PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PROGRAM “NAMA SAYA HIJAU” (YOGA SURYA NAMASKARA DAN

SUDARSHAN KRIYA YOGA DIPADUKAN DENGAN MENGONSUMSI
TEH HIJAU) SEBAGAI PENCEGAHAN RISIKO ANSIETAS PADA
SISWA KELAS XII DI SMA DWIJENDRA DENPASAR

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :
Ni Kadek Ayu Satya Dewanti;1702541007;2017
Sherly Lena Waromi;1702541047;2017
Dyan Amalina Pratiwi;1802541040;2018

UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2019
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Program “Nama Saya Hijau” (Yoga
Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan
Mengonsumsi Teh Hijau) Sebagai Pencegahan Risiko Ansietas Pada Siswa
Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Ni Kadek Ayu Satya Dewanti
b. NIM : 1702541007
c. Program Studi : Sarjana Fisioterapi dan Profesi
Fisioterapi
d. Perguruan Tinggi : Universitas Udayana
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Desa Kukuh Kerambitan Tabanan /
085847265976
f. Alamat Email : ayusatyadewanti@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan Penulis : 2
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : dr. Nila Wahyuni, M.Fis
b. NIDN : 0008108304
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Jalan Nusa Indah No. 8 Denpasar /
087862324209
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp 7.363.500,00,-
b. Sumber lain : Rp 0,-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 4 Bulan
Denpasar, 12 Juli 2019
Menyetujui, Ketua Pelaksana,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Informasi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana,

(Dr. dr. I Made Sudarmaja, M.Kes) (Ni Kadek Ayu Satya Dewanti)
NIP. 196608241996011001 NIM.1702541007

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

Universitas Udayana

(Prof. Dr. Ir. I Made Sudarma, M.S) (dr. Nila Wahyuni, M.Fis)
NIP. 195808241984031002 NIDN. 0008108304

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul...............................................................................................ii
Lembar Pengesahan .........................................................................................iii
Daftar Isi...........................................................................................................iv
DAFTAR TABEL............................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah ..............................................................................2
1.3 Tujuan Program......................................................................................2
1.4 Urgensi Program....................................................................................2
1.5 Luaran Yang Diharapkan.......................................................................2
1.6 Kegunaan Program.................................................................................2
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 Gambaran Umum SMA Dwijendra Denpasar.......................................3
BAB III METODE PELAKSANAAN
3.1 Pencarian Siswa Kelas XII untuk Mengikuti Program..........................4
3.2 Pembuatan Prosedur Program................................................................4
3.3 Pelaksanaan Kegiatan............................................................................5
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya......................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan.....................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing...................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.................................................20
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas......23
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan............................................24
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra...................................25
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja............................................26
Lampiran 7. Rundown Acara “Nama Saya Hijau”......................................27
Lampiran 8. Tahapan Yoga Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya
Yoga........................................................................................29

iii
 DAFTAR TABEL

4.1 Anggaran Biaya..........................................................................................9

4.2 Jadwal Kegiatan..........................................................................................9

iv
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Istilah ansietas berasal dari Bahasa Inggris yaitu anxiety yang berarti
gangguan kecemasan. Ansietas dianggap sebagai keadaan emosional yang
negatif yang ditandai dengan munculnya firasat dan ketegangan somatik,
seperti berkeringat, jantung berdetak kencang, meningkatkan tonus otot dan
kesulitan bernapas (Neil A. et al, 2011). Riset Kesehatan Dasar tahun 2018
menunjukkan bahwa prevalensi gangguan mental emosional penduduk
Indonesia usia ≥ 15 tahun yaitu sebesar 9,8 dan prevalensi di Provinsi Bali
yaitu sekitar 9,5%. Pelajar cenderung berisiko mengidap ansietas karena
ketakutan dan kekhawatiran akan mengalami kegagalan dalam tes, ujian,
maupun gagal untuk meraih target yang dia rencanakan, terlebih pada pelajar
kelas 12 yang menghadapi banyak ujian dimana ujian – ujian tersebut dapat
menentukan kelulusan dan tempat mereka kuliah nantinya. Pernyataan
tersebut didukung oleh data dari Riset Kesehatan Dasar Bali tahun 2013 yang
menunjukkan bahwa penduduk usia 15 sampai 24 tahun memiliki prevalensi
gangguan mental emosional sebesar 4,3%. Beberapa penelitian kegiatan yoga
dan mengonsumsi teh hijau dapat mengurangi risiko terjadinya ansietas pada
pelajar.
Efektivitas Surya Namaskara memiliki manfaat seperti melancarkan
pernapasan, melancarkan sirkulasi darah, menjaga sistem pencernaan dengan
baik, menjaga kesehatan sistem perkemihan, menjaga kesehatan kulit,
merileksasikan tonus otot, menjaga keseimbangan hormon dalam tubuh, serta
menstimulasi sistem saraf dalam pengendalian stres dan ansietas (Wirawan
Bagus, 2018). Surya Namaskara akan sempurna bila dipadukan dengan teknik
pengaturan napas dalam Sudarshan Kriya Yoga. Sudarshan Kriya Yoga
merupakan teknik yoga pengaturan pernapasan memiliki efek antidepresan
yang baik dimana dapat menstabilkan ataupun menurunkan kadar hormon
stres. (Brown and Gerbarg, 2005). Teh hijau merupakan salah satu jenis
minuman yang dikenal dapat memberi efek releksasi. Senyawa pada teh hijau
memberikan efek releksasi adalah L-thanin yang berperan dalam
mempengaruhi gelombang otak α pada manusia yang menunjukan kondisi
mental seseorang (Juneja, Lehk Raj et al,1999).
Berdasarkan permasalahan gangguan kecemasan atau ansietas pada
siswa SMA, kelompok kami ingin mengajukan sebuah program “Nama Saya
Hijau” (Yoga Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan
dengan Mengonsumsi Teh Hijau) sebagai sarana pencegahan risiko timbulnya
penyakit ansietas pada Siswa SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
 2

1.2 Perumusan Masalah

1. Bagaimana cara mencari data siswa SMA kelas XII di SMA Dwijendra
Denpasar?
2. Bagaimana prosedur dari program “Nama Saya Hijau”?
3. Bagaimana pelaksanaan kegiatan dari program “Nama Saya Hijau”?

