LAPORAN PENDAHULUAN

MANAJEMEN TERPADU BALITA SEHAT (MTBS)

DAN
MANAJEMAN TERPADU BAYI MUDA (MTBM)

DENI DARMANSYAH
21218037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) PERTAMEDIKA
JAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DAN
MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA (MTBM)

A. MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)

MTBS singkatan dari Manajemen Terpadu Balita Sakit atau Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI dalam bahasa Inggris) adalah suatu
pendekatan yang terintegrasi/terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan
fokus kepada kesehatan anak usia 0-5 tahun (balita) secara menyeluruh.
MTBS bukan merupakan suatu program kesehatan tetapi suatu
pendekatan/cara menatalaksana balita sakit. Kegiatan MTBS merupakan
upaya yang ditujukan untuk menurunkan kesakitan dan kematian sekaligus
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan anak balita di unit rawat jalan
kesehatan dasar seperti Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, dll.
Bila dilaksanakan dengan baik, upaya ini tergolong lengkap untuk
mengantisipasi penyakit-penyakit yang sering menyebabkan kematian bayi
dan balita. Dikatakan lengkap karena meliputi upaya kuratif
(pengobatan), preventif (pencegahan), perbaikan gizi, imunisasi dan
konseling (promotif). Badan Kesehatan Dunia WHO telah mengakui bahwa
pendekatan MTBS sangat cocok diterapkan negara-negara berkembang dalam
upaya menurunkan kematian, kesakitan dan kecacatan pada bayi dan balita.
1. Definisi MTBS
Suatu manejemen untuk balita yang datang di pelayanan
kesehatan,dilaksanakan secara terpadu mengenai klasifikasi,status
gizi,status imun maupun penangan dan konseling yang diberikan. MTBS
merupakan suatu program pemerintah untuk menurunkan angka kematian
balita dan menurunkan angka kesakitan.
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan pendekatan
keterpaduan dalam tatalaksana balita sakit yang datang berobat ke fasilitas
rawat jalan pelayanan kesehatan dasar yang meliputi upaya kuratif
terhadap penyakit pneumonia, diare, campak, malaria, infeksi telinga,
 malnutrisi, dan upaya promotif dan preventif yang meliputi imunisasi,
pemberian vitamin A dan konseling pemberian makan yang bertujuan
untuk menurunkan angka kematian bayi dan anak balita serta menekan
morbiditas karena penyakit tersebut (Pedoman Penerapan Manajemen
Terpadu Balita Sakit di Puskesmas, Modul-7. 2004). Balita (bawah lima
tahun) yaitu anak umur 0-5 tahun (tidak termasuk umur 5 tahun) (MTBS,
Modul 1, 2004).
2. Tujuan MTBS
Menurunkan secara signifikan angka kesakitan dan kematian global yang
terkait dengan penyebab utama penyakit pada balita, melalui peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan di unit rawat jalan fasilitas kesehatan dasar
dan memberikan konttribusi terhadap pertumbuhan perkembangan
kesehatan anak.
Penerapan MTBS dengan baik dapat meningkatkan upaya penemuan kasus
secara dini, memperbaiki manajemen penanganan dan pengobatan,
promosi serta peningkatan pengetahuan bagi ibu – ibu dalam merawat
anaknya dirumah serta upaya mengoptimalkan system rujukan dari
masyarakat ke fasilitas pelayanan primer dan rumah sakit sebagai
rujukan. ( Modul MTBS 1, 2008 )
3. Proses Manajemen Kasus Balita Sakit
Proses manajemen kasus disajikan dlam suatu bagan yang memperlihatkan
urutan langkah – langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya. Langkah –
langkahnya yaitu :
a. Menilai dan membuat klasifikasi anak sakit umur 2 bulan – 5 tahun.
Menilai anak maksudnya adalah melakukan penilaian dengan cara
anamnesis dan   pemeriksaan fisik.
b. Menentukan tindakan dan memberi pengobatan.
Membuat klasifikasi diartikan membuat sebuah keputusan mengenai
kemungkinan penyakit atau masalah serta tingkat
keparahannya.Memilih suatu kategori atau klasifikasi untuk setiap
gejala utama yang berhubungan dengan berat ringannya penyakit.
Klasifikasi merupakan suatu kategori untuk menentukan tindakan,
 bukan sebagai diagnose spesifik penyakit. Menentukan tindakan dan
memberi pengobatan di fasilitas kesehatan sesuai dengan klasifikasi,
memberi obat untuk diminum di rumah dan juga mengajari ibu tentang
cara memberikan obat serta tindakan lain yang harus dilakukan di
rumah.
c. Memberi konseling bagi ibu.
Memberi konseling bagi ibu juga termasuk menilai cara pemberian
makan anak, member anjuran pemberian makan yang baik untuk anak
serta kapan harus membawa anaknya kembali ke fasilitas kesehatan.
d. Manajemen terpadu bayi muda umur kurang dari 2 bulan, memberi
pelayanan tindak lanjut.
Manajemen terpadu bayi muda meliputi menilai dan membuat
klasifikasi, menentukan tindakan dan memberi pengobatan, konseling,
dan tindak lanjut pada bayi umur kurang dari 2 bulan baik sehat
maupun sakit. Pada prinsipnya, proses manajemen kasus pada bayi
muda umur kurang dari 2 bulan tidak berbeda dengan anak umur 2
bulan sampai 5 tahun. Memberi pelayanan  tindak lanjut berarti
menentukan tindakan dan pengobatan pada saat anak datang untuk
kunjungan ulang.

Kegiatan MTBS memiliki 3 komponen khas yang menguntungkan, yaitu :

a. Meningkatkan keterampilan petugas kesehatan dalam tatalaksana kasus
balita sakit (selain dokter, petugas kesehatan non dokter, dapat pula
memeriksa danmenangani pasien apabila sudah dilatih ).
b. Memperbaiki system kesehatan (perwujudan terintegrasinya banyak
program kesehatan dalam 1 kali pemeriksaan MTBS)
c. Memperbaiki praktek keluarga dan masyarakat alam perawatan di
rumah dan upaya pencarian pertolongan kasus balita sakit
(meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan).

