MAKALAH PENATALAKSANAAN PRIMARY DAN

SECONDARY SUVEI

DOSEN PENGAMPUH
Ns.Meta Rosaulina, S.Kep.,M.Kep.,CWCCA

DISUSUN OLEH
Kel 7
 BENARTA DIANA SISCA 18.11.016
 MELATI 18.11.081
 MUHAMAD RIZKY FADILAH 18.11.084
 MULYANI 18.11.089
 NENGSI KLESYA HASUGIAN 18.11.093
 REBEKA NOVERIA 18.11.124
 RENI 18.11.125
 RETNO WIDYA ASTUTI 18.11.126

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

T.A 2021/2022
 KATA PENGANTAR
Puji syuur atas kehadirat ALLAH yang telah memberikan rahmat dan
hidayanya sehingga kita dapat menyelesaikan tugas makalah Matakuliah
Keperawatan Gawat Darurat. Makalah ini berjudul Primary Survey Dan
Secondary Survey.

Makalah ini kami buat untuk memenuhi tugas matakuliah keperawatan

gawat darurat. Makalah ini juga merupakan tugas mahasiswa yang dapat
dimanfaatkan untuk menambah ilmu pengetahuan oleh mahasiswa yang
membacanya.

Semoga makalah ini dapat diperguanakan dan membantu mahasiswa

dalam memperluas wawasan dan memperdalam pengetauanya. Kami menyadari
bahwa,walaupun kami telah berusaha sekuat tenaga untuk mencurahkan segala
tenaga dan fikiran kami dan kemampuan yang kami miliki, tetapi tetap saja
makalah ini masih tedapat banyak kekurangan dan kelemahan baik dari segi
bahasa,pengolahan, maupun dalam penyusunanya. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan kritik yang bersifat membangun demi terciptanya suatu
kesempurnaan dalam makalah ini.

Atas bantuan pembeca yang telah memberikan kritik dan saran,kami

ucapkan terima kasih banyak.
 Daftar isi
Kata pengantar......................................................................................... 1
Daftar isi ................................................................................................. 2
BAB I : Pendahuluan .............................................................................. 3

A. Latar belakang ............................................................................ 3

B. Rumusan masalah ....................................................................... 3
C. Tujuan umum ............................................................................. 3
D. Tujuan khusus ............................................................................ 4

BAB II : Pembahasan ............................................................................. 6

A. Primary survey ........................................................................... 6

B. Secondary survey ....................................................................... 13

BAB III : Penutup .................................................................................. 31

A. Kesimpulan ................................................................................. 31

Daftar pustaka ........................................................................................ 32

 BAB I
Pendahuluan
A. Latar belakang
Gawat darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak
mengakibatkan sesorang atau banyak orang memerlukan penanganan/ pertolongan
segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak
mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacat/
kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup.
Keadaan darurat adlah kedaan yang terjadi secara mendadak, sewaktu-
waktu / kapan saja, terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja sebagai
akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medic atau suatu penyakit.
Dalam keadaan gawat darurat harus dilakukan penanganan awal untuk
mencegah keadaan pasien menjadi tambah buruk. Pada pasien trauma waktu
sangatlah penting, diperlukan cara yang mudah untuk menangani, biasanya proses
ini dinamakan sebagai initial assessment ( penilaian awal ). Dalam inintial
assessment terdapat tindakan Primary Survey dan Secondary Survey.
Primary Survey merupakan suatu tindakan yang dilakukan umtuk menilai
keadaan klien dengan menggunakan metode ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure ) dilakukan pada saat waktu emasnya.
Srcondary Survey merupakan tindakan dari lanjutan dari Primary Survey
yang dilakukan dengan mengkaji secara menyeluruh dari ujung kepala sampai
ujung kaki klien, biasanya disebut sebagai pengkajian Head to Toe.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana proses primary suvey dan secondary survey dalam pada
pemeriksaan kegawat daruratan ?
C. Tujuan Umum
Untuk mengetahui primary survey dan secondary survey pada
pemeriksaan kegawat daruratan.
D. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengertian primary survey.
2. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat primary survey.
3. Untuk mengetahui pengertian secondary survey.
4. Untuk mengetahui apa saja yang dilakukan saat secondary survey.
 BAB II
Pembahasan
A. Primary Survey
Survei primer atau disebut sebagai primary suvey adalah suatu proses
melakukan penilaian keadaan korban gawat darurat dengan menggunakan
prioritas ABCDE untuk menentukan kondisi patifisiologis korban dan pertolongan
yang dibutuhkan dalam waktu emasnya. Penilaian keadaan korban gawat darurat
dan proritas terapi dilakuakan berdasarkan jenis perlukaan, stabilitas tanda – tanda
vital.
Adapun prioritas ABCDE yaitu :
1. Airway, menjaga airway dengan control servikal ( cervical spinecontrol )
Airway manajemen merupakan yang terpenting dalam resusitasi dan
membutuhkan keterampilan yang khusus dalam penatalaksanaan keadaan gawat
darurat, oleh karena itu hal yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan
nafas. Menurut ATLS ( Advanced Trauma Life Support) 2004, kematian-
kematian dini karena masalah airway sering kali masih dapat dicegah, dan dapat
disebaban oleh :
a. kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway
b. ketidak mampuan untuk membuka airway
c. kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru
d. perubahan letak airway yang seblumnya telah dipasang
e. kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi
f. aspirasi isi lambung

