LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM DENGAN HIV AIDS

Tanggal 26 Oktober 2020

Oleh:
Nurul Sholehah, S.Kep
NIM. 2030913320035

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM DENGAN HIV AIDS

Tanggal 26 Oktober 2020

Oleh :
Nurul Sholehah, S.Kep
NIM. 2030913320035

Banjarbaru, Oktober 2020

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Nana Atriana, S.Kep, Ns., M.Kes Nana Atriana, S.Kep, Ns., M.Kes
NIP. 19790317201902209001 NIP. 19790317201902209001
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM DENGAN HIV AIDS

A. Definisi
Asuhan ibu postpartum adalah suatu bentuk manajemen kesehatan yang
dilakukan pada ibu nifas dimasyarakat. Pemberian asuhan secara menyeluruh,
tidak hanya kepada ibu nifas, akan tetapi pemberian asuhan melibatkan seluruh
keluarga dan anggota masyarakat disekitaranya (Hartati 2009).
HIV (Human Immunodeficiency Virus), adalah virus yang menyerang
system kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV
tergolong dalam kelompok retrovirus yaitu kelompok virus yang mempunyai
kemampuan untuk mengkopi-cetak materi genetik diri di dalam materi genetik
sel-sel yang ditumpanginya. Melalui proses ini HIV dapat mematikan sel-sel T-
4. (Hartati 2009).
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) merupakan kumpulan
gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh HIV. Terdapat
2 jenis virus penyebab AIDS, yaitu HIV-1 dan HIV-2. HIV-1 paling banyak
ditemukan di daerah barat, Eropa, Asia dan Afrika Tengah, Selatan dan Timur.
HIV-2 terutama ditemukan di Afrika Barat. (Hartati 2009).

B. Etiologi
Penyebab AIDS adalah sejenis virus yang tergolong Retrovirus yang disebut
Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus ini pertama kali diisolasi oleh
Montagnier dan kawan-kawan di Prancis pada tahun 1983 dengan nama
Lymphadenopathy Associated Virus (LAV), sedangkan Gallo di Amerika
Serikat pada tahun 1984 mengisolasi (HIV) III. Kemudian atas kesepakatan
internasional pada tahun 1986 nama firus dirubah menjadi HIV (Heemanides
HS, 2011).
Human Immunodeficiency Virus adalah sejenis Retrovirus RNA. Dalam
bentuknya yang asli merupakan partikel yang inert, tidak dapat berkembang
atau melukai sampai ia masuk ke sel target. Sel target virus ini terutama sel
Lymfosit T, karena ia mempunyai reseptor untuk virus HIV yang disebut CD-
 4. Didalam sel Lymfosit T, virus dapat berkembang dan seperti retrovirus yang
lain, dapat tetap hidup lama dalam sel dengan keadaan inaktif. Walaupun
demikian virus dalam tubuh pengidap HIV selalu dianggap infectious yang
setiap saat dapat aktif dan dapat ditularkan selama hidup penderita tersebut.
Secara mortologis HIV terdiri atas 2 bagian besar yaitu bagian inti (core) dan
bagian selubung (envelop). Bagian inti berbentuk silindris tersusun atas dua
untaian RNA (Ribonucleic Acid). Enzim reverce transcriptase dan beberapa
jenis prosein. Bagian selubung terdiri atas lipid dan glikoprotein (gp 41 dan gp
120). Gp 120 berhubungan dengan reseptor Lymfosit (T4) yang rentan. Karena
bagian luar virus (lemak) tidak tahan panas, bahan kimia, maka HIV termasuk
virus sensitif terhadap pengaruh lingkungan seperti air mendidih, sinar matahari
dan mudah dimatikan dengan berbagai disinfektan seperti eter, aseton, alkohol,
jodium hipoklorit dan sebagainya, tetapi telatif resisten terhadap radiasi dan
sinar ultraviolet.
Virus HIV hidup dalam darah, saliva, semen, air mata dan mudah mati
diluar tubuh. HIV dapat juga ditemukan dalam sel monosit, makrotag dan sel
glia jaringan otak.