1.3 Tujuan Program

1. Mencegah terjadinya risiko ansietas pada siswa SMA kelas XII di SMA
Dwijendra Denpasar.
2. Memperkenalkan yoga Surya Namaskara, Sudarshan Kriya yoga manfaat
dari teh hijau pada siswa SMA kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
3. Mengurangi konsumsi obat (farmakologi) karena efek samping yang
berbahaya dengan menerapkan program “Nama Saya Hijau” dengan efek
non farmakologi yang dapat mengurangi risiko terjadinya ansietas pada
siswa SMA kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.

1.4 Urgensi Program

1. Siswa Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar yang berisiko mengalami
ansietas.
2. Kurangnya pengetahuan siswa terhadap penyakit ansietas, yoga Surya
Namaskara, Sudarshan Kriya Yoga, dan teh hijau

1.5 Luaran yang Diharapkan

1. Tingkat kesuksesan dari Program “Nama Saya Hijau” ini dilihat dari
pengurangan angka ansietas pada siswa kelas XII di SMA Dwijendra
Denpasar.
2. Adanya peningkatan pengetahuan, sikap dan perilaku dari para siswa
kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar mengenai penyakit ansietas, yoga,
yoga Surya Namaskara, Sudarshan Kriya yoga dan teh hijau.

1.6 Kegunaan Program

1.6.1 Kegunaan Bagi Penulis
Penulis dapat mengembangkan program yang bisa bermanfaat bagi
masyarakat dan dapat melatih membuat karya tulis.
1.6.2 Kegunaan Bagi Dunia Pendidikan
Bagi setiap siswa khususnya para siswa kelas XII di SMA Dwijendra
Denpasar, sebagai sarana edukasi dan pengenalan dari penyakit ansietas
untuk dapat menanganinya dengan baik.
1.6.3 Kegunaan Bagi Masyarakat
 3

Sebagai pelestarian budaya, dimana yoga pada zaman sekarang sudah

jarang peminatnya, serta teh hijau yang semakin hari semakin
ditinggalkan oleh minuman modern.
BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Gambaran Umum SMA Dwijendra Denpasar

SMA Dwijendra Denpasar terletak di Jalan Kamboja nomor 17,
Kecamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Provinsi Bali. Sekolah yang
berdiri pada 1 Juli 1978 ini memiliki jumlah murid kelas XII sebanyak 352
siswa dan guru sebanyak 55. Sekolah ini dikepalai oleh Drs. I Made Oka
Antara, M.Hum. Fasilitas sekolah bisa dikatakan lengkap terdiri dari ruang
kelas IPA dan IPS sebanyak 13 kelas, ruang guru, ruang kepala sekolah,
kantin, perpustakaan, lab komputer, lab bahasa, lapangan upacara,
laboratorium untuk eksperimen, UKS, kamar mandi, 2 Aula pertemuan, serta
tempat parkir (basement).
Proses belajar-mengajar di sekolah disesuaikan dengan kurikulum
yang sedang berjalan saat ini dan tambahan pelajaran untuk kelas unggulan
dilakukan setelah pelajaran akademik selesai, ditambah dengan
ekstrakurikuler sesuai minat siswa yang diadakan diluar jam pelajaran
akademik. Kurikulum yang semakin tahun semakin sulit banyak
menyebabkan siswa merasa terbebani. Tugas-tugas dan materi yang harus
diselesaikan harus mereka jalani. Terkadang perubahan kurikulum masih
kurang jelas materi yang harus dipelajari dikarenakan kurangnya buku
penunjang yang sesuai dengan kurikulum baru. Terlebih lagi siswa kelas XII
yang harus mempersiapkan pengetahuan mereka dalam menempuh Ujian
Nasional (UN) nanti. Banyak keluhan dari siswa yang telah lulus bahwa buku
atau materi penunjang bertolak belakang dari soal yang tertera pada UN. Ini
menyebabkan meningkatnya kecemasan atau ansietas dari siswa kelas XII
yang akan menempuh UN, karena mereka takut soal yang akan ditempuh
tidak sesuai kemampuan dan pemberian materi di sekolah.
Kegiatan ekstrakurikuler di SMA Dwijendra Denpasar hanya
dilakukan sampai kelas XI saja, ini dikarenakan kelas XII harus fokus
mempersiapkan UN. Kurangnya perkembangan non akademik dalam diri
menyebabkan ketidakseimbangan fungsi otak, ini akan memperparah risiko
terjadinya ansietas pada sasaran siswa kelas XII. Dibenak siswa kelas XII
hanya beban pelajaran yang harus dipikul, belum lagi ujian praktek dan tugas-
tugas yang harus diselesaikan, sedangkan pada hakikatnya orang harus
menenangkan dirinya sejenak dengan melakukan kegiatan non akademik agar
pikiran menjadi seimbang antara akademik dan non akademik.
 4