4. Manajemen Terhadap Balita Sakit Umur 2 Bulan – 5 tahun

Pada pelaksanaan manajemen terpadu balita sakit pada umur 2 bulan
sampai dengan 5 tahun tahap pelaksanaan sama seperti pada bayi umur
kurang dari 2 bulan yaitu dengan tahap penilaian dan gejala, tahap
kalisifikasi dan tingkat kegawatan, tahap tindakan dan pengobatan, tahap
pemberian konseling dan tahap pelayanan tindak lanjut, adapun secara
jelas dapat dijelaskan sebagai berikut.
1. Penilaian Tanda & Gejala
Pada penilaian tanda & gejala pada bayi umur 2 bulan sampai dengan
5 tahun ini yang dinilai adalah tindakannya tanda bahaya umum (tidak
bisa minum atau muntah,kejang, letargis atau tidak sadar dan keluhan
seperti batuk atau kesukaran bernafas, adanya diare, lemah, masalah
telinga, mall nutrisi, anemia dan lain-lain.
a. Penilaian pertama keluhan batuk atau sukar bernafas, tanda
bahaya umum, tarikan dinding wajah ke dalam, stridor, nafas
cepat. Penentuan frekuensi pernapasan adalah pada anak usia 2
bulan sampai 12 bulan normal pernapasan 50 atau lebih permenit
sedangkan frekuensi pernapasan anak usia 12 bulan sampai 5
tahun adalah 40 kali permenit.
b. Penilaian kedua keluhan dan tanda adanya diare seperti letargis
atau tidak sadar, atau cenderung tidak bisa minum atau malas
makan maka turgor kulit jelek, gelisah, rewel, haus atau banyak
minum adanya darah dalam tinja (berak campur darah).
c. Penilain ketiga tanda demam, disertai dengan adanya tanda
bahaya umu, kaku kuduk, dan adanya infeksi lokal seperti
kekeruhan pada kornea mata,luka pada mulut,mata bernanah
adanya tanda presyok seperti nadi lemah,ektremitas
dingin,muntah darah,berak hitam,perdarahan hidung,perdarahan
bawah kulit,nyeri ulu hati dan lain-lain.
d. Penilaian keempat tanda masalah telinga seperti nyeri pada
telinga,adanya pembengkakan,adanya cairan keluar dari telinga
yang kurang dari 14 hari,dan lain-lain
 e. Penilaian kelima tanda status gizi seperti badan kelihatan
bertambah kurus,bengkak pada kedua kaki,telapak tangan
pucat,status gizi dibawa garis merah pada pemeriksaan berat
badan menurut umur.
2. Penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan
Pada penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan ini dilakukan setelah
penilaian tanda dan gejala yang diklasifikasikan berdasarkan dari
kelompok keluhan atau tingkat kegawatan,adapun klasifikasinya dapat
sebagai berikut.
a. Klasifikasi pneumonia
Pada klasifikasi pneumonia ini dapat dikelompokkan menjadi 3
yaitu:
1) Diklasifikasi pneumonia berat apabilah adanya tanda bahaya
umum,tarikan dinding dada kedalam,adanya stridor
2) Adanya pneumonia apabila ditemukan tanda frekuensi napas
yang sangat cepat
3) Klasifikasi batuk bukan pneumonia apabilah tidak ada
pneumonia ada hanya keluhan batuk
b. Klasifikasi dehidrasi
Pada klasifikasi ini termasuk klasifikasi diare dengan dihindari
yang terbagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1) Dehidrasi berat apabila ada tanda dan gejala seperti letargis
atau tidak sadar,mata cekung,turgor kulit jelek sekali,
2) Klasifikasi dehidrasi ringan sedang dengan tanda seperti
gelisah,rewet,mata cekung,haus,turgor jelek
3) Klasifikasi diare tanpa dehidrasi apabila tidak cukup tanda
adanya dehidrasi
c. Klasifikasi diare persisten
Untuk klasifikasi diare ini ditemukan apabila diarenya sudah lebih
dari 14 hari dengan dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu diare
persisten berat ditemukan adanya tanda dehidrasi dan diare
persisten apabila tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi.
d. Klasifikasi disentri
Pada klasifikasi disentri ini juga termasuk klasifikasi diare secara
umum akan tetapi apabilah diarenya disertai dengan darah dalam
tinja atau diarenya bercampur dengan darah
e. Klasifikasi resiko malaria
Pada klasifikasi resiko malaria ini dikelompokkan menjadi resiko
tinggi rendah atau tampak resiko malaria dengan mengidentifikasi
apabila darahnya merupakan resiko terhadap malaria ataukah
pernah kedaerah yang beresiko,maka apabila terdapat hasil
klasifikasi maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Klasifikasi dengan resiko tinggi terhadap malaria yang
dikelompokkan lagi menjadi dua bagian yaitu klasifikasi
penyakit berat dengan demam apabila ditemukan tanda
bahaya umum disertai dengan kaku kuduk dan klasifikasi
malaria apabila hanya demam ditemukan suhu 37,5 derajat
celcius atau lebih.
2) Klasifikasi rendah terhadap malaria yang dikelompokkan lagi
menjadi 3 yaitu penyakit berat dengan demam apabila ada
tanda bahaya umum atau kaku kuduk dan kalsifikasi malaria
apabila tidak ditemukan tanda demam atau campak dan
klasifikasi demam mungkin bukan malaria apabila hanya
ditemukan flek atau adanya campak atau juga adanya
penyebab lain dari demam. Klasifikasi tanpa resiko malaria
diklasifikasikan menjadi 2 yaitu penyakit berat dengan
demam apabila ditemukan tanda bahaya umum dan kaku
kuduk serta klasifikasi demam bukan malaria apabila tidak
ditemukan tanda bahaya umum dan tidak ada kaku kuduk.
f. Klasifikasi Campak
Pada klasifikasi campak ini dikelompokkan menjadi 2 yaitu :
1) Campak dengan komplikasi berat apabila ditemukan adanya
tanda bahaya umum terjadi kekeruhan pada kornea mata,
 adanya luka pad daerah mulut yang dalam & luas serta
adanya tanda umum campak seperti adanya ruang kemerahan
dikulit yang menyeluruh, adanya batuk, pilek, atau mata
merah.
2) Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut apabila
ditemukan tanda mata bernanah serta luka dimulut dan ketiga
klasifikasi campak apabila hanya khas campak yang tidak
disertai tanda klasifikasi diatas.
g. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
Pada klasifikasi ini apabila terdapat demam yang kurang dri 7
hari, yaitu :
1) DBD apabila ditemukan tanda seperti adanya tanda bintik
perdarahan dikulit (ptkie) adanya tanda syok seperti
extermitas peraba dingin, nadi lemah, atau tidak teraba,
muntah bercampur darah, perdarahan hidung atau gusi,
adanya tourniquet positif.
