Resume OK

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF KLIEN An. G DENGAN H ERNIA INGUINALIS

EXTRA DILAKUKAN TINDAKAN HERNIOTOMY DI RUANG INSTALANSI BEDAH SENTRAL
RS.dr Esnawan Antariksa

A.    Asuhan Keperawatan Perioperatif

           1.      Identitas Pasien
Nama                          : An. G
No.RM                        : 15001825
Umur                           : 7 bulan
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Agama                        : Hindu
Alamat                        : 
Tanggal masuk           : 10 Januari 2021
Tanggal pengkajian   : 13 Januari 2021
Sumber informasi      : Rekam medis dan pasien

2.      Riwayat Kesehatan
Dx Medis           : HIL Dextra Irreponibilis
Rencana Op       : Herniotomy
Jenis Anestesi     : General Anestesi
Keluhan Utama  :
Saat MRS           : Pasien menangis saat mau BAB 
Saat pengkajian : Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala
gambar).

Riwayat Penyakit sebelumnya:

Ibu pasien mengatakan pasien menangis ketika mau BAB sejak hari sabtu (10/1/2021),
kemudian pasien dibawa ke RUSPAU dan didiagnosa menderita HIL, kemudian pasien diberikan
tindakan manual. Kemudian sorenya pasien diperiksakan ke dokter anak dan dianjurkan untuk
melakukan operasi herniotomy dan mendapatkan jadwal operasi pada 13 Januari 2021 di
Instalasi Bedah Sentral RUSPAU.

B.     Proses Keperawatan
1.      Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a.      Pengkajian
1)      Kelengkapan administrasi
-          Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan
saksi.
-          Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop, mandi besar, keramas, dan
potong kuku sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar,
persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus,
program obat yang dioperkan untuk premedikasi sudah, KIO (+).
2)      Obat Premedikasi        : Midozolam 2 mg
3)      Persiapan saat di ruang penerimaan:
-          Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi
-          Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate
dengan kecepatan aliran 14 tetes / menit
4)      Pengkajian 6B
a)      B1 (breath) Pernafasan
-          Bentuk dada : normal
-          RR : 16 x/mnt
-          Pola napas : teratur
-          Suara napas : vesikuler
-          Sesak napas : tidak ada
-          Batuk : tidak ada
-          Retraksi otot bantu napas : tidak
-          Alat bantu pernapasan : tidak ada
b)      B2 (blood) Kardiovaskular
-          Irama jantung : regular
-          Nyeri dada : tidak ada
-          Bunyi jantung : sonor
-          Akral : hangat
-          Nadi : 110 x/mnt 
c)      B3 (brain) Saraf
-          Penglihatan (mata) : normal
-          Pendengaran (telinga) : normal
-          Penciuman (hidung) : normal
-          Pengecapan (lidah) : normal
-          PCS : 15, Kesadaran composmentis.
d)     B4 (bladder) Perkemihan
-          Kebersihan : bersih
-          Bentuk alat kelamin : normal
-          Produksi urin : ± 250 cc
e)      B5 (bowel) Pencernaan
-          Puasa
-          Mulut : bersih
-          Mukosa : lembab
-          Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala gambar).
-          Pasien gelisah 
f)       B6 (bone) Muskuloskeletal
-          Kemampuan pergerakan sendi : lemah
-          Kondisi tubuh : lemas

b.      Dx Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan ……
Cemas berhubungan dengan……………… Satu DX SAJA

