PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
MINI TREADMILL SEBAGAI PENGURANGAN OBESITAS PADA
HEWAN KESAYANGAN

BIDANG KEGIATAN PKM GAGASAN TERTULIS

(PKM GT)

Diusulkan oleh :

1. I Gde Andhika Putra Pratama 2009511060 2020

2. Angelica Ramadya Putri Candrianisa 2009511058 2020
3. Alfaine Nova Chumayroh 2009511059 2020

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2020
 PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan : Mini Treadmill Sebagai

Pengurangan Obesitas pada Hewan
Kesayangan
2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : I Gde Andhika Putra Pratama
b. NIM : 2009511060
c. Jurusan : Pendidikan Kedokteran Hewan
d. Perguruan Tinggi : Universitas Udayana
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jalan Cokroaminoto Gang Swari
D8 Denpasar Utara, Denpasar
f. Email : Andhikaputra5020@gmail.com.
4. Anggota Pelaksana : 3 Orang
Kegiatan/Penulis
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

Kota, xx
September 2020
Menyetujui
Wakil Dekan III Ketua
Pelaksana Kegiatan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Udayana

**Dikosongkan**

(Dra. Nazrina Zuryani, M.A., Ph.D.) (I Gde Andhika Putra

Pratama)
NIP. 196502231990032002 NIM. 2009511060

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pembimbing

**Dikosongkan** **Dikosongkan** ii

(Prof. Dr. Ir. I Made Sudarma, M.S) (Dosen Pembimbing)

NIP. 19590923 198601 1 001 NIDN.
HALAMAN SAMPUL………………………………………….……………...... i
HALAMAN PENGESAHAN…………………………………...…………….. ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………….. iii
DAFTAR TABEL………………………………………………………….......... iv
DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………….. v
BAB 1. PENDAHULUAN………………………………………………………. 1
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………… 1
1.2 Tujuan……………………………………………………………………. 1
1.3 Manfaat……………………………………………………………........... 1
BAB 2. GAGASAN……………………………………………………………... 2
2.1 …………………………………………………………………………… 2
2.2 ……………………………………………………………………............ 2
2.3 Dst…………………………………………………………………........... 2
BAB 3. KESIMPULAN…………………………………………………............. 3
3.1 ……………………………………………………………………............ 3
3.2 Dst………………………………………………………………………... 3
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………. 4
LAMPIRAN-LAMPIRAN………………………………………………………. 6
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota…………………………………........... 6
Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping …………………………………...…... 9
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas ……….. 10
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ……………….………………... 11
iii
 DAFTAR GAMBAR

Tabel 1.1. 1
…..……………………………………………………………………
Dst

(bila ada)
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Alat-Alat yang dibutuhkan

DAFTAR GAMBAR

iv
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GAMBAR
v
 11

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Obesitas pada hewan kesayangan adalah suatu keadaan ketika jaringan

lemak menumpuk di dalam tubuh hewan dan saat berat badan mereka 20%
lebih besar daripada berat badan optimal. Kegemukan pada hewan kesayangan
biasanya disebabkan oleh pemberian makanan yang berlebihan atau
kurangnya aktivitas fisik. Pemilik hewan kesayangan biasanya memberi
makanan sebagai imbalan dan hal ini dapat mengakibatkan kelebihan
makanan. Hewan kesayangan yang gerak-geriknya dibatasi di dalam rumah
atau halaman yang kecil dan jarang beraktivitas lebih rentan mengalami
kegemukan.

Terdapat dua langkah untuk menanggulangi kegemukan pada hewan

kesayangan: penurunan berat badan dan lalu menjaga berat badan ini. Pada
tahap penurunan berat badan, energi yang didapat dari makanan harus lebih
rendah daripada energi yang dihabiskan setiap harinya. Penurunan berat badan
pada kucing dan anjing sulit dilakukan dan sering gagal.

