memiliki peningkatan risiko terkena diabetes tipe 2 dan penyakit
kardiovaskular. Antara 5 dan 10% orang dengan pradiabetes (gangguan glukosa puasa atau
gangguan toleransi glukosa [IGT]) akan mengembangkan diabetes tipe 2 setiap tahun,
dibandingkan dengan <1% orang dengan glukosa darah normal (Gerstein 2007).
Jumlah kasus baru diabetes telah berlipat ganda selama dekade terakhir (CDC
2008). Faktor yang terkait dengan peningkatan ini adalah 1) gaya hidup yang semakin tidak
aktif dan praktik gizi yang buruk, yang mengakibatkan peningkatan kelebihan berat badan
dan obesitas; 2) peningkatan populasi ras dan etnis di AS yang memiliki prevalensi diabetes
lebih tinggi; dan 3) penuaan populasi. Proyeksi dari CDC menunjukkan bahwa sebanyak
satu dari tiga orang dapat menderita diabetes pada tahun 2050 jika tren saat ini berlanjut
(Boyle 2010). Data ini memperjelas bahwa ada kebutuhan mendesak untuk mencegah
kasus baru diabetes.
Pencegahan diabetes tipe 2 membutuhkan pendekatan klinis dan kesehatan
masyarakat yang saling melengkapi dan bersama (Gambar 26.1). Sektor klinis penting
dalam menilai risiko pasien untuk diabetes tipe 2. Peran untuk sektor ini juga termasuk
membahas status risiko dengan pasien dan jaringan dukungan mereka; merekomendasikan
agar pasien berisiko tinggi berpartisipasi dalam program gaya hidup yang efektif, berbasis
komunitas, dan terstruktur dan menyediakan terapi nutrisi medis atau terapi nutrisi; dan, jika
sesuai, meresepkan obat untuk orang yang berisiko tinggi. Layanan yang disediakan oleh
sektor kesehatan masyarakat mencakup pemantauan risiko diabetes; memobilisasi
kemitraan untuk mengurangi kasus baru diabetes; menghubungkan orang ke layanan
pencegahan diabetes yang terbukti; menjamin kualitas program pencegahan; dan
mengembangkan kebijakan yang mendukung pengurangan risiko individu dan perubahan
komunitas yang membuatnya lebih mudah untuk mempraktikkan perilaku sehat.
Sebagaimana tercermin dalam Gambar 26.1, kesehatan masyarakat dapat memfasilitasi
kemitraan yang memungkinkan sektor klinis dan komunitas untuk dihubungkan dan
diartikulasikan untuk bekerja secara sinergis untuk mencapai pencegahan diabetes tipe 2.
Karena risiko diabetes berkembang dari risiko rendah ke risiko tinggi, penting bahwa
intervensi yang efektif ada di sepanjang kontinum. Sebagian besar bukti yang saat ini
tersedia untuk pencegahan diabetes melibatkan orang-orang yang berisiko tinggi untuk
diabetes tipe 2. Beberapa bukti juga memberikan wawasan tentang pengurangan risiko
populasi yang lebih luas yang dapat membantu orang yang berisiko tinggi mempertahankan
perilaku sehat dan mencegah orang lain beralih ke status berisiko tinggi.

Total populasi Pradiabetes Diabetes Komplikasi

 Disediakan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Divisi Terjemahan
Diabetes. Unsur-unsur dalam komponen klinis diadaptasi dari Model Perawatan Kronis,
MacColl Institute for Healthcare Innovation. Unsur-unsur yang tercantum tidak dimaksudkan
untuk mencakup semua, tetapi untuk memberikan informasi tentang jenis-jenis unsur yang
dikontribusikan oleh setiap sektor dan dibagikan ke seluruh sektor.
Bab ini dimulai dengan tinjauan singkat dari uji khasiat utama yang telah
menginformasikan studi penerjemahan komunitas. Bukti dari studi penerjemahan
memberikan arahan untuk menyampaikan intervensi gaya hidup dalam pengaturan dunia
nyata, dan Program Pencegahan Diabetes Nasional menjelaskan implementasi lokal pada
skala nasional. Intervensi tingkat kebijakan di seluruh populasi juga dijelaskan secara
singkat, karena obesitas adalah pendorong utama diabetes tipe 2. Sangat mungkin bahwa
kebijakan seluruh populasi diperlukan untuk mengatasi obesitas, karena penggerak
utamanya — gizi buruk dan ketidakaktifan fisik — berakar pada gaya hidup modern.

UJI COBA KUNCI YANG MEMBERIKAN INFORMASI STUDI PENERJEMAHAN

MASYARAKAT
Dari uji coba terkontrol acak utama (RCT) intervensi gaya hidup untuk mencegah
diabetes tipe 2, hanya satu — Da Qing Gangguan Toleransi Glukosa dan Studi Diabetes-
telah diterbitkan pada tahun 1999 dan dengan demikian dimasukkan dalam Panduan
Asosiasi Diabetes Amerika 1999 untuk Terapi Nutrisi Medis untuk Diabetes (Wing 1999).
Sejak saat itu, setidaknya enam RCT skala besar tambahan yang ketat telah menunjukkan
kemanjuran perubahan gaya hidup yang mencakup olahraga dan nutrisi untuk mengurangi
kejadian diabetes tipe 2 di antara orang-orang yang berisiko tinggi (Baker 2011; Gillies 2007;
Orozco 2008) .
Gillies dan rekan meninjau intervensi farmakologis dan gaya hidup untuk mencegah
diabetes tipe 2, menyimpulkan bahwa keduanya dapat mengurangi perkembangan menjadi
diabetes tipe 2 (Gillies 2007). Kajian tersebut mengidentifikasi 10 studi intervensi gaya hidup
untuk pencegahan diabetes tipe 2: satu uji olahraga saja, tiga uji nutrisi saja, dan delapan uji
kombinasi nutrisi dan olahraga. Dalam meta-anal-ysis ini, efek gabungan untuk semua
bentuk intervensi gaya hidup adalah penurunan relatif 49% dalam risiko pengembangan
diabetes tipe 2. Perubahan nutrisi, olahraga, dan kombinasi keduanya menunjukkan
penurunan risiko yang serupa dan signifikan.
Orozco dan rekannya melakukan tinjauan Cochrane tentang olahraga dan / atau
intervensi nutrisi untuk mencegah diabetes tipe 2 di antara individu yang berisiko tinggi.
Tinjauan ini mengidentifikasi delapan studi yang dijelaskan dalam 25 publikasi: delapan
gabungan olahraga dan nutrisi yang diperiksa; dua (Pan 1997; Wing 1998) juga menguji
olahraga saja dan nutrisi saja, serta gabungan olahraga dan nutrisi. Tinjauan ini
menyimpulkan bahwa intervensi yang menargetkan nutrisi dan olahraga dapat menurunkan
kejadian diabetes pada orang dengan IGT atau sindrom metabolik (Orozco 2008).
Baker dan rekannya meninjau strategi perilaku yang digunakan dalam RCT dari
perubahan gaya hidup untuk mengurangi kejadian diabetes tipe 2 di antara mereka yang
berisiko tinggi (Baker 2011). Ulasan ini mengidentifikasi tujuh percobaan yang dijelaskan
dalam 95 publikasi dan menyimpulkan bahwa "strategi perubahan perilaku yang berfokus
pada perubahan yang dapat dicapai dan sederhana di berbagai tujuan gaya hidup mungkin
menjadi kunci pencegahan diabetes" (Baker 2011). Dalam ulasan ini, dua studi yang
menunjukkan penurunan terbesar dalam kejadian diabetes adalah Program Pencegahan
Diabetes Swedia dan Program Pencegahan Diabetes Italia, dengan pengurangan risiko
relatif masing-masing 74 dan 75%; penurunan terkecil (29%) terlihat di Program Pre-vention
Diabetes India.
Ketujuh studi tersebut menggunakan cara persalinan intensif, termasuk staf yang
sangat terlatih. DPP dan DPS mengandalkan terutama pada ahli diet terdaftar (RD) untuk
mengawasi program, dan ketujuh studi memasukkan latihan terstruktur. Tiga termasuk sesi
latihan yang diawasi. Jumlah kontak tatap muka berkisar dari enam di Program Pencegahan
Diabetes Jepang hingga lebih dari 22 di Program Pencegahan Diabetes Swedia dan DPP.
Penurunan rendah di semua studi, berkisar dari 6,9 hingga 13,4% (Baker 2011).
Dua RCT, khususnya, memberikan landasan bagi sebagian besar upaya
penerjemahan berbasis komunitas: DPP dan DPS (DPP 2002b; Tuomilehto 2001).
Meskipun dilakukan secara independen di berbagai benua, keduanya mencapai
pengurangan risiko relatif yang substansial dan identik sebesar 58%. Keduanya
menunjukkan bahwa penurunan berat badan ≥5% dapat menurunkan kejadian diabetes tipe
2. Selanjutnya, kurikulum DPP dikembangkan untuk kelompok studi yang beragam (45% ras
dan etnis minor dan mencapai keberhasilan yang sama dalam mengurangi kejadian
diabetes tipe 2 tanpa memandang latar belakang ras atau etnis (DPP 2002b).
Rincian intervensi perilaku untuk DPP dan DPS telah dipublikasikan secara luas.
Tinjauan Baker menemukan bahwa DPP dan DPS masing-masing telah menghasilkan 41
dan 39 publikasi, pada Februari 2009, dibandingkan dengan jumlah publikasi yang berkisar
dari satu hingga lima untuk masing-masing dari lima percobaan lainnya (Baker 2011).