Teknik – teknik memertahankan airway :

a. Head tilt
bila tidak sadar, pasien dibaringkan dalam posisi telentang dan horizontal,
kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan kepala pasien harus
direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan drainase lender,cairan
muntah atau benda asing. Kepala diekstensikan dengan cara meletakan satu
tangan di bawah leher pasien dengan sedikit mengankat leher ke atas. Tangan lain
diletakan pada dahi depan pasien sambil mendorong / menekan ke belakang.
Posisi ini dipertahankan sambil berusaha dengan memberikan inflasi bertekanan
positif secara intermittena ( Alkatri,2007 )
b. Chin lift
jari-jemari salah satu tangan diletakan bawah rahang, yang kemudian
secara hati-hati diangkat ke atas untuk membawa dagu kearah depan. Ibu jari
tangan yang sama, dengan ringan menekan bibir bawah untuk membuka mulut,
ibu jari dapat juga diletakan di belakang gigi seri (incisior ) bawah dan,secara
bersamaan, dagu dengan hati-hati diangkat. Maneufer chin lift tidak boleh
menyebapkan hiperekstensi leher. Maneufer ini berguna pada korban trauma
karena tidak membahayakan penderita dengan kmungkinan patah ruas tulang
leher atau mengubah patah tulang tanpa cedera spinal menjadi patah tulang
dengan cedera spinal.
c. Jaw thrust
penolong berada disebelah atas kepala paien. Kedua tangan pada
mandibula, jari kelingking dan manis kanan dan kiri berada pada angulus
mandibula , jari tengah dan telunjuk kanan dan kiri berada pada ramus mandibuka
sedangkan ibu jari kanan dan kiri berada pada mentum mandibula, kemudian
mandibular diangkat keatas melewati molar pada maxilla ( Arifin,2012 )
d. Oropharingeal Airway ( OPA )
Airway orofaringeal digunakan untuk membebaskan jalan nafas pada
pasien yang kehilangan reflex jalan nafas bawah ( kene,davis,2007 ).
Teknik yang dapat dilakukan adalah : posisikan kepala pasien lurus
dengan tubuh. Kemudian pilih ukuran pipa orofaring yang sesuai dengan pasien.
hal ini dilakukan dengan cara menyesuaikan ukuran pipa oro-faring dari tragus
( anak telinga ) sampai ke sudut bibir. Masukan pipa orofaring dengan tangan
kanan, lengkunganya menghadap ke atas lalu masukan ke dalam rongga mulut.
Setelah ujung pipa mengenai palatum durum putar pipa kea rah 180 derajat.
Kemudian dorong pipa dengan cara melakukan jaw thrust dan kedua ibu jari
tangan menekan sambil mendorong pangkal pipa oro-faring dengan hati-hati
sampai bagian yang keras dari pipa berada diantara gigi atas dan bawah, terakhir
lakukan fiksasi pipa orofaring. Periksa dan pastikan jalan nafas bebas. Fiksasi
pipa orofaring dengan cara memplester pinggir atas dan bawah pangkal pipa,
rekatkan plester sampai ke pipi pasien ( Arifin,2012 ).
e. Nasopharyngeal Airway
pada penderita yang masi memberikan respon, airway nasofaringeal lebih
disukai dibandingkan airway orofaring karena lebih bisa diterima dan lebih kecil
kemungkinanya merangsang muntah ( ATLS, 2004 ).
Teknik yang dapat dilakukan adalah : posisikan kepala pasien lurus
dengan tubuh. Pilihlah ukuran pipa naso-faring yang sesuai dengan cara
menyesuaikan ukuran pipa naso-faring dari lubang hidung sampai tragus ( anak
telinga ). Pipa nasofaring diberi pelican dengan KY jelly ( gunakan kasa yang
sudah diberi KY jelly ). Masukan pipa naso-faring dengan tangan kanan,
lengkungkungkan menghadap kea rah mulut (kebawah). Masukan ke dalam
rongga hidung dengan perlahan sampai batas pangkal pipa. Pastikan jalan nafas
sudah bebas.
f. Airway definitif
Terdapat tiga jenis airway defenitif yaitu : pipa orotrakeal, pipa
nasotrakeal, dan airway surgical (krikotiroidotomi atau trakeostomo ). Penentuan
pemasangan airway definitive didasarkan pada penemuan penemuan klinis antara
lain (ATLS, 2004 ) :
1. Adanya apnea
2. ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara-cara lain
3. kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah
4. ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan aiway
5. adanya cedera kepala yang membutuhkan bantuan nafas (GCS<8)
6. ketidakmampuan mempertahankan oksigenisasi yang adekuat dengan
pemberian oksigen tambahan lewat masker wajah

Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal merupakan cara yang paling sering

digunakan. Adanya kemungkinan cedera sevikal merupakan hal utama yang harus
diperhattikan pada pasien yang membutuhkan perbaikan airway. Factor yang
paling menentukan dalam pemilihan intubasi orotrakeal atau nasotrakeal adalah
pengalaman dokter. Kedua teknik tersebut aman dan efektif apabila dilakukan
dengan tepat. Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi
yang jelas untuk melakukan airway surgical.

Apabila pernafasan membaik, jaga agar jalan nafas tetap terbuka dan
periksa dengan cara (Haffen, karren,1992 ) :
 Lihat (look), melihat naik turunya dada yang simetris dan pergerakan
dinding dada yang adekuat
 Dengan (listen), mendengar adanya suara pernafasan pada kedua sisi dada
 Rasa (feel), merasakan adanya hembusan nafas.
2. breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi
Oksigen sangat penting bagi kehidupan. Sel-sel tubuh memrlukan pasukan
konstan O2 yang digunakan untuk menunjang reaksi kimiawi penghasil energy,
yang menghasilkan CO2 yang harus dikeluarkan secara terus menerus (Shetwood,
2001). Pada keadaan normal, oksigen diperoleh dengan bernafas dan diedarkan
dalam aliran darah ke seluruh tubuh (Smith,2007).Airway yang baik tidak
menjamin pasien dapat bernafas dengan baik pula (Dolan, Holt,2008). Menjamin
terbukanya airway merupakan langkah awal penting untuk pemberian oksigen.
Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan menggunakan teknik
bag-valve-face-mask merupakan cara yang efektif,teknik ini lebih efektif apabila
dilakuakan oleh dua orang dimana kedua tangan dari salah satu petugas dapat
digunakan untuk menjamin kerapatan yang baik (ATLS,2004). Cara melakukan
emasangan face-mask (Arifin,2012):
a. Posisikan kepala lurus dengan tubuh
b. Pilihlah ukuran sungkup muka yang sesuai ( ukuran yang sesuai bila
sungkup muka dapat menutupi hidung dan mulut pasien, tidak ada
kebocoran )
c. Letakan sungkup muka ( bagian yang lebar di bagian mulut )
d. Jari kelingking tangan kiri penolong diposisikan pada angulus mandibula,
jari manis dan tengah memgang ramus mandibula, ibu jari dan telunjuk
memgang dan memfiksasi sungkup muka
e. Gerakan tangan kiri penolong untuk mengekstensikan sedikit kepla pasien
f. Pastikan tidak ada kebocoran dari sungkup muk yang sudah dipasangkan
 g. Bila kesulitan, gunakan dengan kedua tangan bersama-sama ( tangan
kanan dan kiri memegang mandibula dan sungkup muka bersama-sama )
h. Pastikan jalan nafas bebas (lihat,dengar,rasa)
i. Bila yang digunakan AMBU-BAG, maka tangan kiri memfiksasi sungkup
muka, sementara tenaga kanan digunakan untuk memegang BAG reservoir
sekaligus pompa nafas bantu (squeeze bag)