2) Kalsifikasi mungkin DBD apabila adanya tanda nyeri ulu hati
atau gelisah, bintik perdarahan bawah kulit dan uji tourniquet
negatif jika ada sedikit ptkie
3) Klasifikasi terakhir adalah klasifikasi demam mungkin bukan
DBD apabila tidak ada tanda seperti diatas hanya ada demam.
h. Klasifikasi Masalah Telinga
Pada klasifikasi masalah telinga ini dikelompokkan menjadi 4
bagian, yaitu :
1) Klasifikasi mastoiditis apabila ditemukan adanya
pembengkakan & nyeri di belakang telinga,
2) Klasifikasi infeksi telinga akut apabila adanya cairan atau
nanah yang keluar dari telinga dan telah terjadi kurang dari
14 hari serta adanya nyeri telinga
3) Klasifikasi infeksi telinga kronis apabila ditemukan adanya
cairan atau nanah yang keluar dari telinga dan terjadi  14 hari
lebih
 4) Klasifikasi tidak ada infeksi telinga apabila tidak ditemukan
gejala seperti di atas
i. Klasifikasi Status Gizi
Klasifikasi status gizi pada penentuan klasifikasi ini dibagi
menjadi 3 bagian yaitu :
1) Klasifikasi gizi buruk dan atau anemia berat apabila adanya
bengkak pada kedua kaki serta pada telapak tangan
ditemukan adanya kepucatan.
2) Klasifikasi bawah garis merah dan atau anemia apabila
ditemukan tanda sebagai berikut: apabila lapak tangan agak
pucat, berat badan menurut umur di bawah garis merah
3) Klasifikasi tidak bawah garis merah dan tidak anemia apabila
tidak ada tanda seperti di atas.
3. Penentuan Tindakan & Pengobatan
Pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah menentukan tindakan
dan pengobatan setelah diklasifikasikan berdasarkan kelompok gejala
yang ada.
a. Pneumonia
Tindakan yang dpat dilakukan pada maslah pneumonia dalam
manajemen terpadu balita sakit sebagai berikut.
Apabila didapatkan pneumonia berat atau penyakit sangat berat
maka tindakan yang pertama adalah :
1) Berikan dosis petama antibiotika
Pilihan pertama kontrimoksazol (Trimetoprim +
sulfametoksazol) dan pilihan kedua adalah amoksilin
2) Lakukan rujukan segera
b. Dehidrasi
Pada klasifikasi dehidrasi tindakan dapat dikelompokkan
berdasarkan derjat dari dehidrasi, apabila klasfikasinya dehidrasi
berat maka tindakannya adalah sbb:
 1) Berikan cairan intravena secepatnya, apabila anak dapat
minum berikan oralit melalui mulut sambil infus
dipersiapkan, berikan 100 ml/kg ringer laktat atau NaCl
2) Lakukan  monitoring setiap 1-2 jam tentang status dehidrasi,
apabila belum membaik berikan tetesan intravena
3) Berikan oralit (kurang dari 5 ml/kg/jam) segera setelah anak
mau minum
4) Lakukan monitoring kembali sesudah 6 jam pada bayi atau
pada anak sesudah 3 jam dan tentukan kembali status
dehidrasi kemudian ditentukan status dehidrasi dan lakukan
sesuai dengan derjat dehidrasi
5) Anjurkan untuk tetap memberikan ASI
c. Klasifikasi diare pesisten
Pada klasifikasi ini tindakan ditentukan oleh derajat dehidrasi,
kemudian apabila ditemukan adanya klorea maka pengobatan
yang adapat dianjurkan adalah : pilihan pertama antibiotika
kotrimokzasol dan pilihan kedua adalah tetrasiklin.
d. Klasifikasi Resiko Malaria
Penanganan tindakan dan pengobatan pada klasifikasi resiko
malaria dapat ditentukan dari tingkat klasifikasi, adapun
tindakannya adalah sbb :
1) Pemberian kinin (untuk malaria dengan penyakit berat)
secara intra muskular
2) Pemberian obat anti malaria oral (untuk malaria saja) dengan
pilihan pertama adalah klorokuin + primakuin dan pilihan
kedua adalah sulfadoksin primetamin + primakuin (untuk
anak ≥ 12 bulan) dan tablet kina (untuk anak ≤ 12 bulan)
3) Setelah pemberian maka lakukan pengamatan selama 30
menit sesudah pemberian klorokuin dan apabila dalam waktu
tersebut terdapat muntah maka ulangi pemberian klorokuin
e. Klasifikasi Campak
Pada klasifikasi campak dapat dilakukan tindakan sebagai
berikut :
Apabila campak dijumpai dengan komplikasi berat maka
tindakannya adalah pemberian vitamin A, antibiotik yang sesuai,
saleo mata tetrasiklin atau kloramefnikol apabila dijumpai
kekeruhan pada kornea, pemberian paracetamol apabila disertai
demam tinggi (38,5 derajat celcius), kemudian apabila campak
disertai komplikasi mata dan mulut ditambahkan dengan gentian
violet dan apabila hanya campak saja tidak ditemukan penyakit
atau komplikasi lain maka tindakannya hanya diberikan vitamin
A.
f. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
Pada klasifikasi demam berdarah dengue tindakan yang dapat
dilakukan antara lain apabila ditemukan maka segera berikan
cairan intra vena, pertahankan kadar gula darah, apabila dijumpai
demam tinggi maka berikan paracetamol dan berikan cairan atau
oralit apabila dilakukan rujukan selama perjalanan.
Ketentuan pemberian cairan pra rujukan pada demam berdarah
1) Benrikan cairan ringer laktak apabila memungkinkan beri
glukosa 5% kedalam ringer laktak melalui intra vena apabila
tidak diberikan cairan oralit atau cairan peroaral selama
perjalan.
2) Apabila tidak ada berikan cairan NaCL 10-20 ml/kgbb dalam
30 menit
3) Monitor selama setelah 30 menit dan apabila nadi teraba
berikan cairan intra vena dengan tetesan 10 ml/kgbb dalam 1
jam dan apabila nadi tidak teraba berikan cairan 15-20
ml/kgbb dalam /1 ja
g. Klasifikasi masalah telinga
Tindakan dan pengobatan pada klasifikasi masalah telingah dapat
dilakukan antara lain berikan dosis pertam untuk antkbiotika yang
 sesuai pemberian parasetamol apabila kronis ditambah dengan
mengeringkan telingh dengan kain penyerap.
h. Klasifikasi status gizi
Pada kalsifikasi statu gizi dapat dilakukan tindakan pemberian
vitamin A apabilaa anak kelihatan sangat kurus dan bengkak pada
kedua kaki dan apabila dijumpai aadanya anemia maka dapat
dilakukan pemberian zat besi dan pabila daerah resiko tinggi
malaria dapat diberikan anti malaria oral piratel pamoat hanya
diberikan anak berumur 4 bulan atau lebih dan belum pernah
diberikan dalam 6 bulan terakhir serta hasil pemeriksaan tinja
positif
4. Pemberian Konseling
Pada pemberian konseling yang dilakukan manajemen terpadu balita
sakit umur 2 bulan sampai dengan 5 tahun pada umumnya adalah