C. Penularan HIV pada ibu hamil

Penularan HIV ke ibu bisa akibat hubungan seksual yang tidak aman
(biseksual atau hommoseksual), pemakaian narkoba injeksi dengan jarum
bergantian bersama penggidap HIV, tertular melalui darah dan produk darah,
penggunaan alat kesehatan yang tidak steril, serta alat untuk menorah kulit.
Menurut CDC penyebab terjadinya infeksi HIV pada wanita secara berurutan
dari yang terbesar adalah pemakaian obat terlarang melalui injeksi 51%, wanita
heteroseksual 34%, dtransfusi darah 8%, dan tidak diketahui sebanyak 7%.
Cara penularan virus HIV-AIDS pada wanita hamil dapat melalui hubungan
seksual. Salah seorang peneliti mengemukakan bahwa penularan dari suami
yang terinfeksi HIV ke isterinya sejumlah 22% dan isteri yang terinfeksi HIV
ke suaminya sejumlah 8%. Namun penelitian ain mendapatkan serokonversi
(dari pemeriksaan laboratorium negatif menjadi positif) dalam 1-3 tahun
dimana didapatkan 42% dari suami dan 38% dari isteri ke suami dianggap sama
 Penularan HIV dari ibu ke bayi dan anak bisa melalui darah, penularan
melalui hubungan seks. Penularan dari ibu ke anak karena wanita yang
menderita HIV atau AIDS sebagian besar (85%) berusia subur (15-44 tahun)
sehingga terdapat resiko penularan infeksi yang bisa terjadi saat kehamilan (in
utero). Berdasarkan laporan CDC Amerika prevalensi penularan HIV dari ibu
ke bayi adalah 0,01 % sampai 0,7%. Bila ibu baru terinfeksi HIv dan belum ada
gejala AIDS kemungkinan bayi terinfeksi sebanyak 20-35%, sedangkan kalau
gejala AIDS sudah jelas pada ibu kemungkinannya mencapai 50%.
Kasus HIV-AIDS disebabkan oleh heteroseksual. Virus ini hanya dapat
ditularkan melalui kontak langsung dengan darah, semen, dan sekret vagina.
Dan sebagian besar (75%) penularan terjadi melalui hubungan seksual. HIV
tergolong netrovirus yang memiliki materi genetik RNA. Bilamana virus masuk
kedalam tubuh penderita (sel hospes), maka RNA diubah menjadi DNA oleh
enzim reverse transcriptase. DNA provirus tersebut diintegrasikan kedalam sel
hospes dan selanjutnya diprogramkan untuk membentuk gen virus.
Penularan secara vertikal dapat terjadi setiap waktu selama kehamilan
atau pada periode intrapartum atau postpartum. HIV ditemukan pada jaringan
fetal yang berusia 12 dan 24 minggu dan terinfeksi intrauterin sejumlah 30-50%
yang penularan secara vertikal terjadi sebelum persalinan, serta 65% penularan
terjadi saat intrapartum. Pembukaan serviks, vagina, sekresi serviks dan darah
ibu meningkatkan risiko penularan selama persalinan. Lingkungan biologis, dan
adanya riwayat ulkus genitalis, herpes simpleks, dan SST (Serum Test for
Syphilis) yang positif meningkatkan prevalensi infeksi HIV karena adanya
luka-luka merupakan tempat masuknya HIV. Sel-sel limfosit T4/CD4 yang
mempunyai reseptor untuk menangkap HIV akan aktif mencari luka-luka
tersebut dan selanjutnya memasukkan HIV tersebut ke dalam peredaran darah.
Perubahan anatomi dan fisiologi maternal berdampak pula pada
perubahan uterus, serviks dan vagina, dimana terjadi hepertropi sel otot oleh
karena meningkatnya elastisitas dan penumpukan jaringan fibrous, yang
menghasilkan vaskularisasi, kongesti, udem pada trimester pertama, keadaan
ini mempermudah erosi ataupun lecet pada saat hubungan seksual. Keadaan ini
juga merupakan media untuk masuknya HIV. Penularan HIV yang paling sering
terjadi antara pasangan yang salah satunya sudah terinfeksi HIV mendekati 20%
setelah melakukan hubungan seksual dengan tidak menggunakan kondom.
Peneliti lain mengemukakan faktor yang dapat meningkatkan penularan
HIV heteroseksual dengan tidak menggunakan kondom pada saat melakukan
hubungan seksual dengan pasangan yang memiliki lesi pada organ vital, yang
disebabkan oleh infeksi sifilis atau herpes simpleks, meningkatkan transfer
virus melalui lesi sehingga terjadi kerusakan membran mukosa dan merangsang
limfosit CD4 untuk bergabung dengan jaringan yang mengalami inflamasi
(Siregar FA. 2004)

PERIODE PASCAPARTUM
Hanya sedikit diketahui tentang kondisi klinis wanita yang terinfeksi
HIV selama periode pascapartum. Walaupun periode pascapartum awal tidak
signifikan, follow-up yang lebih lama menunjukkan frekuensi penyakit klinis
yang tinggi pada ibu yang anaknya menderita penyakit. Konseling tentang
pengalihan pengasuhan anak dibutuhkan jika orang tua tidak lagi mampu
merawat diri mereka.
Terlepas dari apakah infeksi terdiagnosis, roses keperawatan diterapkan
dengan cara yang peka terhadap latar belakang budaya individu dan dengan
menjunjung nilai kemanusiaan. Infeksi HIV merupakan suatu peristiwa biologi,
bukan suatu komentarmoral. Sangat penting untuk diingat, ditiru, dan diajarkan
bahwa reaksi (pribadi) terhadap gaya hidup, praktik, atau perilaku tidak boleh
mempengaruhi kemampuan perawat dalam member perawatan kesehatan yang
efektif, penuh kasih sayang, dan obyektif kepada semua individu
Bayi baru lahir dapat bersama ibunya, tetapi tidak boleh disusui.
Tindakan kewaspadaan universal harus diterapkan, baaik untuk ibu maupun
bayinya, sebagaimana yang dilakukan pada semua pasien. Wanita dan bayinya
dirujuk ke tenaga kesehatan yang berpengalaman dalam terapi AIDS dan
kondisi terkait (Siregar FA. 2004)
D. Tanda dan Gejala
Gejala dari infeksi akut HIV terjadi sekitar 50% kepada seseorang yang baru
terinfeksi. Gejala yang ditimbulkan adalah (Walter.2011):
• Demam
• Malaise
• Ruam
• Myalgia
• Sakit kepala
• Meningitis
• Kehilangan napsu makan
• Berkeringat
Adapun gejala infeksi HIV kronis sebagai berikut:
• Infeksi bakteri berulang
• Candidiasis di saluran bronkus, trachea, paru dan esophagus
• Herpes simpleks kronis
• Kaposi sarcoma (proliferasi vaskuler neoplastik ganas yang multi
sentrik dan ditandai dengan nodul-nodul kutan berwarna merah
kebiruan, biasanya pada pada ekstremitas bawah yang ukuran dan
jumlahnya membesar dan menyebar ke daerah yang lebih proksimal)
• Pneumoncystis
• Wasting syndrome
Gejala infeksi HIV pada wanita hamil, uumnya sma dengan wanita tidak hamil
atau orang dewasa. infeksi HIV memberikan gambaran klinis yang tidak
spesifik dengan spectrum yang lebar, mulai dari infeksi tanpa gejala
(asimtomatik) pada stadium awal sampai pada gejala-gejala yang berat pada
stadium yang lebih lanjut. Perjalanan penyakit lambat dan gejala-gejala AIDS
rata-rata baru timbl 10 tahun sesudah infeksi, bahkan dapat lebih lama lagi.
Banyak orang yang terinfeksi HIV tidak menunjukkan gejala apapun.
mereka merasa sehat dan juga dari luar Nampak sehat-sehat saja. Namun orang
yang terinfeksi HIV akan menjadi pembawa dan penular HIV kepada orang
lain.
 Kelompok orang-orang HIV tanpa gejala dapat dibagi menjadi dua
kelompok yaitu:
1. kelompok yang sudah terinfeksi HIV, tetapi tanpa gejala dan tes
darahnya negatif. pada tahap dini ini antibody terhadap HIV belum
terbentuk. Waktu antara masuknya HIV disebut window period yang
memerlukan waktu antara 15 hari sampai 3 bulan setelah terinfeksi HIV.
2. kelompok yang sudah terinfeksi HIV, tanpa gejala tetapi tes darah
positif. Keadaan tanpa gejala ini dapat berlangsung lama sampai 5 tahun
atau lebih.
CDC (Center for Disease Control, USA, 1986) menetapkan klasifikasi infeksi
HIV pada orang dewasa sebagai berikut[6]:
• Kelompok I: infeksi akut
• Kelompok II: infeksi asimptomatik
• Kelompk III: Infeksi Limpadenopati Generalisata Persisten (LGP)
• Kelompok IV: penyakit-penyakit lain.