Penanganan medis telah dikembangkan untuk membantu anjing

menurunkan berat badan. Dirlotapide (nama merk Slentrol)
dan mitratapide (nama merk Yarvitan) diizinkan penggunaannya
oleh European Medicines Agency untuk membantu menurunkan berat badan
pada anjing dengan mengurangi nafsu makan, tetapi kedua obat ini sudah
ditarik dari pasar di Uni Eropa. US Food and Drug Administration menyetujui
obat dirlotapide pada tahun 2007. Hampir 20% anjing yang diberi dirlotapide
atau mitratapide mengalami efek samping berupa muntah-muntah dan
diare; anoreksia juga dapat terjadi, walaupun lebih jarang. Saat pemberian
obat dihentikan, nafsu makan anjing akan kembali seperti semula. Jika strategi
penurunan berat badan lainnya tidak dijalankan, anjing itu akan naik lagi berat
badannya.
 12

Sejauh ini, pengobatan obesitas pada hewan peliharaan memiliki berbagai

efek samping yang bersifat merugikan tubuh hewan tersebut. Maka dari itu
melalui karya tulis ini kami mengagaskan mini treadmill untuk mengurangi
obesitas pada hewan kesayangan sebagai penanganan alternatif yang aman,
efisien, dan rendah efek toksisitas.

1.2 Tujuan

Dalam penulisan gagasan tertulis ini, penulis memiliki beberapa tujuan yaitu :
1.2.1 Mengurangi angka obesitas pada hewan kesayangan agar minimnya
kemungkinan terkena penyakit tulang
1.2.2 Mensejahterakan para pemilik hewan kesayangan
1.3 Manfaat
1.3.1 Memberikan solusi alternatif dalam menangani obesitas pada hewan
kesayangan yang aman, efisien, dan rendah efek toksisitas

Bab 2
GAGASAN

2.1 Kondisi Kekinian

Saat ini, banyak hewan peliharaan yang menderita obesitas daripada
sebelumnya. Data terbaru dari Association for Pet Obesity Prevention
(APOP) mengungkapkan lebih dari separuh anjing dan kucing di negara A.S.
kelebihan berat badan atau mengalami obesitas. Dengan bertambahnya beban,
 13

datanglah peningkatan gangguan terkait berat badan, terutama Artritis.

Arthritis adalah penyakit umum yang menyerang hewan peliharaan kita saat
ini, terutama anjing dan kucing paruh baya hingga umur lanjut . Seperti pada
manusia, salah satu kontributor utama artritis pada anjing dan kucing adalah
kelebihan berat badan yang memberi tekanan pada persendian dan ada
banyak beban ekstra yang harus ditanggung. Lebih dari 50% anjing dan
kucing di A.S. kelebihan berat badan atau obesitas, menurut survei
Association of Pet Obesity and Prevention 2013. Itu hampir 100 juta hewan
peliharaan yang lebih berisiko terkena diabetes.
Artritis dikenal sebagai penyakit sendi degenerative dan artritis terjadi
ketika sendi tidak stabil. Ketidakstabilan ini menyebabkan tulang bergerak
secara tidak normal. Arthritis dapat berkembang dan perubahan sendi serta
nyeri yang terkait dengan displasia pinggul dapat menjadi lebih parah juga.
Ketegangan ekstra pada persendian yang disebabkan oleh beban berat yang
meningkat juga dapat menyebabkan kerusakan pada ligamen tertentu. Salah
satu ligamen di lutut, yang dikenal sebagai ligamentum cruciatum anterior,
sangat rentan mengalami ketegangan dan robekan. Jika ligamen ini robek,
lutut menjadi sangat tidak stabil dan anjing akan enggan menggunakannya.
Biasanya Pembedahan diperlukan untuk memperbaiki ligamen yang robek
ini.
Tanda paling jelas dari penyakit persendian adalah ketika seekor anjing
atau kucing mulai pincang, Namun, ada banyak tanda halus lainnya yang
mungkin menunjukkan bahwa hewan peliharaan anda tidak nyaman.
Mungkin anjing anda tidak seaktif seperti biasanya. Mungkin hewan
peliharaan anda yang lebih tua tampak 'melambat'.
Selain tanda tanda diatas, ada juga tanda yang bisa dijadikan untuk
mengetahui penyakit persendian pada hewan kesayangan, yaitu:
- tidur lebih banyak.
- lebih lambat saat berjalan atau tidak ingin berjalan jauh.
- benci disentuh atau disikat di area tertentu.
- membawa kepala atau ekor mereka lebih rendah dari biasanya.
- keengganan untuk naik tangga, melompat di tempat tidur, atau
 14

sepenuhnya menghindari hal-hal yang berbau over activity.