konseling tentang:
a. Konseling pemberian makan pada anak
1) Lakukan evaluasi tentang cara memberikan makanan pada
anak menyatakan cara meneteki anak, berapa kali sehari
apakah pada malam hari menetek, kemudian anak mendapat
makan atau minum lain, apabila anak berat badan berdasarkan
umur sangat rendah menyatakan berapa banyak makan atau
minum yang diberikan pada anak apakah anak dapat makan
sendiri dan bagaimana caranya apakah selama sakait makan
ditambah dan lain-lain.
2) Menganjurkan cara pemberian makan pada ibu
b. Konseling pemberian cairan selama sakit
Pada konseling ini kasusnya setiap anak sakit dilakukan dengan
cara menganjurkan ibu agar memberi ASI lebih sering dan lebih
lama setiap meneteki serta meningkatkan kebututhan cairan seperti
memberikan kua sayur, air tajin atau air matang.
 c. Konseling kunjungan ulang
Pada pemberian konseling tentang kunjungan ulang yang harus
dilakukan pada ibu atau keluarga apabila ditemukan tanda-tanda
klasifikasi berikut dalam waktu yang ditentukan ibu harus segera
ke petugas kesehatan.
5. Pemberian Pelayanan dan Tindak Lanjut
a. Pnemonia
Pemberian tindak lanjut pada masalah dilakukan sesudah 2 hari
dengan melakukan pemeriksaan tentang tanda adanya gejala
pnemonia apabila didapatkan tanda bahaya umum atau tarikan
dinding dada ke dalam maka berikan 1 dosis antibiotika pilihan
kedua atau suntikan kloramfenikol dan segara lakukan rujukan,
namun apabila frekuensi nafas atau nafsu makan tidak
menunjukkan perbaikan gantilah antibiotika pilihan ketiga
kemudianapabila nafas melambat atau nafsu makan membaik
lanjutkan pemberian antibiotika sampai 5 hari.
b. Diare persistem
Pada tindak lanjut masalah ini dilakukan sesudah 5 hari dengan
cara mengevaluasi diare apabila diare belum berhenti maka
pelayanan tindak lanjut adalah memberikan obat yang diperlukan
dan apabila sudah berhenti maka makan sesuai umur.
c. Disentri
Pelayanan tindak lanjut untuk disentri dilakukan sesudah 2 hari
dengan mengevaluasi jumlah darah dalam tinja berkurang tentang
tanda disentri apabila anak masi mengalami disentri maka
lakukan tindakan sesuai tindaka dehidrasi berdasarkan derajatnya.
d. Resiko malaria
Pelayan tindak lanjut pada resiko malaria dilkukan sesudah 2 hari
apabila demam lagi dalam 14 hari dengan melakukan penilaian
sebagai berikut: apabila ditemukan malaria oral pilihan kedua
bahaya umum atau kakuk kuduk maka lakukan tindakan sesuai
protap.
e. Campak
Pelayanan tindak lanjut pada klasifikasi campak ini dilakukan
sesudah 2 hari dengan mengevaluasi atau memperhatikan tentang
gejala yang pernah dimilikinya apabila mata masi bernanah maka
lakukan evaluasi kepada keluarga atau ibu dengan menjelaskan
cara mengobati infeksi mata jika sudah benar lakukan rujukan dan
apabila kurang benar maka ajari dengan benar.
f. Demam berdarah
Pada klasifikasi pelayanan tindak lanjut dilakukan sesudah 2 hari
dengan melakukan evaluasi tanda dan gejala yang ada,apabila
ditemuakan tanda bahaya umum dan adanya kaku kuduk maka
lakukan tindakan sesui dengan pedoman tindakan pada penyakit
demam berdarah dengan penyakit berat,akan tetapi apabila
ditemukan penyebab lain dari demam berdarah maka berikan
pengobatan yang sesuai dan apabila masih ada tanda demam
berdarah maka lakukan tindakan sebagaimana tindakan demam
berdarah dan dalam waktu 7 hari masi ditemukan demam lakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
g. Masalah telinga
Pada pelanyanan tindak lanjut masalah telinga ini dilakukan
sesudah 5 hari dengan mengetahui nana evaluasi tanda dan gejala
yang ada,apabilah pada waktukunjungan didapatkan
pembengkakan dan nyeri dibelakang telinga dan demam tinggi
maka segera lakukan rujukan,dan apabilah masih terdapat nyeri
dan keluarkan cairan atau nana maka lakukan pengobatan
antibotika selama 5 hari dengan mengerinkan bagian
telinga,apabila sudah benar anjurkan tetap mempertahankan
apabila masih kurang ajari tentang cara
mengeringkannya,kemudian apabila keadaan telinga sudah tidak
timbul nyeri atau tidak keluar cairan maka lanjutkan pengobatan
antibiotika sampai habis.
B. MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda)
Dalam perkembangannya mencakup Manajemen Terpadu Bayi Muda umur
kurang dari 2 bulan baik dalam keadaan sehat maupun sakit. Umur 2bulan
tidak termasuk pada Bayi Muda tapi ke dalam kelompok 2 bulan sampai 5
tahun. BayiMuda mudah sekali menjadi sakit, cepat menjadi berat dan serius
bahkan meninggal terutama pada satu minggu pertama kehidupan bayi.
Penyakit yang terjadi pada 1 minggu pertama kehidupan bayi hampir selalu
terkait dengan masa kehamilan dan persalinan. Keadaan tersebut merupakan
karakteristik khusus yang harus dipertimbangkan pada saat membuat
klasifikasi penyakit. Pada bayi yang lebih tua pola penyakitnya sudah
merupakan campuran dengan pola penyakit pada anak.Sebagian besar ibu
mempunyai kebiasaan untuk tidak membawa Bayi Muda ke fasilitas
kesehatan. Guna mengantisipasi kondisi tersebut program Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) memberikan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir melalui
kunjungan rumah oleh petugas kesehatan.
Melalui kegiatan ini bayi baru lahir dapat dipantau kesehatannya dan
didekteksi dini. Jika ditemukan masalah petugas kesehatan dapat menasehati
dan mengajari ibu untuk melakukan Asuhan Dasar Bayi Muda di rumah, bila
perlu merujuk bayi segera.
Proses penanganan Bayi Muda tidak jauh berbeda dengan menangani balita
sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun.
1. Pelaksanaan MTBM pada bayi umur kurang dari 2 bulan
Proses manajemen kasus disajikan dalam bagan yang memperlihatkan
urutan langkah-langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya:
a. Penilaian dan klasifikasi
b. Tindakan dan Pengobatan
c. Konseling bagi ibu
d. Pelayanan Tindak lanjut
Dalam pendekatan MTBS tersedia “Formulir Pencatan” untuk Bayi
Muda dan untuk kelompok umur 2 bulan sampai 5 tahun. Kedua
formulir pencatatan ini mempunyai cara pengisian yang sama yaitu :