E. Patofisiologi
Penyakit AIDS disebabkan oleh Virus HIV. Masa inkubasi AIDS
diperkirakan antara 10 minggu sampai 10 tahun. Diperkirakan sekitar 50%
orang yang terinfeksi HIV akan menunjukan gejala AIDS dalam 5 tahun
pertama, dan mencapai 70% dalam sepuluh tahun akan mendapat AIDS.
Berbeda dengan virus lain yang menyerang sel target dalam waktu singkat,
virus HIVmenyerang sel target dalam jangka waktu lama.
Supaya terjadi infeksi, virus harus masuk ke dalam sel, dalam hal ini sel
darah putih yang disebut limfosit. Materi genetik virus dimasukkan ke dalam
DNA sel yang terinfeksi. Di dalam sel, virus berkembangbiak dan pada
akhirnya menghancurkan sel serta melepaskan partikel virus yang baru. Partikel
virus yang baru kemudian menginfeksi limfosit lainnya dan
menghancurkannya.
Virus menempel pada limfosit yang memiliki suatu reseptor protein yang
disebut CD4, yang terdapat di selaput bagian luar. CD 4 adalah sebuah marker
atau penanda yang berada di permukaan sel-sel darah putih manusia, terutama
sel-sel limfosit.Sel-sel yang memiliki reseptor CD4 biasanya disebut sel CD4+
atau limfosit T penolong. Limfosit T penolong berfungsi mengaktifkan dan
mengatur sel-sel lainnya pada sistem kekebalan (misalnya limfosit B, makrofag
dan limfosit T sitotoksik), yang kesemuanya membantu menghancurkan sel-sel
ganas dan organisme asing. Infeksi HIV menyebabkan hancurnya limfosit T
penolong, sehingga terjadi kelemahan sistem tubuh dalam melindungi dirinya
terhadap infeksi dan kanker.
Seseorang yang terinfeksi oleh HIV akan kehilangan limfosit T penolong
melalui 3 tahap selama beberapa bulan atau tahun. Seseorang yang sehat
memiliki limfosit CD4 sebanyak 800-1300 sel/mL darah. Pada beberapa bulan
pertama setelah terinfeksi HIV, jumlahnya menurun sebanyak 40-50%. Selama
bulan-bulan ini penderita bisa menularkan HIV kepada orang lain karena
banyak partikel virus yang terdapat di dalam darah. Meskipun tubuh berusaha
melawan virus, tetapi tubuh tidak mampu meredakan infeksi. Setelah sekitar 6
bulan, jumlah partikel virus di dalam darah mencapai kadar yang stabil, yang
berlainan pada setiap penderita. Perusakan sel CD4+ dan penularan penyakit
kepada orang lain terus berlanjut. Kadar partikel virus yang tinggi dan kadar
limfosit CD4+ yang rendah membantu dokter dalam menentukan orang-orang
yang beresiko tinggi menderita AIDS. 1-2 tahun sebelum terjadinya AIDS,
jumlah limfosit CD4+ biasanya menurun drastis. Jika kadarnya mencapai 200
sel/mL darah, maka penderita menjadi rentan terhadap infeksi.
Infeksi HIV juga menyebabkan gangguan pada fungsi limfosit B (limfosit
yang menghasilkan antibodi) dan seringkali menyebabkan produksi antibodi
yang berlebihan. Antibodi ini terutama ditujukan untuk melawan HIV dan
infeksi yang dialami penderita, tetapi antibodi ini tidak banyak membantu
dalam melawan berbagai infeksi oportunistik pada AIDS. Pada saat yang
bersamaan, penghancuran limfosit CD4+ oleh virus menyebabkan
berkurangnya kemampuan sistem kekebalan tubuh dalam mengenali organisme
dan sasaran baru yang harus diserang.
Setelah virus HIVmasuk ke dalam tubuh dibutuhkan waktu selama 3-6 bulan
sebelum titer antibodi terhadap HIVpositif. Fase ini disebut periode jendela
(window period). Setelah itu penyakit seakan berhenti berkembang selama lebih
 kurang 1-20 bulan, namun apabila diperiksa titer antibodinya terhadap HIVtetap
positif (fase ini disebut fase laten) Beberapa tahun kemudian baru timbul
gambaran klinik AIDS yang lengkap (merupakan sindrom/kumpulan gejala).
Perjalanan penyakit infeksi HIVsampai menjadi AIDS membutuhkan waktu
sedikitnya 26 bulan, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun setelah diketahui atau
terindikasi HIV positif (Anonymous.2010)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes-tes saat ini tidak membedakan antara antibody ibu/bayi, dan bayi dapat
menunjukkan tes negative pada usia 9 sampai 15 bulan. Penelitian mencoba
mengembangkan prosedur siap pakai yang tidak mahal untuk membedakan
respons antibody bayi dan ibu:
2. Hitung darah lengkap (HDL) dan jumlah limfosit total: Bukan diagnostic
pada bayi baru lahir tetapi memberikan data dasar imunologis.
3. EIA atau ELISA dan tes Western Blot: Mungkin positif, tetapi invalid
4. Kultur HIV (dengan sel mononuclear darah perifer dan, bila tersedia,
plasma).
5. Tes reaksi rantai polymerase dengan leukosit darah perifer: Mendeteksi
DNA viral pada adanya kuantitas kecil dari sel mononuclear perifer
terinfeksi.
6. Antigen p24 serum atau plasma: peningkatan nilai kuantitatif dapat menjadi
indikatif dari kemajuan infeksi (mungkin tidak dapat dideteksi pada tahap
sanagt awal infeksi HIV)
7. Penentuan immunoglobulin G, M, dan A serum kualitatif (IgG, IgN, dan
IgA): Bukan diagnostic pada bayi baru lahir tetapi memberikan data dasar
imunoogis (Walter.2011).