BAB III
METODE PELAKSANAAN

3.1 Pencarian Siswa Kelas XII untuk Mengikuti Program

Sesuai dalam tujuan yang telah dijabarkan pada sebelumnya, pencarian
siswa SMA kelas XII untuk program ini dilakukan terlebih dahulu dengan
observasi di SMA Dwijendra Denpasar, dengan mencari gambaran kondisi
khususnya siswa kelas XII di sekolah tersebut dan kondisi proses belajar-
mengajar yang dijalankan di sekolah tersebut. Berikut merupakan penjabaran
secara spesifik mengenai tahapan pencarian lansia berserta tahapan
lanjutannya.
1. Melakukan observasi pada daerah sasaran.
2. Melakukan observasi kurikulum akademik yang diterapkan sekolah,
khususnya untuk siswa SMA kelas XII.
3. Mencari informasi tentang gambaran umum siswa yang meliputi kegiatan
dan aktivitas, minat bakat (ekstrakurikuler) serta siswa SMA kelas XII
yang masih aktif mengikuti kegiatan non akademik.
4. Melakukan proses wawancara dengan kepala sekolah dan guru setempat
tentang sikap peserta didik dalam proses belajar-mengajar.
5. Meminta izin kepada pihak sekolah untuk menjalankan program ini dan
mendata siswa SMA kelas XII yang dapat mengikuti kegiatan, dengan
kriteria :
a. Siswa SMA kelas XII yang sedang aktif bersekolah.
b. Tidak dalam keadaan sakit dalam pelaksanaan program.
c. Mampu mengikuti arahan dan peraturan yang dijelaskan dalam
pelaksanaan program.
d. Menerima dengan sukarela tanpa adanya paksaan dalam mengikuti
program ini.
e. Mengisi kuesioner Hamilton Anxiety Rating Scale yang sudah diberikan
oleh panitia.
6. Meminta izin kepada pihak yang berwenang dalam pemakaian lokasi
kegiatan di Lapangan Niti Mandala, Renon.

3.2 Pembuatan Prosedur Program

A. Menetapkan prosedur dan dosis yoga Surya Namaskara dan Sudarshan
Kriya Yoga
1. Surya Namaskara
PKM-M Nama Saya Hijau memilih Yoga Surya Namaskara
dalam mengurangi risiko ansietas yang bermanfaat dalam
 5

merileksasikan tonus otot yang meningkat, melancarkan pernapasan,

melancarkan sirkulasi darah, menjaga sistem pencernaan dengan baik,
menjaga kesehatan sistem perkemihan, menjaga kesehatan kulit,
menjaga keseimbangan hormon dalam tubuh, serta menstimulasi sistem
saraf dalam pengendalian stres dan ansietas (Wirawan, 2018).
a. Prosedur Yoga Surya Namaskara
Menurut jurnal Pratama Widya, prosedur yoga Surya
Namaskara terdiri dari 12 tahapan gerak dimana dalam satu gerakan
berdurasi 5 detik, adapun gerakannya yakni:
1) Pranamasana (Sikap Berdoa) – Gerakan 1 dan 12
Gerakan Pranamasana yaitu berdiri tegak dengan kedua
kaki dibuka selebar bahu. Kedua telapak tangan dicakupkan
didepan dada. Rileksasikan tubuh dan pikiran dan pandangan
lurus ke depan.
Napas : perlahan nafas dihembuskan.
Manfaat : Meningkatkan ketenangan jiwa serta konsentrasi. Pada
gerakan ini kita harus berkonsentrasi terhadap instruksi yang
diberikan (Saraswati, 2002 : 16)
2) Hasta Uttasanana (Sikap kedua lengan diangkat) – Gerakan 2
dan 11
Gerakan Hasta Uttasana yaitu angkat kedua lengan keatas
kepala sambil diregangkan sesuai lebar bahu masing-masing
dengan telapak tangan dicakupkan. Tengadahkan kepala, tubuh
bagian belakang, arah pandangan melihat ke belakang dan
pinggul sedikit diangkat keatas.
Napas : Tari napas yang dalam bersamaan saat mengangkat
lengan keatas
Manfaat : Meregangkan rongga abdomen, mengurangi lemak dan
memperbaiki pencernaan. Menstimulasi saraf dan otot lengan,
bahu, tulang belakang dan membersihkan udara dalam paru-paru
(Saraswati, 2002 : 17).
3) Padahastasana (Sikap tangan menuju kaki) – Gerakan 3 dan 10
Gerakan Padahastasana yaitu membungkukkan badan ke
depan sambil lengan lurus dan jari-jari tangan menyentuh tanah
pada sisi depan kedua kaki. Lutut diluruskan, usahakan untuk
mencium lutut dan konsentrasikan pandangan kearah lutut.
Napas : Hembuskan napas selama membungkuk ke depan
Manfaat : Mencegah penyakit yang menyerang perut, mengurangi
lemak pada perut, memperbaiki pencernaan, melancarkan
peredaran darah dan melemaskan tulang (Saraswati, 2002 : 18)
4) Asva Sancalanasana (Sikap menunggang kuda) – Gerakan 4 dan
9
 6