2.2 Solusi yang Pernah Ditawarkan
Solusi yang pernah ditawarkan ialah Perawatan obesitas pada anjing
berfokus pada penurunan berat badan yang diikuti dengan pemeliharaan berat
badan yang sehat seumur hidup. Seperti pada manusia, penurunan asupan
kalori dan peningkatan olahraga adalah cara sehat untuk menurunkan berat
badan. Dokter hewan akan memberikan rekomendasi tentang ukuran porsi,
waktu makan, frekuensi perawatan, makanan yang tepat, dan pilihan
olahraga.
Makanan tinggi protein dan rendah lemak menghasilkan penurunan berat
badan yang optimal karena protein dan serat merangsang metabolisme dan
meningkatkan rasa kenyang.. Memberi makan kacang hijau dan sayuran
lainnya adalah alternatif yang baik untuk suguhan. Ada berbagai macam
makanan anjing komersial dan resep yang tersedia dalam kaleng dan kibble
yang diformulasikan untuk menurunkan dan memelihara berat badan.
Olahraga sama pentingnya dengan diet dalam mencapai dan menjaga
berat badan yang sehat. Ada berbagai pilihan untuk berolahraga termasuk tiga
puluh menit per hari , permainan luar ruangan, pelatihan treadmill dan
berenang. Membawa hewan peliharaan di sore hari di penitipan anjing dua
hingga tiga kali seminggu dapat mendorong waktu bermain dan olahraga. Jika
anjing makan terlalu cepat, terdapat alat khusus untuk meminimalisir hal
tersebut yaitu mangkuk khusus yang mengharuskan hewan peliharaan bekerja
untuk mendapatkan setiap makanan. Alat bagus lainnya adalah bola suguhan
yang membagi-bagikan camilan hanya jika anjing memutarnya sehingga
dapat dilaksanakan bersamaan dengan pelatihan untuk pengurangan berat
badan. Pelatihan anjing adalah cara yang menyenangkan bagi pemilik dan
hewan peliharaan untuk berolahraga, tetapi cobalah memberi hadiah kepada
hewan peliharaan dengan kacang hijau daripada makanan berkalori tinggi.
Perubahan pola makan harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari
gangguan pada saluran pencernaan.
2.3 Gagasan yang Diajukan
Gagasan yang diajukan berupa Mini Treadmill. Mini treadmill sama
 15

dengan treadmill pada umumnya, namun yang berbeda hanya ukuran dan fitur
yang akan ditambahkan. Mini treadmill ini di khususkan untuk hewan saja,
tepatnya hewan kesayangan seperti anjing dan kucing. Mini Treadmill ini
akan dilengkapi fitur yang akan mencegah hewan untuk keluar dari zona
treadmill seperti penambahan fitur dinding disekitar treadmill dan diatasnya
juga. Dengan begini, hewan akan dapat berolahraga sesuai dengan keinginan
sang pemilik dan dapat mencegah terjadinya obesitas. Fitur lainnya yaitu
kecepatan yang dapat diperlambat ataupun dipercepat sesuai dengan
kebutuhan yang akan digunakan. Kecepatan dapat digunakan mulai dari yang
lambat menjadi semakin cepat. Hal tersebut dilakukan sebagai pemanasan
bagi hewan agar tidak terkejut jika langsung diberi kecepatan yang tinggi.
Selain itu, ada juga fitur waktu dimana para pemilik hewan bisa mengatur
seberapa lama waktu yang diinginkan untuk hewannya melakukan olahraga.
Penambahan fitur special selanjutnya adalah Finish Eat. Finish Eat
merupakan gagasan yang akan diajukan dimana fitur ini bertujuan untuk
memunculkan makanan dari bagian depan treadmill Ketika waktu yang telah
di settle untuk berolahraga sudah habis atau sudah sesuai dengan keinginan
pemilik. Misal sang pemilik ingin hewannya berolahraga menggunakan
treadmill selama 30 menit, hewannya akan berolahraga sesuai dengan waktu
yang telah di settle. Llau setelah waktunya sudah habis, tentu nanti aka nada
makanan yang keluar dari depan treadmill tersebut dan juga air segar.
Makanan yang keluar tentu makanan yang rendah kalori dan sehat bagi untuk
kondisi hewan yang sedang diet.
2.4 Pihak-Pihak yang Membantu Pengaplikasian
Pemilik pemilik anjing dapat membantu dalam perilisan gagasan
tersebut. Selain pemilik, perkumpulan perkumpulan pecinta hewan dapat
membantu. Mereka dapat bekerja sama untuk membentuk suatu komunitas
tertentu. Dalam permasalahan biaya untuk pemroduksian treadmill mini
tersebut, dapat dilakukan dengan cara posting pembutuhan dana untuk
merealisasi mini treadmill sebagai upaya pengurangan obesitas pada anjing.
Tidak sedikit orang di social media akan mau ikut berpartisipasi membantu
hewan yang sedang dalam kesusahan seperti obesitas, lalu mereka yang
 16

