FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :

2. Alamat dan Telpon :

3. Komposisi Keluarga
Jenis
No Nama Hub dgn KK TTl / Umur Pendidikan
kelamin

Genogram

Keterangan

4. Tipe keluarga

5. Suku

6. Agama

7. Status Sosek Keluarga

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini

10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

11. Riwayat keluarga inti

12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah

14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

15. Mobilitas geografis keluarga

16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

17. Sistem pendukung keluarga

18. Struktur keluarga

19. Pola kemunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

21. Struktur peran

22. Nilai dan norma budaya

 IV. Fungsi keluarga
23. Fungsi Afektif-

24. Fungsi sosialisasi

25. Fungsi perawatan keluarga

V. Stress dan koping keluarga

26. Stressor jangka pendek

27. Stressor jangka panjang

28. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

29. Strategi koping yang digunakan

30. Strategi adaptasi disfungsional

VI. Harapan Keluarga

VII. Pemeriksaan fisik

 ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. …………………
2. …………………..
3. …………………….

PRIORITAS MASALAH
KRITERIA BOBOT JUMLAH PEMBENARAN
Sifat masalah : 1

Kemungkinan diubah : 2

Potensi untuk dicegah : 1

Menonjolnya masalah : 1
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi
ke...
Tujuan Khusus 1 Subjektif
….. ……
Respon : Objektif
……
…… Analisis
Respon : …….
Perencanaan
……… ……
Tujuan Khusus 2 Subjektif
….. …..
Respon : Objektif
……
…… Analisis
Respon : …….
Perencanaan
……… ……
dst
 PEDOMAN PENGISIAN PENGKAJIAN
KELUARGA MODEL FRIEDMAN

A. IDENTIFIKASI DATA

1. Nama keluarga: diisi dengan nama keluarga (kepala keluarga)

2. Alamat dan nomor telepon lengkap

3. Komposisi keluarga: isi dengan membuat kolom nama dimulai dari usia yang
paling tua, jenis kelamin, hubungan dengan kepala keluarga, tempat dan tanggal
lahir, pekerjaan dan pendidikan.

Jenis
No. Nama Hubungan TTL Pekerjaan Pendidikan
Kelamin

1 (Ayah)

2 (Ibu)

3 (Anak tertua)

4 Dst

Berikutnya buat genogram berupa diagram pohon keluarga contoh membuatnya.

 (1918-1997)
AI A
Masalah
74 Diabet (1916-
80
Kanke C
Jantung es KL 1996)
r Masalah 1969
Will 82 40 Stroke
Tm 79 Punggu
M Jz
18 Rm 50 ng 10 Jn 48

BI 16 Bd 14

Alkoholik

Obat-obatan
asma sehat sehat

Keterangan :

Tinggal serumah Laki-laki

Identifikasi klien Perempuan

M 18

------- Tidak menikah Cerai

Berpisah Menikah

Meninggal Kembar

Laki-laki

Adopsi
4. Tipe Keluarga: Keluarga inti, keluarga besar (extended family), 'single parent' dsb

5. Latar belakang budaya

a. Latar belakang budaya keluarga atau anggota keluarga
b. Bahasa di rumah yang digunakan
c. Asal negara/daerah sama baik kondisinya dengan tempat tinggal sekarang,
baru pindah dari negara/daerah
d. Hubungan sosial keluarga dari etnis yang sama atau tidak
e. Tempat tinggal keluarga rata-rata berasal dari etnis sama/tidak
f. Akuvitas agama, sosial, budaya, rekreasi dan/pendidikan keluarga termasuk
kelompok budaya yang perhatiannya mendalam.
g. Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern
h. Dekorasi rumah menandakan dipengaruhi budaya daerah tertentu
i. Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi oleh budaya tradisional
atau modern
j. Etnis di komunitas apakah mendalam pengaruhnya pada keluarga.
k. Keluarga memanfaatkan pelayanan dan praktek kesehatan, menggunakan
pelayanan kesehatan tradisional atau meyakini budaya kesehatan tradisional
penduduk asli.

