Buku Panduan

Sistem Surveilan Kesehatan-Gizi Ibu dan

Anak

TIM SURVEILAN
JANUARI 2017

UNIVERSITAS ALMA ATA bekerja sama dengan DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANTUL dan JOHNS HOPKINS BLOOMBERG SCHOOL OF
PUBLIC HEALTH, USA
 Daftar Isi

Daftar Isi.............................................................................................................................................. 2
SISTEM SURVEILAN KESEHATAN-GIZI IBU DAN ANAK (SSK-GIA) ........................................................ 3
ALUR SIKLUS INTERGENERASI DALAM SSK-GIA .................................................................................. 5
PROGRAM STUDI DAN BLOK/MATA KULIAH DALAM SSK-GIA.............................................................
6
A. Blok/mata kuliah ......................................................................................................................
6
B. Pembobotan dan Penilaian ......................................................................................................
7
TEKNIS PRAKTIKUM DI LAPANGAN ......................................................................................................
8
A. Peraturan ................................................................................................................................. 8
B. Sanksi ....................................................................................................................................... 9
C. Pemantauan target
sasaran.....................................................................................................10
D. Skenario Kasus ……................................................................................................................. 10
E. Laporan dan Presentasi...........................................................................................................11
F. Penggunaan CommCareHQ ....................................................................................................11
G. Pengisian Nomor Identitas Responden...................................................................................17

LAMPIRAN

2
 SISTEM SURVEILAN KESEHATAN-GIZI IBU DAN ANAK (SSK-GIA)

Kesehatan dan gizi pada ibu dan anak merupakan bagian dari siklus intergenerasi
yang saling mempengaruhi. Masalah yang dapat terjadi dalam siklus ini sangat kompleks
meliputi anemia pada ibu hamil, intra-uterine growth retardation (IUGR), bayi
dengan berat badan lahir rendah (BBLR), stunting, obesitas, dan lain-lain.
Selain itu, permasalahan dalam penyediaan pelayanan kesehatan, pemberian ASI
eksklusif yang belum optimal, serta tingginya kejadian penyakit infeksi merupakan
tantangan yang harus dihadapi di Indonesia.
Dalam penanganannya, masalah kesehatan dan gizi intergenerasi ini membutuhkan
investasi yang berkelanjutan (sustainable) di masyarakat. Intervensi dan tindakan
pencegahan yang tepat dalam 1000 hari pertama kehidupan (windows of opportunity),
bahkan sejak sebelum masa prekonsepsi adalah kesempatan yang baik dalam rangka
mencapai status kesehatan dan gizi yang optimal; menurunkan angka kesakitan dan angka
kematian; serta meningkatkan kualitas sumber daya manusia di masa yang akan datang.
Sistem Surveilan Kesehatan-Gizi Ibu dan Anak (SSK-GIA) merupakan kerja sama
antara Universitas Alma Ata dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, dan
Pemerintah Kabupaten Bantul, serta dukungan teknis dari Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health. Sistem ini bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan dan
gizi ibu dan anak melalui pemantauan secara intensif dimulai sejak wanita usia subur
(WUS) terdaftar sebagai calon pengantin. Calon pengantin ini kemudian diikuti hingga
menjadi ibu hamil, ibu nifas, dan anak mereka mencapai usia 2 tahun. Dengan adanya
pemantauan dalam SSK-GIA, ibu dan anak tersebut dapat diarahkan dengan cepat dan tepat
menuju sistem pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat (Puskesmas, Bidan, Pustu,
dst) sesuai dengan kebutuhan dalam setiap siklus kehidupannya. Selain itu, deteksi
dini permasalahan kesehatan dan gizi juga dapat dilakukan.
Dalam pelaksanaannya, mahasiswa-mahasiswa dalam ruang lingkup bidang
kesehatan (Kebidanan, Ilmu Gizi, Profesi Ners) dan di luar bidang kesehatan Universitas
Alma Ata akan dilibatkan melalui praktikum-praktikum lapangan yang terintegrasi dengan
tahapan siklus dalam SSK-GIA mulai dari calon pengantin wanita, ibu hamil, ibu nifas,
bayi, dan anak usia 2 tahun. Mahasiswa sebagai calon tenaga kesehatan profesional dan
pemangku kebijakan akan terpapar oleh berbagai fenomena kesehatan di masyarakat di

3
bawah bimbingan tenaga kesehatan di masyarakat dan dosen pembimbing lapangan
(community instructor).

4
 ALUR SIKLUS INTERGENERASI DALAM SSK-GIA

Caten
Ibu hamil Ibu nifas Bayi Baduta
wanita

KB

5
 PROGRAM STUDI DAN BLOK/MATA KULIAH DALAM SSK-GIA

A. Blok/mata kuliah

Blok/mata kuliah yang terlibat dalam SSK-GIA dipilih berdasarkan

kesesuaian kompetensi, capaian pembelajaran, dan penugasan di lapangan.

Semester Prodi Blok/Mata sks

Kuliah
5 PSIB PKK 2 (Komunitas) 1
Evidence-based and Nutrition Evaluation: Nutrition
Ganjil 5 0,5
PSIG and Population Health (EBNE)
7 Nutrition Program Planning (NPP) 2
PROFESI Maternitas 1
NERS Anak 1
2 Asuhan Kebidanan Kehamilan 0,5
2 PSIB Kesehatan Masyarakat (Kesmas) 1
4 PKK 1 1
2 Fundamental Nutrition Practice (FNP) 1
Genap
4 Key Skill in Nutrition 1
PSIG
4 Maternal and Child Nutrition (MCN) 1
8 Public Health Placement 3
6 Ners Community Nursing 1

Berdasarkan kesesuaian dengan alur dalam SSK-GIA, maka pemetaan blok

yang terkait dalam setiap tahap meliputi:
Se- Tahapan
Blok/Mata Kuliah
mester Caten KB Bumil Bufas Bayi Baduta Patologis
PKK 2 (Komunitas)
Ganjil EBNE
NPP
Maternitas
Anak
Askeb Kehamilan
Kesmas

6
 PKK 1
Genap
FNP
Key Skill in Nutrition
MCN
Public Health
Placement
Community Nursing

B. Pembobotan dan Penilaian

Bobot praktikum lapangan dalam SSK-GIA per sks setara dengan kegiatan
selama 22 hari (@2 jam). Jadwal turun ke lapangan disesuaikan dengan jadwal
follow-up target sasaran bersama tim.
Penilaian akhir pada praktikum lapangan pada SSG-KIA terdiri dari penilaian:
Bobot penilaian
Komponen Definisi
Subjek Tanpa subjek
Kehadiran Absensi di lapangan 10% 20%
Keaktifan Peer assessment (6%), bimbingan dengan CI (7%), log 20% 30%
book (7%)
Penugasan Pengisian kuesioner target sasaran 30% -
Evaluasi Presentasi dan laporan 40% 50%

7
 TEKNIS PRAKTIKUM DI LAPANGAN

A. Peraturan

Mahasiswa yang tergabung dalam blok/mata kuliah yang terkait SSK-GIA

dikelompokkan dengan mahasiswa dalam blok/mata kuliah atau program studi lain
sebagai tim. Mahasiswa diharapkan:
1. Mengetahui kelompok dan nama anggota di dalam kelompoknya sebelum turun ke
lapangan
2. Mahasiswa dengan tingkat semester yang paling atas dalam kelompoknya
bertanggung jawab sebagai ketua kelompok.
3. Setiap kali turun ke lapangan untuk memantau subjek sasaran, mahasiswa wajib
melaksanakannya dalam kelompok secara bersama-sama, bukan individu.
4. Setiap kali turun ke lapangan, seluruh kegiatan/aktivitas, kendala, dan solusi di
lapangan harus dicatat dalam log book praktikum lapangan dengan bukti tanda-
tangan oleh ketua tim dan pembimbing puskesmas.
5. Bimbingan dengan dosen pembimbing minimal 2 kali per bobot sks, dibuktikan
dengan tanda-tangan dosen pembimbing dalam formulir konsultasi (Lampiran 7).
6. Selain penugasan dalam tim, mahasiswa dapat menerima tugas lain secara
individu sesuai dengan ketentuan dalam blok/mata kuliah masing-masing.
7. Mahasiswa yang diizinkan tidak mengikuti kegiatan surveilan hanya mahasiswa
yang sakit dengan disertai surat keterangan sakit dari dokter pada hari yang
ditinggalkan dan mahasiswa yang mendapat musibah dengan terlebih dahulu melapor
kepada ketua tim dan dosen supervisor lapangan. Ketua tim wajib melaporkan ke
pihak puskesmas (Bidan/ Ahli Gizi).
8. Mengenakan pakaian yang rapi menutup aurat dan tidak diperkenankan
menggunakan make-up dan perhiasan yang berlebihan
9. Setiap tim wajib membawa minimal 1 (satu) unit android sebagai instrumen
kuesioner yang dilengkapi dengan fasilitas jaringan internet.
10. Saat pertama kali bertemu calon subjek, setiap tim harus menjelaskan kepada
subjek mengenai tujuan pemantauan subjek dengan menggunakan “lembar
penjelasan” dan kesediannya untuk mengikuti kegiatan surveilan dengan pengisian
“informed consent” yang telah disediakan.

8
11. Dalam pengisian kuesioner, mahasiswa menanyakan pertanyaan yang sesuai dengan
kompetensinya masing-masing (bidan/gizi/perawat) dan dilaksanakan sesuai instruksi
kuesioner.

12. Mengisikan informasi yang sebenar-benarnya mengenai diri responden menggunakan

data primer maupun sekunder sesuai dengan kebutuhan (tahapan follow up), tanpa
merekayasa data

13. Follow up dilakukan dengan memperhatikan critical point yang telah ditentukan
(Lampiran 18. Critical Point Follow-Up)
13. Menjaga komunikasi yang baik antar kelompok dalam diskusi tim dan tugas di
lapangan. Mahasiswa dalam 1 (satu) tim wajib saling membantu dan mengingatkan
apabila terdapat kesulitan dan kekeliruan dalam pelaksanaan surveilan.
14. Masing-masing tim wajib menyusun laporan akhir mengenai scenario kasus yang
diberikan dengan analisis menyeluruh dari segi asuhan kebidanan, gizi, dan
keperawatan sesuai dengan kompetensi mahasiswa dalam 1 (satu) kelompok.
15. Apabila menemui kendala yang tidak dapat diselesaikan sendiri baik di lapangan atau
dalam penyusunan laporan, maka mahasiswa dapat berkonsultasi dengan dosen
supervisor lapangan atau dosen pembimbing yang telah ditentukan.
16. Tiap-tiap mahasiswa akan mempertanggungjawabkan/mempresentasikan laporan hasil
analisis yang sesuai dengan kompetensinya pada waktu yang ditentukan dengan
review dari tim dosen penguji di lingkungan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Alma Ata. Syarat presentasi adalah menghadiri minimal 3 presentasi dari tim lain
17. Penilaian dalam kegiatan surveilans akan menjadi bagian dalam penilaian mata
kuliah/blok yang berkaitan.
18. Shift jaga mahasiswa dalam 1 hari ada 2 kali yaitu pukul 07.30- 10.00 dan 09.30-
12.30 WIB.

B. Sanksi

1. Apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib yang berlaku maka mahasiswa yang
bersangkutan akan dikenai sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.
2. Mahasiswa yang mangkir dari tugas (pengumpulan data lapangan maupun
pembuatan laporan) akan dikenai sanksi tidak mendapatkan nilai mata kuliah/blok
yang terkait.

9
 3. Mahasiswa yang didapati melakukan pelanggaran etika di lapangan akan
mendapatkan pembinaan dari dosen pembimbing dan masuk dalam pantauan atau
sesuai dengan berat ringannya pelanggaran yang dilakukan.