Gerakan Asva Sancalanasana yaitu tekuk salah satu lutut

sambil melempar salah satu kaki (yang tidak ditekuk) ke
belakang, kedua tangan berada disisi kaki, lengkungkan tulang
belakang, kepala menengadah dan panggul dicondongkan kearah
depan. Tubuh harus dalam keadaan seimbang.
Napas : Tarik napas ketika menengadahkan kepala keatas.
Manfaat : Pijatan lembut pada rongga perut, memperkuat otot-
otot kaki dan menstimulasi saraf (Saraswati, 2002 : 19)
5) Parvatasana (Sikap gunung) – Gerakan 5 dan 8
Gerakan Parvatasana yaitu salah satu kaki yang ditekuk
tadi diluruskan berdampingan dengan kaki kiri, lalu secara
perlahan angkat pantat keatas dan rendahkan posisi kepala yang
diletakkan diantara kedua lengan, tangan lurus dan tubuh terlihat
seperti gunung.
Napas : Dihembuskan secara perlahan saat meluruskan kaki dan
membungkukkan tubuh.
Manfaat : Menguatkan otot dan saraf pada lengan dan kaki,
melenturkan tulang belakang, meningkatkan konsentrasi dan
memperlancar aliran darah (Saraswati, 2005 : 20).
6) Astangga Namaskara (Sikap memberi hormat dengan 8 anggota
badan)
Gerakan Astangga Namaskar yaitu tekuk lutut ke lantai,
letakkan tangan, dagu dan dada ke lantai, pertahankan pantat agar
tetap berada diatas, tulang belakang dilengkungkan.
Napas : Pada tahap ini terjadi penarikan dan penghembusan napas
secara bergantian.
Manfaat : Memperkuat otot kaki, lengan, dada beserta perut
(Saraswati, 2005 : 21).
7) Bhujangasana (Sikap ular kobra)
Gerakan Bhujangasana yaitu rendahkan panggul, dada
didorong kearah depan dan keatas dengan menumpu pada lengan,
lengkungkan tulang belakang, luruskan kedua kaki, tengadahkan
kepala keatas, kaki dan perut bagian bawah berada di lantai.
Napas : Tarik napas saat menengadahkan kepala keatas.
Manfaat : Membantu mengalirkan darah yang berhenti dari organ
perut, bermanfaat untuk semua masalah penyakit perut,
melenturkan tulang belakang dan meningkatkan konsentrasi
(Saraswati, 2005 : 22).
b. Dosis Yoga Surya Namaskara
Berdasarkan penelitian dari International Journal of Science
and Humanities penelitian dari I Gusti Bagus Wirawan, dosis yang
tepat untuk melakukan yoga Surya Namaskara yaitu 5-15 menit
 7

dalam dua kali putaran gerakan, dilakukan setiap hari dan cocok
dilakukan pada pagi hari (Satyananda, 2005).

2. Sudarshan Kriya Yoga

PKM-M Nama Saya Hijau memilih Sudharsan Kriya Yoga
dalam mengurangi risiko ansietas yang bermanfaat dalam fungsi
pernapasan paru dan meditasi dalam menyeimbangkan sistem saraf
otonom yang mempengaruhi kondisi psikologis serta meningkatkan
fungsi organ (Richard et al, 2005).
a. Prosedur Sudarshan Kriya Yoga
Menurut International Journal of Yoga penelitian oleh Brown
dan Gerbarg pada tahun 2005, Sudarshan Kriya Yoga memiliki 4
tahapan yaitu :
1) Ujjayi (Victorious Breath)
Teknik pernapasan Ujjayi merupakan teknik pernapasan
melalui hidung secara lambat dan santai saat inspirasi dan
eksipirasi dengan pengambilan 2-4 napas per menit. Manfaat dari
Ujjayi adaah mengurangi sensitifitas kemorefleks, meningkatkan
respon barorefleks, dan melatih pengontrolan napas. Pernapasan
secara lambat dan panjang dapat menimbulkan efek ketenangan
sehingga dapat mengurangi ansietas (Cappo dan Holmes, 1984).
2) Bhastrika (Bellows Breath)
Teknik pernapasan Bhastrika merupakan teknik
pernapasan insipirasi dan ekspirasi melalui hidung secara cepat
dengan kecepatan 30 napas per menit. Durasi pernapasan harus
dua kali lipat dari inspirasi normal. Manfaat dilakukannya
Bhastrika yaitu memberikan stimulasi dan meningkatkan
kapasitas pada saraf simpatik.
3) Om Chant (Long Breath)
Teknik pernapasan Om Chant merupakan teknik
pernapasan diikuti mengucapkan suara murni “Om”. Suara murni
Om dibagi menjadi tiga bagian yaitu A-U-M. Satu tarikan napas
panjang diikuti dengan pengucapan suara “Om” dari mulut.
Stimulasi dari getaran verbal mengaktivasi wernicke’s area dan
talamus, menimbulkan efek mengurangi denyut jantung,
meningkatkan daya tahan vaskularisasi perifer, mengurangi
aktivasi saraf simpatik untuk menimbulkan relaksasi psikologis
(Telles et al, 1995).
4) Sudarshan Kriya (Memurnikan napas)
Teknik pernapasan Sudarshan Kriya merupakan teknik
pernapasan yang memiliki tiga ritme dan repetisi yang berbeda
yaitu pernapasan dalam ritme lambat, sedang dan cepat dalam 10-
 8

14 napas per menit. Manfaat dilakukannya Sudarshan Kriya yaitu

efek rileksasi pada otot, menurunkan tensi serta mengaktivasi
saraf vagus dan talamus.
b. Dosis Sudarshan Kriya Yoga
Berdasarkan Journal of Alternative and Complementary
Medicine penelitian dari Brown dan Gerbarg, dosis yang tepat untuk
Sudarshan Kriya Yoga adalah 5-10 menit dalam sehari.

B. Menetapkan dosis dari Teh Hijau

Dosis pemberian teh hijau pada program ini disesuaikan dengan
dosis pemberian yoga. Dimana dosis pemberian yoganya adalah satu kali
dalam sehari bersamaan dengan dosis pemberian teh hijau yatu satu kali
dalam sehari setelah pemberian yoga.

