KUESIONER (Pre-test & Post-test)

PENGETAHUAN DAN SIKAP

GIZI SEIMBANG & ISI PIRING MAKANKU

A. Identitas Responden

Nama : BB :

Jenis Kelamin : TB :

Umur : IMT :

Kelas / Jurusan : Status Gizi :

Note : Kami mohon kesediaan Saudara/i untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan
jujur, tanpa bantuan orang lain dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Tandai jawaban Saudara
dengan cara lingkari pilihan jawaban yang menurut anda benar serta mengisi titik-titik jika diperlukan.

B. Pengetahuan Gizi Seimbang dan Isi Piring Makanku

1. Apa pedoman dasar anda dalam menentukan a. 4 sehat 5 sempurna
makanan yang bergizi seimbang? b. Piramida gizi seimbang & porsi isi
piringku
c. Makanan yang lengkap
d. Tidak tahu…
2. Berapakah pilar dalam gizi seimbang? a. 10 Pesan
b. 4 Pesan
c. 3 Pesan
d. Tidak tahu…

3. Makanan yang beraneka ragam terdiri dari jenis… a. Karbohidrat, protein hewani,
protein nabati, sayuran, buah-
buahan, air putih
b. Karbohidrat, protein hewani, lemak,
 buah-buahan, susu
c. Karbohidrat, susu, air putih, protein
nabati, sayuran, buah-buahan
d. Tidak tahu…
4. Berapakah porsi makanan pokok yang dianjurkan a. 2/3 dari setengah piring
dalam prinsip isi piringku? b. 1/3 dari setengah piring
c. Sesukanya
d. Tidak tahu…
5. Berapakah anjuran dalam mengkonsumsi air putih a. 1 liter 4 gelas
dalam sehari? b. 2 liter 8 gelas
c. 2,5 liter 8 gelas
d. Tidak tahu…
6. Berapakah porsi sayur yang dianjurkan dalam a. 2/3 bagian dari setengah piring
prinsip isi piringku? b. 1/3 bagian dari setengah piring
c. Sesukanya
d. Tidak tahu…
7. Berapakah porsi lauk pauk yang dianjurkan dalam a. 1/3 bagian dari setengah piring
prinsip isi piringku? b. 2/3 bagian dari setengah piring
c. Sesukanya
d. Tidak tahu…
8. Berapakah porsi buah yang dianjurkan dalam a. 1/3 bagian dari setengah piring
prinsip isi piringku? b. 2/3 bagian dari setengah piring
c. Susukanya
d. Tidak tahu…
9. Apa saja sumber yang dapat dijadikan makanan a. Roti, gandum, ikan, nasi, singkong
pokok? b. Singkong, mie, nasi, jagung, roti,
kentang
c. Nasi, kentang, roti, telur, daging
d. Tidak tahu…
10. Anjuran konsumsi gula dalam sehari sebanyak… a. 3-4 sendok makan
b. 5-6 sendok makan
c. 7-8 sendok makan
d. Tidak tahu….
11. Konsumsi minyak/lemak dalam sehari sebaiknya a. Lemak jenuh
dengan menggunakan minyak dari… b. nabati
c. hewani
d. Tidak tahu…

C. Sikap Gizi Seimbang dan Isi Piring Makanku

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis pada kolom yang dipilih
Keterangan :
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
Pertanyaan SS S TS STS
(1) (2) (3) (4)
1. Setiap hari saya akan makan makanan yang
beraneka ragam

2. Porsi sekali makan saya harus sesuai

pedoman gizi seimbang dan anjuran isi
piringku
3. Saya tidak masalah jika makan makanan
yang jatuh sebelum 5 menit

4. Saya akan makan jagung sebagai alternatif

jika tidak ingin makan nasi

5. Jika tidak berprilaku bersih dan sehat saya

akan terserang penyakit kekurangan gizi

6. Saya akan minum air yang berwarna dan

manis agar cairan tubuh saya tercukupi dan
badan jadi segar
7. Saya akan mengkonsumsi sayur dan buah
2-4 porsi setiap hari

8. Setiap 5x dalam seminggu saya akan rajin

berolahraga selama 30 menit

9. Setiap 1x sebulan saya akan memantau

berat badan

10. Badan yang ideal itu tidak harus

kurus/langsing, tetapi dilihat dari IMT dan
status gizi