6. Identifikasi agama
a. Agama keluarga
b. Adakah perbedaan anggota keluarga dalam keyakinan agama dan prakteknya
c. Berapa aktif keluarga menjalankan ibadah
d. Apakah ibadah keagamaan dilakukan oleh keluarga
e. Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan atau nilai yang
mempengaruhi kehidupan keluarga
7. Status kelas sosial; didasari oleh pekerjaan, pendidikan dan pendapatan. Siapa
pencari nafkah, siapa yang memberi bantuan memenuhi kebutuhan dan mereka
ada dimana, pendapatan adekuat, bagaimana keluarga mengatur keuangan
(pengeluaran tabungan)
8. Rekreasi keluarga: identifikasi tipe dan aktivitas keluarga dan berapa sering hal
tersebut dilakukan, buat urutan aktivitas waktu luang keluarga termasuk masing-
masing anggota keluarga. Gali perasaan anggota keluarga terhadap waktu
luangnya dan aktivitas rekreasi.
B. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini: keluarga dengan balita, anak sekolah dsb.
sebutkan tahapannya.
10. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi dari kesenjangan tahap
perkembangan yang seharusnya telah dilalui baik pada keluarga maupun masing-
masing anggota keluarga.
11. Riwayat keluarga inti: perkembangan mental, status kesehatan yang unik dan
pengalaman seperti kematian, kehilangan, perceraian.
12. Riwayat keluarga sebelumnya dan kedua orangtua termasuk riwayat kesehatan.

C. DATA LINGKUNGAN
13. Karakteristik rumah: gambarkan tipe rumah, ruangan, status kepemilikan.
Gambarkan kondisi rumah: dalam dan luar rumah seperti peletakan barang-
barang, furnitur, ventilasi, cahaya, kehangatan, bahan dasar lantai dsb. Dapur: kaji
sumber air, sanitasi dan pendingin makanan. Kamar mandi: observasi
sanitasi,keadaan air, fasilitas toilet, sabun, handuk dan penggunaan handuk
sendiri atau bersama-sama. Area tidur sesuai dengan usia, kebutuhan spesial
individu, privacy dsb. Observasi secara umum kebersihan dan sanitasi rumah.
Identifikasi sumber-sumber ada tidaknya zat berbahaya. Adekuat pembuangan
sampah dan kaji kepuasan masing- masing anggota keluarga terhadap
pengaturan rumah.
14. Karakteristik tetangga dan komunitas: Karakteristik fisik tetangga dan
komunitas, tipe penduduk seperti rural, urban, suburban, perkotaan. Tipe hunian;
rumah, industry, pertanian dsb dari tetangga, kondisi hunian termasuk sanitasi
jalan, rumah, pengangkutan sampah dsb. Sumber-sumber polusi udara, suara, air.
Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kelas sosial, etnis, pekerjaan,
interes, kekuatan populasi. Fasilitas yang ada di komunitas seperti kesehatan
pasar, pelayanan agensi social, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, transportasi, dan
kasus kejahatan yang terjadi di komunitas.
15. Mobilitas geografis keluarga: berapa lama keluarga tinggal di tempat
tersebut, adakah sejarah pindah, dari mana pindahnya.
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat: anggota keluarga
mengetahui penggunaan pelayanan di komunitas, bagaimana frekuensi dan
fasilitas apa yang didapat, apakah keluarga memiliki perhatian terhadap pelayanan
komunitas yang sesuai dengan kebutuhan mereka, apa perasaan keluarga
 terhadap kelompok atau organisasi yang memberi bantuan dan bagaimana
keluarga memandang komunitas.
17. Sistem pendukung keluarga: yang memberi bantuan, dukungan, konseling,
aktivitas keluarga (penjaga bayi, transportasi dsb) informal: teman, tetangga,
kelompok sosial, pegawai, majikan. Formal: hubungan keluarga dengan pelayanan
kesehatan dan agensi.

