KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah semua pertanyaan dan pilihan jawaban dengan teliti
2. Semua pertanyaan sedapat mungkin diisi secara jujur
3. Jika ada kesulitan dalam pengisian, mintalah petunjuk langsung kepada peneliti
4. Setelah selesai kembalikan kuesioner ini pada peneliti atau petugas
yang memberikan kuesioner ini pada anda
5. Atas partisipasi Bapak/ Ibu/ Saudara kami mengucapkan terima kasih

BIODATA RESPONDEN
Petunjuk pengisian: isilah titik-titik dan berikan tanda (√ ) pada kotak yang
disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. □Nomor responden.........................................................(diisi oleh petugas)

2. Tanggal pengisian : .........../........../ 2020

3. Umur : Tahun
4. Jenis kelamin : L P

5. Pendidikan : Tidak sekolah SMA

SD PT
SMP
6. Pekerjaan : ................
7. Tanggal pasien masuk rumah sakit : ................
8. BPJS/ Jaminan kesehatan : ................
9. Pengalaman pertama kali dengan keluarga yang
penderita stroke YA TIDAK
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan
memberikan tanda (√ ) pada kolom yang anda anggap benar.

1. Faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke adalah :

No Pernyataan Benar Salah

1 Usia ≥ 40 tahun
2 Tekanan darah tinggi ≥ 140/90 mmHg
3 Olahraga secara teratur
4 Kesulitan tidur
5 Merokok
6 Kencing manis (Diabetes Melitus)
7 Kekurangan zat besi
8 Riwayat terkena serangan jantung atau
mempunyai penyakit jantung
9 Mengkonsumsi alkohol
10 Riwayat keluarga dengan stroke
11 Hemoglobin > 16mg/dl
12 Tidak bisa mengejan
13 Kolesterol ≥ 200 mg/dL

2. Gejala – Gejala awal Stroke.

1 Salah satu sisi wajah ada yang

tertarik/tidak simetris.
2 Nyeri kepala sampai muntah
3 Kesulitan bernafas
4 Rasa baal sesisi tubuh atau disekitar
mulut
5 Gerakan kaki/tangan lumpuh
6 Suara Pelo
7 Terjadi kehilangan keseimbangan saat
berjalan
8 Dada terasa terbakar
9 Senyum mencong
1 Sulit atau tidak dapat berbicara
0
1 Panas
1
1 Penglihatan pada salah satu mata atau
2
keduanya mendadak buram
1 Tiba-tiba nyeri pada salah satu tangan
3
1 Ketika makan/minum sering berceceran
4
Terima kasih atas partisipasi anda