PENERJEMAHAN BERBASIS MASYARAKAT UNTUK PENCEGAHAN DIABETES TIPE

2
RCT tipikal bergantung pada intervensi intensif sumber daya yang didefinisikan
secara tepat di antara peserta yang sangat dipilih dibandingkan dengan kondisi kontrol yang
mungkin tidak mencerminkan praktik standar dalam kondisi dunia nyata (Kessler 2011).
Tantangan dalam menerjemahkan jenis bukti ini ke dalam praktik didokumentasikan dengan
baik (Glasgow 2007). Penelitian penerjemahan telah didefinisikan sebagai “… penelitian
terapan yang berusaha untuk menerjemahkan pengetahuan yang tersedia dan membuatnya
beroperasi dalam praktik klinis dan kesehatan masyarakat” (Narayan 2010).
Intervensi gaya hidup yang telah terbukti efektif cenderung intensif dan memakan
waktu baik bagi peserta maupun staf (Baker 2011). Penelitian penerjemahan diperlukan
untuk menentukan intensitas minimum yang diperlukan untuk menghasilkan perubahan
yang berarti dalam pengaturan praktik dunia nyata (Glasgow 2007). Untuk pencegahan
diabetes, harus ada fokus pada cara terbaik menggunakan sumber daya yang terbatas
untuk memberikan intervensi gaya hidup dengan intensitas yang cukup untuk menghasilkan
tingkat penurunan berat badan yang diperlukan untuk mencegah diabetes tipe 2. Ini juga
harus layak secara logistik dan ekonomi untuk menyebarkan sumber daya secara luas di
berbagai pengaturan.
Untuk membuat hasil RCT relevan dengan pengaturan dunia nyata, diperlukan jenis
bukti tambahan, termasuk data kelayakan dan implementasi, hasil evaluasi proses,
dokumentasi hasil yang tidak diinginkan atau tidak terduga, dan informasi kontekstual,
termasuk pengetahuan lokal (Glasgow 2007). Desain penelitian yang berbeda juga
diperlukan, termasuk uji coba praktis, studi observasi yang dirancang dengan baik, dan
desain eksperimental dan kuasi-eksperimental alternatif. Riset penerjemahan juga harus
memeriksa berbagai hasil dengan relevansi bagi pembuat kebijakan, praktisi, dan publik,
termasuk biaya, generalisasi, dan kualitas hidup.
Versi modifikasi dari intervensi gaya hidup yang dikembangkan oleh DPP atau DPS
telah diimplementasikan di dunia nyata dan memberikan jenis bukti baru untuk pencegahan
diabetes. Untuk mengidentifikasi literatur yang diterbitkan yang menggambarkan studi ini,
kami melakukan pencarian menggunakan PubMed MEDLINE. Kriteria adalah sebagai
berikut: Publikasi bahasa Inggris tentang intervensi pencegahan primer diabetes berbasis
komunitas yang dimodelkan pada DPP atau DPS dan / atau studi berbasis komunitas yang
secara langsung menilai kejadian diabetes tipe 2. Kami menggunakan istilah MeSH (Medical
Subject Headings) "Diabetes Mellitus," "Tipe 2" dan "Pencegahan Primer" dalam kombinasi
dengan kata bahasa Inggris "pencegahan diabetes" dan "komunitas".
Pencarian awal mengidentifikasi 337 artikel yang diterbitkan sejak 1999, di mana 302
di antaranya dikeluarkan karena tidak melaporkan hasil dari intervensi pencegahan
diabetes. Sebanyak dikeluarkan setelah tinjauan karena intervensi tidak dimodelkan pada
DPP atau DPS dan / atau penelitian tidak menilai kejadian diabetes tipe 2 sebagai hasil.
Fungsi "kutipan terkait" digunakan untuk mengidentifikasi artikel yang mirip dengan
10 artikel yang disertakan; 20 kutipan terkait pertama (yaitu, yang memiliki peringkat tautan
tertinggi) dicari untuk setiap artikel. Proses ini mengidentifikasi total enam kriteria pertemuan
artikel tambahan. Daftar referensi dari semua artikel yang disertakan telah ditinjau; strategi
ini mengidentifikasi satu artikel tambahan. Satu kriteria rapat artikel baru telah ditambahkan
ke PubMed saat tinjauan sedang berlangsung. Uji efikasi DPP dan DPS dan total 18 studi
observasi yang memenuhi kriteria inklusi termasuk dalam Tabel 26.1.
Studi penelitian penerjemahan telah menggunakan beragam pendekatan yang
relevan dengan implementasi skala luas dari pencegahan diabetes tipe 2. Faktor-faktor yang
relevan untuk implementasi program pencegahan yang luas dan efektif meliputi yang berikut
ini: risiko diabetes peserta; format, durasi, dan intensitas intervensi gaya hidup; kehadiran;
pemantauan berat badan, nutrisi, dan aktivitas fisik; jenis staf intervensi; biaya program; dan
penurunan berat badan tercapai.