D. STRUKTUR KELUARGA
18. Pola komunikasi: observasi dari seluruh anggota keluarga berhubungan,
bagaimana kekuatan dari fungsi dan disfungsi penggunaan komunikasi, berikan
contohnya, Seberapa baik setiap anggota keluarga menjadi pendengar, jelas
dalam penyampaian dan perasaannya terhadap komunikasi dan interaksi. Berapa
sering terjadi emosi karena penyampaian pesan, apakah tipe emosi anggota
keluarga negatif, positif atau keduanya. Faktor-faktor yang mempengaruhi pola
komunikasi keluarga: situasi, tahap siklus kehidupan keluarga, latar belakang
budaya keluarga, perbedaan gender dalam keluarga, kondisi keluarga, status
sosial ekonomi keluarga, kultur terbatas yang unik dalam keluarga.
19. Struktur kekuatan keluarga: siapa pembuat keputusan, berapa penting
keputusan atau issue di keluarga seperti anggaran keluarga, yang memutuskan
pindah kerja dan tempat tinggal, yang mengatur disiplin dan aktivitas anak. Dalam
proses pengambilan keputusan dengan konsensus, tawar menawar, kompromi
dsb. Dalam kekuatan dasar adakah anggota keluarga dapat mengambil
keputusan, siapa yang memiliki kekuatan mengatur.
20. Strukur peran: formal; peran dan posisi formal setiap anggota keluarga, tidak ada
konflik dalam peran, bagaimana perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan
dapatkah peran berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran siapa yang
mempengaruhi anggota keluarga, siapa yang memberikan mereka rasa dan nilai
tentang pertumbuhan, pengalaman baru, peran dan tehnik komunikasi. Informal;
Peran informal dan peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga, bagaimana
anggota keluarga melaksanakan perannya, Apakah anggota keluarga konsisten
dengan peran yang dilakukannya, Apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan
peran yang dilaksanakannya, tujuan anggota melaksanakan perannya masing-
masing, kalau peran tidak terlaksana tanyakan siapa yang biasanya
melaksanakan peran tersebut sebelumnya, dan apa pengaruh bagi anggota
keluarga dalam malaksanakan perannya. Analisa model peran; siapa yang
menjadi model yang dapat mempengaruhi anggota dalam melakukan perannya,
siapa yang memberikan pengaruh terhadap perkembangan anggota keluarga,
pengalaman baru, peran, dan
 teknik komunikasi, siapa yang dapat dijadikan model peran oleh pasangan baru
(yang pernah menjadi orangtua). Variabel yang mempengaruhi struktur peran;
pengaruh sosial ekonomi terhadap anggota keluarga dalam menjalankan peran
formal dan informal, pengaruh budaya terhadap struktur peran dari anggota
keluarga, pengaruh perkembangan dan tahap siklus kehidupan seperti apakah
sesuai peran yang dilakukan oleh anggota keluarga dengan tahap
perkembangannya, bagaimana pengaruh kesehatan terhadap pelaksanaan peran
keluarga, bagaimana anggota keluarga beradaptasi dengan perannya yang baru,
apakah ada konflik peran atau stress dalam menjalankan peran, bagaimana
keluarga beradaptasi dengan kehilangan perannya.
21. Nilai-nilai keluarga: Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh keluarga,
nilai inti keluarga seperti siapa yang berperan dalam mencari nafkah, kemajuan
dan penguasaan lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran-kegemaran
keluarga, keluarga sebagai pelindung dan kesehatan bagi keluarga, apakah ada
kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dan komunitas yang lebih luas, apakah ada
kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dan nilai-nilai subsistem keluarga,
bagaimana pentingnya nilai-nilai terhadap keluaga, apakah keluarga menganut
nilai-nilai keluarga secara sadar atau tidak, apakah ada konflik nilai yang menonjol
dalam keluaga itu sendiri, nilai-nilai mempengaruhi kesehatan keluarga.