G. Penatalaksanaan
1. Pemberian antiretroviral bertujuan agar viral load rendah sehingga jumlah
virus yang ada dalam darah dan cairan tubuh kurang efektif untuk
menularkan HIV.
2. Intervensi Terapetik Antiretrovirus
 3. Pengobatan untuk ibu hamil dengan HIV salah satunya dapat menggunakan
obat anti-HIV dimana menurut penelitian dapat mencegah terjadinya
transmisi virus HIV kepada janin dengan cara penggunaan sebagai berikut:
a. selama kehamilan setelah trimester pertama: dengan memberikan anti-
HIV sedikitnya tiga anti-HIV yang berbeda yang dikombinasikan
(atripla).
b. selama labor dan persalinan: diberikan AZT (zidovudine) IV,
kemudaian diberikan anti-HIV yang lain melalui mulut.
c. setelah melahirkan: diberikan cairan AZT selama 6 minggu.

H. Komplikasi
1. Tuberkulosis (TB) pada penderita HIV yang memiliki kuman TB, mereka
berisiko sepuluh kali untuk terkena penyakit TB karena penderita HIV
memiliki sistem kekebalan tubuh rendah.
2. MAC (Mycobacterium Avium Complex) adalah kuman bakteri yang
berhubungan dengan TB. Kuman MAC sering berada pada makanan, air
dan tanah.
3. Pneumocystis Pneumonia adalah infeksi serius yang menyebabkan
peradangan dan akumulasi cairan di paru-paru. Penyebab PCP adalah
infeksi jamur Pneumocystis jiroveci yang tersebar melalui udara.
4. CMV (Cytomegalovirus) adalah virus yang umum dan berhubungan dengan
virus herpes yang memberikan penyakit herpes oral (pada mulut) (Siregar
FA. 2004).
 I. Pathway

Ibu positif HIV

Sistem imun
tubuh menurun

Bayi lahir

Lahir Lahir Ceasar

Normal

Adaya kontak virus

HIV dari ibu ke Resiko bayi terpapar Luka post op Nyeri
janin melalui HIV pada bayi kecil Akut
gesekan bayi
dengan jalan lahir
Tidak mudah
Resiko bayi
sembuh
dengan HIV
Gangguan Bayi kecil
tumbuh kembang beresiko
bayi terkena Resiko
ASI Infeksi
infeksi
terjangkit
Sistem imun
HIV
terganggu
Pemberian
Resiko ASI
infeksi
Defisiensi
Pengetahuan
j. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Data Subjektif
 Biodata: Nama,Umur, Jenis kelamin, alamat, pekerjaan,suku, agama, no rekam medik
 Keluhan Utama : Perdarahan tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan
berulang (recurrent). Perdarahan tanpa sebab apapun.
2. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : kesadaran, bentuk badan dan bicara
 Tanda-tanda vital : TD, respirasi, nadi, suhu
 Kepala : bentuk kepala, mata, telinga, hidung, mulut apakah normal atau tidak
 Leher : bentuk, warna kulit, apakah terjadi bengkak dan adanya pembesaran tyroid
 Thorak : dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
 Payudara : keadaan, mamae, dengan cara inspeksi dan palpasi apakah ada kelainan.
 Punggung : bentuk punggung
 Abdomen : - inspeksi : kesimetrisan, stiae
 auskultasi : DJJ
 -palpasi : pemeriksaan Leopold
 Ekstremitas : atas dan bawah apakah ada edema, tonus otot
 Genetalia : kebersihan, masih keluar darah apa tidak
 Anus : kebersihan, ada hemoroid apa tidak

2) Data Riwayat Kesehatan

1. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-
obat.
2. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam
hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup,
ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
 4. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilang
interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang memori,
gangguan atensi dan
5. konsentrasi, halusinasi dan delusi.
6. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus, ulser pada
bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.
7. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan ,
kaku kuduk, kejang, paraplegia.
8. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
9. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot Bantu
pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
11. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare,
inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12. Gu : lesi atau eksudat pada genital,
13. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik
2. Risiko Infeksi dengan faktor risiko Gangguan integritas
3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan deegan Kurang informasi
 c. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan keperawatan selama 2 x 15 menit, 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST
dengan Agens masalah teratasi dengan kriteria hasil: 2. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
cedera fisik Kontrol Nyeri (1605) mempengaruhi respon pasien terhadap
(00132) 1. Menggambarkan nyeri (2 ke 4) ketidaknyamanan
2. Menggunakan tindakan 3. Lajarkan teknik manajemen nyeri seperti
pengurangan nyeri tanpa analgetik pernapasan dalam
(2 ke 4) 4. Monitor tingkat nyeri pasien
3. Melakukan teknik relaksasi efektif
(2 ke 4) Pemberian analgesik (2210)
4. Menggunakan analgesic yang 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST
direkomendaskan (1 ke 3) 2. Menentukan tingkat enyamanan pasien saat
Keterangan : ini da tingkat kenyamanan yang diinginkan,
1. Tidak pernah menunjukan menggunakan skala pengukuran nyeri
2. Jarang menunjukan dengan tepat
3. Kadang-kadang menunjukan 3. Cek adanya alergi obat
4. Sering menunjukan 4. Libatkan pasien dalam memilih analgesik,
5. Secara konsisten menunjukan rute, dan dosis yang tepat
5. Berikan analgesic sewaktu paruh, terutama
pada nyeri yang berat
Tingkat Nyeri (2102) Pemberian obat-obatan (2300)
Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan aturan dan prosedur yang
keperawatan selama 2 x 15 menit, sesuai dengan keakuratan dan kemanan
masalah teratasi dengan kriteria hasil: pemberian obat-obatan
1. Nyeri yang dilaporkan (2 ke 4) 2. Ikuti lima langkah benar dalam pemberian
2. Panjangnya episode nyeri (1 ke 3) obat-obatan
3. Ekspresi wajah (2 ke 4) 3. Verifikasi resep obat-obatan sebelum
Keterangan : pemberian obat
 1. Berat 4. Catat alergi yang dialami pasien sebeum
2. Cukup berat pemberian obat dan tahan obat-obatan jika
3. Sedang diperluan
4. Ringan 5. Pertimbangkan kebutuhan klien untuk
5. Tidak ada mendapatkan obat-obatan seperlunya secara
tepat
Pemulihan pembedahan :
penyembuhan (2304)
1. Suhu tubuh (2 ke 4)
2. Laju pernapasan (2 ke 4)
3. Integritas jaringan (2 ke 4)
4. Penyembuhan luka (2 ke 4)
5. Pelaksanaan perawatan luka yang
diresepkan (2 ke 4)
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran nomal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran nomal
3. Deviasi sedang dari dari kisaran
nomal
4. Deviasi ringan dari kisaran nomal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Daerah Sayatan (3440)
dengan faktor keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Jelaskan prosedur pada pasien
risiko Gangguan masalah teratasi dengan kriteria hasil: 2. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan,
integritas Keparahan Infeksi (0709) bengkak, atau tanda-tanda eviserasi
(00004) 1. Kemerahan (2 ke 4) 3. Catat karakteristik drainase
2. Vasikel yang tidak mengeras 4. Monitor proses penyembuhan di daerah
permukannya (2 ke 4) sayatan
3. Drainase purulen (2 ke 4)
4. Nyeri (2 ke 4) 5. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan
5. Gejala-gejala gastrintestinal (2 ke 4) pembersihan yang tepat
6. Peningkatan jumlah sel darah putih 6. Bersihkan mlai dari area yang bersih ke area
(2 ke 4) kurang bersih
Keterangan : 7. Monitor sayatan untuk tanda dan gejaa
1. Berat infeksi
2. Cukup berat 8. Berikan pleter penutup
3. Sedang 9. Berikan salep antiseptik
4. Ringan 10. Arahkan pasien bagaimana meminimalkan
5. Tidak ada tekanan pada daerah insisi
Status Maternal: Postpartum (2511) 11. Arahkan pasien dan keluarga cara merawat
1. Kenyamanan (2 ke 4) luka insisi termasuk tanda dan gejala infeksi
2. Tekanan darah (2 ke 4)
Kontrol Infeksi (6540)
3. Infeksi (2 ke 4)
1. Anjurkan pasien mengenai teknik cuci
4. Laserasi (2 ke 4)
tangan dengan tepat
Keterangan: 2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
1. Deviasi berat dari kisaran nomal pada saat memasuki dan meninggalkan
2. Deviasi yang cukup berat dari ruangan pasien
kisaran nomal 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
3. Deviasi sedang dari dari kisaran perawatan pasien
nomal 4. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
4. Deviasi ringan dari kisaran nomal 5. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri
5. Tidak ada deviasi dari kisaran yang sesuai
normal 6. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
8. Ajarkan keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan kesehatan