Karakteristik Studi Dasar

Dari 18 studi yang diidentifikasi oleh review kami, 13 menerjemahkan DPP, 4
menerjemahkan DPS, dan 1 tidak berdasarkan RCT sebelumnya; Studi Lipid dan Glukosa
Tehran berbasis komunitas (TLGS) meneliti kejadian diabetes dari diabetes tipe 2 sebagai
hasil utama (Harati 2010). Semua terjemahan berbasis DPP berlangsung di AS, sedangkan
studi berbasis DPS berlangsung di Australia, Finlandia, dan Yunani. Ulasan kami tidak
mengidentifikasi terjemahan DPS AS apa pun.
Pengaturan studi termasuk organisasi berbasis komunitas seperti Ys (juga dikenal
sebagai Young Men's Christian Association [YMCA]) dan gereja, tempat kerja, lingkungan,
pengaturan perawatan kesehatan seperti perawatan primer dan klinik rehabilitasi jantung,
dan organisasi pemeliharaan kesehatan (Tabel 26.1 ). Satu studi (Vad-heim 2010a)
membandingkan pengiriman jarak jauh dari intervensi melalui telehealth dengan format tatap
muka sudah terbukti efektif.
Ukuran sampel intervensi berkisar dari 8 hingga 2.798 peserta, dengan setengah
dari penelitian memiliki kurang dari 100 peserta. Periode evaluasi (waktu berlalu antara
pengukuran hasil pertama dan terakhir) berkisar dari 3 bulan hingga 3,5 tahun, dengan dua
pertiga mengikuti peserta selama ≤12 bulan. Untuk beberapa penelitian, periode evaluasi
sama dengan durasi intervensi gaya hidup; bagi yang lain, periode evaluasi jauh lebih lama.
Proporsi peserta mangkir berkisar antara 0 sampai 43%, dengan lebih dari setengah studi
kehilangan ≤20% dari peserta mereka.
Peserta tipikal adalah seorang wanita berusia pertengahan 50-an dengan BMI> 30
kg / m2. Seperti dalam kebanyakan penelitian penurunan berat badan, laki-laki kurang
terwakili di hampir semua penelitian, meskipun terdapat risiko yang sama untuk
mengembangkan diabetes tipe 2 di antara laki-laki dan perempuan. Proporsi laki-laki
berkisar antara 7 sampai 50%, dengan jumlah laki-laki kurang dari sepertiga di sebagian
besar populasi penelitian
Faktor Penting untuk Implementasi yang Luas dan Efektif
Risiko diabetes peserta. Terjemahan sukses kesehatan masyarakat dari
pencegahan diabetes mensyaratkan bahwa program gaya hidup yang efektif secara biologis
disediakan dengan biaya ekonomi yang berkelanjutan. Pembayar pihak ketiga seperti
perusahaan asuransi. Pengusaha, atau federal, negara bagian, dan pemerintah lokal tidak
mungkin membayar untuk pencegahan diabetes tanpa keyakinan bahwa intervensi
setidaknya akan membayar sendiri melalui pengurangan biaya perawatan kesehatan di
masa depan. Untuk alasan ini, status risiko partisipan sangatlah penting.
Risiko tahunan terkena diabetes di antara orang-orang yang memiliki pradiabetes
adalah 5–10 kali lebih tinggi daripada di antara orang-orang dengan kadar glukosa normal
(Gerstein 2007). Orang dengan kadar glukosa normal adalah target yang kurang efisien
untuk pencegahan diabetes karena risiko diabetes dan biaya kesehatan terkait diabetes di
masa mendatang rendah. Jadi, meskipun efektif, program pencegahan diabetes yang
mencakup Dari 18 studi yang diidentifikasi oleh review kami, 13 menerjemahkan DPP, 4
menerjemahkan DPS, dan 1 tidak berdasarkan RCT sebelumnya; Studi Lipid dan Glukosa
Tehran berbasis komunitas (TLGS) meneliti kejadian diabetes dari diabetes tipe 2 sebagai
hasil utama (Harati 2010). Semua terjemahan berbasis DPP berlangsung di AS, sedangkan
studi berbasis DPS berlangsung di Australia, Finlandia, dan Yunani. Ulasan kami tidak
mengidentifikasi terjemahan DPS AS apa pun.
Pengaturan studi termasuk organisasi berbasis komunitas seperti Ys (juga dikenal
sebagai Young Men's Christian Association [YMCA]) dan gereja, tempat kerja, lingkungan,
pengaturan perawatan kesehatan seperti perawatan primer dan klinik rehabilitasi jantung,
dan organisasi pemeliharaan kesehatan (Tabel 26.1 ). Satu studi (Vad-heim 2010a)
membandingkan pengiriman jarak jauh dari intervensi melalui telehealth dengan format tatap
muka sudah terbukti efektif.
Ukuran sampel intervensi berkisar dari 8 hingga 2.798 peserta, dengan setengah
dari penelitian memiliki kurang dari 100 peserta. Periode evaluasi (waktu berlalu antara
pengukuran hasil pertama dan terakhir) berkisar dari 3 bulan hingga 3,5 tahun, dengan dua
pertiga mengikuti peserta selama ≤12 bulan. Untuk beberapa penelitian, periode evaluasi
sama dengan durasi intervensi gaya hidup; bagi yang lain, periode evaluasi jauh lebih lama.
Proporsi peserta mangkir berkisar antara 0 sampai 43%, dengan lebih dari setengah studi
kehilangan ≤20% dari peserta mereka.
Peserta tipikal adalah seorang wanita berusia pertengahan 50-an dengan BMI> 30
kg / m2. Seperti dalam kebanyakan penelitian penurunan berat badan, laki-laki kurang
terwakili di hampir semua penelitian, meskipun terdapat risiko yang sama untuk
mengembangkan diabetes tipe 2 di antara laki-laki dan perempuan. Proporsi laki-laki
berkisar antara 7 sampai 50%, dengan jumlah laki-laki kurang dari sepertiga di sebagian
besar populasi penelitian
Kurikulum gaya hidup dan format intervensi. Semua studi terjemahan yang
diidentifikasi oleh tinjauan ini mencari tujuan penurunan berat badan yang sama seperti RCT
asli yang dimodelkan; beberapa studi sedikit memodifikasi aktivitas fisik dan tujuan yang
berhubungan dengan nutrisi. Beberapa studi yang menerapkan kurikulum DPP yang
dimodifikasi membuat sedikit penyesuaian pada kurikulum dengan tetap mempertahankan
tujuan yang sama. Studi ini biasanya menekankan keseimbangan
energi dan pilihan makanan sehat. Beberapa juga menekankan penggunaan
