SURAT PERNYATAAN

UNTUK PROSES PENULISAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………

2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :.………………………………………………………………...

3. Tempat dan Tanggal Lahir :.………………………………………………………………...

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita

5. Alamat Tempat Tinggal :.…………………………………………………………….…..

6. Nomor Telepon / Nomor HP :.…………………………………………………………….…..

7. Fakultas :.………………………………………………………………...

8. Program Studi :.………………………………………………………………...

9. Jenjang :.………………………………………………………………...

10. Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :.………………………………………………………………...

11. Tanggal SK Yudisium/ No. Urut Nama

Pada SK Yudisium :.………………………………………………………….……..

12. Lama Studi : .………………………………………………………….……..

13. Dosen Pembimbing Akademik (P.A) : .……………………………………………………….………..

14. Judul Disertasi/Tesis/ Skripsi : .……………………………………………………….………..

………………………………………………………………………………..…………………………….…

…………………………………………………………………………………………………..……….

……………………………………………………………………………………………………………...

15. Dosen Pembimbing Disertasi/Tesis/ Skripsi 1. ……………………………………….....………….

2. ………………………………………..……………

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut berdasarkan data yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagai dasar penulisan Ijazah.
Apabila terjadi kekeliruan ciri data yang Saya berikan diatas adalah menjadi tanggung jawab Saya.
Palangka Raya, …………………………………. 2020
Mengetahui :
Kabag Akademik dan Kerjasama Yang Membuat Pernyataan,
BAKP Universitas Palangka Raya,

Merti Suriani, SP., M.Si ……………………………………………..

NIP 196306261990032001 NIM ………………………………………..

Catatan : Identitas data agar ditulis jelas, benar dan tepat dengan menggunakan hurup KAPITAL.
 SYARAT PROSES IJAZAH

Syarat dan Kelengkapan Adminsitrasi :

1. Telah terbebas dari Tunggakan SPP/UKT, Yudisium dan Wisuda

2. Telah mengisi Aplikasi E-Wisuda UPR pada laman : akademik.upr.ac.id

3. Surat Pernyataan untuk Proses Penulisan Ijazah = 1 Lembar

4. Fotocopy Ijazah Terakhir yang sudah dilegalisir = 1 Lembar

5. Slip SPP/ UKT Semester Terakhir ( Semester Berjalan )

6. Slip Asli Pembayaran Bersih Pinjam dari UPT Perpustakaan Universitas Palangka

Raya dan Fakultas = 1 Lembar

7. Bukti Slip Pembayaran Wisuda

8. Pas Photo terbaru Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar

a. Untuk Wanita memakai Kebaya Nasional (Sanggul)

b. Untuk Pria memakai Jas Lengkap dengan Dasi

9. Melampirkan SK Yudisium sebanyak 1 (Satu) Set

10. Berkas dimasukkan dalam Stopmap Folio :

a. Program Sarjana (S-1) Stopmap warna Merah

b. Program Pascasarjana (S-2 & S-3) Stopmap Batik

11. Semua kelengkapan berkas dikumpulkan di Fakultas untuk diserahkan secara

kolektif ke BAKP Universitas Palangka Raya.