C. Pemantauan target sasaran

Setiap tim bertanggung jawab untuk memantau subjek sasaran. Dalam

memantau subjek, mahasiswa diharapkan:
1. Memperkenalkan diri dan tujuan melalui lembar penjelasan kepada
subjek (bagi subjek yang baru masuk ke dalam sistem)
2. Memohon kesediaan untuk menjadi subjek dalam pemantauan SSK-
GIA melalui informed consent (bagi subjek yang baru masuk ke dalam
sistem)
3. Memohon kesediaan subjek untuk menempelkan stiker SSK-GIA di
rumahnya (bagi subjek yang baru masuk ke dalam sistem)
4. Mengatur jadwal kunjungan dengan tim dan subjek sasaran
5. Memastikan bahwa subjek tidak lepas dari pantauan dengan
menjaga komunikasi yang baik dengan tim dan subjek sasaran
Setiap tim minimal harus mempunyai handphone berbasis android atau jenis lain
yang kompatibel dengan aplikasi CommcareHQ untuk mengambil data dari subjek
sasaran. Pertanyaan dalam kuesioner elektronik tersebut ditanyakan sesuai dengan
kompetensi masing-masing mahasiswa, misalnya: pertanyaan mengenai penggunaan
alat KB akan ditanyakan oleh mahasiswa kebidanan. Pertanyaan yang tidak
dapat terjawab oleh subjek sasaran, harap dicari melalui data sekunder yang ada di
Puskesmas atau fasilitas kesehatan lain, misalnya: data tentang tinggi fundus dan
rekam medis lainnya.

D. Skenario Kasus

Pada setiap blok yang terkait dengan praktikum lapangan surveilan akan
diberikan skenario kasus (dapat diunduh melalui e-learning) sebagai integrasi
kompleksitas masalah dalam setiap alur surveilan di lapangan. Setiap tim akan
mendapat satu buah kasus yang akan diselesaikan bersama-sama dengan anggotanya.
Kasus tersebut mencakup berbagai permasalahan kesehatan dari segi kebidanan, ilmu
gizi, dan ilmu keperawatan. Mahasiswa dapat menghubungi tim dosen
pembimbing untuk membantu memberikan arahan dalam pengerjaannya.
10
 Dalam penyelesaiannya, mahasiswa bidan akan membuat asuhan kebidanan,
mahasiswa gizi akan membuat asuhan gizi, dan mahasiswa keperawatan akan
membuat asuhan keperawatan. Dari asuhan-asuhan tersebut, seluruh anggota tim
dapat berdiskusi dan saling bertukar pikiran untuk menemukan intervensi yang
tepat bagi pasien. Laporan dan presentasi dibuat oleh tim yang akan diujikan pada
presentasi bersama dosen-dosen penguji.

E. Laporan dan Presentasi

Laporan dan presentasi dibuat oleh tim dari skenario kasus yang
diberikan. Adapun format laporan tersebut adalah:
a. HALAMAN JUDUL
b. PENDAHULUAN
c. TINJAUAN PUSTAKA
d. ASUHAN KEBIDANAN/GIZI/KEPERAWATAN yang berisi:
- Identitas subjek
- Anamnesis/assessment
- Diagnosis
e. Usulan intervensi, monitoring, dan evaluasi berbasis IPE (inter-
professional education)
f. PEMBAHASAN
g. KESIMPULAN DAN SARAN
h. DAFTAR PUSTAKA

F. Penggunaan CommCareHQ

Surveilans Gizi-Kesehatan Ibu dan Anak di Kecamatan Sedayu oleh

Universitas Alma Ata Yogyakarta adalah sebuah kegiatan pendataan secara
berkelanjutan yang akan menjadi dasar dalam penentuan kebijakan dan intervensi
kesehatan bagi ibu dan anak. Untuk menunjang kegiatan ini digunakan aplikasi
CommcareHQ yang akan memudahkan mahasiswa/petugas lapangan dalam
pengumpulan data di masyarakat.

Beberapa langkah dalam penggunaan aplikasi CommcareHQ yaitu :

1. Pastikan Anda memiliki Gadget/handphone dengan spesifikasi Java/andoid

11
2. Pastikan gadget/handphone Anda telah dilengkapi dengan jaringan internet yang
diperlukan untuk proses instalasi aplikasi dan pengiriman data yang telah
Anda kumpulkan di lapangan
3. Download aplikasi CommcareHQ dari Google Play Store

12
4. Setelah instalasi aplikasi berhasil, Anda akan diminta untuk memasukkan kode URL
dari aplikasi program yang akan digunakan. Masukan kode 2jBECm9 dan klik
“install”
5. Setelah instalasi aplikasi program berhasil, Anda perlu memasukan user name dan
password sebagai identitas pengisi kuesioner. Isikan dengan user name dan password
yang sudah dibagikan untuk kelompok Anda masing-masing. Perhatian! :
gunakanlah username dan password sesuai dengan yang telah ditentukan. Kegiatan
kelompok Anda akan dipantau melalui akun tersebut.
6. Setelah berhasil log-in ke dalam kuesioner Commcare, silahkan mengisi kuesioner
sesuai dengan data yang Anda peroleh dari responden yang Anda temui. Perhatian!
: jika data telah Anda kirimkan ke server, maka data tidak dapat diedit kembali.
Pastikan data yang Anda isikan adalah data yang baik dan benar.
7. Apabila ada perubahan/perbaikan yang dilakukan oleh admin terhadap formulir
commcare dan Anda mendapatkan kode URL yang baru, maka yang harus Anda
lakukan adalah membersikan terlebih dahulu data aplikasi program yang telah ada
sebelumnya dengan cara:
a. Setting
b. Apps
c. Commcare
d. Clear data

13
e. Kembali buka aplikasi Commcare dan masukan URL yang baru
f. Langkah selanjutnya sama dengan tahapan penggunaan aplikasi Commcare.

Terminasi

14
15
G. Pengisian Nomor Identitas Responden
Daftar kode desa dan dukuh di Kecamatan Sedayu:

Kode Desa
1. Desa Argodadi 2. Desa Argorejo 3. Desa Argomulyo 4. Desa Argosari
Kode Pedukuhan Kode Pedukuhan Kode Pedukuhan Kode Pedukuhan
01. Dumpuh 01. Kalakan 01. Puluhan 01. Kalijoho
02. Dingkikan 02. Semampir 02. Kemusuk Lor 02. Klangen
03. Ngepek 03. Kepuhan 03. Kemusuk Kidul 03. Tapen
04. Cawan 04. Polaman 04. Srontakan 04. Botokan
05. Bakal 05. Senowo 05. Samben 05. Gunung Mojo
06. Demangan 06. Gunungpolo 06. Sengon karang 06. Jambon
07. Bakal Dukuh 07. Sundikidul 07. Watu 07. Tonalan
08. Sukohardjo 08. Bandut Lor 08. Panggang 08. Gayam
09. Sumberan 09. Bandut Kidu 09. Karanglo 09. Jaten
10. Selogedong 10. Metes 10. Pedes 10. Jurug
11. Sungapan Dukuh 11. Pendul 11. Plawonan 11. Gubug
12. Sungapan 12. Pereng wetan 12. Surobayan 12. Sedayu
13. Kadibeso 13. Ngentak 13. Kaliurang 13. Pedusan
14. Brongkol 14. Kaliberot

Format pengisian no.id responden :

Nomor ID responden terdiri dari 9 digit, dengan ketentuan pengisian sebagai berikut:
a. 1 digit pertama diisi dengan kode desa (1 s/d 4)
b. 2 digit berikutnya diisi dengan kode dukuh
c. 2 digit setelahnya diisi dengan no.RT alamat responden, dan
d. 4 digit terakhir diisi sesuai dengan nomor urut responden seperti terakam dalam buku
ID yang diletakkan di Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kode Desa Kode Dukuh RT Kode Responden (Urut)

17
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Pembagian Kelompok Surveilans Periode I (23 Januari-18 Februari 2017)

Lampiran 2 : Jadwal Surveilan Periode 23 Januari-18 Februari 2017
Lampiran 3 : Pembagian Kelompok Surveilans Periode II (27 Februari- 15 Juli 2017)
Lampiran 4 : Jadwal Surveilans Periode II (27 Februari- 15 Juli 2017)
Lampiran 5 : Soal Skenario Kasus
Lampiran 6 : Jadwal Presentasi Skenario Kasus
Lampiran 7 : Contoh Format Penulisan Halaman Judul
Lampiran 8 : Contoh Format Penulisan Halaman Persetujuan
Lampiran 9 : Contoh Format Penulisan Halaman Pengesahan
Lampiran 10 : Lembar Catatan Bimbingan
Lampiran 11 : Lembar Penilaian Peer Assessment
Lampiran 12 : Presensi Seminar Skenario Kasus Surveilans
Lampiran 13 : Lembar Penilaian Presentasi Kasus
Lampiran 14 : Logbook Kegiatan Surveilans
Lampiran 15 : Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek
Lampiran 16 : Persetujuan Keikutsertaan
Lampiran 17 : Tugas dan Tanggungjawab Dosen dan Supervisor
Lampiran 18 : Tugas dan Tanggungjawab Ketua Tim Surveilans
Lampiran 19 : Critical Point Follow-Up
Lampiran 20 : Daftar Pembimbing dan Supervisor
LAMPIRAN
Lampiran 1
PEMBAGIAN KELOMPOK, DOSEN PEMBIMBING, DAN SUPERVISOR
PERIODE 23 JANUARI-18 FEBRUARI 2017