Perawatan Postpartum (6930)

1. Pantau tanda-tanda vital
 2. Dorong pasien untuk melakukan latihan
pernpasan paska operasi
3. Pantau nyeri pasien
4. Berikan analgesik, sesuai kebutuhan
5. Instruksikan pasien mengenai tanda bahaya
yang harus segera dilaporkan

3. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Pengajaran: Proses Penyakit (5602)

Pengetahuan keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dalam
berhubungan masalah teratasi dengan kriteria hasil: proses penyakit yang spesifik

deegan Kurang Pengetahuan: Manajemen Infeksi 2. Jelaskan patofisioogi penyakit dan bagaimana
hubungannya
informasi (1824)
3. Jelaskan tanda dan grjala yang umum dari
(00126) 1. Cara penularan (2 ke 4)
penyakit
2. Faktor yang berkntribusi terhadap
4. Identifikasi kemungkinan penyebab
penuaran infeksi
5. Jelaskan mengenai proses penyakit
3. Tanda dan gejala infeksi (2 ke 4)
4. Tidakan untuk peningkan daya tahan Kontrol Infeksi (6540)
teradap infeksi (2 ke 4)
1. Anjurkan pasien mengenai teknik cuci
Keterangan :
tangan dengan tepat
1. Tidak ada pengetahuan
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
2. Pengetahuan terbatas
pada saat memasuki dan meninggalkan
3. Pengetahuan sedang
ruangan pasien
4. Pengetahuan banyak
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
5. Pengetahuan sangat banyak
perawatan pasien

Pengetahuan: Menyusui (1800) 4. Pakai sarung tangan steril dengan tepat

1. Manfaat menyusui (2 ke 4) 5. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri

2. Fisiologi laktasi (2 ke 4) yang sesuai
3. Zat-zat yang ditransfer dari ibu ke 6. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
bayi melalui ASI (2 ke 4) 7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
4. Hubungan antara menyusui dan
imunitas tubuh bayi (2 ke 4)
Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan 8. Ajarkan keluarga mengenai tanda dan gejala
2. Pengetahuan terbatas infeksi dan kapan harus melaporkannya
3. Pengetahuan sedang kepada penyedia perawatan kesehatan
4. Pengetahuan banyak
Konseling Laktasi (5244)
5. Pengetahuan sangat banyak
1. Berikan informasi mengenai manfaat menyusui
baik fisiologis maupun psikologis
2. Koreksi konsepsi yang salah, informasi yang
salah, dan ketidaktepatan mengenai menyusui
3. Beikan materi pendidikan, sesuia kebutuhan
4. Informasikan mengenai perbedaan antara
hisapan yang memberikan nutrisi dan yang
tidak memberikan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

1. n Hartati Nyoman, Suratiah, Mayuni IGA Oka. Ibu Hamil dan HIV-AIDS. Gempar: Jurnal
Ilmiah Keperawatan Vol. 2 No.1 Juni 2009.
2. Doku Paul Narh. Parental HIV/AIDS status and death, and Children’s Phychological
Wellbeing. International Journal of Mental Health system 2009;3(26):1-8
3. Siregar FA. Pengenalan dan Pencegahan HIV-AIDS. Medan. Universitas Sumatera Utara,
2004.
4. Heemanides HS, Lonneke AVV, Ralph V, Fred DM, Aimee D, Gerard VO, et all. Developinh
quality indicators for the care of HIV-infected pregnant women in the Dutch Caribbean. Aids
Research and Therapy 2011; 8(32) : 1-9.
5. Walter J, Linda F, Melanie JO, William DD, Theresa G, Alice S, et all. Immunomodulatory
factors in cervicovaginal secretions from pregnant and non-pregnant women: A cross-
sectional. BMC Infectious Disease 2011; 11(263): 1-7.
6. Bobak, Lowdermik, Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC.
7. Nursalam, Kurniawan ND. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien Terinfeksi. Jakarta:
Penerbit Salemba Medika
8. Doengoes ME & Mary Drances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.
Jakarta: EGC.
9. Anonymous. Guidelines on HIV and infant feeding 2010 Principles and recommendations for
infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. WHO. 2010.
10. Wiley, Blackwell. Nursing Dianoses Definition and Classification 2009-2011. 2009. United
States of America: Mosby Elsevier.
11. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2009. Nursing Outcome Classification (NOC)
Fourth Edition. United States of America: Mosby Elsevier.
12. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. 2009. Nursing Interventions Classification (NIC)
Fifth Edition. United States of America: Mosby Elsevier.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Nurul Sholehah

