Kasus 1.

Tn. AR (usia 35 th, BB 65kg) masuk RS (23/02/21) setelah jatuh dan terguling dari tangga
saat sedang bekerja dan sempat tidak sadarkan diri, oleh rekan-rekannya Tn. AR dibawa ke
RS. Setelah sadar, pasien mengeluh beberapa hari belakangan sering merasa lemas, mual,
sering berkeringat dingin, kehilangan nafsu makan dan tidak konsentrasi saat bekerja,
kadang sesak saat berjalan agak jauh. Pasien tampak pucat. Pasien biasa mengkonsumsi
sumagesic 600 mg saat merasa lelah karena bekerja atas anjuran temannya dan pasien
merupakan pecandu alkohol. Oleh dokter pasien didiagnosa mengalami Anemia serta suspect
liver injury, dan diberikan suplemen Fe. Sulfat, Vit. C, Vit B compleks, dan Curcuma.
Tiga hari (26/02/21) berikutnya pasien masih dengan kondisi yang sama dan belum
mengalami perbaikan, bahkan pasien mengeluh susah BAB.

Tanda-tanda vital: RR : 23x/menit; TD: 120/80 mmHg; HR: 90x/menit; T: 36,7oC.

Setelah dilakukan cek lab darah, didapatkan :

Hasil
Jenis Pemeriksaan Normal Satuan
26/02/21
HB 9,3 13-18 g/dL
AL 9,1 3.2-10 103/mm3
AT 170 170-380 103/mm3
AE 3,5 4,4-5,6 106/mm3
HCT 30 40-50 %

MCV 115 80-100 fL

MCH 42 28– 34 pg/rbc

Diff. Eosinofil 0 0-6 %

Diff. Stab 0 0-12 %

Diff. Basofil 0 0-2 %

Diff. Segmen 71,3 36-73 %

Diff. Limposit 22,8 15-45 %

Diff. Monosit 5,9 0-10 %

ALT 75 5-35 U/L

AST 80 5-35 U/L

*pg (picogram); fL (femtoliter)

Riwayat penyakit : HT (-), DM (-).
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol.
 Problem Medik Subyektif/ Obyektif Terapi yang Assesment Plan
diberikan