a. Penilaian berarti melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan
pemeriksaan fisik
b. Klasifikasi membuat keputusan mengenai kemungkinan penyakit
atau masalah serta tingkat keparahannya dan merupakan suatu
kategori untuk menentukan tindakan bukan sebagai diagnosis
spesifik penyakit
c. Tindakan dan pengobatan berarti menentukan tindakan dan memberi
pengobatan difasilitas kesehatan sesuai dengan setiap klasifikasi.
d. Konseling juga merupakan menasehati ibu yang mencakup bertanya,
mendengar jawaban ibu, memuji, memberi nasehat relevan,
membantu memecahkan masalah dan mengecek pemahaman
e. Pelayanan tindak lanjut berarti menentukan tindakan dan pengobatan
pada saat anak datang untuk kunjungan ulang.
Menanyakan kepada ibu mengenai masalah bayi muda. Tentukan
pemeriksaan ini merupakan kunjungan atau kontak pertama
dengan bayi muda atau kunjungan ulang untuk masalah yang sama. Jika
merupakan kunjungan ulang akan diberikan pelayanan tindak lanjut
yang akan dipelajari pada materi tindak lanjut.
Kunjungan Pertama lakukan pemeriksaan berikut :
a. Periksa bayi muda untuk kemungkinan penyakit sangat berat atau
infeksi bakteri.selanjutnya dibuatkan klasifikasi berdasarkan tanda
dan gejalanya yang ditemukan.
b. Menanyakan pada ibu apakah bayinya diare, jika diare periksa tanda
dan gejalanya yang terkait. klasifikasikan bayi muda untuk dehidrasi
nya dan klasifikasikan juga untuk diare persisten dan kemungkinan
disentri.
c. Periksa semua bayi muda untuk ikterus dan klasifikasikan
berdasarkan gejala yang ada.
d. Periksa bayi untuk kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah pemberian asi. selanjutnya klasifikasikan bayi muda
berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan.
 e. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya sudah di imunisasi?.
tentukan status imunisasi bayi muda.
f. Menanyakan status pemberian vit k1.
g. Menanyakan kepada ibu masalah lain seperti kelainan kongenital,
trauma lahir, perdarahan tali pusat dan sebagainya.
h. Menanyakan kepada ibu keluhan atau masalah yang terkait dengan
kesehatan bayinya. Jika Bayi Muda membutuhkan RUJUKAN
SEGERA lanjutkan pemeriksaan secara cepat. Tidak perlu
melakukan penilaian pemberian ASI karena akan memperlambat
rujukan.
2. Penilaian Dan Klasifikasi Bayi Muda Umur Kurang 2 Bulan
a. Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri
Infeksi pada Bayi Muda dapat terjadi secara sistemik atau lokal.
Infeksi sistemik gejalanya tidak terlalu khas, umumnya
menggambarkan gangguan fungsi organ seperti : gangguan
kesadaran sampai kejang, gangguan napas, bayi malas minum, tidak
bisa minum atau muntah, diare, demam atau hipotermi
Pada infeksi lokal biasanya bagian yang terinfeksi teraba panas,
bengkak, merah. Infeksi lokal yang sering terjadi pada Bayi Muda
adalah infeksi pada tali pusat, kulit, mata dan telinga.
Memeriksa gejala kejang dapat dilakukan dengan cara (TANYA,
LIHAT, RABA).
1) Kejang
Kejang merupakan gejala kelainan susunan saraf pusat dan
merupakan kegawat daruratan. Kejang pada Bayi Muda umur ≤
2 hari berhubungan dengan asfiksia, trauma lahir, dan kelainan
bawaan dan jika lebih dari 2 hari dikaitkan dengan tetanus
neonatorium.
a) Tanya : adakah riwayat kejang? Tanyakan ke ibu dan
gunakan bahasa atau istilah lokal yang mudah dimengerti
ibu
 b) Lihat : apakah bayi tremor dengan atau tanpa kesadaran
menurun? Tremor atau gemetar adalah gerakan halus yang
konstan, tremor disertai kesadran menurun menunjukkan
kejang. Kesadaran menurun dapat dinilai dengan melihat
respon bayi pada saat baju bayi dibuka akan terbangun.
c) Lihat : apakah ada gerakan yang tidak terkendali? Dapat
berupa gerakan berulang pada mulut, gerakan bola mata
cepat, gerakan tangan dan kaki berulang pada satu sisi.
d) Lihat : apakah mulut bayi mencucu?
e) Lihat dan raba : apakah bayi kaku seluruh tubuh dengan
atau tanpa rangsangan. Mulut mencucu seperti mulut ikan
merupakan tanda yang cukup khas pada tetanus neonatorum
f) Dengar : apakah bayi menangis melengking tiba-tiba?
g) Biasanya menunjukkan ada proses tekanan intra kranial atau
kerusakan susunan saraf pusat lainnya
2) Bayi tidak bisa minum dan memuntahkannya
Bayi menunjukkan tanda tidak bisa minum atau menyusu jika
bayi terlalu lemah untuk minum atau tidak bisa mengisap dan
menelan.
Bayi mempunyai tanda memuntahkan semua jika bayi sama
sekali tidak dapat menelan apapun.
3) Gangguan Napas
Pola napas Bayi Muda tidak teratur (normal 30-59 kali/menit)
jika <30 kali/menit atau ≥ 60 kali/menit menunjukkan ada
gangguan napas, biasanya disertai dengan tanda atau gejala bayi
biru(sianosis), tarikan dinding dada yang sangat kuat (dalam
sangat kuat mudah terlihat dan menetap), pernapasan cuping
hidung serta terdengar suara merintih (napas pendek
menandakan kesulitan bernapas)
4) Hipotermia
Suhu noramal 36,5 -37,5 C jika suhu < 35,5C disebut hipotermi
berat yang mengidentikasikan infeksi berat sehingga harus
 segera dirujuk, suhu 35,5-36,0 C disebut hipotermi  sedang dan
suhu ≥ 37,5 disebut demam
Mengukur suhu menggunakan termometer pada aksiler selama 5
menit tidak dianjurkan secara rektal karena dapat
mengakibatkan perlukaan rektal.
5) Infeksi Bakteri Lokal
Infeksi bakteri lokal yang sering terjadi adalah infeksi pada
kulit, mata dan pusar. Pada kulit apakah ada tanda gejala bercak
merah, benjolan berisi nanah dikulit. Pada mata terlihat
bernanah, berat ringannya dilihat dari produksi nanah dan mata
bengkak. Pusar kemerahan atau bernanah (kemerahan meluas ke
kulit daerah perut berbau , bernanah) berarti bayi mengalami
infeksi berat.
Cara Mengklasifikasi Kemungkinan Panyakit Sangat Berat Atau
Infeksi Bakteri
Tanda atau Gejala Klasifikasi
 Tidak mau minum atau
memuntahkan semua ATAU
 Riwayat kejang ATAU
 Bergerak hanya jika
distimulasi ATAU
 Napas cepat ATAU
 Napas lambat ATAU
 Tarikan dinding dada ke
dalam yang kuat ATAU PENYAKIT SANGAT
 Merintih ATAU BERAT ATAU INFEKSI
 Demam (≥ 37,5C) ATAU BAKTERI BERAT