Sedangkan apabia pernafasan tidak membaik dengan terbukanya

airway,penyebap lain harus dicari. Penilaian harus dilakukan dengan melakukan
infeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi pada toraks.
3. Circulation dengan control perdarahan ( hemorge control )
Perdarahan merupakan penyebap kematian setelah trauma
( Dolan,Holt,2008). Oleh karena itu penting melakukan penilaian dengan cepat
status hemodinamik dari pasien,yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna
kulit dan nadi (ATLS,2004).
a. Tingkat kesadaran
Bila volume darah menurun perfusi otak juga berkurang yang
menyebapkan penurunan tingkat kesadaran .
b. Warna kulit
Wajah yang keabu abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan
tanda hpovolemia.
c. Nadi
Pemeriksaan nadi dilakukan pada nadi yang besar seperti a.femoralis dan
a. karotis ( kanan kiri ),untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama
Dalam keadaan darurat yang tidak tersedia alat alat, maka secara
cepat kita dapat memperkirakan tekanan darah dengan meraba palpasi
(Hffen,Karren,1992) :
a. jika teraba pulsasi pada arteri radial, maka tekanan darah minimal 80mmhg
b.jika teraba pulsasi pada arteri brachial, maka tekanan darah minimal
70mmhg
c. jika teraba pulsasi pada arteri femoral,maka tekanan darah minimal
70mmhg sistol
 d. jika teraba pulsasi pada arteri carotid, maka tekanan darah minimal 60
Mmhg sistol
4.Disability, status neurologis
Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan
neurologis secara cepat. Hal dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil. Tanda-tanda laterasi dan tingkat (level) cedera spina. Cara cepat daam
mengevaluasi status meurologis yaitu dengan menggunakan APVU, sedangkan
GCS (Glasow Coma Scale) merupakan metode yang lebih rinci dalam
mengevaluasi status neuorologis, yang dapat dilakukan pada saat survey skunder.
Adapun AVPU adalah :
A : Alert
V : Respon to Verbal
P : Respon to Pain
U : Unrespon
GCS (Glasow Coma Scale) adalah system scoring yang sederhana untuk menilai
tingkat kesadaran pasien.
a. menilai “eye opening” penderita (skor 4-1)
perhatikan apakah penderita :
 Membuka mata spontan
 Membuka mata jika dipanggil, diperintah atau dibangunkan
 Membuka mata jika diberi rangsangan nyeri ( dengan menekan jung kuku
jari tangan)
 Tidak memberikan respon
b. Menilai “best verbal respon” penderita ( skor 5-1 )
Perhatikan apakah penderita :
 Orientasi baik dan mampu berkomunikasi
 Disorientasi atau bingung
 Mengucap kata-kata tetapi tidak dalam bentuk kalimat
 Mengerang ( mengucap kata-kata yang tidak jelas artinya
 Tidak memberikan respon
c. Menilai “best motor respon” penderita (skor 6-1)
Perhatikan apakah penderita :
 Melakukan gerakan sesuai perintah
 Dapat melokalisasi rangsangan nyeri
 Menghindar terhadap rangsangan nyeri
 Fleksi abnormal (decorticated)
 Ekstensi abnormal (decerebrate) tidak memberikan respon

Range skor : 3-15 ( semangkin rendah skor yang diperoleh, semangkin jelek
kesadaran ). Penurunan tingkat kesadaran perlu diperhatikan pada empat
kemungkinan penyebanya (Pre-Hospital Trauma Life Support Committee 2002) :
a. Penurunan oksigenasi atau penurunan perfusi ke otak
b. Trauma pada sentral nervus system
c. Pemgaruh obat-obatan dan alcohol
d. Gangguan atau kelainan metabolic
5. Exposure/environmental control,membuka baju penderita,tetapi cegah
hipotermia
Merupakan bagian akhir dari primary survey, penderita harus dibuka
keseluruhan pakaianya, kemudian nilai pada keseluruhan bagian tubuh. Periksa
punggung dengan memringkan pasien dengan cara logroll. Selanjutnya selimuti
penderita dengan selimut kering dan hangat, ruangan yang cukup hangat dan
diberikan cairan itra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah agar paien
tidak hipotermi.
B. Secondary Survei
Suvey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan
secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary suvey hnya dilakukan
setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-
tanda syok telah membaik.

1. Anamnesis
Pemeriksaan data subjektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. riwayat pasien meliputi
keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, social, dan system. Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus
diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan
cacat atau kondisi pasien terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga,
orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari
pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan )
M : Medikasi/obat obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis atau penyalahgunaan obat.
P : Pertinent medical history ( riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal )
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,dikonsumsi berapa
jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam
komponen ini )
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebapkan adanya keluhan utama)
Selain itu dapat dilakukan pengkajian PRST saat pasien mengeluhkan
nyeri, adapun pengkajian PQRS adalah :
 P (Parovokes/Palliates) : Apa yang menyebapkan nyeri ? apa yang
membuat nyerinya lebih baik ? apa yang menyebapkan nyerinya lebih
 buruk ? apa yang anda lakukan saat nyeri ? apakah rasa nyeri itu membuat
anda terbangunsaat tidur ?
 Q ( Quality ) : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya ? apakah
seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk-tusuk, rasa terbakar, kram, kolik,
diremas ? ( biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri ).
 R ( Radiates ) : apakah nyerinya menyebar ? menyebar kemana ? apakah
nyerinya terlokalisasi di satu sisi atau bergerak ?
 S ( Severity ) : seberapa parah nyerinya ? dari rentang skala 0-10 dengan 0
tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
 T ( Time ) : kapan nyeri itu timbul ? berapa lama nyeri itu timbul ? apakah
terus menerus atau hilang timbul ? apakah pernah merasakan nyeri ini
sebelumnya ? apakah nyeri sama dengan nyeri sebelumya atau berbeda ?

Setelah dilakukan anamnenis, maka langkah berikutnya adalah

pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi
nafas,saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan dan skala nyeri. Tanda-tanda
vital pada tahapan usia adalah sebagai berikut :

TTV BAYI ANAK REMAJA DEWASA DEWASA

TUA MUDA
NADI 120-130 80-90 70-80 60-70 60-70
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt
RR 30-40 20-30 16-20 16-20 14-16
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt
TD 70-90/50 80-100/60 90-110/66 125/60-70 150/80-90
mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg
SUHU 36,5ºC    36,5-37 36,5-37 36,5-37 36,5-37
ºC    ºC    ºC    ºC   

Terkadang pada usia bayi dan anak tekanan darah tidak diperiksa. Hanya
pada remaja dan dewasa saja tekanan darah perlu diperiksa.

2. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubtuh untuk menentukan adanya
kelainan-kelainan dari suatu system atau suatu organ tubuh dengan cara melihat
( inspeksi ), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi), dan mendengarkan
(auskultasi). (Raylene M Rospond,2009)
Pemeriksaan fisik digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat
kesehatan pasien. pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan
waancara. Focus pengkajian fisik adalah pada kemampuan fungsional pasien.
Metode dan langakah pemeriksaan fisik :
a. Inspeksi
Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung seluruh
tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Inspeksi adalah
kegiatan aktif, proses ketika perawat harus mengetahui apa yang dilihatnya
dan dimana lokasinya.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri
 Bsgin tubuh yang diperiksa harus terbuka
 Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan
abnormalitas
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu tindakan yang dilakukan dengan perabaan dan
penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Tangan
dan jari adalah intrumen yang sensitive digunakan untuk mengumpulkan
data. Teknik palpasi dibagi menjadi dua :
 Palpasi ringan : ujung-ujung jari pada saatu atau dua tangan
digunakan secara simultan. Tangan diletakan arean yang
dipalpasi,jari-jari ditekan kebawah perlahan sampai ada hasil.
 Palpasi dalam : untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua
tangan. Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan
lainya untuk menekan kebawah.
Cara pemeriksaan :
 Posisikan pasien bisa duduk,tidur atau berdiri
 Pastikan pasien dalam keadaan rileks dengan posisi yang nyaman
  Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering
 Minta pasien untuk menarik nafas dalam agar meningkatkan
relaksasi otot
 Lakukan palpasi dengan sentuhan perlahan dengan tekanan ringan
 Palpasi daerah yang dicurgai, adanya nyeri tekan, menandakan
kelainan
 Lakukan palpasi secara hati-hati apabila didug adanya fraktur
tulang
 Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah
 Rasakan dengan seksama kelainan organ atau jaringan, adanya
nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi
padat/kenyal,bersifat kasar atau lembut, ukuranya da nada atau
tidaknya getaran/trill, serta rasa nyeri raba atau tekan.
c. Perkusi
Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran
atau golongan suara yang dihantarkan ke permukaan tubuh dari bagian
tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau
tangan pada permukaan tuuh karakter bunyu yang dihaslkan dapat
menentukan lokasi, ukuran, bentuk dan kepadatan struktur dibawah kulit.
Sifat gelombang suara yaitu semangkin banyak jaringan, semangkin lemah
hantaranya dan udara atau gas paling responan.
Cara pemeriksaan :
 Posisi pasien dapat tidur,duduk, atau berdiri
 Pastikan pasien dalam keadaan rileks
 Minta pasien untuk nafa dalam agar meningkatkan relaksasi otot
 Kuku jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering
 Lakukan perkusi secara seksama dan sistematis
 Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi.
Bunyi timpani mempunyai identitas keras, nada tinggi, waktu agak
lama dan kualitas seperti drum (lambung).bunyi resonan
mempunyai insensitas menegah, nada rendah, waktu lama, kualitas
bergema (paru normal). Bunyi hipersonar mempunyai insensitas
 amat keras,waktu lebih lama, kualitas ledakan (episema paru).
Bunyi pekak mempunyai insensitas lembut sampai menegah, nada
tinggi, waktu agak lama, kualitas seperti petir (hati).

d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :
 Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran permenit
 Durasi yaitu lama bunyi yang terdengar
 Kualitas yaitu warna nada atau variasi suara
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran
saluran halus pernafasan mengembang pada inpirasi. Misalnya
pada pasien pneumonia dan TBC
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi akan hilang pada saat
pasien batul. Misalnya pada edema paru
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngik”. Bisa dijumpai pada fase
inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronkis akut,asma.
 Pleura fiction rub : bunyi yang terdengr kering seperti suara
gosokan amplas ada kayu. Misalnya pada pasien dengan
peradangan plura.
Cara pemeriksaan :
 Posisikan pasien dapat tidur, duduk, atau berdiri
 Pastikan pasien dalam kedaan rileks dengan posisi yang nyaman
 Pastikan stetoskop sudah terpasang baik
 Pasang ujung stetoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa
sesuai arah
 Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada
telapak tangan pemeriksa
  Pergunakan bele stetokop untuk mendengarkan bunyi bernaada
rendah pada tekanan ringan yaitu pada buyi jantung dan faskuler
serta gunakan diagfrgma stetoskop saat melakukan pemeriksaan
untuk bunyi beernada tinggi seperti bunyi usus dan paru.
Pemeriksaan Head to Toe :
Pemeriksaan tubuh pasien secara keeluruhan atau hanya beberapa bagian
saja yang dianggap perlu oleh dokter yang bersangkutan.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak
dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang
diperlukan dan terminasi/mengakhiri.
a. Pemeriksaan kulit, rambut dan kuku
Kulit
Tujuan :
 Untuk mengetahui turgo kulit dan tekstur kulit
 Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan :
 Inspeksi : lihat ada/tidaknya lesi, hiperpigentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
 Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak,
tekstur : kasar/halus, suhu: akral dingin atau hangat.
Rambut
Tujuan :
 Untuk mengetahui warna, tektur, dan percabangan pada
rambut
 Untuk mengetahui mundah rontok dan kotor
Tindakan
 Inspeksi : distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau
tidak, bercabang
 Palpasi : mudah rontok/tidak, tekstur : kasar/halus
Kuku
Tujuan :
 Untuk mengetahui keadaan kuku : warna dan panjang
  Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan :
 Inspeksi : cacat mengenai warna ( biru: sianosis, merah:
peningkatan visibilitas HB ), bentuk (clubbing karena
hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit
diisiensi fe/anemia fe)
 Palpasi : cacat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik
kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik)
b. Pemeriksaan kepala
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
- Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan :
- inspeksi : kesimetrisan wajah jika muka kanan kiri berbeda atau missal
lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada
parese/kelumpuhan, contoh : pada pasien SH
- Palpasi : cari adanya luka,tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan
Mata
Tujuan :
 Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata
 Untuk mengetahui adanya kalinan atau peradangan pada
mata
Tindakan :
 Inspeksi : kelopak mata ada radang atau tidak, simetris atau
tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera:
merah/konjungtivitis,ikterik/indikasihiperbilirubin/ganggua
n pada hepar, pupil: isikor (normal), miosis/mengecil,
pinpoint/sangat kecil (suspek
SOL),medriasis/melebral/dilatasi (pada pasien sudah
meninggal
  Palpasi : tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO
(tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba
keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus),kaji
adanya nyeri tekan
Hidung
Tujuan :
 Untuk mengetahui fungsi dan bentuk hidung
 Untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan :
 Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah
adainflamasi,apakah ada secret
 Palpasi : apakah ada nyeri tekan, massa
Telinga
Tujuan :
 Untuk mengetahui keadaan telinga luar,saluran telinga,
gendang telinga
 Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Telinga luar:
- Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak,`warna, ukuran, kebersihan,
adanya lesi
- Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago
Telinga dalam :
- Inspeksi : telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan membrane
timpani (warna,bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda
asing,dan darah

Mulut dan faring

Tujuan :
- untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
- untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan :
 - inspeksi : amati bibir apa ada kelainan kogenital (bibir
sumbing),warna,kesimetrisan,kelembapan, pembengkakan, lesi.
- Palpasi : pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada
massa/tumor pembengkakan dan nyeri

c. Leher
Tujuan :
- Untuk menentukan struktur integritas leher
- Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
- Untuk memeriksa system limfatik
Tindakan :
- Inspeksi : amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, amati
adanya pembengkakan kelenjar tiroid/gondok, dan adanya massa,
amati kesimetrisan leher dari depan, belakang dan samping
- Palpasi : letakan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien
menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji
ukuran,bentuk,permukaanya).

d. Dada / thorax
 Paru/ pulmonalis
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
- Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
- Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus
- Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
- Mendengarkan bunyi paru/ adanya sumbatan aliran udara
Tindakan :
- Inspeksi : amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya retraksi
interkosta, amati gerakan paru, amati klavikula dan scapula simetris
atau tidak
- Palpasi :
 Palpasi ekspansi paru :
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan emeriksa
di dada dibawa papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakan apakah sama paru.
 Berdiri di belakang pasien, taruh telapak tangan pada garis
bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan kiri
didekatkan jangan sampai menempel, dan jari-jari
direnggangkan lebih kurang 5cm dari ibu jari. Suruh pasien
kembali menarik nafas dalam dan amati gerakan ibu jari kanan
kiri sama atau tidak
Palpasi taktil vremitus posterior dan anterior
 Meletakan telapak tangan kanan di belakang dada tepat apex
paru/setinggi supra scapula (posisi posterior)
 Menginstrusikan pasien untuk mengucapkan kata “Sembilan-
sembilan” (nada rendah)
 Minta klien untuk mengulangi mengucapkan kata tersebut, sambil
pemeriksa menggerakan ke posisi kemudian kebawah sampai pada
basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
 Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
 Ulangi/lakukan pada dada anterior
- Perkusi
 Atur posisi pasien dengan supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai interkosta 5 tentukan batas paru kanan kiri (bunyi paru
normal : sonor seluru lapang paru, batas paru hepar dan jantung:
redup)
 Jika ada edema paru dan efusi pleura suara meredup
- Auskultasi
 Gunakan diafragma stetoskop untuk dewasa dab bell pada anak
  Letakan stetoskop pada interkostalis, mengintruksikan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkan bunyi nafas :
vesikuler/wheezing/creckels
 Jantung/ cordis
Tindakan :
- Inspeksi : amati denyut apek jantung pada area midsternum lebih
kurang 2 cm disamping bawah xifoideus
- Palpasi :
 Merasakan adanya pulsasi
 Palpasi spasium interkostalis ke 2 kanan untuk menentukan area
aorta dan spasinum interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
 Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
triskuspidalis/ventrikuler amati adanya pulsasi
 Dari interkosata ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midclavikula kiri dimana akan ditemukan daerah apical jantung
atau PMI (point of maximal impuls) temukan pulsasi kuat pada
area ini.
 Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau
dibawah sternum
- Perkusi :
 Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukan batas jantung
bagian kiri
 Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas
jantung kanan
 Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung
 Bunyi redup menunjukan organ jantung ada pada daerah perkusi
- Auskultasi
 Menganjurkan pasien bernafas normal dan menahanya saat
ekspirasi selesai
 Dengarkan suara jantung dengan meletakan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis (bunyi S1:
 dengarkan suara “LUB’ yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan trikuspidalis pada waktu sistolik : bunyi S2:
dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi menutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic; adapun
bunyi S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE,,,” S4; pada pasien
hipertensi “DEE,,-LUD-DUB”)
e. Perut/Abdomen
Tujuan :
- Untuk mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut
- Untuk mendengarkan bunyi peristaltic usus
- Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakan
- Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya
retraksi, penonjolan, adanya ketidaksimetrisan, adanya asites
- Palpasi : palpasi ringan: untuk mengetahui adanya massa dan respon
nyeri tekan letakan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan
dan tekan secara merata sesuai kuadran. Palpasi dalam : untuk
mengetahui posisi organ dalam seperti hepar, ginjal, limpa dengan
metode bimanual/2 tangan
 Hepar
- Letakan tanggan pemeriksa dengan posisi ujung jari ke atas pada
bagian hipokondria kanan, kira-kira pada interkosta ke 11-12
- Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya
organ hepar. Kaji hepatomegaly
- Anjurkan pasien miring kanan dan letakan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian
tekan saat inhalasi tentukan adanya limpa
- Pada orang dewasa normal tidak teraba
 Renalis
- Untuk palpasi ginjal kanan letakan tangan pada atas dan bawah perut
setinggi lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
 - Untuk palpasi ginjal kiri letakan tangan setinggi lumbal 1-2 dibawah
kosta kiri
- Tekan sedalam 4-5cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal
rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri

f. Genitalia
Tujuan :
- Unttuk mengetahui adanya lesi
- Untuk mengetahui adanya infeksi (gonore,sifilis,dll)
- Untuk mengetahui kebersihan genitalia
Tindakan :
 Genitalia laki-laki
- Inspeksi : amamti penis mengenai kulit,ukuran dan kelainan. Pada
penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi, amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk
dan ukuran
- Palpasi : tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya
nyeri, teakn saluran sperma dengan jari dan ibu jari
 Genitalia wanita
- Inspeksi : inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
- Palpasi : tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan
untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan
perineum
g. Rectum dan anal
Tujuan :
- Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
- Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
- Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakan :
- Inspeksi : inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji
adanya lesi dan ulkus
 - Palpasi : ulaskan jat pelumas dan masukan jari-jari ke rectal dan
rasakan adanya nodul atau pelebaran vena pada rectum
h. Pemeriksaan muskuloskletal
Tujuan :
- Untuk memperole data dasar tenteng otot, tulang dan persendian
- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan
pada daerah tertentu
Tindakan :
1. Muskuli/otot
- Inspeksi : mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan
catat jika ada perbedaan dengan meteran)
- Palpasi : pada saat otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
2. Skeletal/tulang
- Inspeksi : amati kenormalan dan keabnormalan susunan tulang
- Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakan
3. Persendian
- Inspeksi : lihat semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan
sendi
- Palpasi : amati apakah adanya nyeri tekan
- Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-adduksi,rotasi,fleksi-
ekstensi,dll)
i. System neurologi
Tujuan :
- Untuk mengetahui integritas system persyarafan yang meliputi fungsi
nervus cranial, sensori,motori, dan reflex
Tindakan :
- Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.F.A.G.V.A.H)
NO SYARAF TINDAKAN
1 Olfaktorius/penciuma Meminta pasien membau aroma kopi dan
n vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat.
Apakah pasien dapat mengenalia aroma
2 Opticus/pengelihatan Meminta klien untuk membaca bahan bacaan
 dan mengenali benda-benda di sekitar,jelas
atau tidak
3 Okulomotorius/kontri Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil
ksi dan dilatasi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinay
4 Trochlear/gerakan Kaji arah tatapan, minta pasien melihat ke
bola mata ke atas dan atas dan bawah
bawah
5 Trigeminal/sensori - Sentuh ringan kornea dengan
kulit wajah,pergerak usapan kapas untuk menguji reflek
otot rahang kornea (reflek negative
(diam)/positif(ada gerak))
- Ukuran sensai dari sentuhan
ringan sampai kuat pada wajah
kaji nyeri menyilang pada kulit
wajah
- Kaji kemampuan klien untuk
mengatupkan gigi saat mempalpasi
otot-oto rahang
6 Abdusen/gerakan bola Kaji arah tatapan,minta pasien melihat ke
mata menyamping samping
7 Facial/ekspresi wajah Meminta klien tersenyum, mengencangkan
dan pengecapan wajah, mengembungkan pipi,menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikan
kesimetrisanya
8 Auditorius/pendengar Kaji klien terhadap kata-kata yang
an dibicarakan, suruh klien mengukangi
kata/kalimat
9 Glosofaringeal/ - Meminta pasien mengidentifikasi
pengecapan, rasa asam,asin, pada bagian
kemampuan pangkal lidah
menelan,gerakan lidah - Gunkan penekan lidah untuk
menimbulkan “reflek gag”
- Meminta klien untuk menggerakan
lidahnya
10 Vagus/sensasi faring, - Suruh pasien mengucapkan “ah”
 gerakan pita suara kaji gerakan palatum dan faringeal
- Periksa kerasnya suara pasien
11 Asesorius/gerakan Meminta pasien mengangkat bahu dan
kepala dan bahu memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh
pemeriksa, kaji dapatkan klien melawan
tahanan yang ringan
12 Hipoglosal/posisi Meminta klien untuk menjulurkan lidah
lidah kearah garis tengah dan menggerakan ke
berbagai sisi

 Pengkajian syaraf sensori

Tindakan :
- Minta klien menutup mata
- Berikan rangsangan pada klien :
1. Nyeri supervicial : gunakan jarum tumpul dan tekanan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan dibagian mana
2. Suhu : sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakan sensasi yang dirasakan
3. Vibrasi : tempelkan garputala yang sudah getarkan dan tempelkan pada
falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakan adanya getaran
4. Posisi : tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerkan naik turun
kemudian berhenti suruh pasien mengatakan diatas/dibawah
5. Stereognosis : berikan pasien benda familiar (koin atau sendok) dan
berikan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakan benda
apa itu
 Pengkajian reflek
1. Reflek bisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
- Letakan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
biseep dan jari-jari lain dia atas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek hammer, kaji reflek
2. Reflek trisep
- Letakan lengan tangan bawah pasien di atas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah di antara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekskan lengan
- Raba trisep untuk memastikan otot tidak tegang
- Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
3. Reflek patella
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di atas tempat tidur
/kusi
- Rilekskan pasien dan ahlikan perhatian untuk menarik kedua tangan I
depan dada
- Pukul tendon patella, kaji reflex
4. Reflek achiles
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pemeriksaan patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
- Pukul tendo achiles, kaji reflek
5. Reflek plantar
- Gunakan benda dengan ketajama yang sedang (pensil/bolpoint) atau
unjung stik hammer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari.reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam
6. Reflek barkhio radialis
- Letakan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Temptkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
- Pukul tendon brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
hammer, catat reflek
7. Reflek kutaneus
a. Gluteal
 - Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana
seperlunya
- Rangsang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
- Reflek positif spingter ani berkontraksi
b. Abdominal
- Minta klien berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateral ke
medial,kaji gerakan reflek otot abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran
c. Kremasterik (pada pria)
- Tekan bagian paha atas dalam menggunakan benda berujung kapas
- Normalnya skrotum akan naik/ meningkat pada daerah yang
dirangsang
 BAB III
Penutup
A. Kesimpulan
Primary survey merupakan suatu proses melakukan penilaian keadaan
pada korban gawat darurat dengan menggunakan prioritas ABCDE (Airway,
Breathing, Circulation, Disability,Eksposure).
SECONDARY survey merupakan tindakan lanjutan yang dilakukan
setelah primary survey. Ada dua tindakan yaitu anamnesis dan pemeriksaan
fisik.pada anamnesis dilakukan pengkajian mengenai data-data pasien, sedangkan
pemeriksaan fisik dilakukan pada keseluruhan system pada tubuh pasien.
 Daftar pustaka
https://handayaninila.wordpres.com/pengkajian-gadar-dewasa/
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37618/4/chapter%20II.pdf