FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti :
Muhammad Ma’ruf
Dibawah bimbingan komisi pembimbing :
1. Ardi Bastian, SKM.,MM,M.Kes (NIK.13.07.09.032)
2. Judul Penelitian :
Hubungan Pengetahuan,Sikap dan Motivasi Tentang Pengelolaan Sampah Dengan
Keaktifan Nasabah Menabung Di Bank Sampah Srikandi

3. Subyek :
Nasabah Bank Sampah
4. Perkiraan waktu Penelitian :
Januari-Februari 2020
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif tujuan penelitian, manfaat
relevansi dari hasil penelitian dan alas an motivasi untuk melakukan penelitian.
1. Tujuan Penelitian :
A. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk menganalisis Hubungan
Pengetahuan,Sikap dan Motivasi Tentang Pengelolaan Sampah Dengan
Keaktifan Nasabah Menabung Di Bank Sampah Srikandi

B. Tujuan Khusus

1. Mengideanifikasi “Pengetahuan nasabah bank sampah Srikandi tentang

pengelolaan sampah”.
2. Mengidenifikasi “Sikap nasabah bank sampah Srikandi tentang
pengelolaan sampah”.
3. Mengidenifikasi “motivasi nasabah bank sampah Srikandi tentang
pengelolaan sampah”
4. Mengidenifikasi “keaktifan nasabah bank sampah Srikandi tentang
pengelolaan sampah”
5. Menganalisis “pengetahuan, sikap dan motivasi nasabah tentang
pengelolaan sampah dengan keaktifan menabung di bank sampah
Srikandi”
 2. Manfaat Penelitian :
A. Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan dan wawasan dibidang kesehatan masyarakat tentang
pengetahuan, sikap, motivasi, dan keaktifan , mengenai keterkaitan hubungan
pengetahuan,sikap dan motivasi tentang pengeloaan sampah dengan keaktifan
nasabah bank sampahh dan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan
bacaan dan refrensi bagi institusi pendidikan.

B. Manfaat Praktis
1. Manfaat Bagi Profesi (Program Studi)
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukkan maupun bahan
evaluasi bagi dinas terkait tentang gambaran perilaku nasabah dalam
hal pengelolaan sampah. Diharapkan pula dapat berguna dalam
perencanaan sistem pengelolaan sampah setempat yang baik, efektif
dan efisien.
2. Manfaat Bagi Peneliti
Dapat menambah pengetahuan tentang pengelolaan sampah
merupakan pengalaman yang berharga karena dapat mengaplikasikan
ilmu yang diperoleh selama kuliah untuk melakukan penelitian yang
bermanfaat.

3. Manfaat Bagi Institusi

Penelitian ini diharapkan bisa menjadi refrensi bagi staf pengajar
dibidang Kesehatan Masyarakat terutama peminatan Kesehatan
Lingkungan dalam memberikan pelajaran tentang cara pengelolaan
sampah berkaitan dengan pengetahuan, sikap, motivasi dan keaktifan
pada nasabah di Bank Sampah.
4. Manfaat Bagi Masyarakat
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi kepada
masyarakat terutama nasabah bank sampah untuk menambah
pengetahuan mengenai pengelolaan sampah yang baik khususnya di
Bank Sampah Srikandi .

3. Motivasi
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia
Belum, karena dalam penelitian ini untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap,
motivasi tentang pengelolaan sampah dengan keaktifan nasabah menabung di Bank
sampah Srikandi Kecamatan Pesantren Kota Kediri.
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :
1. Mendapatkan surat izin atau rekomendasi dari Institut Ilmu Kesehatan Strada
Indonesia.
2. Meminta ijin kepada pihak pimpinan Bank Sampah tempat penelitian.
3. Peneliti melakukan observasi dan mengamati terkait cara pengelolaan sampah
yang ada di Bank Sampah Srikandi Kecamatan Pesantren Kota Kediri.
4. Terkait hubungan pengetahuan, sikap, motivasi dan keaktifan tentang
pengelolaan sampah, peneliti datang kepada nasabah bank sampah kemudian
menanyakan kesediaan untuk menjadi resonden dan apabila bersedia maka
peneliti memberikan kuisioner kepada responden.
5. Hasil dari kuisioner dan observasi kemudian di olah menjadi data.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-
cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)

10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
 subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?

Tidak menggunakan orang sakit.

12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat ?

Dengan melihat sampel penelitian yang berjumlah 36 nasabah dari total nasabah
sejumlah 40 orang yang terdaftar di Bank Sampah Srikandi Kecamatan Pesantren
Kota Kediri.
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti :

Ditemukannya nasabah bank sampah yang kurang memahami tentang cara

pengelolaan Sampah yang baik sehingga berdampak pada kurangnya keaktifan
nasabah dalam menabung di bank sampah Srikandi Kecamatan Pesantren Kota
Kediri
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya

Tidak melakukan pemeriksaan.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :

Dalam penelitian ini peneliti menggunakan pencatatan dengan kuisioner dan form
observasi.
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek)
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu.

Tentu dalam pengambilan penelitian ini melalui persetujuan oleh calon responden
dengan menandatangani Inform Consent (Terlampir). Sebelumnya dijelaskan tentang
tujuan penelitian sebelum mengisi kuisioner.
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping ? Berapa banyak ?
 Tidak.
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?

Tidak.

Peneliti
Muhammad Ma’ruf NIM. 1821P0001

Pembimbing :
Ardi Bastian. SKM,MM.,M.Kes NIK. 13.07.09.032

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal

Kediri,
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Mohamad As`ad Efendy, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK. 13.07.12.143