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek : 26 Oktober 2020

Klien bernama Ny. M berumur 26 tahun, pendidikan SMA, beragama islam, pekerjaan IRT, alamat
tempat tinggal Jl. Jelapat RT.x Batola, dengan diagnosis P1A0+HIV. Pasien Post SC Hari ke-2.
Pasien dinyatakan HIV+ sejak kehamilan trimester I (8 minggu) ketika melakukan pemeriksaan di
Puskesmas. Pasien saat ini mengeluhkan nyeri pada bagian perut bekas luka operasi, nyeri terasa
diiris-iris, hilang timbul, dan mengganggu aktivitas. TD: 160/100 mmHg, N: 100x/mnt, T: 36,5oC,
RR 24 x/mnt. Klien merasa sedih dan malu karena menderita HIV, klien mengatakan, suaminya
suka melakukan hubungan seksual dengan wanita malam, klien sudah pisah dan ditinggalkan
suaminya. Klien Nampak sedih dan tidak begitu senang dgn kelahiran anaknya.

Data Demografi
Nama Klien : Ny.M
Umur Klien : 26 th
Alamat : Jl. Jelapat RT.x Batola
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik :-
Tgl. Masuk RS : 26 oktober 2020
No. RM : xxxxxx
Tgl . Pengkajian : 27 Oktober 2020

Keluhan Utama Saat Ini

Pasien saat ini mengeluhkan nyeri pada bagian perut bekas luka operasi, nyeri terasa diiris-iris,
hilang timbul, dan mengganggu aktivitas
Riwayat Persalina dan Kelahiran Saat Ini
Lamanya persalinan : Tidak terkaji
Posisi fetus : Tidak terkaji
Tipe kelahiran : per vaginam
Penggunaan analgesik/ anastesi: Tidak terkaji
Masalah selama persalinan : tidak ada

Data Bayi Saat Ini

I. IDENTITAS DATA BAYI
Nama : Bayi. Ny. M
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 2020.
Usia : 0 hari 6 jam
II. PEMERIKSAAN APGAR DAN FISIK
Usaha nafas = (-) dengan bantuan (√) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi = Tidak ada

 Obat-obatan yang diberikan: Tidak ada

 Interaksi orang tua dan bavi
 Kualitas = Baik (Bayi disentuh dan digendong)
 Lamanya = ± 6 jam/hari
 Trauma lahir = ( -) ada (√ ) tidak
 Narkosis (mati rasa) = ( - ) ada (√ ) tidak
 Keluarnya urin/bab ada = (√) ada (-) tidak
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna = tidak ada perilaku menyimpang

III. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Status Nutrisi: Tidak terkaji
2. Status Cairan
 Input (belum ada)
 Output (belum ada)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum = normal
 Kesadaran = Compos Mentis
 Tanda Vital = Nadi 100 x/ menit Suhu 36,5 o C RR 24x/menit

Saat lahir Saat ini

Berat badan 3600 gr 3600 gr
Panjang badan 48 cm 48 cm
Lingkar kepala 33 cm 33cm

1. Refleks
(√ ) Moro = Ada (√ ) Menggenggam = Ada
(√) Mengisap =- Kurang
2. Tonus /aktivitas
a. ( )Aktif (√) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. (√ ) Menangis keras () Lemah ( ) Melengking
( )Sulit menangis

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung
 b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. M o l d i n g ( - ) Caput succedaneum ( - ) Chepalohematoma
4. Mata ( √ ) bersih ( ) Sekresi
5. THT :
a. Telinga ( √ ) Normal ( )Abnormal
b. Hidung ( √ ) Bilateral ( )Obstruksi
( ) Cuping Hidung
c. Palatum ( √ ) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. (√) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 32 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm (√) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : Tidak ada Retraksi dinding dada (-)
( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) abnormal
8. Paru- paru
a. Suara nafas : ( √ ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( √ ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) secret
b. Bunyi napas ( √ ) terdengar pada semua lapang paru
( ) menurun ( ) tidak ada
c. Respirasi
( √ ) Spontan, Jumlah : 35 x/menit
( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit
() ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rythm. (NSR ), jumlah 110x/menit Mur- mur ( )
Lain-lain, sebutkan S 1 -S 2 tunggal
b. Waktu pengisian kapasitas :
Batang tubuh < 2detik
Ekstrimitas < 2detik
Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brakhial –kanan √
Brakhial – kiri √
Femoral - kanan √
Femoral – kiri √
 10. Ekstrimitas
(√ ) semua ekstremitas bergerak () ROM terbatas
( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas & bawah
(√) Simetris( ) Asimetris
11. Umbilikus
( ) Lepas (√) Belum Lepas
(√ ) Normal ( ) Abnormal
( ) Inflamasi ( ) Drainase
12. Genital ( ) Perempuan ( √ ) Laki-laki normal ( ) ambivalen
13. Anus ( √ ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina ( √ ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna ( √) Pink ( -) Pucat ( ) Jaudice ( -) Kebiruan
b. ( - ) Rash/ kemerahan
c. ( - ) Tanda lahir
16. Suhu
1. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) suhu ruang
( √ ) Boks terbuka
2. Suhu kulit : 36,5 oC.