C. Mendata Siswa SMA kelas XII dengan Pengisian Kuesioner Hamilton

Anxiety Rating Scale
Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) merupakan kuesioner
yang digunakan untuk mengukur tingkat kecemasan atau ansietas. HARS
memiliki 5 skala kategori dari 0 – 4. Dari hasil uji reliabilitas diperoleh
hasil Cronbach’s Alpha 0,793 > 0,6 dan dapat dikatakan alat ukur ini
reliabel (Diktat Petunjuk Praktikum Statistik Industri, Jurusan Teknik
Industri S-1, ITN Malang). Validitas instrumen HAM-A ditunjukan pada
Corrected Item Total Correlation > 0,5 yang dapat dikatakan alat ukur ini
valid (Diktat Petunjuk Praktikum Statistik Industri, Jurusan Teknik
Industri S-1, ITN Malang). Maka dari itu kami menggunakan HAM-A ini
sebagai alat ukur untuk mendata dan mengetahui terjadinya risiko siswa
SMA kelas XII yang mengalami ansietas.

3.3 Pelaksanaan Kegiatan

Program ini akan dilakukan dalam setengah hari dan satu hari
sebelumnya kami menghubungi calon peserta (siswa SMA kelas XII SMA
Dwijendra Denpasar) dan pihak sekolah. Kami mengambil lokasi kegiatan di
Lapangan Niti Mandala, Renon yang sebelumnya sudah diberikan izin dalam
penyelenggaraan kegiatan. Adapun rincian jadwal kegiatan kami cantumkan
pada bagian lampiran.
 9

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Rancangan Biaya Kegiatan

Rancangan biaya kegiatan program yang diusulkan adalah sebagai berikut :
Tabel 4.1 Anggaran Biaya Kegiatan
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1. Perlengkapan yang Diperlukan Rp. 4.416.000,00
2. Biaya Bahan Habis Pakai Rp. 1.592.500,00
3. Biaya Transportasi dan Rp. 1.080.000,00
Akomodasi
4. Lain-lain Rp. 275.000,00
Jumlah Rp. 7.363.500,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan Program yang diusulkan adalah sebagai berikut :
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Program
No. Jenis Bulan
Kegiatan 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Peninjauan
Daerah
Sasaran
2. Pembuatan
Rancangan
Program
3. Administrasi
/ Perizinan
4. Sosialisasi
5. Pelaksanaan
Program
6. Evaluasi
 10

DAFTAR PUSTAKA

Annisa,DF dan Ifdil.2016.Konsep Kecemasan (Anxiety) pada Lanjut Usia

(Lansia);(5)2;94-96.Padang: Konselor
Brown dan Gerbarg. 2005. Sudarshan Kriya Yogic Breathing in the Treatment of
Stress, Anxiety, and Depression: Part I-Neurophysiologic Model.
The Journal of Alternative and Complementary Medicine Vol. 11,
Number 1, 2005, pp. 189-201.
Bryan, Janet. 2007. Psychological effects of dietary components of tea:caffeine
and L-theanine, Nutrition Reviews Vol. 66(2):82-90. DOI :
10.1111/j.1753-4887.2007.00011.x.
Juneja, Lehk Raj, et al. 1999. L-theanine—a unique amino acid of green tea and
its relaxation effect in humans. Trends in Food Science &
Technology, Volume 10, Issue 12, December 1999, Pages 425.
DOI : https://doi.org/10.1016/S0924-2244(99)00044-8
Kakuda, Takami. 2002. Neuroprotective Effects of the Green Tea Components
Theanine and Catechins, Biol. Pharm. Bull. Vol. 25(12) 1513-
1518. DOI : https://doi.org/10.1248/bpb.25.1513
Kementerian Kesehatan RI.2018.Laporan Nasional RISKESDAS
2018.Jakarta:Lembaga Penerbit Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan
Phychiatry and Behavioral Health Learning Network. 2019. Tersedia pada :
https://www.psychcongress.com/saundras-corner/scales-
screeners/anxiety-disorders/hamilton-anxiety-rating-scale-ham.
Diakses pada 7 Mei 2019
Pranata,S, et al.2013.Riset Kesehatan Dasar dalam Angka : Provinsi Bali.Jakarta:
Lembaga Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan
Prima Dewi, Aria. 2018. Gerakan surya namaskar sebagai Metode penapisan
dasar anak usia dini. Pratama Widya, Vol. 3, no. 1, 2018
Rector,NA, et al.2008.Anxiety Disorders : an Information Guide.Canada : Centre
for Addiction and Mental Health
Wirawan, Bagus. 2018. Surya Namaskara for Physical Health. International
Journal of Social Sciences and Humanities. Vol. 5 No. 2, March
2018, pages: 43-55. DOI :
http://dx.doi.org/10.29332/ijssh.v2n1.78
World Health Organization.2017.Depression and Other Common Mental
Disorders : Global Health Estimates.Jenewa: World Health
Organization
Zope SA, Zope RA. Sudarshan kriya yoga: Breathing for health. International
Journal of Yoga;6:4-10. Tersedia pada:
 11

http://www.ijoy.org.in/text.asp?2013/6/1/4/105935. Diakses pada

7 Mei 2019

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ni Kadek Ayu Satya Dewanti
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
4. NIM 1702541007
5. Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 24 Februari 1999
6. E-mail ayusatyadewanti@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085847265976

