ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA

NY.X DENGAN GAGAL JANTUNG DI RUANG MAHONI DI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.1 RADEN.SAID
SUKANTO

KELOMPOK 6

NADIA YULIYANI (18082)

NAWANG WULANDARI (18083)

NURUL NUR ISMAH (18085)

PIKA HAIRIYAH (18086)

AKADEMI KEPERAWATAN POLRI

JAKARTA

2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
NY.X DENGAN GAGAL JANTUNG DI RUANG MAHONI DI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.1 RADEN SAID
SUKANTO

Makalah ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk

semester lima pada Mata Kuliah Kegawatdaruratan

KELOMPOK 6

AKADEMI KEPERAWATAN POLRI

JAKARTA

2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Makalah Kegawatdaruratan oleh Kelompok 6 (enam) dengan judul

“Kegawatdaruratan pada Ny.X dengan Gagal Jantung Di Ruang Mahoni. ini telah
diperiksa dan disetujui.

Jakarta,

Pembimbing Makalah

(PURNAMAWATI, S.Pd.,S.Kep, MKM)

Mengetahui

Koordinator Mata Kuliah KEGAWATDARURATAN

(PURNAMAWATI, S.Pd.,S.Kep, MKM)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Makalah Kegawatdaruratan dengan judul “Makalah Kegawatdaruratan pada Ny.X
dengan Gagal Jantung”. Dalam penyusunan Makalah Kegawatdaruratan ini, saya
mendapatkan banyak bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak,
untuk itu pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :

1. Ibu Yuyun Kurniasih, SKp, SAP, Mkep selaku Direktur Akademi

Keperawatan Polri Jakarta.
2. Ibu Purnawati, S.Pd.,S.Kep, MKM selaku Pembimbing Makalah
Kegawatdaruratan.
3. Ibu Purnawati, S.Pd.,S.Kep, MKM selaku Koordinator Mata Kuliah
Kegawatdaruratan.
4. Teman-teman seperjuangan dalam penulisan Makalah Kegawatdaruratan

Saya menyadari Makalah Kegawatdaruratan ini jauh dari sempurna, baik susunan
maupun isi makalah kegawatdaruratan ini, untuk itu saya mengharapkan kritik
dan saran yang sifatnya membangun demi perbaikan makalah Kegawatdaruratan
ini di masa yang akan datang.

Semoga dengan tersusunnya Makalah Kegawatdaruratan ini dapat bermanfaat

bagi pembaca pada umumnya dan mahasiswa Akademi Keperawatan Polri
Jakarta.

Jakarta,

Penyusun
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu

mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun
tekanan pengisian darah pada vena normal namun gagal jantung menjadi
penyakit yang terus meningkat (Stillwell, 2011). Gagal jantung terjadi
karena jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrisi tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran yang
tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel, semakin
sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi darah dan
peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).

Mekanisme kompensasi jantung yang pada kegagalan jantung adalah upaya

tubuh mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal
jantung ialah dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardia, vasiokonstriksi perifer, peninggian kadar
katekolamin plasma, retensi garam, cairan badan, dan peningkatan ekstraksi
oksigen oleh jaringan. Apabila jantung bagian kanan dan kiri bersama-sama
dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan,
maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik
dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut gagal jantung kongestif. Gejala yang
muncul adalah nyeri, sesak nafas, dan intoleransi (Aspiani, 2015).

Data yang diperoleh dari World Health Organization (WHO) menunjukkan

bahwa pada tahun 2012 terdapat 17.5 juta atau sekitar 48% dari total
kematian disebabkan oleh gagal jantung. Pasien yang mengalami
hospitalisasi akibat gagal jantung sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian
rehospitalisasi hampir sekitar 50% dari total pasien gagal jantung yang
pernah menjalani hospitalisasi tersebut (AHA, 2012). Gagal jantung
diperkirakan akan menjadi penyebab utama kematian secara menyeluruh
dalam waktu lima belas tahun mendatang, meliputi Amerika, Eropa, dan
sebagian besar Asia. Hal tersebut menjadi dasar angka prevalensi penyakit
kardiovaskuler secara cepat di negara-negara berkembang dan Negara
Eropa Timur. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling
sering memerlukan perawatan ulang di Rumah Sakit (Redmission)
meskipun pengetahuan rawat jalan telah diberikan secara optimal
(Ardiansyah, 2012).

Berdasarkan diagnosis dokter, estimasi jumlah penderita penyakit gagal

jantung di Indonesia tahun 2013 sebesar 0,13% atau diperkirakan sekitar
229.696 orang, sedangkan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar
0,3% atau diperkirakan sekitar 530.068 orang. Estimasi jumlah penderita
penyakit gagal jantung Provinsi Maluku Utara memiliki jumlah penderita
yaitu sebanyak 144 orang (0,02%). Jumlah penderita gagal jantung di
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, yaitu sebanyak 945 orang (0,1%), di
Provinsi Jawa Timur sebanyak 54.826 orang (0,19%), berdasarkan
diagnosis atau gejala, estimasi jumlah penderita penyakit gagal jantung di
Provinsi Jawa Barat sebanyak 96.487 orang (0,3%), sedangkan Provinsi
DKI Jakarta memiliki 72.268 orang (0,3%) (Kemenkes, 2013).

Angka kejadian gagal jantung dalam tiga bulan terakhir diruang ICCU RS
Bhayangkarat tingkat 1 Raden Said Sukanto sebanyak 15,8%. Masalah
keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal jantung adalah
aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung, pola nafas tidak efektif, nyeri
akut pada dada, aktual/ resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran,
aktual/resiko tinggi kelebihan kelebihan volume cairan, intoleransi aktifitas
(Mutaqqin, 2011). Pada pasien gagal jantung dengan penurunan curah
jantung terjadi karena pada jantung ventikel kiri tidak mampu memompa
darah yang datang dari paru sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru yang menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru
(Nugroho & Bunga, 2016).

Menurut Muttaqin (2014) pada pasien gagal jantung kongestif sering

kesulitan mempertahankan oksigenasi sehingga mereka cenderung sesak
nafas. Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan darah yang
dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Herdman, 2015). Penurunan curah jantung di tegakkan sebagai prioritas
diagnosa pertama karena penurunan curah jantung akan mengganggu sistem
vaskularisasi darah, menyebabkan sel dan jaringan mengalami kekurangan
suplai oksigen maupun nutrient, menyebabkan perubahan membrane kapiler
alveolar, edema, peningkatan tekanan vena (Supriyatno, 2013).