Keadaan Psikologis Ibu

Ny. M mengatakan, suaminya suka melakukan hubungan seksual dengan wanita malam, klien
sudah pisah dan ditinggalkan suaminya. Klien Nampak sedih dan tidak begitu senang dgn
kelahiran anaknya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada masalah yang sama dalam Keluarga

GENOGRAM
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal
= tinggal bersama
// = Bercerai

Riwayat Ginekologi

Riwayat Obstetri
NO Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin lahir persalinan lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan
1 Laki-laki SC Rumah sakit 3,2 kg Tidak ada Sehat/hidu 2 hARI
p

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : compos mentis, terlihat agak menahan nyeri di bagian perut bekas operasi
BB : 53 kg
TB : 158 cm
TTV : TD: 160/100 mmHg, N: 100x/mnt, T: 36,5oC, RR 24 x/mnt
Kulit dan Kuku
Pigmentasi : warna kulit kuning langsat merata
Vaskularisasi kulit : Tidak Tampak
Kelembaban kulit : Lembab
Warna kulit : Kuning langsat
Turgor : kembali kurang dari 2 detik
Kuku : Pendek, bersih, dipotong lurus.

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : Bentuk kepala simetris, rambut nampak bersih
Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
JVP : Tidak ada bendungan vena jugularis
Gigi : Gigi bersih dan lengkap serta tidak menggunakan gigi palsu
Peradangan tonsil : tidak nampak peradangan tonsil
Mukosa bibir : Lembab
Kebersihan mulut : Bersih, tidak nampak sariawan maupun peradangan gusi

Mata
Sclera : Tidak Ikterik
Konjunctiva : Tidak Anemis
Alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Telinga
Kebersihan : Bersih
Keutuhan membrane timpani : Tidak ada kerusakan
Struktur luar telinga : Bentuk simetris, tidak ada kelainan
Cairan dari telinga : tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Rasa penuh di telinga : tidak ada
Tinnitus : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : lidah bersih, terdapat caries gigi geraham bawah, tidak menggunakan gigi
palsu, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir nampak lembab dan tidak nampak sianosis
Tenggorokan : tidak ada peradangan tonsil, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, JVP teraba namun tidak terdapat bendungan dan tidak nyeri
Hidung : hidung nampak bersih, bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan
dan perdarahan serta Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

Thorax dan Paru-Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak skoliosis, lordosis maupun kiposis, tidak ada deviasi
trakea, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : pengembangan paru simetris, taktil fremitus simetris, tidak teraba benjolan atau
massa dan tidak terdengat krepitasi
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara napas tambahan

Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : Tidak terkaji
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting: Tidak terkaji
3) Peningkatan ukuran : -
Palpasi : teraba kencang dan keluar asi.

Jantung
Inspeksi : tidak nampak ictus cordis
Palpasi : iktus kordi teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra, PMI terdapat di ics 2, 3 dan 4
Perkusi : Kanan Atas : ICS II linea para sternalis Dextra
Kanan Bawah : ICS IV linea para sternalis Dextra
Kiri Atas : ICS II linea para sternalis Sinistra
Kiri Bawah : ICS IV linea media clavicularis Sinistra
Auskultasi : S1 S2 Tunggal

Abdomen
Inspeksi : tampak Bekas jahitan luka SC
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji

Genetalia
Inspeksi : Tidak terkaji
1) Distribusi rambut di genetalia : merata
2) Warna kulit : Hitam
3) Bekas luka episoitomi : Tidak terkaji
4) Perianal laserasi untuk multipara : Tidak ada laserasi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Anus dan Rektum

Lesi : tidak ada lesi
Warna : hitam
Discharge : Tidak ada kelainan
Hemoroid : tidak ada hemoroid

Vaskularisasi Perifer
Warna : Merah
Kemerahan : Ada kemerahan
Edema : tidak ada
Capillary refill : < 2 detik

Musculoskeletal
tidak skoliosis, lordosis maupun kiposis

Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : Tidak terkaji.
Perubahan pola selama hamil : Tidak terkaji
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
Minuman jumlah dan jenis : Tidak terkaji
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : tidak ada keluhan mengenai nutrisi

Eliminasi
BAK : Tidak ada masalah
BAB : Tidak ada masalah
Aktivitas dan latihan : Tidak terkaji
Aktivitas selama hamil : sebagai ibu rumah tangga
Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada keluhan aktivitas

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : Tidak terkaji
Faktor yang mendukung : Tidak terkaji
Faktor yang mengganggu : Tidak terkaji
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur : nyeri tekan payudara

Persepsi dan kognitif

1) Pendengaran : pendengaran klien baik, mampu mendengar pertanyaan perawat serta tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
2) Berbicara : Pasien mampu berbicara dengan baik dan lancar
3) Penciuman : Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan parfum
4) Perabaan : klien mampu membedakan rasa panas dan dingin
5) Kejang : Tidak ada
6) Nyeri : Klien mengeluh nyeri seperti diiris-iris, hilang timbul, dan mengganggu
aktivitas

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : Tidak terkaji
Efek kehamilan terhadap body image : Tidak terkaji
Orang paling dekat : Tidak terkaji
Tujuan dari kehamilan : Tidak terkaji

Profil Keluarga
Pendukung keluarga :Orang tua
Jumlah anak :-
Pekerjaan : IRT
Tingkat pendidikan : SMA

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Klien belum mengikuti program KB
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainny:-
Terapi Medis yang Diberikan:
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. M
Umur : 26 tahun

Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 Ds : Agen cedera Nyeri
- Pasien mengatakan mengeluh fisik (proses Akut
nyeri pada bagian perut bekas luka SC)
operasi,
- Pasien mengatakan yeri terasa
diiris-iris, hilang timbul, dan
mengganggu aktivitas
Do :
- Pasien tampak meringis
- TD : 160/100 mmHg
- N : 100 x/m
- R : 24 x/m
- T : 36,5oC,
2 Ds: Dengan factor Risiko
Do: resiko Infeksi
 kurang
pengetahuan
untuk
menghindari
pemajanan
pathogen
 Prosedur
invasif
3 Ds : Ketidakkuatan Harga diri
 Pasien mengatakan merasa sedih dan pemahaman rendah
malu karena menderita HIV situasional
 klien mengatakan, suaminya suka
melakukan hubungan seksual dengan
wanita malam, klien sudah pisah dan
ditinggalkan suaminya.
 Klien Nampak sedih dan tidak begitu
senang dgn kelahiran anaknya.
Do :
 Pasien dinyatakan HIV+ sejak
kehamilan trimester I (8 minggu)
 ketika melakukan pemeriksaan di
Puskesmas
 diagnosis P1A0+HIV

Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen cedera fisik :prosedur invasive SC
2. Risiko Infeksi 00004
3. Harga diri rendah situasional b/d Ketidakefektifan pemahaman
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam Diagnosa Tujuan Intervensi

keperawatan
26/10/20 22.00 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400)
20 WITA b.d agen
tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisik
(post SC) selama 2 x 30 menit, dengan PQRST
masalah teratasi dengan 2. Kendalikan faktor
kriteria hasil: lingkungan yang dapat
Kontrol Nyeri (1605) mempengaruhi respon
5. Menggambarkan pasien terhadap
nyeri (2 ke 4) ketidaknyamanan
6. Menggunakan 3. Lajarkan teknik
tindakan manajemen nyeri seperti
pengurangan nyeri pernapasan dalam
tanpa analgetik (2 ke 4. Monitor tingkat nyeri
4) pasien
7. Melakukan teknik Pemberian analgesik (2210)
relaksasi efektif (2 ke 1. Lakukan pengkajian nyeri
4) dengan PQRST
8. Menggunakan 2. Menentukan tingkat
analgesic yang kenyamanan pasien saat ini
direkomendaskan (1 dan tingkat kenyamanan
ke 3) yang diinginkan,
Keterangan : menggunakan skala
6. Tidak pernah pengukuran nyeri dengan
menunjukan tepat
7. Jarang menunjukan 3. Cek adanya alergi obat
8. Kadang-kadang
menunjukan
 9. Sering menunjukan 4. Libatkan pasien dalam
10. Secara konsisten memilih analgesik, rute,
menunjukan dan dosis yang tepat
Tingkat Nyeri (2102) 5. Berikan analgesic sewaktu
Setelah dilakukan paruh, terutama pada nyeri
tindakan keperawatan yang berat
selama 2 x 15 menit, Terapi Relaksasi (6040)
masalah teratasi dengan 1. Tentukan apakah ada
kriteria hasil: intervensi dimasa lalu yang
4. Nyeri yang sudah memberikan
dilaporkan (2 ke 4) manfaat
5. Panjangnya episode 2. Berikan deskripsi detail
nyeri (1 ke 3) terkait intervensi relaksasi.
6. Ekspresi wajah (2 ke 3. Ciptakan lingkungan yang
4) tenang.
Keterangan : 4. Dorong klien untuk
6. Berat mengambil posisi yang
7. Cukup berat nyaman dengan pakaian
8. Sedang yang longgar.
9. Ringan 5. Tunjukan dan praktekan
10. Tidak ada teknik relaksasi.
6. Dorong pengulangan
teknik tertentu.
7. Dorong kontrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan

26/10/20 14.00 Risiko infeksiSetelah dilakukan Kontrol Infeksi (6540)

20 WITA (00004) tindakan keperawatan 1. Bersihkan lingkungan
dengan factor selama 2 x 45 menit, setelah dipakai pasien lain
resiko masalah teratasi dengan 2. Pertahankan teknik isolasi
kriteria hasil:
3. Ganti peralatan perawatan
 kurang Pengetahuan:
Manajemen Infeksi per pasien sesuai protokol
pengetah
institusi
uan untuk (1824)
 menghind 5. Cara penularan (2 ke 4. Anjurkan pasien mengenai
ari 4) teknik cuci tangan dengan
pemajana 6. Faktor yang tepat
berkontribusi
n 5. Anjurkan pengunjung
terhadap penularan
pathogen infeksi untuk mencuci tangan
7. Tanda dan gejala pada saat memasuki dan
 Prosedur
infeksi (2 ke 4) meninggalkan ruangan
invasif 8. Tindakan untuk pasien
peningkan daya 6. Cuci tangan sebelum dan
tahan teradap infeksi sesudah kegiatan
(2 ke 4)
perawatan pasien
Keterangan :
1. Tidak ada 7. Gunakan baju, sarng
pengetahuan tangan sebagai alat
2. Pengetahuan pelindung
terbatas 8. Pertahankan lingkungan
3. Pengetahuan sedang aseptik selama
4. Pengetahuan banyak pemasangan alat
5. Pengetahuan sangat
9. Berikan terapi antibiotik
banyak
yang sesuai
Kontrol Risiko: 10. Pakai sarung tangan steril
Proses Infeksi (1924) dengan tepat
1. Mencari informasi 11. Pastikan teknik perawatan
terkait kotrol infeksi luka yang tepat
2. Mengetahui perilaku 12. Ajarkan keluarga
yang berhubungan mengenai tanda dan gejala
denan resiko infeksi infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
3. Mengidentifikai
strategi untuk penyedia perawatan
melindungi diri dari kesehatan
orang lain yang
terkena infeksi
4. Melakukan
imunisasi yang
direkomendasikan
5. Menggunakan alat
pelindung diri
6. Mencuci tangan
Keterangan :
 1. Tidak pernah
menunjukan
2. Jarang mennjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering meunjukan
5. Ssecara konsisten
menunjukan

26/10/20 14.00 Harga diri Harga Diri Peningkatan harga diri

20 WITA rendah Setelah dilakukan
1. Monitor pernyataan pasien
situasional
tindakan keperawatan mengenai harga diri
berhubungan
2. Dukung pasien untuk
dengan selama 1 x 24 jam
mengidentifikasi kekuatan
Ketidakkuata
diharapkan masalah 3. Sampaikan atau
n pemahaman
ungkapkan kepercayaan
klien teratasi dengan
diri pasien dalam
kriteria hasil: mengatasi situasi
4. Bantu untuk mengatur
1. Tingkat kepercayaan
tujuan yang realistic dalam
diri (2-4). rangka mencapai harga diri
yang lebih tinggi
2. Verbalisasi
5. Monitor tingkat harga diri
penerimaan diri (2- dari waktu ke waktu
6. Beri pernyataan postif
4).
pada klien
Keterangan:
1. Tida pernah positif Peningkatan Koping (5230)
2. Jarang positif 1. Dukung pengggunaan
sumber-sumber spiritual
3. Kadang-kadang
positif jika di inginkan.
4. Sering Positif 2. Dukung pasien untuk

5. Konsisten positif mengidentifikasi kekuatan

dan kemampuan diri.
3. Berikan penilaian terkait
dengan kebutuhan
/keinginan pasien.
4. Instruksikan pasien untuk
penggunaan teknik
relaksasi.