pedometer. Semua kecuali empat studi menawarkan sesi kelompok saja. Three (Aldana
2006; Katula 2011; Saaristo 2010) menawarkan sesi individu dan kelompok. Satu (Whitte-
more 2009) menawarkan sesi yang didominasi individu, meskipun durasinya lebih pendek
daripada penelitian lain (20 vs 60-120 menit). Sekitar setengah studi melaporkan ukuran
kelompok, yang berkisar antara 5 sampai 34 orang; mayoritas dari ukuran kelompok yang
dilaporkan adalah 8-12.
Durasi dan intensitas intervensi. Periode intervensi dalam uji coba penelitian DPP
dan DPS memiliki fase "inti" dan "pasca-inti". Fase inti dari kedua intervensi terdiri dari sesi
kelompok intensif, sering diadakan setiap minggu. Fase pasca-inti terdiri dari sesi kelompok
yang tidak terlalu intensif, biasanya diadakan setiap bulan. Tujuan dari fase pasca-inti
adalah untuk membantu peserta meningkatkan dan mempertahankan perubahan gaya
hidup yang diterapkan selama pengusaha, atau federal, negara bagian, dan pemerintah
lokal tidak mungkin membayar untuk pencegahan diabetes tanpa keyakinan bahwa
intervensi setidaknya akan membayar sendiri melalui pengurangan biaya perawatan
kesehatan di masa depan. Untuk alasan ini, status risiko partisipan sangatlah penting. Risiko
tahunan terkena diabetes di antara orang-orang yang memiliki pradiabetes adalah 5–10 kali
lebih tinggi daripada di antara orang-orang dengan kadar glukosa normal (Gerstein 2007).
Orang dengan kadar glukosa normal adalah target yang kurang efisien untuk pencegahan
diabetes karena risiko diabetes dan biaya kesehatan terkait diabetes di masa mendatang
rendah. Jadi, meskipun efektif, program pencegahan diabetes yang mencakup peserta
dengan kadar glukosa normal jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menghemat uang
(Narayan 2010).
Tantangan terjemahan yang penting adalah bahwa kebanyakan orang dengan
pradiabetes tidak tahu bahwa mereka mengidapnya (Geiss 2010). Karena metode yang
lebih disukai untuk mendiagnosis pradiabetes memerlukan akses ke profesional kesehatan
dan laboratorium medis, kemitraan yang efektif dengan sektor klinis diperlukan untuk
memfasilitasi identifikasi yang akurat dan nyaman dari peserta intervensi gaya hidup
potensial dengan pradiabetes.
 Hanya empat dari studi pada Tabel 26.1 melaporkan memiliki 100% peserta dengan
pradiabetes. Empat studi (semua dari kelompok terjemahan yang sama) mengandalkan
diagnosis pradiabetes yang dilaporkan dokter. 14 sisanya melakukan tes diagnostik mereka
sendiri: tiga tes darah kapiler (ujung jari) bekas (satu nonfast-ing), empat tes darah plasma
puasa, tiga tes toleransi glukosa oral, dan empat (semua terjemahan DPS) diberikan kapiler
puasa atau tes glukosa darah plasma ditambah tes toleransi glukosa oral. Semua studi yang
menjalankan tes diagnostik mereka sendiri pertama-tama menggunakan skrining faktor
risiko untuk mengurangi jumlah peserta yang membutuhkan tes darah yang lebih mahal dan
kurang nyaman.
Kurikulum gaya hidup dan format intervensi. Semua studi terjemahan yang
diidentifikasi oleh tinjauan ini mencari tujuan penurunan berat badan yang sama seperti RCT
asli yang dimodelkan; beberapa studi sedikit memodifikasi aktivitas fisik dan tujuan yang
berhubungan dengan nutrisi. Beberapa studi yang menerapkan kurikulum DPP yang
dimodifikasi membuat sedikit penyesuaian pada kurikulum dengan tetap mempertahankan
tujuan yang sama. Studi ini biasanya menekankan keseimbangan energi dan pilihan
makanan sehat. Beberapa juga menekankan penggunaan pedometer.
Semua kecuali empat studi menawarkan sesi kelompok saja. Three (Aldana 2006;
Katula 2011; Saaristo 2010) menawarkan sesi individu dan kelompok. Satu (Whitte-more
2009) menawarkan sesi yang didominasi individu, meskipun durasinya lebih pendek
daripada penelitian lain (20 vs 60-120 menit). Sekitar setengah studi melaporkan ukuran
kelompok, yang berkisar antara 5 sampai 34 orang; mayoritas dari ukuran kelompok yang
dilaporkan adalah 8-12.
Durasi dan intensitas intervensi. Periode intervensi dalam uji coba penelitian DPP
dan DPS memiliki fase "inti" dan "pasca-inti". Fase inti dari kedua intervensi terdiri dari sesi
kelompok intensif, sering diadakan setiap minggu. Fase pasca-inti terdiri dari sesi kelompok
yang tidak terlalu intensif, biasanya diadakan setiap bulan. Tujuan dari fase pasca-inti
adalah untuk membantu peserta meningkatkan dan mempertahankan perubahan gaya
hidup yang diterapkan selama fase inti.
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke dalam Program Pencegahan Diabetes Berbasis
Komunitas 515. Di antara studi yang menerapkan DPP yang dimodifikasi, jumlah sesi inti
berkisar antara 6 hingga 24 selama 7–36 minggu. Di antara studi terjemahan DPP: satu
studi menawarkan 24 sesi inti dalam 24 minggu; tujuh menawarkan 16 selama 16–24
minggu; tiga menawarkan 12 selama 12–15 minggu; satu menawarkan 6 selama 7 minggu;
dan satu menawarkan 11 sesi (enam kontak langsung dan lima kontak telepon) selama 16
minggu. Semua kecuali tiga studi terjemahan DPP menawarkan sesi post-core, biasanya
diperpanjang 6–9 bulan setelah inti. Studi yang menerapkan kurikulum DPS yang
dimodifikasi mengadakan empat hingga delapan sesi selama 8-12 minggu, dengan
setidaknya satu sesi tindak lanjut dalam 12 bulan.
Studi bervariasi dalam BMI rata-rata, proporsi peserta laki-laki, mangkir, dan proporsi
peserta yang memiliki pradiabetes, serta karakteristik penting lainnya yang dapat
mengacaukan hubungan antara jumlah sesi inti dan pencapaian penurunan berat badan.