Penurunan curah jantung mengakibatkan kompensasi jantung gagal

mempertahankan perfusi jaringan yang berdampak pada penurunan
kemampuan otot jantung dalam pemenuhan kebutuhan tubuh dan jaringan,
terjadi peningkatan pada sirkulasi paru menyebabkan cairan didorong ke
alveoli dan jaringan interstisium menyebabkan dispnea, ortopnea dan batuk
yang akan mengakibatkan gangguan pola nafas, penurunan curah jantung
juga menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hati dan metabolisme yang tidak adekuat dari
jaringan dapat menyebabkan lelah juga akibat dari meningkatnya energi
yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress
pernapasan dan batuk, akibatnya klien akan mengalami intoleransi aktivitas
(Brunner & Sudadart, 2012).

Pengobatan bagi penderita gagal jantung dapat dilakukan dengan cara

farmakologi dan nonfarmakologi (Aminudin, 2011). Salah satu gejala dari
gagal jantung adalah sesak nafas, untuk mengurangi sesak nafas agar tidak
terjadi komplikasi atau kecanduan dari obat yang selalu di minum, maka
diberikanlah terapi nonfarmakologi yaitu dengan melakukan pemberian
 posisi semi flower 45 derajat, pemberian O2, Deep breathing exercise, Slow
Deep Breathing (Marssy, 2009).

Salah satu intervensi yang dapat dilakukan pada pasien sesak nafas yaitu
Slow Deep Breathing. Slow Deep Breathing merupakan tindakan yang
disadari untuk mengatur pernapasan secara dalam dan lambat. Slow Deep
Breathing lebih fokus mengajarkan cara bernapas yang benar sehingga
dapat menurunkan gejala pada sesak nafas dan dapat terkontrol. Selain itu
slow deep breathing dapat dilakukan secara mandiri oleh penderita sesak
nafas sehingga dapat diimplementasikan sebagai salah satu terapi
komplementer yang bertujuan untuk mengontrol sesak nafas khususnya
pada penderita CHF (McHugh, Aitcheson, Duncan & Houghton, 2013).

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum yang ingin dicapai penulis dalam menyusun makalah
ini adalah untuk memahami proses asuhan keperawatan pada pasien
gagal jantung

1.2.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah:

1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gagal jantung

2. Merumuskan masalah keperawatan pada pasien dengan

gagal jantung
3. Membuat rencana asuhan keperawatan pada pasien
gagal jantung
4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien gagal
jantung

5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan

gagal jantung
6. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori
 dan kasus dengan gagal jantung
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gagal jantung

1.3 Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan metode
deskriptif, yaitu menggambarkan sesuatu hal sesuai dengan keadaan
sebenarnya, yang diperoleh dengan cara pengumpulan data,
menganalisa data dan menarik kesimpulan yang ditulis dalam bentuk
narasi. Adapun langkah – langkah yang digunakan sebagai berikut :
1) Studi kepustakaan dengan mengumpulkan data dasar ilmiah
berupa buku – buku literature yang berhubungan dengan gagal
jantung
2) Studi kasus dengan melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan gagal jantung yang meliputi pengkajian, diagnosa,
perencanaan dan evaluasi.

1.4 Ruang Lingkup

Ruang lingkup yang akan dibahas dalam makalah ini mengenai :

Asuhan keperawatan pada pasien Ny. X dengan Gagal Jantung di ruang
Mahoni Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I Raden Said Sukanto Jakarta
yang dilakukan pada tanggal 15 september 2020.

1.5 Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun secara sistematik yang terdiri dari lima bab, yaitu:
Bab satu pendahuluan yang terdiri dari: latar belakang, tujuan
penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
Bab dua tinjauan teori yang terdiri dari: pengertian, etiologi,
patofisiologi, klasifikasi, komplikasi, penatalaksanaan, pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Bab tiga tinjauan
kasus yang terdiri dari: pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi
keperawatan. Bab empat pembahasan yang terdiri dari: pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Bab lima penutup
yang terdiri: dari kesimpulam dan saran.
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian
Gagal jantung adalah syndrome klinis (sekumpulan data dan gejala),
ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat
disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan
pengisian ventrikel (disfingsi diastolic) dan kontraktilitas miokardial
(disfungsi sistolik. (Sudoyo Aru,dkk 2009).

Gagal jantung merupakan penyakit yang progresif, menahun, yang bisa

ditangani dengan perubahan gaya hidup dan penggunaan obat – obatan
untuk mencegah episode akut yang ditandai dengan gejala meningkat dan
menurunnya curah jantung. (Smeltzer,2013).

2.2 Etiologi
Menurut Bararah dan Jauhar (2012) penyebab gagal jantung dibedakan
menjadi dua yaitu :

a. Intrinsik :
1) kardiomiopati
2) infark miokard
3) miokarditis
4) penyakit jantung
5) iskemik
6) defek jantung bawaan
7) perikalditis

b. Sekunder :
1) emboli paru
2) anemia
3) tirotoksikosis
 4) hipertensi
5) kelebihan volume darah
6) asidosis metabolic
7) keracunan obat
8) aritmia jantung

Sedangkan menurut Sudoyo, dkk (2009) gagal jantung dibedakan menjadi

dua yaitu:

a. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung

memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan,
fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi
lainnya.
b. Gagal jantung diastolik ialah gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel.