Suspect Liver Injury S: merasa lemas, mual, Curcuma Sebagai Rekomendasi terapi:
sering berkeringat hepatoprotektor - Curcuma FCT 3x 1-2
dingin, kehilangan tab 20 mg
nafsu makan, tidak Monitoring :
konsentrasi saat • Efek terapi
- Kadar ALT dan AST
bekerja, kadang sesak
- Kadar bilirubin
saat berjalan agak jauh, - Abd CT-Scan dan
biasa mengkonsumsi USG
sumagesic 600 mg saat - Pemeriksaan extensif
merasa lelah, pasien dan gejala terkait liver
merupakan pecandu injury
alkohol • Efek samping
- Gangguan pencernaan
O: ALT 75 U/L, Edukasi:
AST 80 U/L - Pasien diminta
mengurangi dan
menghentikan
konsumsi alkohol
Anemia makrositik S: Tn. AR Fe sulfat (Obat Tidak Tepat) Rekomendasi terapi:
- Vitamin B12 2x1 tab
Keluhan : lemas, mual, Vitamin C Pasien mengalami 500mcg
sering berkeringat anemia makrositik dan - Asam folat 1x 1 tab
dingin, kehilangan Vitamin B kompleks Fe sulfat merupakan
(B1, B2, B6) (1000 mcg)
nafsu makan dan tidak terapi pengobatan Monitoring :
konsentrasi saat anemia mikrositik.
• Efek terapi
bekerja, kadang sesak Sehingga pengobatan
- Pemeriksaan lanjutan
saat berjalan agak jauh, tidak tepat.
kadar B12 & asam folat
pucat.
- Hb
O: - MCV
- MCH
Hb 9,3 (rendah) - HCT
- BAB pasien
Hct 30 (rendah)
• Efek samping
AE = 3,5 (rendah) - pusing
- Flushing, anorexia,
MCV = 115 (tinggi) mual muntah, pruritus,
MCH = 42 (tinggi) malaisae, ruam kulit,
hipersensitivitas (asam
folat)
Konstipasi S: Belum ada Fe sulfat memiliki ESO Rekomendasi Terapi
Keluhan sulit BAB konstipasi sehingga - Penghentian Fe
setelah 3 hari terapi pasien mengeluh sulit Sulfat jika
diberikan BAB konstipasi masih
belum teratasi
(Indikasi tanpa obat) berikan laksatif
O: (Bisakodyl 5-15
mg/oral)
Monitoring
Terapi
- Frekuensi BAB
- Konsistensi BAB
Efek samping
- Kram perut
- Ketidakseimbangan
elektrolit dan cairan
- Diare yang
berlebihan
- Mual
- Pembakaran rektal
- Vertigo
Muntah Edukasi
Makanan berserat
1. Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab), reaksi
hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan hipertiroid. Penurunan Hct
sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga parah. Nilai Hct
biasanya sebanding dengan jumlah sel darah merah pada ukuran eritrosit normal, kecuali
pada kasus anemia makrositik atau mikrositik. Pada pasien anemia karena kekurangan besi
(ukuran sel darah merah lebih kecil), nilai Hct akan terukur lebih rendah karena sel
mikrositik terkumpul pada volume yang lebih kecil, walaupun jumlah sel darah merah
terlihat normal.
2. Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena kekurangan
zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan cairan dan kehamilan.
3. MCV adalah indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah. Peningkatan nilai
MCV terlihat pada penyakit hati, alcoholism, terapi antimetabolik, kekurangan
folat/vitamin B12, dan terapi valproat, disebut juga anemia makrositik.
4. Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata-rata di dalam sel darah
merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas warna (normokromik, hipokromik,
hiperkromik) sel darah merah. MCH dapat digunakan untuk mendiagnosa anemia.
Peningkatan MCH mengindikasikan anemia makrositik.
5. AL => Angka Leukosit
6. AT => Angka Trombosit
7. AE => Angka Eritrosit
8. Peningkatan kadar AST dapat terjadi pada MI, penyakit hati, pankreatitis akut, trauma,
anemia hemolitik akut, penyakit ginjal akut, luka bakar parah dan penggunaan berbagai
obat, misalnya: isoniazid, eritromisin, kontrasepsi oral.
9. Konsentrasi enzim ALT yang tinggi terdapat pada hati. ALT juga terdapat pada jantung,
otot dan ginjal. ALT lebih banyak terdapat dalam hati dibandingkan jaringan otot jantung
dan lebih spesifik menunjukkan fungsi hati daripada AST. ALT berguna untuk
diagnosa penyakit hati dan memantau lamanya pengobatan penyakit hepatik, sirosis
postneurotik dan efek hepatotoksik obat. Peningkatan kadar ALT dapat terjadi pada
penyakit hepatoseluler, sirosis aktif, obstruksi bilier dan hepatitis.
10. Sumagesic 600 mg => paracetamol. Kemungkinan sumagesic memperparah pasien
terkena penyakit liver. Selain itu pasien juga sering mengonsumsi minuman beralkohol.
11. Dipiro =
MCV rendah => dilihat asam folat dan vitamin B12. Jika dua duanya normal mungkin
karena kelainan hepatic, drug induce anemia, hipotiroidisme, reticulositosis.
12. Anemia makrositik dibagi menjadi Anemia defisiensi B12 (Ciri khasnya terjadi
neurogical symptom) dan Anemia defisiensi asam folat (Tanpa neurogical symptom)
Px sulit berkonsentrasi => indikasi neurogical symptom shg kemungkinan pasien
mengalami anemia defisiensi B12.
Px defisiensi B12 diterapi dengan vitamin B12 (cyanocobalamin) dengan dosis inisiasi
oral 1-2 mg/hari untuk 1-2 minggu atau Parenteral 1 mg/hari untuk 1 minggu.
* Biasanya pada anemia defisiensi besi sering dikombinasikan dengan obat vitamin C.
Pada scenario tidak mengalami defisiensi besi sehingga tidak menggunakan Vitamin C.
Liver injury :
Plan =
• Untuk membuktikan liver injury harus di lakukan USG Hepar, CT-Scan dan gejala klinis
lainnya (mual, muntah, itching, diare, perubahan warna pada mata dan kulit menjadi
kuning)
• Pasien diminta untuk mengurangi atau menghentikan konsumsi alcohol karena AST dan
ALT meningkat.