Program Pencegahan Diabetes Nasional AS

Meskipun masih ada pertanyaan tentang bagaimana memaksimalkan pencegahan
diabetes tipe 2, kejadian diabetes tipe 2 yang berkembang pesat menuntut tindakan segera
untuk menerapkan apa yang sudah diketahui efektif. Pengurangan dalam skala populasi
dalam insiden diabetes tipe 2 di AS akan membutuhkan kolaborasi dengan organisasi
berbasis komunitas dengan infrastruktur yang memadai, pembayar kesehatan, profesional
kesehatan, kesehatan masyarakat, akademisi, dan lain-lain.
Pada tahun 2009, CDC mulai merencanakan bagaimana intervensi DPP yang telah
terbukti dapat ditingkatkan, dari hasil RCT hingga temuan studi terjemahan dan kemudian
hingga implementasi berbasis komunitas yang luas. Indiana University, CDC, dan National
Institutes of Health mengadakan sebuah kelompok yang mencakup pembayar pihak ketiga,
pejabat kesehatan masyarakat negara bagian, organisasi berbasis komunitas, dan pejabat
kesehatan federal lainnya untuk memeriksa bagaimana mengatasi hambatan dalam
menerapkan pencegahan diabetes pada skala nasional. Pertemuan ini menetapkan awal
kemitraan penting dengan pembayar pihak ketiga dan penyedia intervensi gaya hidup
berbasis komunitas.
Program Pencegahan Diabetes Nasional yang dipimpin CDC dikembangkan dari
proses perencanaan kolaboratif ini. Tujuan dari program ini adalah untuk secara sistematis
menskalakan model terjemahan DPP untuk individu berisiko tinggi untuk mengurangi
kejadian diabetes tipe 2 di AS. Pendekatan strategis CDC untuk Program Pencegahan
Diabetes Nasional memiliki empat komponen:
1. Latihan, untuk membangun tenaga kerja yang dapat menerapkan intervensi
gaya hidup dengan biaya yang efektif. CDC telah mendirikan Pusat Pelatihan dan Bantuan
Teknis Diabetes di Universitas Emory untuk menyediakan koordinasi dan bantuan pelatihan
tenaga kerja.
2. Pengakuan program, untuk memberikan jaminan kualitas bagi peserta,
penyandang dana, dan individu yang membuat rujukan. Pencegahan Diabetes CDC
Program Pengakuan akan menjamin kualitas dan konsistensi program, menyediakan daftar
program yang diakui, dan menerapkan pelaporan standar tentang kinerja program yang
diakui.
 3. Situs intervensi, untuk memberikan intervensi. Y, UnitedHealth Care, dan
Medica telah meningkat sebagai organisasi pengukuhan dalam Program Pencegahan
Diabetes Nasional — Y untuk menyampaikan program dan United-Health Care dan Medica
untuk memberikan penggantian biaya pihak ketiga. Saat Program Pengenalan Pencegahan
Diabetes dilaksanakan, lebih banyak organisasi akan terlibat baik dalam penyampaian dan
penggantian program.
4. Pemasaran kesehatan, untuk meningkatkan kesadaran di antara penyedia
layanan kesehatan dan populasi berisiko tinggi untuk meningkatkan rujukan dan
penggunaan intervensi. CDC melakukan tes fokus dan wawancara dengan berbagai
kelompok — termasuk individu yang berisiko diabetes, anggota keluarga dari orang yang
berisiko, dan profesional perawatan kesehatan — untuk membantu mengembangkan pesan
dan alat yang akan memfasilitasi rujukan dan partisipasi program.
Pada bulan Maret 2010, Kongres mengeluarkan undang-undang yang secara khusus
membahas pencegahan diabetes melalui HR 3590 — Undang-Undang Perlindungan Pasien
dan Perawatan Terjangkau, SEC. Program Pencegahan Diabetes Nasional 3999V-3.
Undang-undang ini memberi wewenang kepada CDC untuk mengelola Program
Pencegahan Diabetes Nasional dan membangun jaringan program intervensi gaya hidup
berbasis bukti untuk orang-orang yang berisiko tinggi terkena diabetes tipe 2 (Kantor
Percetakan Pemerintah AS 2010).