TIM PRODI NAMA MAHASISWA PEMBIMBING SUPERVISOR

PSIG SEMESTER 8 CAHYANINGTYAS ISWIDIATI
PSIB SEMESTER 2 AMALIA RAMADHANI
1 NERS A PURWOREJO NIMAS ARUM SETYANINGSIH
PSIG SEMESTER 4 FENIA NURUL AFRIANI
NERS B MOJOKERTO ELSA VIRGIN
PSIG SEMESTER 8 CHERDITA PARASITA SANTI
PSIB SEMESTER 2 DYAH AJENG
2 NERS B MOJOKERTO IRFAN DWI
PSIG SEMESTER 4 IKA PURWATI
NERS A PURWOREJO DANU WILDAN
1.  Oktaviana Maharani, SST.,
PSIG SEMESTER 8 HESTI TRI NURMAWANTI
M.Kes (PSIB) 1. Oktaviana Maharani, SST.,
PSIB SEMESTER 2 EVI RUSMIYATI
2. Effatul Affifah SST., MPH M.Kes (PSIB)
3 NERS B MOJOKERTO DELI SELPIANTI (PSIG) 2. Effatul Affifah SST., MPH
NERS A PURWOREJO NOR KHALIDAH HESTI W 3. Sulistyowati, Ns., S.Kep. (PSIG)
NERS B MOJOKERTO RAHMAT TEAPON M.Kep (NERS)
PSIG SEMESTER 8 ISMI LESTARI MAAJID
PSIB SEMESTER 2 UMI NUR FADDINI
4
NERS A PURWOREJO ANGGI WIRANTI
PSIG SEMESTER 2 AINUN MANINDA
PSIG SEMESTER 8 KHASANATUN MASRUROH
PSIB SEMESTER 2 YURODAH TIKA
5
NERS A PURWOREJO ABDUL ROSID APRIANTO
PSIG SEMESTER 2 AMALIA NUR AZIZAH
PSIG SEMESTER 8 LIS NIROTUNNISA
6
PSIB SEMESTER 4 ANASTASARI
 NERS A PURWOREJO ABDUL ROKHIM MUSTHOFA
PSIG SEMESTER 2 DEVI IRAWATI
PSIG SEMESTER 8 MEIDYTA INTAN HARDONO
PSIB SEMESTER 4 AYU RYAN
7
NERS A PURWOREJO PURNAWIRAWATI
PSIG SEMESTER 4 RIZA IWANDA
PSIG SEMESTER 8 MUKTI RAHAYU
PSIB SEMESTER 4 CORNELIA
8
NERS A PURWOREJO MOCHAMAD MAFTU'IN
PSIG SEMESTER 2 IMELDA VICY
PSIG SEMESTER 8 NURMELATIPUTIH
PSIB SEMESTER 4 ERNI IDAYANTI
9
NERS A PURWOREJO PANCA WURIHASTUTI
PSIG SEMESTER 4 REZA EKA SAFITRI
PSIG SEMESTER 8 OLVI ARIANI
PSIB SEMESTER 4 NOVIA RAHMA AFFANDI
10
NERS B PURWOREJO YENI FATIMAH 1.  Arantika Meidya P, SST,
PSIG SEMESTER 2 MUSMACHOMAH M.Kes (PSIB) 1.  Arantika Meidya P, SST,
PSIG SEMESTER 8 RIZKA QURROTA'YUN 2. Herni Dwi Herawati, S. Gz., M.Kes (PSIB)
PSIB SEMESTER 4 NUNING IKA PURWANDARI MPH (PSIG) 2. Herni Dwi Herawati, S.Gz.,
11 3. Ns. Siti Fatimah, S.Kep., MPH (PSIG)
NERS B PURWOREJO RAHAYU LESTARI FORTUNE
PSIG SEMESTER 4 RACHMASARI AYUNINGTYAS MMR (NERS)
PSIG SEMESTER 8 SEPTI SUSILOWATI
PSIB SEMESTER 4 RINNY RACHMAWATI
12
NERS B PURWOREJO KANELLA AYU WULANUARI
PSIG SEMESTER 4 NADIA MUSTHOFA
PSIG SEMESTER 8 SISKA ARIFTIANA
13
PSIB SEMESTER 4 SRI PURWANINGSIH
 NERS B PURWOREJO NURHIDAYATI
PSIG SEMESTER 2 NADA SYAFA ANGGESTA
PSIG SEMESTER 8 SURYANTI
PSIB SEMESTER 4 SUMI KUSNANTI
14
NERS B PURWOREJO DITA DALU MULYANI
NERS B MOJOKERTO MUSMULIADI
PSIG SEMESTER 8 UMI MUSLIMAH
NERS B PURWOREJO FIKRY RIZKI
15
NERS B MOJOKERTO ERIC JUNIARTO
PSIG SEMESTER 2 NOVITA KURNIASTUTI
PSIG SEMESTER 8 WIWIK WIDAYATI
NERS B PURWOREJO ERNA PUSPITAWATI
16 NERS B PURWOREJO RIDWAN
NERS B MOJOKERTO BADRIADI
PSIG SEMESTER 4 MARDIATUS SADIAH
Lampiran 2
JADWAL SURVEILAN PERIODE 23 JANUARI-18 FEBRUARI 2017

JADWAL PUSKESMAS SEDAYU I

  JANUARI FEBRUARI
  Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim
SENIN 23 1 30 5 6 1 13 5
    2   6   2   6
SELASA 24 3 31 7 7 3 14 7
    4   8   4   8
RABU 25 5 1 1 8 5 15 1
    6   2   6   2
KAMIS 26 7 2 3 9 7 16 3
    8   4   8   4
JUM'AT 27 1 3 5 10 1 17 5
    2   6   2   6
SABTU 28 3 4 7 11 3 18 7
    4   8   4   8

JADWAL PUSKESMAS SEDAYU II

  JANUARI FEBRUARI
  Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim
SENIN 23 9 30 13 6 9 13 13
    10   14   10   14
SELASA 24 11 31 15 7 11 14 15
    12   16   12   16
RABU 25 13 1 9 8 13 15 9
    14   10   14   10
KAMIS 26 15 2 11 9 15 16 11
    16   12   16   12
JUM'AT 27 9 3 13 10 9 17 13
    10   14   10   14
SABTU 28 11 4 15 11 11 18 15
    12   16   12   16
Lampiran 3
JADWAL SURVEILAN PERIODE 20 FEBRUARI- 15 JULI 2017 JADWAL SURVEILAN PERIODE 20 FEBRUARI- 15 JULI 2017
PUSKESMAS SEDAYU I PUSKESMAS SEDAYU II
     