Buat RENPRA DALAM BENTUK TABEL (1 DX PRE OP), IMPLEMENTASI, EVALUASI

 2.      Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)
a.      Pengkajian
1)      Persiapan perawat:
a)      Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan obat anastesi
b)      Melakukan “time out”
c)      Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan perawat anestesi
2)      Persiapan pasien:
Pasien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah terpasang, dilakukan
pemasangan monitor jantung, setelah termonitor kemudian dilakukan induksi
menggunakan O2, N2O dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam,
diberikan relaksan non depolarisasi propofol 20 mg IV setelah pasien dalam pengaruh
anastesi dan otot relaks kemudian dilakukan pemasangan OPA dan intubasi orotracheal
(OTT). Selanjutnya napas klien dikontrol mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama induksi, RR
16 x/mnt dan Nadi 105 x/mnt. Kemudian dilakukan pemasangan urine kateter dan
pemasangan epidural.
3)      Prosedur Operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon iodine dan alcohol yang
diikuti melakukan drapping untuk mempersempit area operasi sehingga dicapai area sesuai
kebutuhan operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi pada daerah kuadran III.
Selama pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk
mengurangi perdarahan selama operasi berlangsung.
a)      Anastesi mulai 9.05 dan selesai 10.06.
b)      Insisi dimulai pukul 09.20 dan operasi selesai pukul 10.00, pasien keluar kamar
operasi 10.05.
c)      Durasi operasi : 40 menit
d)     Jenis anestesi : General anesthesia
e)      Obat premedikasi :  Midazolam 1 mg, Propofol 20 mg
f)       Obat medikasi : Ceftriaxone 450 mg, vecuronium 12 mg, propofol 150 mg,
fentanyl 125 mg.
g)      Pemberian O2 melalui OTT 2 lpm
h)      Perdarahan: 20 ml
4)      Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijarit, lalu dilakukan
penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di
plester. Klien kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas anestesi
yang tersisa.
5)      Pengkajian 6B
a)      B1 (breath) Pernafasan
-          Bentuk dada : normal
-          RR : 16 x/mnt
-          Pola napas : teratur
-          Retraksi otot bantu napas : tidak
-          Alat bantu pernapasan : OPA dan OTT dengan oksigen 2 lpm
b)      B2 (blood) Kardiovaskular
-          Irama jantung : regular
-          Akral : hangat
-          Nadi : 105 x/mnt 
 c)      B3 (brain) Saraf
-          Dalam pengaruh general anastesi
d)     B4 (bladder) Perkemihan
-          Kebersihan : bersih
-          Bentuk alat kelamin : normal
-          Uretra : normal
e)      B5 (bowel) Pencernaan
-          Kontak langsung usus dengan lingkungan eksternal akibat incisi
-          Port the entry kuman ke usus akibat incisi
-          Terdapat luka pada kuadran 3 abdomen (kuadran kanan bawah)
-          Hasil Lab. WBC 11,7
f)       B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
-          Dalam pengaruh general anastesi

b.      Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat
Risiko perdarahan………………………….

SATU DX SAJA

BUAT RENCANA KEPERAWATAN DALAM TABEL, IMPLEMENTASI, EVALUASI ( 1DX SAJA)

3.      Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )

a.      Pengkajian
1)      Pengkajian 6 B
a)      B1 (breath) Pernafasan
-          Bentuk dada : normal
-          RR : 16 x/mnt
-          Pola napas : teratur
-          Suara napas : vesikuler
-          Sesak napas : tidak ada
-          Batuk : tidak ada
-          Retraksi otot bantu napas : tidak
-          Alat bantu pernapasan : Sungkup non rebreathing O2 2 lpm
b)      B2 (blood) Kardiovaskular
-          Irama jantung : regular
-          Nyeri dada : tidak ada
-          Bunyi jantung : sonor
-          Akral : hangat
-          Nadi : 105 x/mnt 
c)      B3 (brain) Saraf
-          Ekstremitas : kelemahan
-          Pasien tampak lemas
-          Pergerakan pasien lemas dan lesu
-          PCS : 12
d)     B4 (bladder) Perkemihan
-          Kebersihan : bersih
 -          Bentuk alat kelamin : normal
-          Uretra : normal
-          Produksi urin : ± 20 cc
e)      B5 (bowel) Pencernaan
-          Puasa
-          Mulut : bersih
-          Mukosa : lembab
f)       B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
-          Kemampuan pergerakan sendi : lemah
-          Kondisi tubuh : lemas

b.      Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi

SATU DX SAJA

BUAT RENCANA KEPERAWATAN DALAM TABEL, IMPLEMENTASI, EVALUASI ( 1DX SAJA)