Intervensi Gizi Tingkat Kebijakan di Seluruh Penduduk

Besarnya dan persistensi peningkatan obesitas dan diabetes tipe 2 menunjukkan
bahwa masalah ini tidak akan diselesaikan oleh individu atau oleh satu sektor dan kebijakan
seluruh populasi untuk mengubah perilaku dan lingkungan hidup juga diperlukan. Orang
dengan pradiabetes yang berpartisipasi dalam program pencegahan diabetes berbasis bukti
mungkin lebih berhasil dalam membuat dan mempertahankan perubahan gaya hidup jika
lingkungan di mana pilihan mereka dibuat mendukung pilihan yang sehat. Lingkungan yang
lebih sehat juga dapat mencegah beberapa orang mengembangkan pradiabetes, sehingga
mengurangi jumlah orang yang memerlukan intervensi individu secara intensif di masa
mendatang untuk mencegah perkembangan menjadi diabetes tipe 2.
Sacks dan rekannya menyarankan pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi
area yang dapat menerima intervensi kebijakan dengan mempertimbangkan peluang
kebijakan untuk setiap tingkat pemerintahan (lokal, negara bagian, nasional, dan
organisasi), di setiap sektor sistem pangan (produksi primer, pengolahan pangan, distribusi,
pemasaran, ritel, katering, dan layanan makanan), dan di setiap sektor yang memengaruhi
lingkungan aktivitas fisik (infrastruktur dan perencanaan, pendidikan, pekerjaan,
transportasi, dan rekreasi) (Sacks 2008).
 Mengevaluasi dampak kebijakan seluruh populasi lebih sulit daripada mengevaluasi
dampak intervensi berbasis individu dan seringkali membutuhkan penggunaan desain kuasi-
eksperimental, yang mungkin menghasilkan bukti kekuatan yang sederhana. Seperti
disebutkan di atas, kebijakan yang berpotensi memengaruhi nutrisi, aktivitas fisik, atau
keduanya mungkin relevan untuk pencegahan diabetes. Tinjauan menyeluruh atas literatur
tentang intervensi kebijakan berada di luar cakupan bab ini. Dalam konteks fokus volume ini
pada nutrisi, bukti dijelaskan untuk kebijakan terkait nutrisi yang telah mendapat perhatian
lebih. Ini termasuk pelabelan menu di
Mengintegrasikan Terapi Nutrisi ke dalam Program Pencegahan Diabetes Berbasis
Komunitas 519 point-of-purchase, menghilangkan lemak trans, dan harga makanan
(termasuk minuman yang dimaniskan dengan gula). Pelabelan menu. Karena makan jauh
dari rumah mencakup ~ 50% dari pengeluaran makanan di AS (Stewart 2004), penyediaan
informasi kalori dan nutrisi lainnya di tempat pembelian telah menarik perhatian sebagai
cara untuk meningkatkan pilihan nutrisi masyarakat. Harnack dan French melakukan
tinjauan pustaka tentang pengaruh pelabelan kalori di tempat pembelian pada pilihan
makanan restoran dan kafetaria (Harnack 2008). Mereka menyimpulkan bahwa
pengaruhnya lemah atau tidak konsisten, kemungkinan karena berbagai tingkat pengaruh,
seperti harga dan aktivitas promosi lainnya di titik pembelian. Dua penelitian yang diterbitkan
sejak ulasan ini (Elbel 2009; Finkelstein 2011) juga tidak menemukan pengaruh yang
signifikan dari kebijakan pelabelan menu pada asupan kalori.
Pertanyaan tetap tentang seberapa baik konsumen memahami atau
menginternalisasi informasi yang diposting pada menu dan apakah pelabelan menu wajib
mendorong perubahan sisi penawaran seperti promosi di dalam toko atau reformulasi
produk yang ada, yang dapat meningkatkan pilihan makanan. Tampaknya beberapa tingkat
pengaruh harus ditargetkan untuk mendapatkan dampak yang lebih substansial
Lemak trans. Konsumsi asam lemak trans adalah faktor risiko penting yang dapat
dimodifikasi untuk penyakit jantung koroner, dan data yang muncul menunjukkan asam
lemak trans juga dapat menyebabkan disfungsi metabolik dan meningkatkan risiko diabetes
tipe 2 (Micha 2009). Jika efektif, kebijakan untuk mengurangi paparan lemak trans
berpotensi mengurangi jumlah orang yang mengembangkan pradiabetes dan pada
gilirannya membutuhkan intervensi individu yang intensif untuk mencegah diabetes tipe 2.
Sumber makanan utama lemak trans di AS dan negara maju lainnya adalah minyak
nabati terhidrogenasi parsial yang digunakan dalam produk roti, makanan yang digoreng,
makanan ringan kemasan, margarin, dan kerupuk (Micha 2008). Panduan Diet untuk Orang
Amerika, Akademi Nutrisi dan Diet, Institut Kedokteran, dan Program Pendidikan Kolesterol
Nasional semuanya merekomendasikan konsumsi lemak trans harus serendah mungkin,
dan American Heart Association merekomendasikan untuk membatasi lemak trans hingga
<1% total asupan energi (Remig 2010).
Sejak Januari 2006, di AS, label nutrisi untuk semua makanan dan suplemen
konvensional diminta untuk mencantumkan kandungan lemak trans. Makanan dengan
lemak trans <0,5 g per porsi dapat dicantumkan sebagai tidak memiliki kandungan.
Beberapa produsen makanan sekarang telah memformulasi ulang produk mereka untuk
mengurangi lemak trans. Di New York City, perusahaan jasa makanan tidak bisa lagi
menggoreng dengan lemak yang mengandung> 0,5 g asam lemak trans per porsi atau
menyajikan makanan dengan> 0,5 g asam lemak trans per porsi. Dampak kesehatan dari
kebijakan ini belum diukur secara langsung, tetapi dampak negatif lemak trans terhadap
kesehatan sudah mapan.
Harga makanan. Kelompok dengan pendidikan dan pendapatan yang lebih tinggi
cenderung mengonsumsi makanan berkualitas lebih tinggi, dan pola makan berkualitas lebih
tinggi dikaitkan dengan biaya yang lebih tinggi (Aggarwal 2011). Strategi penetapan harga
sedang diusulkan sebagai cara untuk meningkatkan pilihan makanan / minuman yang lebih
bergizi dan mengurangi konsumsi pilihan yang kurang bergizi.
Andreyeva dan rekannya meninjau 160 studi tentang elastisitas harga untuk
memperkirakan pengaruh perubahan harga terhadap permintaan konsumen untuk makanan
komoditas utama yang termasuk dalam Pedoman Diet untuk kategori makanan Amerika
(Andreyeva 2010). Diperkirakan bahwa pajak 10% untuk minuman ringan dapat
menyebabkan pengurangan 8–10% dalam pembelian minuman tersebut. Sebaliknya,
penurunan harga buah dan sayuran sebesar 10% akan meningkatkan pembelian rata-rata
masing-masing sebesar 7,0 dan 5,8%. Namun, perubahan harga kemungkinan perlu
digabungkan dengan intervensi lain untuk meningkatkan asupan buah dan sayur ke tingkat
yang direkomendasikan oleh Dietary Guidelines for American.
Powell dan Chaloupka menemukan bahwa pajak atau subsidi kecil tidak mungkin
menghasilkan perubahan signifikan dalam BMI atau prevalensi obesitas, tetapi penetapan
harga "nontrivial" mungkin memiliki beberapa efek yang dapat diukur pada hasil berat
badan, terutama untuk pemuda dan orang dengan status sosial ekonomi rendah (Powell
2009).

