PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS CINUNUK PUSKESMAS CINUNUK

FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat :
Diagnosa □ Diare Diagnosa □ Diare
□ Malaria □ Malaria
□ DBD □ DBD
□ Penyakit Kulit □ Penyakit Kulit
□ Kecacingan □ Kecacingan
□ ISPA □ ISPA
□ TB Paru □ TB Paru
□ Keracunan Makanan □ Keracunan Makanan
□ Keracunan □ Keracunan
Pestisida/Bahan Kimia Pestisida/Bahan Kimia
□ Flu Burung □ Flu Burung
□ Chikungunya □ Chikungunya
□ Filariasis □ Filariasis
Pemeriksa Pemeriksa

(………………………… (…………………………….
….) )