TIM PRODI NAMA MAHASISWA TIM PRODI NAMA MAHASISWA
PSIG SMT 8 ADI PRASETYO PSIG SMT 4 DEWI SAFIRA
1 PSIB SMT 2 AINUN AYU ANGGRAINI PSIB SMT 4 RIZKA KURNIATI
1
NERS A I SALMI TAENA PSIG SMT 2 IKA WINDI ASTUTI
PSIG SMT 8 WALIDATUS SAKINAH NERS C I FAJRI RUSLI
2 PSIB SMT 2 AYU LESTARI PSIG SMT 4 SARI ARSY WAHYUNI
NERS A I NURUL JANATI PSIB SMT 4 SUPREHATIN
2
PSIG SMT 8 AFRIDA NURHIDAYATI PSIG SMT 2 YUNA MARATUL ALIFA
3 PSIB SMT 2 DAHLIA ISAN NERS C I RENI DWI ARYAWATI
NERS A I AYULIANA PSIG SMT 4 DWI NURUL OKTAVIYANTI
PSIG SMT 8 ANGGUN FITRIA LESTARI PSIB SMT 4 TASYA MAULIA HANI
3
4 PSIB SMT 2 DIANA ARI SUSANTI PSIG SMT 2 IKE KARTINI WULANDARI
NERS A I LA ODE ILHAM NERS CI FIAN MAWAR YUNIAR
PSIG SMT 8 ANGGUN PUTRI LESTARI PSIG SMT 4 EKA SAVITRI
5 PSIB SMT 2 DWI CANDRA AMBAR WATI PSIB SMT 4 MAHARANI FITRI PURWA
4
NERS A I INDRA PERMANA PSIG SMT 2 ILYUL MUSTAFIDAH
PSIG SMT 8 CHOIRUN NISA' NERS C I SARINI RASYID
6 PSIB SMT 2 DWI MARINI PSIG SMT 4 ELA WINARSIH
NERS A I WINDY AGUSTIA NINGSIH PSIB SMT 4 FATMAWATI
5
PSIG SMT 8 DANI ISMAYANTI PSIG SMT 2 IRNA NUR HASANAH
7 PSIB SMT 2 ERMA TRIA EVITA NERS C I FATIMAH
NERS A I RIDO UTAMA PSIG SMT 4 FAJRIATUL ISNAINI
PSIG SMT 8 DWI MURNIYATI 6 PSIB SMT 4 GUSYANTI
8
PSIB SMT 2 IFFATUL MUNA AZZAHRA PSIG SMT 2 MELI
 NERS A I FITRIA NERS C I SIGIT EKO PRASETYO
PSIG SMT 8 ELLA EKA PARAMUDITA PSIG SMT 4 FAUZIAH NURFATIMAH AZZAHRO
9 PSIB SMT 2 INGE ANGGRAENI PSIB SMT 4 N
7
NERS A 2 SALMI TAENA PSIG SMT 2 MELY WIDIYANTI
PSIG SMT 8 ERNAWATI NERS C I NARI RATI
10 PSIB SMT 2 LILI APRIANI PSIG SMT 4 HANDRIYANA FEBRI DAMAYANTI
NERS A 2 NURUL JANATI PSIB SMT 4 ASRIANTI SABADIA
8
PSIG SMT 8 EVA MIRA SANTIKA PSIG SMT 2 METI MENTARI H.
11 PSIB SMT 2 LILIS SULALAH NERS C I AFAIT EFENDI BIN
NERS A 2 AYULIANA PSIG SMT 4 LISTYOWATI
PSIG SMT 8 FITHRI HIDAYATI PSIB SMT 4 BAIQ CANDRA APRIASTUTI SASMITA
9
12 PSIB SMT 2 LULU ATUN NAFISAH PSIG SMT 2 MUHAMMAD ILHAM
NERS A 2 LA ODE ILHAM NERS C I PUGUH SETIAWAN
PSIG SMT 8 ISTILA'A KHAIROTUN NISA PSIG SMT 4 INDAH NURMA NUR RIDWAN
PSIB SMT 2 NABILA FIRSTIANINGRUM PSIB SMT 4 AYUNI SUNDARI
13 10
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR PSIG SMT 2 KHOMSA FADHILAH ALHAKIM
NERS A 2 INDRA PERMANA NERS D I ALIP SUJATMIKO
PSIG SMT 8 USWATUN HASANAH PSIG SMT 4 KINANTI
PSIB SMT 2 REGINA NORMA AMANDA A.P 11 PSIG SMT 2 LINDA KARINA
14
NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI NERS D I LIS ADEKAYANTI
NERS A 2 WINDY AGUSTIA NINGSIH PSIG SMT 4 RIA SUCI ANGGRAINI
PSIG SMT 8 LIEYAN NURFIKASARI 12 PSIG SMT 2 NATASYA FIKADILA
PSIB SMT 2 RENI LESTARI ARUMSASI NERS D I RIMA NUR ANJARARUM
15
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI PSIG SMT 4 RIA ANDRIYANA
NERS A 2 RIDO UTAMA 13 PSIG SMT 2 NIMAS NAHLATI AMALIA
PSIG SMT 8 M. MUFAQQIHUDDIN EL FARUQ NERS D I MUJIASIH
16 PSIB SMT 2 RISA MARSELINA PSIG SMT 4 RETNO WULANDARI
14
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO PSIG SMT 2 RIZKI ISNANI PUTRI
 NERS A 2 FITRIA NERS D I ARIEF RAKHMAN
PSIG SMT 8 WULAN AYU LARASATI PSIG SMT 4 RIDASASIH APRILIANA HAZIZAH
17 NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON 15 PSIG SMT 2 ARI DWITASARI
NERS A 3 SALMI TAENA NERS D I TRI ELLA OKTAVYANA
PSIG SMT 8 FACHRUDDIN MAKHFUDZ ZAIN PSIG SMT 4 RIZALIYA
PSIB SMT 2 SAMIRNA KARMIATI M.SUBA 16 PSIG SMT 2 SISKA AYU ANDITA
18
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI NERS D I IRWAN WALLY
NERS A 3 NURUL JANATI PSIG SMT 4 RISYA NUR ROSYIDA
PSIG SMT 8 FEMADONA MUTYA PRAMESWARI 17 PSIG SMT 2 ARJUNIATI
PSIB SMT 2 SETYA MAULA DINI KR. NERS D I TRI HARYANTO
19
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR PSIG SMT 4 RISTI CAHYANI
NERS A 3 AYULIANA 18 PSIG SMT 2 SITI AMINAH
PSIG SMT 8 MIA ERVINA NERS C 2 FAJRI RUSLI
PSIB SMT 2 TIFANNY MONICA PSIG SMT 4 QODRI ALFIAN NASHRULLOH
20
NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI 19 PSIG SMT 2 AYUNI SANDINA
NERS A 3 LA ODE ILHAM NERS C 2 RENI DWI ARYAWATI
PSIG SMT 8 NADYA NOOR HIDAYAH PSIG SMT 4 PRISMA ELVISTARIA
PSIB SMT 2 TITIN SUBEKTI ASTUTI 20 PSIG SMT 2 SITI FATIMAH MIFTAKHUL JANAH
21
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI NERS C 2 FIAN MAWAR YUNIAR
NERS A 3 INDRA PERMANA PSIG SMT 4 DYAH AYU LARASATI KP
PSIG SMT 8 RATNA DWI ASTUTI 21 PSIG SMT 2 BAROKAH ISTIQOMAH
PSIB SMT 2 TRIMARDIYAH NERS C 2 SARINI RASYID
22
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO PSIG SMT 4 PRAMESTI INDANA ZULLFA
NERS A 3 WINDY AGUSTIA NINGSIH 22 PSIG SMT 2 FIRA NAFISAH
PSIG SMT 8 OKTA DAMAINI NERS C 2 FATIMAH
PSIB SMT 2 ZULAIHA MARASABESSY PSIG SMT 4 NURUL SYUHADA
23
NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON 23 PSIG SMT 2 UMI SANGADAH
NERS A 3 RIDO UTAMA NERS C 2 SIGIT EKO PRASETYO
 PSIG SMT 8 RIFQI NIHAYATUL JAESYI PSIG SMT 4 NURUL BADRIATI
PSIB SMT 2 YUNIA SIWI RETNO WULAN 24 PSIG SMT 2 FARHATUN NAZILLAH
24
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI NERS C 2 NARI RATI
NERS A 3 FITRIA PSIG SMT 4 NUR KHASANAH
PSIG SMT 8 SEVIA DWI SURYANTI 25 PSIG SMT 2 SORAYA MARIA ULFAH FUADI
25 NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR NERS C 2 AFAIT EFENDI BIN
PSIB SMT 2 YULIATI SETYA NINGRUM PSIG SMT 4 NISA TAQINA
PSIG SMT 8 SITI ASIYAH 26 PSIG SMT 2 CANDRIKAYANI J. IDU
26 NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI NERS C 2 PUGUH SETIAWAN
PSIB SMT 2 UMI HABIBAH PSIG SMT 4 NINDI CAHYANI RACHMAWATI
PSIG SMT 8 SULGIAH 27 PSIG SMT 2 SORRA MILWAYANI SEPTIYANA
27 NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI NERS D 2 ALIP SUJATMIKO
PSIB SMT 2 REGITA JULIYANTI PSIG SMT 4 MINAWATI MAHAMAYU
PSIG SMT 8 SITI SULIYAH 28 PSIG SMT 2 SRI WAHYUNI
28 NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO NERS D 2 LIS ADEKAYANTI
PSIB SMT 4 DYAH WAHYU UTAMI PSIG SMT 4 MARDIYATUS SADIYAH
PSIG SMT 8 TIA SUSMALA DEWI 29 PSIG SMT 2 EKA NURYANDINI
29 NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON NERS D 2 RIMA NUR ANJARARUM
PSIB SMT 4 SUTAN TINAH PSIG SMT 4 LULUK SEPTIANINGSIH
PSIG SMT 8 TRI SULISTYANINGSIH 30 PSIG SMT 2 TRIA DANA AULIANTI
30 NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI NERS D 2 MUJIASIH
PSIB SMT 4 JOIE VILLA MARLIANI SOFTI RATT PSIG SMT 4 LENI YULITA ANGGREANI
PSIG SMT 4 RIZKY HERNING RAMADHANI 31 PSIG SMT 2 ERY NURAINI
PSIB SMT 4 ANA LUTFIA PUTRI NERS D 2 ARIEF RAKHMAN
31
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR PSIG SMT 4 M. ROBBY ALKARIRIN
PSIB SMT 2 RUSDIANTI 32 PSIG SMT 2 ULFAH MAHARDIKA PRAMONO PUTRI
PSIG SMT 4 APRIANI NUPURA NERS D 2 TRI ELLA OKTAVYANA
32
PSIB SMT 4 NIMATUL JANNAH 33 PSIB SMT 4 IMELDA SEPTI
 NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI PSIG SMT 2 RIZKI ISNANI PUTRI
PSIG SMT 4 ABAL KHAIR A. SAID NERS D 2 IRWAN WALLY
33 PSIB SMT 4 BAROKAH PSIB SMT 4 GHITA KIRANINGTYAS
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI 34 PSIG SMT 2 REGINA JULIANA
PSIG SMT 4 ROSMANILA NERS D 2 TRI HARYANTO
34 PSIB SMT 4 SULUNG PUTRI LANGEN SARI PSIB SMT 4 ANA PERMATA SARI
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO PSIG SMT 2 REGI RIKA MAWAR SARI
35
PSIG SMT 4 ANDRIANI AMRI NERS C 3 FAJRI RUSLI
PSIB SMT 4 LNI YUNITA SARI NERS C 3 RENI DWI ARYAWATI
35
PSIG SMT 2 ALFIANA DWI TYAS NINGSIH PSIB SMT 4 FITRIA NURHASANAH
NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON PSIG SMT 2 RATNA NIRWANA
PSIG SMT 4 SARIPAH AINI 36 PSIG SMT 4 WULAN PURNAMASARI
PSIB SMT 4 VIRONISA AGUSTINA NERS C 3 FIAN MAWAR YUNIAR
36
PSIG SMT 2 ANINDYA RESWARI HSB NERS C 3 SARINI RASYID
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI PSIB SMT 4 FITRI HANDAYANI
AZHARI SILVIA NOVITA
PSIG SMT 4 PSIG SMT 2
ANGGRAENI RANITA MAULIDAH
37 37
PSIB SMT 4 MARDIANA PSIG SMT 4 YUNI NIZLI
PSIG SMT 2 ANNEESHA KARTIKA SARI NERS C 3 FATIMAH
PSIG SMT 4 SRI ROSITA APRILIANI NERS C 3 SIGIT EKO PRASETYO
38 PSIB SMT 4 TRI WULANDARI PSIB SMT 4 NOERKHALISA ZEALAIKHA FIRDAUSY
PSIG SMT 2 ARFA PSIG SMT 2 QYQY TAZKIYYAH
PSIG SMT 4 BRYGITA BEKTI HANDAYANI 38 PSIG SMT 4 YUNITA ELNIANI
39 PSIB SMT 4 NURHASANAH NERS C 3 NARI RATI
PSIG SMT 2 UUN PURWASIH NERS C 3 AFAIT EFENDI BIN
PSIG SMT 4 VIQI ANGGI RESTIYANA PSIB SMT 4 NUR ROHMAWATI
40 PSIB SMT 4 RETNO WULANDARI 39 PSIG SMT 2 PUJI UTAMI TRI HASTUTI
PSIG SMT 2 IIM IMAS PSIG SMT 4 WULAN PURNAMASARI
 PSIG SMT 4 ANGGIT SEKAR MAWARNI NERS C 3 PUGUH SETIAWAN
41 PSIB SMT 4 OLIVIA MEILANA NERS D 3 ALIP SUJATMIKO
PSIG SMT 2 HASNI HADIYATI RAHMI PSIB SMT 4 RONAWITA UTAMI
PSIG SMT 4 WIJI DYAH FITRIYANI PSIG SMT 2 NURHASANAH
42 PSIB SMT 4 RISKAWATI MASRUDIN 40 PSIG SMT 4 SARI ARSY WAHYUNI
PSIG SMT 2 YULIANTI NERS D 3 LIS ADEKAYANTI
NERS D 3 RIMA NUR ANJARARUM
PSIB SMT 4 RATNA KRISTINA
PSIG SMT 2 NUGRAHENI PUTRI SWASTIKA
41 PSIG SMT 4 EMILIA SEPTIANI
NERS D 3 MUJIASIH
NERS D 3 ARIEF RAKHMAN
PSIB SMT 4 DINARUM
PSIG SMT 2 ALEN JINGGA
42 NERS D 3 TRI ELLA OKTAVYANA
NERS D 3 IRWAN WALLY
NERS D 3 TRI HARYANTO

Lampiran 4
 JADWAL SURVEILAN PERIODE 27 FEBRUARI- 15 JULI 2017
PUSKESMAS SEDAYU I
MARET APRIL MEI JUNI JULI
HARI
Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim
27 13 6 25 13 37 20 7 27 19 3 31 10 1 17 13 24 25 30 37 7 7 14 19 21 31 27 1 3 13 10 25 17 37 24 7 30 19 7 31 14 1
SENIN
14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2
28 15 7 27 14 39 21 9 28 21 4 33 11 3 18 15 25 27 1 39 8 9 15 21 22 33 28 3 4 15 11 27 18 39 25 9 1 21 8 33 15 3
SELASA
16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4
1 17 8 29 15 41 22 11 29 23 5 35 12 5 19 17 26 29 2 41 9 11 16 23 23 35 29 5 5 17 12 29 19 41 26 11 2 23 9 35
RABU
18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36
2 19 9 31 16 1 23 13 30 25 6 37 13 7 20 19 27 31 3 1 10 13 17 25 24 37 30 7 6 19 13 31 20 1 27 13 3 25 10 37
KAMIS
20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38
3 21 10 33 17 3 24 15 31 27 7 39 14 9 21 21 28 33 4 3 11 15 18 27 25 39 31 9 7 21 14 33 21 3 28 15 4 27 11 39
JUM'AT
22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40
4 23 11 35 18 5 25 17 1 29 8 41 15 11 22 23 29 35 5 5 12 17 19 29 26 41 1 11 8 23 15 35 22 5 29 17 5 29 12 41
SABTU
24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42

TANGGAL 27 MARET-27 MEI 2017 : NERS A MOJOKERTO

SURVEILANS KELOMPOK NERS MOJOKERTO B

JADWAL SURVEILAN PERIODE 27 FEBRUARI- 15 JULI 2017

PUSKESMAS SEDAYU II
MARET APRIL MEI JUNI JULI
HARI
Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim Tgl Tim
27 13 6 25 13 37 20 7 27 19 3 31 10 1 17 13 24 25 30 37 7 7 14 19 21 31 27 1 3 13 10 25 17 37 24 7 30 19 7 31 14 1
SENIN
14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2
28 15 7 27 14 39 21 9 28 21 4 33 11 3 18 15 25 27 1 39 8 9 15 21 22 33 28 3 4 15 11 27 18 39 25 9 1 21 8 33 15 3
SELASA
16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4
1 17 8 29 15 41 22 11 29 23 5 35 12 5 19 17 26 29 2 41 9 11 16 23 23 35 29 5 5 17 12 29 19 41 26 11 2 23 9 35
RABU
18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36
2 19 9 31 16 1 23 13 30 25 6 37 13 7 20 19 27 31 3 1 10 13 17 25 24 37 30 7 6 19 13 31 20 1 27 13 3 25 10 37
KAMIS
20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38 8 20 32 2 14 26 38
3 21 10 33 17 3 24 15 31 27 7 39 14 9 21 21 28 33 4 3 11 15 18 27 25 39 31 9 7 21 14 33 21 3 28 15 4 27 11 39
JUM'AT
22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40 10 22 34 4 16 28 40
4 23 11 35 18 5 25 17 1 29 8 41 15 11 22 23 29 35 5 5 12 17 19 29 26 41 1 11 8 23 15 35 22 5 29 17 5 29 12 41
SABTU
24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42 12 24 36 6 18 30 42

TANGGAL 10 APRIL-10 JUNI 2017 : NERS CD PURWOREJO

Lampiran 5 SOAL SKENARIO KASUS
SOAL NO.1 ( untuk Tim 1-4, 24-28)