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu Dan
. Kegiatan Tempat
1. BEM FK Unud Staff Departemen 2018
PUBIT
2. BEM FK Unud Kepala 2019
Departemen
PUBIT
3. IMFI Pusat Staff Kementrian 2018-2019
Komunikasi dan
Informasi
4. Kompak FK Unud Anggota Muda dan 2018-2019
Anggota Inti
5. Seminar Nasional BEM FK Sie Prodokum 2018
Unud
6. Seminar Nasional HM Sie Prodokum 2018
Fisioterapi FK Unud
7. Seminar Regional VSFT Koor Prodokum 2018
8. World Physiotherapy Day Sie Prodokum 2018
9. Inaugurasi 2017 FK Unud Sie Konsumroh 2017
10. TO SBMPTN FK Unud Sie Prodokum 2017
11. PKM Warriors FK Unud Sie Prodokum 2018
12. BLMML FK Unud Sie Humas 2018
13. UKM Pers Akademika Divisi Riset dan 2018
Universitas Udayana Layout
14. Porsehipp FK Unud Koor Prodokum 2018
15. Medcom HM Fisioterapi Sie Prodokum 2018
FK Unud
16. WCDC Kompak FK Unud Sie Prodokum 2018
 12

17. Upgrading Kompak FK Sie Prodokum 2018

Unud
18. Refreshment Kompak FK Sie Prodokum 2018
Unud
19. SDFK Universitas Udayana Sie Produksi 2019
20. IMO Universitas Udayana Sie Produksi 2019

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1. Juara Favorit Menggambar Ashram Bhama 2014
Santhi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.
Denpasar, 12 Juli 2019
Ketua Kelompok

Ni Kadek Ayu Satya Dewanti

NIM. 1702541007

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
 13

1. Nama Lengkap Sherly Lena Waromi

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
4. NIM 1702541047
5. Tempat dan Tanggal Lahir Serui, 03 September 2000
6. E-mail sherlylwaromi@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082238711271

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Waktu Dan
Kegiatan Tempat
1. World Physiotherapy Day Sie Prodokum 2018
2. PKM Warriors FK Unud Sie Prodokum 2018
3. Latdas VSFT HM Fisioterapi Sie Prodokum 2018
FK Unud
4. Seminar Nasional HM Sie Prodokum 2019
Fisioterapi FK Unud
5. SDFK Universitas Udayana Sie Produksi 2019

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.
Denpasar, 12 Juli 2019
Anggota Kelompok

Sherly Lena Waromi

NIM. 1702541047

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Dyan Amalina Pratiwi
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
 14

4. NIM 1802541040
5. Tempat dan Tanggal Lahir Magelang, 17 Juni 2000
6. E-mail dyanamalina@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082136502996

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

N Jenis Kegiatan Status dalam Waktu Dan
o. Kegiatan Tempat
1. BEM FK Unud Staff Departemen 2019
PRODANUS
2. Kompak FK Unud Anggota Muda 2019
3. Seminar Nasional BEM FK Sekretaris 2019
Unud
4. Try Out SBMPTN FK Unud Bendahara 2019
5. Seminar Kewirausahaan FK Bendahara 2019
Unud
6. Seminar Regional LMFK Bendahara 2019
Unud
7. Inaugurasi 2018 Sie Kesekretariatan 2019
8. PKM Warriors Sie Humas 2019
9. Talkshow Kompak FK Unud Sie Humas 2019
10. World Physiotherapy Day Sie Konsumroh 2019
11. Bulan Pengmas FK Unud Sie Acara dan 2019
Ilmiah

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
. Penghargaan
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Denpasar, 12 Juli 2019

Anggota Kelompok

Dyan Amalina Pratiwi

NIM. 1802541040
 15

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap dr. Nila Wahyuni, M. Fis.
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Ilmu Faal
4. NIDN 0008108304
5. Tempat dan tanggal lahir Denpasar, 8 Oktober 1983
6. Email wahyuninila08@gmail.com
7. Nomor Telp/Hp 087862324209
 16

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Instansi Universitas Universitas -
Udayana Udayana
Jurusan Kedokteran Fisiologi -
Keolahragaan
Tahun Masuk- 2002-2008 2012-2014 -
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma Perguruan Tinggi

C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
.
1. Fisiologi dasar Wajib 1.3
2. Fisika Dasar Wajib 5.2
3. Blok Fisiologi Latihan Wajib 2.6
4. Blok Ilmu Dasar I Wajib 11.7
5. Blok Ilmu Dasar II Wajib 6.5
6. Blok Pertumbuhan dan Perkembangan Wajib 3.9
7. Ilmu Perkembangan Gerak Wajib 2
8. Patologi Khusus Fisioterapi Wajib 4

C.2 Penelitian
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
. Sumber *) Jml (Juta
Rp.)
1 2012 Pelatihan William’s Litbang 17.000.000,00
flexion lebih efektif
daripada pelatihan Mc
Kenzie ekstension dalam
mengurangi rasa nyeri
pada pasien nyeri
punggung bawah di
Denpasar.
2 2014 Pelatihan propioseptif Prodi 10.000.000,00
multistation lebih efektif
daripada pelatihan
propioseptif konvensional
dalam meningkatkan
kemampuan melompat
vertical jump pada atlet
basket di Denpasar
3 2015 Perbedaan efektivitas Prodi 20.000.000,00
 17

progressive muscle
relaxan dengan slow deep
breathing exercise dalam
menurunkan tekanan darah
pada hipertensi derajat I
4 2016 Perbedaan efektivitas Litbang 10.000.000,00
antara brain exercise
dengan metode
mendengarkan musik
klasik Mozart dalam
meningkatkan fungsi
kognitif short term
memory mahasiswa
fisioterapi FK unud
5 2017 Pengaruh kebiasaan Litbang 10.000.000,00
merokok dan tingkat
kebugaran fisik terhadap
kecepatan pemulihan
denyut nadi pada atlet
renang pria di Denpasar
6 2018 Efektifitas Iyengar Yoga LPPM/Litbang 25.000.000,00
Dalam Menurunkan Kadar
Interleukin-6 Serum pada
Lansia dengan
Osteoartritis Lutut di Bali