Notes :
Tetap ditambahkan asam folat karena salah satu zat pembangun eritrosit.
Cyanocobalamin
Sediaan 500 mcg. Dosis 2x sehari
Riwayat penggunaan obat dan alcohol
Jika terdapat di RM => Objektif
Jika wawancara langsung => Subjektif
Liver Injury => Ketika ALT 3x diatas normal dan diterapi 6x namun tidak mengalami
perbaikan
Anemia mikrositik => MCH dan MCV turun
 KASUS 2
Tn. SH (67th) dg BB= 65kg; TB 163 cm, mengalami batuk berdahak sudah lebih 3 minggu.
Badan terasa lemas, mengalami gangguan tidur, susah untuk konsentrasi dan nafsu makan
turun. Hasil diagnosa dokter, pasien mengalami tuberkulosis kasus baru dan depresi. Terapi
yang diberikan INH tab 1 x sehari 300 mg, Rifampisin tab 1 x sehari 450 mg, Etambutol tab 1 x
sehari 400 mg, PZA tab 3 x sehari 2 tab (500 mg), amitriptilin 1 x sehari 1 tab.
Tanda-tanda vital: RR : 22x/menit; TD: 137/88 mmHg; HR: 90x/menit; T: 36,3oC.

dengan hasil lab sbb:

Hasil
Data Lab Normal Satuan
03/09/20
HB 12,6 13-18 g/dL Rendah
AL 13 3.2-10 103/mm3 Tinggi
AT 370 170-380 103/mm3 Normal
AE 5,5 4,4-5,6 106/mm3 Normal
HCT 43 40-50 % Normal

MCV 72 80-100 fL Rendah

MCH 22,7 28– 34 pg/rbc Rendah

ALT 33 5-35 U/L Normal

AST 28 5-35 U/L Normal

Kultur pemeriksaan : pengecatan tahan asam

Hasil pemeriksaan : ditemukan bentukan kuman batang tahan asam (+);
Problem Subyektif/ Terapi yang diberikan Assesment Plan
Medik Obyektif

TB PARU S: Tn. SH INH (H) First line sudah benar, underdose Rekomendasi terapi:
tab 1 x sehari 300 mg, dan overdose - Rifampicin : 600 mg/hari
mengalami batuk 1 x 1 (600mg)
berdahak sudah Rifampisin (R) Dosis BB 65 Kg - Etambutol : 975 mg/hari
lebih 3 minggu, tab 1 x sehari 450 mg, (15mg/kg/hari)
Badan terasa INH : 5 mg/KgBB → 325 (max
2 x 1 (500mg)
lemas, dan nafsu Etambutol (E) 300) TEPAT
- Pirazinamid : 1625 mg/hari
makan turun tab 1 x sehari 400 mg,
R: 10 mg/KgBB → 650 (max 600) (25mg/kg/hari)
PZA (Z) UNDERDOSE 3 x 1 (500mg)
tab 3 x sehari 2 tab (500
mg) E : 15 mg/kgBB → 975 mg - Pemberian curcuma 3 x 1 tab sebagai
UNDERDOSE hepatoprotektor
O: BTA +,
Leukosit : Z : 25 mg/kgBB →1625 mg
- Pemberian Vit B6 1 x 100 mg
13x103/mm3 OVERDOSE
(Piridoksin)
(meningkat)
- Aspirin 300 mg 3x1
Terapi Supportif untuk ESO
- Rifampicin membuat urin menjadi Monitoring :
merah (KIE) dan tidak nafsu makan Efek Terapi
→ suplemen curcuma - Pemeriksaan dahak setelah fase
- INH → neuropati periferal : intensif (2bulan)
kesemutan → berikan Vit B6 - Pemeriksaan Al
- Alt dan bilirubin (efek hepar), jika
- Etambutol : gangguan penghliatan.
kenaikan >5x, obat TB dihentikan
Hentikan jika terjadi.
 - Pirazinamid: nyeri sendi → beri sementara dan diobati dengan
aspirin (NSAID) curcuma/SNMC