Seorang calon pengantin wanita berusia 22 tahun datang ke Puskesmas mengatakan ingin
mendapatkan imunisasi TT sebagai syarat pengurusan pernikahan. Pada kegiatan anamnesa
diperoleh informasi bahwa wanita tersebut memiliki riwayat penyakit yang pernah
diderita keluarga adalah diabetes mellitus dan saat ini kedua calon pengantin lebih menyukai
makanan yang digoreng serta sama - sama hobi makan sate kambing. Berat badan caten
tersebut adalah 70 kg dan tinggi badan 160 cm. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang,
ditemukan kadar HCG urine (-). Dari hasil recall 24 jam diketahui bahwa pada pagi hari caten
tersebut makan nasi 1 piring, oseng tempe dan kacang panjang 1 piring kecil, pisang goreng
2 buah; siang hari makan nasi 1 piring, semur ayam dan kentang 1 mangkuk kecil, tempe
goreng 1 potong, dan buah pisang 1 buah; sore hari makan tahu isi
2 buah; serta malam hari makan nasi goreng 1 piring penuh dengan 1 buah telur mata sapi,
tomat 2 iris, kerupuk udang 5 buah.
Pertanyaan :
1. Bidan: buatlah asuhan kebidanan berdasarkan kasus di atas
Gizi : buatlah asuhan gizi berdasarkan kasus di atas
Perawat : buatlah asuhan Keperawatan berdasarkan kasus di atas
2. Berikan rencana usulan intervensi pada kasus di atas berdasarkan diskusi kelompok
Anda

SOAL NO. 2 (untuk Tim 5-8, 29-32)

Ny. S mengatakan bahwa dirinya sedang hamil 2 bulan. Periksa ke Puskesmas didapatkan
HPL nya adalah 28 Juli 2013. Ny. S mengeluh sering merasa pegal pada bagian pinggang sejak
2 minggu terakhir, Ny. S kadang-kadang merasa mual dan muntah sehingga nafsu makannya
menurun. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 120/80 mmHg, S : 37oC, N : 82 x/menit, R : 26
x/menit.. Pendidikan terakhir Ny. S adalah SMP, sedangkan suaminya lulusan SMA. Dalam
kesehariannya, Ny. S adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus pekerjaan rumah
dan mertuanya yang sudah tua, sedangkan suaminya adalah seorang buruh. Dalam sehari,
Ny. S hanya makan 2x sehari (pagi dan sore). Hampir setiap pagi Ny. S makan bubur ayam
dan minum segelas teh manis. Malam harinya Ny. S sering mengkonsumsi ayam goreng dan
lalapan sayur, serta segelas susu.
Pertanyaan :
1. Bidan: buatlah asuhan kebidanan berdasarkan kasus di atas
Gizi : buatlah asuhan gizi berdasarkan kasus di atas
Perawat : buatlah asuhan Keperawatan berdasarkan kasus di atas
 2. Berikan rencana usulan intervensi pada kasus di atas berdasarkan diskusi kelompok
Anda

SOAL NO. 3 (untuk Tim 9-12, 33-37)

Seorang wanita karir berusia 29 tahun datang ke Puskesmas mengatakan ingin

mendapatkan imunisasi TT sebagai syarat pengurusan pernikahan. Pada kegiatan
pemeriksaan dan anamnesis diperoleh informasi bahwa wanita tersebut memiliki berat badan
61 kg, tinggi badan 150, riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga adalah diabetes
mellitus dan PJK. Dia mengatakan baik keluarganya maupun keluarga calon suaminya
sangat menyukai makan makanan cepat saji, sea food dan soft drinks, terlebih saat acara
pertemuan keluarga yang sering dilakukan belakangan ini. Setelah dilakukan pemeriksaan
penunjang, ditemukan kadar HCG urine (-). Setelah itu, dia dirujuk ke ahli gizi puskesmas
untuk mendapat konseling gizi. Konseling gizi tersebut berisi penjelasan umum mengenai
informasi pentingnya gizi ibu hamil.
1. Bidan: buatlah asuhan kebidanan berdasarkan kasus di atas
Gizi : buatlah asuhan gizi berdasarkan kasus di atas
Perawat : buatlah asuhan Keperawatan berdasarkan kasus di atas
2. Berikan rencana usulan intervensi pada kasus di atas berdasarkan diskusi kelompok
Anda

SOAL NO. 4 (untuk Tim 13-18, 38-40)

Nn. K umur 25 tahun datang ke BPM sejahtera diantar calon suaminya mengeluh
mengalami menstruasi hari pertama, perut sakit seperti diremas-remas, pinggang pegal.
Setelah diberi obat nyeri berkurang. Nn. K dan calon suaminya khawatir, kalau nantinya
akan sulit mendapat keturunan. Dari data rekam medis diketahui: berat badan 60 kg, tinggi
badan 149 cm, LILA 25,1 cm, Hb 11,5 g %. Dari hasil anamnesis diketahui bahwa Nn. K
adalah mulai merokok selama 3 bulan terakhir ini semenjak ibunya meninggal dunia.
1. Bidan: buatlah asuhan kebidanan berdasarkan kasus di atas
Gizi : buatlah asuhan gizi berdasarkan kasus di atas
Perawat : buatlah asuhan Keperawatan berdasarkan kasus di atas
2. Berikan rencana usulan intervensi pada kasus di atas berdasarkan diskusi kelompok Anda

SOAL NO.5 (untuk Tim 19-23, 41-42)

Nn. S usia 19 tahun datang ke bidan praktik mandiri mengatakan ingin konsultasi tentang
masalahnya. Nn. S mengaku akan menikah dengan seorang laki-laki yang pernah terkena
chlamydia tapi sudah sembuh. Nn. S khawatir akan tertular, walapun chlamydia calon
suaminya udah sembuh. Dari hasil 24 jam recall, diketahui bahwa pada pagi hari Nn. S
mengkonsumsi 2 lembar roti tawar dengan sosis 3 buah dan saus sambal; pada siang hari
mengkonsumsi nasi, daging kornet, dan asinan sayur yang dia beli di supermarket, serta nata
de coco kalengan; malam harinya Nn. S mengkonsumsi hamburger dan coca cola.
1. Bidan: buatlah asuhan kebidanan berdasarkan kasus di atas
Gizi : buatlah asuhan gizi berdasarkan kasus di atas
Perawat : buatlah asuhan Keperawatan berdasarkan kasus di atas
2. Berikan rencana usulan intervensi pada kasus di atas berdasarkan diskusi kelompok Anda
Lampiran 6

JADWAL PRESENTASI SKENARIO KASUS

SURVEILAN PERIODE 23 JANUARI-18 FEBRUARI 2017

NO. TANGGAL TIM PENGUJI I PENGUJI II

1. 13 Maret 2017 1-3 Oktaviana Maharani Bunga Astria
S.ST, M. Kes Paramashanti, S.Gz.,
MPH (PSIG)
4-6 Effatul Affifah SST., Fatimah, SST. M.Kes
MPH

2. 14 Maret 2017 7 dan 8 Dewi Astiti, S. Gz., Prasetya Lestari, SST.,

MPH (PSIG) M.Kes
9-11 Arantika Meidya P, SST, Yhona Paratmanitya,
M.Kes S.Gz., Dietisien, MPH
(PSIG)
3. 15 Maret 2017 12-14 Herni Dwi Herawati, S. Farida Aryani, SST,
Gz., MPH M. Keb
15 dan 16 Yulianda Kurniasari, Sundari Mulyaningsih,
S.Gz., MPH (PSIG) S.Si.T, M. Kes

JADWAL PRESENTASI SKENARIO KASUS

SURVEILAN PERIODE 27 FEBRUARI-15 JULI 2017
(PUSKESMAS SEDAYU I)
NO. TANGGAL TIM PENGUJI I PENGUJI II
1. 10 April 2017 1-8 Fatimah, SST., M.Kes Bunga Astria
Paramashanti, S.Gz.,
MPH
2. 11 April 2017 9-18 Nur Indah Rahmawati, Dewi Astiti, S. Gz.,
SST. M.Kes MPH
3. 12 April 2017 19-27 Febrina Suci Hati, SST, Yhona Paratmanitya,
MPH S.Gz., Dietisien, MPH
4. 13 April 2017 28-35 Sundari Mulyaningsih, Yulianda Kurniasari,
S.SiT, M. Kes S.Gz., MPH
INTERPROFESSIOANAL EDUCATION ASUHAN KEBIDANAN DAN ASUHAN GIZI
5. 14 April 2017 36-42 Farida Ariyani, SST., M. Effatul Afifah, SST.,
PADA PASIEN DENGAN….
Keb MPH
DI..

Laporan Skenario Kasus Surveilan

JADWAL PRESENTASI SKENARIO KASUS

SURVEILAN PERIODE 27 FEBRUARI-15 JULI 2017
(PUSKESMAS SEDAYU II)

NO. TANGGAL TIM PENGUJI I PENGUJI II

1. 10 April 2017 1-8 Arantika Meidya P, Dewi Astiti, S. Gz.,
S.ST, M. Kes MPH
2. 11 April 2017 9-16 Yulianda Kurniasari, Prasetya Lestari, S.ST,
S.Gz., MPH M. Kes (PSIB)
3. 12 April 2017 17-24 Fatimah, SST., M.Kes Bunga Astria
Paramashanti, S.Gz.,
MPH (PSIG)
4. 13 April 2017 25-34 Yhona Paratmanitya,
Disusun oleh: Ratih Devi Alviana,
S.Gz.,Kelompok
Dietisien,
I MPH SST (PSIB)
5. 14 April 2017 35-42 Dyah Pradnya P, S.ST
Nama NIM Dewi Astiti, S. Gz.,

1. Anis Nafiah MPH (PSIG)

………………….
2. Hastiara ………………….
Lampiran 7 CONTOH FORMAT PENULISAN HALAMAN JUDUL
3. Dariyah ………………….

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
2016/ 2017
Lampiran 8 CONTOH FORMAT PENULISAN HALAMAN PERSETUJUAN

LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Laporan

Laporan Kelompok Skenario Kasus Surveilan

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal…………………….

Disusun oleh:
Kelompok I
Nama NIM
1. Anis Nafiah ………………….
2. Hastiara ………………….
3. Dariyah ………………….

Menyetujui,

Pembimbing Prodi Pembimbing Prodi

DIII Ilmu Kebidanan S1 Ilmu Gizi
Universitas Alma Ata Universitas Alma Ata

(………….................) (………….................)
Lampiran 9 CONTOH FORMAT PENULISAN HALAMAN PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan
Laporan Kelompok Skenario Kasus Surveilan
Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal…………………….

Disusun oleh:
Kelompok I
Nama NIM
1. Anis Nafiah ………………….
2. Hastiara ………………….
3. Dariyah ………………….

Telah diseminarkan di depan penguji

Pada tanggal……….2017

Penguji I
Dewi Astiti, S.Gz., MPH ...........................................

Penguji II
Sundari Mulyaningsih, SSiT., M.Kes ...........................................

Mengetahui,
Program Manager Surveilans
Universitas Alma Ata

(Bunga Astria Paramashanti, S.Gz., MPH)

Lampiran 10

LEMBAR CATATAN BIMBINGAN

NO. TIM :
NAMA MAHASISWA :
NAMA PEMBIMBING/ PRODI :
JUDUL KASUS :

PARAF
NO TANGGAL MATERI BIMBINGAN
DOSEN
Lampiran 11 LEMBAR PENILAIAN PEER ASSESSMENT

1. Lembar Penilaian Anggota Kelompok terhadap Anggota Lainnya

(Tidak termasuk diri sendiri)

Judul Tugas : Kegiatan Surveilans tahun 2016/2

Tempat : Puskesmas Sedayu I/ II
Diisi oleh :………………………………….. NIM:………………………….
Prodi/ semester :……………………………….

Nilai mahasiswa
No. Deskripsi
1 2 3 4
A Kehadiran

B Tanggungjawab terhadap tugas

C Kerjasama

D Keaktifan/ inisiatif

E Komunikasi

Nilai akhir : A+B+C+D+E

5

Isilah kolom Nilai dengan angka 10-90

NB : batas lulus 75

Mahasiswa yang dinilai

No. Nama NIM Prodi Semester

Penilai,

(……………………)
 2. Lembar Penilaian Anggota Kelompok terhadap Ketua Kelompok

Judul Tugas : Kegiatan Surveilans tahun 2016/2

Tempat : Puskesmas Sedayu I/ II
Diisi oleh :………………………………….. NIM:………………………….
Prodi/ semester :………………………………. Kelompok : ………………….