C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul pengabdian pada Pendanaan
. masyarakat Sumber *) Jml (Juta Rp)
1 2014 Pengabdian Sosialisasi Prodi 5.000.000,00
Fisioterapi di SMA Negeri
1 Abiansemal
2 2014 Pengabdian Sosialisasi dan Prodi 5.000.000,00
pelatihan terapi relaksasi
pada staf puskesmas
Denpasar Barat II
3 2014 Pengabdian Sosialisasi dan Prodi 10.000.000,00
pelayanan fisioterapi pada
 18

lansia di Panti Wreda

Wanasraya
4 2015 Pengabdian Sosialisasi dan Prodi 10.000.000,00
pelayanan Kesehatan
Fisioterapi bagi
masyarakat di Banjar
Pasdalem, Kabupaten
Gianyar
5 2015 Pengabdian Pelayanan Prodi 10.000.000,00
pemeriksaan kesehatan ,
pengobatan gratis dan
pelayanan fisioterapi di
Banjar Tubuh Desa
Blahbatuh Gianyar
6 2015 Pelayanan kesehatan, Fakultas 10.000.000,00
pengobatan gratis dan
pelayanan Fisioterapi di
Banjar Penatahan Desa
Jegu Penebel Tabanan
7 2015 Latihan fisioterapi dan Prodi 10.000.000,00
pemeriksaan kadar asam
urat serta kolesterol
sebagai upaya deteksi
penyakit asam uratdan
aterosklerosis pada manula
di Banjar Penatahan
Penebel Tabanan
8 2015 Pelayanan fisioterapi Prodi 10.000.000,00
pemeriksaan fisik gerak
dasar dan flat foot pada
guru, orang tua murid dan
murid di Sekolah Dasar
Negeri 11 (SDN 11) Sanur
9 2015 Sosialisasi penanganan Prodi 5.000.000,00
nyeri leher pada penjahit
payung bali di Desa
Mengwi Badung
10 2015 Sosialisasi dan pelayanan Prodi 10.000.000,00
Fisioterapi di Desa
Mangesta Tabanan Bali
11 2017 Pelayanan Kesehatan dan Litbang 10.000.000,00
Edukasi Kesehatan
Olahraga Bagi Atlet
 19

Renang Kelompok Renang

Bayusuta di Denpasar

12 2018 Pelayanan Fisioterapi dan LPPM 10.000.000,00

Edukasi Cara Mengangkat
Beban yang Benar Pada
“Tukang Suun” di Pasar
Badung

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.
Denpasar, 12 Juli 2019
Dosen Pembimbing

dr. Nila Wahyuni, M.Fis

NIDN. 0001048504

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Speaker Sebagai penunjang 1 buah 450.000,00 450.000,00
dalam instruksi
yoga.
Alas Sebagai alas saat 1m 85.000,00 2.975.000,00
Yoga melakukan yoga
Termos Sebagai wadah air 1 buah 450.000,00 450.000,00
hangat pembuatan
teh hijau
Microfont Sebagai penunjang 1 buah 739.000,00 739.000,00
 20

dalam instruksi
yoga.
SUBTOTAL (Rp) 4.614.000,00

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Air hangat Sebagai bahan 4 galon 19.000,00 76.000,00
untuk membuat teh
hijau
Air isi Sebagai bahan 1 galon 19.000,00 19.000,00
ulang untuk membuat teh
hijau
Gelas Sebagai tempat 7 bungkus 13.500,00 94.500,00
plastik minum jus peserta
Air Sebagai konsumsi 12 dus 28.000,00 336.000,00
mineral peserta setelah
yoga
Kertas A4 Untuk mencetak 1 rim 42.000,00 42.000,00
laporan dan
keperluan
rancangan program
Print Untuk mengetahui 1760 250,00 440.000,00
Kuesioner risiko ansietas pada lembar
peserta
Print Untuk mencetak 100 250,00 25.000,00
Materi materi yang akan lembar
diberikan pada
peserta
Konsumsi Untuk konsumsi 1 buah 20.000,00 20.000,00
kepala kepala desa yang
desa berupa nasi kotak
dan air mineral
Konsumsi Untuk konsumsi 1 buah 20.000,00 20.000,00
kepala kepala dusun yang
dusun berupa nasi kotak
dan air mineral
Konsumsi Untuk konsumsi 1 buah 20.000,00 20.000,00
kelian adat kelian adat yang
berupa nasi kotak
dan air mineral
Konsumsi Untuk konsumsi 1 buah 20.000,00 20.000,00
Peserta kelian adat yang
 21

berupa nasi kotak

dan air mineral
Konsumsi Untuk konsumsi 48 buah 10.000,00 480.000,00
tim tim pelaksana yang
pelaksana berupa jajan, dan
air mineral selama
16 kali
SUBTOTAL (Rp) 1.592.500,00

3. Perjalanan
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 20.000,00 60.000,00
H-7 survey tempat
pelaksanaan dan perizinan
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 20.000,00 60.000,00
H-3 survey tempat
pelaksanaan dan sosialisasi
program
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 320.000,00 960.000,00
hari menjalankan
pelaksanaan program selama
16 kali
SUBTOTAL (Rp) 1.080.000,00

4. Lain-lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Pencetakan Sebagai bukti 30 buah 5.000,00 150.000,00
hasil kegiatan untuk
dokumentasi laporan akhir
kegiatan program
kegiatan
Pengadaan Untuk 10 rangkap 4.500,00 45.000,00
proposal pengajuan
pelaksanaan
program
kegiatan
Penjilidan Untuk 10 rangkap 5.000,00 50.000,00
proposal pengajuan
 22

pelaksanaan
program
kegiatan
Materai Untuk tanda 5 buah 6.000,00 30.000,00
tangan surat
perizinan
SUBTOTAL (Rp) 275.000,00
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 7.363.500,00