• ESO
- Rifampicin membuat urin menjadi
merah (KIE)
- INH → neuropati periferal : kesemutan
→ berikan Vit B6 (Piridoksin) 1 x 100 mg
- Etambutol : gangguan penghliatan.
Hentikan jika terjadi.
- Pirazinamid: nyeri sendi → beri
aspirin(NSAID)
Edukasi pasien:
-Kepatuhan minum obat
-lifestyle dan pola makan

DEPRESI S: mengalami Amitriptilin 1 x sehari 1 Pemilihan obat kurang tepat Rekomendasi terapi:
gangguan tidur, tab. - Sentraline 1x50 mg (SSRI) → yang
susah untuk ➔ Menurut beers criteria harus paling aman
konsentrasi dihindari. Efek sedasinya
takut mengakibatkan pasien - Edukasi keluarga pasien untuk
tidur lebih lama/efek sedasi memberikan support agar tidak depresi,
dan hipotensi ortostatik dan ajak melakukan kegiatan yang disukai
oleh pasien.
Beers Criteria : Avoid
Monitoring
O: -
Efek samping:
 - Kekambuhan gejala depresi
- konsentrasi bertambah
Efek samping obat
- Sedasi
- Gangguan pencernaan

Non farmakologi:
Edukasi keluarga

Anemia S : badan lemas - Indikasi tanpa terapi Farmakologi :

O : Hb 12,6 Berikan suplemen hufabion 1 x sehari 1

(rendah), MCH tab (Fe)
22,7 (rendah),
MCV 72 (rendah) Monitoring :
Efek terapi:
- Gejala lemas berkurang, nafsu makan
-pemeriksaan Hb, MCV, MHC

Efek samping obat: suplemen Fe :

Gangguan GI
 Kasus 3.
Dua minggu yang lalu (12/02/21), Tn. A (41th), datang ke RS untuk melakukan cek lab
rutin serta cek tensi darah, karena mengeluh pusing dan kaku pada leher bagian
belakang. Setelah dicek TD pasien 150/95mmHg. Oleh dokter pasien diberikan Lasix©
2x sehari 20mg. Pasien memiliki riwayat hiperkolesterol sejak 6 bulan yang lalu, dan
rutin mengkonsumsi simvastatin 1x sehari 20 mg.

Hari ini pasien kembali kerumah sakit (26/02/21), dengan keluhan rasa nyeri pada
tangan kanan dan sendi kaki (terutama jempol kaki) seminggu belakangan, sudah
diberikan krim counterpain namun tidak ada perbaikan. Oleh dokter pasien
direkomendasikan untuk cek lab kolesterol dan as.urat. TD (26/02/21): 140/90mmHg.
Berdasarkan hasil lab, dokter memberikan Nilaren© 2x25mg dan Zyloric© 1x100mg.