E. FUNGSI KELUARGA
22. Fungsi afektif: Pola kebutuhan keluarga-respon; apakah anggota keluarga
merasakan kebutuhan individu lain dalam keluarga, apakah orangtua atau
pasangan mampu menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari anggota
keluarganya yang lain, bagaimana sensitifnya anggota keluarga dengan melihat
tanda-tanda yang berhubungan dengan perasaan dan kebutuhan orang lain,
apakah anggota keluarga mempunyai orang yang dipercayainya, apakah
kebutuhan, keinginan, perbedaan dihormati, oleh anggota keluarga yang lain,
bagaimana sensitifnya anggota keluarga terhadap tindakan dan persoalan yang
dihadapai oleh anggota keluarga, apakah kebutuhan yang diakui oleh dipenuhi
oleh keluarga, jika demikian sejauh apa. Saling memperhatikan ; sejauh mana
anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain, bagaimana mereka saling
mendukung satu sama lain, apakah terdapat perasaan akrab dan intim di antara
lingkungan hubungan keluarga, sebaik apa hubungan anggota keluarga dengan
anggota keluarga yang lain, apakah ada menunjukkan kasih sayang anggota
keluarga yang satu dengan yang lain, apakah ada kedekatan khusus anggota
keluarga dengan anggota keluarga yang lain. Keterpisahan dan keterikatan;
 bagaimana keluarga menanamkan perasaan kebersamaan dengan anggota
keluarga, apakah sudah sesuai perpisahan yang terjadi di keluarga dengan tahap
perkembangan keluarga.
23. Fungsi sosialisasi : kaji bagaimana keluarga membesarkan anak dari keluarga
dalam area bidang berikut : kontrol perilaku, meliputi disiplin, penghargaan dan
hukuman, otonomi dan ketergantungan, memberi dan menerima cinta, latihan
perilaku yang sesuai dengan usia. Siapa yang menerima tanggung jawab dan
peran membesarkan anak atau fungsi anak atau fungsi sosialisasi, apakah fungsi
ini dipikul bersama, bagaimana hal ini diatur. Bagaimana anak-anak dihargai
dalam keluarga, keyakinan kebudayaan yang dianut dalam membesarkan anak,
bagaimana faktor sosial mempengaruhi pola pengasuhan anak. Apakah keluarga
merupakan risiko tinggi mendapat masalah dalam membesarkan anak, faktor
risiko apa yang menempatkan keluarga masuk risiko tinggi, apakah lingkungan
memberikan dukungan dalam perkembanaagn anak seperti tempat bermain dan
istirahat.
24. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku
keluarga : nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan, apakah ada
kekonsistenan anggota keluarga terhadap nilai-nilai kesehatan yang dianut,
apakah keluarga selalu terlibat dalam kegiatan peningkatan kesehatan di keluarga.
Definisi dari keluarga tentang sehat sakit: bagaimana keluarga mendefinisikan
sehat sakit, bagi anggota keluarga, tanda-tanda yang menandakan sakit, dan
siapa yang mengambil keputusan di keluarga tentang sehat-sakit anggota
keluarga. Apakah keluarga dapat melaporkan tanda dan perubahan penting,
apakah sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota, keluarga. Status
kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa: bagaimana
keluarga mengkaji tingkat kesehatan, masalah kesehatan apa yang diidentifikasi
keluarga pada saat ini, apa persepsi keluarga terhadap berapa banyak kontrol
yang mereka lakukan untuk menjaga kesehatan. Praktik diet keluarga: apakah
keluarga mengetahui sumber- sumber makanan bergizi, apakah diet keluarga
memadai, siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan belanja dan
pengolahan makanan, bagaimana makanan disiapkan seperti apakah seringnya
digoreng, rebus, santan, dipanggang, berapa jumlah makanan yang dikonsumsi
sehari, apakah ada batas anggaran belanja rumah tangga, bagaimana sikap
keluarga terhadap makanan dan jam makan?. Kebiasaan tidur dan istirahat ;
apakah jumlah jam tidur anggota keluarga sesuai dengan perkembangan, apakah
ada jam-jam tidur tertentu yang harus diikuti oleh setiap anggota keluarga, siapa
yang memutuskan anak untuk tidur siang, dimana anggota keluarga tidur. Latihan
dan rekreasi; apakah keluarga menyadari
bahwa rekreasi penting untuk kesehatan, jenis rekreasi yang dilakukan keluarga
secara teratur, apakah pekerjaan harus yang biasa memberikan kesempatan
untuk latihan. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga; apakah ada
penggunaan alkohol, tembakau dan kopi, apakah anggota keluarga menggunakan
obat-obatan sekedar untuk rekreasi, sudah berapa lama penggunaan obat dan
alkohol di keluarga, apakah penggunaan alkohol dan obat-obatan merupakan
suatu masalah di keluarga, apakah keluarga secara teratur menggunakan obat-
obatan tanpa resep, apakah obat-obatan ditempatkan pada tempat yang aman
dan jauh dari jangkauan anak-anak. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri;
apa yang dilakukan keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya, apa yang
dilakukan keluarga untuk mencegah terjadinya suatu penyakit, siapa yang
mengambil keputusan dalam bidang kesehatan, apa yang dilakukan keluarga
dalam merawat masalah kesehatan keluarga, apakah ada keyakinan, sikap dan
nilai-nilai dari keluarga dalam hubungan dengan perawatan di rumah. Praktik
lingkungan; bagaimana keluarga terpapar polusi dan bahaya lingkungan, apakah
anggota keluarga tidak terpengaruh dengan oleh kebisingan lingkungan, apakah
anggota keluarga merokok, apakah keluarga menggunakan obat-obatan untuk
tanaman yang mempengaruhi kesehatan, bagaimana higiene keluarga. Cara
pencegahan secara medis : bagaimana-perasaan keluarga tentang keadaan fisik
ketika berada dalam keadaan sehat, kapan pemeriksaan terakhir pada kesehatan
seperti mata, immunisasi, pendengaran, dll. Praktik kesehatan gigi; apakah
kaluarga menggunakan air yang mengandung florida, apakah anak-anak
dianjurkan untuk menggosok gigi secara teratur, menurut keluarga waktu yang
paling tepat untuk menggosok gigi kapan, apakah ada pola keluarga dalam
mengkonsumsi gula dan kanji, apakah keluarga menerima perawatan gigi yang
profesional untuk mencegah gigi yang rusak. Riwayat kesehatan keluarga;
bagaimana kesehatan anggota keluarga dan keluarga lain dalam satu keturunan,
apakah ada penyakit keturunan dalam keluarga. Pelayanan kesehatan yang
diterima; dari praktisi kesehatan apa pelayanan kesehatan yang diterima, apakah
tenaga kesehatan yang datang bertemu dengan seluruh anggota keluarga.
Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan ; apa yang
diketahui oleh keluarga tentang pelayanan kesehatan yang ada di komunitas,
bagaimana perasaan dan persepsi keluarga terhadap pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan di komunitas;, apakah keluarga mempunyai pengalaman
yang terdahulu dengan pelayanan keperawatan kesehatan, apakah keluarga
merasa puas, percaya, nyaman dari perawatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan yang ada di komunitas, apabila tidak ada pelayanan darurat, tahukah
keluarga kemana keluarga dapat meminta
 pertolongan, apakah keluarga mengetahui cara memanggil ambulan dan
perawatan paramedis, apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan
darurat. Sumber pembiayaan; bagaimana keluarga membayar pelayanan yang
diterima, apakah kelurga masuk asuransi kesehatan, apakah keluarga mendapat
pelayanan gratis. Logistik untuk mendapat perawatan; berapa jauh fasilitas
perawatan dari rumah keluarga, alat transportasi apa yang digunakan untuk
mencapai pelayanan kesehatan, , masalah apa saja yang ditemukan jika keluarga
menggunakan fasilitas umum, apakah keluarga dapat mengatasi stressor biasa
dan ketegangan sehari- hari.