 Hipotermi ( <35,5C) ATAU

 Nanah yang banyak dimata
ATAU
 Pusar kemerahan meluas
sampai dinding perut
  Pustul kulit ATAU
 Mata bernanah ATAU INFEKSI BAKTERI
 Pusat kemerahan atau LOKAL
bernanah
 Tidak terdapat salah satu MUNGKIN BUKAN
tanda diatas INFEKSI

b. Menilai Diare
Ibu mudah mengenal diare karena perubahan bentuk tinja yang tidak
seperti biasanya dan frekuensi beraknya lebih sering dibandingkan
biasanya. Biasanya bayi dehidrasi rewel dan gelisah dan jika
berlanjut bayi menjadi letargis atau tidak sadar, karena bayi
kehilangan cairan matanya menjadi cekung dan jika dicubit kulit
akan kembali dengan lambat atau sangat lambat. Cubit kulit perut
dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk lihat apakah kulit itu
kembali lagi dengan sangat lambat (lebih dari 2 detik), lambat atau
segera.
Klasifikasi Diare
Tanda dan Gejala Klasifikasi
Terdapat 2 atau lebih tanda
berikut :
 Letargis atau tidak sadar
DIARE DEHIDRASI BERAT
 Mata Cekung
 Cubitan kulit perut
kembalinya sangat lambat
Terdapat 2 atau lebih tanda
berikut :
 Gelisah atau rewel DIARE DEHIDRASI
 Mata Cekung RINGAN /SEDANG
 Cubitan kulit perut kembali
lambat
Tidak cukup tanda dehidrasi berat DIARE TANPA DEHIDRASI
atau ringan/sedang
c. Ikterus
Ikterus merupakan perubahan warna kulit atau selaput mata menjadi
kekuningan sebagian besar(80%) akibat penumpukan bilirubin (hasil
pemecahan sel darah merah) sebagian lagi karena ketidak cocokan
gol.darahibu dan bayi. Peningkatan  kadar bilirubin dapat
diakibatkan oleh pembentukan yang berlebihan atau ada gangguan
pengeluaran.
Ikterus dapat berupa fisiologik dan patologik (hiperbilirubin
mengakibatkan gangguan saraf pusat)
Sangat penting mengetahui kapan ikterus timbul, kapan menghilang
dan bagian tubuh mana yang kuning. Timbul setelah 24 jam dan
menghilang sebelum 14 hari tidak memerlukan tindakan khusus
hanya pemberian ASI. Ikterus muncul setelah 14 hari berhubungan
dengan infeksi hati atau sumbatan aliran bilirubin pada empedu.
Lihat tinja pucat seperti dempul menandakan adanya sumbatan aliran
bilirubin pada sistem empedu.
Untuk menilai derajat kekuningan digunakan metode KRAMER
 Kramer I : kuning pada daerah kepala dan leher
 Kramer 2 : kuning sampai dengan badan bagian atas (dari pusar
ke atas)
 Kramer 3 : kuning sampai badan bagian bawah hingga lutut atau
siku
 Kramer 4 : kuning sampai pergelangan tangan dan kaki
 Kramer 5: kuning sampai daerah tangan dan kaki
Klasifikasi Ikterus
Tanda dan Gejala Klasifikasi
 Timbul kuning pada hari pertama
(< 24 jam) ATAU IKTERUS BERAT
 Kuning ditemukan pada umur
lebih dari 14 hari ATAU
 Kuning sampai telapak tangan
/telapak kaki ATAU
  Tinja berwarna pucat
5)      Timbul kuning pada umur ≥ 24
jam sampai ≤ 14 hari dan tidak IKTERUS
sampai telapak tangan/kaki
6)      Tidak kuning TIDAK ADA IKTERUS

