LAMPIRAN 1

Lembar Informed Consent

Lembar Penjelasan Penelitian

Nama Kelompok Peneliti : Eric Herrianto Dwiputra : I4061191037

Heru Chris Sunariyanto : I4061192004

Hendi Rizaldi : I4061191005

Anggi Sulistiawati : I4061191013

Tanti Melinda : I4061192076

Judul Penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Kader-Kader Posyandu di UPT Puskesmas Gang
Sehat Kecamatan Pontianak Selatan Mengenai Imunisasi Dasar Lengkap

Penelitian ini adalah mahasiswa Program S1 Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak.
Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam penelitian ini adalah
secara sukarela dan berhak untuk menolak dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui pengetahuan saudara (kader-kader) posyandu tentang mengenai imunisasi dasar lengkap
dengan cara mengisi kuisoner yang telah disediakan. Segala informasi yang telah saudara berikan akan
digunakan sepenuhnya dalam penelitian, serta peneliti akan menjaga segala kerahasiaan identitas dan
tidak dipublikasi dalam bentuk apapun. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara mendatangani lembar persetujuan yang akan di
lampirkan.

Ketua Peneliti

Eric Herrianto Dwiputra

 Lampiran II

Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

Saya sudah mendengarkan dari penelitian ini dan menyatakan bersedia dengan sukarela ataupun tanpa
paksaan menjadi responden dari penelitian ini dengan judul “Gambaran Tingkat Pengetahuan Kader-
Kader Posyandu di UPT Puskesmas Gang Sehat Kecamatan Pontianak Selatan Mengenai Imunisasi
Dasar Lengkap”

Pontianak,………………………2021
Responden

(.………………………………..)