F. KOPING KELUARGA
25. Stressor-stressor, yang dialami oleh keluarga yang berkaitan dengan ekonomi,
dan sosialnya, apakah keluarga bisa memastikan lamanya dan kekuatan dari
stressor- strssor yang dialami oleh keluarga, apakah keluarga dapat mengatasi
stresor biasa dan ketegangan sehari-hari.
26. Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan penilaian yang obyektif dan
realistis terhadap situasi yang mengadung stress.
27. Bagaimana keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stress. strategi
koping bagaimana yang diambil oleh keluarga, apakah anggota keluarga
mempunyai koping yang berbeda-beda, Koping internal dan eksternal yang
diajarkan, apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping, strategi
koping internal keluarga; kelompok kepercayaan keluarga, penggunaan humor,
self evaluasi, penggunaan ungkapan, pengontrolan keluarga terhadap masalah,
pemecahan masalah secara bersama, fleksibelitas peran, normalisasi. Strategi
koping eksternal: mencari informasi, memelihara hubungan dengan komunitas,
mencari dukungan sosial.
 PEDOMAN PENULISAN
LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

1. Latar belakang
a. Konsep tugas tahap perkembangan keluarga (sesuai dengan kasus keluarga yang
ditemukan)
b. Definisi keperawatan keluarga
c. Tujuan umum
d. Tujuan khusus

2. Pengkajian keluarga
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data hasil pengkajian keluarga secara lengkap dan sistemasis sesuai
dengan format pengkaian, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data,
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan
c. Analisis data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subjektif :

Data Objektif :

2 Data Subjektif

Data Objektif

d. Masalah keperawatan keluarga

Tuliskan semua diagnose keperawatan keluarga yang ditemukan
3. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Prioritas masalah
KRITERIA BOBOT JUMLAH PEMBENARAN
Sifat masalah : 1

Kemungkinan diubah : 2

Potensi untuk dicegah : 1

Menonjolnya masalah : 1

c. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
d. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh: Keluarga dapat
menjelaskan kembali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja, supaya
cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga dapat menyebutkan
kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana keperawatan.
e. Kriteria
f. Standar
g. Rencana intervensi keperawatan
h. Untuk promosi kesehatan dan tindakan; dilengkapi dengan rancangan pendidikan
kesehatan / standar operasional prosedur
i. Untuk penulisan resume sama dengan laporan lengkap, namun tidak di lengkapi
dengan latar belakang
 CONTOH RANCANGAN PENDIDIKAN KESEHATAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Tuberculosis Paru

Pokok Bahasan : Pencegahan Penyakit TBC
Target / sasaran : Keluarga Bpk. A
Hari m/ Tanggal : Jumat, 9 Oktober 2020
Waktu : 16.00 – 17.00
Tempat : Rumah Keluarga Bpk. A.