Nilai
No. Deskripsi
1 2 3 4 5
1 Kepemimpinan

2 Tanggung jawab

3 Kearifan dalam pengambilan keputusan

4 Kemampuan menerima saran, kritik, dan pendapat anggota

kelompok.
5 Kemampuan mengelola konflik

6 Kemampuan menjaga kebersamaan antar anggota

kelompok
7 Rasa Keadilan

8 Toleransi

9 Kedisiplinan

10 Rasa empati, simpati, dan kesetiakawanan

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik Penilai,
3 = Cukup
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang
(……………………)

Lampiran 12
Presensi Seminar Skenario Kasus Surveilans
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
: Presentasi Kelompok
Agenda ………….sd……………

No Nama PRODI TIM TTD

1       1  
2         2
3       3  
4         4
5       5  
6         6
7       7  
8         8
9       9  
10         10
11       11  
12         12
13       13  
14         14
15       15  
Penguji 2 Penguji 1

……………………………….. ……………………………….

Mengetahui,
Koordinator Evaluasi Surveilan

Arantika Meidya P, SST, M.Kes

Lampiran 13. Lembar Penilaian Presentasi Kasus

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

 FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
Alamat: Jl. Ring Road Barat Daya No.1 Taman Tirto Yogyakarta

LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI SKENARIO KASUS SURVEILANCE

PRODI : ________________
TIM : ________________
TANGGAL : ________________

NO ITEM YANG DINILAI BOBOT NILAI

MAKS
A PENULISAN LAPORAN
1 Halaman judul 5
2 Pendahuluan 15
3 Tinjauan Pustaka 20
4 Asuhan Kebidanan/Gizi dan Usulan Intervensi: 20
- Identitas Subjek
- Anamnesis/ Assessment
- Diagnosis
- Usulan intervensi, monitoring, evaluasi
berbasis IPE (inter-professional education)
5 Pembahasan 20
6 Kesimpulan dan saran 10
7 Daftar Pustaka 10
TOTAL ( Total nilai A/ 7) 100
B NILAI PRESENTASI
1 Isi 25
2 Presentasi 25
3 Kemampuan mempertahankan pendapat dalam 25
diskusi
4 Media 25
TOTAL (Total nilai B/4) 100
Total nilai A+B/2

Nama Anggota Kelompok :

1. …………………………………….
2. ……………………………………. D
Dosen Penguji,
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. …………………………………….
…
6. ……………………………………. …………………………………
Lampiran 14

LOGBOOK
KEGIATAN SURVAILEN KESEHATAN – GIZI IBU DAN ANAK
DI PUSKESMAS SEDAYU I DAN II

Nama :
NIM :
Prodi/ Semester :
 UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
TAHUN ………
NO HARI/ KEGIATAN YANG KENDALA SOLUSI TTD
TANGGAL DILAKUKAN KA. TIM KOORD. PEMBIM
SHIFT BING
NO HARI/ KEGIATAN YANG KENDALA SOLUSI TTD
TANGGAL DILAKUKAN KA. TIM KOORD. PEMBIM
SHIFT BING
Lampiran 15.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, ________________ adalah mahasiswa Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan,

Universitas Alma Ata yang tergabung dalam timmahasiswa yang diketuai oleh
________________untuk melakukan kegiatan Sistem Surveilan Kesehatan-Gizi Ibu dan
Anak. Kegiatan surveilan ini merupakan bentuk pelayanan kesehatan kerja sama antara
Universitas Alma Ata denganPuskesmas Sedayu, Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul dan
Pemerintah Kabupaten Bantul.
Surveilan ini bertujuan untuk memantau status kesehatan dan gizi ibu dan anak di
wilayah kerja Puskesmas Sedayu. Proses pemantauan ini dimulai dari calon pegantin/caten
wanita dan diikuti hingga caten tersebut hamil dan anak yang dikandung berusia 2 tahun
untuk memastikan bahwa status kesehatan dan gizi ibu dan anak tersebut optimal.
Oleh karena itu, kami sebagai tim mahasiswa dalam kegiatan surveilan ini mengajak
Saudari/Ibu untukikut sertadalam kegiatan ini.Kegiatan ini melibatkan seluruh subjek caten
wanita yang akan tinggal menetap selama 2 tahun ke depan di wilayah kerja Puskesmas
Sedayu.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti kegiatan surveilan

Saudari/Ibu bebas memilih keikutsertaan dalam kegiatan ini tanpa ada paksaan.
Bila Saudari/Ibu sudah memutuskan untuk ikut, Saudari/Ibu bebas untuk mengundurkan
diri jika berubah pikiran tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.

B. Prosedur kegiatan surveilan

Apabila Saudari/Ibu bersedia berpartisipasi dalam kegiatan ini, Saudari/Ibu akan
diminta menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Saudari/Ibu
simpan, dan satu untuk tim surveilan. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Saudari/Ibu akan diwawancarai oleh mahasiswa tim surveilan untuk menanyakan
data dasar (identitas, status sosio ekonomi) dan data kesehatan (riwayat kesehatan
Saudari/Ibu hingga anak berusia 2 tahun, riwayat asupan makan, dan pemanfaatan
pelayanan kesehatan). Jika data wawancara belum lengkap, maka tim surveilan
mahasiswa dapat dilengkapi dengan rekam medis yang ada di Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan lain.
 2. Saudari/Ibu akan menjalani pemeriksaan antropometri seperti pengukuran berat
badan, tinggi badan, lingkar lengan; pemeriksaan fisik/klinis seperti pengukuran
tekanan darah, tanda dan gejala penyakit; serta penggalian data asupan makanan
3. Hari wawancara ditentukan oleh tim surveilan dan Saudari/Ibu. Adapun frekuensi
wawancara adalah:
a. 1-2 kali/bulan pada alur caten dan KB
b. 2-3 kali/bulan pada alur kehamilan, nifas, bayi dan baduta
Frekuensi ini dapat bertambah jika kondisi subjek membutuhkan pemantauan
yang lebih rutin seperti kondisi ibu hamil yang disertai dengan penyakit tertentu

C. Kewajiban subjek
Sebagai subjek dalam kegiatan surveilan, Saudari/Ibu berkewajiban mengikuti
aturan atau petunjuk sistem surveilan seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum
jelas, Saudari/Ibu bisa bertanya lebih lanjut kepada mahasiswa tim surveilan.

D. Manfaat
Manfaat langsung yang dapat Saudari/Ibu dapatkan dari kegiatan surveilan ini
adalah sistem surveilan dapat memastikan kesiapan Saudari/Ibu menjadi calon ibu dari
segi kesehatan dan gizi. Status kesehatan dan gizi ibu akan terpantau karena mahasiswa
tim surveilan akan selalu mendampingi dan mengarahkan Saudari/Ibu ke fasilitas
kesehatan yang ada di Puskesmas Sedayu. Selain itu, dengan adanya sistem surveilan
maka deteksi dini risiko masalah kesehatan dan gizi dari Saudari/Ibu akan dapat segera
ditangani oleh tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas Sedayu sesuai dengan sistem
kesehatan yang sudah berlaku di masyarakat.
Manfaat jangka panjangnya adalah peningkatan status kesehatan dan gizi
Saudari/Ibu dan anak Saudari/Ibu, serta penurunan risiko terkena masalah kesehatan Ibu
dan anak di kemudian hari.

E. Kerahasiaan
Seluruh informasi yang berkaitan dengan data dasar dan data kesehatan subjek
surveilan akan dirahasiakan dan hanya diketahui oleh tim surveilan, pihak Puskesmas
Sedayu, dan Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul. Hasil akhir kegiatan surveilan secara
rutin akan disosialisasikan hingga tingkat kelurahan tanpa mempublikasi identitas subjek
surveilan. Seluruh proses pengambilan data yang berpotensi menimbulkan beban
 psikologis, stigma, dan lain-lain yang menyangkut kerahasiaan subjek akan lebih
terjamin kerahasiannya melalui pengisian lembar persetujuan subjek/informed consent
seperti yang terlampir.

F. Kompensasi
Selama kegiatan surveilan, Saudari/Ibu tidak akan mendapat kompensasi apapun
baik dalam bentuk uang maupun souvenir.

G. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait surveilan seperti proses pengambilan data dengan
wawancara, penelusuran data rekam medis di fasilitas kesehatan, pendampingan dan
pengarahan subjek ditanggung sepenuhnya oleh tim surveilan dan pihak-pihak yang
terlibat dalam kerja sama surveilan.
Adapun biaya kesehatan seperti pemeriksaan, pengobatan, dan program lain
yang berjalan di wilayah Puskesmas Sedayu dan fasilitas kesehatan lain tetap ditanggung
sepenuhnya oleh subjek baik itu secara mandiri atau dengan jaminan kesehatan sesuai
dengan peraturan yang telah berlaku di masyarakat.

H. Informasi tambahan
Saudari/Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan kegiatan surveilan ini. Bila sewaktu-waktu terdapat kendala atau
membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Saudari/Ibu dapat menghubungi
________________ pada nomor HP ________________. Saudari/Ibu juga dapat
menanyakan tentang kegiatan ini secara langsung pada Tim Surveilan Universitas Alma
Ata pada nomor telepon 0274 4342288.
Lampiran 15.
PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN
(Informed consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai kegiatanSurveilanKesehatan-
GiziIbudanAnak;
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b) Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi
dalam kegiatan ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Yogyakarta, ................20...

Saksi Subjek

(..................................) (.............................)
Lampiran 17.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
DOSEN PEMBIMBING DAN SUPERVISOR LAPANGAN
DALAM KEGIATAN SURVEILAN

A. Tugas dosen pembimbing

1. Memberikan bimbingan penulisan laporan scenario kasus kepada tim mahasiswa
yang ditunjuk sesuai dengan bidang keahliannya.
2. Menyerahkan nilai bimbingan kepada Evaluator kegiatan (Arantika Meidya).
3. Memantau perkembangan penyusunan laporan dan memastikan tim yang dibimbing
dapat mengikuti seminar sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
4. Menjadi anggota tim penguji seminar scenario kasus diluar mahasiswa yang
dibimbing sesuai dengan pembagian yang telah ditentukan.
5. Menyerahkan nilai presentasi dan nilai penulisan laporan kepada Evaluator kegiatan
(Arantika Meidya).
6. Membuat 2 buah soal scenario kasus dan dikumpulkan kepada coordinator
pelaksana (Sundari Mulyaningsih)

B. Tugas supervisor lapangan

1. Memantau kehadiran mahasiswa yang bertugas di Puskesmas, melalui laporan
ketua tim kepada supervisor yang dilakukan setiap hari.
2. Menerima konsultasi mahasiswa apabila mengalami kendala pada pelaksanaan
kegiatan di lapangan, baik pada saat bertugas di puskesmas maupun pada saat
melakukan kunjungan rumah.
3. Melakukan supervise ke Puskesmas dua minggu sekali. Pada saat supervisi, menilai
kegiatan surveylan dengan menggunakan lembar supervise (lembar supervise
disediakan oleh koordinator pelaksana ( Sundari Mulyaningsih)
4. Melaporkan semua temuan baik laporan mahasiswa maupun hasil supervise
Puskesmas kepada field coordinator (Farida Aryani).
5. Melakukan pengecekan data subjek surveilan pada buku register dengan data
Management (Dewi Astiti)
Lampiran 18.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KETUA TIM DALAM KEGIATAN
SURVEILAN