d. Kemungkinan Berat Badan Rendah dan atau masalah Pemberian ASI

Pemberian ASI merupakan hal yang penting bagi pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi 6 bulan pertama kehidupannya, jika ada
masalah pemberian ASI maka bayi dapat kekurangan gizi dan mudah
terkena penyakit.
Tanyakan : apakah IMD dilakukan, apakah ada kesulitan menyusui,
apakah bayi diberi ASI dan berapa kali dalam 24 jam, apakah bayi
diberi selain ASI.
Lihat : apakah ada bercak putih dimulut, adakah celah bibir /dilangit-
langit
Timbang dan menentukan BB menurut umur dipakai standar WHO
2005 yang berbeda untuk laki-laki dan perempuan. Bayi muda
dengan berat badan rendah yang memiliki BB menurut umur < -3 SD
(dibawah garis merah), antara -2 SD dan -3 SD (BB pada pita
kuning), >-2 SD (tidak ada masalah BB rendah)
Penilaian Cara pemberian ASI  (jika ada kesulitan pemberian ASI/
diberi ASI kurang dari 8 jam dalam 24 jam, diberi selain ASI, BB
rendah menurut umur)
1) Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir jika tidak sarankan
ibu untuk menyusui, jika iya menunggu bayi mau menyusu lagi,
amati pemberian ASI.
2) Lihat bayi menyusu dengan baik (posisi bayi benar, melekat
dengan baik,  mengisap dengan efektif)
Klasifikasi Kemungkinan Berat Badan Rendah Dan /Masalah
Pemberian Asi
Tanda dan Gejala Klasifikasi
 Ada kesulitan pemberian ASI
  Berat badan menurut umur
rendah
 ASI kurang dari 8 kali
perhari
 Mendapat makanan/minuman
lain selain ASI BERAT BADAN RENDAH
 Posisi bayi salah MENURUT UMUR DAN
 Tidak melekat dengan baik MASALAH PEMBERIAN
 Tidak mengisap dengan ASI
efektif
 Terdapat luka bercak putih
 Terdapat celah bibir /langit-
langit
BERAT BADAN  TINDAK
RENDAH MENURUT
Tidak terdapat tanda/gejala diatas UMUR DAN TIDAK ADA
MASALAH PEMBERIAN
ASI

e. Memeriksa Status /Penyuntikan Vitamin K1

Karena sistem pembekuan darah pada bayi baru lahir belum
sempurna maka semua bayi yang berisiko untuk mengalami
perdarahan (HDN= haemorrhagic Disease of the Newborn).
Perdarahn bisa ringan atau berat berupa perdarahan pada kejadian
ikutan pasca imunisasi ataupun perdarahan intrakranial dan untuk
mencegah diatas  maka semua bayi diberikan suntikan vit K1 setelah
proses IMD dan sebelum pemberian imunisasi Hb O