A. TUJUAN
1. Tujuan instruksional Umum (TIU)
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan agar peserta atau klien
dapat mengetahui tentang penyakit TB Paru, memahami bagaimana proses
penularan dan gejala penyakit TB Paru, sehingga dapat menjaga kesehatan
dan lingkungan sekitar.

2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah dilakukan penyuluhan, masyarakat mampu:
a. memahami pengertian Tuberculosis Paru;
b. mengetahui tanda-tanda penyakit Tuberculosis Paru;
c. mengetahui cara penularan Tuberculosis Paru;
d. mengetahui pencegahan Tuberculosis Paru;
e. mengetahui pengobatan Tuberculosis Paru;

B. MATERI
Materi yang akan disampaikan sebagai berikut.
1. Pengertian TB Paru.
2. Tanda-tanda penyakit TB Paru.
3. Cara penularan TB Paru.
4. Pencegahan TB Paru.
5. Pengobatan TB Paru.
C. PESERTA
Keluarga Bpk. A

D. METODE
1. Ceramah
2. Tanya jawab

E. MEDIA DAN ALAT PENYULUHAN

1. Komputer/ Laptop
2. LCD
3. Masker
4. Pot dahak

F. KEGIATAN PENYULUHAN

NO. WAKTU KEGIATAN PESERTA

1 10 menit Kegiatan membuka penyuluhan
(Tahap Pendahuluan)
Mengucap salam Menjawab salam
Memperkenalkan diri Mengenal perawat
Menggali pengetahuan tentang TB Mengemukakan pendapat
Paru sesuai dengan apa yang
diketahui
Menjelaskan tujuan yang akan dicapai Menyimak dengan seksama
2. 40 menit Kegiatan inti (Tahap penyajian):
Menjelaskan pengertian TB Paru Mendengar dengan
seksama
Menjelaskan tanda dan gejala TB Menyimak dengan seksama
Paru
Menyebutkan cara pencegahan Mendengarkan penjelasan
TB Paru
Menyebutkan penatalaksanaan TB Keluarga menyimak
Paru penjelasan
Mendemonstrasikan cara Keluarga berpartisipasi
pencegahan TB Paru
Memberikan reinforcement positif atas Menerima reinforcement
3. 10 menit Kegiatan menutup pendidikan
kesehatan (Tahap penutup)
Mengajukan pertanyaan sebagai Keluarga menjawab
evaluasi pertanyaan yang diberikan .
Menyampaikan kesimpulan Keluarga menyimak
Mengucapkan salam Menjawab salam.
 CONTOH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENDIDIKAN KESEHATAN

Segala upaya yang direncanakan untuk memengaruhi

keluarga, sehingga mereka melakukan apa yang
DEFINISI
diharapkan yaitu perubahan perilaku.

TUJUAN Perubahan perilaku pada keluarga.

KEBIJAKAN Pendidikan kesehatan dilakukan untuk mengubah perilaku

yang tidak sehat menjadi perilaku yang sehat,
sasarannya adalah seluruh keluarga yang mengalami
masalah kesehatan atau berisiko terjadinya masalah
kesehatan.

PROSEDUR 1. Pastikan sasaran telah dilakukan identifikasi

masalah kesehatan melalui pengkajian.
2. Sampaikan salam (lihat SOP komunikasi
terapeutik).
a. Persiapan Alat
1) SAP (Satuan Acara Penyuluhan)
2) Media pendidikan kesehatan (leaflet,
booklet, dan sejenisnya)
b. Pendekatan pada sasaran keluarga dengan
menjelaskan tujuan dari pendidikan kesehatan
dan waktu yang dibutuhkan selama kegiatan.
c. Menggali pemahaman sasaran tentang materi
yang akan disampaikan.
d. Menjelaskan tentang materi pendidikan
kesehatan kepada sasaran.
e. Menggunakan cara diskusi dan
atau demonstrasi.
f. Menggunakan alat bantu
bila diperlukan.
g. Mengadakan evaluasi.
h. Memberikan umpan balik.
i. Menyusun perencanaan lanjutan.
 j. Mendokumentasikan kegiatan
penyuluhan kesehatan yang telah
dilakukan.

