FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Asuhan Keperawatan pada An. ... dengan ...................................

di Ruang ..................... Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang/kelas :
No. Register :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosis medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama (Inisial) :
Tempat tanggal lahir (TTL)/Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Bapak Ibu
Nama : ;
Umur : ;
Agama : ;
Suku : ;
Pendidikan : ;
Pekerjaan : ;
Alamat : ;
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Riwayat kelahiran (riwayat kehamilan, persalinan, dan perinatal)
b. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya
c. Riwayat alergi
d. Riwayat pengobatan saat ini
e. Riwayat imunisasi
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (4: motorik kasar, halus, bahasa,
sosial)
g. Kebiasaan
4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Riwayat psikososial

6. Riwayat seksual

7. Personal higiene
Sebelum sakit ; Selama sakit
Mandi : ;
Gosok gigi : ;
Cuci rambut : ;
Potong kuku : ;
Ganti pakaian : ;
Masalah/keluhan:

8. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit ; Selama sakit
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Riwayat diet : (ingatan dalam 24 jam)

Masalah/keluhan:

9. Pola eliminasi
Sebelum sakit ; Selama sakit
BAK
Frekuensi : ;
Jumlah urine : ;
Warna : ;
Bau : ;
Masalah/keluhan:

BAB
Frekuensi : ;
Jumlah Feses : ;
Warna : ;
Konsistensi : ;
Masalah/keluhan:

10. Pola aktifitas latihan

Sebelum sakit :

Selama sakit :

Masalah/keluhan :
 11. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit ; Selama sakit

Tidur siang : ;
Tidur malam : ;
Masalah/keluhan:

12. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu tubuh : .............. o C
Frekuensi denyut nadi : .............. x/mnt
Frekuensi pernafasan : .............. x/mnt (MTBS:< 12 bln 50 x/mnt, > 12 bln 40 x/mnt)
BB sebelum sakit : .............. kg
BB saat ini : ……….. kg
TB/PB : .............. cm
IMT : ..............
Status Gizi :

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki)

Kepala dan
rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Wajah
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut, lidah dan
gigi
Inspeksi :
Palpasi :
Pengecapan :
 Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Auskultasi jantung :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genetalia dan
anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Foto rontgen
3. USG
4. Dan lain lain
Tanggal pemeriksaan dan hasil harus ditulis lengkap (khusus untuk pemeriksaan
laboratorium sertakan nilai/harga normalnya)

E. Terapi
Tanggal terapi, nama obat, dosis dan cara pemberian serta fungsi harus ditulis lengkap

..................... , ……………….......
Yang mengkaji

.....................
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
1. .........................
2. .........................dst

III. ANALISIS DATA

1. DS : .………………..
DO : .........................
Etiologi (E) : ………………...
Problem (P) : ………………...
2. DS : ………………...
DO : ........................
Etiologi : ………………...
Problem : ………………...
3. dst

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (masalah

keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosis keperawatan ditulis lengkap dan nomor

sesuai dengan prioritas masalah)

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Ja Keperawatan dan Kriteria Hasil
m
1. P berhubungan Rencana tujuan Terdiri dari mandiri
dengan E, disusun sesuai dan kolaborasi
ditandai dengan format ONEC
dengan S P K K W dan
Symptom (S) : dalam membuat
DS : kriteria hasil harus
DO : memenuhi kriteria
SMART
2.
Ds
t
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl, No.
Jam Diagnosis Implementasi Respon Klien Paraf

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl, Diagnosis
Perkembangan (S O A P) Paraf
Jam Keperawatan
1. S:
O:
A:
P:
Dst