disosial media akan mengirimkan bantuan berupa dana kepada perkumpulan

pecinta anjing tersebut. Lalu, pihak selanjutnya adalah pabrik alat olahraga.
Para perkumpulan pecinta hewan menjelaskan model dan design alat yang
ingin dibuat kepada pabrik tersebut dengan segala penambahan fitur yang
diinginkan. Pabrik sudah jelas membutuhkan waktu dan biaya yang besar
untuk menciptakan alat tersebut karena perlu melakukan eksperimen
mengenai fitur fitur baru yang akan ditambahkan. Pendanaan tersebut sudah
dapat dipenuhi oleh perkumpulan tersebut yang didapatkan dari hasil donasi.
Setelah alat tersebut berhasil diciptakan oleh pabrik, perkumpulan pecinta
hewan akan mencobanya kepada hewan hewan yang sedang menderita
obesitas. Jika berhasil, mereka akan mencari donasi yang lebih besar lagi
untuk memproduksi lebih banyak alat tersebut agar dapat mengurangi angka
obesitas pada hewan.
2.5 Langkah-langkah Strategis Untuk Mengimplementasikan Gagasan
Langkah strategis perlu direncanakan dengan matang agar gagasan ini
dapat terealisasi dengan baik, yaitu:
1. Membuat proposal pendanaan riset pembuatan alat mini treadmill ini.
2. Membuat proposal kepada Universitas untuk meminjam beberapa
fasilitas yang diperlukan.
3. Melakukan riset dengan bantuan dosen yang berkompetensi dalam
bidangnya..
Setelah mendapatkan dana untuk riset, maka langkah selanjutnya yaitu:
1. Melakukan riset dengan dimulai dari studi literature melalui buku dan
juga jurnal-jurnal yang ada di internet.
2. Melakukan riset dan observasi terhadap tingkah laku dan korelasi hal
apa yang menyebabkan obesitas pada hewan kesayangan
3. Mengumpulkan data-data untuk acuan dalam pembuatan alat mini
treadmill.
4. Membuat alat mini treadmill
5. Memperkenalkan alat mini treadmill kepada sasaran yang tepat baik
melalui offline maupun online.
6. Implementasi alat mini treadmill oleh para pemilik hewan kesayangan.
 17

BA
B3
K
ES
IM
 18

PU
LA
N

3.1 Gagasan yang Diajukan

Kasus obesitas pada hewan tentunya memiliki dampak yang negative

bagi hewan itu sendiri. Sebenearnya banyak cara yang dapat dilakukan untuk
mengurangi kasus obesitas pada hewan. Cara untuk mengurangi obesitas
dapat dilakukan dengan diet, olahraga, serta dengan mengunakan kapsul
penurun berat badan. Namun, Penggunaan kapsul akan tidak dianjurkan
karena akan berdampak buruk bagi hewan itu sendiri. Hal yang lebih efektif
untuk mengurangi obesitas pada hewan ialah dengan berolah raga serta
mengatur pola makan pada hewan.
Sampai sejauh ini masih belum ada teknologi yang berupa alat olahraga
untuk memecahkan masalah obesitas pada hewan. Melalui karya tulis ini,
kami menawarkan gagasan untuk memecahkan persoalan ini sehingga
membantu mengurangi obesitas dan efek buruk lainnya pada hewan.
Gagasan yang diajukan berupa Mini Treadmill. Mini treadmill sama
dengan treadmill pada umumnya, namun yang berbeda hanya ukuran dan fitur
yang akan ditambahkan. Alat olahraga ini akan dimodifikasi sedemikian rupa
sehingga akan menarik bagi hewan yang akan berolahraga. Mini treadmill ini
di khususkan untuk hewan saja, tepatnya hewan kesayangan seperti anjing
dan kucing. Mini treadmill ini akan dimodifikasi dengan pagar disekeliling
treadmill untuk mencegah hewan keluar dari track treadmill tersebut.
3.2 Teknik pengimplementasikan

