RM.13/R.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA

BLUD RSUD H.PADJONGA

DAENG NGALLE
Nama : Tanggal lahir : L/P No. MR :
Pengkajian Awal dilakukan Tgl/Jam :_______________________________________________________________
Nama :____________________________ Tanggal lahir :__________ Agama :________________________
Alamat:___________________________________________________________________________________
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Hubungan dengan pasien :____________________ Alasan : □ Penurunan kesadaran □ Lain-lain : ___________________________________

Nilai-nilai dan Keyakinan □ Ada : ____________________________________________________________________

□ Tidak
Berbicara □ Normal
□ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ___________________________________
Bahasa Sehari-hari □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan _____________________________
□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan _________________________
Perlu Penterjemah □ Ya □ Tidak, Bahasa : __________________________
Gangguan Pendengaran/Bahasa Isyarat □ Ya □ Tidak Perlu Bahasa Isyarat : □ Ya □ Tidak
Hambatan Kognitif/Hambatan Belajar □ Ya □ Tidak
Hambatan Emosional □ Ya □ Tidak
Hambatan Motivasi □ Ya □ Tidak
Kemampuan membaca □ Ya □ Tidak
Hambatan Fisik/Hambatan Belajar □ Ya : ……………………………………………..
□ Tidak
Cara Belajar Yang Disukai □ Diskusi □ Audio – Visual / gambar □ Menulis □ Membaca
□ Mendengar □ Demonstrasi □Lain-lain:……………………………
Kesediaan Pasien / Keluarga menerima Edukasi □ Ya □Tidak
Rencana Kebutuhan Edukasi
Medis: Farmasi :
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa a. Nama Obat dan kegunaannya
b. Hasil pemeriksaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Tindakan medis c. Jumlah obat yang diberikan
d. Perkiraan hari rawat d. Cara penyimpanan obat
e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi e. Efek samping obat
f. ................................................................................ f. Kontra indikasi obat
Manajemen Nyeri : g. ................................................................
a. Farmakologi Rehabilitasi Medis :
b. Non-farmakologi a. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
c. ................................................................................ b. Teknik latihan pencegahan cacat
Keperawatan : c. Pemakaian dan pemeliharaan alat bantu
a. Informasi tentang : d. Mengoreksi cacat lebih lanjut.
- Hak dan Kewajiban Pasien e. Lain-lain : …………………
- Tata tertib berkunjung Diet dan Nutrisi :
b. Perawatan luka a. Diet dan nutrisi
c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman b. ..............................................................
d. Personal Hygiene Rohaniawan Care :
e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah a. Bimbingan Rohani
f. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah b. Konseling Rohani
g. Cuci Tangan
h. Lain – lain :...............................................................
i. ..................................................................................
 Tanda tangan yang Rencana Metode dan Nama & Tanda Tangan
Tgl Nama yang mengkaji Profesi mengkaji Waktu Edukasi Pasien/ Keluarga

Metode Edukasi □ Diskusi (D) □ Demonstrasi (Demo) □Ceramah (C) □Simulasi (S) □Observasi (O) □Praktek langsung (PL)
Waktu Edukasi : 10 sampai dengan 30 menit
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM MEDIKAL RECORD
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
NO FORM : RM.13/R.I