1. Mengetahui nama-nama kelompoknya

2. Bertanggungjawab atas kelompoknya
3. Koordinasi untuk bimbingan seminar kasus ke dosen pembimbing PSIG, PSIB dan
Ners
4. Mengabari ke grup “Asisten Lapangan Sedayu I / II” bagi anggota yang tidak hadir
5. Menulis keterangan ketidakhadiran anggota pada form yang telah disediakan di ruang
dosen PSIB (Bu Sundari Mulyaningsih)
6. Konfirmasi kehadiran kepada koordinator shift lapangan (Pak Sugeng_Sedayu I atau
Bu Nanik_Sedayu II)
7. Menandatangani log book dari anggota tim yang lain.
Lampiran 19. Critical Point Follow-Up
Tahapan Critical point Kuesioner Waktu follow-up Cara pengumpulan
Caten 1 Deteksi awal caten Registrasi - Pranikah Awal pertemuan Wawancara
langsung
  2 Follow up caten yang sudah menikah Follow-up - Follow-up status Ditanyakan dalam jangka waktu 1-7 hari Wawancara via Hp
pernikahan sebelum tanggal rencana nikah

Kehamilan 3 Konfirmasi kehamilan Follow-up - Follow-up status Ditanyakan setiap 1 bulan sekali, sejak Wawancara via Hp
kehamilan tanggal pernikahan
  4 Follow up saat terkonfirmasi sudah hamil (uk 4-7 Follow-up - ANC Saat terkonfirmasi hamil Wawancara
minggu) langsung
  5 Follow up ibu hamil TM 1 (K1) uk 8-12 minggu Follow-up - ANC 1 bulan setelah konfirmasi kehamilan Wawancara
(rata2 K1) langsung
  6 Follow up ibu hamil TM 2 (K2) uk 16-24 minggu Follow-up - ANC 1-2 bulan setelah K1 (jika tidak ada Wawancara
komplikasi). Jika ibu hamil memiliki langsung
komplikasi, follow up harus dilaksanakan
2x24 jam sejak dikabarkan kehamilan
bermasalah

  7 Follow up ibu hamil TM 3 (K3) uk 28-30 minggu Follow-up - ANC 1 bulan setelah K2 (jika tidak ada Wawancara
(rata2 K3) komplikasi). Jika ibu hamil memiliki langsung
komplikasi, follow up harus dilaksanakan
2x24 jam sejak dikabarkan kehamilan
bermasalah

  8 Follow up ibu hamil TM 3 (K4) uk 32-35 minggu Follow-up - ANC 1 bulan setelah K3 (jika tidak ada Wawancara
komplikasi). Jika ibu hamil memiliki langsung
komplikasi, follow up harus dilaksanakan
2x24 jam sejak dikabarkan kehamilan
bermasalah

At birth 9 Follow up at birth (saat kelahiran) Follow-up - At birth Maks 2x24 jam setelah diinfokan Wawancara
melahirkan langsung
  10 Follow up post-natal Follow up - Post Natal KN-1 (6-48 jam setelah kelahiran) Wawancara
langsung
 Tahapan Critical point Kuesioner Waktu follow-up Cara pengumpulan
        KN-2 (3-7 hari setelah kelahiran) Wawancara
langsung
        KN-3 (8-28 hari) Wawancara
langsung
  11 Follow up nifas Follow up - Nifas KF-1 (6-48 jam setelah kelahiran) Wawancara
langsung
        KF-2 (4-28 hari setelah kelahiran) Wawancara
langsung
        KF-3 (29-42 hari setelah kelahiran) Wawancara
langsung
Bayi 12 Follow up bayi 0-6 bulan Follow up - Bayi 0-6 anak usia 90 hari (+ - 1) dan usia 180 hari Wawancara
langsung
  13 Follow up bayi 6-12 bulan Follow up - Bayi 6-12 Setiap 3 bulan sekali Wawancara
langsung
  14 Follow up saat bayi sakit Follow up - Bayi Sakit Maks 2x24 jam setelah diinfokan sakit Wawancara
langsung
Baduta 15 Follow up baduta 1-2 tahun Follow up - Baduta Setiap 1 bulan sekali Wawancara
langsung
  16 Follow up saat baduta sakit Follow up - Baduta sakit Maks 2x24 jam setelah diinfokan sakit Wawancara
langsung

Lampiran 20
JADWAL BIMBINGAN DAN SUPERVISI SURVEILANS
 PERIODE 27 FEBRUARI-15 JULI 2017 (PUSKESMAS SEDAYU I)

TIM PRODI NAMA MAHASISWA SUPERVISOR PEMBIMBING

PSIG SMT 8 ADI PRASETYO
1 PSIB SMT 2 AINUN AYU ANGGRAINI
NERS A I SALMI TAENA
PSIG SMT 8 WALIDATUS SAKINAH
2 PSIB SMT 2 AYU LESTARI
NERS A I NURUL JANATI
PSIG SMT 8 AFRIDA NURHIDAYATI
3 PSIB SMT 2 DAHLIA ISAN
NERS A I AYULIANA
PSIG SMT 8 ANGGUN FITRIA LESTARI
4 PSIB SMT 2 DIANA ARI SUSANTI 1. Fatimah, SST., M.Kes (PSIB)
2. Bunga Astria Paramashanti, S.Gz., MPH 1, Fatimah, SST., M.Kes (PSIB)
NERS A I LA ODE ILHAM
(PSIG) 2. Bunga Astria Paramashanti,
PSIG SMT 8 ANGGUN PUTRI LESTARI 3. Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep., S.Gz., MPH (PSIG)
5 PSIB SMT 2 DWI CANDRA AMBAR WATI M.Si.Med (NERS)
NERS A I INDRA PERMANA
PSIG SMT 8 CHOIRUN NISA'
6 PSIB SMT 2 DWI MARINI
NERS A I WINDY AGUSTIA NINGSIH
PSIG SMT 8 DANI ISMAYANTI
7 PSIB SMT 2 ERMA TRIA EVITA
NERS A I RIDO UTAMA
PSIG SMT 8 DWI MURNIYATI
8 PSIB SMT 2 IFFATUL MUNA AZZAHRA
NERS A I FITRIA
9 PSIG SMT 8 ELLA EKA PARAMUDITA 1. Nur Indah Rahmawati, SST. M.Kes (PSIB) 1, Nur Indah Rahmawati, SST.
 PSIB SMT 2 INGE ANGGRAENI
NERS A 2 SALMI TAENA
PSIG SMT 8 ERNAWATI
10 PSIB SMT 2 LILI APRIANI
NERS A 2 NURUL JANATI
PSIG SMT 8 EVA MIRA SANTIKA
11 PSIB SMT 2 LILIS SULALAH
NERS A 2 AYULIANA
PSIG SMT 8 FITHRI HIDAYATI
12 PSIB SMT 2 LULU ATUN NAFISAH
NERS A 2 LA ODE ILHAM
PSIG SMT 8 ISTILA'A KHAIROTUN NISA
PSIB SMT 2 NABILA FIRSTIANINGRUM
13
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR 2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG) M.Kes (PSIB)
NERS A 2 INDRA PERMANA 3. Ns. Zulpahiyana, S.Kep., MMR (NERS) 2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG)
PSIG SMT 8 USWATUN HASANAH
PSIB SMT 2 REGINA NORMA AMANDA A.P
14
NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI
NERS A 2 WINDY AGUSTIA NINGSIH
PSIG SMT 8 LIEYAN NURFIKASARI
PSIB SMT 2 RENI LESTARI ARUMSASI
15
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI
NERS A 2 RIDO UTAMA
PSIG SMT 8 M. MUFAQQIHUDDIN EL FARUQ
PSIB SMT 2 RISA MARSELINA
16
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO
NERS A 2 FITRIA
17 PSIG SMT 8 WULAN AYU LARASATI
 NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON
NERS A 3 SALMI TAENA
PSIG SMT 8 FACHRUDDIN MAKHFUDZ ZAIN
PSIB SMT 2 SAMIRNA KARMIATI M.SUBA
18
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI
NERS A 3 NURUL JANATI
FEMADONA MUTYA
PSIG SMT 8
PRAMESWARI
19 PSIB SMT 2 SETYA MAULA DINI KR.
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR
NERS A 3 AYULIANA
PSIG SMT 8 MIA ERVINA
PSIB SMT 2 TIFANNY MONICA
20
NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI 1. Febrina Suci Hati, SST, MPH (PSIB) 1. Febrina Suci Hati, SST, MPH
NERS A 3 LA ODE ILHAM 2. Yhona Paratmanitya, S.Gz., Dietisien, (PSIB)
PSIG SMT 8 NADYA NOOR HIDAYAH MPH (PSIG) 2. Yhona Paratmanitya, S.Gz.,
PSIB SMT 2 TITIN SUBEKTI ASTUTI 3. Ns. Siti Fatimah, S.Kep., MMR (NERS) Dietisien, MPH (PSIG)
21
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI
NERS A 3 INDRA PERMANA
PSIG SMT 8 RATNA DWI ASTUTI
PSIB SMT 2 TRIMARDIYAH
22
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO
NERS A 3 WINDY AGUSTIA NINGSIH
PSIG SMT 8 OKTA DAMAINI
PSIB SMT 2 ZULAIHA MARASABESSY
23
NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON
NERS A 3 RIDO UTAMA
24 PSIG SMT 8 RIFQI NIHAYATUL JAESYI
 PSIB SMT 2 YUNIA SIWI RETNO WULAN
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI
NERS A 3 FITRIA
PSIG SMT 8 SEVIA DWI SURYANTI
25 NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR
PSIB SMT 2 YULIATI SETYA NINGRUM
PSIG SMT 8 SITI ASIYAH
26 NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI
PSIB SMT 2 UMI HABIBAH
PSIG SMT 8 SULGIAH
27 NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI
PSIB SMT 2 REGITA JULIYANTI
PSIG SMT 8 SITI SULIYAH
28 NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO
PSIB SMT 4 DYAH WAHYU UTAMI
PSIG SMT 8 TIA SUSMALA DEWI
29 NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON
1. Sundari Mulyaningsih, S.SiT, M. Kes 1. Sundari Mulyaningsih, S.SiT, M.
PSIB SMT 4 SUTAN TINAH
(PSIB) 2. Yulianda Kes (PSIB)
PSIG SMT 8 TRI SULISTYANINGSIH Kurniasari, S.Gz., MPH (PSIG) 2. Yulianda Kurniasari, S.Gz., MPH
30 NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI 3.Ns. Sulistyowati, M.Kep, Sp. An (NERS) (PSIG)
JOIE VILLA MARLIANI SOFTI
PSIB SMT 4
RATT
PSIG SMT 4 RIZKY HERNING RAMADHANI
PSIB SMT 4 ANA LUTFIA PUTRI
31
NERS MOJOKERTO B ELSA VIRGIN SR
PSIB SMT 2 RUSDIANTI
PSIG SMT 4 APRIANI NUPURA
32
PSIB SMT 4 NIMATUL JANNAH
 NERS MOJOKERTO B IRFAN DWI
PSIG SMT 4 ABAL KHAIR A. SAID
33 PSIB SMT 4 BAROKAH
NERS MOJOKERTO B DELI SELPIANTI
PSIG SMT 4 ROSMANILA
34 PSIB SMT 4 SULUNG PUTRI LANGEN SARI
NERS MOJOKERTO B ERIC JUNIARTO
PSIG SMT 4 ANDRIANI AMRI
PSIB SMT 4 LNI YUNITA SARI
35
PSIG SMT 2 ALFIANA DWI TYAS NINGSIH
NERS MOJOKERTO B RAHMAT TEAPON
PSIG SMT 4 SARIPAH AINI
PSIB SMT 4 VIRONISA AGUSTINA
36
PSIG SMT 2 ANINDYA RESWARI HSB
NERS MOJOKERTO B MUSMULIADI
AZHARI SILVIA NOVITA
PSIG SMT 4 1. Farida Ariyani, SST., M. Keb (PSIB)
ANGGRAENI 1. Farida Ariyani, SST., M. Keb
37 2. Effatul Afifah, SST., MPH (PSIG)
PSIB SMT 4 MARDIANA (PSIB) 2.
3. Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep.,
PSIG SMT 2 ANNEESHA KARTIKA SARI M.Si.Med (NERS)
Effatul Afifah, SST., MPH (PSIG)
PSIG SMT 4 SRI ROSITA APRILIANI
38 PSIB SMT 4 TRI WULANDARI
PSIG SMT 2 ARFA
PSIG SMT 4 BRYGITA BEKTI HANDAYANI
39 PSIB SMT 4 NURHASANAH
PSIG SMT 2 UUN PURWASIH
PSIG SMT 4 VIQI ANGGI RESTIYANA
40 PSIB SMT 4 RETNO WULANDARI
PSIG SMT 2 IIM IMAS
 PSIG SMT 4 ANGGIT SEKAR MAWARNI
41 PSIB SMT 4 OLIVIA MEILANA
PSIG SMT 2 HASNI HADIYATI RAHMI
PSIG SMT 4 WIJI DYAH FITRIYANI
42 PSIB SMT 4 RISKAWATI MASRUDIN
PSIG SMT 2 YULIANTI