PENGENDALIAN 1. Daftar hadir

PEMANTAUAN 2. Dokumentasi laporan pendidikan
Kesehatan
CONTOH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SENAM KAKI DIABETIK

DEFINISI Adalah latihan menggerakkan lutut, kaki, telapak kaki

dan jari-jari kaki yang ditujukan pada penderita
Diabetes Mellitus

TUJUAN 1. Membantu melancarkan sirkuasi sirkulasi darah

2. Memperkuat otot-otot kecil kaki
3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki

ACUAN/ Terapi ini dapat dilakukan pada klien dengan resiko

KEBIJAKAN terjadinya komplikasi gangguan sirkulasi, neuropati
pada kaki bawah, dengan tujuan untuk mencegah
terjadinya komplikasi, atau pada klien yang sudah
mengalami komplikasi tersebut, dengan tujuan untuk
meminimalisasi dampak yang lebih lanjut.
Persiapan :
PROSEDUR a. Kursi
b. Koran

Pelaksanaan
1. Instruksilan klien utnuk duduk secara benar di
atas kursi dengan kaki di lantai
2. Instruksikan klien untuk meletakkan/ bertumpu
pada tumit dilantai, jari-jari kedua belah kaki
ditarik keatas dan ke bawah sebanyak 10 kali.
Pada saat arah kebawah hindari jari-jari kaki
menyentuh lantai
3. Dengan tumit tetap dilantai, tarik/ angkat telapak
kaki ke atas
4. kemudian jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan
tumit kaki diangkat ke atas (diulang 10 kali)
5. Selanjutnya tumit tetap dilantai, bagian depan
kaki diangkat ke atas dan buat putaran 360
derajat
6. dengan pergerakkan dada pergelangan kaki,
 sebanyak 10 kaki 6. Jari-jari kaki diletakkan
dilantai, tumit diangkat dan putaran
7. 360 derajat dengan pergerakanpada pergelangan
kaki sebanyak 10 kali 7. Kaki diangkat ke atas
dengan meluruskan lutut, buat putaran 360
derajat
8. dengan pergerakan pada pergelangan kaki,
sebanyak 10 kali 8. Lutut diluruskan, lalu
ayunkan kembali ke bawah sebanyak 10 kali,
ulangi langkah ini untuk kaki yang sebelumnya
9. Letakkan sehelai kertas surat kabar dilantai,
bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan
kedua belah kaki, kemudian buka bola itu
menjadi lembaran seperti semula
menggunakan kedua belah kaki. Cara ini
dilakukannya sekali saja.

INDIKATOR 1. Respon Verbal

PENCAPAIAN Klien mengatakan kaki lebih ringan, dan
rata kesemutan di kaki berkurang

2. Respon non verbal

Klien berjalan dengan ringan
4. Implementasi Tindakan Keperawatan
a. Metode :
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
d. Diagnosa
e. Implementasi
f. Evaluasi proses

5. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur :
b. Kriteria Proses :
c. Kriteria Hasil
d. Gunakan metode evaluasi
 EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

Petunjuk:
Cek pada kolom ya jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan, cek pada kolom tidak
jika keterampilan atau tingkah laku tidak ditampilkan. Tulis penjelasan khusus pada kolom
keterangan jika jawaban ragu atau tidak jelas. Nilai akhir adalah penjumlahan semua nilai.

PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT YA TIDAK KET

1. PENGKAJIAN
A. Menetapkan data dasar yang lengkap (10)
1. Menggunakan sumber data yang 1
sesuai
2. Menggunakan metode pengumpulan 1
data yang sesuai
3. Mengumpulkan data dasar dan data 2
yang berorientasi pada masalah dengan
menggunakan indikator penentu
4. Menggali persepsi keluarga terhadap
masalah kesehatan (status kesehatan 1
anggota keluarga dan risiko kesehatan
yang terkait dengan komunitas dan
lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang 2
kesehatan dan pelayanan kesehatan
sesuai dengan dasar teori tentang
kerangka kerja pengkajian
6. Mencatat data dasar secara:
a. Sistem 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1

B. Analisa Data (5) 3

1. Mengartikan hubungan antar faktor
yang terkait dengan kemampuan
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan ;
2. Mengidentifikasi pola dan / atau
kesenjangan antara hasil pengkajian
dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan

C. Menetapkan, diagnosa keperawatan

kesehatan keluarga (15)
1. Menetapkan diagnosa/ masalah
keperawatan kesehatan keluarga
berdasarkan:
a. Data pengkajian yang akurat
2
 PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT YA TIDAK KET
b. Organisasi data yang mendukung 2
dengan tepat
2. Penampisan masalah kesehatan/ 4
diagnosa berdasarkan serangkaian
kriteria
3. Mengubah/ memperbaiki diagnosa 4
sesuai dengan data yang didapat
4. Mencatat masalah / diagnosa 4
keperawatan kesehatan keluarga:
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1

2. PERENCANAAN (20)
A. Menyertakan keluarga rencana 4
keperawatan dalam membuat
B. Merumuskan tujuan yang:
1. Spesifik 1
2. Dapat diukur 1
3. Dapat dicapai 1
4. Releva 1
5. Batas waktu 1

C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada 4

pencapaian kemandirian keluarga dalam
kesehatan dan pelayanan kesehatan

D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan 5

yang sesuai

E. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi 2

3. IMPLEMENTASI RENCANA INTERVENSI (24)

A. Menyertakan keluarga dalam 4
melaksanakan intervensi keperawatan
B. Menggunakan teknik yang tepat dalam 4
melaksanakan intervensi keperawatan
C. Menggunakan strategi pendidikan
kesehatan 4
D. Mendemonstrasikan keterampilan
komunikasi yang efektif 3
E. Mendiskusikan konsep kesehatan dan
pelayanan kesehatan yang kuat 3
F. Berfungsi sebagai coordinator dengan
mengidentifikasi, mengartikan, memulai dan 3
memelihara hubungan antara pelayanan
yang ada dan sesuai dengan yang ada
G. Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga:
a. Sistematis
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
1
 PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT YA TIDAK KET
4. EVALUASI (14)
A. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatan keluarga 3
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan
dengan menggunakan criteria dan standar 4
evaluasi
C. Memodifikasi prioritas sasaran tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil 4
evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaiki rencana: :
a. Sistematis
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
1
5. KETERAMPILAN PROFESIONAL (12)
A. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai,
sikap dan tingkah laku sendiri terhadap
asuhan keperawatan dan hubungan 2
professional
B. Menggunakan konsultasi intra professional
dalam mengambil keputusan 2
C. Menerima accountability (tanggung gugat)
terhadap praktik professional diri sendiri: 2
1. Mencari dan menerima supervisi yang
sesuai 2
2. Teliti dan tepat dalam:
a. Melaporkan tugas 2
b. Menyerahkan tugas
3. Segera melapor jika ada kesalahan
2

TOTAL 100

EVALUASI PENILAIAN Nilai akhir:

86 – 100 : A Angka :
81 – 85 : A- Huruf :
75 – 80 : B+
70 – 74 : B
65 - 69 : C+
60 - 64 : C Jakarta,…………………………
55 - 59 : D
<54 : E

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing

Daftar Acuan :

Friedman, MM. 1998. Family Nursing. 4th Ed. Connecticut: Appleton and

Lange. McMurray, A. 1999. Community Health and Wellness: A

Socioecological Approach.
Australia: Harcourt, Mosby.

Nies, MA., and McEwen, M. 2001. Community Health Nursing: Promoting The
Health of Populations. 3rd Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Saunders, BR. 1993. Child Health Nursing: A Comprehensive Approach to

the Care of Children and Families. Philadelphia: Lippincott Company.

Spradley, B.W & Allender, J.A. 1998. Reading in Community Health Nursing. 5th
Ed. St. . , Louis: CV. Mosby Company.

Stanhope, M. and Knollmueller, R.N. 1999. Handbook of Community Based

and Home Health Nursing Nursing Practice. 3rd Ed. St. Louis: Mosby
Company.

Stanhope, M. and Lancaster, J. Community Health Nursing: Process and Practice

for Promoting Health. St. Louis: CV. Mosby Company.

Stolte, K. 1996. Wellness Nursing Diagnosis for Health Promotion.

Philadelphia: Lippincott.

Tim Komunitas, 2019. Buku Pedoman Kerja Mahasiswa Mata Ajar

Keperawatan Keluarga II. Tidak dipublikasikan.

Stikes Abdi Nusantara, 2010. Himpunan Tata Tertib Mahasiswa Stikes Abdi
Nusantara.