SURAT PERNYATAAN MENOLONG PERSALIANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bidan Ipah

Umur :

Alamat : Kp. Mengker RT 01/01 Ds. Sirnagalih Kec. Jonggol Kab. Bogor

No STR :

SIPB : Tidak memiliki SIPB (Belum terdaftar keanggotaan di IBI ranting Jonggol

Dengan ini benar saya telah melakukan pertolongan persalinan kepada pasien

Nama : Khodijah Fauziah

Suami : Nadi S

Umur : 37th

Alamat : Kp. Mengker RT002/001 Sirngalih Jonggol Bogor

Diagnosa G2 P1 A0 Hamil Aterm dengan riwayat jantung.

Tempat persalinan di rumah pasien Kp. Mengker RT 01/01 Ds. Sirnagalih Kec. Jonggol Kab.
Bogor

Telah menolong persalinan hanya memiliki partus set saja tidak dilengkapi dengan obat-
obatan (oksitosin, metergin, perlengkapan infus, oksigen) dan sudah mengetahui riwayat
penyakit jantung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar

Jonggol, April 2020

Yang membuat peryataan

Ipah
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENOLONG PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendididkan :

No STR :

Benar tidak akan melakukan pertolongan persalinan kembali kepada pasien siapapun dan
dmanapun sebelum memiliki surat izin praktek bidan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar

Jonggol, April 2020

Yang membuat peryataan

Ipah
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENOLONG PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendididkan :

Benar tidak akan melakukan pertolongan persalinan kembali kepada pasien siapapun dan
dimanapun, pertolongan persalinan harus berdampingan dengan bidan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar

Jonggol, April 2020

Yang membuat peryataan

Sarin