JADWAL BIMBINGAN DAN SUPERVISI SURVEILANS

PERIODE 27 FEBRUARI-15 JULI 2017 (PUSKESMAS SEDAYU II)

TIM PRODI NAMA MAHASISWA PEMBIMBING SUPERVISOR

PSIG SMT 4 DEWI SAFIRA
PSIB SMT 4 RIZKA KURNIATI
1
PSIG SMT 2 IKA WINDI ASTUTI
NERS C I FAJRI RUSLI
PSIG SMT 4 SARI ARSY WAHYUNI
PSIB SMT 4 SUPREHATIN
2
PSIG SMT 2 YUNA MARATUL ALIFA 1. Arantika Meidya P, S.ST, M. Kes
NERS C I RENI DWI ARYAWATI 2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG) 1. Arantika Meidya P, S.ST, M. Kes
PSIG SMT 4 DWI NURUL OKTAVIYANTI 3. Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep., 2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG)
PSIB SMT 4 TASYA MAULIA HANI M.Si.Med (NERS)
3
PSIG SMT 2 IKE KARTINI WULANDARI
NERS CI FIAN MAWAR YUNIAR
PSIG SMT 4 EKA SAVITRI
PSIB SMT 4 MAHARANI FITRI PURWA
4
PSIG SMT 2 ILYUL MUSTAFIDAH
NERS C I SARINI RASYID
 PSIG SMT 4 ELA WINARSIH
PSIB SMT 4 FATMAWATI
5
PSIG SMT 2 IRNA NUR HASANAH
NERS C I FATIMAH
PSIG SMT 4 FAJRIATUL ISNAINI
PSIB SMT 4 GUSYANTI
6
PSIG SMT 2 MELI
NERS C I SIGIT EKO PRASETYO
PSIG SMT 4 FAUZIAH NURFATIMAH AZZAHRO
PSIB SMT 4 N
7
PSIG SMT 2 MELY WIDIYANTI
NERS C I NARI RATI
PSIG SMT 4 HANDRIYANA FEBRI DAMAYANTI
PSIB SMT 4 ASRIANTI SABADIA
8
PSIG SMT 2 METI MENTARI H.
NERS C I AFAIT EFENDI BIN
PSIG SMT 4 LISTYOWATI
BAIQ CANDRA APRIASTUTI
PSIB SMT 4
9 SASMITA
PSIG SMT 2 MUHAMMAD ILHAM
NERS C I PUGUH SETIAWAN 1. Prasetya Lestari, S.ST, M. Kes
PSIG SMT 4 INDAH NURMA NUR RIDWAN 1. Prasetya Lestari, S.ST, M. Kes (PSIB)
(PSIB)
2. Yulianda Kurniasari, S.Gz., MPH (PSIG)
PSIB SMT 4 AYUNI SUNDARI 2. Yulianda Kurniasari, S.Gz., MPH
10 3. Ns. Sulistyowati, M.Kep, Sp. An (NERS)
PSIG SMT 2 KHOMSA FADHILAH ALHAKIM (PSIG)
NERS D I ALIP SUJATMIKO
PSIG SMT 4 KINANTI
11 PSIG SMT 2 LINDA KARINA
NERS D I LIS ADEKAYANTI
 PSIG SMT 4 RIA SUCI ANGGRAINI
12 PSIG SMT 2 NATASYA FIKADILA
NERS D I RIMA NUR ANJARARUM
PSIG SMT 4 RIA ANDRIYANA
13 PSIG SMT 2 NIMAS NAHLATI AMALIA
NERS D I MUJIASIH
PSIG SMT 4 RETNO WULANDARI
14 PSIG SMT 2 RIZKI ISNANI PUTRI
NERS D I ARIEF RAKHMAN
PSIG SMT 4 RIDASASIH APRILIANA HAZIZAH
15 PSIG SMT 2 ARI DWITASARI
NERS D I TRI ELLA OKTAVYANA
PSIG SMT 4 RIZALIYA
16 PSIG SMT 2 SISKA AYU ANDITA
NERS D I IRWAN WALLY
PSIG SMT 4 RISYA NUR ROSYIDA
17 PSIG SMT 2 ARJUNIATI
NERS D I TRI HARYANTO
PSIG SMT 4 RISTI CAHYANI
18 PSIG SMT 2 SITI AMINAH
NERS C 2 FAJRI RUSLI
PSIG SMT 4 QODRI ALFIAN NASHRULLOH 1. Fatimah, SST., M.Kes (PSIB)
2. Bunga Astria Paramashanti, S.Gz., MPH 1. Fatimah, SST., M.Kes (PSIB)
19 PSIG SMT 2 AYUNI SANDINA
(PSIG) 2. Bunga Astria Paramashanti,
NERS C 2 RENI DWI ARYAWATI 3. Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep., S.Gz., MPH (PSIG)
PSIG SMT 4 PRISMA ELVISTARIA M.Si.Med (NERS)
20 PSIG SMT 2 SITI FATIMAH MIFTAKHUL JANAH
NERS C 2 FIAN MAWAR YUNIAR
21 PSIG SMT 4 DYAH AYU LARASATI KP
 PSIG SMT 2 BAROKAH ISTIQOMAH
NERS C 2 SARINI RASYID
PSIG SMT 4 PRAMESTI INDANA ZULLFA
22 PSIG SMT 2 FIRA NAFISAH
NERS C 2 FATIMAH
PSIG SMT 4 NURUL SYUHADA
23 PSIG SMT 2 UMI SANGADAH
NERS C 2 SIGIT EKO PRASETYO
PSIG SMT 4 NURUL BADRIATI
24 PSIG SMT 2 FARHATUN NAZILLAH
NERS C 2 NARI RATI
PSIG SMT 4 NUR KHASANAH
25 PSIG SMT 2 SORAYA MARIA ULFAH FUADI
NERS C 2 AFAIT EFENDI BIN
PSIG SMT 4 NISA TAQINA
26 PSIG SMT 2 CANDRIKAYANI J. IDU
NERS C 2 PUGUH SETIAWAN
PSIG SMT 4 NINDI CAHYANI RACHMAWATI
27 PSIG SMT 2 SORRA MILWAYANI SEPTIYANA
NERS D 2 ALIP SUJATMIKO
PSIG SMT 4 MINAWATI MAHAMAYU
28 PSIG SMT 2 SRI WAHYUNI 1. Ratih Devi Alviana, SST (PSIB)
1. Ratih Devi Alviana, SST (PSIB)
2. Yhona Paratmanitya, S.Gz., Dietisien, MPH
NERS D 2 LIS ADEKAYANTI 2. Yhona Paratmanitya, S.Gz.,
(PSIG) 3. Ns.
PSIG SMT 4 MARDIYATUS SADIYAH Dietisien, MPH (PSIG)
Siti Fatimah, S.Kep., MMR (NERS)
29 PSIG SMT 2 EKA NURYANDINI
NERS D 2 RIMA NUR ANJARARUM
PSIG SMT 4 LULUK SEPTIANINGSIH
30
PSIG SMT 2 TRIA DANA AULIANTI
 NERS D 2 MUJIASIH
PSIG SMT 4 LENI YULITA ANGGREANI
31 PSIG SMT 2 ERY NURAINI
NERS D 2 ARIEF RAKHMAN
PSIG SMT 4 M. ROBBY ALKARIRIN
ULFAH MAHARDIKA PRAMONO
32 PSIG SMT 2
PUTRI
NERS D 2 TRI ELLA OKTAVYANA
PSIB SMT 4 IMELDA SEPTI
33 PSIG SMT 2 RIZKI ISNANI PUTRI
NERS D 2 IRWAN WALLY
PSIB SMT 4 GHITA KIRANINGTYAS
34 PSIG SMT 2 REGINA JULIANA
NERS D 2 TRI HARYANTO
PSIB SMT 4 ANA PERMATA SARI
PSIG SMT 2 REGI RIKA MAWAR SARI
35
NERS C 3 FAJRI RUSLI
NERS C 3 RENI DWI ARYAWATI
PSIB SMT 4 FITRIA NURHASANAH
PSIG SMT 2 RATNA NIRWANA
36 PSIG SMT 4 WULAN PURNAMASARI 1. Dyah Pradnya P, S.ST (PSIB)
1. Dyah Pradnya P, S.ST (PSIB)
NERS C 3 FIAN MAWAR YUNIAR 2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG)
2. Dewi Astiti, S. Gz., MPH (PSIG)
NERS C 3 SARINI RASYID 3. Ns. Zulpahiyana, S.Kep., MMR (NERS)
PSIB SMT 4 FITRI HANDAYANI
PSIG SMT 2 RANITA MAULIDAH
37 PSIG SMT 4 YUNI NIZLI
NERS C 3 FATIMAH
NERS C 3 SIGIT EKO PRASETYO
38 PSIB SMT 4 NOERKHALISA ZEALAIKHA
 FIRDAUSY
PSIG SMT 2 QYQY TAZKIYYAH
PSIG SMT 4 YUNITA ELNIANI
NERS C 3 NARI RATI
NERS C 3 AFAIT EFENDI BIN
PSIB SMT 4 NUR ROHMAWATI
PSIG SMT 2 PUJI UTAMI TRI HASTUTI
39 PSIG SMT 4 WULAN PURNAMASARI
NERS C 3 PUGUH SETIAWAN
NERS D 3 ALIP SUJATMIKO
PSIB SMT 4 RONAWITA UTAMI
PSIG SMT 2 NURHASANAH
40 PSIG SMT 4 SARI ARSY WAHYUNI
NERS D 3 LIS ADEKAYANTI
NERS D 3 RIMA NUR ANJARARUM
PSIB SMT 4 RATNA KRISTINA
PSIG SMT 2 NUGRAHENI PUTRI SWASTIKA
41 PSIG SMT 4 EMILIA SEPTIANI
NERS D 3 MUJIASIH
NERS D 3 ARIEF RAKHMAN
PSIB SMT 4 DINARUM
PSIG SMT 2 ALEN JINGGA
42 NERS D 3 TRI ELLA OKTAVYANA
NERS D 3 IRWAN WALLY
NERS D 3 TRI HARYANTO