RINGKASAN PEDOMAN PENCEGAHAN DIABETES BERBASIS MASYARAKAT

Mencegah diabetes tipe 2 melibatkan individu, keluarga / jaringan pendukung,
organisasi (misalnya, tempat kerja dan sistem perawatan kesehatan), dan komunitas.
Padahal, kesehatan individu tidak terlepas dari kesehatan masyarakat (US Department of
Health and Human Services 2010). Akibatnya, individu, keluarga / jaringan pendukung,
organisasi, dan komunitas harus berkontribusi pada upaya pencegahan. Program terstruktur
yang berfokus pada perubahan gaya hidup individu, di mana terdapat dukungan kelompok
dan aksesibilitas yang siap dalam komunitas, menunjukkan bukti terkuat untuk mencegah
atau menunda diabetes tipe 2 pada individu berisiko tinggi. Karena sebagian besar kasus
pradiabetes tetap tidak terdiagnosis, diperlukan hubungan yang erat antara program
berbasis komunitas dan sektor klinis.
Intervensi program harus memiliki tujuan untuk mencapai penurunan berat badan 5–
7% melalui peningkatan nutrisi dan ≥150 menit aktivitas fisik sedang per minggu, seperti
jalan cepat. Program harus mencakup komponen pemantauan diri yang kuat dan
menekankan pengurangan energi dalam konteks pola makan yang seimbang. Sementara
perbandingan head-to-head dari dampak dari berbagai jumlah sesi inti belum dipelajari,
literatur yang tersedia saat ini menunjukkan bahwa, di AS, 16 sesi inti (disampaikan kira-kira
setiap minggu) paling mungkin untuk menurunkan berat badan. yang diperlukan untuk
mencegah atau menunda diabetes tipe 2. Sesi pasca-inti (fase pemeliharaan) penting, tetapi
jumlah dan durasi optimal membutuhkan studi lebih lanjut. Program berbasis komunitas
dapat dilakukan secara efektif oleh staf klinis dan nonklinis.
Perubahan individu lebih mungkin difasilitasi dan dipertahankan jika lingkungan di
mana pilihan dibuat mendukung pilihan yang sehat. Namun, kebijakan di seluruh populasi
seperti pelabelan menu tempat pembelian, penghapusan lemak trans, dan harga makanan,
antara lain, memerlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menentukan nilainya secara lebih
jelas untuk mendukung pencegahan diabetes tipe 2 dan meningkatkan kesehatan. dari
populasi yang lebih luas.
Di antara studi yang menerapkan DPP yang dimodifikasi, jumlah sesi inti berkisar
antara 6 hingga 24 selama 7–36 minggu. Di antara studi terjemahan DPP: satu studi
menawarkan 24 sesi inti dalam 24 minggu; tujuh menawarkan 16 selama 16–24 minggu;
tiga menawarkan 12 selama 12–15 minggu; satu menawarkan 6 selama 7 minggu; dan satu
menawarkan 11 sesi (enam kontak langsung dan lima kontak telepon) selama 16 minggu.
Semua kecuali tiga studi terjemahan DPP menawarkan sesi post-core, biasanya
diperpanjang 6–9 bulan setelah inti. Studi yang menerapkan kurikulum DPS yang
dimodifikasi mengadakan empat hingga delapan sesi selama 8-12 minggu, dengan
setidaknya satu sesi tindak lanjut dalam 12 bulan. Jika lebih dari satu tindak lanjut
ditawarkan, interval biasanya bulanan.
Frekuensi optimal sesi post -core untuk mencapai dan mempertahankan penurunan
berat badan dengan biaya ekonomi yang berkelanjutan masih harus ditentukan. Juga,
penelitian terjemahan belum mengeksplorasi kegunaan atau implikasi ekonomi dari
memperpanjang sesi pasca-inti di luar tahun awal intervensi gaya hidup.
Kehadiran. Di antara studi yang menerjemahkan DPP, jumlah rata-rata sesi inti yang
dihadiri peserta berkisar antara 5 hingga 16; dua studi tidak melaporkan kehadiran. Dua dari
empat terjemahan DPS melaporkan kehadiran, masing-masing rata-rata empat dan lima
sesi.Jika sesi yang lebih sedikit terbukti lebih nyaman bagi peserta dan dengan demikian
dikaitkan dengan peningkatan kehadiran sesi, ada kemungkinan bahwa hasil penurunan
berat badan dapat ditingkatkan. Namun, di antara studi yang dilaporkan pada Tabel 26.1,
proporsi sesi yang dihadiri tidak berbeda antara studi yang menawarkan 11-12 versus 16
sesi; jika ada, rasio kehadiran lebih baik di antara individu yang ditawarkan ≥16 sesi (rata-
rata kehadiran 70%) dibandingkan yang ditawarkan <16 sesi (kehadiran rata-rata 63%).
Hasil ini berarti bahwa secara umum jumlah sesi yang dihadiri lebih banyak ketika jumlah
sesi yang ditawarkan lebih banyak.
Swa-monitor berat badan, diet, dan aktivitas fisik. Dalam intervensi perilaku,
pemantauan diri berkorelasi dengan penurunan berat badan dan mencakup peserta yang
mengisi catatan asupan makanan dan olahraga serta menimbang sendiri (Burke 2011).
Swa-monitor adalah salah satu komponen yang paling ditekankan dalam intervensi gaya
hidup percobaan DPP asli (DPP Research Group 2002). Selain pantauan sendiri,
penimbangan peserta di setiap kelas juga penting dilakukan.
Semua kecuali tiga studi terjemahan DPP melaporkan bahwa intervensi gaya hidup
menggabungkan pemantauan berat badan sendiri, asupan makanan, dan aktivitas fisik; tiga
studi menggunakan pedometer bersama dengan log kertas untuk memantau aktivitas fisik.
Swa-monitor tidak ditekankan sekuat itu di DPS. Hanya satu dari empat studi terjemahan
DPS (Laatikainen 2007) yang melaporkan swa-monitor. TLGS tidak melaporkan swa-
monitor (Harati 2010).
Staf intervensi dan biaya program. Para profesional perawatan kesehatan —
termasuk dokter, pendidik diabetes bersertifikat (CDE), RD, perawat terdaftar (RN), dan
spesialis olahraga — memiliki peran penting dalam pencegahan diabetes di antara orang-
orang berisiko tinggi, seperti dijelaskan di atas. Ini termasuk penilaian risiko dan komunikasi,
rujukan aktif ke program pencegahan, dan penyediaan terapi nutrisi medis dan / atau inisiasi
farmakoterapi yang sesuai.
Efektivitas biaya intervensi gaya hidup DPP telah ditingkatkan secara substansial
dengan menawarkan intervensi dalam format kelompok daripada secara individu(Herman
2003). Pengurangan biaya lebih lanjut dimungkinkan ketika staf yang lebih murah
memberikan intervensi. Semua staf uji coba DPP asli memiliki setidaknya gelar master
dalam disiplin klinis. Sebaliknya, salah satu studi penerjemahan DPP dalam tinjauan ini
menggunakan karyawan dari Y lokal yang memiliki gelar sarjana atau sarjana di bidang
yang berhubungan dengan kesehatan dan yang upah per jamnya kira-kira setengah dari
tenaga ahli perilaku di DPP (Ackermann 2008). Petugas kesehatan komunitas lainnya
digunakan di bawah pengawasan RD (Katula 2011).
 Sertifikasi akademis atau klinis mungkin kurang penting daripada empati dan
keterampilan kepemimpinan kelompok untuk menjadi pelatih gaya hidup yang efektif (Katula
2010). Jika demikian, biaya program dapat dikurangi lebih lanjut tanpa merusak keefektifan
dengan melatih pelatih gaya hidup tanpa kualifikasi klinis atau gelar perguruan tinggi
sebagai staf intervensi. Mayoritas studi dalam tinjauan ini (12 dari 18) melaporkan staf
pelatihan untuk menyampaikan intervensi. Durasi pelatihan berkisar dari satu sesi 60 menit
hingga 36 jam yang disampaikan selama 6–9 minggu. Dalam 7 dari 13 studi penerjemahan
DPP, staf ahli dari studi DPP asli melakukan pelatihan,
Hanya empat studi penerjemahan DPP dalam tinjauan ini melaporkan biaya program
per peserta. Keempatnya secara substansial lebih rendah dari DPP dan tiga dari empat
mencapai penurunan berat badan ≥5% yang diperlukan untuk mencegah atau menunda
diabetes tipe 2. Penurunan berat badan terbesar yang dilaporkan dalam tinjauan ini dicapai
dengan menggunakan petugas kesehatan komunitas yang diawasi oleh RD / CDE yang
memiliki akses ke ahli olahraga dan perilaku (Katula 2011). Program ini mencakup 24 sesi
inti, dan biayanya belum dilaporkan, tetapi RCT ini mungkin menunjukkan strategi biaya
yang lebih rendah untuk memberikan intervensi berbasis DPP yang efektif
Penurunan berat badan tercapai. Sub-analisis dari uji coba DPP menunjukkan
bahwa penurunan berat badan adalah variabel mediasi utama antara perbaikan nutrisi dan
aktivitas fisik dan penurunan kejadian diabetes. Setelah secara statistik menyesuaikan
dengan perubahan pola makan dan aktivitas fisik, DPP menemukan bahwa, untuk setiap 1
kg penurunan berat badan, terdapat penurunan 16% risiko terkena diabetes tipe 2, tetapi
dampak nutrisi dan aktivitas fisik tidak. signifikan secara statistik setelah disesuaikan dengan
penurunan berat badan
DPS memberi peringkat peserta berdasarkan keberhasilan mereka dalam mencapai
tujuan perubahan perilaku intervensi, salah satunya adalah> 5% penurunan berat badan;
DPS menunjukkan bahwa mencapai empat atau lebih dari lima tujuan studi sudah cukup
untuk mengurangi kejadian diabetes. Studi terjemahan DPS tidak membedakan fase inti
dengan jelas dan juga tidak menekankan penurunan berat badan secara kuat, malah
berfokus pada pencapaian kelima tujuan studi, yang salah satunya adalah penurunan berat
badan. Namun, terjemahan DPS baru-baru ini meneliti pengurangan risiko diabetes tipe 2
dengan penurunan berat badan dan menemukan hubungan yang jelas dan hampir bertahap
antara penurunan berat badan dan kejadian diabetes. Penurunan berat badan ≥5%
dikaitkan dengan penurunan 69% risiko pengembangan diabetes selama 1 tahun
dibandingkan dengan peserta intervensi yang mempertahankan berat badan (Saa-risto
2010).
Pada DPP, aktivitas fisik masih berdampak pada risiko diabetes dengan tidak
adanya penurunan berat badan yang signifikan, meski kurang dari penurunan berat badan
≥5 kg. Di antara orang yang kehilangan <3,5 kg dan dilaporkan memenuhi target aktivitas
fisik 150 menit / minggu (30% peserta), terdapat penurunan 44% dalam kejadian diabetes 3
tahun (Hamman 2006). Dalam DPS, penurunan kejadian diabetes masih signifikan di antara
peserta yang memenuhi target aktivitas fisik ≥4 jam / minggu tetapi tidak menurunkan berat
badan. Hasil ini menggarisbawahi pentingnya program intervensi gaya hidup yang
menekankan tujuan aktivitas fisik untuk semua peserta. Di DPP, jalan cepat merupakan
bentuk aktivitas fisik yang direkomendasikan. DPS mencakup komponen latihan fisik yang
dirancang untuk meningkatkan kebugaran kardiorespirasi dan kekuatan otot.
Di antara penelitian yang diidentifikasi oleh ulasan ini, periode waktu pengukuran
penurunan berat badan sangat bervariasi. Oleh karena itu, untuk tujuan perbandingan,
Tabel 26.1 mengidentifikasi penurunan berat badan yang dicapai selama setiap fase
intervensi inti studi, yang berkisar antara 3 sampai 6 bulan dalam durasi. Penurunan berat
badan awal ≥5% merupakan prediksi pemeliharaan berat badan jangka panjang (Anderson
2001). Kebanyakan orang mencapai penurunan berat badan maksimum 5-6 bulan setelah
memulai program gaya hidup (Jeffery 1998). Program dengan ≥16 sesi inti adalah yang
paling mungkin melaporkan pencapaian penurunan berat badan 5–7% yang
direkomendasikan. Di antara 16 studi penelitian penerjemahan yang melaporkan informasi
penurunan berat badan yang cukup, 7 melaporkan kehilangan 5 kg (5%) selama fase inti; 5
dari mereka memiliki 16 sesi inti atau lebih.
Studi bervariasi dalam BMI rata-rata, proporsi peserta laki-laki, mangkir, dan proporsi
peserta yang memiliki pradiabetes, serta karakteristik penting lainnya yang dapat
mengacaukan hubungan antara jumlah sesi inti dan pencapaian penurunan berat badan.