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian

. Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu
)
Ketua Kelompok
Ni Kadek 7 jam/minggu Analisator
Ayu Satya data
1. Fisioterapi Fisioterapi
Dewanti 4 jam/minggu Menyusun
/1702541007 Laporan
Kegiatan
2. Sherly Lena Fisioterapi Fisioterapi Anggota 1
Waromi 6 jam/minggu Analisator
/1702541047 data
4 jam/minggu Menyusun
 23

Laporan
Kegiatan
Anggota 2
Dyan
6 jam/minggu Surveyor
Amalina
3. Fisioterapi Fisioterapi 3 jam/minggu Menyusun
Pratiwi
Laporan
/1802541040
Kegiatan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali
Telp: (0361) 222510, Fax: (0361) 246656, E-mail: info@fk.unud.ac.id
Web: www.fk.unud.ac.i d

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ni Kadek Ayu Satya Dewanti
NIM : 1702541007
Program Studi : Sarjana Fisioterapi dan Profesi Fisioterapi
Fakultas : Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian yang berjudul “Program
“Nama Saya Hijau” (Yoga Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga
Dipadukan dengan Mengonsumsi Teh Hijau) Sebagai Pencegahan Risiko Ansietas
Pada Siswa Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar” yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Mengetahui, Denpasar, 12 Juli 2019

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Yang Menyatakan,
Informasi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana,

Dr. dr I Made Sudarmaja, M.Kes Ni Kadek Ayu Satya Dewanti

NIP. 196608241996011001 NIM. 1702541007
 25

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Drs. I Made Oka Antara, M.Hum
Pimpinan Mitra : Kepala Sekolah SMA Dwijendra Denpasar
Bidang : Pendidikan
Alamat : Jalan Kamboja Nomor 17 Denpasar

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa “Nama Saya Hijau” (Yoga Surya
Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan Mengonsumsi
Teh Hijau) sebagai Sarana Pencegahan Risiko Timbulnya Penyakit Ansietas
pada Siswa SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.

Nama Ketua Tim Pengusul : Ni Kadek Ayu Satya Dewanti

Nomor Induk Mahasiswa : 1702541007
Program Studi : Fisioterapi
Nama Dosen Pembimbing : dr. Nila Wahyuni, M.Fis
Perguruan Tinggi : Universitas Udayana

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEK pada usaha kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak
Mitra Usaha dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar, 12 Juli 2019
Yang Menyatakan,

Drs. I Made Oka Antara, M.Hum

 26

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

 27

Gambar Denah Lokasi Program Nama Saya Hijau

(Sumber : Google Map)
Lampiran 7. Rundown Acara “Nama Saya Hijau”

No Waktu (WITA) Durasi Keterangan Kegiatan

.
1. 06.00-06.30 30’ Persiapan Kelompok PKM, meliputi:
1. Konsumsi siswa SMA kelas XII
2. Alas yoga
3. Alat dokumentasi
4. Kabel roll
5. Microfont
6. Speaker
7. Lembaran materi
2. 06.30-07.00 30’ Kelompok PKM melakukan perjalanan ke
tempat tujuan
3. 07.00-08.00 60’ Kelompok PKM mempersiapkan semua
faktor yang mendukung terlaksananya
“PKM-M Nama Saya Hijau” serta
mempersiapkan siswa SMA kelas XII
4. 08.00-10.15 Pelaksanaan “PKM-M Nama Saya Hijau”,
dengan susunan:
30’ 1. Registrasi siswa SMA kelas XII
5’ 2. Perkenalan kelompok PKM.
15’ 3. Perkenalan program mencakup jenis,
tujuan, manfaat kegiatan, dan
susunan acara.
4. Menanyakan kembali apakah peserta
5’ belum atau sudah mengerti.
5. Instruktur untuk memulai acara
“PKM-M Nama Saya Hijau”
a. Yoga Surya Namaskara 2x
20’ putaran
b. Sudarshan Kriya Yoga
c. Jeda istirahat selesai yoga
10’ d. Pemberian Teh Hijau
30’
20’
5. 10.15-11.35 20’ 1. Siswa SMA kelas XII dijelaskan
kembali tentang makna dan fungsi
dari gerakan-gerakan Surya
Namaskara dan Sudarshan Kriya
Yoga serta dosis ideal melakukan
gerakan serta manfaat dari teh hijau.
2. Sesi tanya jawab dan siswa satu per
60’ satu menjelaskan apa yang dirasakan
 28

setelah menjalankan program

6. 11.35-11.45 10’ Siswa SMA kelas XII dibagikan lembaran
materi berisi gerakan Yoga Surya
Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga
untuk dapat dijadikan pedoman ataupun
dijadikan contoh ketika melakukannya tanpa
bimbingan instruktur. Disini, kelompok
PKM juga menyarankan untuk meminum teh
hijau untuk memperkuat efek setelah
melakukan yoga. Selain itu, kelompok PKM
juga menjelaskan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang dari kegiatan ini, seperti
yang telah disebutkan pada pendahuluan.
7. 11.45-12.45 30’ Kelompok PKM berkemas dan kembali
pulang.

Lampiran 8. Tahapan Yoga Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga

 29

Gambar Tahapan Yoga Surya Namaskara

(Sumber : B.S Mody, 2010)
 30

Gambar Tahapan Sudarshan Kriya Yoga

(Sumber : https://pin.it/cfbrdioryxv2e5)
 31

Gambar Tahapan Sudarshan Kriya Yoga

(Sumber : https://pin.it/caquczpmuv7wct)