Untuk dapat merealisasikan gagasan kreativitas kami ini dibutuhkan

beberapa alat untuk terwujudnya mini treadmill ini. Alat- alat yang
dibutuhkan tetntunya berupa mini treadmill karena akan lebih terjangkau serta
lebih mudah untuk dipindahkan sesuai keinginan pemilik. Kita juga
memodifikasi mini treadmill tersebut dengan pagar yang mengelilingi.
Tempat makanan otomatis dengan teknologi canggih akan kita tambahkan
 19

untuk memudahkan para pemilik. Tempat makanan yang otomatis juga

dilengkapi dengan timer sehingga dapat diatur sesuai dengan keingininan
pemilik hewan tersebut.

Gambar 1 Alat-alat yang dibutuhkan.

Perangkat-perangkat diatas akan digabungkan. Ketiga alat tersebut akan

menjadi sebuah alat yang berguna. Modifikasi alat alat diatas akan menjadi
salah satu alat olahraga yang efektif untuk hewan kesayangan kita. Sehingga
alat mini treadmill ini akan sangan praktis dan juga efektif digunakan.
3.3 Prediksi Hasil

Jika dilihat dari alat-alat serta teknologi pendukung yang ada seperti yang
telah disebutkan sebelumnya, yakni alat treadmill mini, Pembatas treadmill
atau pelindung pagar treadmill, dan tempat makan otomatis. Dengan adanya
alat-alat diatas maka sangat dimungkinkan untuk diwujudkan gagasan kami.
Dengan paparan yang telah kami jelaskandiatas, dapat diprediksi bahwa
dengan dukungan yang baik dari berbagai pihak akan menghasilkan sebuah
mini treadmill seperti yang telah direncanakan.
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 1. Biodata Ketua dan
Anggota Biodata Ketua
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap I gde Andhika Putra

Pratama
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Dokter Hewan
4 NIM 2009511060
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 31 Mei 2002
6 Alamat E-mail
Andhikaputra5020@gmail.c
om
7 Nomor Telepon/HP 082236294750
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 - - -
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
 Kota, dd –
mm - 2020
Ketua Tim

TTD

(I Gde Andhika Putra

Pratama)
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Kota, dd – mm
- 2020
Anggota Tim 1

TTD

(Nama Lengkap)
Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Alfaine Nova Chumayroh

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran
Hewan
4 NIM 2009511059
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi,23-11-01
6 Alamat E-mail Alfaine Nova Chumayroh
7 Nomor Telepon/HP 082314283671
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 - - -
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 - - -
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Kota, dd – mm
- 2020
Anggota Tim 2

(Alfaine Nova
Chumayroh)
Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1.
2.
3.
C.2. Penelitian

No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1.
2.
3.
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1.
 2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Kota, dd –
mm - 2020
Dosen
Pendamping
TTD
(Nama Lengkap +
Gelar)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas

Studi Ilmu (jam/ minggu)
1
2
3
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN UNIVERSITAS
UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax (0361) 701907
Laman www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Gde
NIM : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
Fakultas : …………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM–GT saya dengan judul

………………………………………………………………………
……………… yang di usulkan untuk tahun anggaran …. adalah asli
karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan

pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar – benarnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar –
benarnya.

Kota, dd – mm - 2020
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,
Meterai Rp. 6.000
**Dikosongkan** Tanda tangan
(Nama Lengkap + Gelar) (Nama Ketua Tim)
NIDN/NIDK. NIM.
Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Udayana
**Dikosongkan**

(Dra. Nazrina Zuryani, M.A., Ph.D.)

NIP. 196502231990032002