Program Pencegahan Diabetes Nasional AS

Meskipun masih ada pertanyaan tentang bagaimana memaksimalkan pencegahan
diabetes tipe 2, kejadian diabetes tipe 2 yang berkembang pesat menuntut tindakan segera
untuk menerapkan apa yang sudah diketahui efektif. Pengurangan dalam skala populasi
dalam insiden diabetes tipe 2 di AS akan membutuhkan kolaborasi dengan organisasi
berbasis komunitas dengan infrastruktur yang memadai, pembayar kesehatan, profesional
kesehatan, kesehatan masyarakat, akademisi, dan lain-lain.
Pada tahun 2009, CDC mulai merencanakan bagaimana intervensi DPP yang telah
terbukti dapat ditingkatkan, dari hasil RCT hingga temuan studi terjemahan dan kemudian
hingga implementasi berbasis komunitas yang luas. Indiana University, CDC, dan National
Institutes of Health mengadakan sebuah kelompok yang mencakup pembayar pihak ketiga,
pejabat kesehatan masyarakat negara bagian, organisasi berbasis komunitas, dan pejabat
kesehatan federal lainnya untuk memeriksa bagaimana mengatasi hambatan dalam
menerapkan pencegahan diabetes pada skala nasional. Pertemuan ini menetapkan awal
kemitraan penting dengan pembayar pihak ketiga dan penyedia intervensi gaya hidup
berbasis komunitas.
Program Pencegahan Diabetes Nasional yang dipimpin CDC dikembangkan dari
proses perencanaan kolaboratif ini. Tujuan dari program ini adalah untuk secara sistematis
menskalakan model terjemahan DPP untuk individu berisiko tinggi untuk mengurangi
kejadian diabetes tipe 2 di AS. Pendekatan strategis CDC untuk Program Pencegahan
Diabetes Nasional memiliki empat komponen:
1. Latihan, untuk membangun tenaga kerja yang dapat menerapkan intervensi gaya
hidup dengan biaya yang efektif. CDC telah mendirikan Pusat Pelatihan dan Bantuan Teknis
Diabetes di Universitas Emory untuk menyediakan koordinasi dan bantuan pelatihan tenaga
kerja.
2. Pengakuan program, untuk memberikan jaminan kualitas bagi peserta, penyandang
dana, dan individu yang membuat rujukan. Pencegahan Diabetes CDC Program Pengakuan
akan menjamin kualitas dan konsistensi program, menyediakan daftar program yang diakui,
dan menerapkan pelaporan standar tentang kinerja program yang diakui.
3. Situs intervensi, untuk memberikan intervensi. Y, UnitedHealth Care, dan Medica
telah meningkat sebagai organisasi pengukuhan dalam Program Pencegahan Diabetes
Nasional — Y untuk menyampaikan program dan United-Health Care dan Medica untuk
memberikan penggantian biaya pihak ketiga. Saat Program Pengenalan Pencegahan
Diabetes dilaksanakan, lebih banyak organisasi akan terlibat baik dalam penyampaian dan
penggantian program.
4. Pemasaran kesehatan, untuk meningkatkan kesadaran di antara penyedia layanan
kesehatan dan populasi berisiko tinggi untuk meningkatkan rujukan dan penggunaan
intervensi. CDC melakukan tes fokus dan wawancara dengan berbagai kelompok —
termasuk individu yang berisiko diabetes, anggota keluarga dari orang yang berisiko, dan
profesional perawatan kesehatan — untuk membantu mengembangkan pesan dan alat yang
akan memfasilitasi rujukan dan partisipasi program.
Pada bulan Maret 2010, Kongres mengeluarkan undang-undang yang secara khusus
membahas pencegahan diabetes melalui HR 3590 — Undang-Undang Perlindungan Pasien
dan Perawatan Terjangkau, SEC. Program Pencegahan Diabetes Nasional 3999V-3.
Undang-undang ini memberi wewenang kepada CDC untuk mengelola Program
Pencegahan Diabetes Nasional dan membangun jaringan program intervensi gaya hidup
berbasis bukti untuk orang-orang yang berisiko tinggi terkena diabetes tipe 2 (Kantor
Percetakan Pemerintah AS 2010).
Intervensi Gizi Tingkat Kebijakan di Seluruh Penduduk
Besarnya dan persistensi peningkatan obesitas dan diabetes tipe 2 menunjukkan
bahwa masalah ini tidak akan diselesaikan oleh individu atau oleh satu sektor dan kebijakan
seluruh populasi untuk mengubah perilaku dan lingkungan hidup juga diperlukan. Orang
dengan pradiabetes yang berpartisipasi dalam program pencegahan diabetes berbasis bukti
mungkin lebih berhasil dalam membuat dan mempertahankan perubahan gaya hidup jika
lingkungan di mana pilihan mereka dibuat mendukung pilihan yang sehat. Lingkungan yang
lebih sehat juga dapat mencegah beberapa orang mengembangkan pradiabetes, sehingga
mengurangi jumlah orang yang memerlukan intervensi individu secara intensif di masa
mendatang untuk mencegah perkembangan menjadi diabetes tipe 2.
Sacks dan rekannya menyarankan pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi
area yang dapat menerima intervensi kebijakan dengan mempertimbangkan peluang
kebijakan untuk setiap tingkat pemerintahan (lokal, negara bagian, nasional, dan
organisasi), di setiap sektor sistem pangan (produksi primer, pengolahan pangan, distribusi,
pemasaran, ritel, katering, dan layanan makanan), dan di setiap sektor yang memengaruhi
lingkungan aktivitas fisik (infrastruktur dan perencanaan, pendidikan, pekerjaan,
transportasi, dan rekreasi) (Sacks 2008).
Mengevaluasi dampak kebijakan seluruh populasi lebih sulit daripada mengevaluasi
dampak intervensi berbasis individu dan seringkali membutuhkan penggunaan desain kuasi-
eksperimental, yang mungkin menghasilkan bukti kekuatan yang sederhana. Seperti
disebutkan di atas, kebijakan yang berpotensi memengaruhi nutrisi, aktivitas fisik, atau
keduanya mungkin relevan untuk pencegahan diabetes. Tinjauan menyeluruh atas literatur
tentang intervensi kebijakan berada di luar cakupan bab ini. Dalam konteks fokus volume ini
pada nutrisi, bukti dijelaskan untuk kebijakan terkait nutrisi yang telah mendapat perhatian
lebih. Ini termasuk pelabelan menu di Pelabelan menu. Karena makan jauh dari rumah
mencakup ~ 50% dari pengeluaran makanan di AS (Stewart 2004), penyediaan informasi
kalori dan nutrisi lainnya di tempat pembelian telah menarik perhatian sebagai cara untuk
meningkatkan pilihan nutrisi masyarakat. Harnack dan French melakukan tinjauan pustaka
tentang pengaruh pelabelan kalori di tempat pembelian pada pilihan makanan restoran dan
kafetaria (Harnack 2008). Mereka menyimpulkan bahwa pengaruhnya lemah atau tidak
konsisten, kemungkinan karena berbagai tingkat pengaruh, seperti harga dan aktivitas
promosi lainnya di titik pembelian. Dua penelitian yang diterbitkan sejak ulasan ini (Elbel
2009; Finkelstein 2011) juga tidak menemukan pengaruh yang signifikan dari kebijakan
pelabelan menu pada asupan kalori.
Pertanyaan tetap tentang seberapa baik konsumen memahami atau
menginternalisasi informasi yang diposting pada menu dan apakah pelabelan menu wajib
mendorong perubahan sisi penawaran seperti promosi di dalam toko atau reformulasi
produk yang ada, yang dapat meningkatkan pilihan makanan. Tampaknya beberapa tingkat
pengaruh harus ditargetkan untuk mendapatkan dampak yang lebih substansial.
 Lemak trans. Konsumsi asam lemak trans adalah faktor risiko penting yang dapat
dimodifikasi untuk penyakit jantung koroner, dan data yang muncul menunjukkan asam
lemak trans juga dapat menyebabkan disfungsi metabolik dan meningkatkan risiko diabetes
tipe 2 (Micha 2009). Jika efektif, kebijakan untuk mengurangi paparan lemak trans
berpotensi mengurangi jumlah orang yang mengembangkan pradiabetes dan pada
gilirannya membutuhkan intervensi individu yang intensif untuk mencegah diabetes tipe 2.
Sumber makanan utama lemak trans di AS dan negara maju lainnya adalah minyak
nabati terhidrogenasi parsial yang digunakan dalam produk roti, makanan yang digoreng,
makanan ringan kemasan, margarin, dan kerupuk (Micha 2008). Panduan Diet untuk Orang
Amerika, Akademi Nutrisi dan Diet, Institut Kedokteran, dan Program Pendidikan Kolesterol
Nasional semuanya merekomendasikan konsumsi lemak trans harus serendah mungkin,
dan American Heart Association merekomendasikan untuk membatasi lemak trans hingga
<1% total asupan energi (Remig 2010).
Sejak Januari 2006, di AS, label nutrisi untuk semua makanan dan suplemen
konvensional diminta untuk mencantumkan kandungan lemak trans. Makanan dengan
lemak trans <0,5 g per porsi dapat dicantumkan sebagai tidak memiliki kandungan.
Beberapa produsen makanan sekarang telah memformulasi ulang produk mereka untuk
mengurangi lemak trans. Di New York City, perusahaan jasa makanan tidak bisa lagi
menggoreng dengan lemak yang mengandung> 0,5 g asam lemak trans per porsi atau
menyajikan makanan dengan> 0,5 g asam lemak trans per porsi. Dampak kesehatan dari
kebijakan ini belum diukur secara langsung, tetapi dampak negatif lemak trans terhadap
kesehatan sudah mapan.
Harga makanan. Kelompok dengan pendidikan dan pendapatan yang lebih tinggi
cenderung mengonsumsi makanan berkualitas lebih tinggi, dan pola makan berkualitas lebih
tinggi dikaitkan dengan biaya yang lebih tinggi (Aggarwal 2011). Strategi penetapan harga
sedang diusulkan sebagai cara untuk meningkatkan pilihan makanan / minuman yang lebih
bergizi dan mengurangi konsumsi pilihan yang kurang bergizi. secara lebih jelas untuk
mendukung pencegahan diabetes tipe 2 dan meningkatkan kesehatan. dari populasi yang
lebih luas.