Hasil Nilai
Pemeriksaan Satuan
12/02 26/02 Normal
GDS 92 mg/dL
Chol. Total 250 226 mg/dL
HDL 50 52 mg/dL
LDL 170 155 mg/dL
TG 150 145 mg/dL
ALT 18,67 U/L
ST 9,48 U/L
Ureum 23 mg/dL
Creatinin 0.2 mg/dL
UA 5 9 mg/dL

Riwayat : HTN (+), DM (-)

 Problem Subyektif/ Obyektif Terapi yang Assesment Plan
Medik diberikan

Hipertensi S: Lasix© -( DRP pemilihan obat kurang Rekomendasi terapi:

(furosemide) 2x tepat) Tatalaksana lini pertama - Mengganti furosemid
-Tn A, 41 tahun sehari 20 mg hipertensi normal tanpa DM dengan ACEi atau
-Pusing dan kaku dan gagal ginjal menurut JNC golongan lain yaitu
pada leher bagian 8 adalah captopril 25 mg 2x sehari
belakang ACEi/ARB/CCB/tiazid-
diuretik tunggal atau Monitoring :
-Obat rutin: Lasix© kombinasi (JNC 8) • Efek terapi
(furosemide) 2x - TD
-(DRP) Penggunaan
sehari 20 mg • Efek samping
furosemide menyebabkan efek
-batuk kering
O: samping hiperurisemia atau
-kalsium
peningkatan kadar asam urat
-TD (12/02)= 150/95
dalam darah sehingga pada
Edukasi:
-TD (26/02)= 140/90 pemeriksaan selanjutnya
-Gaya hidup (olahraga),
pasien mengalami kenaikan
diet rendah garam
kadar sama urat (pionas)
Hiperkolesterol S: Simvastatin 1x Terapi sudah tepat karena Rekomendasi terapi:
-kaku pada leher sehari 20 mg firstline terapi peningkatan -Terapi dilanjutkan dengan
bagian belakang LDL adalah golongan statin menurunkan dosis
-Obat rutin: simvastatin menjadi 10 mg
Simvastatin 1x sehari Pada penggunaan awal
20 mg simvastatin 20 mg digunakan Monitoring :
untuk menurunkan 30% LDL • Efek terapi
O: pasien -Kadar LDL dan
-Kolesterol total HDL,kolesterol total, TG
(12/02)= 250 Pada tanggal 26 diketahui
LDL menurun hingga 155 •Efek samping
-Kolesterol total mg/dl setelah diterapi, -Simvastatin jangka
(26/02)= 226 sehingga perlu menurunkan panjang bisa meningkatkan
-LDL (12/02)= 170 19% LDL untuk mencapai SGOT SGPT sehingga
nilai normal sehingga bisa monitor fungsi hati
-LDL (26/02)= 155 digunakan simvastatin 10 mg -Pusing, myalgia
1x sehari
Edukasi:
-Menjaga asupan makanan
Asam Urat S: Krim -(DRP pemilihan obat kurang Rekomendasi terapi:
-Nyeri pada tangan counterpain tepat) Penggunaan Zyloric© -Allopurinol dihentikan
kanan dan sendi kaki Nilaren© (Allopurinol) untuk terlebih dahulu selama
(terutama jempol (diklofenak) tatalaksana nyeri akut gout nyeri akut, diberikan
kaki) 2x25 mg tidak disarankan karena apabila nilai asam urat
-Riwayat obat : krim Zyloric© tatalaksana nyeri akut gout masih diatas normal
counterpain (Allopurinol) adalah dengan -Menghentikan Nilaren©
1x100 mg NSAID/kortikosteroid/kolkisin (diklofenak)
O: (DiPiro 11) -Mengganti counterpain
-Asam urat (12/02)= dengan antinyeri topical
5 - Nilaren© (diklofenak) lain golongan NSAID 3x
-Asam urat (26/02)= kontraindikasi dengan pasien sehari
9 hipertensi (Pionas) dapat
meningkatkan TD (Stokley) Monitoring:
Efek terapi:
-Counterpain kurang adekuat -Nyeri
dalam penetrasi ke sendi -Kadar asam urat
sehingga diganti NSAID
Efek samping:
topikal Ruam. Kulit kering

Edukasi
-modifikasi gaya hidup
(minum air putih dan diet
rendah purin)