2.3 Patofisiologi

2.3.1 Proses perjalanan penyakit

Proses perjalanan penyakit setiap hambatan pada aliran darah dalam
sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan
aliran darah. Hambatan pengaliran akan menimbulkan adanya gejala
backward failure dalam system sirkulasi aliran darah. Mekanisme
kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk
mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan
metabolism kekebalan tubuh jaringan, mekanisme kompensasi yang
terjadi pada gagal jantung ialah dilatasi ventrikel, hipertofi ventrikel,
kenaikan rangsang simpatis berupa takikardi dan vesikonsusi perifer,
peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan
dan peningkatan ekstraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian
kanan dan kiri bersama sama dalam keadaan gagal akibat gangguan
aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan
gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru keadaan
ini disebut gagal jantung kongestif.
2.3.2 Manisfestasi klinis
a. Kriteria Mayor
1) Paroksismal nocturnal dispnea
2) Distensi vena leher
3) Ronkhi paru
4) Kardiomegali
5) Edema paru akut
6) Gallop S3
7) Peninggalan vena jugularis
8) Refluks hepatojugular
b. Kriteria minor
1) Edema ekstremitas
2) Batuk malam hari
3) Dyspnea d’effort
4) Hepatomegaly
5) Efusi pleura
6) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
7) Takikardia (>120/menit)
c. Mayor atau minor
Penurunan BB> 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan. Diagnose gagal
jantung ditegakkan mkinimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria
minor.
d. Menurut Sudoyo Aru, dkk 2009. Pada anak dan bayi :
1) Takikardi (denyut jantung >160 kali / menit pada anak
umur dibawah 12 bulan, >120 kali / menit pada umur
12bulan – 5tahun
2) Hepatomegaly, peningkatan tekanan vena jugularis dan
edema perifer
3) Irama derap dengan crakles / ronki pada basal paru
4) Pada bayi nafas cepat (atau berkeringat, terutama saat
diebri makanan, pada anak yang elbih tua edema pada
 kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena
leher).
5) Telapal tangan sangat pucat, terjadinbila gagal jantung
disebabkan oleh anemia
e. Menurut Aspiani, 2014. Gagal jantung kiri berupa perasaaan
badan lemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak nafas, batuk,
anoreksia, keringat dingin, dan batuk berdarah, fungsi ginjal
menurut ditandai :
1) Kongesti vaskuler pulmonal
2) Dispenea, nyeri dada dan syok
3) Otropnea, dispenea noktural paroksismal
4) Batuk iritasi, edema pulmonal akut
5) Penurunan curah jantung
6) Gallop artrial – S4 gallop ventrikel S1
7) Crakles paru
8) Disritmia pulsus alterans
9) Peningkatan berat badan
10) Pernafasan chine stokes
11) Bukti radiografi tentang kongesti vaskuler pulmonal
f. Gagal jantung kanan berupa edema, anoreksia, mual, asites,
sakit daerah perut ditandai dengan :
1) Curah jantung rendah
2) Distensi vena jugularis
3) Edema
4) Disritmia
5) S3 dan S4 ventrikel kanan
6) Hipersonor pada perkusi
7) Imobilitasi diafraga rendah
8) Peningkatan diameter antero posterial

2.3.3 Komplikasi
Menurut Bararah dan Jauhar (2013, hal.87) komplikasi dapat berupa :
 a. Kerusakan atau Kegagalan Jantung
Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang
akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal tidak ditangani.
Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialysis
untuk pengobatan.
b. Masalah katup jantung
Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat
terjadi kerusakan pada katup jantung.
c. Kerusakan hati
Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang
menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat
menyebabkan jaringan paru yang mengakibatkan hati tidak dapat
berfungsi dengan baik.
d. Serangan jantung dan stroke
Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal
jantung daripada di jantung yang normal , maka semakin besar
kemungkinan anda akan mengembangkan pembekuan darah yang
dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke.

2.4 Penatalaksanaan
2.4.1 Terapi
a. Terapi non farmakologi yaitu antara lain perubahan gaya hidup,
montoring dan kontrol faktor resiko
b. Terapi farmakologi yang dapat diberikan antara lain golongan
diuretik, ACEI, beta bloker, ARB, glikosida jantung, vasodilator,
agonis beta, serta bipiridin.

2.4.2 Tindakan Medis

Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam

melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas
hidup serta meningkatkan harapan hidupnya, dilakukan melalui segi
yaitu :
a. Pembedahan bisa dilakukan untuk :
1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung
2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang
jantung
3) Memperbaiki penyempitan arteri koroner yang semuanya bisa
menyebabkan gagal jantung.
b. Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi
c. Kombinasi obat-obatan,dan terapi penyinaran terhadap kelenjar
tiroid yang terlalu aktif.
d. Pemberian obat Hipertensi.
e. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung.
f. Menghilangkan aktivitas fisik yang berlebihan merupakan tindakan
awal yang sederhana,namun sangat tepat dalam penanganan gagal
jantung. Dianjurkan untuk berhenti merokok,melakukan perubahan
pola makan,berhenti minum-minuman alkhohol,atau melakukan
olahraga ringan secara rutin untuk memperbaiki kondisi tubuh
secara keseluruhan.untuk penderita gagal jantung yang berat,tirah
baring selama beberapa hari merupakan bagian penting dari
pengobatan.
g. Mengobati gagal jantung
Prinsipnya adalah pencegahan atau pengobatan dini terhadap
penyebabnya. Pengobatan tahap ini adalah secara medis dan
dilakukan oleh dokter.
1) Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
2) Meningkatkan kekuatan efisiensi kontraktilitas miokarium.
3) Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan
cara memberikan terapi anti Diuretik, diet dan istirahat,
(Bararah & Jauhar,2013)
2.5 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan salah satu aspek penting dalam proses perawatan
perawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya.
Perawat mengumpulkan data dasar mengenai informasi status terkini pasien
tentang pengkajian sistem kardiovaskuler sebagai prioritas pengkajian.
Pengkajian sistematis pasien mencakup riwayat pasien, khususnya yang
berhubungan dengan gambaran gejala.

Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem kardiovaskuler dilakukan

mulai dari pengumpulan data yang meliputi : riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga, riwayat pekerjaan dan
kebiasaan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik.

2.5.1 Identitas pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, suku bangsa, nomor registrasi, tanggal masuk
rumah sakit dan diagmosa medis.
2.5.2 Keluhan utama
Keluhan yang paling sering dirasakan adalah dyspnea, kelemahan
fisik dan edema sistemik.
2.5.3 Riwayat penyakit sekarang
Dyspnea diakrakteristikan sebagai pernapasan cepat, dangkal dan
sensasi sulit dalam mendapatkan udara yang cukup dan cukup
menekan.
2.5.4 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi dan gastritis akut tindakan medis yang
pernah didapat dan maupun obat-obatan yang biasanya digunakan
oleh pasien.
2.5.5 Riwayat keluarga
Riwayat sakit yang pernah diderita oleh keluarga atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan gagal jantung misalnya
hipertensi.
2.5.6 Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran
a) Komposmentis: Keadaan pasien sadar penuh, baik terhadap
lingkungan maupun terhadap dirinya sendiri.
b) Apatis: Keadaan pasien dimana tampak acuh tak acuh dan
segan terhadap lingkungannya.
c) Delirium: Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran
disertai kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang
terganggu.
d) Somnolen: Keadaan pasien mengantuk yang dapat pulih
jika dirangsang, tapi jika rangsangan itu berhenti pasien
akan tidur kembali.
e) Sopor(stupor): Keadaan pasien mengantuk yang dalam.
f) Semi-koma(komaringan): keadaan pasien mengalami
penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons
rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak mampu
untuk di bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap
nyeri tidak adekuat serta reflek (pupil & kornea) masih
baik.
g) Koma: keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran
yang sangat dalam, tidak terdapat respons pada rangsang
nyeri serta tidak ada gerakan spontan(Gordon, 2015)
2) Sistem persyarafan, meliputi kesadaran, ukuran pupil, pergerakan
seluruh ekstermitas dan kemampuan menanggapi respon verbal
maupun non verbal (Aziza, 2010)
3) Sistem penglihatan, pada klien gagal jantung mata mengalami
pandangan kabur(Gordon, 2015)
4) Sistem pendengaran, pada klien gagal jantung pada sistem
pendengaran telinga tidak mengalami gangguan (Gordon, 2015)
5) Sistem abdomen, bersih, datar dan tidak ada pembesaran hati
(Gordon, 2015)
6) Sistem respirasi, pengkajian dilakukan untuk mengetahui secara
dinit tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi.
Pengkajian meliputi persentase fraksioksigen, volume tidal,
frekuensi pernapasan dan modus yang digunakan untuk
bernapas(Aziza, 2010)
7) Sistem kardiovaskuler
a) Inspeksi
Pasien berbaring dengan dasar yang rata. Pada bentuk dada
terdapatpenonjolan setempat yang lebar di daerah precordium,
diantara sternum dan apeks codis. Benjolan ini dapat
dipastikan dengan perabaan.
b) Palpasi
Impuls apical terkadang dapat pula dipalpasi. Normlanya
terasa sebagai denyutan ringan, dengan diameter 1 sampai 2
cm. Telapak tangan mula-mula digunakan untuk mengetahui
ukuran dan kualitasnya.
c) Perkusi
Kegunaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung.
Pada keadaan normal antara linea sternalis kiri dan kanan pada
daerah manubrium sterni terdapat pekak yang merupakan
daerah aorta. Bila daerah ini melebar, kemungkinan akibat
aneurisma aorta. Untuk menentukan batas kiri jantung lakukan
perkusi dari arah lateral ke medial.
d) Auskultasi
(1) Bunyi jantung
Untuk mendengar bunyi jantung, perhatikan lokalisasi dan
asal bunyi jantung.
(2) Irama dan frekuensi bunyi jantung
Irama dan frekuensi bunyi jantung harus dibandingkan
dengan frekuensi nadi. Normal irama jantung adalah
teratur dan bila tidak teratur disebut arrhythmia cordis.
Frekuensi bunyi jantung harus ditentukan dalam semenit,
 kemudian dibandingkan dengan frekuensi nadi. Bila
frekuensi nadi dan bunyi jantung masing-masing lebih dari
100 kali per menit disebut tachycardi dan bila frekuensi
kurang dari 60 kali per menit disebut bradycardia.
8) Sistem gastrointestinal, pengkajian pada gastrointestinal meliputi
auskultrasi bising usus, palpasi abdomen (nyeri, distensi)
(Aziza,2010).
9) Sistem muskuluskeletal, pada klien gagal jantung adanya
kelemahan dan kelelahan otot sehinggah timbul ketidak mampuan
melakukan aktifitas yang diharapkan atau aktifitas yang biasanya
dilakukan(Aziza, 2010).

2.6 Diagnosa keperawatan

Penegakan diagnoae keperawatan dilakukan berdasarkan data pengkajian
yang sudah terkumpul dan dikelompokkan sehingga mengarah kepada
masalah keperawatan yang ada.

a. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, dan

konduksi elektrikal.
b. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan)
c. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma).
d. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.

2.7 Perencanaan keperawatan

Setelah menegakkan diagnose keperawatan, langkah selanjutnya adalah
membuat perencanaan keperawatan. Perencanaan merupakan langkah ketiga
dari proses keperawatan adalah salah satu katergori perilaku keperawatan.
Pada langkah ini perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi
pasien dan merencanakan intervensi keperawatan.
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan menurunnya
curah jantung menurun
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital dalam rentang normal, dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites,
tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi :
1. Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan, edema, orthopnea, paroxymal
nocturnal dyspnea, peningkatan CYP)
2. Identifikasi tanda / gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah orthostatic, jika
perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
8. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
9. Monitor fungsi alat pacu jantung
10. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
11. Periksa tekanan darah dan frekuesi nadi sebelum dan sesudah
pemberian obat (misal beta blocker, ACE, inhibitor, calcium
channel blocker,digoksin)
12. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
13. Berikan diet jantung yang sesuai
14. Berikan terapi relaksasi
 15. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
16. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
17. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
18. Anjurkan betrhenti merokok
19. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan seharian
20. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairsn
21. Kolaborasi pemberian aritmia
22. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

b. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
ketidakefektifan pola nafas dapat terasai.
Kriteria hasil :
Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, menunjukkan jalan nafas yang
paten, tanda tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis gurging, mengi, wheeszing,
ronkhi, kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir atau suction
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 13. Ajarkan teknik batuk efektif
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

c. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,

neoplasma)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah nyeri
akut berkurang
Kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri, rasa nyeri hilang atau berkurang, pasien
mengatakan nhyaman setelah nyeri hilang / berkurang
Intervensi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Ajarkan tehnik relaksasi
9. Ajarkan tehnik distraksi
10. Kolaborasi pemberian analgeti, jika perlu

d. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan masalah
intoleransi aktivitas meningkat
Kriteria hasil :
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, mampu
beraktivitas tanpa dsertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR,
tanda-tanda vital normal, energy psikomotor
Intervensi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitormlokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
6. Anjarkan tehnik distraksi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktivitaas secara bertahap
9. Kolaborasi denga ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
nutrisi

2.8 Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan
dengan rencana tindakan keperawatan yang telan disusun dan disesuaikan
dengan kondisi pasien.

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk

tuuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tidakan
disusun dan ditunjukkan pada Nurshing Order untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien. (Muttaqin, 2014)

2.9 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, pelaksanaannya /
implementasi. (Muttaqin, 2014)
Evaluasi merupakan proses keperawatan dimana tahap keberhasilan
pencampaian tujuan atau intervensi keperawatan yang ditetapkan. Evaluasi
keperawatan dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Evaluasi formatif adalah evaluasi jangka pendek yang dilakukan setelah

melakukan tindakan untuk menilai kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan
b. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dibuat setelah beberapa tujuan
dan masalah yang ada pada pasien tercapai atau teratasi, bisa juga
disebut evaluasi jangka panjang.
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperwatan pada Ny.X dengan
Gagal jantung di RS Bhayangkara tk 1 Raden Said Sukanto pada tanggal 27
Oktober 2020. Asuhan Keperawatan dilakukan Selama 1 hari dengan
menggunakan proses keperawatan yang terdiri dari lima tahap yaitu pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas klien
Nama pasien Ny. X, jenis kelamin perempuan, umur 70 tahun, status
perkawinan sudah menikah, agama islam, suku bangsa Jawa,
pendidikan SMA, Bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, pekerjaan
IRT, alamat Jalan Jati No. 8 RT.001/04 Kramat Jati, Jakarta Timur,
datang pada hari selasa tanggal 15 September 2020, jam ditangani
pukul 10.00 WIB, di diagnosa Medis Gagal jantung, sumber informasi
dari pasien dan keluarga.

3.1.2 Resume
Pasien tiba di RS Bhayangkara tk 1 Raden Said Sukanto tanggal 27
Oktober 2020 pukul 08.00 WIB dengan diagnosa medis Gagal
jantung .Pasien mengatakan adanya keluhan nyeri dada selama 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, skala nyeri 7, sesak nafas, sulit untuk
tidur dan nafsu makan berkurang.

3.1.3 Primary survey

a. Airway (Jalan Nafas)
Pada jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan. Diagnosa
keperawatan penurunan curah jantung dan pola nafas tidak efektif.
 Tindakan keperawatan darurat memonitor tekanan darah,
memonitor nyeri pada dada, memonitor pola nafas, posisikan
pasien semi fowler, memasang oksigen facemask 6 liter/menit,
memonitor adanya sumbatan pada jalan nafas.
b. Breathing
Frekuensi pernapasan 32x/menit teratur, ada tarikan dada saat
bernafas. Diagnosa keperawatan penurunan curah jantung dan
pola napas tidak efektif. Tindakan keperawatan darurat memberi
posisi semi fowler, memberikan oksigen facemask 6 liter/menit.
c. Circulating
Nadi teraba 120x/menit, denyutan kuat, tekanan darah 100/60
mmHg, suhu 37,7℃, tidak ada edema pada ekskremitas atas dan
bawah pasien
d. Disability
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 14.

3.1.4 Secondary Survey

a. Keadaan umum
Keadaan umum sedang
b. Penyakit lain yang diderita/ penyakit keluarga
Tidak ada penyakit lain
c. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
kesadaran compos mentis, GCS 14, lemas
2) Tanda –tanda vital
Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 120x/menit, 37,7℃,
pernapasan 32x/menit.
3) Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, sklera anikterik, otot-otot
mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak
ada pemakaian kaca mata,reaksi terhadap cahaya baik
4) Sistem pendengaran
 Daun telinga normal, tidak ada cairan dari telinga,
fungsi pendengaran normal, tidak menggunakan alat
bantu.
5) Sistem kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi 120x/menit, irama teratur, denyut kuat,
tekanan darah 100/60 mmHg, suhu 37,7˚C,
pengisian kapiler <3 detik, edema tungkai kanan
kiri bawah.
b) Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal 89x/menit, irama
teratur, kelaianan bunyi jantung gallop, tidak
ada sakit dada.
6) Sistem pencernaan
Gigi tidak caries, lidah tidak kotor, tidak muntah, nyeri
daerah perut, skala nyeri 7, bising usus 12x/menit, tidak
diare, tidak konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen
lembek.

3.1.5 Hasil pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium/Radiologi
1) Hemoglobin : 14,8 g/dl
2) Leukosit : 7.000/ul
3) Hematocrit : 43%
4) Trombosit : 174.000/ul

3.1.6 Therapi saat ini

a. RL : 16 tetes/menit
b. Antasida tab 2x 40 mg/ oral ( pagi dan sore )
c. Spironolactone 1 x 29 mg/ oral
d. Ramipril 1 x 2,5 mg/oral
e. Injeksi furosemide 2 x 4 mg ( pagi dan sore)
 f. Oksigen facemask 6liter/menit

3.1.7 Data Fokus

a. Data Subjektif
Pasien mengatakan nyeri dada kiri dan kanan skala 7, pasien
mengatakan sesak nafas, sulit untuk tidur, kepalanya pusing,
pasien mengatakan nafsu makan berkurang atau tidak selera
untuk makan.
b. Data Objektif
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, pasien
terlihat tampak meringis kesakitan, pada pemeriksaan palpasi
adanya nyeri tekan lepas, pernafasan cuping hidung,
pernapasan menggunakan otot bantu nafas, Tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 120x/menit, 37,7℃, pernapasan 32x/menit,
Hemoglobin: 12,8 g/dl (13-16), Lekosit:9.000/ul (5.000-
10.000), Hematokrit: 43% (40-48), Trombosit: 174.000/ul
(150.000-400.000)

3.1.8 Analisa Masalah Keperawatan

Tabel 3. 1 Analisa Masalah keperawatan

Tanggal Jam Masalah keperawatan

27 oktober 2020 09.00 WIB Penurunan curah jantung b.d

perubahan kontraktilitas

Pola nafas tidak efektif b.d

27 oktober 2020 10.00 WIB
hambatan upaya nafas (mis. nyeri
saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)

27 oktober 2020 10.45 WIB Nyeri akut b.d agen pencedera

fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma)

27 oktober 2020 11.40 WIB Intoleransi aktivitas b.d

 ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

3.1.9 Daftar kolaborasi

Tabel 3.2 Daftar Kolaborasi

Tanggal & jam Masalah keperawatan Advise

27 oktober 2020 Penurunan curah jantung Memberikan injeksi

Pukul 09.00 WIB b.d perubahan furosemide 20 mg,
kontraktilitas spironolactone 2,5
mg/oral

27 oktober 2020 Pola nafas tidak efektif Memberikan oksigen

Pukul 10.00 WIB b.d hambatan upaya facemask 6liter/menit
nafas (mis. nyeri saat
bernafas, kelemahan otot
pernafasan)

27 oktober 2020 Nyeri akut b.d agen Kolaborasi pemberian

Pukul 10.45 WIB pencedera fisiologis analgetik
(mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma)

27 oktober 2020 Intoleransi aktivitas b.d Kolaborasi dengan ahli

Pukul 11.40 WIB ketidakseimbangan gizi cara meningkatkan
antara suplai dan asupan makanan
kebutuhan oksigen

3.2 Perencanaan, Pelaksanaan dan evaluasi Keperawatan

a. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
Data Subjektif : Pasien mengatakan sesak
Data Objektif : keadaan umum sakit sedang, kesadarn compos
mentis, GCS 14, Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 120x/menit,
37,7℃, pernapasan 32x/menit.

Rencana Tindakan
1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(mel. Dyspnea,kelelahan,edema)
2) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung(mel. Peningkatan BB, hepatomegaly)
3) Observasi keadaan umum pasien
4) Monitor tekanan darah
5) Monitor keluhan nyeri dada
6) Monitor saturasi oksigen
7) Monitor nilai laboratorium jantung (mis, elektrolit)
8) Monitor tanda- tanda vital
9) Posisikan pasien semi fowler
10) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
11) Monitor berat badan
12) Kolaborasi pemberian aritmia
13) Monitor EKG

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 27 oktober 2020

Pukul 10.00 WIB.

Mengidentifikasi tanda/ gejala primer dan sekunder penurunan

curah jantung hasil : pasien terlihat sesak nafas dengan frekuensi
32x/ menit.

Pukul 11.05 WIB

Memberikan injeksi furosemide 20 mg, spironolactone 2,5 mg/oral
dan memberikan oksigen facemask 6 liter/menit. Hasil : obat masuk
dengan benar dan tidak ada tanda-tanda alergi.

Pukul 12.00 WIB

Memberikan posisi semi fowler, hasil : pasien terlihat nyaman,

memberikan oksigen nasal kanul, hasil : pasien terlihat lebih
nyaman dan oksigen masuk dengan benar dan lancar.

Pukul 13.00 WIB

Memonitor tekanan darah, hasil : 100/70 mmHg

Pukul 13.20 WIB

Melakukan rekam jantung menggunakan elektrokardiogram (EKG),

hasil : EKG terbaca jelas

Pukul 13.45 WIB

Mngukur tanda tanda vital, hasil: 130/60 mmHg nadi: 110x/menit,

suhu: 37,7℃, pernafasan: 30x/menit.

Evaluasi Keperawatan

Tanggal 27 oktober 2020 pukul 12.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan sesak berkurang sedikit dan lebih

baik dari sebelumnya

Objektif : frekuensi nafas 29x/menit, pergerakan rongga dada

simetris tanda tanda vital hasil TD : 100/70mmHg, nadi 105x/menit,
suhu 37,7℃

Analisa : masalah keperawatan penurunan curah jantung belum

teratasi

Planning : intervensi dilanjutkan di ruang rawat. (monitor keadaan

umum klien, observasi tanda-tanda vital tiap 6
 jam, kaji frekuensi pernafaasan dan kedalaman, auskultasi bunyi

pernafasan. Berikan posisi semi fowler, berikan terapi sesuai

program, O2 facemask 6 liter/menit.

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas.

Ditandai dengan :
Data Subjektif : Pasien mengeluh sesak dan sulit untuk bernafas
Data Objektif : Pasien tampak meringis karna sulit untuk bernafas,
pernafasan cuping hidung, pasien tampak sesak, keadaan umum
sedang, kesadaran compos mentis
Rencana Tindakan

1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

2) Monitor bunyi napas tambahan (mis gurging, mengi, wheeszing,
ronkhi, kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
4) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5) Posisikan semi fowler atau fowler
6) Berikan minum hangat
7) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8) Lakukan penghisapan lendir atau suction
9) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
11) Berikan oksigen, jika perlu
12) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
13) Ajarkan teknik batuk efektif
14) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 27 oktober 2020
Pukul 08.30 WIB
 Memonitor pola napas frekuensi, kedalaman, usaha nafas
Hasil : Frekuensi napas 33x/menit, mengalami kesulitan dalam
bernapas, penggunaan otot bantu napas dan pernapasan cuping
hidung.
Pukul 09.00 WIB
Mengatur posisi semi-Fowler
Hasil: Pasien Mengatakan sesak berkurang sedikit.

Pukul 10.30 WIB

Memonitor bunyi napas tambahan
Hasil : terdapat bunyi napas tambahan pasien wheeszing
Pukul 12.23 WIB
Memertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
Hasil : pasien mengatakan sesak sedikit berkurang jika jalan napas
dengan head tilt
Pukul 13.00 WIB
Memberikan oksigen Oksigen facemask 6liter/menit
Hasil : oksigen terpasang dengan benar
Pukul 13.20 WIB

Evaluasi Keperawatan

Subjektif : Pasien mengatakan masih sering terasa sesak dan kadang

sulit untuk bernafas
Objektif : Pasien tampak meringis karna sulit untuk bernafas,
pernafasan cuping hidung, pasien tampak sesak, keadaan umum
sedang, kesadaran compos mentis
Analisa : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi (berikan oksigen facemask (jika
pernafasan masih diatas 30x/menit)

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. Ditandai

dengan :
Data subjektif : Pasien mengatakan nyeri dada, skala nyeri 7.
Data Objektif : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
mentis, pasien tampak meringis memegang dadanya dan lemas,
tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 105x/menit, 37,2℃, pernapasan
29x/menit.
Rencana Tindakan
1) identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas
dan intentitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5) Berikan obat sesuai program

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 27 oktober 2020

Pukul 09.00 WIB

Mengidentifikasi lokasi nyeri hasil: pasien mengatakan nyeri di

Seluruh dadanya. Mengidentifikasi skala nyeri, hasil : pasien

mengatakan skala nyeri 7 . Memberikan RL 16 tetes/menit.

Pukul 10.40 WIB

Memberikan obat antasida tablet 40mg, hasil: obat sudah diberikan

dengan 6 benar pemberian obat dan tidak ada alergi.

Pukul 11.00 WIB

Memberikan posisi semi fowler, hasil : pasien tampak rileks

Pukul 12.30 WIB

Mngukur tanda tanda vital, hasil: 110/70 mmHg nadi: 90x/menit,

suhu: 36,9℃, pernafasan: 27x/menit.

Pukul 13.30 WIB

 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam, hasil : pasien
mengatakan lebih rileks.

Pukul 14.30 WIB

Mengkur tanda-tanda vital, hasil : TD : 110/80 mmHg, nadi

92x/menit, pernafasan 26x/ menit, suhu 36,8℃

Evaluasi keperawatan

Tanggal 27 oktober 2020 Pukul 14.30 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan skala nyeri berkurang dengan skala 5

Objektif : frekuensi nafas 27x/menit, pergerakan rongga dada

simetris, tanda tanda vital hasil TD : 100/70mmHg, nadi 97x/menit,
pernafasan 27x/menit, suhu 36,5℃

Analisa : Masalah nyeri akut belum teratasi

Planning : intervensi dilanjutkan (identifikasi skala nyeri, monitor

TTV, anjurkan untuk melakukan tehnik nafas dalam)

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

kebutuhan suplai dan oksigen
Data subjektif : pasien mengatakan jika terlalu lama melakukan
aktivitas dadanya sering sakit dan gampang lelah, serta nafasnya
sesak
Data objektif : Kondisi pasien sedang, kesadaran kompos mentis,
pasien nampak sangat lelah, pasien nampak meringis sambil terus
memegangi dadanya, hasil TTV nadi 92x/menit, pernafasan
27x/menit
Rencana Tindakan

1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan

kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
5) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
6) Anjarkan tehnik distraksi
7) Anjurkan tirah baring
8) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
9) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
nutrisi

Pelaksanaan keperawatan
Tanggal 27 oktober 2020
Pukul 08.00 WIB
Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil : Pasien mengatakan merasa cepat lelah saat melakukan
aktivitas berlebih atau aktivitas terlalu lama
Pukul 09.30 WIB

Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Hasil : pasien mengatakan dadanya terasa sakit jika melakukan
aktivitas terlalu lama

Pukul 10.25 WIB

Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Hasil : pasien melakukan secara bertahap

Pukul 12.30 WIB

Mengajarkan tehnik distraksi (relaksasi nafas dalam)

Hasil : pasien mengikuti arahan dengan baik

Pukul 13.00 WIB

Memonitor pola dan jam tidur

Hasil : pasien mengatakan sulit tidur dan pola tidur tidak tentu
Pukul 13.30 WIB

Melakukan latihan rentang gerak pasif

Hasil : pasien mengikuti latihan dengan benar.

Evaluasi keperawatan

Tanggal 27 oktober 2020 Pukul 19.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan masih merasa saat melakukan

aktivitas berlebih dadanya sering sakit dan gampang lelah, serta
nafasnya sesak

Objektif : Kondisi pasien sedang, kesadaran kompos mentis, pasien

nampak sangat lelah, pasien nampak meringis sambil terus
memegangi dadanya, hasil TTV nadi 92x/menit, pernafasan
27x/menit

Analisa : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Planning : intervensi dilanjutkan di ruang rawat (identifikasi

gangguan fungsi tubuh yang membuat merasa cepat lelah, monitor
kelelahan fisik dan emosional, monitor jam tidur).
 BAB 4
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan

Kegawatdaruratan Pada Ny.X Dengan Gagal Jantung Di Ruang Mahoni Di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.1 Raden.Said Sukanto Jakarta 27 Oktober 2020.

Dalam pembahasan ini penulis akan mencoba menganalisa setiap permasalahan

yang terdapat pada pasien dan membandingkan dengan teori. Pembahasan ini
dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi keperawatan.

4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses keperawatan. Pada tahap
ini penulis memperoleh data dengan wawancara langsung dengan pasien dan
keluarga, melakukan pemeriksaan fisik serta diskusi dengan perawat. Selama
melakukan pengkajian penulis tidak menemukan hambatan karena adanya
kerjasama antara pasien dengan penulis dimana pasien kooperatif dalam
menyampaikan keluhan dan data yangdibutuhkan oleh penulis.

Pengkajian dilakukan pada pasien Ny.X dengan diagnosa medis gagal jantung.
Dengan hasil pengkajian, di teori riwayat sakit yang pernah diderita oleh
keluarga yang biasnya terjadi pada pasien gagal jantung yaitu hipertensi tetapi
dikasus riwayat sakit yang pernah diderita oleh keluarga tidak ada penyakit
apapun yang diderita. Pada pengkajian system penglihatan di teori Sistem
penglihatan, pada klien gagal jantung mata mengalami pandangan kabur
sedangakan di kasus sistem penglihatan fungsi penglihatan baik, tidak ada
pemakaian kaca mata,reaksi terhadap cahaya baik.
4.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa yang terdapat dalam teori dengan diagnosa yang terdapat dalam
kasus sama yaitu Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, dan konduksi elektrikal, Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
upaya nas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan), Nyeri akut
b.d agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma), Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

4.3 Perencanaan keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan ditetapkan, maka perlu menetapkan rencana
keperawatan. Pada tahap perencanaan hanya memenuhi kriteria, menyusun
tindakan keperawatan diantaranya memprioritaskan masalah utama pasien,
menentukan tujuan yang dicapai dan kriteria hasil diharapkan serta rencana
tindakan yang diberikan berdasarkan masalah yang mengancam jiwa pasien,
maka diagnosa keperawatan adalah :

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

Pada teori dan kasus diagnosa ini menjadi prioritas yang pertama. Curah
jantung adalah ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolic, salah satu batasan karakteristik yaitu
takikardi, perubahan EKG dan palpitasi jantung. Jika pada diagnosa
penurunan curah jantung tidak dijadikan diagnosa prioritas curah jantung
berkurang, system saraf simpatis akan memepercepat frekuensi jantung
untuk memepertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini
gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka
volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk
mempertahankan curah jantung.

4.4 Pelaksanaan keperawatan

Pada pelaksanaan keperawatan yang dilakukan diagnosa pertama Penurunan
curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas yaitu,
Mengidentifikasi tanda/ gejala primer dan sekunder penurunan curah jantung,
rasonalnya untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung pada pasien.
Memberikan injeksi furosemide 20 mg, spironolactone 2,5 mg/oral dan
memberikan oksigen facemask 6 liter/menit, rasionalnya untuk mempercepat
kesembuhan pasien. Memberikan posisi semi fowler, rasionanya memudahkan
pemeliharaan jalan nafas dan mempermudah udara masuk. Memberikan
oksigen nasal kanul, rasionalnya memeuhi kebutuhan oksigen paru dan
jarigan. Memonitor tekanan darah, rasionalnya untuk mengetahui hasil dari
tekanan darah pasien Melakukan rekam jantung menggunakan
elektrokardiogram (EKG), rasionalnya untuk menetahui adaya aritmia atau
distritmia. Mengukur tanda tanda vital, rasionalnya untuk mengetahui keadaan
umum pada pasien.

Pada pelaksanaan keperawatan yang dilakukan diagnosa kedua Pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas yaitu, Memonitor
pola napas frekuensi, kedalaman, usaha nafas, rasionalnya untuk mengetahui
normal atau tidaknya frekuensi pernafasanpasien. Mengatur posisi semi-
Fowler, rasionalnya memudahkan pemeliharaan jalan nafas dan
mempermudah udara masuk. Memonitor bunyi napas tambahan, rasionalnya
untuk mengetahui ada atau tidaknya suara nafas tambahan. Memertahankan
kepatenan jalan napas dengan head-tilt, rasionalnya unuk pemeliharaan jalan
nafas. Memberikan oksigen Oksigen facemask 6liter/menit, rasioalnya untuk
mempercepat kesembuhan pasien.

Pada pelaksanaan keperawatan yang dilakukan diagnosa ketiga Nyeri akut

berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yaitu, Mengidentifikasi lokasi
nyeri, rasionalnya mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan pada pasien.
Mengidentifikasi skala nyeri, rasionalnya untuk mengetahui berapa derajat
nyeri pada pasien. Memberikan RL 16 tetes/menit, rasionalnya untuk
mengatasi kehilangan cairan pada pasien. Memberikan obat antasida tablet
40mg, rasionalnya untuk mempercepat kesembuhan pasien. Memberikan
posisi semi fowler, rasionalnya memudahkan pemeliharaan jalan nafas dan
mempermudah udara masuk . Mengukur tanda tanda vital, rasionalnya untuk
 mengetahui keadaan umum pada pasien. Memberikan teknik relaksasi nafas
dalam, rasionalnya untuk meningkatkan suplai oksigen dalam darah. Mengkur
tanda-tanda vital, rasionalnya untuk mengetahui keadaan umum pada pasien.

Pada pelaksanaan keperawatan yang dilakukan diagnosa keempat Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan suplai dan
oksigen yaitu, Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan, rasionalnya membantu menentukan derajat kerusakan dan kesulitan
terhadap keadaan yang dialami. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas, rasionalnya untuk mengetahui kekuatan dan
kelemahan. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap, rasionalnya
untuk membantu pasien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap.
Mengajarkan tehnik distraksi (relaksasi nafas dalam), rasionalnya untuk
meningkatkan suplai oksigen dalam darah. Memonitor pola dan jam tidur,
rasionalnya untuk mengetahui kebiasaan tidur pasien. Melakukan latihan
rentang gerak pasif, rasionalnya meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
sirkulasi, mencegah kontraktur.

Faktor pendukung pada pelaksanaan keperawatan yaitu penulis mampu

melakukan tindakan keperawatan yang sudah ditetapkan pada perencanaan
keperawatan serta klien yang kooperatif selama penulis memberikan asuhan
keperawatan dan membantu dalam tindakan keperawatan.
4.5 Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan
merupakan umpan balik untuk menilai keberhasilan rencana asuhan
keperawatan yang telah dilaksanakan.

Berdasarkan pada kasus semua diagnosa belum teratasi yaitu

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
penulis mengobservasi pada hari terakhir dengan data subjektif Pasien
mengatakan sesak berkurang sedikit dan lebih baik dari sebelumnya. data
objektif frekuensi nafas 29x/menit, pergerakan rongga dada simetris tanda
tanda vital hasil TD : 100/70mmHg, nadi 105x/menit, suhu 37,7℃. intervensi
yang dilanjutkan di ruang rawat yaitu, monitor keadaan umum klien, observasi
tanda-tanda vital tiap 6 jam, kaji frekuensi pernafaasan dan kedalaman,
auskultasi bunyi pernafasan, Berikan posisi semi fowler, berikan terapi sesuai
program, O2 facemask 6 liter/menit.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas penulis
mengobservasi pada hari terakhir dengan data subjektif Pasien mengatakan
masih sering terasa sesak dan kadang sulit untuk bernafas. Data objektif
Pasien tampak meringis karna sulit untuk bernafas, pernafasan cuping hidung,
pasien tampak sesak, keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis.
Intervensi yang dilanjutkan yaitu, berikan oksigen facemask (jika pernafasan
masih diatas 30x/menit).

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis penulis

mengobservasi pada hari terakhir dengan data subjektif Pasien mengatakan
skala nyeri berkurang dengan skala 5. Data objektif frekuensi nafas
27x/menit, pergerakan rongga dada simetris, tanda tanda vital hasil TD :
100/70mmHg, nadi 97x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 36,5℃. Intervensi
yang dilanjutkan yaitu, identifikasi skala nyeri, monitor TTV, anjurkan untuk
melakukan tehnik nafas dalam.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan suplai

dan oksigen penulis mengobservasi pada hari terakhir dengan data subjektif
Pasien mengatakan masih merasa saat melakukan aktivitas berlebih dadanya
sering sakit dan gampang lelah, serta nafasnya sesak. Data objektif Kondisi
pasien sedang, kesadaran kompos mentis, pasien nampak sangat lelah, pasien
nampak meringis sambil terus memegangi dadanya, hasil TTV nadi
92x/menit, pernafasan 27x/menit. Intervensi yang dilanjutkan di ruang rawat
yaitu, identifikasi gangguan fungsi tubuh yang membuat merasa cepat lelah,
monitor kelelahan fisik dan emosional, monitor jam tidur.
Penulis tidak menemnukan hambatan dalam penulisan evaluasi karena klien
dapat bekerja sama dengan penulis dalam memeberikan informasi tentang
kondisi dirinya sendiri.