Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

RESOR KUNINGAN
di
Kuningan

Perihal : Permohonan cerai

1. Yang bertandatangan di bawah ini saya :

a. Nama : DHINA DESIANA
b. Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18 Desember 1986
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/NRP : BRIGADIR / 86120961
e. Jabatan : Ba Sat Lantas Polres Kuningan
f. Kesatuan : Polres Kuningan
g. Agama : Islam
h. Alamat : Asrama Polres Kuningan

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri nomor 09 Tahun 2010 tentang tatacara
pengajuan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi Pegawai Negeri dan Kepolisian Negara
Republik Indonesia, mohon ijin untuk cerai dengan suami :
a. Nama : CECEP IMAN SANTOSO
b. Tempat/Tgl.Lahir : Kuningan, 5 April 1973
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/NRP : AIPTU
e. Jabatan : Ps Kasi Humas Polsek Tomo
f. Kesatuan : Polres Sumedang
g. Agama : Islam
h. Alamat : Perum Bunga Lestari Blok A no 18/19 Kel. Ciporang Kec. Kuningan

2. Adapun alasan-alasan saya sebagai berikut :

a. Saya dan suami satu tahun terakhir sering bertengkar
b. Suami saya selalu cemburu tanpa alasan dan bukti jelas demi menutupi kesalahannya
c. Suami saya sudah berselingkuh dengan seorang wanita dan memiliki anak (bukti terlampir)
d. Suami saya sering membohongi saya demi untuk pergi memancing
e. Suami saya suka minum alkohol sampai mabuk
f. Saya sudah tidak bisa melayani suami saya, tidak bisa mempercayai suami saya, dan tidak
bisa mencintai suami saya lagi
g. Pada bulai mei 2016 keluarga saya dan keluarga suami saya membuat surat perjanjian diatas
materai yang ditandatangani suami saya, jika suami saya melakukan hal-hal yg tertulis dalam
surat tersebut maka tidak akan ada kesempatan lagi dan suami saya harus menceraikan saya
dengan tidak mempersulit prosesnya, dan pada bulan desember suami saya kembali
melanggar surat perjanjian tersebut dan berujung saya mengajukan ijin cerai.(bukti
terlampir)
 h. Telah terjadi pengrusakan dan kekerasan di rumah kami yang dilakukan oleh suami saya
yang mengakibatkan saya pindah rumah ke asrama polres bersama anak-anak saya.
i. Saya menikah dengan suami saya 8 tahun lalu karena suami saya berjanji menjadi orang
yang lebih baik, tapi pada kenyataannya suami saya tidak bisa meninggalkan hal-hal dan
kebiasaan buruk nya.
j. Saya merasa tertekan dengan sifat suami saya yang sering emosi
k. Suami saya sudah membuat orangtua saya menangis,dan saya tidak bisa lagi bersama
dengan suami yang membuat orangtua saya menangis.

3. Surat-surat yang di perlukan bersama ini dilampirkan.

Kuningan, Januari 2017

Pemohon,

DHINA DESIANA
BRIGADIR NRP 86120961