BLUD RSUD H.PADJONGA

DAENG NGALLE

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI KETERANGAN

OLEH
1 Identitas Pasien Diisi dengan lengkap identitas pasien atau ditempel dengan label Perawat Pengkajian
identitas Ruangan dilakukan oleh
dan Perawat/ Bidan di
2 Pengkajian Ditulis tanggal / jam dilakukan pengkajian Poliklinik
dilakukan tgl/jam ruangan rawat
inap dan
Nama Ditulis nama pasien atau keluarga yang dilakukan pengkajian
poliklinik kepada
Tanggal lahir Ditulis tanggal lahir pasien atau keluarga yang dilakukan
pasien dan
pengkajian
Agama Ditulis Agama pasien atau keluarga yang dilakukan pengkajian keluarga pada
pasien rawat inap
Alamat Ditulis Alamat pasien dan keluarga yang dilakukan pengkajian dan rawat jalan
Tingkat Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak tingkat pendidikan pasien atau yang akan
Pendidikan keluarga yang dilakukan pengakajian diberikaninforma
Hubungan dengan Ditulis hubungan keluarga yang dilakukan pengkajian dengan si & edukasi.
pasien pasien
Alasan - Ditulis alasan mengapa yang dilakukan pengkajian adalah
keluraga pasien
- Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak bila pasien tidak sadar atau
tuliskan bila ada alasan lain
Nilai-nilai dan - Beri tanda rumput (√ ) pada kotak ada, apabila pasien memiliki
keyakinan nilai-nilai dan keyakinan khusus. Dan tulis nilai-nilai dan
keyakinan khusus yang dimiliki pasien.
- Beri tada rumput ( √ ) pada kotak tidak, apabila pasien tidak
memiliki nilai-nilai dan keyakinan khusus
3 Bicara - Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak bila tidak ada gangguan
bicara pada pasien atau keliarga yang dikaji
- Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak bila terjadi serangan awal
gangguan bicara dan ditulis kapan mulai terjadi
4 Bahasa Sehari-hari - Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak bahasa sehari-hari yang
digunakan oleh pasien atau keluarga yang dikaji
- Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak bahasa daerah jika
menggunakan bahasa daerah dan tuliskan bahasa daerah mana
yang digunakan
- Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak lain-lain dan tulis bila ada
bahasa lain yang digunakan oleh pasien atau keluarga yang dikaji
5 Perlu Penterjemah - Beri Tanda rumput (√ ) apakah pasien atau keluarga
memerlukan penerjemah bahasa
- Bila ya, Tuliskan bahasa apa yang memerlukan penerjemah
6 Bahasa Isyarat Beri Tanda rumput (√ ) apakah pasien atau keluarga memerlukan
penerjemah bahasa isyarat atau tidak
7 Hambatan Belajar - Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak pilihan sesuai hasil
pengkajian
- Ditulis bila ada hambatan fisik pada pasien atau keluarga yang
dikaji
8 Cara Belajar Yang - Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak pilihan cara belajar yang
Disukai disukai oleh pasien atau keluarga yang dikaji
- Ditulis bila ada cara belajar yang lain yang disukai oleh pasien
atau keluarga
9 Kesediaan Pasien / Beri Tanda rumput (√ ) pada kotak tentang kesanggupan pasien
Keluarga atau keluarga dalam menerima edukasi
menerima Edukasi
 Rencana Kebutuhan Informasi & Edukasi

1 Medis Lingkari Kebutuhan dan rencana edukasi medis yang Dokter Spesialis, Menentukan
akan diberikan kepada pasien dan keluarganya DPJP, Dokter Umum Kebutuhan
2 Manajemen Nyeri Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi Menejemen Dokter Spesialis, Informasi &
nyeri yang akan diberikan kepada pasien dan DPJP, Dokter Umum edukasi
keluarganya
dilakukan oleh
3 Keperawatan Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi keperawatan Perawat, Bidan
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya semua profesi
4 Pengobatan Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi pengobatan Dokter Spesialis, yang
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya DPJP, Dokter Umum, memberikan
Farmasi informasi dan
5 Rehabilitasi Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi rehabilitasi Dokter Spesialis, edukasi
Medis medis yang akan diberikan kepada pasien dan Fisioterapis, Okupasi kepada pasien
keluarganya Terapis.
dan keluarga
6 Rohaniawan Care Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi rohaniawan Rohaniawan
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya pada pasien
7 Diet dan nutrisi Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi diet dan Dokter Spesialis, Ahli rawat inap dan
nutrisi yang akan diberikan kepada pasien dan Gizi rawat jalan
keluarganya
8 Tanggal Ditulis tanggal dilakukan pengkajian ulang Semua profesi yang
melakukan pengkajian
9 Nama yang Ditulis nama yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
mengkaji melakukan pengkajian
10 Profesi yang Ditulis profesi yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
mengkaji melakukan pengkajian

11 Tandatangan yang Diberikan tanda tangan yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
mengkaji melakukan pengkajian
12 Rencana Metode Ditulismetode yang akan digunakan dalam Semua profesi yang
dan waktu memberikan informasi & edukasi melakukan pengkajian
Edukasi Ditulis waktu yang dibutuhkan dalam memberikan
informasi dan edukasi
13 Nama dan Diberikan tanda tangan dan ditulis nama pasien atau Pasien atau keluarga
tandatangan keluarga yang dikaji yang dikaji
pasien / keluraga