f. Memeriksa Status Imunisasi

Penularan Hepatitis pada bayi dapat terjadi secara vertikal (ibu ke
bayi pada saat persalinan) dan horizontal (penularan orang lain). Dan
untuk mencegah terjadi infeksi vertikal bayi harus diimunisasi
HB  sedini mungkin.
 Imunisasi HB 0 diberikan (0-7 hari) di paha kanan  selain itu bayi
juga harus mendapatkan imunisasi BCG  di lengan kiri  dan polio
diberikan 2 tetes oral yang dijadwalnya disesuaikan dengan tempat
lahir
g. Memeriksa masalah/keluhan Lain
1) Memeriksa kelainan bawaan/kongenital
Adalah kelainan pada bayi baru lahir bukan akibat trauma lahir
dan untuk mengenali jenis kelainan lakukan pemeriksaan fisik
(anensefalus, hidrosefalus, meningomielokel dll)
Memeriksa kemungkinan Trauma lahir
2) Merupakan perlukaan pada bayi baru lahir yang terjadi pada
proses persalinan (kaput suksedanium, sefal hematome dll)
3) Memeriksa Perdarahan Tali pusat
Perdarahan terjadi karena ikatan tali pusat longgar setelah
beberapa hari dan bila tidak ditangani dapat syok
h. Memeriksa masalah ibu
Pentingnya menanyakan masalah ibu adalah memanfaatkan
kesempatan waktu kontak dengan Bayi Muda untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada ibu. Masalah yang mungkin
berpengaruh kepada kesehatan bayi
1) Bagaimana keadaan ibu dan apakah ada keluhan (misalkan :
demam, sakit kepala, pusing, depresi)
2) Apakah ada masalah tentang (pola makan-minum, waktu
istirahat, kebiasaan BAK dan BAB)
3) Apakah lokea berbau, warna dan nyeri perineum
4) Apakah ASI lancar
5) Apakah ada kesulitan merawat bayi
6) Apakah ibu minum tablet besi, vit A dan menggunakan alat
kontrasepsi
3. Tindakan dan Pengobatan
Bayi muda yang termasuk klasifikasi merah memerlukan rujukan segera
ke fasilitas pelayanan yang lebih baik dan sebelum merujuk lakukan
pengobatan pra rujukan dan minta Informed Consent. Klasifikasi kuning
dan hijau tidak memerlukan rujukan.
a. Memerlukan Rujukan.
Klasifikasi berat (warna merah muda) memerlukan rujukan
segera, tetap lakukan pemeriksaan dan lakukan penanganan segera
sehingga rujukan tidak terlambat, contoh :
1) Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat
2)  Ikterus berat
3) Diare dehidrasi berat              
Tindakan/Pengobatan Pra   Rujukan
1) Kejang
a) Bebaskan jalan nafas dan memberi oksigen
b) Menangani kejang dengan obat anti kejang (pilihan 1
fenobarbital 30 mg = 0,6 ml IM, pilihan 2 diazepam 0.25 ml
dengan berat <2500 gr dan 0,5 ml dengan berat ≥ 2500 gr per
rektal)
c) Jangan memberi minum pada saat kejang akan terjadi aspirasi
d) Menghangatkan tubuh bayi (metode kangguru selama
perjalanan ke tempat rujukan
e) Jika curiga Tetanus Neonatorum beri obat Diazepam bukan
Fenobarbital
f) Beri dosis pertama antibiotika PP
2) Gangguan Nafas pada penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
berat
a) Posisikan kepala bayi setengah mengadah jika perlu bahu
diganjal dengan gulungan kain
b) Bersihkan jalan nafas dan beri oksigen 2 l per menit
c) Jika apnoe lakukan resusitasi
3) Hipotermi
a) Menghangatkan tubuh bayi
b) Cegah penurunan gula darah (berikan ASI bila bayi masih
bisa menyusu dan beri ASI perah atau air gula menggunakan
 pipet bila bayi tidak bisa menyusu) dapat menyebabkan
kerusakan otak
c) Nasehati ibu cara menjaga bayi tetap hangat selama
perjalanan rujukan
d) Rujuk segerta
4) Ikterus
a) Cegah turunnya gula darah
b) Nasehati ibu cara menjaga bayi tetap hangat
c) Rujuk segera
5) Gangguan saluran cerna
a) Jangan berikan makanan /minuman apapun peroral
b) Cegah turunnya gula darah dengan infus
c) Jaga kehangatan bayi
d) Rujuk segerta
6) Diare
a) Rehidrasi (RL atau NaCl 100 ml/kg BB
30 ml/kg BB selama 1 jam
70 ml/ kg BB selama 5 jam
Jika memungkinkan beri oralit 5 ml/kg BB/jam
b) Rehidrasi melalui pipa nasogastrik 20 ml/kg BB/jam selama
6 jam (120 ml/kg BB)
d) Sesudah 6 jam periksa kembali derajat dehidrasi
7) Berat tubuh rendah dan atau gangguan pemberian ASI
a) Cegah penurunan gula darah dengan pemberian infus
b) Jaga kehangatan bayi
c) Rujuk segera

b. Tidak Memerlukan Rujukan

Klasifikasi yang berwarna kuning dan hijau, misalnya infeksi bakteri
lokal, Mungkin bukan infeksi, Diare dehidrasi ringan/sedang, diare
tanpa dehidrasi, ikterus, berat badan rendah menurut umur dan atau
 masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
Dibawah ini beberapa tindakan /pengobatan pada Bayi Muda yang
tidak memerlukan rujukan :
1) Menghangatkan tubuh bayi segera
2) Mencegah gula darah tidak turun
3) Memberi antibiotik per oral yang sesuai
4) Mengobati infeksi bakteri lokal
5) Melakukan rehidrasi oral baik diklinik maupun dirumah
6) Mengobati luka atau bercak putih di mulut
7) Melakukan asuhan dasar Bayi Muda (mencegah infeksi,
menjaga bayi tetap hangat, memberi ASI sesering mungkin,
imunisasi
4. Konseling Bagi Ibu
Konseling diberikan pada Bayi Muda dengan  klasifikasi kuning dan
hijau
a. Mengajari ibu cara pemberian obat oral di rumah (macam obat,
dosis, cara pemberian )
b. Mengajari ibu cara mengobati infeksi bakteri lokal (tetes mata /salep
tetraciklin/kloramfenikol, mengeringkan telinga dengan bahan
penyerap, luka dimulut dengan gentian violet)
c. Mengajari pemberian oralit
d. Menasehati ibu tentang pemberian ASI : pemberian ASI eksklusif,
cara meningkatkan produksi ASI, posisi yang benar saat meneteki,
cara menyimpan ASI
e. Mengajari ibu cara merawat tali pusat dan menjelaskan jadwal
pemberian imunisasi
f. Menasehati ibu kapan harus segera membawa bayi ke petugas
kesehatan dan kapan kunjungan ulang
g. Menasehati ibu tentang kesehatan dirinya
5. Kunjungan Ulang Untuk Pelayanan Tindak Lanjut
 Pada kunjungan ulang petugas dapat menilai apakah anak membaik
setelah diberi obat atau tindakan lainnya. Apabila anak mempunyai
masalah lain gunakan penilaian awal lengkap pada kunjungan awal.
Kunjungan ulang :
a. Dua hari
1) Infeksi bakteri lokal
2) Gangguan pemberian ASI
3) Luka atau bercak putih di mulut
4) Hipotermi sedang
5) Diare dengan dehidrasi ringan /sedang
6) Ikterus fisiologik jika tetap kuning
b. 14 hari
Berat Badan Rendah menurut umur

DAFTAR PUSTAKA

Aprilia Asri R, S. Kep, Ners. Diktat Kuliah Keperawatan Anak 1. 2011

Dr. Soedjatmiko, SpA (K), Msi, 2009, Materi presentase  pada “Pelatihan
Program Kesehatan Balita Bagi Penanggung Jawab Program Kesehatan Anak”.
Bogor. 2009. Stimulasi , Deteksi dan Intervensi Dini Gangguan Tumbuh
Kembang Balita.
Soetjiningsih, (1998), Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta