SUBSISTEM

LINGKUNGAN FISIK

Apakah ada polusi akibat adanya kegiatan industri, rumah tangga, dan transportasi?

a. Ya
b. Tidak

Jenis polusi apa yang ada di dalam rumah atau lingkungan luar?

a. Polusi udara
b. Polusi air
c. Polusi tanah
d. Polusi suara

Apakah ada pengolahan sampah di komunitas dibagi menjadi sampah organik, anorganik dan
plastik?

a. Ada
b. Tidak ada

Bagaimana kebiasaan masyarakat membuang sampah?

a. Membuang sampah di tempat sampah

b. Membuang sampah di sungai
c. Lainnya, sebutkan:

Apa jenis sampah yang digunakan?

a. Tertutup
b. Terbuka

Bagaimana sistem penanganan sampah di wilayah komunitas?

a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dikumpulkan ke TPA
d. Lainnya, sebutkan:

Apakah kondisi air masing-masing rumah dalam kondisi bersih?

a. Ya
b. Tidak

Bagaimana kualitas air bersih yang digunakan keluarga anda?

a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)

b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, jelaskan:
Apa jenis sumber air yang digunakan keluarga anda?

a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan:

Apakah ada indikasi pencemaran air pada sumber air di lingkungan sekitar anda?

a. Ya
b. Tidak

Bagaimana sistem sanitasi pembuangan air di rumah anda?

a. Keselokan
b. Sungai
c. Lainnya, sebutkan:

Ada berapa tempah ibadah di lingkungan sekitar?

a. <2
b. 3-4
c. >5

Seberapa jauh jarak rumah terhadap tempat ibadah yang ada di komunitas?

a. <500m
b. >500m

Fasilitas apa saja yang dapat digunakan anda saat berada di tempat ibadah selama pandemi pandemi
covid-19?

a. Air, sabun, handsanitizer

b. Air dan sabun
c. Handsanitizer
d. Tidak ada

Apakah sebelum masuk ke tempat ibadah warga dicek suhu terlebih dahulu?

a. Ya
b. Tidak

Apakah tempat ibadah rutin dilakukan pembersihan desinfeksi secara berkala?

a. Rutin
b. Tidak rutin

Bagaimana protokol kesehatan yang diterapkan ditempat ibadah demi pencegahan covid-19?

a. Cuci tangan, jaga jarak, menggunakan masker

b. Cuci tangan dan jaga jarak
 c. Cuci tangan dan menggunakan masker
d. Tidak dilakukan protokol kesehatan
e. Lainnya, sebutkan

Apakah ada pasar di lingkungan sekitar anda?

a. Ya
b. Tidak

Seberapa jauh jarak rumah terhadap pasar dengan rumah anda?

a. <500m
b. >500m

Fasilitas apa saja yang dapat digunakan anda saat berada di pasar selama pandemi covid-19?

a. Air, sabun, handsanitizer

b. Air dan sabun
c. Handsanitizer
d. Tidak ada

Apakah sebelum masuk ke pasar warga dicek suhu terlebih dahulu?

a. Ya
b. Tidak

Apakah tempat pasar dilakukan pembersihan desinfeksi secara berkala?

a. Rutin
b. Tidak rutin

Bagaimana protokol kesehatan yang diterapkan di pasar demi pencegahan covid-19?

a. Cuci tangan, jaga jarak, menggunakan masker

b. Cuci tangan dan jaga jarak
c. Cuci tangan dan menggunakan masker
d. Tidak dilakukan protokol kesehatan
e. Lainnya, sebutkan